精選工傷致死申請(qǐng)書范文(16篇)

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精選工傷致死申請(qǐng)書范文(16篇)
時(shí)間:2023-10-29 04:51:06     小編:琴心月

總結(jié)是一個(gè)重要的思考過程,讓我們更加了解自己的成長(zhǎng)和進(jìn)步。在總結(jié)時(shí),我們要充分發(fā)揮自己的思維和創(chuàng)造力,做到獨(dú)具一格。總結(jié)范文可以幫助我們更好地理解總結(jié)的要點(diǎn)和寫作結(jié)構(gòu)。

工傷致死申請(qǐng)書篇一

xxx:

被申請(qǐng)人:xxx

請(qǐng)求:受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資,不應(yīng)該按病假支付工資。

我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬多元,沒法我孩子找到隊(duì)里。6,7,8三個(gè)月,隊(duì)里按公出計(jì)算工資,算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助,其余按病假發(fā)放工資。

無奈我只好求助于您,請(qǐng)求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:

日期:

工傷致死申請(qǐng)書篇二

申訴人:_________________楊_____,女,漢族,62歲,系_____退休職工,住_____。

被訴人:______________________公司。聯(lián)系電話:______________________。

法定代表人:_________________,系該公司董事長(zhǎng)。

住所地:_________________。

被訴人:_________________有限責(zé)任公司。聯(lián)系電話:_________________。

法定代表人:_________________,系該公司總裁。

住所地:________________。

仲裁請(qǐng)求:

一、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資_______元并由第一被訴人_____公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

二、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

事實(shí)與理由:

申訴人原系第一被訴人下屬單位_____廠的職工,因當(dāng)時(shí)的政策需要借調(diào)到_____廠,在該廠一直在管理崗位,后期申訴人的崗位一直是該廠的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù),該單位卻把申訴人按照待崗職工處理,按照下崗職工的崗位工資38元/月計(jì)發(fā),不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資。20xx年12月辦理正式退休手續(xù)時(shí),也沒有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇。

申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員,在借調(diào)之后的`工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人。_____廠現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。

綜上所述,申訴人根據(jù)被訴人關(guān)于退休人員、其崗位工資在退休時(shí)應(yīng)當(dāng)享有的有關(guān)規(guī)定,申訴人享有仲裁請(qǐng)求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益,特向你委申請(qǐng)仲裁,請(qǐng)依法公正裁決。

此致

_____市

申訴人:_________________

_____年_____月_____日

工傷致死申請(qǐng)書篇三

申請(qǐng)人:

被申請(qǐng)人:

請(qǐng)求依法撤銷被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字(20xx)第0750號(hào)工傷認(rèn)定的具體行政行為,并確認(rèn)申請(qǐng)人于20xx年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。

xx年3月28,申請(qǐng)人收到被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字(20xx)第0750號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》,對(duì)汪學(xué)明于20xx年09月27日發(fā)生的事故傷害認(rèn)定為不屬于工傷。申請(qǐng)人認(rèn)為:

該工傷認(rèn)定書認(rèn)定事實(shí)不清,證據(jù)不足。

申請(qǐng)人在事故發(fā)生時(shí)就職于南京xx餐飲管理有限公司,從事廚師長(zhǎng)一職,此一、二審法院判決書業(yè)已認(rèn)定。而被申請(qǐng)人將申請(qǐng)人職業(yè)定為生產(chǎn)運(yùn)輸工人,此為認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定書認(rèn)定的案情為:在工作休息期間,因個(gè)人原因滑倒受傷。此與實(shí)際事實(shí)不符。實(shí)際情況是:申請(qǐng)人身為廚師,他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食,因此,別人休息的時(shí)候正是他們工作的時(shí)間。事故發(fā)生當(dāng)天,大概在8點(diǎn)多,學(xué)生早餐時(shí)間也接近尾聲。申請(qǐng)人看食堂就餐人員不多了,也不太繁忙了,因申請(qǐng)人自己尚未吃早飯,就準(zhǔn)備乘這段空閑時(shí)間抓緊弄點(diǎn)吃的。就在申請(qǐng)人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開時(shí),因食堂地面有積水,不小心滑倒受傷。而被申請(qǐng)人認(rèn)為申請(qǐng)人吃飯時(shí)間為個(gè)人休息時(shí)間,對(duì)此申請(qǐng)人不服。吃飯、上廁所為一個(gè)人最根本的本能需求,不應(yīng)將此時(shí)間段定為工作休息時(shí)間,況且吃飯也是為了上午的工作需要做準(zhǔn)備。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)人的此種情況應(yīng)認(rèn)定為工傷。

