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舊機動車轉讓協(xié)議書篇一
為了明確舊機動車時買賣雙方各自應承擔的法律責任及義務,經雙方自愿同意簽定以下協(xié)議:(售車方簡稱為甲方,購車方簡稱為乙方)
售車方(甲方):_________
購車方(乙方):_________
一、甲方將車主的轎車,牌號_________,發(fā)動機號_________,車架號_________轉讓給乙方,雙方達成成交總額為(大寫人幣:_________ ),小寫:_________。
二、甲方應對該車手續(xù)及車輛的合法性負責(包括該車在_________年_________月_________日前所發(fā)生的一切交通事故及經濟糾紛)。該車自交車之日起(時間_________年_________月_________日起)所發(fā)生的交通事故及違法活動均由乙方負責與甲方無關。
三、該車若須辦理過戶事宜,過戶費由甲方方承擔,過戶時雙方應主動配合辦理轉戶所需手續(xù)及車輛。該車自交車之日起,該車以后所需費用均由乙方負責購買(包括養(yǎng)路費、年審費及保險費)。
四、因雙方交易車輛為舊機動車車輛,故雙方簽定協(xié)議時均對(車身及發(fā)動機工作狀況表示認同)。
六、該協(xié)議書一式兩份,雙方簽字生效,雙方不得違約,不再對成交金額提出異議,不退車及車款。
售車方(甲方):_________購車方(乙方):_________
身份證號碼:_________身份證號碼:_________
簽定時間:_________年_________月_________日
舊機動車轉讓協(xié)議書篇二
根據(jù)國家有關法律、法規(guī),甲、乙雙方在自愿、平等、信用的基礎上,經協(xié)商同意該機動車轉讓事項訂立合同。
一、甲方自愿將購置日期為________年_____月_______日,車輛類型__________,型號__________,顏色__________,發(fā)動機號__________,車架號__________,原牌照號__________的機動車轉讓給乙方,并提供該車過戶所需的一切證件。
二、通過評估甲、乙雙方確認該機動車的轉讓價為人民幣__________元,大寫___________________。
四、車輛提取后,車輛的一切好壞由乙方自負,甲方不負任何責任。
五、車輛轉讓前如果甲方的機動車被有關行政機關查封或發(fā)生權利糾紛及自行交易甲方應承擔一切責任。
六、車輛轉讓后未辦好過戶手續(xù)前,乙方在使用過程中如發(fā)生交通事故,肇事、罰款或其他情況均由乙方負責。
七、車輛的`過戶手續(xù)由___________________辦理,甲方須提供一切方便,子以合作,協(xié)助乙方辦理,過戶費用___________________承擔。
八、甲、方雙方不履行上述合同條款,應視為違約,違約方應支付另一方違約金,計人民幣______________元,大寫________________________________。
九、本合同一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,均具有法律效力。
備注:本合同履行之日起生效。
代理人:________________代理人:________________
簽訂日期:________年____月____日
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甲方(售車方):________________
乙方(購車方):________________
甲、乙雙方為明確舊機動車時買賣雙方各自應承擔的法律責任及義務,經雙方自愿同意簽定以下協(xié)議:
一、甲方將車主為的轎車,牌號,發(fā)動機號為,車架號為轉讓給乙方,雙方達成成交總額為____________(大寫),小寫________。
二、甲方應對該車手續(xù)及車輛的合法性負責。
