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勞動勞動仲裁申請書篇一
申請人：
被申請人：
法定代表人：
被申請人：
法定代表人：
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經(jīng)濟補償金__________元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人_____年——_____年社會保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費元。
申請人于_____年_____月被__________勞務(wù)公司派遣到_____車身廠工作，_____年_____月_____日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟補償金。為維護申請人的合法權(quán)益，請貴仲裁委員會依法裁決。
此致
敬禮!
申請人：_______________
__________年__________月__________日
勞動勞動仲裁申請書篇二
請求事項：
2、是否屬于《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第2條規(guī)定的受案范圍；
3、請注意以下不屬于勞動仲裁受案范圍：
4、如用人單位已經(jīng)破產(chǎn)，因主體不存在不予受理；
6、與企業(yè)主管部門產(chǎn)生糾紛不屬于勞動爭議調(diào)解仲裁范圍；
7、其他不屬于勞動爭議仲裁處理的事項。
事實和理由：
寫明勞動者何時入職，從事什么工作，勞動合同期限等具體事項。
xx勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：（簽名或蓋章）
年 月 日
附：證據(jù)材料（勞動合同書，解除通知書，工資流水，考勤記錄等）
注：1、申請書應(yīng)用鋼筆、簽字筆書寫或印刷；
2、申請書副本份數(shù)，應(yīng)按被申請人人數(shù)提交；
4、證據(jù)和證據(jù)來源，證人姓名和住所應(yīng)在《申請人提交證據(jù)清單》上列明。
勞動勞動仲裁申請書篇三
被申請人____第七研究設(shè)計院。地址：__市__區(qū)__南路西一巷五號。
法定代表人劉__院長。
仲裁請求：
1、依法裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、社會保險關(guān)系(養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險等)手續(xù)至__市某建筑設(shè)計院，并賠償申請人經(jīng)濟損失一萬元。
2、依法裁決被申請人承擔本案的仲裁費用和律師代理費用。
事實與理由：
申請人原系被申請人員工，___年大學畢業(yè)分配至被申請人處，工作兢兢業(yè)業(yè)。___年4月，申請人因事請假外出，正值非典高發(fā)期，被申請人在沒有任何事實依據(jù)的情況下，違反法定程序?qū)⑸暾埲顺?，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定，導致申請人的權(quán)利無法行使。申請人在外漂泊，由于沒有人事檔案、社會保險，無單位接收，工作沒有著落，給申請人造成了巨大的經(jīng)濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會保險關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，但是被申請人卻提出種。種無理條件，甚至提出數(shù)萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案。
現(xiàn)申請人已在__市某建筑設(shè)計院找到工作，急需辦理人事檔案及社會保險的移轉(zhuǎn)手續(xù)。根據(jù)勞動法及最高人民法院的相關(guān)司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關(guān)系，理應(yīng)及時辦理人事檔案、社會保險關(guān)系的移轉(zhuǎn)手續(xù)，給申請人造成經(jīng)濟損失，也應(yīng)當依法予以賠償。為此，特提出勞動仲裁申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉(zhuǎn)申請人的人事檔案、社會保險關(guān)系手續(xù)至__市建筑設(shè)計院，并賠償申請人經(jīng)濟損失一萬元，以保護勞動者的合法權(quán)益。
申請人：__
_______年______月______日
勞動勞動仲裁申請書篇四
申請人：姓名，性別，出生年月，住所地：身份證號：聯(lián)系方式：。
被申請人：企業(yè)登記名稱，住所地：
法定代表人： 聯(lián)系方式：
仲裁請求：
1、請求依法確認申請人與被申請人之間自 年 月 日至 年 月 日之間存在勞動關(guān)系。
2、請求依法裁決被申請人支付拖欠的工資 元。
