公立醫(yī)院巡查自查報(bào)告（模板23篇）

報(bào)告的寫作需要注意結(jié)構(gòu)的合理性、邏輯的連貫性和語言的準(zhǔn)確性。最后，要勇于接受他人的批評(píng)和建議，不斷改進(jìn)自己的報(bào)告寫作能力。以下是從各個(gè)行業(yè)和領(lǐng)域整理出的一些優(yōu)秀報(bào)告，供讀者參考閱讀。

公立醫(yī)院巡查自查報(bào)告篇一

根據(jù)黃岡市衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于開展大型公立醫(yī)院巡查工作的通知》(黃岡衛(wèi)生計(jì)生函[20xx]136號(hào))文件精神，我院迅速按《黃岡市大型公立醫(yī)院巡查自查表》逐項(xiàng)展開自查工作，將具體自查情況總結(jié)如下：

醫(yī)院深入貫徹落實(shí)黨的十八大精神和《中共國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委黨組貫徹落實(shí);的實(shí)施辦法》有關(guān)精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，堅(jiān)持從醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院在院兩委的領(lǐng)導(dǎo)下，層層負(fù)責(zé)，分工明確，落實(shí)到人，實(shí)行責(zé)任追究制。督查方式以定期與不定期相結(jié)合，做到每月由分管院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)，及時(shí)通報(bào)，及時(shí)整改，并與季度考核相結(jié)合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，完善了各項(xiàng)管理規(guī)章制度。對(duì)科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進(jìn)行了積極探索。

(一)始終堅(jiān)持反腐倡廉建設(shè)

1、醫(yī)院反腐倡廉建設(shè)總體情況良好。醫(yī)院建立了以勞威文院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、紀(jì)檢書記為常務(wù)副組長(zhǎng)、兩委班子成員為副組長(zhǎng)、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的懲防體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，完善了醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察室建設(shè)，制訂了反腐倡廉相關(guān)工作計(jì)劃，細(xì)化了工作目標(biāo)和措施，將懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)工作納入醫(yī)院整體工作這中，制定了具體的工作計(jì)劃和方案，統(tǒng)一部署落實(shí)，切實(shí)貫徹落實(shí)了黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制和醫(yī)療衛(wèi)生糾風(fēng)工作責(zé)任制、《中共國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委黨組貫徹落實(shí);的實(shí)施辦法》、中央八項(xiàng)規(guī)定等相關(guān)規(guī)范制度，并針對(duì)醫(yī)院日常工作中“權(quán)、錢、人、項(xiàng)目”等重點(diǎn)環(huán)節(jié)制定了完善的規(guī)定和實(shí)施細(xì)則，形成了較為完備的制度體系，并認(rèn)真貫徹落實(shí);有針對(duì)性的對(duì)全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動(dòng);完善了廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控工作，安裝了電子監(jiān)察系統(tǒng)，實(shí)施了廉潔風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，實(shí)行了黨風(fēng)廉政建設(shè)臺(tái)賬式管理。

2、健全完善了決策機(jī)制。健全了黨委、行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實(shí)了“一把手”末位發(fā)言制;建立并落實(shí)了“三重一大”事項(xiàng)集體討論決定制度，健全了決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)相互制約又相互協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制，無主要負(fù)責(zé)人直接分管人事、財(cái)務(wù)、基建和物資采購(gòu)等違規(guī)現(xiàn)象;健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會(huì)和專業(yè)委員會(huì)的職責(zé)職能。

3、嚴(yán)防商業(yè)賄賂現(xiàn)象。積極在全院干部職工中開展紀(jì)律法制教育和警示教育，加強(qiáng)了對(duì)財(cái)務(wù)、基建、藥劑、信息、采購(gòu)等重點(diǎn)部門和關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)督，加強(qiáng)了處方權(quán)監(jiān)管，落實(shí)了藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警制度，不當(dāng)處方院內(nèi)公示和點(diǎn)評(píng)制度，推行陽光用藥，安裝了反統(tǒng)方系統(tǒng)，防范非法統(tǒng)方，強(qiáng)化處方管理;全面落實(shí)了醫(yī)藥購(gòu)銷廉潔協(xié)議制度、醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄制度。

4、加強(qiáng)了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。建立并落實(shí)了醫(yī)師定期考核管理制度，健全了醫(yī)德考評(píng)制度，完善了全院干部職工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)檔案，積極開展?jié)M意度調(diào)查工作，定期收集社會(huì)評(píng)價(jià)意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續(xù)改進(jìn)。