(包括該車在年月日前所發(fā)生的一切交通事故及經濟糾紛)。該車自交車之日起(時間年月日起)所發(fā)生的交通事故及違法活動均由乙方負責與甲方無關。
三、該車若須辦理過戶事宜,過戶費由方承擔,過戶時雙方應主動配合辦理轉戶所需手續(xù)及車輛。該車自交車之日起,該車以后所需費用均由乙方負責購買(包括養(yǎng)路費、年審費及保險費)。
四、因雙方交易車輛為舊機動車車輛,故雙方簽定協(xié)議時均對(車身及發(fā)動機工作狀況表示認同)。
五、備注(未盡事宜雙方約定處理):
六、該協(xié)議書一式兩份,雙方簽字生效,雙方不得違約,不得對成交金額提出異議,不退車及車款。
售車方(甲方):________購車方(乙方):________
住址:________________住址:________________
聯(lián)系電話:____________聯(lián)系電話:________________
簽定時間:________年____月____日
舊機動車轉讓協(xié)議書篇三
代理人:________________
乙方:(受讓方)________________
代理人:________________
根據(jù)國家有關法律、法規(guī),甲、乙雙方在自愿、平等、信用的基礎上,經協(xié)商同意該機動車轉讓事項訂立合同。
一、甲方自愿將購置日期為________年_____月_______日,車輛類型__________,型號__________,顏色__________,發(fā)動機號__________,車架號__________,原牌照號__________的機動車轉讓給乙方,并提供該車過戶所需的一切證件。
二、通過評估甲、乙雙方確認該機動車的轉讓價為人民幣__________元,大寫___________________。
四、車輛提取后,車輛的一切好壞由乙方自負,甲方不負任何責任。
五、車輛轉讓前如果甲方的`機動車被有關行政機關查封或發(fā)生權利糾紛及自行交易甲方應承擔一切責任。
六、車輛轉讓后未辦好過戶手續(xù)前,乙方在使用過程中如發(fā)生交通事故,肇事、罰款或其他情況均由乙方負責。
七、車輛的過戶手續(xù)由___________________辦理,甲方須提供一切方便,子以合作,協(xié)助乙方辦理,過戶費用___________________承擔。
八、甲、方雙方不履行上述合同條款,應視為違約,違約方應支付另一方違約金,計人民幣______________元,大寫________________________________。
九、本合同一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,均具有法律效力。
備注:本合同履行之日起生效。
甲方簽章:________________
乙方簽章:________________
代理人:________________
代理人:________________
聯(lián)系電話:________________
聯(lián)系電話:________________
聯(lián)系地址:________________
聯(lián)系地址:________________
簽訂日期:________年____月____日
舊機動車轉讓協(xié)議書篇四
為了明確舊機動車時買賣雙方各自應承擔的'法律責任及義務,經雙方自愿同意簽定以下協(xié)議:(售車方簡稱為甲方,購車方簡稱為乙方)
售車方(甲方):
購車方(乙方):
一、甲方將車主的轎車,牌號,發(fā)動機號,車架號轉讓給乙方,雙方達成成交總額為(大寫人幣:),小寫:。
二、甲方應對該車手續(xù)及車輛的合法性負責(包括該車在年月日前所發(fā)生的一切及經濟糾紛)。該車自交車之日起(時間年月日起)所發(fā)生的及違法活動均由乙方負責與甲方無關。
三、該車若須辦理過戶事宜,過戶費由甲方方承擔,過戶時雙方應主動配合辦理轉戶所需手續(xù)及車輛。該車自交車之日起,該車以后所需費用均由乙方負責購買(包括養(yǎng)路費、年審費及保險費)。
