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刑事協(xié)議書篇一
甲方:
乙方:
xxx年8月1日21時許,曹某平伙同他人在xx府區(qū)西關(guān)橋附近毆打任某致其輕傷?,F(xiàn)甲乙雙方就賠償事宜,經(jīng)雙方法定代理人平等協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:
一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、殘疾賠償金、交通費、住宿費、誤工費、護理費、住院伙食補助費等全部損失等共計10000.00元正人民幣(大寫壹萬正元)。乙方另行出具收到賠償款的收據(jù)。
二、本協(xié)議為本次事故賠償?shù)囊淮涡?、終結(jié)性賠償協(xié)議,乙方不得就本次的'損害賠償事宜再次向甲方及甲方法定代理人等提出賠償要求。賠償款過付后,乙方向人民法院撤回對甲方的民事訴訟。
三、鑒于甲方積極協(xié)商賠償事宜,主動賠償乙方損失,并取得了乙方的諒解,乙方應(yīng)當主動向司法機關(guān)提出從輕、減輕追究曹刑事責任的意見。
四、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,呈法院各一份、本協(xié)議經(jīng)雙方法定代理人簽字后生效。
甲方: 乙方:
年 月 日
刑事協(xié)議書篇二
甲方:___,男,_族,住址__市__縣__鎮(zhèn)__村__號,身份證號____________。
乙方:___,男,_族,住址__市__縣__鎮(zhèn)__村__號,身份證號____________。
__年__月__日,乙方駕駛_晉a____轎車在和___路___與甲方親屬___(身份證號_______)碰撞,致___身亡,乙方負主要責任,被____區(qū)區(qū)公安局以涉嫌交通肇事罪采取強制措施,現(xiàn)已進入審查起訴階段。
由于乙方的過錯行為,給甲方造成了身心創(chuàng)傷,對此,乙方深有悔意。在甲乙雙方就賠償?shù)葐栴}進行充分協(xié)商,并積極履行的基礎(chǔ)上,雙方達成和解協(xié)議如下:
一、乙方對自己的違法行為給甲方造成的損害,深表歉意,并致以誠懇的道歉,請求甲方予以寬恕。
二、經(jīng)協(xié)商,乙方雇主___賠償甲方__萬元,肇事晉a___交強險承保保險公司賠償甲方__萬元,乙方賠償甲方_萬元,共__萬元。上述賠償包括___死亡賠償金、喪葬費、精神損害賠償金等所有賠償項目。
三、乙方及相關(guān)方付清上述賠償款項后,雙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部消滅,甲方自愿放棄追究乙方其他民事責任的要求,不再要求乙方給予其他賠償。
四、甲方本著化解矛盾的態(tài)度,對乙方的交通肇事行為給予諒解,并同意不再請求司法機關(guān)追究乙方交通肇事的刑事責任。
五、本協(xié)議一式三份,由雙方各執(zhí)一份,呈交___區(qū)檢察院存檔一份。
甲方:______
乙方:______
協(xié)議簽訂時間:__年__月__日
刑事協(xié)議書篇三
刑事和解協(xié)議書
甲方(受害人): ,男,水族,年 月 日生, 身份證號:
住址:
甲方法定代理人(系乙方父親): ,男,水族, 年月日生,身份證號:
住址:
乙方(侵害人):,男,水族,年 月日生,身份證號:
住址:
乙方法定代理人(系乙方父親): ,男,水族,年月日生,身份證號:
住址:
見證人:
地址:
糾紛事實:
年 月 日,乙方與甲方在校發(fā)生糾紛打架。由于乙方的過錯行為,給甲方造成了身體上的傷害,對此,乙方深有悔意。
現(xiàn)雙方就本案的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜,經(jīng)過誠懇、友好的協(xié)商,一致同意達成和解協(xié)議:
1、乙方對自己的行為給甲方造成的損害,深感歉意,請求甲方予以寬恕。
2、乙方除了先前已經(jīng)支付給甲方醫(yī)藥費6000元外,再一次性賠
償甲方人民幣16000元。賠償金包括甲方受傷治療的所有醫(yī)療、誤工、護理、伙食、交通、住宿和精神損害撫慰金等所有一切損害賠償費用。
3、乙方付清上述賠償款項后,甲方不再追究乙方的民事賠償責任。
4、甲方對乙方的傷害行為給予諒解。并向司法機關(guān)出具對乙方的諒解書及從寬處理的請求。
5、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。本協(xié)議一式五份,雙方各執(zhí)一份,送公安、司法機關(guān)備案存檔一份,具有同等效力。
甲方及代理人簽名:
簽訂時間: 年 月 日
乙方及法定代理人簽名:
簽訂時間:年 月 日
見證人簽名:
簽訂時間:年 月 日
刑事和解協(xié)議書
本協(xié)議由以下雙方于年月日簽訂于市區(qū)。 甲方: 公民身份號碼:
乙方: 公民身份號碼:
鑒于:
2、甲方的過錯行為,已經(jīng)給乙方造成了身體上的創(chuàng)傷及財產(chǎn)損失,對此,甲方深表歉意并決心悔改。