另外,被申請(qǐng)人僅根據(jù)南京xx餐飲管理有限公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人是在工作休息期間,因個(gè)人原因滑倒受傷。對(duì)此,申請(qǐng)人想作以下說明:

在一、二審訴訟階段,南京xx餐飲管理有限公司否認(rèn)與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系,且不承認(rèn)申請(qǐng)人在南京xx餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張,南京xx餐飲管理有限公司向南京市中級(jí)人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書面證言。一份為中國(guó)傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言,一份為南廣學(xué)院門衛(wèi)的證言,2份證言均證明申請(qǐng)人20xx年8月至10月在南廣學(xué)院工作。另外,南京xx餐飲管理有限公司在二審階段申請(qǐng)了一證人出庭作證,且此證人與xx公司法定代表人張國(guó)珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證,否認(rèn)申請(qǐng)人20xx年9月份在南京xx餐飲管理有限公司工作,且其稱并不認(rèn)識(shí)申請(qǐng)人。但,事后事實(shí)證明,申請(qǐng)人20xx年9月份在南京xx公司工作與其存在勞動(dòng)關(guān)系。因此,申請(qǐng)人認(rèn)為,南京xx公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認(rèn)定階段,南京xx公司又向被申請(qǐng)人提供了證人證言,且證人均與xx公司法定代表人存有利害關(guān)系,故申請(qǐng)人認(rèn)為xx公司提供的證人證言不足采信。而被申請(qǐng)人卻單方采信了xx公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人所受事故傷害不屬于工傷。

現(xiàn)申請(qǐng)人對(duì)該工傷認(rèn)定不服,特依法向貴局提起行政復(fù)議,請(qǐng)求依法支持申請(qǐng)人的復(fù)議請(qǐng)求。

工傷致死申請(qǐng)書篇四

職工在工傷認(rèn)定后,其發(fā)生的`工傷醫(yī)療費(fèi)用,憑工傷認(rèn)定結(jié)論、出院小結(jié)復(fù)印件(包括:出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng)。加蓋就診醫(yī)院章)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單(包括:藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱、用量、次數(shù),單價(jià),每項(xiàng)總價(jià))、有效報(bào)銷單據(jù)(有財(cái)政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章),由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)申請(qǐng)報(bào)銷。

工傷職工舊傷復(fù)發(fā)或康復(fù)需要治療的,填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表》或《工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表》,憑就診的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見,由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。對(duì)舊傷復(fù)發(fā)有爭(zhēng)議的,由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。

工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的,由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議、單位填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》并簽明意見,到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)核準(zhǔn)后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用由單位或職工墊付,治療終結(jié)由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)申請(qǐng)報(bào)銷。

工傷職工報(bào)銷個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用的范圍:已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療工傷的費(fèi)用;經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的費(fèi)用;工傷職工國(guó)內(nèi)探親或在外地舊傷復(fù)發(fā)治療(只能在非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu))的費(fèi)用;因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費(fèi)用。

報(bào)銷個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用須報(bào)送下列資料:轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù),參保單位的探親、出差證明或相關(guān)醫(yī)院的證明,出院小結(jié)(包括:出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng)。加蓋就診醫(yī)院章)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單(包括:藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱、用量、次數(shù),單價(jià),每項(xiàng)總價(jià))、有效報(bào)銷單據(jù)(有財(cái)政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章),由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)申請(qǐng)報(bào)銷。