四、因雙方交易車輛為舊機動車車輛,故雙方簽定協(xié)議時均對(車身及發(fā)動機工作狀況表示認同)。
五、備注(未盡事宜雙方約定處理):
六、該協(xié)議書一式兩份,雙方簽字生效,雙方不得違約,不再對成交金額提出異議,不退車及車款。
售車方(甲方):購車方(乙方):
身份證號碼:身份證號碼:
簽定時間:年月日
舊機動車轉讓協(xié)議書篇五
出賣人:
買受人:
出賣人現(xiàn)將______________車轉讓于買受人。經雙方協(xié)商同意訂立協(xié)議如下:
1、該電動車目前已行駛14000公里,車況已由買受人認可,經雙方協(xié)商該車的轉讓價為人民幣__________元。
2、該電動車轉讓后出現(xiàn)的一切問題(維護修理或被盜等)與出賣人(行駛證登記人)無關。
3、該電動車轉讓后,買受人使用時如發(fā)生交通意外而產生的`本人人身傷害及財產損失的與出賣人無關。
4、該電動車轉讓后,買受人使用時如發(fā)生交通意外造成他人人身傷害及財產損失的與出賣人無關。
5、協(xié)議規(guī)定該電動車只能買受人本人使用,買受人不得轉賣(轉借)他人。否則造成的一切后果由買受人承擔。
聯(lián)系電話_____________________
聯(lián)系電話_____________________
本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,另一份備用。
本協(xié)議經買賣雙方簽章后生效。
買受人(簽章):____________出賣人(簽章):____________
日期:
舊機動車轉讓協(xié)議書篇六
轉讓方(甲方):
受讓方(乙方):
為了明確舊機動車時買賣雙方各自應承擔的`法律責任及義務,經雙方自愿同意簽定以下協(xié)議:
一、甲方將車主______的______轎車,牌號______,發(fā)動機號____________,車架號____________轉讓給乙方,雙方達成成交總額為(人幣)____________,小寫______。
二、甲方應對該車手續(xù)及車輛的合法性負責(包括該車在______年月日前所發(fā)生的一切交通事故及經濟糾紛)。該車自交車之日起(時間______年月日起)所發(fā)生的交通事故及違法活動均由乙方負責與甲方無關。
三、該車若須辦理過戶事宜,過戶費由______方承擔,過戶時雙方應主動配合辦理轉戶所需手續(xù)及車輛。該車自交車之日起,該車以后所需費用均由乙方負責購買(包括養(yǎng)路費、年審費及保險費)。
四、因雙方交易車輛為舊機動車車輛,故雙方簽定協(xié)議時均對(車身及發(fā)動機工作狀況表示認同)。
五、備注(未盡事宜雙方約定處理):
六、該協(xié)議書一式兩份,雙方簽字生效,雙方不得違約,不得對成交金額提出異議,不退車及車款。
轉讓方(甲方):
聯(lián)系電話:
受讓方(乙方):
聯(lián)系電話:
身份證號碼:
地址:
簽定時間:
舊機動車轉讓協(xié)議書篇七
乙方:(受讓方)______?。篲__
甲、乙雙方本著自愿的原則,經協(xié)商就五洋wy125普通二輪摩托車轉讓達成協(xié)議如下:
一、甲方將自己的五洋wy125普通二輪摩托車(號牌號碼:______,發(fā)動機號:____,車架號:____)一輛轉讓給乙方。
二、轉讓價格為人民幣______元整。乙方應在協(xié)議簽訂時,一次性付清轉讓款。
三、該車乙方若須辦理過戶事宜,過戶費由乙方承擔,過戶時乙方負責辦理轉戶手續(xù)。
四、該車自實際交付給乙方之日起(自___年___月___日起),該車以后所需費用均由乙方負責購買(包括養(yǎng)路費、年審費及保險費)。
五、本協(xié)議簽訂前,該車所發(fā)生的有關糾紛及債務由甲方負責。本協(xié)議簽訂后,該車所發(fā)生的一切糾紛及債務由乙方負責,與甲方無關。
六、乙方向甲方付清全部轉讓價款且甲方向乙方交付轉讓車輛后,車輛的風險即轉移至乙方。