5、推行院務(wù)公開。健全了院務(wù)公開組織領(lǐng)導(dǎo)，全面落實(shí)了院務(wù)公開工作機(jī)制。

6、創(chuàng)造了良好環(huán)境，大力宣傳典型，職工滿意度高。制訂了較為詳細(xì)的職工工作制度，開設(shè)了職工食堂，對(duì)新招的外地職工負(fù)責(zé)安排住宿，條件優(yōu)越，環(huán)境優(yōu)美;大力宣傳和表彰服務(wù)過程中先進(jìn)人物和先進(jìn)事跡，營(yíng)造了人人爭(zhēng)優(yōu)的良好氛圍，職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子、對(duì)工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展?jié)M意度高。

(二)切實(shí)貫徹落實(shí)了“九不準(zhǔn)”

將醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”、醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范等編印成冊(cè)，全院干部職工人手一冊(cè)，并組織學(xué)習(xí)，醫(yī)院組織督查專班不定期地下科室督查學(xué)習(xí)成效，積極查處違反“九不準(zhǔn)”規(guī)定的行為，目前未發(fā)現(xiàn)全院各部門和職工有違反“九不準(zhǔn)”情況。

(三)建立了醫(yī)院管理科學(xué)長(zhǎng)效機(jī)制

1、落實(shí)了公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)工作，切實(shí)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。開展了多種方式的門診預(yù)約診療服務(wù)，優(yōu)化了門急診環(huán)境和流程，開設(shè)了便民門診服務(wù)，急診綠色道24小時(shí)暢通，推行了同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、“志愿者服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)，落實(shí)了醫(yī)療投訴處理辦法、首訴負(fù)責(zé)制;堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的公益社會(huì)活動(dòng)。

2、認(rèn)真落實(shí)了對(duì)口技援、支邊等醫(yī)療工作。與武漢三醫(yī)院簽訂了對(duì)口支援協(xié)議并認(rèn)真落實(shí);對(duì)花橋衛(wèi)生院、大法寺中心衛(wèi)生院、石佛寺衛(wèi)生院、大金衛(wèi)生院和龍坪衛(wèi)生院五家基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對(duì)口支援協(xié)議，定期派駐專家通過教學(xué)查房、手術(shù)示教、專家門診等多種方式對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，建立并實(shí)施了雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，承擔(dān)并出色完成了政府指派的大型社會(huì)活動(dòng)醫(yī)療保障任務(wù)，20xx年按照黃岡市的要求派遺超聲科醫(yī)師岳敏同志入新疆支邊一年并出色完成了任務(wù)。

3、開展了臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。健全了臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組，完善了臨床路徑相關(guān)制度，完成臨床路徑培訓(xùn)工作，認(rèn)真開展了縣級(jí)醫(yī)院50個(gè)臨床路徑病種，入徑率達(dá)標(biāo);推行了日間手術(shù)。

4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規(guī)范，加強(qiáng)了人員培訓(xùn)，實(shí)行了傳染病預(yù)檢、分診制度，落實(shí)了食源性疾病監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作;嚴(yán)格執(zhí)行了《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)范。

5、開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作和各類科研工作。健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組，明確規(guī)培師資，通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)、轉(zhuǎn)科培訓(xùn)、技能操作考核、學(xué)術(shù)活動(dòng)等多種形式對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)培;制訂了切實(shí)可行的科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，20xx年申報(bào)了三項(xiàng)省級(jí)科研課題，并積極實(shí)施研究工作。

6、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)進(jìn)一步完善。制訂了醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，集全院之力按三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)新院，20xx年實(shí)現(xiàn)整體搬遷，屆時(shí)醫(yī)院設(shè)置、功能將更趨完善。

7、加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)班子能力建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)。院領(lǐng)導(dǎo)定期接受相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和管理知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)班子團(tuán)隊(duì)意識(shí)和協(xié)作精神。

8、加強(qiáng)了人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)規(guī)劃并切實(shí)實(shí)施，定期組織了醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核，考核全員達(dá)標(biāo)，加強(qiáng)了重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，對(duì)學(xué)科帶頭人實(shí)行選拔和激勵(lì)機(jī)制;建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴(yán)格人才引進(jìn)(臨床醫(yī)生要求一本以上，醫(yī)技人員要求二本以上、護(hù)士要求全日制大專以上)，聘用和崗位管理負(fù)責(zé)相關(guān)規(guī)范。

9、落實(shí)了崗位績(jī)效考核制度和社會(huì)保障政策。建立了綜合績(jī)效考核制度，醫(yī)院獎(jiǎng)金分配實(shí)行了按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績(jī)效取酬等相關(guān)政策，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性;貫徹執(zhí)行了社會(huì)保障制度，切實(shí)保護(hù)了員工合法權(quán)益。