工傷職工需要配置輔助器具的,憑勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,填寫《工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表》,協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見,由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)核準(zhǔn)后,到協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置。

協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置費(fèi)用,按月填報(bào)《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置費(fèi)用申報(bào)結(jié)算表》,提供配置輔助器具明細(xì)和《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置核準(zhǔn)單》,到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)審核結(jié)算。

單位須報(bào)送下列資料辦理備案手續(xù):個(gè)人填報(bào)的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復(fù)印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊(cè)并加蓋公章。

一次性工傷待遇包括:一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金。單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,填寫《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》,到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(帳戶部)核定。

單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,填寫《供養(yǎng)親屬資格核定表》,并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料,到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(帳戶部)進(jìn)行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括:居民身份證或戶口簿;工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料;民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。

工傷保險(xiǎn)經(jīng)常性待遇包括:一至四級(jí)工傷職工傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金。單位憑工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,供養(yǎng)親屬資格確認(rèn)的《供養(yǎng)親屬資格核定表》,到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(帳戶部)填寫《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇。符合享受一至四級(jí)工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》,符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》。

《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年。每年年審一次,在有效期滿前30日之內(nèi)年審。年審時(shí)需填寫《***市工傷保險(xiǎn)待遇享受資格年審表》,憑工傷職工生存狀況證明、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明,由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(帳戶部)蓋章確認(rèn)。

工傷致死申請(qǐng)書篇五

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

您們好!

××單位××人,于×年×月×日上午上班時(shí)間內(nèi),因×月×日晚上在××單位加班到×點(diǎn)×分,第二天(星期一)早上繼續(xù)在校整理資料和上課。由于過度勞累,身體疲憊的原因?!咙c(diǎn)×分左右,當(dāng)時(shí)××人正在做什么,由于單位急需資料,該××人匆忙從×地送資料到×單位,在單位×地方,不慎摔了一跤,造成左腳骨折。單位確認(rèn)為工傷,經(jīng)幾個(gè)多月的治療和調(diào)養(yǎng),現(xiàn)有所好轉(zhuǎn),基本可以回單位上班。在此期間由于×單位較忙,沒有按規(guī)定時(shí)間之內(nèi)把該×人的相關(guān)病情狀況及原因帶來該單位報(bào)到,現(xiàn)特提出申請(qǐng)。住院以后,由于不能正常上班,單位便批準(zhǔn)了該×人的病假申請(qǐng)。因此,望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)×人為工傷,并歡迎有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到我單位進(jìn)行考察后再做決定。希望領(lǐng)導(dǎo)考慮我單位提出的申請(qǐng)為謝。

此致

敬禮!

單位:××××

工傷致死申請(qǐng)書篇六

勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):

本人是××××用工單位的員工,

身份證號(hào)碼:××××××××××。

于××××年××××月××××日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)給予辦理。

致此

敬禮!

申請(qǐng)人:xx

xxxx年xx月xx日

工傷致死申請(qǐng)書篇七

市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo):

我叫xx,女,19xx年生,中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑??茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè),分配至市自來水公司至今。

因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要,長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等,20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng),被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng),第二天核磁共振查腦梗塞,住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心,送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng),又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁,大腦反映遲鈍,思維發(fā)散,精神恍惚,記憶力下降,神智不清等,智力明顯下降,身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日,因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里,身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨,可以說是不人不鬼,生不如死,多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān),四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元,而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

1)中度智能損傷,

2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;

《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定,并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:

申請(qǐng)日期:

工傷致死申請(qǐng)書篇八

性別×,××年××月×日出生,

民族×,住×××市×××街,

身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。

被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××,職務(wù):××××

請(qǐng)求事項(xiàng):

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由:

申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

致此

敬禮!