七、因雙方交易車輛為舊機動車車輛,故乙方在簽定本協(xié)議時已經對車身及發(fā)動機工作狀況進行了檢查并確認該車狀況良好。
八、該車自實際交給乙方之日起(自___年___月___日起)所發(fā)生的`交通事故及違法活動均由乙方負責,與甲方無關。
九、爭議解決:甲、乙雙方在履行本協(xié)議的過程中發(fā)生爭議,應協(xié)商解決。協(xié)商不成的,任何一方均可向洛陽市澗西區(qū)的人民法院起訴。
十、本協(xié)議雙方簽字即生效。協(xié)議一式兩份,雙方各持一份,具有同等效力。雙方不得違約,不得對成交金額提出異議,不退車及車款。
甲方:___乙方:___
___年___月___日___年___月___日
乙方身份證號:______
乙方聯(lián)系電話:___
舊機動車轉讓協(xié)議書篇八
轉讓方:(以下簡稱甲方)
承接方:(以下簡稱乙方)
為轉讓機動車事宜,經甲乙雙方協(xié)商一致,達成協(xié)議如下:
一、甲方將自有的型號( )摩托車,車牌號碼:魯 ,發(fā)動機: ,車架號 的摩托車,于月分轉讓給乙方。甲方保證對該車擁有合法正當?shù)乃袡嗪吞幚頇?,并且產權清晰,未被查封抵押,并對上述各項內容的真實性負一切責任。
二、雙方協(xié)定轉讓款由乙方在本協(xié)議簽訂后付清,乙方在付清車款后,該機動車的產權歸乙方所有,過戶手續(xù)由乙方負責辦理,過戶費由乙方承擔。
三、該摩托車自月分轉讓前的產權、債務、交通事故及交通處罰款項等一切糾紛,由甲方自行處理并承擔責任,如因此而損害到乙方利益的,由甲方負責賠償。該車自 年 月 日 時 分轉讓后,因交通事故或其他的經濟糾紛,使用所產生的責任及費用由乙方承擔,與甲方無關。
四、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字后生效。
甲方: 乙方:
身份證號: 身份證號:
簽訂日期:
舊機動車轉讓協(xié)議書篇九
甲方:(轉讓方),身份證:
乙方:(受讓方),身份證:
甲乙雙方本著誠實信用原則及自愿原則,經協(xié)議就機動車輛轉讓達成協(xié)議如下:
甲方所有的車牌號為 牌轎車,車架號為:
1、轉讓價 元(小寫: 元)。
3、乙方負責在兩年內按甲方購車時的中國銀行汽車分期貸款的要求按期將貸款還清。
乙方在將貸款還清后辦理所購車輛過戶手續(xù),甲方負責協(xié)助,所需費用由乙方承擔。
2、甲方應當同時將車輛行駛證、購置發(fā)票、保險等手續(xù)交付給乙方;
4、乙方接收車輛后表示對車輛的車況性能等表示認可,今后不得對此再向甲方提出異議;
5、乙方接收車輛后第一個月需打入相當月兩個月貸款的金額進入車貸賬戶。
2、甲方應當在車輛交接后協(xié)助乙方辦理車輛及保險等過戶手續(xù);
3、乙方應當按照合同約定時間履行付款義務。未有正當理由不得拒絕接收;
4、乙方應及時按期歸還該車輛的銀行貸款,若因未及時歸還銀行貸款而產生的所有費用(包括但不限于銀行利息、滯納金、催收費用、年費、訴訟費用、律師費用等)均由乙方承擔。
2、乙方違反本合同第五條第3款約定,應當按照未付款部分的日萬分之五承擔違約責任,逾期超過30日的,甲方有權解除本合同,乙方已付定金甲方不退還。乙方拒絕接收車輛的,甲方可解除本合同,定金不退還或者由乙方按照合同轉讓價款的20%承擔違約責任。
本合同未盡事宜,雙方可以協(xié)商簽訂補充合同;補充合同條款與本合同條款不一致的,以補充合同條款為準。雙方因履行本合同發(fā)生的所有爭議,雙方應協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。
本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力;本合同自甲乙雙方簽字或蓋章后生效。
甲方:
乙方:
年 月 日
舊機動車轉讓協(xié)議書篇十
甲方: (轉讓方),身份證:
乙方: (受讓方),身份證:
甲乙雙方本著誠實信用原則及自愿原則,經協(xié)議就機動車輛轉讓達成協(xié)議如下:
甲方所有的.車牌號為 牌轎車,車架號為: .