10、完善了醫(yī)院管理規(guī)章制度和組織機(jī)構(gòu)，建立了科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院管理體制。成立了職工會(huì)，建立了各專業(yè)質(zhì)量管理委員，完善了民主管理和院務(wù)公開制度，領(lǐng)導(dǎo)班子分工明確，職能部門獨(dú)立設(shè)置并正常運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)健全;實(shí)行了院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制和離任審計(jì)制，開展了新農(nóng)合住院病人即時(shí)結(jié)報(bào)工作，醫(yī)院管理信息化建設(shè)逐步完善。

11、積極開展臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，提高了醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力;醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展有亮點(diǎn)和新舉措。

把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務(wù)。積極開展義診、百名醫(yī)生下企業(yè)等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)?？刂漆t(yī)院特需服務(wù)的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進(jìn)臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行了傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。

(二)醫(yī)院歷來重視人才的培養(yǎng)和干部隊(duì)伍的建設(shè)，尤其近兩年來派遣醫(yī)務(wù)人員分批赴新加坡、上海等高級(jí)別醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，帶回了新的理念與技術(shù)，加強(qiáng)了醫(yī)院臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，也大力促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊(duì)伍的建設(shè)，同時(shí)醫(yī)院的梯隊(duì)建設(shè)也愈發(fā)厚實(shí)，“賽馬不相馬”一直作為醫(yī)院選拔人才的座右銘。

(三)醫(yī)院建立了全員聘用制度和崗位責(zé)任制度。落實(shí)崗位績(jī)效考核制度，完善內(nèi)部分配機(jī)制，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性。根據(jù)無錫市的社保政策，落實(shí)社會(huì)保障政策，切實(shí)保障工作人員合法權(quán)益。

(四)醫(yī)療服務(wù)方面，全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平。積極探索適合醫(yī)院院情的志愿者服務(wù)模式，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機(jī)制，認(rèn)真組織開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。加強(qiáng)門診信息公開與咨詢服務(wù)，規(guī)范預(yù)約診療工作制度，不斷提高門診患者預(yù)約掛號(hào)、預(yù)約診療服務(wù)比例。優(yōu)化門急診和入、出院服務(wù)流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，提高效率，通過提高醫(yī)療技術(shù)，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時(shí)間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務(wù)，保護(hù)患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時(shí)調(diào)查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進(jìn)工作。

交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范》，規(guī)范病歷書寫行為以及電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷的臨床應(yīng)用，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療臨床技術(shù)管理，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。每年對(duì)開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理;加強(qiáng)了第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理，不得開展未經(jīng)批準(zhǔn)技術(shù)的臨床研究和臨床應(yīng)用;加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行規(guī)范化管理，特別是白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)和婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)的準(zhǔn)入管理;完善手術(shù)分級(jí)管理制度，嚴(yán)格依據(jù)江蘇省制定的醫(yī)院手術(shù)分級(jí)目錄，嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理;建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實(shí)施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫(yī)療器械行為。加強(qiáng)平安醫(yī)院建設(shè)，建立第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。能主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。

(六)完善醫(yī)院藥事管理委員會(huì)相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實(shí);貫徹落實(shí)《中國(guó)國(guó)家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實(shí)施和評(píng)估工作，促進(jìn)臨床合理用藥;完善并認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度;加強(qiáng)合理用藥監(jiān)測(cè)，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù);規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作;以嚴(yán)格控制i類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí);建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責(zé)和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)并認(rèn)真落實(shí)。

(七)繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”;落實(shí)各項(xiàng)查對(duì)制度，認(rèn)真做好手術(shù)、輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、建立醫(yī)院感染信息報(bào)告制度，做到出現(xiàn)問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害;加強(qiáng)手術(shù)室、血液透析室、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門以及醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控;開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識(shí)，提高醫(yī)院感染防控水平。進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會(huì)進(jìn)一步做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，積極開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育、培訓(xùn)和檢查工作;臨床科室根據(jù)用血規(guī)范和實(shí)際工作情況，制定月臨床用血計(jì)劃，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員用血情況開展評(píng)估;輸血科進(jìn)一步完善質(zhì)量管理體系，制定血液儲(chǔ)備計(jì)劃，做好臨床用血的儲(chǔ)存、檢測(cè)和發(fā)放;建立科學(xué)有效的輸血不良反應(yīng)及緊急用血應(yīng)對(duì)預(yù)案，并認(rèn)真落實(shí)。

