精選患者自費協(xié)議書（模板16篇）

總結(jié)是一個人成長過程中不可或缺的一環(huán)。在總結(jié)中，我們應該突出主要的內(nèi)容和亮點，并注意結(jié)構(gòu)的合理性和層次感。閱讀總結(jié)范文有助于我們提高對總結(jié)內(nèi)容的理解和把握，進一步提升文章的質(zhì)量和實用性。

患者自費協(xié)議書篇一

經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn)(甲方)與(乙方)就_________害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調(diào)解，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣__________________元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結(jié)果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議書一式二份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據(jù)，全面切實履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方：_______________(簽字)

乙方：_______________(簽字)

見證人：_______________

患者自費協(xié)議書篇二

我們知道胸壁的上9對肋間動脈及其側(cè)副支的末端在肋間隙內(nèi)與胸廓內(nèi)動脈和肌膈動脈的肋間前支（又叫肋間前動脈）相吻合。肋間神經(jīng)intercostalnerves共11對，位于相應的肋間隙內(nèi)。肋下神經(jīng)subcostalnerve1對，位于第12肋下方。肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)均為胸神經(jīng)前支，與肋間動、靜脈伴行。在肋間隙后部，即肋角的內(nèi)側(cè)，醫(yī)學教育網(wǎng)原創(chuàng)位于肋間隙的中部，與肋間、靜脈的排列次序不定。在肋角前位，位于肋間內(nèi)肌和肋間最內(nèi)肌之間，其排列關(guān)系自上而下為肋間靜脈，肋間動脈和肋間神經(jīng)。即血管行于肋溝內(nèi)，神經(jīng)沿肋下緣前行。

如在肋間隙前部穿刺時，進針部位應在上、下肋之間刺入，而在肋角的內(nèi)側(cè)部位穿刺時，應在下位肋骨的上緣刺入。各肋間靜脈與同序數(shù)的肋間動脈伴行，位于動脈上方。肋間靜脈向后匯入奇靜脈、半奇靜脈或副半奇靜脈。

綜上所述，前胸壁和后胸壁的血管神經(jīng)走形有所差異，在穿刺時前胸壁應在上、下肋之間，而側(cè)胸壁和背部穿刺則在肋骨的上緣刺入。

患者自費協(xié)議書篇三

甲方(著作權(quán)人或著作權(quán)代理人)：

地址：

身份證號碼：

郵政編碼：

乙方(出版者)：

地址：

電話：

郵政編碼：

作品名稱：(暫定名)

作者姓名：甲乙雙方依據(jù)著作權(quán)法和民法典就出版上述作品(含所配光盤，下同)達成如下協(xié)議。

第一條甲方授權(quán)乙方在

合同

第二條甲方保證擁有第一條授予乙方的權(quán)利。如因上述權(quán)利的行使侵犯他人著作權(quán)或名譽權(quán)、肖像權(quán)、姓名權(quán)等人身權(quán)內(nèi)容的，甲方承擔全部責任并賠償因此給乙方造成的損失，乙方可以終止合同。

第三條乙方應于_____年_____月_____日前出版上述作品，因故不能按時出版，應在出版期限屆滿前15日通知甲方，雙方另行約定出版日期。乙方到期仍不能出版，甲方可以終止合同。若乙方由于不可抗拒的客觀形勢變化而不能出版，則合同終止后甲乙雙方損失各自分別承擔。

第四條在合同有效期內(nèi)，未經(jīng)雙方同意，任何一方不得將第一條約定的權(quán)利許可第三方使用。如有違反，另一方有權(quán)要求經(jīng)濟賠償并終止合同。一方經(jīng)對方同意許可第三方使用上述權(quán)利，應將所得報酬的_____%交付對方。

第五條乙方尊重甲方確定的署名方式。乙方可以更動上述作品的名稱，對作品進行修改、刪節(jié)、增加圖表及前言、后記，但改動結(jié)果應得到甲方的書面認可。該作品的署名方式為：

______________主編

______________編著

______________著

第六條上述作品的內(nèi)容、篇幅、體例等應符合約稿要求。如甲方交付的稿件未達到要求，乙方有權(quán)要求甲方進行修改，如甲方拒絕修改，乙方有權(quán)終止合同。如甲方同意修改，且經(jīng)修改后仍未達到要求，乙方有權(quán)終止合同。甲方應賠償因此給乙方造成的損失。

第七條上述作品的校樣由乙方審校，但甲方可以/應該審校1次，并在7日內(nèi)簽字后退還乙方。甲方未按期審校，乙方可自行審校，并按計劃付印。因甲方修改造成版面改動超過5%造成未能按期出版，甲方承擔改版費用或推遲出版的責任。