申請(qǐng)人:xx

xxxx年xx月xx日

工傷致死申請(qǐng)書篇九

被申請(qǐng)人:_________________公司

事實(shí)與理由:申請(qǐng)人______________公司的`職工,在工作期間出現(xiàn)工傷。現(xiàn)經(jīng)______________市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。診斷結(jié)論為:_________________右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用:

1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個(gè)月的本人工資。

2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個(gè)月的本人工資。

申請(qǐng)人:________________

___________年_______月_____日

工傷致死申請(qǐng)書篇十

申請(qǐng)人:xx、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

申請(qǐng)人:xxx

20xx年xx月xx日

工傷致死申請(qǐng)書篇十一

職工在工傷認(rèn)定后,其發(fā)生的工傷醫(yī)療費(fèi)用,憑工傷認(rèn)定結(jié)論、出院小結(jié)復(fù)印件(包括:出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng)。加蓋就診醫(yī)院章)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單(包括:藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱、用量、次數(shù),單價(jià),每項(xiàng)總價(jià))、有效報(bào)銷單據(jù)(有財(cái)政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章),由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)申請(qǐng)報(bào)銷。

工傷職工舊傷復(fù)發(fā)或康復(fù)需要治療的,填寫《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表》或《工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表》,憑就診的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見,由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。對(duì)舊傷復(fù)發(fā)有爭(zhēng)議的,由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。

工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的,由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議、單位填寫《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》并簽明意見,到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)核準(zhǔn)后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用由單位或職工墊付,治療終結(jié)由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)申請(qǐng)報(bào)銷。

工傷職工報(bào)銷個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用的范圍:已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療工傷的費(fèi)用;經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的費(fèi)用;工傷職工國(guó)內(nèi)探親或在外地舊傷復(fù)發(fā)治療(只能在非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu))的費(fèi)用;因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費(fèi)用。

報(bào)銷個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用須報(bào)送下列資料:轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù),參保單位的探親、出差證明或相關(guān)醫(yī)院的證明,出院小結(jié)(包括:出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng)。加蓋就診醫(yī)院章)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單(包括:藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱、用量、次數(shù),單價(jià),每項(xiàng)總價(jià))、有效報(bào)銷單據(jù)(有財(cái)政部門監(jiān)制章或稅務(wù)部門監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章),由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)申請(qǐng)報(bào)銷。

工傷職工需要配置輔助器具的,憑勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,填寫《工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表》,協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見,由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)核準(zhǔn)后,到協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置。

協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置費(fèi)用,按月填報(bào)《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置費(fèi)用申報(bào)結(jié)算表》,提供配置輔助器具明細(xì)和《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置核準(zhǔn)單》,到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(審核一部)審核結(jié)算。

單位須報(bào)送下列資料辦理備案手續(xù):個(gè)人填報(bào)的《貴陽市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復(fù)印件、單位填寫的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊(cè)并加蓋公章。

一次性工傷待遇包括:一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金。單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,填寫《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》,到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(帳戶部)核定。

單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,填寫《供養(yǎng)親屬資格核定表》,并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料,到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(帳戶部)進(jìn)行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括:居民身份證或戶口簿;工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料;民政部門出具的孤寡老人或孤兒的證明。

工傷保險(xiǎn)經(jīng)常性待遇包括:一至四級(jí)工傷職工傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金。單位憑工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,供養(yǎng)親屬資格確認(rèn)的《供養(yǎng)親屬資格核定表》,到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(帳戶部)填寫《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇。符合享受一至四級(jí)工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》,符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》。

《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年。每年年審一次,在有效期滿前30日之內(nèi)年審。年審時(shí)需填寫《***市工傷保險(xiǎn)待遇享受資格年審表》,憑工傷職工生存狀況證明、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的`證明,由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(帳戶部)蓋章確認(rèn)。

工傷致死申請(qǐng)書篇十二

申請(qǐng)仲裁事項(xiàng):

1、請(qǐng)求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人之間的勞動(dòng)關(guān)系已經(jīng)解除;

5、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人年5月份加班費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。

6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人年8月份伙食津貼480元,年8月份扣費(fèi)480元。

以上總計(jì)88052元。

事實(shí)及理由:

申訴人于_____________年________月________日入職被訴人處,擔(dān)任電工,月平均工資4550元。_______________年________月________日上午,申訴人在工作時(shí),高處墜落,導(dǎo)致腰部跌傷,后住院治療50余天。_____________年________月________日東莞市社保局對(duì)申訴人的受傷事故作出工傷認(rèn)定。_____________年________月________日經(jīng)東莞市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。因被訴人沒有按照申訴人實(shí)際工資足額為申訴人購(gòu)買社保,導(dǎo)致申東莞市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心按照繳費(fèi)工資決定支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金11430元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2645元,申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額應(yīng)由被訴人承擔(dān)。申訴人工傷后,被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補(bǔ)足該部分差額,也未足額支付申訴人停工留薪期工資,且被訴人存在無故克扣____________年________月份工資960元、為足額支付申訴人_______________年________月至________月份加班費(fèi),申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動(dòng)關(guān)系,但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費(fèi)差額、以及克扣工資。

申訴人認(rèn)為,被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國(guó)勞動(dòng)法律法規(guī),給申訴人造成了極大的損失。為維護(hù)自身的合法勞動(dòng)權(quán)益,申訴人特根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的`規(guī)定,向貴庭提起仲裁申請(qǐng),請(qǐng)求貴庭查明事實(shí),依法支持申訴人的請(qǐng)求。

此致

________市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁院南城仲裁庭

申請(qǐng)人:________

時(shí)間:_________年________月________日

工傷致死申請(qǐng)書篇十三

.工傷申請(qǐng)書文()第一篇:工傷申請(qǐng)書 工傷申請(qǐng)書尊敬的領(lǐng)導(dǎo): 您們好!

敬禮!單位:×××× 時(shí)間:×××× 第二篇:工傷申請(qǐng)書

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.工傷申請(qǐng)書 ***有限公司:

茲有(身份證號(hào))于20年月到貴公司應(yīng)聘上班,在20年月日凌晨點(diǎn)因(原因)受傷,本人(身份證號(hào)),系死者(關(guān)系),特申請(qǐng)貴公司對(duì)予以工傷處理為謝!

申請(qǐng)人:年月日 第三篇:工傷認(rèn)定申請(qǐng)書 工傷認(rèn)定申請(qǐng)報(bào)告 人力資源和社會(huì)保障局: 申請(qǐng)人: 單位名稱: 地址: 法人代表: 聯(lián)系: 申請(qǐng)事項(xiàng):

.銅棒敲擊軸承時(shí),飛濺起毛刺擊中右腿,鋼屑進(jìn)入血管中,公司派人送其到xx醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院治療3天,共計(jì)費(fèi)用2554.90元。

申請(qǐng)人:***,男,**年**月*日出生,漢族,籍貫,住***市***街,是**公司職工。

請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在***時(shí)間受傷為工傷。事實(shí)及理由:

申請(qǐng)人是***公司職工,****年**月被招入公司,擔(dān)任**工作,在**年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生**工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在**市**醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療*個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)**元。

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.根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在201*年*月**日受傷為工傷,并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

事實(shí)及理由:

申請(qǐng)人是**小學(xué)教師,****年8月進(jìn)入學(xué)校就職,擔(dān)任教師工作至今。在201*年*月**日上午*點(diǎn)上班路上,申請(qǐng)人騎電瓶車路過青山高速公路顏崗立交橋,在下坡時(shí),因路面潮濕,導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒,致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后,在**鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,現(xiàn)已治療近2個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

因申請(qǐng)人屬于事業(yè)單位職工,故列明相關(guān)法律規(guī)定如下:

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.根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第62條的規(guī)定,“機(jī)關(guān)和依照或者參照公務(wù)員制度進(jìn)行人事管理的事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,由所在單位支付費(fèi)用。具體辦法由國(guó)務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同國(guó)務(wù)院人事行政部門、財(cái)政部門規(guī)定”。

根據(jù)省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認(rèn)定的暫行辦法》,教師負(fù)傷、致殘、死亡(更多請(qǐng)你搜索:)的原因,有下列情形之一者,應(yīng)認(rèn)定為工傷(亡):

7.法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

頁腳

.根據(jù)省《機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員工傷(亡)認(rèn)定的暫行辦法》,教師工傷的認(rèn)定工作,其具體程序包括:

4.各級(jí)人事部門對(duì)申報(bào)的教師工傷認(rèn)定材料要根據(jù)有關(guān)文件精神進(jìn)行認(rèn)真的復(fù)核。正常情況下,應(yīng)在接到申請(qǐng)報(bào)告的一個(gè)月作出是否屬于工傷的書面答復(fù)。

申請(qǐng)人列明相關(guān)法律規(guī)定,希望校領(lǐng)導(dǎo)能夠體諒申請(qǐng)人作為一名老員工的辛勞,能夠按照法律相關(guān)規(guī)定,認(rèn)定申請(qǐng)人受傷一事為工傷,并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

此致

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.**市**小學(xué)

申請(qǐng)人(簽字):*** 201*年*月**日

第:工傷仲裁申請(qǐng)書 工傷仲裁申請(qǐng)書 案由:工傷待遇爭(zhēng)議

申請(qǐng)人:。性別:。年齡:。工作單位:。用工性質(zhì):合同制。住址:。:。郵編:。

被申請(qǐng)人:。法定代表人:。性別:。職務(wù):。地址:。煤礦工傷負(fù)責(zé)人:。:。

2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性七級(jí)傷殘補(bǔ)助金32400元;

3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)48600元;

4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金46940元;

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.5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金14082元;

.貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》實(shí)施辦法第十三條:由用人單位按照解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)統(tǒng)籌地上年度職工月平均工資為基數(shù)發(fā)給一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金和工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,具體標(biāo)準(zhǔn)為:一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金:七級(jí)20個(gè)月,即:2347*20=46940元;一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金:七級(jí)6個(gè)月,即:2347*6=14082元。在住院期間因需護(hù)理,護(hù)理費(fèi):90*90=8100元。住院期間生活費(fèi):50*90=4500元。前三次車旅費(fèi):130*2*9=1170元。第四次瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)25600元。

富源縣勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)(簽名):2014年2月25日3申請(qǐng)人

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工傷致死申請(qǐng)書篇十四

請(qǐng)求事項(xiàng):_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由:_________________申請(qǐng)人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間,在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故,致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后在_____市__________醫(yī)院治療,診斷為__________,現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人:__________

____年____月____日

工傷致死申請(qǐng)書篇十五

仲裁請(qǐng)求:

一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系;

二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付***因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)140811元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬陸仟叁佰壹拾壹元整)。具體如下:

事實(shí)及理由:

20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工***在煤礦井下采煤時(shí),因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽光院診斷為:多發(fā)肋骨骨折并血?dú)庑?;?chuàng)傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被xx市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)認(rèn)定為工傷(xxx人工認(rèn)字〔20xx〕第40731號(hào))。20xx年10月28日經(jīng)xxxxxxxx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為xxx(曲人鑒委字〔20xx〕第1046號(hào))。

綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的`請(qǐng)求為謝。

工傷致死申請(qǐng)書篇十六

申請(qǐng)人:xxx,男,48歲,住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。

委托代理人:王xxx,河南遼源律師事務(wù)所律師。

被申請(qǐng)人:開封市中發(fā)建筑工程有限公司。

法定代表人:吳x,公司經(jīng)理。

公司地址:開封市三里堡90號(hào)。

申請(qǐng)請(qǐng)求:

1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690.5元,伙食補(bǔ)助費(fèi)756元,交通費(fèi)1000元,停工留薪期間工資13650元,護(hù)理費(fèi)5178元,后續(xù)治療費(fèi)6000元,以上共計(jì):42283.5元。

2、賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來后確定。

事實(shí)與理由:

被申請(qǐng)人于20xx年承包了正陽小區(qū)1號(hào)樓施工工程,申請(qǐng)人自20xx年10月8日開始為被申請(qǐng)人施工,20xx年3月19日晚9時(shí)許,被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工,致申請(qǐng)人從三樓頂墜落,造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。

診斷為:

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止?,F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,申請(qǐng)人受傷系工傷。

綜上所述,懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的'幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計(jì)66136.51元。

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