批判性思維是指在處理任務(wù)時能夠客觀、理性地分析和判斷問題的能力。寫總結(jié)時,我們可以逐步分析問題并提出解決方案,使總結(jié)具有實際指導(dǎo)意義??偨Y(jié)是在一段時間內(nèi)對學(xué)習(xí)和工作生活等表現(xiàn)加以總結(jié)和概括的一種書面材料,它可以促使我們思考,我想我們需要寫一份總結(jié)了吧。那么我們該如何寫一篇較為完美的總結(jié)呢?以下是小編為大家收集的總結(jié)范文,僅供參考,大家一起來看看吧。
整形糾紛和解協(xié)議書篇一
甲方(單位): x有限公司,地址: 法定代表人:
乙方(工人):,男,xx歲,住,身份證號:
乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計 元(大寫:人民幣 ),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費用(以下合并簡稱“一次性補(bǔ)助金”),合計人民幣 元(大寫: )。
3、本協(xié)議簽訂后 日內(nèi),甲方向乙方支付人民幣 元(大寫: ),余款人民幣 元(大寫: )于 付清。
4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。
5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。
6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金,則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的20%。
7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后,又以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的,乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,同時應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。
8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實意思的表示,并且公平、合理。
9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
10、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方簽章: 乙方簽字:
時間: 時間:
見證人:
整形糾紛和解協(xié)議書篇二
丙方:____________
丁方:____________
甲乙丙丁四方本著互諒互讓的原則,綜合思考各方實際狀況,就x年xx月xx日發(fā)生在方工地的甲方人身損害賠償問題,經(jīng)各方協(xié)商,現(xiàn)達(dá)成和解協(xié)議如下:
二、甲方于x年xx月xx日治療終結(jié)出院,繼續(xù)康復(fù),對此,各方予以確認(rèn);
四、方一次性補(bǔ)償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來發(fā)生的與此事有關(guān)的醫(yī)藥費、護(hù)理費、營養(yǎng)費、交通費、伙食補(bǔ)助費、后續(xù)治療費、殘疾賠償金以及一切補(bǔ)償和賠償費用總計人民幣元整(大寫:萬元);方支付方墊付甲方的各種費用元(大寫:萬元),甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或者變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求,至此,各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權(quán)債務(wù)糾紛。
五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或者蓋章后生效。一式份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,見證人一份,各方身份證復(fù)印件、營業(yè)執(zhí)照、機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件為本協(xié)議書附件。
甲方(簽字):____________
乙方(簽字):____________
丙方:____________
丁方:____________
見證人(簽字):____________
簽約日期:______年____月____日
簽約地點:____________
整形糾紛和解協(xié)議書篇三
丙方(保證人):_______________
甲、乙方之間的擔(dān)保追償權(quán)糾紛一案已由xx市中級人民法院受理,現(xiàn)甲、乙、丙三方經(jīng)友好協(xié)商就該糾紛事宜達(dá)成和解,特簽訂如下協(xié)議,以資遵守:
一、乙方認(rèn)可并承諾分期償還甲方起訴的欠款本金x萬元和利息、追償費用等合計xx萬元;鑒于該金額中的利息僅計算至20xx年8月7日,之后仍以原定月利率18‰計算利息直至乙方全部償還完畢。具體還款計劃如下:
1.乙方于20xx年10月23日前,向甲方支付x萬元,甲方收到該款項后向法院申請解凍乙方的企業(yè)基本銀行賬戶。
2.乙方于20xx年11月22日前向甲方支付x萬元,甲方收到該款項后向法院申請解凍乙方的其他銀行賬戶。
3.乙方于20xx年12月22日前向甲方支付至還款當(dāng)日的全部剩余款項,甲方收到該款項后向法院申請解除對乙方所采取的所有財產(chǎn)保全措施。
4.乙方逾期支付上述任何一筆款項,除視為其余款項的還款期限均已屆滿外,乙方還應(yīng)支付違約金50萬元。
二、丙方自愿共同為乙方履行該協(xié)議各項義務(wù)提供連帶保證。
三、乙方逾期還款的,甲方可要求丙方履行代為還款責(zé)任;必要時甲方向法院申請對乙方和丙方的強(qiáng)制執(zhí)行。