第八條乙方向甲方支付稿酬采用以下方式，即：

配套光盤不另外支付費用。

乙方按國家規(guī)定從應付甲方的稿酬中代扣代繳個人收入所得稅。

第九條上述作品首次出版_____年內(nèi)，乙方可以自行決定重印。首次出版_____年后，乙方重印應事先通知甲方。如果甲方需要對作品進行修改，應于收到通知后_____日內(nèi)答復乙方，否則乙方可按原版重印。

第十條甲方有權(quán)核查上述作品的印數(shù)。如甲方指定第三方進行核查，需提供書面授權(quán)書。如乙方隱瞞印數(shù)，應向甲方補齊應付稿酬并承擔核查費用。如核查結(jié)果與乙方提供的印數(shù)相符，核查費用由甲方承擔。

第十一條甲方不要原稿，原稿由乙方自行處理。

第十二條上述作品首次出版后_____日內(nèi)，乙方向甲方贈樣書5冊。每次再版后_____日內(nèi)，乙方向甲方贈樣書_____冊。

第十三條在合同有效期內(nèi)，乙方有權(quán)出版上述作品的修訂本、縮編本，并將所得利潤的_____%交付甲方;甲方許可乙方獨自或與第三方合作出版上述作品電子版或許可第三方出版上述作品電子版，乙方將所得利潤的_____%交付甲方。

第十四條甲方將上述作品的信息網(wǎng)絡(luò)傳播權(quán)授予乙方。乙方可以自己，也可授權(quán)第三方使用該項權(quán)利，并將由此獲得利潤的_____%交付甲方。

第十五條在本合同有效期內(nèi)，甲方同意委托乙方作為與中國(港、澳、臺地區(qū)除外)以外地區(qū)的出版機構(gòu)洽談本作品出版發(fā)行事宜的惟一代理。

第十六條雙方因合同的解釋或履行發(fā)生爭議，由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成，由北京市版權(quán)局仲裁，或者向人民法院提起訴訟。

第十七條甲方若系著作權(quán)代理人，須有著作權(quán)人的書面

委托書

第十八條本合同的變更、續(xù)簽及其他未盡事宜，由雙方另行商定。

第十九條本合同自簽字之日起生效，有效期為_____年。

第二十條本合同一式三份，甲方一份，乙方兩份。

甲方(簽字、蓋章)乙方(簽字、蓋章)

年月日年月日

患者自費協(xié)議書篇四

為使更多更好的作品能夠順利出版、發(fā)行、交流，特制定本自費出版辦法。

1、必須嚴格遵守中國和香港特別行政區(qū)的法律。出版內(nèi)容不涉及任何政治問題，不得違反中國的外交、國家和宗教政策，符合中國統(tǒng)一和一國兩制的精神。

2、出版公司和作者根據(jù)《中華人民共和國香港特別行政區(qū)基本法》和《國際知識產(chǎn)權(quán)公約》，在出版和學術(shù)研究方面擁有廣泛的自由權(quán)。合作出版后的出。

9、自行提交，公司有權(quán)決定是否使用，原稿和材料不予退還。

作品名稱：

作者簽名：

患者自費協(xié)議書篇五

為了深入貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴”的問題，更好的為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全p價廉的'醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，經(jīng)醫(yī)患雙方同意簽訂如下協(xié)議：

一p先診療付費服務(wù)范圍：

1p加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定及時繳納相關(guān)費用的五泉鎮(zhèn)籍貫農(nóng)業(yè)戶口公民。

2p打架斗毆p交通事故p自殺自殘p名種外傷p中毒p計劃生育p酗酒p吸毒p性病等區(qū)合療辦規(guī)定不予報銷的疾病均不在先診療后付費的治療范圍之內(nèi)。

3p區(qū)合療辦規(guī)定的不予以報銷醫(yī)療科目或藥物品種不在先診療后付費的治療范圍之取。

二p患者辦理住院時需向醫(yī)院（24小時）提交當年有效的農(nóng)村合作醫(yī)療證p戶口p身份證原件。有關(guān)證件在患者出院時繳納完自已負擔的費用后即可返回本人。拒不繳納費用的患者醫(yī)院有權(quán)暫時扣留其有關(guān)證件，直至結(jié)算完為至。

三p患者住院期間，醫(yī)院每天提供住院費用“一日清單”。患者對相關(guān)費用產(chǎn)生疑問時可隨時向醫(yī)護人員咨詢，醫(yī)護人員要耐心解答患者疑問，縵植畬硎奔笆本勒。醫(yī)護人員應在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費用大概數(shù)額告知患者。

四p患者出院結(jié)算時，只需繳納合作醫(yī)療報銷后自已應該承擔的部分費用。

五p醫(yī)患雙方要嚴格遵守本協(xié)議有關(guān)內(nèi)容，如有違反，自愿承擔法律責任?；颊邜阂馓淤M者，醫(yī)院將起訴法院，追究責任人法律責任，同時將當事人惡意逃費情況上報區(qū)合療辦，列入不誠信黑名單，吊銷患者人新農(nóng)合醫(yī)療證書，永久性取消患者加入新農(nóng)合資格。