有鑒于此,現(xiàn)甲方與乙方就本案的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜,經(jīng)過誠懇、友好的協(xié)商,訂立如下協(xié)議,以茲雙方共同信守履行:
1、甲方對自己的違法行為給乙方造成的損害,深感歉意,并致以誠懇的道歉,請求乙方予以寬恕。
2、甲方一次性賠償乙方財產(chǎn)損失(包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等)合計人民幣萬元(大寫: 整)。
3、甲方應(yīng)在本協(xié)議經(jīng)公證處公證并取得公證書之日付清上述賠償款項。甲方付清上述賠償款項后,甲方與乙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止。乙方也不再追究甲方的任何民事責任。乙方在此之后發(fā)生的任何后果(包括但不限于日后因此出現(xiàn)的后遺癥、復查等)均與甲方無關(guān),由乙方自行負責。
4、上述款項支付后,乙方不再要求 。
5、乙方本著化解矛盾的態(tài)度,對甲方的行為給予諒解,并同意請求公安機關(guān)對本案作調(diào)解處理,不再請求公安機關(guān)追究甲方的刑事責任。
乙方應(yīng)將上述款項退還甲方。
7、本協(xié)議自雙方當事人簽字之日起生效。本協(xié)議一式四份具有同等法律效力,由雙方各執(zhí)一份,公證處留存一份、呈交 區(qū)公安局存檔一份。
(以下無正文)
甲方:
乙方:
刑事和解協(xié)議書
甲方:
乙方:
刑事協(xié)議書篇四
甲方:
乙方:
刑事案件發(fā)生的原因。
本著公平公正的原則,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,自愿達成如下條款:
1、乙方愿意一次性賠償甲方經(jīng)濟損失費元(該費用包括但不限于甲方人員花費的醫(yī)療費、誤工費及財物損失等),此款可由乙方人員親友代為賠償,其中賠償甲方元。
2、乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起日內(nèi)付清上述賠償款項。乙方在付清上述賠償款項后,甲乙雙方因本案所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止,甲方同意不再追究本案乙方的民事責任。
3、甲方人員對乙方人員給其造成的傷害和經(jīng)濟損失表示諒解,不再追究乙方人員的刑事責任,并要求司法機關(guān)對乙方人員從寬處理或者不追究刑事責任。
4、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方人員簽字后即對簽字人員產(chǎn)生法律效力。
5、本協(xié)議一式十份,甲乙雙方人員各執(zhí)一份,一份交司法機關(guān)。
甲方:
乙方:
日期:
刑事協(xié)議書篇五
丙方:_____________
丁方:_____________
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則,綜合考慮各方實際情況,就_____________年_____________月_____________日發(fā)生在_____________方工地的甲方人身損害賠償問題,經(jīng)各方協(xié)商,現(xiàn)達成和解協(xié)議如下:
四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的'醫(yī)藥費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣_____________元整(大寫:萬元);_____________方支付_____________方墊付甲方的各種費用_____________元(大寫:_____________萬元),甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求,至此,各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。
五、、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式_____________份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,見證人一份,各方身份證復印件、營業(yè)執(zhí)照、機構(gòu)代碼證復印件為本協(xié)議書附件。
甲方(簽字):_____________
乙方(簽字):_____________
丙方:_____________
丁方:_____________
見證人(簽字):_____________
簽約地點:_____________
刑事協(xié)議書篇六
甲方:白xx,女,1983年6月18日出生,漢族,住榆林市榆陽區(qū)。系陜kxxx小轎車車主。
乙方:李xx,男,1980年7月29日出生,漢族,住榆林大xx村。系陜kxx車車主。
甲、乙雙方就20年5月6日晚發(fā)生的交通事故,經(jīng)雙方充分協(xié)商,現(xiàn)就此交通事故損害賠償自愿達成如下協(xié)議:
一、乙方賠償甲方車輛修理費、拖車費、醫(yī)療檢查費、交通費等費用共計人民幣肆萬貳仟元整(小寫:42000元)。該賠償款于簽訂本協(xié)議之時同時交付,不另立憑據(jù)。
二、雙方所涉其它責任互不追究。即甲方不得追究乙方任何責任,乙方不得追究甲方任何責任。
三、乙方自愿放棄一切權(quán)利,不得向甲方再行主張任何權(quán)利。
四、本協(xié)議為一次性調(diào)解賠償協(xié)議,協(xié)議簽訂后任何一方不得反悔,如有反悔,需向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣貳萬元整(小寫:20000元)。
五、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。自雙方簽字后生效。
甲方(簽字):乙方(簽字):
年月日年月日
刑事協(xié)議書篇七
甲方:
乙方:
【律師提示】:本《刑事和解協(xié)議書》僅用于刑事自訴案件
【律師提示】:對于符合“和解”法定條件的公訴案件,《刑事和解協(xié)議書》由司法機關(guān)分別主持制作。
甲方:性別:年齡:民族:工作單位:身份證號:住址:電話:傳真:郵政編碼:
乙方:性別:年齡:民族:工作單位:身份證號:住址:電話:傳真:郵政編碼:
鑒于:
1、年月日,在,被告人實施的行為給甲方造成了身體傷害和經(jīng)濟損失。
2、目前本案已訴至人民法院。
乙方作為被告人的,根據(jù)被告人的請求和委托,代其向本案被害人表過達真誠歉意,并就甲方遭受的經(jīng)濟損失予以賠償,請求甲方諒解。
有鑒于此,現(xiàn)甲方與乙方就本案的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜,經(jīng)過誠懇、友好的協(xié)商,訂立如下協(xié)議,以茲雙方共同信守履行:
一、乙方對自己的違法行為給甲方造成的損害,深感歉意,并致以誠懇的道歉,請求甲方予以寬恕。
甲方戶名:開戶行:賬號:
三、乙方應(yīng)在付清上述賠償款項。
四、乙方付清上述賠償款項后,甲方與乙方因本案件所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止。甲方也不再追究乙方的任何民事責任。甲方在此之后發(fā)生的任何后果(包括但不限于日后因此出現(xiàn)的后遺癥、復查等)均與乙方無關(guān),由甲方自行負責。
五、甲方本著化解矛盾的態(tài)度,對乙方的行為給予諒解,并同意請求人民法院對本案作調(diào)解處理,請求人民法院不再追究乙方的刑事責任。
【律師提示:本段需用凝練的語句概況刑事案件的基本情況,以
六、本協(xié)議壹式份,甲方持份,乙方執(zhí)份,呈交人民法院份,具有同等法律效力。
甲方:乙方:年月日年月日
【律師提示】:和解協(xié)議結(jié)尾應(yīng)由雙方當事人簽字確認,并寫明簽署日期。被告人和被害人本人簽署的,建議在名字上摁指印。協(xié)議雙方應(yīng)留存身份證復印件一并呈交相關(guān)辦案機關(guān)(人民法院)備查。
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仲裁和解協(xié)議書
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刑事協(xié)議書篇八
2、甲方的過錯行為,已經(jīng)給乙方造成了身體上的創(chuàng)傷及財產(chǎn)損失,對此,甲方深表歉意并決心悔改。
有鑒于此,現(xiàn)甲方與乙方就本案的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜,經(jīng)過誠懇、友好的協(xié)商,訂立如下協(xié)議,以茲雙方共同信守履行:
1、甲方對自己的違法行為給乙方造成的損害,深感歉意,并致以誠懇的道歉,請求乙方予以寬恕。
2、甲方一次性賠償乙方財產(chǎn)損失(包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等)合計人民幣萬元(大寫:整)。
3、甲方應(yīng)在本協(xié)議經(jīng)公證處公證并取得公證書之日付清上述賠償款項。甲方付清上述賠償款項后,甲方與乙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權(quán)、債務(wù)關(guān)系全部終止。乙方也不再追究甲方的任何民事責任。乙方在此之后發(fā)生的任何后果(包括但不限于日后因此出現(xiàn)的后遺癥、復查等)均與甲方無關(guān),由乙方自行負責。
4、上述款項支付后,乙方不再要求。
5、乙方本著化解矛盾的態(tài)度,對甲方的行為給予諒解,并同意請求公安機關(guān)對本案作調(diào)解處理,不再請求公安機關(guān)追究甲方的刑事責任。
6、若甲方支付上述款項后,乙方不履行本協(xié)議相關(guān)之規(guī)定(包括繼續(xù)要求對傷情進行鑒定、以任何方式主動要求公安機關(guān)追究甲方的刑事責任等情況),乙方應(yīng)將上述款項退還甲方。
7、本協(xié)議自雙方當事人簽字之日起生效。本協(xié)議一式四份具有同等法律效力,由雙方各執(zhí)一份,公證處留存一份、呈交區(qū)公安局存檔一份。
