成長是一個持續(xù)的過程,我們需要看清自己的成長軌跡。如何克服困難,實現(xiàn)自己的目標(biāo)是每個人都需要思考的問題。以下是一些關(guān)于總結(jié)的經(jīng)典案例,供大家參考和借鑒。
受托支付申請書篇一
申請人:××銀行
地址:××省××市××路××號
法定代表人:a 職務(wù):行長
被申請人:××裝飾公司
地址:××省××市××路××號
法定代表人:b 職務(wù):經(jīng)理
被申請人:××建筑工程公司
地址:××省××市××路××號
法定代表人:c 職務(wù):經(jīng)理
請求事項:
請求人民法院發(fā)出支付令:督促被申請人償還人民幣×萬元貸款及利息。
事實和理由:
(應(yīng)祥述,此略。)
基于以上事實,根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第189條規(guī)定,請求人民法院依法向被申請人發(fā)出支付令,督促其立即償還人民幣××萬元貸款及利息。
此致
××市××區(qū)人民法院
申請人:××銀行(公章)
法定代表人:a
××年××月××日
附:雙方于××年××月××日簽訂的借款合同。
受托支付申請書篇二
法定代表人:----
被申請人:------
請求事項:
向被申請人發(fā)布支付令,督促被申請人返還----元。
事實與理由:
申請人應(yīng)于_____年_____月底歸還申請人購油款。但被申請人至今未按協(xié)議還款。
人----萬元整。
此致
______市______區(qū)人民法院
申請人:------(加蓋公章)
法定代表人:______________(簽名)
__________年__________月__________日
附:雙方商定歸還----款協(xié)議書1份。
受托支付申請書篇三
申請人:張,女,x公司文員,身份證,住××市路號,手機(jī),工作單位是xx公司。
被申請人:xx公司,單位地址xx市xx區(qū)路號,單位電話-。
法定代表人:陳(主要負(fù)責(zé)人),男,總經(jīng)理。
請求事項:請求法院對被申請人下達(dá)支付令,要求被申請人向申請人支付工資x元。
事實與理由:申請人是被申請人招聘的職工。自x年x月x日起至x年x月x日止共x個月,被申請人累計拖欠申請人工資x元,有被申請人書寫的工資欠條為證。被申請人承諾于x年x月x日前給付,但是經(jīng)申請人張多次催要,xx公司至今未兌現(xiàn)。為維護(hù)申請人的勞動保障合法權(quán)益,特申請法院向被申請人下達(dá)支付令,督促兌現(xiàn)拖欠申請人張工資。
此致
xx市人民法院
申請人:張(親筆簽名)
x年x月x日
附證據(jù):1.工資欠條復(fù)印件1張;
2.申請人張身份證復(fù)印件1張。
存檔:(申請人留存)
受托支付申請書篇四
申請人:(當(dāng)事人為公民)xx,性別,出生年月日,民族,文化,工作職務(wù),居住地址,居民身份證號碼:電話:
(當(dāng)事人為法人或其他機(jī)構(gòu))名稱:xx公司 組織機(jī)構(gòu)代碼: 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人:姓名 職務(wù): 地址: 聯(lián)系電話:
被申請人:(當(dāng)事人為公民)xx,性別,民族,出生年月日,工作職務(wù)。居住地址,居民身份證號碼: 電話:
(當(dāng)事人為法人或其他機(jī)構(gòu))名稱:xx公司 組織機(jī)構(gòu)代碼: 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人:姓名 職務(wù): 地址: 聯(lián)系電話:
請求事項
請求法院向被申請人下達(dá)支付令,要求被申請人支付所欠申請人x款xxx元。
事實和理由
xxx……
此致
xxx人民法院
申請人:
年 月 日
附:被申請人親筆書寫的欠條原件備查
受托支付申請書篇五
申請人:____________,男,漢族,身份證號_____________________。