六p對因病情需要轉(zhuǎn)診的，在轉(zhuǎn)診后2日鵲揭皆喊燉斫崴閌中。

七p本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份。

患者簽字：

親屬代簽：

同患者關(guān)系：

主管醫(yī)師簽字：

五泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

將本文的word文檔下載到電腦，方便收藏和打印。

患者自費協(xié)議書篇六

為了深入貫徹落實國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，更好的解決群眾“看病難，看病貴”的問題，更好的為群眾提供優(yōu)質(zhì)、安全p價廉的'醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，經(jīng)醫(yī)患雙方同意簽訂如下協(xié)議：

一p先診療付費服務(wù)范圍：

1p加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療并按規(guī)定及時繳納相關(guān)費用的五泉鎮(zhèn)籍貫農(nóng)業(yè)戶口公民。

2p打架斗毆p交通事故p自殺自殘p名種外傷p中毒p計劃生育p酗酒p吸毒p性病等區(qū)合療辦規(guī)定不予報銷的疾病均不在先診療后付費的治療范圍之內(nèi)。

3p區(qū)合療辦規(guī)定的不予以報銷醫(yī)療科目或藥物品種不在先診療后付費的治療范圍之取

二p患者辦理住院時需向醫(yī)院（24小時）提交當年有效的農(nóng)村合作醫(yī)療證p戶口p身份證原件。有關(guān)證件在患者出院時繳納完自已負擔的費用后即可返回本人。拒不繳納費用的患者醫(yī)院有權(quán)暫時扣留其有關(guān)證件，直至結(jié)算完為至。

三p患者住院期間，醫(yī)院每天提供住院費用“一日清單”。患者對相關(guān)費用產(chǎn)生疑問時可隨時向醫(yī)護人員咨詢，醫(yī)護人員要耐心解答患者疑問，縵植畬硎奔笆本勒。醫(yī)護人員應在患者出院前1-2天將患者住院期間治療總費用大概數(shù)額告知患者。

四p患者出院結(jié)算時，只需繳納合作醫(yī)療報銷后自已應該承擔的部分費用。

五p醫(yī)患雙方要嚴格遵守本協(xié)議有關(guān)內(nèi)容，如有違反，自愿承擔法律責任?；颊邜阂馓淤M者，醫(yī)院將起訴法院，追究責任人法律責任，同時將當事人惡意逃費情況上報區(qū)合療辦，列入不誠信黑名單，吊銷患者人新農(nóng)合醫(yī)療證書，永久性取消患者加入新農(nóng)合資格。

六p對因病情需要轉(zhuǎn)診的，在轉(zhuǎn)診后2日鵲揭皆喊燉斫崴閌中。

七p本協(xié)議一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份。

患者簽字：

親屬代簽：

同患者關(guān)系：

主管醫(yī)師簽字：

五泉鎮(zhèn)衛(wèi)生院

年月日

患者自費協(xié)議書篇七

尊敬的病友：

您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔。

甲方：________

乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。

甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。

乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。

鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議：

1、乙方離開醫(yī)院時間從________年________月________日________時________分至________年________月________日________時________分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復履行。

2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向甲方報告。

3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。

4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。

5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。

6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。

甲方：________醫(yī)生簽名：________

年________月________日________時________分

患者自費協(xié)議書篇八

經(jīng)過友好協(xié)商，甲乙雙方就乙方委托甲方協(xié)助辦理____國____大學入學申請有關(guān)事宜，達成如下協(xié)議：

一、甲方職責。

1.向乙方客觀介紹____國的教育制度、院校概況、專業(yè)情況和學習費用等；

3.提供____國學校入學通知書并及時通報委托人，入學申請的進展情況；

4.指導乙方辦理護照、體檢、出入境等手續(xù)；

5.協(xié)助乙方聯(lián)系安排抵____時的機場接機、住宿申請事宜（費用由乙方負擔）；

6.乙方如未獲得_____國大學錄取通知書，甲方負責向乙方退還應退款項（具體退款原則及規(guī)定見本協(xié)議"退款規(guī)定"部分）。

二、乙方職責。

1.乙方根據(jù)甲方要求，及時提供赴_____國學習真實的各項申辦材料；

2.必須如實向甲方的咨詢員反映本人和家庭情況，并提供真實的申請材料；

3.乙方負責根據(jù)本協(xié)議付費條款，按時向甲方付清所有款項。

三、乙方付款標準及程序。

1.費用標準：

2.付款程序：

（2）乙方收到_____國學校入學通知書的同時，向甲方繳納_____國學校的學費押金____元（人民幣）。

四、退款規(guī)定。

如果一旦出現(xiàn)乙方向甲方領(lǐng)取退款的情況，乙方必須憑已經(jīng)簽署的自費出國留學中介服務(wù)合同書及當時付款的發(fā)票/收據(jù)來領(lǐng)取款項。否則，甲方將不予退款。甲方根據(jù)付款發(fā)票/收據(jù)注明的幣種按以下原則辦理退費手續(xù)，所有的退款均不計利息。

