最新醫(yī)院委托書格式(案例17篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-10-31 03:01:12
最新醫(yī)院委托書格式(案例17篇)
時(shí)間:2023-10-31 03:01:12     小編:筆舞

科技的不斷進(jìn)步和應(yīng)用給人類生活帶來了巨大的變革??偨Y(jié)是對(duì)過去一段時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)和成果進(jìn)行歸納和總結(jié)的一種方式。以下是社會(huì)學(xué)者總結(jié)的實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的建議,請(qǐng)大家關(guān)注社會(huì)問題。

醫(yī)院委托書格式篇一

委托原因及事項(xiàng):

本人工作繁忙,不能親自____________相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng), 對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止 ,委托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。

委托人:____________

________年______月______日

通過介紹了個(gè)人委托書格式大家寫委托書就方便簡(jiǎn)單,有了委托書受委托人做事就暢通無阻,如果有了什么意外,也有了法律依據(jù)。學(xué)寫個(gè)人委托書給生活提供了非常便利,不論什么情況,只要寫一份個(gè)人委托書可以委托人或?qū)I(yè)人事把事辦得圓滿,不留遺憾。

醫(yī)院委托書格式篇二

委托人:女 身份證編號(hào):

受委托人: 男 身份證編碼:

現(xiàn)委托受托人作為代理人,就委托人與蕭縣 股權(quán)轉(zhuǎn)讓事宜全權(quán)代表我提交、審查或者簽署下列文件:

1、公司變更登記申請(qǐng)書。

2、指定代表或者委托代理人證明。

3、公司股東(發(fā)起人)出資情況表。

4、股東會(huì)決議。

5、股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議。

6、《確認(rèn)書》。

7、受讓股權(quán)新加入的股東的主體資格證明或自然人的身份證明復(fù)印件。

8、出讓方受讓方系國有、城鎮(zhèn)集體單位的,提交資產(chǎn)管理者審查同意的意見。

9、公司營業(yè)執(zhí)照正副本,加蓋工商局檔案專用章的該公司章程復(fù)印件。

10、其它需要提交、審查或者簽署的文件。

代收:

1、出資證明。

2、派股證明。

3、其它需收取的文件、資料 、權(quán)證。

注:代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的有關(guān)文件,委托人予以承認(rèn),由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)由委托人享有和承擔(dān)。

委托期限:委托期限至上述事宜結(jié)束為止,受委托人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。

委托人:xxx

x年x月x日

醫(yī)院委托書格式篇三

鄭州社保局:

您好!

本人 ,性別,身份證號(hào)。

目前在湖北省武穴市工作,現(xiàn)需要把以前在貴處繳納的社保金轉(zhuǎn)移到湖北省武穴市社保局。因本人在外地,不方便前去辦理。特委托代為辦理社保轉(zhuǎn)移手續(xù)。

委托人:

(簽字按手?。?/p>

被委托人: ?身份證號(hào)

(簽字按手?。?/p>

年 月 日

醫(yī)院委托書格式篇四

下面是本站小編整理的醫(yī)院類

委托書

格式范例,希望對(duì)大家有所幫助。

茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠(yuǎn) 出 國

確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請(qǐng),特委托: 代為向貴院申辦,申辦資料項(xiàng)目范圍為:

以供----之用。

此 致 醫(yī)院

委托人: (簽章)身份證號(hào):

戶籍地:

受委托人: 身份證號(hào):

戶籍地:

電 話:(1) (2)

年 月 日

委托人證件影印本 受托人證件影印本

個(gè)人委托書

委托人: 性別: 身份證號(hào):

被委托人: 性別: 身份證編號(hào):

本人工作繁忙,不能親自辦理 的相關(guān)手續(xù),特委托____________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng), 對(duì)委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.

委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止.

委托人:

年 月 日

醫(yī)院委托書格式篇五

請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。

復(fù)印病歷資料委托書

榕江縣中醫(yī)院:

現(xiàn)全權(quán)委托 (系我的 )前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號(hào) ,請(qǐng)予辦理,由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委 托 人 簽 名:

委托人身份證號(hào):

醫(yī)院委托書格式篇六

請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。

復(fù)印病歷資料委托書

榕江縣中醫(yī)院:

現(xiàn)全權(quán)委托 (系我的` )前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號(hào) ,請(qǐng)予辦理,由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委 托 人 簽 名:

委托人身份證號(hào):

代理人身份證號(hào):

醫(yī)院委托書格式篇七

請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續(xù)。

復(fù)印病歷資料委托書

榕江縣中醫(yī)院:

現(xiàn)全權(quán)委托(系我的)前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號(hào),請(qǐng)予辦理,由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委托人簽名:

委托人身份證號(hào):

醫(yī)院委托書格式篇八

因 ?來醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。

住院期間我委托 ?負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料,接受院方的詢問和回答問題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢問,簽署相關(guān)文件。

2、代我了解病情,并在我本人無法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

3、患者喪失行為能力時(shí),由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

同時(shí),我和我的委托人承諾如下:

住院期間,患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí),由患方自行承擔(dān)責(zé)任。

本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。

醫(yī)師簽名:_____xx

談話地點(diǎn):_____ 年 月 日 時(shí) 分

醫(yī)院委托書格式篇九

委托人(患者本人):__年齡

本人于__年__月__日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由__作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽手續(xù),全權(quán)代表本人簽,被委托人的.簽視同本人的簽。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

患者簽名:__(手印)__年__月__日

受托人簽名:__(手印)__年__月__日

醫(yī)院委托書格式篇十

其他_________________

本人于_________________年_________________月日_________________因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由_________________作為我的代理人,代為行使住院期間的.知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