(八)加強(qiáng)醫(yī)院后勤保障管理，做好消防、保衛(wèi)以及水、電、氣、暖供應(yīng)的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機(jī)制，重點(diǎn)加強(qiáng)針對(duì)安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責(zé)任落實(shí)、勞動(dòng)紀(jì)律、現(xiàn)場(chǎng)管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點(diǎn)要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)等，明確人員配置要求，認(rèn)真組織落實(shí);加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護(hù)、保養(yǎng)并保障安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水;完善勞動(dòng)保護(hù)用品的配備和使用;確保消防通道暢通，無障礙物，消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng);加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善各類應(yīng)急預(yù)案的制定、應(yīng)急救援物資的配備和維護(hù)，定期開展應(yīng)急演練;加強(qiáng)對(duì)放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，積極配合衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的質(zhì)控中心建設(shè)，接受衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，報(bào)送質(zhì)控信息，根據(jù)反饋信息組織整改，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

(九)加強(qiáng)護(hù)理工作，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。進(jìn)一步建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為;維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，合同制護(hù)士與編制護(hù)士同工同酬;細(xì)化分級(jí)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目，完善并落實(shí)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，逐步扭轉(zhuǎn)由患者家屬或者家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的局面;扎實(shí)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)。

(十)財(cái)務(wù)方面嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家財(cái)經(jīng)法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財(cái)務(wù)管理制度和崗位職責(zé)。堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理原則，一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁在醫(yī)院財(cái)務(wù)部門之外設(shè)立賬外賬、小金庫(kù)。建立健全醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度并有效實(shí)施。建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度并有效實(shí)施。建立醫(yī)院成本核算與控制制度并有效實(shí)施。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策，規(guī)范收費(fèi)管理工作。嚴(yán)格資產(chǎn)管理，確保國(guó)有資產(chǎn)安全、完整。建立大型設(shè)備購(gòu)置、工程項(xiàng)目的立項(xiàng)論證、效益評(píng)估制度并有效實(shí)施。嚴(yán)格遵守《政府采購(gòu)法》、《招標(biāo)投標(biāo)法》。每季對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)績(jī)效進(jìn)行初步評(píng)價(jià)。

(十一)醫(yī)院建立完善懲治和預(yù)防腐敗體系。定期考核醫(yī)院基層黨組織建設(shè)。落實(shí)醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度。加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，開展醫(yī)務(wù)人員法制紀(jì)律教育、人文素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育。增強(qiáng)院務(wù)公開意識(shí)，全面推行院務(wù)公開制度。醫(yī)院全力創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學(xué)習(xí)環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)院管理工作的評(píng)價(jià)與滿意度與社會(huì)對(duì)醫(yī)院服務(wù)及質(zhì)量的評(píng)價(jià)與滿意度均做到了雙豐收。

(一)亮點(diǎn)：今年以來，醫(yī)院各項(xiàng)工作均取得長(zhǎng)足進(jìn)步，多次獲得上級(jí)部門的肯定，醫(yī)院工作今年再上新臺(tái)階。在去年年檢取得高分的情況下，醫(yī)保工作今年取得新輝煌。醫(yī)院今年的重頭戲，新醫(yī)院的建設(shè)也如期完工，醫(yī)院即將遷入新址，作為一個(gè)新平臺(tái)，醫(yī)院獲得了更大的發(fā)展空間。

(二)不足：同時(shí)也要看到，醫(yī)院也存在不足之處，主要表現(xiàn)在作為兩大專科，還未取得市級(jí)重點(diǎn)專科的名稱，新技術(shù)新項(xiàng)目急待加強(qiáng)。但醫(yī)院建設(shè)不是一朝一夕的事情，而是需要在建設(shè)過程中不斷完善，不斷創(chuàng)新的工作。綜合以上，依據(jù)《江蘇省大型醫(yī)院巡查工作方案(20xx版)》的精神，醫(yī)院將保持已取得的成績(jī)，繼續(xù)努力。為創(chuàng)建合格的公立大型醫(yī)院作出自己的努力。

公立醫(yī)院巡查自查報(bào)告篇二

交叉巡查”自查報(bào)告

為配合xx衛(wèi)生局安排的xx二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)交叉巡查工作，根據(jù)《自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)大型醫(yī)院巡查方案（2015-2017 年度）的通知》及xx衛(wèi)生局《關(guān)于開展xxxx二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查工作實(shí)施方案（2015-2017年度）的通知》的精神，我院高度重視，結(jié)合我院實(shí)際情況開展了自查行動(dòng)，現(xiàn)將具體自查情況總結(jié)如下：