5.發(fā)生以下情況時，乙方所交甲方各項費用將不予退還；

（1）在委托咨詢服務(wù)過程中尚未結(jié)束時，乙方因個人原因單方面提出終止本合同；

（2）不能如期到申請的_____國大學注冊報到；

（3）提供虛假的申請材料被發(fā)現(xiàn)。

你

本可以用那些和他們一起抱怨人生的時間，來讀一篇有趣的小說，或者玩一個你喜歡的游戲。

漸漸的，你不再像以往那樣開心快樂，曾經(jīng)的夢想湮滅在每日回蕩在耳邊的抱怨中。你也會發(fā)現(xiàn)，盡管你很努力了，可就是無法讓你的朋友或是閨蜜變得更開心一些。

這就不可避免地產(chǎn)生一個問題：你會懷疑自己的能力，懷疑自己一貫堅持的信念。

我們要有所警惕和分辨，不要讓身邊的人消耗了你，讓你不能前進。

這些人正在消耗你。

01.不守承諾的人。

承諾了的事，就應該努力地去做到。

倘若做不到，就別輕易許諾。這類人的特點就是時常許諾，然而做到的事卻是很少。于是，他的人生信用便會大大降低，到最后，也許還會成為一種欺詐。如果發(fā)現(xiàn)身邊有這樣的人，應該警惕，否則到最后吃苦的還是自己。

02.不守時間的人。

俗話說浪費別人的時間就等于謀財害命，所以不守時間也就意味著是浪費別人的時間。與這種人交往的話，不僅把自己的時間花掉了，還會帶來意想不到的麻煩。

03.時常抱怨的人。

生活之事十有八九是不如意的，這些都是正常的。

我們應該看到生活前進的方向，努力前進。而不是在自怨，同時還把消極的思想傳遞給別人。這樣的人呢，一遇到困難便停滯不前，巴不得別人來幫他一把。本來你是積極向上的，可是如果受到這種人的影響，那么你也很有可能會變成這樣的人，所以應該警惕。

04.斤斤計較的人。

凡事都斤斤計較的人，看不到遠方的大前途，一味把精力放在小事上。比如兩個人去吃飯，前提是aa制。然后飯吃好后他多付了5毛，最后他說我多付了5毛，你抽空給我吧。如此計較的人，失去了知己，也不會有很大的前途。

05.不會感恩的人。

你善心地幫助了他，可是他卻不以為然，而且還想當然的認為這是應當?shù)?。多次地幫助，換來的沒有一句感謝的話語，更有甚者，還在背后說別人的壞話，真是吃力不討好。

06.自私自利的人。

以自我為中心，不會考慮別人的感受，想怎樣就是怎樣，也不會考慮大局，只為自己的感受。這種人，為了達到自己的私利會不擇手段。

如果看完以上的描述，你的腦海里冒出一張張熟悉的臉，顯然，你正在被人日復一日地消耗著。這種消耗絕對可以毀你于無形之中。

這些方法帶來陽光。

那么，如何給自己搭建一個嚴嚴實實的保護網(wǎng)，讓自己始終正能量爆棚，每一分鐘都是恣意的陽光呢？跟著我們下面這五步做吧！

他們繼續(xù)往前走。走到了沃x，他們決定停下。

被打巴掌的那位差點淹死，幸好被朋友救過來了。

被救起后，他拿了一把小x在石頭上刻了："今天我的好朋友救了我一命。"。

一旁好奇的朋友問到：

"為什么我打了你以后你要寫在沙子上，而現(xiàn)在要刻在石頭上呢？"。

另一個笑笑回答說："當被一個朋友傷害時，要寫在易忘的地方，風會負責抹去它；

相反的如果被幫助，我們要把它刻在心靈的深處，任何風都抹不去的。"。

朋友之間相處，傷害往往是無心的，幫助卻是真心的。

在日常生活中，就算最要好的朋友也會有摩擦，也會因為這些摩擦產(chǎn)生誤會，以至于成為陌路。

友情的深淺，不僅在于朋友對你的才能欽佩到什么程度，更在于他對你的弱點容忍到什么程度。

學會將傷害丟在風里，將感動銘記心底，才可以讓我們的歷久彌新！

是我們哀傷時的緩和劑，激情時的舒解劑；

是我們壓力時的流瀉口，是我們?yōu)碾y時的庇護所；

是我們猶豫時的商議者，是我們腦子的清新劑。

但最重要的一點是，我們大家都要牢記的：

"切不可苛求朋友給你同樣的回報，寬容一點，對自己也是對朋友。"。

愛說："世間最美好的東西，莫過于有幾個頭腦和心地都很正直的朋友。"。

患者自費協(xié)議書篇九

身份證號碼：

聯(lián)系地址：

聯(lián)系付款：

受托人：suihiantrading&info.