患者簽名:_________________(手印)

受托人簽名:_________________(手印)

醫(yī)院委托書格式篇十一

_________公司:

茲介紹____同志(身份證號(hào)碼___________________)為我院藥品采購員,負(fù)責(zé)普通藥品、特殊控制藥品(蛋白同化制劑、肽類激素、麻黃堿制劑(西藥)、含可待因復(fù)方口服溶液、復(fù)方地芬諾酯片和復(fù)方甘草片)、醫(yī)療用毒性藥品、終止妊娠藥品的采購、結(jié)算、收貨等事宜,請(qǐng)予以接洽。

xxxx醫(yī)院

20xx年

xx

xx

醫(yī)院委托書格式篇十二

請(qǐng)仔細(xì)閱讀本頁反面說明后填寫,并帶齊所需要證件、證明辦理審批手續(xù)。

復(fù)印病歷資料委托書

榕江縣中醫(yī)院:

現(xiàn)全權(quán)委托(系我的`)前來貴院復(fù)印本人住院期間的病歷資料,住院號(hào),請(qǐng)予辦理,由此導(dǎo)致的所有后果均由我本人負(fù)責(zé)。

委托人簽名:

委托人身份證號(hào):

醫(yī)院委托書格式篇十三

當(dāng)我們有時(shí)無法脫身,或不能及時(shí)趕到,這是委托書就起到它應(yīng)有的作用了,下面是中國為大家準(zhǔn)備的醫(yī)院類委托書范文,供大家參考,希望對(duì)大家有所幫助。

委托書范文一:

茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠(yuǎn)出國

確實(shí)無法親自辦理病歷資料申請(qǐng),特委托:代為向貴院申辦,申辦資料項(xiàng)目范圍為:

以供----之用。

此致醫(yī)院

委托人:(簽章)身份證號(hào):

戶籍地:

受委托人:身份證號(hào):

戶籍地:

電話:(1)(2)年月日

委托人證件影印本受托人證件影印本

委托書范文二:

個(gè)人委托書

醫(yī)院委托書格式篇十四

法定代表人:張三

法人授權(quán)責(zé)任人姓名:李四

現(xiàn)委托上述授權(quán)責(zé)任人代表法人全權(quán)處理在哪哪哪個(gè)銀行的`企業(yè)貸款事宜并簽署相關(guān)文件。

本授權(quán)有效期為此授權(quán)書簽發(fā)之日起至20xx年12月31日為止。

后附法定代表人身份證復(fù)印件和法人授權(quán)責(zé)任人身份證復(fù)印件。

委托單位:(蓋章)

法定代表人:(簽名)

法人授權(quán)責(zé)任人:(簽名)

20xx年10月31日

醫(yī)院委托書格式篇十五

以供----之用。

此__致__醫(yī)院

委托人:__(簽章)身份證號(hào):________

戶籍地:__________

受委托人:__身份證號(hào):________

戶籍地:__________

__年__月__日

委托人證件影印本__受托人證件影印本

醫(yī)院委托書格式篇十六

因____來醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。

住院期間我委托____負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料,接受院方的詢問和回答問題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢問,簽署相關(guān)文件。

2、代我了解病情,并在我本人無法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

3、患者喪失行為能力時(shí),由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項(xiàng)醫(yī)療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。____代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的`醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無關(guān)。

同時(shí),我和我的委托人承諾如下:

住院期間,患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí),由患方自行承擔(dān)責(zé)任。

本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。

患者簽名(手印):____身份證號(hào):____住址:____

聯(lián)系電話:____

簽具日期:____年____月____日____時(shí)____分

代理人簽名(手印):____身份證號(hào):____住址:____

聯(lián)系電話:____與患者關(guān)系:____

簽具日期:____年____月____日____時(shí)____分

醫(yī)院委托書格式篇十七

床號(hào):xxx

住院號(hào):xxx

患者姓名:xx

性別:xxx

年齡:xx歲

因來醫(yī)院診治,根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間我委托負(fù)責(zé)我的一切醫(yī)療事宜及相關(guān)事宜,授權(quán)范圍如下:

1、如實(shí)向醫(yī)院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料,接受院方的詢問和回答問題,協(xié)助配合診療,接受醫(yī)方詢問,簽署相關(guān)文件。

2、代我了解病情,并在我本人無法單獨(dú)決定時(shí)全權(quán)代理我選擇或同意診治方案。

3、患者喪失行為能力時(shí),由患者法定代理人代為履行其法律權(quán)力與義務(wù)。

4、患方監(jiān)護(hù)人或者代理人應(yīng)定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫(yī)療費(fèi)用、同意或拒絕使用自費(fèi)、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過程中各項(xiàng)醫(yī)療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果,由我本人和代理人承擔(dān),與醫(yī)院無關(guān)。

同時(shí),我和我的委托人承諾如下:

住院期間,患者擅自離開病區(qū)發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開醫(yī)院導(dǎo)致住院期間費(fèi)用不能報(bào)銷等后果時(shí),由患方自行承擔(dān)責(zé)任。

本委托授權(quán)書兼承諾書在效期為入院之日起至出院之日止。

在我完全可以自由選擇醫(yī)院的情況下,自愿作出上述承諾。

患者簽名(手?。簒xxx

身份證號(hào):xxxx

住址:xxxx

聯(lián)系電話:xxxxx

簽具日期:xxxx年x月x日x時(shí)x分

代理人簽名(手?。簒xxx

身份證號(hào):xxx

住址:xxxx

聯(lián)系電話:xxx

與患者關(guān)系:xxxxxx

簽具日期:xxxx年x月x日x時(shí)x分

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