1、轉讓價 元(小寫: 元)。
3、乙方負責在兩年內按甲方購車時的中國銀行汽車分期貸款的要求按期將貸款還清。
乙方在將貸款還清后辦理所購車輛過戶手續(xù),甲方負責協(xié)助,所需費用由乙方承擔。
2、甲方應當同時將車輛行駛證、購置發(fā)票、保險等手續(xù)交付給乙方;
4、乙方接收車輛后表示對車輛的車況性能等表示認可,今后不得對此再向甲方提出異議;
5、乙方接收車輛后第一個月需打入相當月兩個月貸款的金額進入車貸賬戶。
2、甲方應當在車輛交接后協(xié)助乙方辦理車輛及保險等過戶手續(xù);
3、乙方應當按照合同約定時間履行付款義務。未有正當理由不得拒絕接收;
4、乙方應及時按期歸還該車輛的銀行貸款,若因未及時歸還銀行貸款而產生的所有費用(包括但不限于銀行利息、滯納金、催收費用、年費、訴訟費用、律師費用等)均由乙方承擔。
2、乙方違反本合同第五條第3款約定,應當按照未付款部分的日萬分之五承擔違約責任,逾期超過30日的,甲方有權解除本合同,乙方已付定金甲方不退還。乙方拒絕接收車輛的,甲方可解除本合同,定金不退還或者由乙方按照合同轉讓價款的20%承擔違約責任。
本合同未盡事宜,雙方可以協(xié)商簽訂補充合同;補充合同條款與本合同條款不一致的,以補充合同條款為準。雙方因履行本合同發(fā)生的所有爭議,雙方應協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。
本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力;本合同自甲乙雙方簽字或蓋章后生效。
甲方: 乙方:
年 月 日 年 月 日
舊機動車轉讓協(xié)議書篇十一
轉讓方(以下簡稱甲方):
受讓方(以下簡稱乙方):
甲、乙雙方本著自愿的原則,經協(xié)商就力帆輕型自卸貨車轉讓達成協(xié)議如下:
一、甲方將自己的 輕型自卸貨車(車牌號碼: ,發(fā)動機號: ,車架號: )一輛轉讓給乙方,該車檢驗合格至 年 月,該車投保于 財產保險股份有限公司 支公司,保險到期日至 年 月 日。
二、轉讓價格為人民幣 元整。乙方應在協(xié)議簽訂時,一次性付清轉讓款,由甲方出具收據(jù)為準。
三、該車乙方在下次車輛檢驗時須辦理過戶事宜,過戶費由乙方承擔,過戶時乙方負責辦理轉戶手續(xù),通知甲方并予以協(xié)助。
四、該車自實際交付給乙方之日起(自 年 月 日起),該車以后所需費用均由乙方負責購買(包括年審費及保險費)。
五、本協(xié)議簽訂前,該車所發(fā)生的有關糾紛及債務由甲方負責。本協(xié)議簽訂后,該車所發(fā)生的一切糾紛及債務(包括并不限于交通事故),由乙方負責,與甲方無關。
六、乙方向甲方付清全部轉讓價款后,甲方向乙方交付轉讓車輛后,車輛的風險即轉移至乙方。
七、因雙方交易車輛為舊機動車車輛,故乙方在簽定本協(xié)議時已經對車身及發(fā)動機工作狀況進行了檢查并確認該車狀況良好。
八、該車自實際交給乙方之日起(自 年 月 日)所發(fā)生的交通事故及違法活動均由乙方負責,與甲方無關。
九、爭議解決:甲、乙雙方在履行本協(xié)議的過程中發(fā)生爭議,應協(xié)商解決。協(xié)商不成的,任何一方均可向鶴慶縣人民法院起訴。
十、本協(xié)議自雙方簽字即生效。協(xié)議一式兩份,雙方各持一份,具有同等效力。雙方不得違約,不得對成交金額提出異議,不退車及車款。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
舊機動車轉讓協(xié)議書篇十二
甲方:(出讓方)
乙方:(受讓方)
甲、乙雙方本著自愿的原則,經協(xié)商就xxxx普通二輪摩托車轉讓達成協(xié)議如下:
一、甲方將自己的xxxx普通二輪摩托車(號牌號碼:xx ,發(fā)動機號:xxxx,車架號:xxxx)一輛轉讓給乙方。
二、轉讓價格為人民幣x元整。乙方應在協(xié)議簽訂時,一次性付清轉讓款。
三、該車乙方若須辦理過戶事宜,過戶費由乙方承擔,過戶時乙方負責辦理轉戶手續(xù)。
四、該車自實際交付給乙方之日起(自x年x月x日起),該車以后所需費用均由乙方負責購買(包括養(yǎng)路費、年審費及保險費)。
五、本協(xié)議簽訂前,該車所發(fā)生的有關糾紛及債務由甲方負責。本協(xié)議簽訂后,該車所發(fā)生的一切糾紛及債務由乙方負責,與甲方無關。
