外包計(jì)劃方案如何寫

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外包計(jì)劃方案如何寫
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方案是指為解決問題或?qū)崿F(xiàn)目標(biāo)而制定的一系列步驟和措施。優(yōu)秀的方案都具備一些什么特點(diǎn)呢?又該怎么寫呢?下面是小編幫大家整理的方案范文,僅供參考,大家一起來看看吧。

外包計(jì)劃方案如何寫篇一

住所: 聯(lián)系電話:

乙方(接包方、承租方):

住所: 聯(lián)系電話:

根據(jù)《中華人民共和國農(nóng)村土地承包法》、《農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)管理辦法》等法律、法規(guī)和國家有關(guān)政策的規(guī)定,甲乙雙方本著平等、自愿、有償?shù)脑瓌t,就土地承包經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)包(出租)事宜協(xié)商一致,訂立本合同。

甲方自愿將其承包經(jīng)營的位于 鄉(xiāng)(鎮(zhèn)) 村組的 畝土地承包經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)包(出租)給乙方,乙方在接包(承租)的土地上從事(主營項(xiàng)目) 生產(chǎn)經(jīng)營。轉(zhuǎn)包(出租)土地的具體情況如下:序號(hào)地塊名稱地類等級(jí)面積(畝)四至界址土地承包合同或經(jīng)營權(quán)證號(hào)東南西北1、2、3、4合計(jì)共計(jì) 畝(大寫); 畝(小寫)。

備注:

土地轉(zhuǎn)包(出租)期限為 年,自 年 月 日起 年 月 日止(最長不得超過土地承包期剩余期限)。

甲方應(yīng)于 年 月 日之前將土地交付乙方。

雙方約定轉(zhuǎn)包(出租)價(jià)格按下列第 種方式計(jì)算:

1、以現(xiàn)金支付:每畝每年由乙方向甲方支付人民幣

元,共計(jì) 元(大寫: );考慮物價(jià)因素的約定為: 。

2、以實(shí)物計(jì)算:每畝每年支付 公斤 (實(shí)物名稱),共 公斤;考慮物價(jià)因素的約定為: 。

轉(zhuǎn)包(出租)價(jià)款按下列第 種方式支付:

1、一次性支付。乙方應(yīng)在 年 月 日前一次性支付全部轉(zhuǎn)包(出租)費(fèi)。

2、分年度支付。簽約當(dāng)年,乙方應(yīng)在合同簽訂生效之日起 日內(nèi)付清當(dāng)年出租費(fèi);此后,應(yīng)在每年 月 日之前一次性付清當(dāng)年轉(zhuǎn)包(出租)費(fèi)。

(一)甲方的權(quán)利和義務(wù)

1、依法享有土地承包經(jīng)營權(quán)的轉(zhuǎn)包(出租)收益,在合同期滿后收回轉(zhuǎn)包(出租)的土地承包經(jīng)營權(quán)。

2、有權(quán)監(jiān)督乙方按照合同約定用途合理利用和保護(hù)土地;制止乙方損壞承包土地及地上附著物和其他農(nóng)業(yè)資源的行為。

3、按時(shí)交付合同約定轉(zhuǎn)包(出租)的土地。

4、不得干涉乙方依法進(jìn)行正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng),并有義務(wù)幫助協(xié)調(diào)乙方與其它承包戶之間發(fā)生的用水、用電等方面的糾紛。

5、轉(zhuǎn)包(出租)期內(nèi),如遇自然災(zāi)害,各級(jí)政府給予在轉(zhuǎn)包(出租)土地上受損農(nóng)作物核發(fā)的救災(zāi)物資和補(bǔ)助款,甲方同意由乙方直接領(lǐng)取或領(lǐng)取后及時(shí)如數(shù)轉(zhuǎn)給乙方。如需甲方協(xié)助辦理相關(guān)手續(xù)的,甲方應(yīng)及時(shí)協(xié)助辦理。

6、法律法規(guī)規(guī)定的其他權(quán)利和義務(wù)。

(二)乙方的權(quán)利和義務(wù)