公司注冊號碼:200x4442g。

注冊國家:新。

法定代表人：linhuirong。

電話:006x6629。

為了維護合同當事人的合法權(quán)益，委托人與受托人雙方本著自愿、平等、協(xié)商一致的原則，就受托人接受委托人的委托提供自費出國留學中介服務(wù)事宜，達成如下協(xié)議：

一、服務(wù)項目及費用。

第一條委托人申請赴新院校外文名稱，（院校中文名稱）留學.

第二條受托人向委托人提供留學前往國家的咨詢、代辦入學申請手續(xù)等中介服務(wù)。

第三條當申請學生簽證成功后，委托人向受托人繳付出國留學中介服務(wù)費合計為人民幣(大寫）元,或者是等值新元。如果在申請學生簽證成功后，委托人需要取消留學，需繳納委托人40%的中介服務(wù)費用。

第四條受托人提供的服務(wù)包括：

1替委托人在指定的學校報名。

2替委托人申請學生簽證。

3幫助委托人在新找好住所。

4在委托人來新時候接飛機。

5幫助委托人熟悉學校環(huán)境。

6幫助委托人辦理銀行卡，易通卡。

二、受托人義務(wù)。

第五條提供信息。

1.受托人承諾向委托人提供的出國留學信息、宣傳介紹材料、廣告等，內(nèi)容真實。

2.受托人應當向委托人介紹前往國家的教育制度、留學政策、留學簽證政策和申請留學院校的性質(zhì)、辦學資質(zhì)、入學要求、入學申請程序等基本情況。

4.受托人應當告知委托人申請留學院校的收費項目、收費標準和繳納費用的辦法。

第六條申請入學。

1.受托人代為委托人辦理入學申請手續(xù)。

2.受托人指導或為委托人辦理繳納報名費、學雜費等有關(guān)費用的手續(xù)。

3受托人應當及時向委托人報告辦理入學申請的進展、結(jié)果。

第七條辦理簽證。

1.受托人指導委托人進行簽證申請準備，協(xié)助委托人辦理簽證或入境批準文件。

第八條其他。

1.如受托人為委托人辦理申請入學、簽證服務(wù)等，其收取的費用應在本合同第三條中介服務(wù)費中標明。

2.如受托人代委托人向國外院校繳納報名費、學雜費等費用，受托人應向委托人提供收費方的符合法律要求的證明文件。

3.受托人對委托人提供的所有材料，均負有保密義務(wù)。除為委托人入學申請、簽證申請的目的之外，不得向無關(guān)的第三方透露。

三、委托人義務(wù)。

第九條委托人應符合中國公民自費出國留學的條件，遵守國家關(guān)于公民自費出國留學的規(guī)定。

第十條委托人向受托人送交的所有文件、材料和陳述的內(nèi)容應合法、真實、有效。

第十一條在留學申請辦理過程中，如前往國家的留學政策、簽證政策或申請留學院校的入學要求發(fā)生變化，委托人應根據(jù)新的要求，及時提供補充材料。

四、違約責任。

第十二條受托人和委托人應履行合同中全部條款，違約方應承擔相應的違約責任。

第十三條受托人違反合同條款造成合同無法履行，受托人不應向委托人收取中介服務(wù)費，并協(xié)助追回委托人向申請留學院校繳納的學費、雜費等。

第十四條受托人未能為委托人申請到擬留學院校的錄取通知書，委托人有權(quán)解除合同，但應及時通知受托人。

第十五條委托人為達成本合同目的而向受托人提供虛假文件材料，致使合同無法履行，受托人可以解除合同。

第十六條由于委托人的違法行為，導致本合同無法履行，受托人可以解除合同。

第十七條受托人因自身原因，可以隨時要求解除合同,委托人已向受托人提供入學申請材料，受托人可以自行銷毀。

五、不可抗力條款。

第十八條因不可抗力不能履行合同的，根據(jù)不可抗力的影響，部分或者全部免除責任，但法律另有規(guī)定的除外。當事人遲延履行后發(fā)生不可抗力的，不能免除責任。

本合同所稱不可抗力，是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，如重大自然災害、瘟疫、戰(zhàn)爭、騷亂等。