(以下無正文)
甲方:________
乙方:________
刑事協(xié)議書篇九
甲方:白xx,女,1983年6月18日出生,漢族,住榆林市榆陽區(qū)。系陜kxxx小轎車車主。
乙方:李xx,男,1980年7月29日出生,漢族,住榆林大xx村。系陜kxx車車主。
甲、乙雙方就20年5月6日晚發(fā)生的交通事故,經(jīng)雙方充分協(xié)商,現(xiàn)就此交通事故損害賠償自愿達成如下協(xié)議:
一、乙方賠償甲方車輛修理費、拖車費、醫(yī)療檢查費、交通費等費用共計人民幣肆萬貳仟元整(小寫:42000元)。該賠償款于簽訂本協(xié)議之時同時交付,不另立憑據(jù)。
二、雙方所涉其它責任互不追究。即甲方不得追究乙方任何責任,乙方不得追究甲方任何責任。
三、乙方自愿放棄一切權(quán)利,不得向甲方再行主張任何權(quán)利。
四、本協(xié)議為一次性調(diào)解賠償協(xié)議,協(xié)議簽訂后任何一方不得反悔,如有反悔,需向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣貳萬元整(小寫:20000元)。
五、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。自雙方簽字后生效。
甲方(簽字):乙方(簽字):
年月日年月日
刑事和解協(xié)議書
試析刑事和解制度研究
簡析刑事和解的合法性基礎(chǔ)及我國刑事和解制度的構(gòu)建
刑事和解與新刑事訴訟法對接
和解協(xié)議書
和解協(xié)議書范本
仲裁和解協(xié)議書
民事和解協(xié)議書
仲裁和解協(xié)議書
賠償和解的協(xié)議書
刑事協(xié)議書篇十
甲方:
乙方:
2011年8月1日21時許,曹某平伙同他人在東昌府區(qū)西關(guān)橋附近毆打任某致其輕傷?,F(xiàn)甲乙雙方就賠償事宜,經(jīng)雙方法定代理人平等協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:
一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、殘疾賠償金、交通費、住宿費、誤工費、護理費、住院伙食補助費等全部損失等共計10000.00元正人民幣(大寫壹萬正元)。乙方另行出具收到賠償款的收據(jù)。
二、本協(xié)議為本次事故賠償?shù)腵一次性、終結(jié)性賠償協(xié)議,乙方不得就本次的損害賠償事宜再次向甲方及甲方法定代理人等提出賠償要求。賠償款過付后,乙方向人民法院撤回對甲方的民事訴訟。
三、鑒于甲方積極協(xié)商賠償事宜,主動賠償乙方損失,并取得了乙方的諒解,乙方應(yīng)當主動向司法機關(guān)提出從輕、減輕追究曹刑事責任的意見。
四、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,呈法院各一份、本協(xié)議經(jīng)雙方法定代理人簽字后生效。
甲方:
乙方:
年月日
刑事協(xié)議書篇十一
甲方:_____________________女,(__________配偶)
乙方:______________________男,(__________父親),__________,女,(__________母親)
因__________與__________斗毆致__________受傷經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡,__________因此被刑事拘留?,F(xiàn)經(jīng)__________家屬__________與受害人家屬__________、__________協(xié)商,雙方就民事賠償以及刑事和解等事宜達成以下協(xié)議:
一、甲方__________同意代__________賠償乙方__________、__________的所有損失_____________萬元(包括但不限于__________的喪葬費、死亡賠償金、醫(yī)療費以及__________、__________的撫養(yǎng)費等)。
二、甲方第一期賠償__________元給乙方,付款期限________年____月____日。
三、甲方第二期賠償_____________萬元給乙方,付款期限:__________被人民法院作出的刑事判決書生效之日付清捌萬元給乙方。
四、乙方收到甲方賠償款壹拾陸萬元后,不得再追究__________的任何民事賠償責任,不再向法院提起刑事附帶民事訴訟或另行提起民事訴訟要求__________的承擔民事賠償責任。
五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。本協(xié)議生效后,乙方同意諒解、理解__________在該故意傷害案中的行為,同意不再追究__________的刑事責任。
六、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)壹份。
甲方:_________________
乙方:_________________
________年____月____日
刑事協(xié)議書篇十二