被申請人:_________,中國建設(shè)銀行________縣支行職工
請求事項:
請求貴院向被申請人發(fā)布支付令,督促被申請人償還申請人欠款450000元(肆拾伍萬元整)。
事實與理由:
申請人通過他人認(rèn)識被申請人。_____年_____月_____日,被申請人找到申請人,聲稱自己經(jīng)營的生意需要資金周轉(zhuǎn)一下,向申請人借款肆拾伍萬元,說用一個月就還給申請人。申請人基于被申請人系銀行公職人員和以后合作需要,相信了被申請人,遂于當(dāng)天將450000元現(xiàn)金借給被申請人,被申請人當(dāng)場親筆書寫了借條一并載明了借款人姓名、金額和借款日期,可是之后再聯(lián)系他時,電話不接,信息不回,單位和家庭找不見被申請人,以至至今未還款。
我國《民法通則》第九十條規(guī)定“合法的借貸關(guān)系受法律保護(hù)”。
《最高人民法院關(guān)于人民法院審理借貸案件的若干意見》第三條也明確規(guī)定:“對于借貸關(guān)系明確,債權(quán)人申請支付令的,人民法院應(yīng)按照民事訴訟法關(guān)于督促程序的有關(guān)規(guī)定審查受理?!?/p>
申請人認(rèn)為:申請人與被申請人之間的.借貸關(guān)系合法明確,借款數(shù)額及借款日期具體,符和《中華人民共和國民事訴訟法》及相關(guān)司法解釋關(guān)于督促程序申請的規(guī)定。申請人特根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第191條的規(guī)定,請求人民法院依法向被申請人發(fā)出支付令,督促其立即支付欠申請人的借款450000元(大寫:肆拾伍萬元整)、望予以批準(zhǔn)為謝。
申請人:________
_____年_____月_____日
受托支付申請書篇六
申請人:xxx,男,漢族,身份證號xxxxxxxxxxxxxxxx。
被申請人:xxx,中國建設(shè)銀行xx縣支行職工
請求貴院向被申請人發(fā)布支付令,督促被申請人償還申請人欠款450000元(肆拾伍萬元整)。
申請人通過他人認(rèn)識被申請人。20xx年4月28日,被申請人找到申請人,聲稱自己經(jīng)營的生意需要資金周轉(zhuǎn)一下,向申請人借款肆拾伍萬元,說用一個月就還給申請人。申請人基于被申請人系銀行公職人員和以后合作需要,相信了被申請人,遂于當(dāng)天將450000元現(xiàn)金借給被申請人,被申請人當(dāng)場親筆書寫了借條一張并載明了借款人姓名、金額和借款日期,可是之后再聯(lián)系他時,電話不接,信息不回,單位和家庭找不見被申請人,以至至今未還款。
我國《民法通則》第九十條規(guī)定“合法的借貸關(guān)系受法律保護(hù)”。
《最高人民法院關(guān)于人民法院審理借貸案件的'若干意見》第三條也明確規(guī)定:“對于借貸關(guān)系明確,債權(quán)人申請支付令的,人民法院應(yīng)按照民事訴訟法關(guān)于督促程序的有關(guān)規(guī)定審查受理?!?/p>
申請人認(rèn)為:申請人與被申請人之間的借貸關(guān)系合法明確,借款數(shù)額及借款日期具體,符和《中華人民共和國民事訴訟法》及相關(guān)司法解釋關(guān)于督促程序申請的規(guī)定。申請人特根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第191條的規(guī)定,請求人民法院依法向被申請人發(fā)出支付令,督促其立即支付欠申請人的借款450000元(大寫:肆拾伍萬元整)、望予以批準(zhǔn)為謝。
此呈
xx縣人民法院
申請人:
年 月 日
受托支付申請書篇七
申請人:住址:
被申請人:住所:法定代表人: 職務(wù):電話: 被申請人:住所:法定代表人 職務(wù):電話:
被申請人:住址:
請求事項:請求貴院向被申請人發(fā)布支付令