第十九條當事人一方因不可抗力不能履行合同的，應當立即通知對方，說明不可抗力的發(fā)生日期、事件性質(zhì)，預計持續(xù)的時間及對該方履行本合同的影響，并應當自不可抗力發(fā)生之日起_____日內(nèi)提供證明。

第二十條對不可抗力所造成的影響，雙方應及時協(xié)商解決辦法和補救措施。因不可抗力不能履行合同的一方，應盡力采取合理措施減輕可能給對方造成的損失，否則應對由此而擴大的損失承擔賠償責任。

八、生效及終止條款。

第二十一條本合同由委托人及受托人簽署，自簽字、蓋章之日起生效。

第二十二條本合同正本一式兩份，具有同等效力，委托人與受托人各執(zhí)一份。

第二十三條雙方履行本合同的權(quán)利和義務(wù)后，合同終止。

委托人（簽字）：受托人（蓋章）：

代理人（簽字）：法定代表人（簽字）：

1、大隊長由紀律部門、衛(wèi)生部門、升旗手、鼓號隊四個組織各推薦一名優(yōu)秀學生擔任（共四名），該部門就主要由大隊長負責部門內(nèi)的紀律。

2、中、小隊長由各班中隊公開、公平選舉產(chǎn)生，中隊長各班一名（共11名），一般由班長擔任，也可以根據(jù)本班的實際情況另行選舉。小隊長各班各小組先選舉出一名（共8個小組，就8名小隊長）然后各班可以根據(jù)需要添加小隊長幾名。

3、在進行班級選舉中、小隊長時應注意，必須把衛(wèi)生、紀律部門的檢查學生先選舉在中、小隊長之內(nèi)，剩余的中、小隊長名額由班級其他優(yōu)秀學生擔任。

4、在班級公開、公平選舉出中、小隊長之后，由班主任老師授予中、小隊長標志，大隊長由少先隊大隊部授予大隊長標志。

二、成員的職責及任免。

1、大、中、小隊長屬于學校少先隊組織，各隊長不管是遇見該班的、外班的，不管是否在值勤，只要發(fā)現(xiàn)任何人在學校內(nèi)出現(xiàn)說臟話、亂扔果皮紙屑、追逐打鬧、攀爬欄桿、亂寫亂畫等等一些違紀現(xiàn)象，都可以站出來制止或者報告老師。

2、班主任在各中隊要對中、小隊長提出具體的責任，如設(shè)置管衛(wèi)生的小隊長，管紀律的小隊長，管文明禮貌的、管服裝整潔的等等，根據(jù)你班的需要自行定出若干相應職責，讓各位隊長清楚自己的職權(quán)，有具體可操作的事情去管理，讓各位隊長成為班主任真正的助手，讓學生管理學生。各中隊長可以負責全班的任何違紀現(xiàn)象，并負責每天早上檢查紅領(lǐng)巾與校牌及各小隊長標志的佩戴情況。

3、大、中、小隊長標志要求各隊長必須每天佩戴，以身作則，不得違紀，如有違紀現(xiàn)象，班主任可根據(jù)中、小隊長的表現(xiàn)撤消該同學中、小隊長的職務(wù)，另行選舉，大隊長由紀律、衛(wèi)生部門及少先隊大隊部撤消，另行選舉。

4、各班中、小隊長在管理班級的過程中負責，表現(xiàn)優(yōu)秀，期末評為少先隊部門優(yōu)秀干部。

患者自費協(xié)議書篇十

1、患者姓名，年齡，住院號因xx正在我院住院治療。現(xiàn)因其自身因素要求暫時離開醫(yī)院。患者明知：在離院期間有可能發(fā)生因病情變化迅速、不能及時救治以及非醫(yī)療性的風險如意外傷害而導致的嚴重后果。

2、在離院期間，患者仍應嚴格按照醫(yī)囑服用藥物，在患者發(fā)生不利事件的第一時間，監(jiān)護人或其家屬應該本著就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)救治，同時及時向醫(yī)院報告。

3、鑒于患者或其監(jiān)護人、被委托人具有完全民事能力，能對以上提及的風險及另外諸多不能一一列舉的風險做出合理的判斷，經(jīng)醫(yī)院再三勸阻無效，并履行相關(guān)程序后，接受患者離院的請求。患者應在本協(xié)議約定的時間內(nèi)返院，否則視為患者同意自動出院，逾期仍需在我院救治的，需另行辦理入院手續(xù)?；颊咴陔x院期間的醫(yī)療服務(wù)合同暫時中止。

4、本人（家屬/監(jiān)護人）已認真閱讀并完全理解本協(xié)議書所包涵的正確含義。本人（家屬/監(jiān)護人）已知悉本患者離院可能導致的不良后果。本人（家屬/監(jiān)護人）仍然要求于xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時期間離院，并明確表示離開醫(yī)院期間可能產(chǎn)生的一切不良后果與醫(yī)院無關(guān)，一切責任由本人（家屬/監(jiān)護人）自愿、完全承擔。

