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司法確認(rèn)申請書格式篇一
住所地：
______
法定代表人：______職務(wù)：______
申請事項：
申請將強制執(zhí)行款轉(zhuǎn)入申請人銀行賬戶。
事實與理由：
申請人__________________公司與被申請人________強制執(zhí)行一案，業(yè)經(jīng)貴院立案處理?，F(xiàn)特向貴院申請將該案執(zhí)行款______元轉(zhuǎn)入申請人以下賬戶：
單位名稱：______________________公司
開戶行：徽商銀行________________支行
賬號：____________________________
此致
____________________人民法院
______
年______
月______
日司法確認(rèn)申請書格式篇二
鎮(zhèn)村農(nóng)業(yè)社：申請人因_________________原因，自愿把自己在榮縣雙古鎮(zhèn)村社家庭承包經(jīng)營的農(nóng)用地(經(jīng)營權(quán)證書號為_________________號，戶主為_________________;共有人為_________________，共_________________畝進行農(nóng)村土地經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)，其中耕地_________________畝(其中田_________________畝，土_________________畝)，流轉(zhuǎn)期限為自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，共計_________________年，流轉(zhuǎn)價格為_________________元/年;非耕地畝，流轉(zhuǎn)期限為_____年_____月_____日至_____年_____月_____日，共計_________________年，流轉(zhuǎn)價格為_________________元/年。特申請辦理農(nóng)村土地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)備案。
申請人：_________________(簽章)
_____年_____月_____日
司法確認(rèn)申請書格式篇三
申請人和申請人之間的勞務(wù)糾紛于
______________
年______________
月______________
日經(jīng)人民調(diào)解委員會主持調(diào)解，達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：現(xiàn)請求渝北區(qū)人民法院依法對上述協(xié)議予以司法確認(rèn)。
申請人承諾：申請人出于解決糾紛的目的`自愿達(dá)成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；如果因為該協(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。
此致
______________
人民法院______________
年______________
月______________
日司法確認(rèn)申請書格式篇四
申請人：
申請事項
一、對申請人的傷殘狀況作出傷殘等級鑒定;
二、對申請人誤工期限、護理期限進行鑒定;(部分地區(qū)不給鑒定，南方有的地區(qū)有鑒定的)
事實與理由
訴一案，經(jīng)住院治療被確診為右脛骨外髁粉碎性骨折，傷情比較嚴(yán)重。申請人至今活動很困難。從20xx年x月xx日事故發(fā)生以來，申請人至今持續(xù)誤工。申請人需要休養(yǎng)、需要護理。故申請貴院委托鑒定機構(gòu)對請求事項給予鑒定，以維護申請人的合法權(quán)益。
此致
xx市xx區(qū)人民法院
申請人：王
20xx年6月15日
司法確認(rèn)申請書格式篇五
請求對雙方申請人達(dá)成的《人民調(diào)解協(xié)議書》進行確認(rèn)。
申請人因勞動爭議糾紛，于______年__月__日經(jīng)______________人民調(diào)解委員會主持調(diào)解，達(dá)成了《人民調(diào)解協(xié)議書》（見附件1附后）.現(xiàn)請求______________人民法院依法對上述協(xié)議予以確認(rèn)。申請人出于解決糾紛的目的'自愿達(dá)成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；如果因為該協(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。
____年__月__日
司法確認(rèn)申請書格式篇六
通信地址或聯(lián)系方法：
申請事項：通知（證人、鑒定人）出庭作證。
申請理由：
系被告人被控
一案的（證人、鑒定人）。申請人作為人委托的（辯護人、訴訟代理人），對（證人證言、鑒定意見）有異議，且該證據(jù)對本案定罪、量刑有重大影響。為查明案件事實，對被告人進行公正判決，申請人根據(jù)《中華人民共和國刑事訴訟法》第四十一條、第一百八十二條、第一百八十七條、第一百九十二條、第一百九十八條之規(guī)定，特提出申請。
此致
***人民法院
申請人簽名：
年月日
附：證人、鑒定人名單、地址、聯(lián)系方式
司法確認(rèn)申請書格式篇七
申請人：______，____，________年____月____日。
住址：____________________________________________。
身份證號碼：____________________________
聯(lián)系方式：____________
申請事項：
依法申請鑒定：________年____月____日從申請人的____銀行____支行的帳號________________中取出____________元的儲蓄取款憑條上的簽名，是由被告________所代簽，不是申請人本人所簽。
事實與理由
申請人與被告________因返還財物糾紛一案已訴于人民法院。申請人申請法庭從銀行調(diào)取的________年____月____日取款憑條上的________三個字，不是申請人自己所簽，而是由被告________代簽的當(dāng)時申請人與被告之間是男女朋友(戀愛關(guān)系)，被告為了完成其業(yè)務(wù)任務(wù)并同時能夠炒外匯，于是從申請人的帳號中取出了________元，并存進了其自己的帳戶，________三個字是由被告________代簽的.