1、督促被申請人償還欠款 元。
2、督促被申請人支付利息 元。
3、督促被申請人支付違約金 元。
事實和理由:
依據(jù)我國《民法通則》第九十條、《民事訴訟法》第191條之規(guī)定申請人與被申請人之間的借貸關(guān)系合法明確,借款數(shù)額及借款期限明確具體,符和關(guān)于督促程序申請的規(guī)定,請求人民法院依法向被申請人發(fā)出支付令,督促其立即支付款項 元(大寫: 元整),望予以批準(zhǔn)為謝。
此致
北京市朝陽區(qū)人民法院
申請人:
20xx年3月 日
受托支付申請書篇八
申請人:(當(dāng)事人為公民)xx,性別,出生年月日,民族,文化,工作職務(wù),居住地址,居民身份證號碼:電話:
(當(dāng)事人為法人或其他機(jī)構(gòu))名稱:xx公司 組織機(jī)構(gòu)代碼: 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人:姓名 職務(wù): 地址: 聯(lián)系電話:
被申請人:(當(dāng)事人為公民)xx,性別,民族,出生年月日,工作職務(wù)。居住地址,居民身份證號碼: 電話:
(當(dāng)事人為法人或其他機(jī)構(gòu))名稱:xx公司 組織機(jī)構(gòu)代碼: 法定代表人/主要負(fù)責(zé)人:姓名 職務(wù): 地址: 聯(lián)系電話:
請求事項
請求法院向被申請人下達(dá)支付令,要求被申請人支付所欠申請人x款xxx元。
事實和理由
xxx……
此致
xxx人民法院
申請人:
年 月 日
附:被申請人親筆書寫的'欠條原件備查
受托支付申請書篇九
申請人:住址:
被申請人:住所:法定代表人:職務(wù):電話:被申請人:住所:法定代表人職務(wù):電話:
被申請人:住址:
請求事項:請求貴院向被申請人發(fā)布支付令
1、督促被申請人償還欠款xx元。
2、督促被申請人支付利息xx元。
3、督促被申請人支付違約金xx元。
事實和理由:
依據(jù)我國《民法通則》第九十條、《民事訴訟法》第191條之規(guī)定申請人與被申請人之間的借貸關(guān)系合法明確,借款數(shù)額及借款期限明確具體,符和關(guān)于督促程序申請的規(guī)定,請求人民法院依法向被申請人發(fā)出支付令,督促其立即支付款項元(大寫:元整),望予以批準(zhǔn)為謝。
此致
北京市朝陽區(qū)人民法院
申請人:
20xx年3月x日
受托支付申請書篇十
申請人:______________市_______________縣_______________食品廠。
被申請人:________________________________,男,___________年出生,___族,_____________公司經(jīng)理。住_______________市_______________區(qū)_______________鎮(zhèn)。
請求事項:
向被申請人發(fā)布支付令,督促被申請人返還購油款______萬元。
事實與理由:
___________年___________月___________日,申請人委托被申請人購買食用油,并交給被申請人一張金額為5萬元的轉(zhuǎn)賬支票。后因被申請人提供的食用油與雙方原先商定的質(zhì)量不符,申請人沒有提貨,___________年___________月___________日,申請人與被申請人達(dá)成歸還購油款協(xié)議,雙方約定:_________________被申請人應(yīng)于___________年___________月底歸還申請人購油款。但被申請人至今未按協(xié)議還款。
根據(jù)以上事實及《中華人民共和國民事訴訟法)第189條的`規(guī)定,請求人民法院依法向被申請人發(fā)出支付令,督促其立即支付申請人購油款5萬元整。
此致
_______________市_______________區(qū)人民法院
附:_________________雙方商定歸還購油款協(xié)議書1份。