一、指導(dǎo)思想明確，組織制度到位

我院深入貫徹落實(shí)黨的十八大和《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》有關(guān)精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，堅(jiān)持從醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立了專門組織，制定完善了相關(guān)制度，形成了“一把手”負(fù)總責(zé)，主管院長(zhǎng)牽頭，職能科室具體實(shí)施的有效格局，層層推進(jìn)，常抓不懈，促進(jìn)了各項(xiàng)工作長(zhǎng)期有效開展。

二、工作重點(diǎn)突出，內(nèi)容涵蓋全面（一）深化反腐倡廉建設(shè)

建立健全醫(yī)院懲治和預(yù)防腐敗體系，進(jìn)一步加強(qiáng)行業(yè)不正之風(fēng)專項(xiàng)治理工作的制度建設(shè)和監(jiān)督落實(shí)，扎實(shí)推進(jìn)黨支部班子建設(shè)，全面落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定和自治區(qū)黨委十條規(guī)定、自治州黨委十二條規(guī)定及《黨政機(jī)關(guān)厲行節(jié)約反對(duì)浪費(fèi)條例》，建立完善了反對(duì)“四風(fēng)”的長(zhǎng)效機(jī)制。依據(jù)伊犁州衛(wèi)生局黨組貫徹落實(shí)《實(shí)施意見》的要求，制定我院工作計(jì)劃，責(zé)任落實(shí)到人，全面開展廉政風(fēng)險(xiǎn)防控工作。堅(jiān)持院務(wù)公開，嚴(yán)明行業(yè)紀(jì)律，深入治理醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂；進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)長(zhǎng)效機(jī)制，落實(shí)醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度。開展醫(yī)務(wù)人員法制紀(jì)律教育、人文素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育。增強(qiáng)院務(wù)公開意識(shí)，全面推行院務(wù)公開制度。醫(yī)院全力創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學(xué)習(xí)環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)院管理工作的評(píng)價(jià)與滿意度與社會(huì)對(duì)醫(yī)院服務(wù)及質(zhì)量的評(píng)價(jià)與滿意度均做到了雙豐收。

（二）全面落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”

修訂建立了科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)體系，以綜合績(jī)效考核為依據(jù)，明確規(guī)定了個(gè)人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤；在門診大廳電子屏滾動(dòng)播出診療、藥品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高了收費(fèi)的通明度；完善了醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度，以確保醫(yī)院管理系統(tǒng)信息的準(zhǔn)確。制定接受社會(huì)捐贈(zèng)資助管理辦法，所有捐贈(zèng)資助行為公開透明，接受全院監(jiān)督。按照國(guó)家規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告，發(fā)布內(nèi)容做到真實(shí)可靠，絕無虛假。嚴(yán)格加強(qiáng)本院信息系統(tǒng)管理，特別是藥品、醫(yī)用耗材用量統(tǒng)計(jì)的管理，嚴(yán)格處方統(tǒng)計(jì)權(quán)限。

（三）堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，把維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益放在首位

積極參加我市的醫(yī)療保障救治體系，完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他醫(yī)療衛(wèi)生保障任務(wù)。積極開展下鄉(xiāng)義診、志愿服務(wù)、對(duì)口支援等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。控制醫(yī)院特需服務(wù)的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進(jìn)臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，在全院內(nèi)科、婦科、皮膚科、理療科等臨床科室已推行16種疾病的臨床路徑，不僅減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行了傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。

（四）醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施得到逐步改善

我院始建于xx年，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的二級(jí)甲等維吾爾醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)院業(yè)務(wù)用房面積xxxx平方米，有編制床位xxx張，總?cè)藬?shù)xxx人。為加快xx醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和對(duì)普及xx醫(yī)的推廣，保證城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求，2014年經(jīng)xx委、市政府批準(zhǔn)，xxx院整體搬遷項(xiàng)目立項(xiàng)，建設(shè)新址位于xxx,規(guī)模，建筑總面積xxx平方米，資金總投入xxx萬元。醫(yī)院的整體搬遷新建將基本建立起醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、保健、養(yǎng)生等功能齊全、覆蓋xx州直、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的xxx醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和教育、科研服務(wù)體系，將使我院的基礎(chǔ)設(shè)施條件達(dá)到與其服務(wù)功能相適應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，成為我院乃至xx醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展史上的又一里程碑。

（五）高度重視人才的培養(yǎng)和干部隊(duì)伍的建設(shè)

