通過總結，我們可以發(fā)現(xiàn)自己的不足，找到提升的方向。善于歸納和總結是寫好總結的關鍵。讀完這些總結范文，我們不妨對照自己的情況，思考如何更好地寫總結。
醫(yī)療機構申請個人申請書篇一
**縣物價局：
***診所是經**縣衛(wèi)生局許可、由***個人承辦的一所個體醫(yī)療機構（診所），為。為了診所的合法經營、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個體醫(yī)療機構收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經營，嚴格執(zhí)行國家物價政策及**縣個體醫(yī)療機構收費標準，履行各項責任和義務。
此致
敬禮！
***診所
****年**月**日
醫(yī)療機構申請個人申請書篇二
阿克蘇市衛(wèi)生局：
隨著我國衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質量的不斷提高，衛(wèi)生事業(yè)是西部大開發(fā)的一項重要組成部分，而個體診所是醫(yī)療衛(wèi)生不可缺少的基層衛(wèi)生組織，要能對廣大市民的'疾病進行規(guī)范化管理、分類、統(tǒng)計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫(yī)療工作地位起到了良好作用。
因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個基本功能(包括人力和設備)較為完善規(guī)范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛(wèi)生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼!
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構申請個人申請書篇三
申請人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關南街。 我于一九九三年在商城縣城關南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經過考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準的《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于20xx年4月經河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經注冊。
我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責任技術事故。全心全意為患者服務，服從衛(wèi)生主管部門的領導，文明行醫(yī)。
根據(jù)我的實際情況，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領導給批準《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》主盼！
申請人：李春亭
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機構設置報告
1、申請單位名稱：李春亭診所
申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關開個體診所，九五年經過河南省衛(wèi)生廳對農村衛(wèi)生技術人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關文件精神，經申報考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊，身份證號：413xx80054。
2、所在的地區(qū)在城關南街，人口稠密，人民的經濟條件一般，社會發(fā)展前景良好。
3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。
4、所在無合格的醫(yī)療機構，人民急需合格的醫(yī)療服務。
5、擬設的醫(yī)療機構名稱：李春亭診所。
7、擬設醫(yī)療機構的組織結構，人員配備：1人
8、擬設醫(yī)療機構的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設備配備：診斷桌、藥柜等
9、與其它醫(yī)療機構都在1公里之外
10、醫(yī)療機構的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患
11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元
12、用房二間，面積25 m2x3間=75m2
二0xx年十月十六日
醫(yī)療機構申請個人申請書篇四
尊敬的衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大。
農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2.為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。
3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5.對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請
申請人：本站
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構申請個人申請書篇五
尊敬的縣合醫(yī)局領導：
你們好!
我是xxx村衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請。
我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，將不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識;我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構申請個人申請書篇六
醫(yī)療機構校驗申請書(范文)
申請單位 xx醫(yī)院 蓋章
法定代表人 王xx 蓋章
(主要負責人)
登記號：xxxxxxx
(醫(yī)療機構代碼)
申請日期：
(2)“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數(shù)，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機構申請個人申請書篇七
申請單位 xx醫(yī)院 蓋章
法定代表人 王xx 蓋章
(主要負責人)
登記號：xxxxxxx
(醫(yī)療機構代碼)
申請日期：
(2)“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數(shù)，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機構申請個人申請書篇八
上級領導：
設置單位（人）：________（章）
________年____月____日
填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；
2.設置單位（人）：填寫擬設醫(yī)療機構的上級主管單位或出資人；
3.地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；
4.類別：按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；
5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構名稱；
6.選址：擬設醫(yī)療機構所在地的詳細地址；
8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；
9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；