3、請求依法裁決被申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金 元。
4、請求依法裁決被申請人支付未簽勞動合同雙倍工資的另一部分 元。
事實和理由
申請人自 年 月 日通過應(yīng)聘或朋友介紹的方式入職被申請人處，從事 工作，月工資 元。工作期間被申請人是否與申請人簽訂勞動合同，注明離職原因。
此致
**市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
勞動勞動仲裁申請書篇五
申請人：張，男，______年______月______日出生，住址：湖南省______市______號，身份證號碼：______。
代理人：姚，北京____律師事務(wù)所律師
被申請人：機械有限公司，住所地：經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)號，電話：_______
聯(lián)系人：劉聯(lián)系。電話：______
法定代表人：羅職務(wù)：總經(jīng)理
申請事項：
一、請求裁決被申請人向申請人支付因未簽訂勞動合同的雙倍工資______元（自_____年__月至______年3月止）。
二、請求裁決被申請人支付違法解除勞動關(guān)系的經(jīng)濟補償金3元。
三、請求裁決被申請人支付加班工資共計____元。
四、請求裁決被申請人為申請人補繳自__年__月至__年______月的社會保險。
事實與理由：
______年__月，申請人應(yīng)聘進入被申請人質(zhì)檢部擔任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為______元。進入公司后，申請人即要求與公司訂立書面勞動合同，但被申請人的負責人讓申請人先安心工作，以等段時間再簽為由推脫，之后申請人多次要求與被申請人簽訂勞動合同，均未得到同意，在申請人工作期間，被申請人不僅安排申請人從事本職外的工作，而且工作時間嚴重超過法定標準，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。至今未給申請人辦理任何社會保險，______年2月，申請人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請人請假一個月，但假期結(jié)束，申請人回去繼續(xù)上班時，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請人安排其他崗位，此后，被申請人始終未給予正面答復，被申請人的行為已構(gòu)成變相辭退申請人。
綜上，被申請人已嚴重違反《勞動法》《勞動合同法》等相關(guān)規(guī)定，為維護申請人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特依法提起勞動仲裁，請予支持！
此致
____縣勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：張
____年三月十九日
勞動勞動仲裁申請書篇六
被申請人：×××公司
法定代表人：××，電話：×××
地址：××，郵編：××××
仲裁請求
一、請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;
二、請求裁決被申請人向申請人支付×個月經(jīng)濟補償金×××元;
三、請求裁決被申請人為申訴人補繳200×年×月至200×年××月社會保險費。
事實與理由：
…………………………
以上請求，請仲裁委支持。
此致
××市勞動仲裁委員會
申請人：
年月日
勞動仲裁程序：
勞動仲裁一般分為四個步驟：當事人申請、審查受理、仲裁前的準備、仲裁審理。其中當事人申請是勞動仲裁程中及為重要部分，申請人是否與本案有直接利害關(guān)系，否者難以通過第二步的審查。
勞動仲裁程序第一步：當事人申請
當事人申請是勞動爭議仲裁委員會處理勞動爭議案件的先決條件和必經(jīng)程序。仲裁委員會處理勞動爭議案件必須有當事人的申請，否則，仲裁委員會無權(quán)仲裁該案件。
根據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》的有規(guī)定：
“勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應(yīng)當知道其權(quán)利被侵害之日起計算。
前款規(guī)定的仲裁時效，因當事人一方向?qū)Ψ疆斒氯酥鲝垯?quán)利，或者向有關(guān)部門請求權(quán)利救濟，或者對方當事人同意履行義務(wù)而中斷。從中斷時起，仲裁時效期間重新計算。
因不可抗力或者有其他正當理由，當事人不能在本條第一款規(guī)定的.仲裁時效期間申請仲裁的，仲裁時效中止。從中止時效的原因消除之日起，仲裁時效期間繼續(xù)計算。
勞動關(guān)系存續(xù)期間因拖欠勞動報酬發(fā)生爭議的，勞動者申請仲裁不受本條第一款規(guī)定的仲裁時效期間的限制;但是，勞動關(guān)系終止的，應(yīng)當自勞動關(guān)系終止之日起一年內(nèi)提出?！?/p>