1、依法享有生產(chǎn)經(jīng)營自主權(quán)、產(chǎn)品處置權(quán)和產(chǎn)品收益權(quán)。

2、維持土地的農(nóng)業(yè)用途,不得用于非農(nóng)建設(shè)。

3、依法保護(hù)合理利用土地,應(yīng)增加投入以保持土地肥力,不得棄耕拋荒,不得損壞農(nóng)田水利設(shè)施,不得給土地造成永久性損害。

4、轉(zhuǎn)包(出租)到期時(shí),及時(shí)向甲方交還轉(zhuǎn)包(出租)的土地或者協(xié)商繼續(xù)轉(zhuǎn)包(出租)。

5、法律法規(guī)規(guī)定的其他權(quán)利和義務(wù)。

(一)轉(zhuǎn)包(出租)期內(nèi),因國家或集體征占用轉(zhuǎn)包(出租)土地依法應(yīng)由土地承包人獲得的土地補(bǔ)償,歸甲方所有;青苗補(bǔ)助費(fèi)和乙方建造的地上附著物的補(bǔ)償歸乙方所有。

五、合同的解除或終止

(一)有下列情況之一者,本合同可以解除或終止:

1、因國家、集體建設(shè)需要依法征用或占用轉(zhuǎn)包(出租)土地的。

2、經(jīng)當(dāng)事人雙方協(xié)商一致,并不損害國家、集體和他人利益的;

3、訂立的本合同所依據(jù)的國家政策發(fā)生重大變化的;

4、因不可抗力(重大自然災(zāi)害)使合同無法履行的;

(二)甲方有下列情形之一的,乙方有權(quán)單方解除合同:

1、未征得乙方同意故意延遲交付轉(zhuǎn)包(出租)土地的;

2、交付的土地不符合合同約定,嚴(yán)重影響使用的;

(三)乙方有下列行為之一的,甲方有權(quán)解除合同,收回土地承包經(jīng)營權(quán),并追究乙方的違約責(zé)任。

1、不按合同規(guī)定用途使用土地;

2、棄耕拋荒,破壞農(nóng)田水利設(shè)施,給土地造成永久性損害的;

3、逾期不支付土地轉(zhuǎn)包(出租)費(fèi),經(jīng)催告后在 天內(nèi)仍未支付的;

4、喪失經(jīng)營能力無力履行合同的。

(一)因一方違約致使對(duì)方遭受經(jīng)濟(jì)損失的,違約方除支付違約金外,還應(yīng)賠償對(duì)方相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失,具體賠償數(shù)額依損失情況確定。

(二)乙方逾期支付流轉(zhuǎn)費(fèi)用,每延遲一天,按應(yīng)支付流轉(zhuǎn)費(fèi)用的 %承擔(dān)違約金。

(三)甲方逾期交付土地,每延遲一天,按應(yīng)支付流轉(zhuǎn)費(fèi)用的 %承擔(dān)違約金。

(四)乙方不按合同約定使用土地,改變土地農(nóng)業(yè)用途、破壞水利等基本設(shè)施或給土地造成永久性損害的,經(jīng)國家有關(guān)部門確認(rèn)后,由乙方承擔(dān)土地功能恢復(fù)責(zé)任,無法全部恢復(fù)的,承擔(dān)賠償責(zé)任。

本合同在履行過程中發(fā)生爭議時(shí),甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決;協(xié)商不成的,可提請(qǐng)村民委員會(huì)或鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府等調(diào)解;不愿協(xié)商、調(diào)解或協(xié)商、調(diào)解不成的,可以向當(dāng)?shù)剞r(nóng)村土地承包仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁,也可以直接向人民法院起訴。

1、本合同經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。未盡事宜,雙方協(xié)商一致后可訂立補(bǔ)充協(xié)議,與本合同具有同等法律效力。

2、本合同簽訂后,經(jīng)雙方協(xié)商,決定 (是或否)鑒證。

3、未經(jīng)甲方書面同意,乙方不得對(duì)轉(zhuǎn)包(出租)的土地進(jìn)行再流轉(zhuǎn)。

4、本合同一式四份,甲乙雙方各執(zhí)一份,發(fā)包方和鄉(xiāng)(鎮(zhèn))農(nóng)村土地承包管理部門各一份備案(如有鑒證,相應(yīng)增加一份鑒證機(jī)構(gòu)備案)。