醫(yī)院積極承擔(dān)進(jìn)修、實(shí)習(xí)的臨床教學(xué)任務(wù)，尤其近叁年來派遣醫(yī)務(wù)人員分批赴xx市中醫(yī)醫(yī)院、自治區(qū)醫(yī)院、進(jìn)修學(xué)習(xí)，他們帶回了新的理念與技術(shù)，加強(qiáng)了醫(yī)院臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，也大力促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊(duì)伍的建設(shè)。

（六）醫(yī)院管理實(shí)現(xiàn)新突破

一是醫(yī)療服務(wù)方面，全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平。積極探索適合醫(yī)院院情的志愿者服務(wù)模式，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機(jī)制，認(rèn)真組織開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。加強(qiáng)門診信息公開與咨詢服務(wù)，規(guī)范預(yù)約診療工作制度，優(yōu)化門急診和入、出院服務(wù)流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，提高效率，通過提高醫(yī)療技術(shù)，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時(shí)間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務(wù)，保護(hù)患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時(shí)調(diào)查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進(jìn)工作。

二是醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)，不斷根據(jù)業(yè)務(wù)需要，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的變更。建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。貫徹落實(shí)《病歷處方書寫基本規(guī)范》，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療臨床技術(shù)管理，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。每年對(duì)開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；加強(qiáng)了第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理，不得開展未經(jīng)批準(zhǔn)技術(shù)的臨床研究和臨床應(yīng)用；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行規(guī)范化管理，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理；建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實(shí)施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和醫(yī)療器械行為。加強(qiáng)平安醫(yī)院建設(shè)，建立第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。能主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

三是完善醫(yī)院藥事管理委員會(huì)相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實(shí)、貫徹落實(shí)并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實(shí)施和評(píng)估工作，促進(jìn)臨床合理用藥;完善并認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度;加強(qiáng)合理用藥監(jiān)測(cè)，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù);規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作;以嚴(yán)格控制i類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí);建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責(zé)和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)并認(rèn)真落實(shí)。

四是繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”，落實(shí)各項(xiàng)查對(duì)制度。認(rèn)真做好手術(shù)、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、建立醫(yī)院感染信息報(bào)告制度，做到出現(xiàn)問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識(shí)，提高醫(yī)院感染防控水平。

五是加強(qiáng)醫(yī)院后勤保障管理。做好消防、保衛(wèi)以及水、電、氣、暖供應(yīng)的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機(jī)制，重點(diǎn)加強(qiáng)針對(duì)安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責(zé)任落實(shí)、勞動(dòng)紀(jì)律、現(xiàn)場(chǎng)管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點(diǎn)要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)等，明確人員配置要求，認(rèn)真組織落實(shí);加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護(hù)、保養(yǎng)并保障安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動(dòng)保護(hù)用品的配備和使用；確保消防通道暢通，無障礙物，消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)；加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善各類應(yīng)急預(yù)案的制定、應(yīng)急救援物資的配備和維護(hù)，定期開展應(yīng)急演練；加強(qiáng)對(duì)放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

六是加強(qiáng)護(hù)理工作，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理。改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。進(jìn)一步建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為；維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，合同制護(hù)士與編制護(hù)士同工同酬；細(xì)化分級(jí)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目，完善并落實(shí)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，扎實(shí)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)。

（七）進(jìn)一步完善經(jīng)濟(jì)管理工作

嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家財(cái)經(jīng)法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財(cái)務(wù)管理制度和崗位職責(zé)。堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理原則，一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁在醫(yī)院財(cái)務(wù)部門之外設(shè)立賬外賬、小金庫(kù)。建立健全醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度并有效實(shí)施。建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度并有效實(shí)施。建立醫(yī)院成本核算與控制制度并有效實(shí)施。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策，規(guī)范收費(fèi)管理工作。嚴(yán)格資產(chǎn)管理，確保國(guó)有資產(chǎn)安全、完整。建立大型設(shè)備購(gòu)置、工程項(xiàng)目的立項(xiàng)論證、效益評(píng)估制度并有效實(shí)施。嚴(yán)格遵守《政府采購(gòu)法》、《招標(biāo)投標(biāo)法》。

三、亮點(diǎn)與不足

（一）亮點(diǎn)：

今年以來，醫(yī)院各項(xiàng)工作均取得長(zhǎng)足進(jìn)步，多次獲得上級(jí)部門的肯定，醫(yī)院工作今年再上新臺(tái)階。在去年年檢取得高分的情況下，醫(yī)保工作今年取得新輝煌。醫(yī)院今年的重頭戲，新醫(yī)院的建設(shè)也如期進(jìn)行，醫(yī)院即將遷入新址，作為一個(gè)新平臺(tái)，醫(yī)院獲得了更大的發(fā)展空間。