當事人向仲裁委員會申請仲裁必須提交書面申請，申請書應(yīng)當寫明：申請人姓名、職業(yè)、住址、工作單位，企業(yè)的名稱、地址，法定代表人的姓名、職務(wù);被申請人的情況;申請請求和事實根據(jù);委托代理人的資格及代理權(quán)限;申請日期等。
勞動勞動仲裁申請書篇七
申請人：
性別：女
民族：漢族
出生年月：
住址：
被申請人：xxx公司
地址：
法定代表人：
電話：
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計元（20xx年1月至今）
事實與理由：
申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
xxx勞動爭議仲裁委員會
申請人：
年 月 日
勞動勞動仲裁申請書篇八
申請人：
被申請人：
法定代表人：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元，
2、支付克扣申請人應(yīng)得出差補貼及申請人出差墊付款5000元，
4、被申請人承擔勞動仲裁費用。
事實與理由：
申請人于20xx年6月正式到被申請人xx旅游汽車服務(wù)有限公司上班，擔任其副總經(jīng)理一職，當時由于公司經(jīng)營不規(guī)范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。
今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務(wù)為100萬元，實際回收70萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到10萬元，對于這樣的利潤對于被申請人xx旅游汽車服務(wù)有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應(yīng)報銷的業(yè)務(wù)款項不予發(fā)放。
基于以上事實，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟補償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。
此致
xx市區(qū)勞動局勞動仲裁委
申請人：xx_
20xx年_月_日
勞動勞動仲裁申請書篇九
地址：濟南市經(jīng)十路__號__花園16-2-1303
被申請人：山東__信息技術(shù)有限公司法定代表人：__
地址：__電話：__
仲裁請求
1、依法裁決申請人和被申請人解除勞動合同合法。
2、裁決被申請人支付未簽訂書面勞動合同雙倍工資28764元。
3、裁決被申請人支付經(jīng)濟補償金2997.3元。
事實和理由
申請人于__年2月7日到被申請人上班，在職期間盡職盡責，但被申請人一直沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也沒有依法為申請人繳納社會保險。__年11月份，申請人根據(jù)勞動合同法等規(guī)定，依法與被申請人解除了勞動關(guān)系。
被申請人不與申請人簽訂書面勞動合同，沒有依法為申請人交納社會保險等行為，嚴重侵害了申請人的合法權(quán)益。特提請仲裁，請求依法維護勞動者的合法權(quán)益。
此致
敬禮！
__縣勞動仲裁委員會
申請人：__
__年__月__日
勞動勞動仲裁申請書篇十
勞動仲裁申請書是勞動爭議一方或雙方當事人向勞動仲裁機關(guān)，就勞動爭議事項提出仲裁請求的法律文書，也是勞動仲裁機關(guān)立案的依據(jù)和憑證。
勞動爭議當事人認為自己的權(quán)利受到侵害，需要向仲裁機關(guān)提出申訴，要求勞動仲裁機關(guān)予以維護時，就應(yīng)提供勞動仲裁申請書。
1、表格式
2、文章式
1、要寫明申請方、被申請方的基本情況，如：姓名(企業(yè)一方除寫企業(yè)名稱外，還要寫法定代表人)、性別、出生年月、民族、工作單位、單位地址、家庭地址、電話等。
2、寫明申請事項。也就是你想主張的事項。比如，支付拖欠工資、支付經(jīng)濟補償金、未簽訂勞動合同的雙倍工資等。
3、寫明事實和理由，應(yīng)敘述雙方發(fā)生勞動爭議的時間、地點、原因、事件、方式、手段和后果等，特別是要把引發(fā)雙方發(fā)生勞動爭議的關(guān)鍵性事實客觀地交代清楚。應(yīng)敘述的全面而又簡潔。
4、然后寫結(jié)束語和呈文對象?！疤叵蛸F委提出申請，請求依法裁決”、“此致xxx縣(市)勞動爭議仲裁委員會”等。
5、最后落款，即申請人姓名和日期。
1、為防止遺漏應(yīng)主張的合法權(quán)益或表述不清楚影響勝訴，建議請專業(yè)人士代筆。
2、如果勞動關(guān)系是勞務(wù)派遣性質(zhì)，當勞動者申請仲裁時，請注意被申請人應(yīng)是兩個主體，一是派遣單位，派遣單位是勞動合同的用人單位，二是實際提供勞動的法人。如果實際提供勞務(wù)的主體是個人，則只列派遣單位為被申請人。
3、勞動仲裁的時效為一年，請注意在時效內(nèi)申請。
勞動勞動仲裁申請書篇十一
被申請人：______公司
地址：____
法定代表人：____，電話：______
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計xxxxx元人民幣.