5、本協(xié)議書一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效。

醫(yī)務(wù)人員簽字：xx患者簽字：

聯(lián)系電話：xx或監(jiān)護人/被委托人簽字：xx與患者關(guān)系：xx聯(lián)系電話1：

聯(lián)系電話2：

協(xié)議時間：xx年xx月xx日xx時xx分

衛(wèi)生院住院病人外出請假協(xié)議書

甲方：（患者及其家屬「或監(jiān)護人」）乙方：（醫(yī)院名稱）***衛(wèi)生院

甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出請假回家或到上級醫(yī)院檢查。經(jīng)乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復解釋并說明后，甲方及家屬（或監(jiān)護人）堅持要求離院，考慮到甲方的實際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議并履行以下提醒義務(wù)：

1、再次向患者口頭全面告知病情及相關(guān)注意事項；

2、雙方約定請假離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行終止。

3、甲方離院時及離院期間必須有家屬或監(jiān)護人陪同，如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定時及時回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護人承諾承擔甲方離院期間應盡的`照顧義務(wù)。

4、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式；

5、甲方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由甲方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。

6、雙方一旦簽章就意味著對上述內(nèi)容已全面閱讀并知曉。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效應。

甲方簽署意見（是否同意上述內(nèi)容）：

甲方簽名：

乙方簽名：***衛(wèi)生院

甲方指定聯(lián)系人簽名：

乙方醫(yī)生（或護士）簽名：

聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：

時間：年月日時分

時間：年月日時分

患者自費協(xié)議書篇十一

患者：_____床號：_____家庭地址：_____聯(lián)系電話：

由于患者住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應理解離開醫(yī)院后將無法及時觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進行診療活動，無法實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的。

醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請假要求，已再次向患者告知病情及風險，并強調(diào)按醫(yī)療常規(guī)應住院觀察?；颊咭亚宄斫忉t(yī)生的建議，但仍堅持離院，且知道自己離院應承擔的責任及后果。

鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達成如下協(xié)議：

1、患者離開醫(yī)院時間從_____年_____月_____日_____時_____分至返回醫(yī)院或辦理出院時止。離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時起，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復履行。未按時返院的，視為患者辦理自動出院。

2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向醫(yī)院報告。

3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。

4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時服藥。

5、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。

6、患者因離開醫(yī)院而無法享受公費或醫(yī)保_____相關(guān)待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。

7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。

以上內(nèi)容患者已充分知曉。

值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時分

患者返院時間：_____年_____月_____日_____分

值班醫(yī)生或護士簽名：_____年_____月_____日_____時_____分

患者或監(jiān)護人簽名_____年_____月_____日_____時_____分

患者自費協(xié)議書篇十二

尊敬的病友：

您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔。

甲方：

乙方：xx床號：xx住院號：xx聯(lián)系電話：

乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。

甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。

乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。

鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議：

1、乙方離開醫(yī)院時間從xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時xx分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復履行。

2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向甲方報告。

3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。

4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。

5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。

6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。

甲方：xx醫(yī)生簽名：

年xx月xx日xx時xx分

乙方（病人或監(jiān)護人簽名）：xx與患者關(guān)系：xx年xx月xx日xx時xx分xx

病人返回時間：xx年xx月xx日xx時xx分

值班醫(yī)生或護士簽名：xx年xx月xx日xx時xx分

病人或監(jiān)護人簽名：xx年xx月xx日xx時xx分

患者自費協(xié)議書篇十三

患者姓名：科室：床號：住院號：

患者因原因向我院提出離院外出請假。經(jīng)我院住院科室醫(yī)師審核患者病情后認為不宜離院外出。如果患者外出，可能會出現(xiàn)以下風險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響：

1、病情加重或出現(xiàn)嚴重甚至危及生命的情況。

2、原治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失，導致病程延長，治療難度加大費用增加。

3、病情出現(xiàn)變化而不能得到及時的診治或搶救，可能危及生命。

4、可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機。

5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他無法預計的意外。

我院得到患者外出請假要求，再次向患者告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。患者已知道我院醫(yī)生的建議，仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。鑒此，本著自愿、合法的原則，雙方達成以下協(xié)議：

1、患者離院時間從日時分開始至返回醫(yī)院時或辦理自動出院時止醫(yī)療服務(wù)合同履行中止，在患者約定時間內(nèi)返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復履行。

2、雙方約定離院及返回時間，未按約定返回，我院有權(quán)按規(guī)定辦理患者自動出院。具體約定時間見下。

3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同，承擔患者離院期間應盡的照顧義務(wù)。

4、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應按就近搶救原則向120或醫(yī)院求救，同時通知我院。