另根據(jù)銀行的外匯管理規(guī)定，當(dāng)日提取外匯不得超過________元。只有內(nèi)部員工才有機會能夠提取.
現(xiàn)為了便于法庭查清本案的事實，確認(rèn)是被告從申請人帳戶中取出了________元的事實，故申請人特依法申請筆跡鑒定.
此致
人民法院
申請人
司法確認(rèn)申請書格式篇八
負(fù)責(zé)人：_____________
請求勞動仲裁委確認(rèn)申請人和被申請人之間存在事實勞動關(guān)系。
__________年_________月__________日，申請人到被申請人位于_____________項目部，從事木工的`工作，被申請人未與申請人簽訂勞動合同。____________年_________月___________日上午10：00左右，刮起了大風(fēng)，申請人被大風(fēng)刮起的一塊木板砸到右腿上，工友__________及其他工友將申請人送至解放軍第四七四醫(yī)院就診，經(jīng)該醫(yī)院診斷為右側(cè)脛骨中下段骨折;右側(cè)小腿皮膚軟組織挫傷。
出院后，申請人多次與被申請人協(xié)商做傷殘等級鑒定，被申請人以各種不正當(dāng)理由拒絕在工傷認(rèn)定申請表蓋章，申請人無奈特向貴委申請仲裁，確認(rèn)與被申請人之間的勞動關(guān)系。
此致
_________________區(qū)勞動仲裁委
申請人：_________________
司法確認(rèn)申請書格式篇九
請求事項
在申請人與××因離婚糾紛一案的審理中，申請人申請對雙方的子女進行親子鑒定。
事實與理由
在申請人與××因離婚糾紛一案的審理中，案號因需要查清案件事實等事由，依據(jù)我國法律的相關(guān)規(guī)定，申請人申請進行親子鑒定。
當(dāng)事人狀況：
父親：姓名，性別，出生年月日，民族，住址，工作單位及職務(wù)，郵編，聯(lián)系電話
母親：姓名，性別，出生年月日，民族，住址，工作單位及職務(wù)，郵編，聯(lián)系電話
兒子：姓名，性別，出生年月日
此致
xx市××區(qū)人民法院
申請人：
xx年xx月xx日
司法確認(rèn)申請書格式篇十
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實和理由：
_____________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù)。根據(jù)上述事實，申請人認(rèn)為：
一、20__年10月日，申請人被推進手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二、__________年__________月__________日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。
三、術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。
四、被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
_____________人民法院
申請人：________________
__________年__________月__________日
司法確認(rèn)申請書格式篇十一
下面是小編為大家整理的,供大家參考。
申請人
法定代表人：
委托訴訟代理人：
申請人
法定代表人：
委托訴訟代理人：
申請人???????????????和申請人??????????????????糾紛一案，經(jīng)xx市人民法院委派特邀調(diào)解員xxx進行調(diào)解，達(dá)成如下協(xié)議：
一、
二、
三、
現(xiàn)請求xx市人民法院依法對上述協(xié)議予以司法確認(rèn)。
申請人承諾：申請人處于解決糾紛的目的自愿達(dá)成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；
如果因為該協(xié)議內(nèi)容給他人造成損害的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。
此致
xx市人民法院
附：調(diào)解協(xié)議書、購銷合同、企業(yè)詢征函等。
申請人：
申請人：
2020年??月??日
申請人：（申請人的姓名或名稱等基本情況）
申請人：（申請人的姓名或名稱等基本情況）
申請人???? ??????因? ????糾紛，于?? 年?? 月? 日經(jīng)???? （調(diào)解組織）主持調(diào)解，達(dá)成了如下調(diào)解協(xié)議：
（寫明調(diào)解協(xié)議內(nèi)容，或者將調(diào)解協(xié)議作為附件）
現(xiàn)請求?? 人民法院依法對上述協(xié)議予以確認(rèn)。
申請人出于解決糾紛的目的自愿達(dá)成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；
如果因為該協(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。
此致
泗水縣人民法院
附:?? (人民調(diào)解協(xié)議書及有關(guān)證明材料)
申請人:???（簽章）
申請人:???（簽章）
年? 月? 日
申請人：（申請人的姓名或名稱等基本情況）
申請人：（申請人的姓名或名稱等基本情況）
申請人 因 糾紛，于 年 月日經(jīng)（調(diào)解組織）主持調(diào)解，達(dá)成了如下調(diào)解協(xié)議：
（寫明調(diào)解協(xié)議內(nèi)容，或者將調(diào)解協(xié)議作為附件）
現(xiàn)請求×××人民法院依法對上述協(xié)議予以確認(rèn)。
申請人出于解決糾紛的目的自愿達(dá)成協(xié)議，沒有惡意串通、規(guī)避法律的行為；
如果因為該協(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。
此致
×××人民法院
附：……（人民調(diào)解協(xié)議書及有關(guān)證明材料)
申請人×××（簽章）
申請人×××（簽章）
年 月 日
×××人民法院
保山市隆陽區(qū)人民法院：
我(我單位)與 的 糾紛 ,經(jīng) 調(diào)解組織調(diào)解，已達(dá)成調(diào)解協(xié)議。因我(我單位)認(rèn)為有必要確認(rèn)該協(xié)議的效力，根據(jù)《中華人民共和國人民調(diào)解法》第三十三條第一款的規(guī)定，特申請人民法院依法確認(rèn)調(diào)解協(xié)議的效力。
申請人：
二〇 ? ? 年 ? ? 月 ? ?日
法定代理人/指定代理人：×××，……。?