（二）不足：

公立醫(yī)院巡查自查報(bào)告篇三

醫(yī)院財(cái)務(wù)成本管理是指醫(yī)院通過財(cái)務(wù)成本核算和分析，提出財(cái)務(wù)成本控制的措施，降低醫(yī)療成本的活動(dòng)。財(cái)務(wù)成本核算必須遵循合法性、可靠性、相關(guān)性、一致性、配比性、權(quán)責(zé)發(fā)生制及重要性等原則，才能將醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)中所發(fā)生的各種耗費(fèi)按照核算對(duì)象進(jìn)行準(zhǔn)確歸集和分配，計(jì)算出總成本和單位成本的過程。依據(jù)核算對(duì)象的不同可將財(cái)務(wù)成本核算劃分為科室財(cái)本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算、病種成本核算及床日和診次成本核算。成本核算是最重要的環(huán)節(jié)，它的運(yùn)行好壞直接影響著醫(yī)院的成本效果，因此控制成本，降低費(fèi)用刻不容緩。

（一）醫(yī)院財(cái)務(wù)成本控制意識(shí)淡薄，對(duì)財(cái)務(wù)成本控制的重要性缺乏足夠的認(rèn)識(shí)

由于醫(yī)院受計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的慣性影響，醫(yī)院?jiǎn)T工的財(cái)務(wù)成本意識(shí)及降低財(cái)務(wù)成本的主動(dòng)性尚未完全建立，醫(yī)院在抓醫(yī)療質(zhì)量，開展新技術(shù)新項(xiàng)目時(shí)，很少在降低醫(yī)療財(cái)務(wù)成本上下工夫，往往是搞投入不計(jì)財(cái)務(wù)成本，重收入忽略支出，對(duì)衛(wèi)生材料等其他易消耗性材料使用不合理，存在浪費(fèi)現(xiàn)象。不少員工以財(cái)務(wù)成本控制是醫(yī)院管理者的事，與人沒有大關(guān)系，有的員工認(rèn)為，科室所有消耗材料都從病人身上收回來了，無需控制醫(yī)療財(cái)務(wù)成本。

（二）財(cái)務(wù)成本控制與財(cái)務(wù)成本核算界線模糊

財(cái)務(wù)成本核算主要是對(duì)已經(jīng)發(fā)生的消耗進(jìn)行歸集，無論正確與否畢竟已經(jīng)發(fā)生，只能被動(dòng)地反映經(jīng)濟(jì)成果，是一事后監(jiān)督。而財(cái)務(wù)成本控制則是對(duì)尚未發(fā)生的耗費(fèi)進(jìn)行控制，在財(cái)務(wù)成本形成過程中與事先測(cè)定的計(jì)劃財(cái)務(wù)成本進(jìn)行對(duì)比分析，找出造成差距的原因，提出整改措施，把不必要的耗費(fèi)控制在未發(fā)生之，是一種事前監(jiān)督。目前醫(yī)院存在重核算輕控制的現(xiàn)象。

（三）財(cái)務(wù)成本控制措施不實(shí)

由于醫(yī)療服務(wù)的財(cái)務(wù)成本變量較大，涉及部門多，精確的財(cái)務(wù)成本分?jǐn)傠y度大，操作復(fù)雜，所以醫(yī)院的財(cái)務(wù)成本控制還沒有全方位、多層次展開，沒有明確的職能機(jī)構(gòu)專門負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)成本管理工作；有的歸口于經(jīng)管辦，但人員不足，或人員的能力素質(zhì)達(dá)不到要求，只注重財(cái)務(wù)成本核算不注重財(cái)務(wù)成本控制，從而形成了財(cái)務(wù)成本控制形式化；且核算方法也僅局限于對(duì)財(cái)務(wù)成本的簡(jiǎn)單分?jǐn)傆?jì)算，造成財(cái)務(wù)成本管理范疇片面化，即只注重對(duì)臨床科室醫(yī)療服務(wù)過程的財(cái)務(wù)成本管理，而忽視藥品、材料、物資、設(shè)備、勞動(dòng)力供應(yīng)過程的財(cái)務(wù)成本管理。

（四）業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)預(yù)算環(huán)節(jié)存在的問題