四、本案案件受理費x元、訴訟保全費x元由甲乙雙方平均分擔(dān)。
五、本和解協(xié)議一式四份,各方各執(zhí)一份,人民法院留存一份,自首期x萬元還款到甲方賬戶之日起生效。
甲方:_______________法定代表人:_______________
乙方:_______________法定代表人:_______________
丙方:_______________
簽署日期:_______________
整形糾紛和解協(xié)議書篇四
甲方:
身份證號:
乙方:
身份證號:
經(jīng)雙方協(xié)商一致,甲方于乙方就__年5月30日晚,甲方等人砸毀乙方別克轎車一輛,致乙方經(jīng)濟(jì)受損賠償事宜,本著平等、自愿、公平的原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方等人一次性包賠乙方車輛維修費共計人民幣陸仟元整。
二、甲方等人履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何賠償費用要求。
三、甲方等人履行賠償義務(wù)后,乙方不再要求公安機(jī)關(guān)追究甲方等人的法律責(zé)任。
四、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
五、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
六、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當(dāng)事人各應(yīng)以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得以任何理由糾纏。
甲方:
乙方:
證明人:
時間:20__年__月__日
整形糾紛和解協(xié)議書篇五
甲方:
乙方:
鑒于患者_(dá)__曾于__年_月_日至__年_月_日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的'原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
某市__年度職工平均工資:元。
某市__年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:元。
第二條賠償項目及計算方法(略)
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方:乙方:
日期:
整形糾紛和解協(xié)議書篇六
乙方:學(xué)生_______家長:_______
經(jīng)學(xué)校調(diào)解雙方家長達(dá)成如下協(xié)議:
4、康復(fù)后在_______市公安局做傷情鑒定,鑒定的費用由甲方負(fù)責(zé);
5、學(xué)校政教處負(fù)責(zé)監(jiān)督此協(xié)議的執(zhí)行情況;
6、此協(xié)議一式三份,甲乙雙方各一份,第三方:_______學(xué)校政教處留一份。
甲方:_______
乙方:_______
第三方:_______
____年____月_____日
整形糾紛和解協(xié)議書篇七
申訴方(消費者):
彭樹剛:余慶縣白泥鎮(zhèn)果農(nóng),身份證:電話:
王武:余慶縣白泥鎮(zhèn)果農(nóng),身份證:電話:
被訴方(經(jīng)營者):
唐斌:余慶縣白泥供銷合作社第六門市部負(fù)責(zé)人,身份證:,電話:,地址:余慶縣白泥鎮(zhèn)烏江南路。
張長青:山東沂蒙“富田日和”有機(jī)肥廠銷售經(jīng)理,電話:1。
甲乙雙方因不合格“富田日和”有機(jī)肥料,就賠償購肥款、運費、施肥工資及果樹減產(chǎn)損失,計458545.80元事宜,達(dá)不成協(xié)議,發(fā)生爭議,經(jīng)余慶縣工商局白泥分局調(diào)解,達(dá)成如下協(xié)議:
一、被訴方從同情申訴方,幫扶申訴方的角度,采取物資幫扶的方式扶持申訴方,具體分三年幫扶,每年無償提供45%高含量復(fù)(n:p:k-20:5:20)比例合肥6噸,共計18噸,由申訴方每年在唐斌化肥門市部提取。
二、由被訴方一次性給付申訴方現(xiàn)金貳萬元,作為購化肥款及工時費的補(bǔ)(賠)償款,在本協(xié)議簽字之日的次日由調(diào)解機(jī)關(guān)監(jiān)督執(zhí)行。
本協(xié)議于20xx年7月17日生效,第一次批6噸肥料在生效之日起兩個月內(nèi)執(zhí)行,后兩批肥料在相應(yīng)年度的11月前履行。
三、本調(diào)解雙方同意為終結(jié)調(diào)解,雙方不得反悔。
四、本協(xié)議一式叁份,雙方各一份,調(diào)解機(jī)關(guān)一份。 申訴方:被訴方: (簽章)(簽章)
調(diào)解人:
二oxx年七月十七日
整形糾紛和解協(xié)議書篇八
甲方:
乙方:
劉__訴張__買賣合同糾紛一案,由___人民受理,案號:(20__)__初字第39號,原定于20__年8月30日開庭?,F(xiàn)經(jīng)委托代理人努力協(xié)調(diào),經(jīng)雙方協(xié)商,達(dá)成以下庭前和解協(xié)議:
一、甲乙雙方一致同意解除雙方于20__年5月23日簽訂的房屋買賣合同。
三、乙方收足上述款項后,則向撤回所有訴訟請求及財產(chǎn)保全申請。乙方撤訴后,人民就該案收取的所有訴訟費用由甲方承擔(dān)。乙方以后不再就該案所涉及的債權(quán)向甲方提出任何主張。
四、本協(xié)議一式四份,甲乙雙方及雙方代理人各持一份,經(jīng)上述各方簽名后生效
甲方:________
乙方:________
20__年__月__日
整形糾紛和解協(xié)議書篇九
甲方:
乙方:
依照《勞動法》、《民法典》以及相關(guān)勞動法律法規(guī)規(guī)定,甲乙雙方本著平等、自愿的原則,經(jīng)過協(xié)商一致,雙方就解除勞動關(guān)系、未簽訂勞動合同、加班、社保等所產(chǎn)生的勞動爭議達(dá)成如下和解協(xié)議:
一、甲乙雙方協(xié)商一致,同意自 年 月 日起解除雙方的勞動關(guān)系。
二、甲方一次性向乙方支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、未簽訂勞動合同雙倍工資、加班費等與勞動關(guān)系有關(guān)的所有款項共計人民幣__元,其余款項和權(quán)利乙方自愿放棄,前述款項甲方于本協(xié)議簽訂之日起__日內(nèi)支付給乙方,乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。
三、乙方確認(rèn):收到本協(xié)議第二條約定的款項后,雙方勞動爭議一次性了結(jié),各類款項全部結(jié)清,無其它任何未了的勞動爭議和事宜。
四、乙方已清楚了解本協(xié)議所有條款的含義,無異議和不明確之處,愿意按協(xié)議約定嚴(yán)格執(zhí)行。
五、本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效,協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方(公章):
乙方(簽名):
代表簽字:
年 月 日
整形糾紛和解協(xié)議書篇十
甲方:
乙方:
______年___月___日因甲乙雙方發(fā)生交通事故,不慎造成___死亡,本著以和為貴的原則經(jīng)雙方多次協(xié)調(diào),自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、甲方主動承擔(dān)事故責(zé)任,并支付給乙方由此所引發(fā)的各項經(jīng)濟(jì)損失。
二、甲方支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、醫(yī)療費、尸體存放費、整容費、服裝費、火化費、骨灰盒費用、儀式費用、殯儀費及其他費用等等共計人民幣______元整(______元)。乙方向甲方出示收據(jù)。上述費用支付給乙方后,由乙方自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無關(guān)。
三、甲方履行完給付義務(wù)后,乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就甲方交通肇事一事向甲方要求其他任何費用。
四、甲方履行完給付義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
五、乙方承諾不再追究甲方的一切法律責(zé)任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。
七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
八、甲乙雙方為簽署本協(xié)議所需的內(nèi)部授權(quán)程序均已完成。本協(xié)議生效后即對協(xié)議雙方具有法律約束力。
九、本協(xié)議為甲乙雙方終結(jié)處理協(xié)議。
十、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效。本協(xié)議一式叁份,甲乙雙方每人各執(zhí)壹份,公證處存檔一份。
甲方:
乙方:
______年___月___日
整形糾紛和解協(xié)議書篇十一
乙方:_______
__________年_____月_____日,乙方_____人乘坐甲方_____公司的._____號大客車,大客車在____________________路段發(fā)生交通事故,(詳情見公交認(rèn)字(_____)第_____號)造成乙方__________人不同程度受傷,現(xiàn)乙方根據(jù)運輸合同的有關(guān)規(guī)定向甲方提起索賠,經(jīng)雙方協(xié)商一致達(dá)成協(xié)議如下:
1、乙方于__________年_____月_____日住院至__________年_____月_____日出院,住院_____天,共花去醫(yī)療費:__________元,住院期間護(hù)理費:__________×________=__________元,伙食補(bǔ)助費_____×_____=____________元,誤工費:____________出院后按____個月計算________×________=________元,合計人民幣________元大寫:____萬____仟____佰____拾____元角____分整,由甲方先行支付。
2、乙方于________年____月____日住院至_________年____月____日出院,住院____天,共花去醫(yī)療費:____元,住院期間護(hù)理費:________×________=____________元,伙食補(bǔ)助費________×________=________元,誤工費:出院后按________個月計算________×________=元,合計人民幣________________元大寫:____萬____仟____佰____拾____元____角____分整,由甲方先行支付。
3、乙方________、________人將向本次事故第三方追究賠償責(zé)任的權(quán)力移交給甲方,由甲方全權(quán)負(fù)責(zé)。
4、本協(xié)議經(jīng)甲、乙方雙方簽字后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無關(guān)。
甲方:____________乙方:____________
________年____月____日
整形糾紛和解協(xié)議書篇十二
甲方:
乙方:
經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,就雙方的勞動關(guān)系處理及xx市xxx區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會x勞仲案字(20xx)辦字第xxxx號《裁決書》的履行及訴訟情況,達(dá)成以下協(xié)議:
一、甲方一次性支付給乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣元(大寫:),作為最終解決雙方勞動爭議的方式。
二、甲方向乙方支付本協(xié)議約定補(bǔ)償后,甲方自行向xx區(qū)人民法院提出勞動爭議撤訴請求,xx市xx區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會x勞仲案字(20xx)辦字第xxxx號《裁決書》裁定不再執(zhí)行。
三、自本協(xié)議簽訂后20個工作日內(nèi),甲方將本協(xié)議中所列的款項一次性支付至乙方以下賬戶:
開戶行:
戶名:
賬號:
四、本協(xié)議中所列的款項和金額構(gòu)成甲方應(yīng)向乙方支付的全部和最終的解決,包括所有與勞動關(guān)系有關(guān)的法律規(guī)定的必要的款項,如社保費用、公積金、加班費、違法解除賠償金(如有)等。
五、乙方收到本協(xié)議第一條約定的款項后,所有糾紛即告終結(jié),雙方再無其他糾紛。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,如乙方違反約定提起任何形式的投訴或仲裁、訴訟,均視為違約,乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項。乙方不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
六、甲方未按約定支付補(bǔ)償?shù)?,乙方有?quán)解除本協(xié)議。
七、本協(xié)議簽訂前,甲乙雙方均已對協(xié)議內(nèi)容審慎閱讀,且已充分理解各條款內(nèi)容,予以認(rèn)可方簽字確認(rèn)。
八、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方:
代表人:
日期:
乙方:日期:
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整形糾紛和解協(xié)議書篇十三
甲方:
乙方:
鑒于患者 曾于 年 月 日至 年 月 日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的'原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,達(dá)成本協(xié)議如下,共同遵照執(zhí)行。
第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下:
某市20xx年度職工平均工資:元。
某市20xx年度城鎮(zhèn)居民平均生活費:元。
某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金:元。
第二條賠償項目及計算方法(略)
第三條甲方同意于本協(xié)議生效后×日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。
第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié),乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已:支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
第五條本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。
甲方: 院乙方:
代表:
日期: 日期:
整形糾紛和解協(xié)議書篇十四
乙方(員工):_________________
茲就乙方解除與甲方勞動關(guān)系糾紛事宜,經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商一致,達(dá)成如下協(xié)議,以期共同遵守。
_勞動合同解除時間為本協(xié)議簽訂之日。
二、考慮到乙方在甲方及甲方關(guān)聯(lián)公司處(特指乙方在甲方廣州、上海、青島、西安等經(jīng)營門店掛靠的其他公司)的工作年限以及其他實際情況,甲方自愿一次性支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、雙倍工資、社保補(bǔ)償金等費用共計人民幣元(大寫)。
三、甲方需在本協(xié)議書簽字生效當(dāng)日一次性向乙方(或其特別授權(quán)代理人)支付上述款項,乙方(或特別授權(quán)代理人)收款后應(yīng)向甲方出具收條。
四、乙方承諾自本協(xié)議上述款項履行完畢后,乙方不再以任何理由、任何方式向甲方或甲方關(guān)聯(lián)公司主張權(quán)利,甲、乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛。
五、甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議上述約定事項,若任何一方拒不履行本協(xié)議約定事項,違約方應(yīng)向守約方承擔(dān)違約金元。
六、因本協(xié)議書引起的任何爭議,甲、乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決,如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)向合同簽訂地西安市雁塔區(qū)人民法院提起訴訟。
七、本法院勞動糾紛和解書自甲、乙(或特別授權(quán)代理人)雙方簽字之日起生效。
八、本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,另一份備案乙方代理人處,均具有同等法律效力。
甲方(蓋章) ___________
法定代表人(簽章) ___________
乙方(簽章) ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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