委托訴訟代理人：×××，……。?
被申請人(原申請人)：×××，……。?
……?
(以上寫明當(dāng)事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)?
請求事項：?
撤銷××××人民法院(××××)……民特……號民事裁定。?
事實和理由：?
……(寫明確認(rèn)調(diào)解協(xié)議裁定錯誤的事實和理由)。?
此致 ××××人民法院?
附：××××人民法院(××××)……民特……號民事裁定書?
申請人(簽名或者蓋章)?
××××年××月××日?
?
司法確認(rèn)申請書格式篇十二
申請人之間因法定繼承糾紛，于xxxx年xx月xx日，經(jīng)大肚川鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會主持調(diào)解，達(dá)成了如下調(diào)解協(xié)議：
一、
二、依據(jù)《中華人民共和國人民調(diào)解法》第三十三條之規(guī)定，雙方當(dāng)事人一致同意,此協(xié)議自生效之日起30日內(nèi)，共同向東寧縣人民法院申請司法確認(rèn)，經(jīng)確認(rèn)后的調(diào)解協(xié)議，一方當(dāng)事人拒絕履行或未完全履行的，對方當(dāng)事人可以向東寧縣人民法院申請強制執(zhí)行。
三、本協(xié)議是雙方當(dāng)事人的真實意思表示，不違反法律規(guī)定，具有民事合同之效力，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議條款自覺及時履行各自的義務(wù)，不得擅自反悔、變更或者解除本協(xié)議。
四、本協(xié)議一式六份，申請人、被申請人各執(zhí)一份，大肚川鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會留存一份，報請東寧縣人民法院一份。（附xx人調(diào)字第號人民調(diào)解協(xié)議），現(xiàn)請求東寧縣人民法院依法對上述協(xié)議予以確認(rèn)。
1
申請人出于解決糾紛的目的自愿達(dá)成協(xié)議，沒有惡意串通。規(guī)避法律行為；如果因為該協(xié)議內(nèi)容而給他人造成損害的，雙方當(dāng)事人愿意承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任和其他法律責(zé)任。
此致
xx縣人民法院
司法確認(rèn)申請書格式篇十三
法定代表人：___________________，職務(wù)：________________院長。
申請事項
1、申請法院委托鑒定機構(gòu)對_____________醫(yī)院對_____________患者的診療行為進行醫(yī)療事故司法鑒定。
3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯行為與_____________患者的死亡后果如果有因果關(guān)系，對其參與度進行鑒定。
事實和理由
申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，_______________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實，明確責(zé)任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構(gòu)對_____________醫(yī)院的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，請法院依法核準(zhǔn)。
此致
_______________人民法院
申請人：_________________
司法確認(rèn)申請書格式篇十四
被申請人：______________
法定代表人：______________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實和理由
申請人于________年________月________日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于________日________時________分接受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，________時________分順利產(chǎn)下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：1、早產(chǎn)極低體重兒，2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機(呼吸機)進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當(dāng)即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備(其呼吸機正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至________時________分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)________市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院?？墒?，直至________時，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至_______________市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：
三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑;四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的;五是如果使用了固爾蘇，在8小時內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。
嬰兒到________市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
_______________市衛(wèi)生局
________年________月________日
司法確認(rèn)申請書格式篇十五
你好，我給你找了一份醫(yī)療事故司法鑒定申請書范本，你可以看看。
申請事項：
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定
事實和理由：
___________年__________月__________日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。__________年__________月__________日，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。_____________年__________月__________日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。__________年__________月__________日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命?，F(xiàn)在康復(fù)階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術(shù)。根據(jù)上述事實，申請人認(rèn)為：一、20__年10月日，申請人被推進手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結(jié)束了手術(shù)。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。二、__________年__________月__________日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者服務(wù)。三、術(shù)后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。四、被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致_____________人民法院
申請人：__________
____年__________月__________日
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