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計xxxxx元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計xxxxxx元( 20xx年1月至今)
事實與理由：
申請人于xxxx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作， 現(xiàn)擔任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關(guān)系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為, 根據(jù)勞動合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險, 而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險,此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護申請人的合法利益,申請人曾多次要求其交納保險,但被申請人卻拒絕交納, 致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金, 同時, 根據(jù)勞動合同法的規(guī)定,未簽定勞動合同的,用人單位應(yīng)向勞動者支付雙倍的工資. 為維護申請人的合法利益, 現(xiàn)申請勞動爭議仲裁,請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
敬禮
申請人：
年 月 日
勞動勞動仲裁申請書篇十二
被申請人一：浙江省________公司住所地：浙江省____________。
法定代表人：____
被申請人二：______有限公司住所地：嘉興市__________
法定代表人：__________
1、裁決二被申請人支付申請人20____年____月工資2500元。
2、裁決二被申請人支付20____年____月至____月未足額發(fā)放的工資1808元。
3、裁決二被申請人支付20____年____月____日至____月____日的雙倍工資9000元。
4、裁決二被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金8000元。
5、裁決二被申請人補繳20____年____月至20____年____月的社會養(yǎng)老保險1350元及補繳20____年____月至20____年____月未足額繳納的社會養(yǎng)老保險3760元。
6、裁決二被申請人支付加班費17400元。
7、裁決二被申請人支付未提前通知解除勞動合同的補償金4300元。
20____年____月____日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處，從事____工作，經(jīng)申請人多次要求，被申請人才于20____年____月____日簽訂勞動合同。申請人在被申請人二處，平時工作盡心盡責，每天及時的完成工作任務(wù)。20____年____月____日，被申請人二無故解除用工關(guān)系，也沒有結(jié)清20____年____月份的工資，平時加班工資也未發(fā)放。
申請人認為，二被申請人的行為已嚴重損害了申請人的合法權(quán)益?，F(xiàn)提出仲裁申請，望仲裁委查清事實，支持申請人的請求。
此致
敬禮！
申請人：____
20____年____月____日
勞動勞動仲裁申請書篇十三
申請人：______，男，住丹江口市六里坪鎮(zhèn)油坊村2組13號，身份證號碼____________________，聯(lián)系電話。
被申請人：____________有限公司____________車身廠住所地：
被申請人：十堰市____勞務(wù)有限公司，住所地
法定代表人：______電話：______________
申請仲裁事項：
1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經(jīng)濟補償金5100元。
2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人____年年――20xx年社會保險金。
3、請求兩被申請人支付加班費元。
事實及理由：
申請人于____年年2月被十堰________勞務(wù)公司派遣到____________車身廠工作，201__年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟補償金。為維護申請人的合法權(quán)益，請貴仲裁委員會依法裁決。
此致
______勞動仲裁委員會
申請人：______
勞動勞動仲裁申請書篇十四
原籍：__________________
現(xiàn)住址：__________________
聯(lián)系電話：__________________
通訊地址：__________________
郵政編碼：__________________
委托代理人：（姓名）__________________
原籍：__________________
現(xiàn)住址：__________________
聯(lián)系電話：__________________
被申請人：__________________
住所：__________________
仲裁請求：
__________________未按國家和__________________的有關(guān)法律法規(guī)繳納__________________的社會基本養(yǎng)老保險費，侵犯了__________________的社會保險權(quán)益。現(xiàn)提出以下要求：
1、要求__________________補繳__________________在20____________年9月1日至20____________年8月31日聘用期間的社會基本養(yǎng)老保險費。