10.服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；
11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；
12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。
申請：xxx
時間:20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構申請個人申請書篇九
1、此表由霸州市衛(wèi)生局根據(jù)國家有關法律、法規(guī)、政策規(guī)定并結合我市實際工作需要擬制，為單位和個人申請《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》專用。
1、申辦人姓名是指擬申辦設置醫(yī)療機構的單位或個人。
2、擬申辦醫(yī)療機構的名稱應符合《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第四十條、第四十一條、第四十二條、第四十三條、第四十四條、第四十五條的規(guī)定。其中: ? 擬申請“診所”“中醫(yī)診所”類的，其名稱應為:霸州市×××(本人姓名或診療科目)診所;如霸州市張三診所、霸州市李四骨科診所。
?擬申請“村衛(wèi)生所”類的，凡承擔預防保健任務的，其名稱為×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街)×××(應為個人姓名)衛(wèi)生所;如岔河集鄉(xiāng)李莊村李四衛(wèi)生所。不承擔預防保健任務的，其名稱為×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街)×××(應為個人姓名)衛(wèi)生室;如岔河集鄉(xiāng)李莊村王五衛(wèi)生室。
申請其他類別醫(yī)療機構名稱的，由市衛(wèi)生局另行核準。
3、申辦醫(yī)療機構地址在鄉(xiāng)村的應明確填寫×××鄉(xiāng)(鎮(zhèn))×××村(街);在市區(qū)或城鎮(zhèn)的應明確填寫所在街道及門牌號。
1、根據(jù)民法通則有關法人單位的規(guī)定，醫(yī)院(民辦醫(yī)院、社會辦醫(yī)醫(yī)院)、衛(wèi)生院具有獨立法人資格，院長是醫(yī)療機構的法定代表人。
2、根據(jù)民法通則有關法人單位的規(guī)定，申辦的醫(yī)療機構是機關、企業(yè)、事業(yè)單位(如某局機關、某公司、某學校、某衛(wèi)生院、某醫(yī)院)投資興辦的(如醫(yī)務室、分院、門診部、分診部等)，該醫(yī)療機構不具有獨立的法人資格，不能獨立承擔民事責任，該機關、企業(yè)、事業(yè)單位的法定代表人(局長、董事長、校長、院長)是該醫(yī)療的法定代表人; 3、申辦個人獨資的個體診所、衛(wèi)生所、衛(wèi)生室的屬民法通則規(guī)定的“其他組織”，不是獨立法人，其投資人為即為承擔民事責任的“主要負責人”。
4、申辦醫(yī)療機構法定代表人和主要負責人為同一人的，只需填寫一份本表;不為同一人的，需分別填寫本表，并在本人身份一欄中相應方框內劃鉤。
5、出生年月一欄應填寫4位數(shù)年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學歷。
6、工作學習簡歷由小學填寫至今。
7、家庭成員及主要社會關系填寫現(xiàn)健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。 8、身份證復印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。
9、本人最高學歷的《畢業(yè)證書》、《專業(yè)技術職務任職資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《預防接種資格證書》、《母嬰保健技術考核合格證書》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》等應同時上報原件和復印件，原件經市衛(wèi)生局審核后退回，復印件裁剪后依次粘貼在資格證書復印件粘貼欄內。
復印件應復印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內容記載頁等主要部分。
10、本表需由本人簽字(按押)，所填寫內容的真實性由簽字人負責。 11、提供本人近期免冠小二寸同版照片2張，其中1張粘貼在登記表右上角貼照片處。
《醫(yī)療機構從業(yè)人員登記表》填表說明、擬在申辦醫(yī)療機構的從業(yè)的人員每人填寫一份。1 2、工作關系一欄按從業(yè)人員與醫(yī)療機構的關系在相應方框內劃鉤。3、工作崗位一欄按從業(yè)人員在醫(yī)療機構中所從事工作在相應方框內劃鉤。4、出生年月一欄應填寫4位數(shù)年份。如19××年。文化程度一欄填寫本人已取得的最高學歷。
5、工作學習簡歷由小學填寫至今。
6、家庭成員及主要社會關系填寫現(xiàn)健在的成年近親屬，如父母、配偶、子女、兄弟姐妹、叔伯、姑姨娘舅等。
7、身份證復印件剪切后粘貼在身份證粘貼欄。
8、本人最高學歷的《畢業(yè)證書》、《專業(yè)技術職務任職資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《預防接種資格證書》、《母嬰保健技術考核合格證書》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》等應同時上報原件和復印件，原件經市衛(wèi)生局審核后退回，復印件依次粘貼在資格證書復印件粘貼欄內。 復印件應復印證書的封面、粘貼照片頁、印章頁、主要內容記載頁等主要部分。
1、擬申辦醫(yī)療機構的名稱、地址按照《設置醫(yī)療機構申請書》(封面)填表說明中第2、3條規(guī)定填寫。
2、所有制形式一欄應根據(jù)實際情況在相應的方框內劃鉤。屬集體所有制形式的需由出資方出具證明，并由出資方承擔相應的法律責任;屬合伙的需提供合伙人的合作協(xié)議;屬其他形式的需另行說明，并提供相應的證明材料。
3、建筑面積、業(yè)務用房面積、注冊資金、設置床位應如實填寫。
4、診療科目一欄中由申辦人在擬申辦科目前的方框內劃鉤，可以選一個或多個，但必須根據(jù)自身的房屋、設備、人員任職資格、業(yè)務能力等情況申請，否則即使多選也不予審批。其中: 申請“預防保健科”的必須是承擔防保任務、具有有效預防接種資格證書的村衛(wèi)生所;村衛(wèi)生所、村衛(wèi)生室一般應申請“全科醫(yī)療科”，“全科醫(yī)療科”的含義是指向病人提供一般的、簡單的、基礎性的綜合診療服務和家庭醫(yī)療服務，并不是可以涵蓋其他所有科目;擬開展其他專業(yè)科目的必須另行明確申請。
擬申請的科目不在登記表內的，按照《醫(yī)療機構診療科目申報表》中的代碼、名稱填寫在空白欄內。
針對申請科目，由市衛(wèi)生局根據(jù)《醫(yī)療機構基本標準》規(guī)定的房屋、設備、人員資質等條件予以核準審批。5、醫(yī)療機構的房屋設置、面積應符合《醫(yī)療機構基本標準》中相應類別醫(yī)療機構的規(guī)定要求(最少不少于40平米，且三室分開)，并畫出平面圖貼在醫(yī)療機構平面圖一欄。
《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)申請審核意見》填表說明
中衛(wèi)生院長需重點審核醫(yī)療機構負責人及從業(yè)人員是否為本市范圍內市級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職人員，對在職人員兼職開業(yè)的一律不得審核同意，否則將追究衛(wèi)生院院長的責任。
2、本表的其他欄目由市衛(wèi)生局填寫。 《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)登記批準書》填表說明
貼照片處 出生年月 文化程度 畢業(yè)院校及專業(yè)
專業(yè)技術職稱 獲得時間 執(zhí)業(yè)資格 獲得時間 聯(lián)系電話 家庭住址 工作 學習簡歷
畢業(yè)證、專業(yè)技術職稱證、執(zhí)業(yè)資格證書復印件 書 依次粘貼在本欄內 復 印 件
家庭關系 姓名 性別 年齡 工作單位 職務 成員 及主 要社 會關 系 身 份