六、乙方向甲方付清全部轉讓價款且甲方向乙方交付轉讓車輛后,車輛的風險即轉移至乙方。
七、因雙方交易車輛為舊機動車車輛,故乙方在簽定本協(xié)議時已經對車身及發(fā)動機工作狀況進行了檢查并確認該車狀況良好。
八、該車自實際交給乙方之日起(自x年x月x日起)所發(fā)生的交通事故及違法活動均由乙方負責,與甲方無關。
九、爭議解決:甲、乙雙方在履行本協(xié)議的過程中發(fā)生爭議,應協(xié)商解決。協(xié)商不成的,任何一方均可向洛陽市澗西區(qū)的人民法院起訴。
十、本協(xié)議雙方簽字即生效。協(xié)議一式兩份,雙方各持一份,具有同等效力。雙方不得違約,不得對成交金額提出異議,不退車及車款。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________
______年______月____日______年______月____日
舊機動車轉讓協(xié)議書篇十三
轉讓方(甲方):
受讓方(乙方):
為了明確舊機動車時買賣雙方各自應承擔的法律責任及義務,經雙方自愿同意簽定以下協(xié)議:
一、甲方將車主______的'______轎車,牌號______,發(fā)動機號____________,車架號____________轉讓給乙方,雙方達成成交總額為(人幣)____________,小寫______。
二、甲方應對該車手續(xù)及車輛的合法性負責(包括該車在______年 月 日前所發(fā)生的一切交通事故及經濟糾紛)。該車自交車之日起(時間______年 月 日起)所發(fā)生的交通事故及違法活動均由乙方負責與甲方無關。
三、該車若須辦理過戶事宜,過戶費由______方承擔,過戶時雙方應主動配合辦理轉戶所需手續(xù)及車輛。該車自交車之日起,該車以后所需費用均由乙方負責購買(包括養(yǎng)路費、年審費及保險費)。
四、因雙方交易車輛為舊機動車車輛,故雙方簽定協(xié)議時均對(車身及發(fā)動機工作狀況表示認同)。
五、備注(未盡事宜雙方約定處理):
六、該協(xié)議書一式兩份,雙方簽字生效,雙方不得違約,不得對成交金額提出異議,不退車及車款。
轉讓方(甲方):
聯(lián)系電話:
受讓方(乙方):
聯(lián)系電話:
身份證號碼:
地址:
簽定時間:
舊機動車轉讓協(xié)議書篇十四
有效證件:_________
地 址:_________
電 話:_________
乙方(受讓方):_________
有效證件:_________
地 址:_________
電 話:_________
甲方擁有_________車壹輛,使用性質_________,需轉讓,經雙方友好協(xié)商,為明確雙方權利,義務關系,簽訂本車輛轉讓合同條款如下:
車號:_________,車輛初次登記日期:為 年 月,發(fā)動機號:_________,車架號:_________。
一、此車手續(xù)有(若有若無)行駛證( )車輛登記證書( )購置稅憑證( )養(yǎng)路費( )保險單( )營運證( )
二、車輛產權總轉讓款(人民幣)大寫 小寫 元
三、此車預交定金額(人民幣)大寫,小寫剩余款待辦理齊車輛手續(xù)后,一次性付清。
四、成交前若有違章、事故、經濟糾紛債權債務均由甲方負責、成交后由乙方負責。
五、甲方必須保證此車輛不是盜搶、拼裝、套牌車輛,不能有抵押、查封或某種權利糾紛等,甲方如有隱瞞造成無法過戶時,甲方除退還乙方預付定金外,并做違約處理。
六、車輛過戶的費用由 方承擔,甲方有義務協(xié)助配合乙方辦理車輛過戶手續(xù)。
七、此車輛機械性能、外觀、內飾、隨車工具等,由乙方認可后,甲方不得更換。
八、甲乙雙方必須執(zhí)行以上條款,雙方不得因價位或某種原因違反以上合同之約定條款,如違反承付對方違約金人民幣 元整。
九、本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,經雙方簽字(蓋章)后生效,以資以共同信守執(zhí)行。
十、補充條件與本合同具有同等法律效力:
甲方(轉讓方):
乙方(受讓方):
年 月 日
年 月 日
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