2、按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定要求__________________繳納因未辦理__________________的社會基本養(yǎng)老保險而產(chǎn)生的__________________和__________________應(yīng)繳的滯納金，罰款等一切費用。
3、__________________在__________________的工資收入主要包括聘用工資，課時費，獎金。要求__________________按照有關(guān)法律法規(guī)正確計算社會基本養(yǎng)老保險費繳費基數(shù)和繳費比例。繳費基數(shù)應(yīng)包括聘用工資、課時費、獎金、津貼、補貼以及與任職或受聘用有關(guān)的其他所得。
事實和理由：
__________________與__________________20____________年9月簽訂了__________________事業(yè)單位聘用合同，20____________年8月__________________申請解除聘用合同，自20____________年9月1日起解聘。__________________從20____________年9月1日至20____________年8月31日聘用期間__________________未履行社會基本養(yǎng)老保險費征繳義務(wù)。
中華人民共和國勞動法第七十二條社會保險基金按照保險類型確定資金來源，逐步實行社會統(tǒng)籌。用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納社會保險費。
中華人民共和國國務(wù)院令第259號社會保險費征繳暫行條例第十二條繳費單位和繳費個人應(yīng)當以貨幣形式全額繳納社會保險費。繳費個人應(yīng)當繳納的社會保險費，由所在單位從其本人工資中代扣代繳。
中華人民共和國國務(wù)院令第259號社會保險費征繳暫行條例第十三條繳費單位未按規(guī)定繳納和代扣代繳社會保險費的，由勞動保險行政部門或者稅務(wù)機關(guān)責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入社會保險基金。
__________________事業(yè)單位聘用合同書第六條規(guī)定甲乙雙方應(yīng)當根據(jù)國家和自治區(qū)的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和政策參加社會保險。甲方按規(guī)定的交費比例給乙方繳納由甲方承擔的社會保險費；同時，按照規(guī)定代扣代繳由乙方承擔的社會保險費。乙方享受各項社會保險待遇。
證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料
1、__________________
2、__________________
3、__________________
4、__________________
申請人：__________________
______年______月______日
勞動勞動仲裁申請書篇十五
法定代表人：_________________吳__________
被反訴人(本案申訴人)：_________________韋__________，女，23歲，壯族，住廣西南寧市__________路__________小區(qū)，電話號碼13457109287。
因韋__________與廣西__________通訊有限公司勞動爭議糾紛一案，現(xiàn)提出勞動爭議仲裁反請求。
反請求事項：_________________
1.裁定被反訴人支付賠償反訴人的培訓費人民幣__________元；
2.裁定被反訴人賠償反訴人重新培訓所需費用__________元；
事實與理由：_________________
20xx年3月11日，被反訴人與反訴人口頭約定：_________________由反訴人提供培訓費用__________元資助,被反訴人通過遠程方式參加話務(wù)員上崗職業(yè)培訓，為了方便被反訴人學習，反訴人提供實習場地和實際操作指導。待被反訴人考取職業(yè)資格證需在反訴人處服務(wù)兩年。
20xx年3月17日至20xx年3月30日，被反訴人參加職業(yè)技能培訓。20xx年4月7日。被反訴人參加資格考試，在等待頒發(fā)資格證書期間，反訴人多次要求與被反訴人按照之前約定簽訂勞動合同,正式確定雙方勞動關(guān)系。未知何故，被反訴人拒絕按照口頭協(xié)定簽訂合同。
因被反訴人的違約行為,導致反訴人招聘計劃擱置。不但影響公司正常運作，浪費公司的培訓費用及培訓指標。
綜上所述，被反訴人違反雙方約定，依法應(yīng)向反訴人賠償損失及支付培訓所需費用。
此致
南寧市勞動爭議仲裁委員會
反訴人：_________________廣西__________通訊有限公司
法定代表人：_________________
200_____年_____月_____日
勞動勞動仲裁申請書篇十六
申請人：_________，男，48歲，住_________。
委托代理人：_________，_________律師。
被申請人：_________公司。
法定代表人：_________，公司經(jīng)理。
公司地址：_________。
申請請求：
請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續(xù)治療費6000元，以上共計：42283.5元。
事實與理由：被申請人于_________年承包了_________施工工程，申請人自_______年_______月_______日開始為被申請人施工，_______年_______月_______日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于_______年_______月向_________勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請_____。
此致
_________勞動_____委員會
申請人：_________
_______年_______月_______日
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