5、我院根據(jù)患者離院前的病情發(fā)放相應的藥物，患者保證遵患者醫(yī)囑和按時服藥。

6、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致不良后果和意外事故等法律責任由患者承擔。

7、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人和聯(lián)系電話：雙方一旦簽字就意味著對上述內(nèi)容的全面閱讀并知曉，并承諾愿意履行雙方約定之義務(wù)和各自承擔應盡之法律責任。

患者簽署意見：（是否同意以上內(nèi)容？）

患者簽名：時間：年月日時分

醫(yī)生簽名：

時間：年月日時分

患者返院時間：年月日時分

患者簽名：

注：此協(xié)議一式兩份，病人留存一份，醫(yī)院存檔一份。

患者自費協(xié)議書篇十四

甲方（患者）：

乙方（xx醫(yī)院）：

為更好地讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務(wù)，方便甲方住院治療，經(jīng)甲乙雙方同意鑒定本協(xié)議。

一．甲方住院治療時，乙方不再向甲方收取住院押金。

二．甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供日費用清單，以備甲方查詢，如需使用自費藥品及材料需提前告知患者或其家屬，并簽訂告知書。

三．乙方須在甲方出院前1-2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其，住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。

四．甲方出院時應據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫(yī)藥費用，

五．由收費處負責審核醫(yī)?？ㄊ欠褡泐~繳費，是否符合“先診療，后付費”條件。自費外傷病人除外。

六．病人醫(yī)療費用未結(jié)清或惡意拖欠住院費用的，今后不再享受“先診療，后付費”相關(guān)政策，同時醫(yī)院也可根據(jù)合同約定，向人民法院起訴，以維護自身合法權(quán)益。

七．本協(xié)議一式兩份，甲乙各持一份。自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章或手印）：年月日

乙方代理人簽字（首診醫(yī)生）：年月日

患者自費協(xié)議書篇十五

尊敬的病友：

您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的'服務(wù)。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔。

甲方：________

乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。

甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風險，強烈要求患者留院觀察。

乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。

鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議：

1、乙方離開醫(yī)院時間從________年________月________日________時________分至________年________月________日________時________分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復履行。

2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向甲方報告。

3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。

4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。

5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導致的不良后果和意外事故等法律責任由乙方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔。

6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。

甲方：________醫(yī)生簽名：________

年________月________日________時________分

患者自費協(xié)議書篇十六

甲方（患者）：新農(nóng)合證號：

身份證號碼：

乙方：xxx醫(yī)院。

為更好的讓甲方在住院期間獲得安全有效的醫(yī)療服務(wù)，方便甲方住院治療，經(jīng)甲乙雙方同意簽訂本協(xié)議。

一、甲方住院治療時，交納1000元起付線部分，乙方不再向甲方足額收取住院押金。但甲方在辦理住院手續(xù)時須向乙方提交其醫(yī)保證（新農(nóng)合證）及身份證等證明。甲方住院費用每花費5000元時，新農(nóng)合患者需按60%（普通疾?。?、50%（精神疾?。╊A交依據(jù)農(nóng)合政策測算的自付部分，醫(yī)?；颊咝璋?0%（城鎮(zhèn)職工）、50%（城鎮(zhèn)居民）預交依據(jù)醫(yī)保政策測算的自負部分，乙方負責通知甲方。

二、甲方住院期間，乙方每天須向甲方提供住院費用一日清單，以備甲方查詢。

三、乙方須在甲方出院前1—2天內(nèi)向甲方或甲方的家屬告知其住院期間的大體花費和個人應承擔的大致數(shù)額，以備甲方籌措住院費用。

四、甲方出院時應據(jù)實向乙方一次性交清住院期間個人承擔的醫(yī)藥費用（單位未及時交費的參保職工應足額交納個人住院期間的所有費用），否則乙方有權(quán)暫時存留甲方或其家屬提供的相關(guān)證件以作抵押。

五、若甲方有支付能力而不按時結(jié)算住院費用，在甲方出院10日后，仍未結(jié)清住院費用的，乙方報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并向法院提起訴訟。

五、若甲方確因家庭困難無法按時結(jié)算住院費用時，可申請延期或分期付款，但須向乙方寫出書面申請，并提供其所在村（居）委會和鎮(zhèn)（街）民政部門的證明。經(jīng)乙方院長簽字同意后，與甲方簽訂《先診療，后付費住院治療費用延期（分期）還款協(xié)議書》。否則乙方仍有權(quán)暫時留存甲方或其家屬提交的相關(guān)證件，并報上級主管部門將其列入“無信患者黑名單”，甲方以后在全市所有衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)將不再享受任何惠民政策，同時乙方向法院提起訴訟。

六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

甲方簽字（章）：乙方蓋章：xxx醫(yī)院。

【本文地址：http://www.aiweibaby.com/zuowen/6484085.html】