申請人:_________________
_________年___月___日
受托支付申請書篇十一
工程名稱:
編號:
致:(監(jiān)理單位)
我方本期完成了工作,工程量為萬元,按施工合同的規(guī)定,應(yīng)扣除萬元,本期申請支付該項工程款共(大寫)萬元(小寫:)?,F(xiàn)報上工程付款申請表及附件,請予以審查并開具工程款支付證書。
附件:
1、工程計量報審表
2、計算方法:
承包單位項目經(jīng)理部(章):
項目經(jīng)理:
日期:
項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)簽收人姓名及時間:
受托支付申請書篇十二
(_____________)________民督________號
申請人:____________
被申請人:____________
申請人_______________于_____________年__________月__________日向本院申請支付令。申請人_______________稱________________________(概述申請人提供的債權(quán)債務(wù)關(guān)系的事實、證據(jù))。要求被申請人_______________給付申請人_______________(寫明請求給付的`金錢或者有價證券的名稱和數(shù)量)。
本院經(jīng)審查認(rèn)為,申請人的申請符合民事訴訟法規(guī)定的條件。
依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百一十四條、第二百一十六條規(guī)定,特發(fā)出如下支付令:
被申請人_______________應(yīng)當(dāng)自收到本支付令之日起十五日內(nèi),給付申請人_______________(寫明應(yīng)給付的金錢或者有價證券的名稱和數(shù)量)。
申請費____________元,由被申請人_______________負(fù)擔(dān)。
被申請人如有異議,應(yīng)當(dāng)自收到本支付令之日起十五日內(nèi)向本院書面提出;逾期不提出書面異議的,本支付令即發(fā)生法律效力。
審判員_______________
_____________年__________月__________日
(院印)
書記員_______________
受托支付申請書篇十三
申請人:xxx,男,漢族,身份證號xxxxxxxxxxxxxxxx。
被申請人:xxx,中國建設(shè)銀行xx縣支行職工
請求貴院向被申請人發(fā)布支付令,督促被申請人償還申請人欠款450000元(肆拾伍萬元整)。
申請人通過他人認(rèn)識被申請人。20xx年4月28日,被申請人找到申請人,聲稱自己經(jīng)營的生意需要資金周轉(zhuǎn)一下,向申請人借款肆拾伍萬元,說用一個月就還給申請人。申請人基于被申請人系銀行公職人員和以后合作需要,相信了被申請人,遂于當(dāng)天將450000元現(xiàn)金借給被申請人,被申請人當(dāng)場親筆書寫了借條一張并載明了借款人姓名、金額和借款日期,可是之后再聯(lián)系他時,電話不接,信息不回,單位和家庭找不見被申請人,以至至今未還款。
我國《民法通則》第九十條規(guī)定“合法的借貸關(guān)系受法律保護(hù)”。
《最高人民法院關(guān)于人民法院審理借貸案件的若干意見》第三條也明確規(guī)定:“對于借貸關(guān)系明確,債權(quán)人申請支付令的,人民法院應(yīng)按照民事訴訟法關(guān)于督促程序的有關(guān)規(guī)定審查受理?!?/p>
申請人認(rèn)為:申請人與被申請人之間的借貸關(guān)系合法明確,借款數(shù)額及借款日期具體,符和《中華人民共和國民事訴訟法》及相關(guān)司法解釋關(guān)于督促程序申請的規(guī)定。申請人特根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第191條的規(guī)定,請求人民法院依法向被申請人發(fā)出支付令,督促其立即支付欠申請人的借款450000元(大寫:肆拾伍萬元整)、望予以批準(zhǔn)為謝。