甲方(簽章):乙方(簽章):

身份證號(hào): 身份證號(hào):

年 月 日 年 月 日

鑒證單位: (簽章)

鑒證人: (簽章) 年 月 日

外包計(jì)劃方案如何寫篇二

承包方(以下簡稱乙方):底閣鎮(zhèn)卜東店村村民

二、承包期為 12 年,承包年限自20xx年1月1日起至20xx年12月31日止。

三、承包金共計(jì)人民幣(大寫) 元,在20xx年 1月1日前一次性交清。

四、林木收益分配

1、甲方享有土地所有權(quán)。 2、甲方提供植樹造林用地。

3、有權(quán)監(jiān)督,檢查乙方對(duì)林地的經(jīng)營和使用情況。

4、林木達(dá)采伐年齡時(shí),協(xié)助乙方向上級(jí)林業(yè)部門申請(qǐng)辦理采伐證。 5、發(fā)現(xiàn)人或牲畜破壞林木,乙方制止不力,甲方有權(quán)介入。 6、乙方隨意改變林地用途時(shí),甲方有權(quán)收回林地經(jīng)營權(quán),直至追究法律責(zé)任。

六、乙方的權(quán)利、義務(wù)。

1、在合同期內(nèi),只允許種植樹木,不準(zhǔn)取土、賣土和對(duì)土地有破壞的施工。否則,合同自動(dòng)終止。因合同終止造成的損失全部由乙方承擔(dān)。

2、造林成活率(人力不可抗拒的自然災(zāi)害除外),當(dāng)年達(dá)到85%以上,三年后保存率達(dá)到80%以上。

3、在合同期內(nèi),乙方經(jīng)營所需樹苗和對(duì)林木經(jīng)營管理的各種費(fèi)用均由乙方承擔(dān)。

4、在合同期內(nèi),須允許村民生產(chǎn)從乙方栽種的樹木中穿行、行走,不得阻擾。否則,合同自動(dòng)終止。因合同終止造成的損失全部由乙方承擔(dān)。

5、在合同期內(nèi),如遇上級(jí)政府征用土地或村級(jí)規(guī)劃征用,乙方必須無條件歸還被征土地,如果對(duì)樹木有補(bǔ)償,被征用土地的樹木補(bǔ)償歸乙方所有,征地補(bǔ)償歸甲方。

6、在合同期內(nèi),如遇政府對(duì)林木統(tǒng)一植保,乙方必須無條件服從,不得以任何理由拒絕和阻礙植保,否則,合同自動(dòng)終止。因合同終止造成的損失全部由乙方承擔(dān)。

7、在合同期內(nèi),如遇支渠清淤施工須對(duì)清淤泥土放置到林木空隙中,

必須允許施工方放置,不得阻擾與阻止施工,且造成損失由乙方自己承擔(dān),甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

8、有權(quán)及時(shí)制止人或牲畜破壞林木的行為,并要及時(shí)上報(bào)給林政執(zhí)法部門或公安機(jī)關(guān)按有關(guān)規(guī)定處理后備案。

9、乙方在承包期內(nèi),林木已達(dá)采伐年齡時(shí),乙方要依法采伐,必須經(jīng)林業(yè)主管部門批準(zhǔn),獲得采伐證,即可實(shí)施。費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé),甲方僅提供相應(yīng)的證明手續(xù)。

10、在合同期內(nèi),乙方采伐樹木后,要及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)栽,不得改變土地的林業(yè)用途,否則,合同自動(dòng)終止。因合同終止造成的損失全部由乙方承擔(dān)。

1、承包期內(nèi),承包戶當(dāng)事人變更,家庭主要成員享有承包經(jīng)營權(quán),合同不因雙方代表人的變更而變更。

2、合同執(zhí)行過程中,任何一方不得擅自解除合同,合同未盡事宜,經(jīng)協(xié)商可作補(bǔ)充規(guī)定,在一方無重大違約事宜時(shí),單方無權(quán)毀約。

九、本合同自甲乙雙方簽字、蓋章且乙方將承包費(fèi)足額交到村委會(huì)后生效。

乙 方:

年月日

外包計(jì)劃方案如何寫篇三

乙方:(企(事)業(yè)單位)

(注冊(cè)號(hào)、批準(zhǔn)機(jī)關(guān)及批準(zhǔn)時(shí)間):

根據(jù)《安徽省人事外包辦法(試行)》和國家有關(guān)政策,甲方接受乙方的委托,為乙方提供人事外包服務(wù),經(jīng)雙方協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議。

1、外包委托單位制定人員發(fā)展規(guī)劃和人事制度改革方案;

2、外包人員招聘業(yè)務(wù);

4、外包人員仲裁;

5、外包人員考核;

6、外包實(shí)施員工培訓(xùn);

7、外包中專以上學(xué)歷或初級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱的人員流動(dòng)手續(xù);

8、外包保存人事關(guān)系、人事檔案;

10、外包辭職、辭退人員原工作身份認(rèn)定手續(xù);

11、外包繳納社會(huì)統(tǒng)籌保險(xiǎn)金;

13、代管黨團(tuán)組織關(guān)系、戶籍和糧食關(guān)系;

14、代辦婚姻登記證明;

15、外包聘用合同鑒證;

16、外包其他人事業(yè)務(wù)和人事管理工作(以補(bǔ)充條款為準(zhǔn))

1、甲乙雙方要嚴(yán)格按照《安徽省人事外包辦法(試行)》的規(guī)定以及國家、省的有關(guān)政策,認(rèn)真履行本協(xié)議規(guī)定的各項(xiàng)條款。

2、甲方在人事外包期間要及時(shí)向乙方通報(bào)、解釋國家的有關(guān)人事制度和政策規(guī)定。

3、乙方應(yīng)及時(shí)向甲方提供外包人事業(yè)務(wù)所需的有關(guān)證明和材料,包括:

(1)在工商行政管理部門注冊(cè)及變更情況。

(2)委托管理人員的人事關(guān)系(行政、工資介紹信或就業(yè)證明)、檔案及聘用合同或協(xié)議。

(3)按檔案管理規(guī)定必須存入檔案的有關(guān)材料。

(4)辦理其他人事業(yè)務(wù)所需的有關(guān)材料。

4、甲方如未按本協(xié)議書規(guī)定辦理人事外包業(yè)務(wù),乙方有權(quán)拒絕付給服務(wù)費(fèi)或要求甲方退款。

5、乙方如不按本協(xié)議書規(guī)定繳納人事外包服務(wù)費(fèi)用,甲方有權(quán)停止對(duì)乙方的人事外包服務(wù)。

1、人事外包協(xié)議書一經(jīng)甲乙雙方簽訂,乙方需按照委托外包的項(xiàng)目和時(shí)間向甲方繳納服務(wù)費(fèi)(不滿一年按一年收費(fèi)),甲方負(fù)責(zé)出具符合規(guī)定的收費(fèi)收據(jù)。

2、人事外包服務(wù)的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn),按國家、省規(guī)定執(zhí)行。

1、委托期內(nèi),乙方對(duì)委托管理人員由于解聘、辭聘等各種原因致使被外包人脫離本單位的情況,應(yīng)及時(shí)以書面形式通知甲方,并辦理中止委托的有關(guān)手續(xù)。

2、乙方由于停業(yè)、變更、破產(chǎn)等原因被注銷營業(yè)執(zhí)照,應(yīng)在1個(gè)月內(nèi)與甲方辦理解除人事外包協(xié)議手續(xù),并妥善處理委托人員的人事關(guān)系和檔案。

3、本協(xié)議一式2份,甲乙雙方個(gè)執(zhí)1份,自雙方代表簽字蓋章之日生效,有效期自年月日起至年月日止。

4、本協(xié)議未盡事宜,可由甲乙雙方簽定補(bǔ)充條款,補(bǔ)充條款與本協(xié)議具有同等效力。

甲方代表(簽字) 乙方代表(簽字)

人事外包協(xié)議書補(bǔ)充條款

甲方代表(簽字) 乙方代表(簽字)

外包計(jì)劃方案如何寫篇四

乙方:

本著平等互利原則,受甲方委托,乙方為甲方進(jìn)行人力資源外包服務(wù),訂立本合同。

一、甲方須向乙方出具法人營業(yè)執(zhí)照副本,同時(shí)向乙方提供所需人才的具體要求和細(xì)則。

二、甲方委托乙方人才外包服務(wù)名,甲方向乙方支付服務(wù)費(fèi)為: 元/人。

三、乙方為甲方提供高級(jí)人才人力資源外包,人選須嚴(yán)格遵照甲方提出的要求和條件,在保證高級(jí)人才人選個(gè)人資料真實(shí)、不失密和在不涉及個(gè)人隱私和第三方利益的前提下,盡可能向甲方提供高級(jí)人才人選的詳盡資料,以備甲方在選聘高級(jí)人才時(shí)參考。

四、乙方在甲方對(duì)高級(jí)人才做出選擇后,負(fù)責(zé)按甲方要求向甲方推薦等額人選。由乙方組織安排所選高級(jí)人才與甲方洽談。

五、若甲方與高級(jí)人才人選洽談后達(dá)成意向,該人選到甲方試用,該人選為甲方工作之日即為該人選的試用期起始時(shí)間;若洽談不成功,由乙方負(fù)責(zé)向甲方繼續(xù)推薦候選人。

六、甲方給高級(jí)人才人選的試用期暫定為1個(gè)月,若試用成功,則甲方在試用期期滿十日內(nèi)向乙方付清全部服務(wù)費(fèi)。

七、甲方須及時(shí)通報(bào)乙方人選試用結(jié)果。試用期結(jié)束后,如果甲方未書面通知乙方,將視為試用成功。如未試用成功,甲方須書面通知乙方,并不得聘用該人選。如甲方書面通知乙方未試用成功后又聘用該人選,甲方須在15日內(nèi)向乙方支付違約金 元/人。

八、如果乙方組織三次洽談,甲方仍無法達(dá)成試用意向;或兩次試用不合格,甲乙雙方如無專門約定,本合同自動(dòng)終止。

九、乙方只負(fù)責(zé)甲方所需的高級(jí)人才人選的推薦工作。甲方向乙方所推薦的高級(jí)人才簽訂聘(任)用合同后,甲方與該高級(jí)人才的行為及后果與乙方無關(guān)。乙方不承擔(dān)法律責(zé)任。

十、本合同未盡事宜,甲、乙雙方另行商定。

十一、本合同一式貳份,甲乙雙方各執(zhí)壹份,具有同等法律效力。

甲方: 乙方:

年 月 日 年 月 日

蓋章 蓋章

外包計(jì)劃方案如何寫篇五

簽訂日期:20xx.08.07

乙 方(承運(yùn)人): 簽訂地點(diǎn):浙江天盛機(jī)械有限公司

本合同以《中華人民共和國合同法》為基礎(chǔ),在經(jīng)雙方協(xié)商一致的前提下,本著保證雙方權(quán)益、平等互利、公正、公平的原則,自愿訂立本合同。

一、合同期限

合同期限為壹年,從年月日起到年月日止。

二、運(yùn)輸方式

甲方委托乙方運(yùn)輸貨物,運(yùn)輸方式為汽車公路運(yùn)輸,具體貨物的名稱、規(guī) 格、型號(hào)、數(shù)量、價(jià)值、運(yùn)費(fèi)、到貨地點(diǎn)、收貨人、運(yùn)輸期限等事項(xiàng),由甲方的《送貨單》及貨物清單為準(zhǔn),所簽定的《送貨單》作為本合同的附件與本合同具有同等的法律效力。

三、甲方的義務(wù)

1、按照雙方約定的標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)間向乙方支付運(yùn)費(fèi)。

2、正常情況下,保證發(fā)貨前備好貨、當(dāng)天裝車、11點(diǎn)發(fā)車。

四、乙方的義務(wù)

1、按照《送貨單》的要求,在規(guī)定的期限內(nèi),負(fù)責(zé)將貨物運(yùn)送到甲方指定的客戶公司倉庫、確認(rèn)分轉(zhuǎn)甲方指定的收貨人與地址,同時(shí)要求物流承運(yùn)方將收貨方簽收的《送貨單》回單帶回交還甲方。