證粘貼處 復 印 件 資 格 證
畢業(yè)證、專業(yè)技術職稱證、執(zhí)業(yè)資格證書等復印件 書
依次粘貼在本欄內 復 印 件
?01.預防保健科 ?02.全科醫(yī)療科 ?03.內科
姓名 性別 年齡 姓名 性別 年齡 從業(yè) 人員
服務對象 ?面向社會 ?單位內部 ?其他 診療科目
床位 張 注冊資金 元 批準時間: 年 月 日 有效期至 年 月 日 批準機關:霸州市衛(wèi)生局(蓋章)
醫(yī)療機構申請個人申請書篇十
尊敬的縣衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請。現(xiàn)將基本情況如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)19年，行醫(yī)經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。
敬請上級對我室進行校驗審核，提出，促進我室工作改進。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫(yī)療機構申請個人申請書篇十一
尊敬的衛(wèi)生局領導：
你們好！
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督；負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作；做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。
農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1、積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2、為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。
3、對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4、不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5、對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請。
申請單位：洮南市大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院
簽名：xxx
日期：xx年xx月xx日
醫(yī)療機構申請個人申請書篇十二
尊敬的縣衛(wèi)生局領導：
你們好！
我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農村合作醫(yī)療是一項"政府得民心，農民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展"的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構申請?，F(xiàn)將基本情況報告如下：
一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫(yī)需求。
二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)20xx年，行醫(yī)經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。
三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務水平，努力創(chuàng)建"常泊洛甲級村衛(wèi)生室"。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。
簽名：xxx
日期：xx年xx月xx日
醫(yī)療機構申請個人申請書篇十三
申請單位xx醫(yī)院蓋章
法定代表人王xx蓋章
(主要負責人)
登記號：xxxxxxx
(醫(yī)療機構代碼)
申請日期：
二、醫(yī)療機構校驗申請書中的表格要怎么填寫
(2)“申請內容”一欄由醫(yī)療機構填寫申請定點資格的意向。
(3)機構類型為：醫(yī)院、衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、藥店、其它。
(4)“大型醫(yī)療設備清單”縣級及以上醫(yī)療機構填寫萬元以上設備件數(shù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫20xx元以上設備件數(shù)，其他醫(yī)療機構填寫500元以上設備件數(shù)。
(5)醫(yī)療機構提交本申請書時，要附加以下材料：
1、醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動如：母嬰保健、放射治療等執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫(yī)療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫(yī)務人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)注冊證書及復印件;
6、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料;
7、藥品經營品種、收費項目及價格清單(醫(yī)院提供電子文檔);
8、內部管理各項主要規(guī)章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫(yī)院除外)。
醫(yī)療機構申請個人申請書篇十四
尊敬的衛(wèi)生局領導：
你們好!
我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領導下，我院自20xx年以來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構，多年來我院始終堅持：
1、遵守國家有關醫(yī)療服務的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度。
2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關新型農村合作醫(yī)療制度的有關政策規(guī)定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關醫(yī)療服務和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農村合作醫(yī)療有關政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農民患者進行管理，按照有關規(guī)定做好協(xié)調服務、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農村合作醫(yī)療管理部門提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關信息。
5、配備與新型農村合作醫(yī)療管理要求相適應的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農合醫(yī)療制度的建設和發(fā)展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2.為新農合參與者提供優(yōu)質咨詢服務。
3.對患者反映的問題及時向上級領導匯報。
4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。
5.對違反新農合規(guī)定的行為進行舉報、調查，跟蹤落實。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領導做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請！
xxx
20xx年xx月xx日
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