此呈
xx縣人民法院
申請人:
年月日
受托支付申請書篇十四
(一)文書制作基本知識
1.文書的含義及作用
支付令申請書是指以給付金錢或有價證券為標(biāo)的的債權(quán)人,向人民法院提交的,請求法院依法定程序發(fā)出支付令,督促債務(wù)人限期償還債務(wù)的法律文書。支付令申請書是引起督促程序發(fā)生的前提,也是債權(quán)人在債務(wù)人逾期不履行債務(wù)的情況下,請求國家司法權(quán)力予以救濟(jì)和干涉的書面意思表示。
在商品經(jīng)濟(jì)社會中,債權(quán)債務(wù)關(guān)系是經(jīng)常而廣泛存在的一種民事權(quán)利義務(wù)關(guān)系?;诟鞣N主客觀原因,債務(wù)人逾期不履行債務(wù),而使債權(quán)人的權(quán)利無法實現(xiàn)的情況是經(jīng)常發(fā)生的,為維護(hù)正常、公平的交易秩序,需要國家司法權(quán)力的調(diào)整和救濟(jì)。對于債權(quán)債務(wù)關(guān)系存在爭議的,當(dāng)事人可以通過起訴,適用普通審判程序予以解決;而對于債權(quán)債務(wù)關(guān)系清楚,當(dāng)事人之間沒有爭議,只是債務(wù)人不履行到期債務(wù)的,債權(quán)人可以向人民法院提出支付令申請,通過督促程序予以解決。督促程序是指對于給付金錢或者有價證券為標(biāo)的的請求,人民法院根據(jù)債權(quán)人的申請,不經(jīng)審判程序,直接向債務(wù)人發(fā)出附有條件的支付令,如果債務(wù)人在法定期間內(nèi)不提出書面異議,也不履行義務(wù),則賦予支付令強(qiáng)制執(zhí)行效力的訴訟程序。此程序中的支付令是人民法院根據(jù)債權(quán)人的申請,向債務(wù)人發(fā)出的催促其限期清償債務(wù)的訴訟文書。督促程序是一種以迅速解決糾紛為目的的略式訴訟程序,人民法院啟動督促程序,必須以特定類型之債的債權(quán)人提交支付令申請書為前提。債權(quán)人提交符合法定條件的支付令申請書,即可引發(fā)人民法院的督促程序,催促債務(wù)人盡快清償,省去了答辯、調(diào)查、開庭、上訴、二審等環(huán)節(jié),能夠有效減輕實際生活中的訟累,節(jié)省訴訟資源,適應(yīng)了市場經(jīng)濟(jì)條件下經(jīng)濟(jì)流轉(zhuǎn)迅速的機(jī)制。同時,由于程序簡捷,使債權(quán)人取得執(zhí)行名義,催償債務(wù)迅速、及時,為債權(quán)人獲得有效清償提供了法律手段,使債權(quán)債務(wù)關(guān)系很快在法律上得以確認(rèn),維護(hù)債權(quán)人的合法權(quán)益。
(6)申請人必須向債務(wù)人住所地的基層人民法院提交申請書。債務(wù)人是公民的,應(yīng)向其戶籍所在地或經(jīng)常居住地基層人民法院提交;債務(wù)人是法人或其他組織的,則應(yīng)向其主要營業(yè)地或主要辦事機(jī)構(gòu)所在地基層人民法院提交。
2.文書制作要點
制作支付令申請書,其內(nèi)容包括:
首部:
(1)注明標(biāo)題支付令申請書。
(2)申請人和被申請人的基本情況:申請人和被申請人是公民,寫清身份基本事項;如果是法人或其他組織的,則應(yīng)寫明其全稱、地址,法定代表人姓名、職務(wù)。
正文:
由請求事項、事實與理由組成,這部分是申請書的核心內(nèi)容。
(1)請求事項:明確提出申請人民法院向債務(wù)人發(fā)出支付令的請求,并寫清要求債務(wù)人支付的金錢或有價證券的金額。