犯罪嫌疑人(甲方): ,身份證號: 。
受害人家屬(乙方): ,關(guān)系: ,身份證號: ,聯(lián)系電話: 。
受害人家屬(乙方): ,關(guān)系: ,身份證號: ,聯(lián)系電話: 。
鑒于, 年 月 日,(簡要案情)?,F(xiàn)甲、乙雙方當事人自愿和解,經(jīng)充分協(xié)商達成和解協(xié)議如下:
一、甲方對自己的行為深感歉意,向乙方賠禮道歉。乙方對甲方予以諒解,自愿出具《諒解書》,不再追究甲方的刑事和民事責任,乙方懇請司法機關(guān)對甲方從輕處罰,批準取保候?qū)徱约芭刑幘徯獭?/p>
二、乙方為死者的所有賠償權(quán)利人,乙方保證無其他享有賠償權(quán)利的親屬。
負責收款。
四、甲方向乙方支付完上述所有賠償款后,乙方對甲方不再提出民事賠償要求,不再追究其民事責任。
五、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字捺印后生效,一式三份,由甲、乙雙方各執(zhí)一份,由公安局交警大隊存檔一份。
甲方: 乙方:
簽訂時間: 簽訂地點:
刑事協(xié)議書篇十三
甲方:張某,身份證號碼:
乙方:李某某,身份證號碼:
本著互諒互讓的原則,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,自愿達成如下協(xié)議:
1、乙方愿意一次性賠償甲方各項損失共計12萬元。(賠償數(shù)額包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、物品損失等全部費用。該賠償款共計12萬元。
其中,包括某省建設(shè)有限公司某分公司為乙方已經(jīng)墊付給張某的賠償款6萬元和中介公司為乙方已經(jīng)墊付給張某的賠償款3萬元。)甲方保證以后不再就本案再行向李某某要求任何賠償。
甲方在此以后所發(fā)生的任何后果,包括后遺癥、復查、傷殘等均與李某某無關(guān)。
2、乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起二日內(nèi),通過某市公安局某派出所,退還給某省建設(shè)有限公司某分公司為乙方墊付給張某的賠償款6萬元和中介公司為乙方墊付給張某的賠償款3萬元。
另乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日再付給張某賠償款3萬元。實際乙方共計賠償甲方各項損失共計12萬元。甲方本著化解矛盾的態(tài)度,對乙方的行為給予諒解。
乙方在付清上述賠償款項后,甲方不再追究乙方的任何賠償和刑事責任,并請求公安機關(guān)對乙方不再追究刑事責任。(甲方向公安機關(guān)提交書面諒解書)
3、若乙方支付上述款項后,甲方不履行本協(xié)議相關(guān)之規(guī)定(包括以任何形式主動要求公安機關(guān)對乙方追究刑事責任等情況)甲方應(yīng)將上述款項退還乙方。
4、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方或代理人簽字后即產(chǎn)生法律效力。
5、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,一份交公安機關(guān)。
甲方:
乙方:
甲方:***,男,漢族,*年*月*日生,戶籍地及現(xiàn)住址***,居民身份證號碼******。
乙方:***,男,漢族,*年*月*月生,戶籍地及現(xiàn)住址***,居民身份證號碼******。
簡要案情:
*年*月*日*時左右,在*地因瑣事甲方與乙方發(fā)生爭執(zhí)和廝打,乙方將甲方打傷,經(jīng)法醫(yī)鑒定甲方身上傷已構(gòu)成輕傷。
因雙方當事人請求和解,根據(jù)《刑事訴訟法》第二百七十八條規(guī)定,公安機關(guān)(或檢察院、法院)認真聽取了甲、乙雙方的.意見,對雙方和解的自愿性、合法性進行審查,證明和解系雙方自愿并合法,公安機關(guān)(或檢察院、法院)依法主持了和解。
甲、乙雙方在自愿、合法的前提下經(jīng)充分協(xié)商達成和解協(xié)議如下:
一、乙方深感歉意,向甲方賠禮道歉,請求甲方予以諒解。
二、乙方于本協(xié)議簽訂后一次性賠償甲方醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、精神損害賠償金等損失費用共計人民幣大寫***元整(小寫***元)。
三、乙方向甲方切實履行本協(xié)議一次性支付上述全部賠償費用以后,甲方不再追究乙方的刑事責任和民事責任,甲方希望公安機關(guān)或人民檢察院或人民法院對乙方從寬處理。
四、本協(xié)議自甲乙雙方簽字并經(jīng)公安機關(guān)辦案部門蓋章后生效,一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,主持調(diào)解公安機關(guān)(或檢察院、法院)一份,三份具有同等法律效力。
甲方: 乙方:
年 月 日 年 月 日
主持調(diào)解公安機關(guān)(或檢察院、法院)(印)
年 月 日
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