2、出廠前要對(duì)承運(yùn)的貨物型號(hào)、規(guī)格與數(shù)量進(jìn)行簽字確認(rèn)。

3、負(fù)責(zé)客戶返貨的義務(wù)運(yùn)輸。

4、負(fù)責(zé)貨物途中安全,保證貨物無短缺、無損壞:運(yùn)輸途中一切所發(fā)生的逾期運(yùn)達(dá)、貨物丟失、短少、損壞、變質(zhì)、污染所造成的一切直接及間接損失均由乙方全額承擔(dān)。

5、乙方須向甲方繳納 元押金,以防貨物在運(yùn)輸過程中損壞時(shí),按價(jià)賠償,同時(shí)提供駕駛員的身份證及駕駛證的原件于甲方查驗(yàn)后,留復(fù)印件于甲方,乙方必須保證所提供的資料是真實(shí)有效的,否則由此出現(xiàn)的一切后果由乙方承擔(dān)。

7、乙方應(yīng)妥善保管承運(yùn)車輛,發(fā)生車輛被偷盜、搶劫、或者其他毀損情況都由乙方自行負(fù)責(zé)。

10、負(fù)責(zé)物流托運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格控制:若高于甲方要求時(shí),須請(qǐng)示甲方認(rèn)同

五、運(yùn)輸費(fèi)用及結(jié)算方式

2、甲方按(季度/月)支付乙方租車費(fèi)用,并以現(xiàn)金或轉(zhuǎn)賬的方式支付,乙方須出具收據(jù)或發(fā)票。

3、運(yùn)輸費(fèi)用結(jié)算日期為當(dāng)月月底。乙方須在次月的10號(hào)前主動(dòng)向甲方提供本月的對(duì)賬單:《派車單》。甲方對(duì)乙方所提交的憑證進(jìn)行審核,在確認(rèn)憑證真實(shí)有效且貨物按期運(yùn)達(dá)無缺失、無損壞問題后付清上月運(yùn)費(fèi)。

六、賠償責(zé)任

1、甲方交付乙方承運(yùn)的貨物均系供應(yīng)客戶的重大生產(chǎn)資料,乙方對(duì)此應(yīng)予以高度負(fù)責(zé),確保貨物按期、完整、安全運(yùn)達(dá)。

2、運(yùn)輸過程中發(fā)生非甲方因素,所致貨物逾期運(yùn)達(dá)、貨物丟失、短少、損壞、變質(zhì)、污染等問題,乙方應(yīng)按《送貨單》記載貨物的價(jià)格全額賠償。

七、合同糾紛解決方式

若發(fā)生糾紛,雙方以友好協(xié)商的方式解決,協(xié)商未果時(shí),任何一方有權(quán)向甲方所在地人民法院提起訴訟。

八、附則

1、若因單方違約時(shí),對(duì)方有權(quán)隨時(shí)終止合同。

2、乙方切實(shí)負(fù)責(zé)確認(rèn)物流承運(yùn)按甲方要求托運(yùn)到指定的收貨人與地點(diǎn),否則全額承擔(dān)一切相關(guān)費(fèi)用。

3、若發(fā)現(xiàn)乙方有故意提取物流費(fèi)用回扣的,甲方有權(quán)處罰300元/次。

4、本合同一式貳份,甲方壹份、乙方壹份,簽字蓋章有效。其他與本合同有關(guān)的一切附件具有同等效力。

5、未盡事宜雙方本著互利的原則協(xié)商處理,雙方如簽訂補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

6、違約責(zé)任除重大政策性變化或不可抗力外,任何一方違反合同的規(guī)定致使合同不能全部履行的,除賠償相應(yīng)經(jīng)濟(jì)損失外,還應(yīng)向另一方支付合同及附件未履行部分租賃總金額的____%作為違約金。

7、本合同的變更和解除,必須經(jīng)甲乙雙方簽署書面協(xié)議方能有效。

甲 方:浙江天盛機(jī)械有限公司

法人代表:

蓋 章:

地 址:

電 話:

日 期:年 月 日

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