(2)事實與理由:主要闡明申請人請求人民法院發(fā)出支付令的事實理由和法律根據(jù)。首先應(yīng)闡明申請人和被申請人之間債權(quán)債務(wù)關(guān)系發(fā)生的具體情況,然后說明債務(wù)履行期限已到,而債務(wù)人還沒有履行或完全履行債務(wù)的情況,并說明雙方之間沒有其他債務(wù)關(guān)系,對被申請要求給付的債務(wù)沒有爭議,被申請人可以收到支付令,以表明申請人的申請完全符合法律關(guān)于督促程序的規(guī)定。最后,根據(jù)所陳述事實和理由,請求人民法院依法定程序向被申請人發(fā)出支付令,以催促其限期償還債務(wù)。
尾部:
(1)致送人民法院名稱。
(2)申請人簽名。申請人如果是法人或其他組織,則不僅需要寫明單位名稱,加蓋公章,而且還應(yīng)有法定代表人簽名。
(3)申請日期。
(4)附項:應(yīng)附上有關(guān)債權(quán)憑證及其他可以支持申請的證據(jù)材料。
制作申付令申請書時,應(yīng)注意:(1)申請人與被申請人間債權(quán)債務(wù)關(guān)系的發(fā)生經(jīng)過應(yīng)闡述清楚詳細(xì),使人民法院依據(jù)申請書即可了解案件基本情況;(2)事實與理由的陳述纓圈紋法律關(guān)于申請支付令的條件展開,并逐一陳述清楚,有相關(guān)證據(jù)證明的,應(yīng)列出證據(jù)材料。人民法院是否受理申請人的申請書,是以申請書中所陳述的事實與理由為主要依據(jù)進(jìn)行審查的,因此申請書中的事實與理由一定要闡述清楚,必須符合法律規(guī)定的申請條件。
(二)格式
申請人:
被申請人:
請求事項:寫明請求給付金錢或有價證券的數(shù)量。
事實與理由:寫明債權(quán)債務(wù)關(guān)系發(fā)生的事實,并說明雙方?jīng)]有其他債務(wù)糾紛。
此致
__________人民法院 申請人:
年 月 日
附:1.債權(quán)文書______件;
2.證據(jù)材料______件
受托支付申請書篇十五
申請人:________,女,________公司文員,身份證____________,住________市____路____號,手機(jī)____________,工作單位是________公司。
被申請人:________公司,單位地址____市____區(qū)____路____號,單位電話________________。
法定代表人:________(主要負(fù)責(zé)人),男,總經(jīng)理。
請求事項:請求法院對被申請人下達(dá)支付令,要求被申請人向申請人支付工資________元。
事實與理由:申請人是被申請人招聘的.職工。自________年____月____日起至________年____月____日止共x個月,被申請人累計拖欠申請人工資________元,有被申請人書寫的工資欠條為證。被申請人承諾于________年____月____日前給付,但是經(jīng)申請人________多次催要,____公司至今未兌現(xiàn)。為維護(hù)申請人的勞動保障合法權(quán)益,特申請法院向被申請人下達(dá)支付令,督促兌現(xiàn)拖欠申請人張xx的工資。
此致
____市人民法院
申請人:________(親筆簽名)
________年____月____日
受托支付申請書篇十六
申請人:住址:
被申請人:住所:法定代表人:職務(wù):電話:被申請人:住所:法定代表人職務(wù):電話:
被申請人:住址:
請求事項:請求貴院向被申請人發(fā)布支付令
1、督促被申請人償還欠款元。
2、督促被申請人支付利息元。
3、督促被申請人支付違約金元。
事實和理由:
依據(jù)我國《民法通則》第九十條、《民事訴訟法》第191條之規(guī)定申請人與被申請人之間的借貸關(guān)系合法明確,借款數(shù)額及借款期限明確具體,符和關(guān)于督促程序申請的規(guī)定,請求人民法院依法向被申請人發(fā)出支付令,督促其立即支付款項元(大寫:元整),望予以批準(zhǔn)為謝。
此致
敬禮
申請人:
20xx年3月日
受托支付申請書篇十七
廣東xx集團(tuán)有限公司:
我方于20xx年2月26日至20xx年3月25日期間已完成了xx污水廠1#~4#生化池及二沉池基坑開挖、回填石屑、水泥土攪拌樁的施工;1、2生化池、1~3#二沉池、綜合樓、脫水車間、污泥泵房、貯泥池管樁的施工;粗格柵及進(jìn)水泵房水泥土攪拌樁和高壓旋噴樁的施工等工作(已完工程形象進(jìn)度為8.05%),并已經(jīng)工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。根據(jù)合同約定,現(xiàn)申請支付本期工程款,金額為人民幣(大寫)叁仟捌佰肆拾玖萬叁仟壹佰叁拾柒元整(小寫:38493137.00元)請予以審查并撥付。詳細(xì)情況見以下附件:
1、項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)工程款支付證書
2、工程計量進(jìn)度表
3、工程量計算書
4、工程量清單
承建單位(章)__市____市政建設(shè)有限公司
日期:20xx年3月25日
受托支付申請書篇十八
申請人:xx;女;經(jīng)濟(jì)師;身份證:xx;住xx市清江路680號;手機(jī)1499493344、工作單位是xx公司。
被申請人:xx公司;單位地址xx市清江路518號;單位電話149949。
法定代表人:陳xx(主要負(fù)責(zé)人)、男、總經(jīng)理。
請求事項:請求法院對被申請人下達(dá)支付令,要求被申請人向申請人支付工資6688元。
事實與理由:申請人是被申請人招聘的職工。自20xx年7月1日起至20xx年9月30日止共3個月,被申請人累計拖欠申請人工資6688元,有被申請人書寫的`工資欠條為證。被申請人承諾于20xx年10月16日前給付,但是經(jīng)申請人xx多次催要,xx公司至今未兌現(xiàn)。為維護(hù)申請人的勞動保障合法權(quán)益,特申請法院向被申請人下達(dá)支付令,督促兌現(xiàn)拖欠申請人張xx的工資。
此致
敬禮!
申請人:xx
20xx年11月25日
受托支付申請書篇十九
被申請人:中國xx財產(chǎn)保險股份有限公司北侖支公司
住所地:xxxxxxxxxxxxxx
代表人:xxx,該公司經(jīng)理,聯(lián)系方式:xxxxxx
申請事項
請求人民法院裁定被申請人向申請人先予賠償醫(yī)藥費損失xxxxxxxx元。
事實和理由
申請人在________年____月____日18時32分許因被申請人全責(zé)引發(fā)的本起交通事故受傷,于當(dāng)日被送往北侖區(qū)人民醫(yī)院搶救,經(jīng)診斷為極重型顱腦損傷、多處挫傷、多處骨折、多處血腫,后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院中國人民解放軍第一一三醫(yī)院繼續(xù)治療,至今仍處昏迷中,短短數(shù)日已花費醫(yī)藥費xxxxxxxx元。申請人的法定代理人因經(jīng)濟(jì)緊張、救子為切特向被申請人請求先行支付醫(yī)藥費,被申請人不予理會,雙方無法達(dá)成一致,申請人就與被申請人機(jī)動車道路交通事故責(zé)任賠償糾紛一案,已于________年____月____日向貴院提出訴前財產(chǎn)保全申請,貴院于當(dāng)日作出()甬侖保字第32號民事裁定書裁定扣押被申請人xxx所有的魯qvaxx0號轎車一輛(保全金額5萬元),申請人后又于________年____月____日向貴院起訴。目前申請人尚在高壓氧搶救之中,命懸一線、危在旦夕,其法定代理人已無力繳納巨額醫(yī)藥費,情況急迫。
申請人特依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定,按照申請人的實際情況,請求人民法院先予執(zhí)行上述請求,以解決申請人的緊急困難。
此致
________區(qū)人民法院
申請人:
________年____月____日
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