一直以來，國(guó)內(nèi)醫(yī)院部分科室在財(cái)務(wù)預(yù)算編制環(huán)節(jié)存在較大的隨意性，即對(duì)于重要項(xiàng)目而言，科室較注重其發(fā)展規(guī)劃財(cái)務(wù)預(yù)算編制，并投入大量的人力、物力用于深入研究項(xiàng)目收入增長(zhǎng)比例；而對(duì)于不受關(guān)注的項(xiàng)目而言，僅依照估計(jì)收入予以確定支出，未嚴(yán)格遵循科學(xué)性、合理性原則開展財(cái)務(wù)預(yù)算編制活動(dòng)，以致財(cái)務(wù)預(yù)算編制嚴(yán)重脫離醫(yī)院科室實(shí)際狀況，進(jìn)而無法起到應(yīng)有的積極效應(yīng)。業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)預(yù)算是醫(yī)院各科室財(cái)務(wù)預(yù)算管理的重要組成部分，通過開展業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)預(yù)算能夠準(zhǔn)確反映出醫(yī)院各科室年度內(nèi)可能完成的工作規(guī)劃的財(cái)務(wù)預(yù)算，如人均收費(fèi)水平、門診業(yè)務(wù)量、出院人次等。同時(shí)，為了更好的完成業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)預(yù)算編制活動(dòng)，需要將業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)預(yù)算分解為若干個(gè)部分，之后將這些部分分散至相應(yīng)部門或崗位，由其負(fù)責(zé)落實(shí)。然而，醫(yī)院與各科室所簽訂的目標(biāo)責(zé)任書未實(shí)現(xiàn)與財(cái)務(wù)預(yù)算緊密掛鉤，以致財(cái)務(wù)預(yù)算指標(biāo)分解不合理，從而給予財(cái)務(wù)預(yù)算編制與管理工作帶來嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

（一）劃分財(cái)務(wù)成本核算單元

財(cái)務(wù)成本核算單元的劃分既是醫(yī)院科室財(cái)務(wù)成本核算的基礎(chǔ)，又是實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)成本正確歸集分?jǐn)偟年P(guān)鍵?？剖曳诸愂轻t(yī)院科室財(cái)務(wù)成本核算的前提，醫(yī)院科室財(cái)務(wù)成本核算質(zhì)量好壞取決于對(duì)醫(yī)院科室分類是否合理。新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》依據(jù)科室的類別將科室劃分為臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類和行政后勤類等一級(jí)分類科室。為了更好的開展財(cái)務(wù)成本控制工作，應(yīng)以重要性、規(guī)范性及前瞻性原則為指導(dǎo)，進(jìn)一步對(duì)一級(jí)分類科室細(xì)分，將其細(xì)分為二級(jí)、三級(jí)核算科室，其中二級(jí)、三級(jí)核算科室又稱之為財(cái)務(wù)成本核算單元。通過健全的組織機(jī)構(gòu)，按照規(guī)范的統(tǒng)計(jì)要求及報(bào)送程序，將支出直接或間接歸屬分配到耗用科室，形成各類科室的成本。

財(cái)務(wù)成本按級(jí)次分?jǐn)?。根?jù)新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》之規(guī)定，醫(yī)院各科室應(yīng)遵循財(cái)務(wù)成本效益關(guān)系原則、相關(guān)性原則及重要性原則，采用分項(xiàng)逐級(jí)分布結(jié)轉(zhuǎn)法對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)成本予以分?jǐn)?，最終將所有的成本轉(zhuǎn)移到臨床服務(wù)類科室。

（二）實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)成本核算信息化控制

現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的分科模式主要針對(duì)于醫(yī)院住院部與門診部，其適用范圍相對(duì)較窄。新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》規(guī)定，應(yīng)在醫(yī)院臨床科室下設(shè)門診核算單元與病房核算單元。醫(yī)院信息系統(tǒng)直接將部分醫(yī)院收入直接計(jì)入醫(yī)院門診核算單元，同時(shí)，應(yīng)將會(huì)計(jì)核算視為門診收入予以處理，而門診財(cái)務(wù)成本依據(jù)門診部同類科室診次財(cái)務(wù)成本進(jìn)行測(cè)算。另外，在整個(gè)測(cè)算與處理過程中，應(yīng)始終堅(jiān)持收支配比原則。

醫(yī)院應(yīng)立于各科室全財(cái)務(wù)成本核算之上構(gòu)建醫(yī)療項(xiàng)目財(cái)務(wù)成本核算信息系統(tǒng)，之后依托于該系統(tǒng)，運(yùn)用財(cái)務(wù)成本比例系數(shù)法或完全財(cái)務(wù)成本法或作業(yè)財(cái)務(wù)成本法核算自身各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目。其次，醫(yī)院應(yīng)以財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)為依據(jù)，嚴(yán)格按照醫(yī)療業(yè)務(wù)流程對(duì)科學(xué)合理配置資源財(cái)務(wù)成本、分配作業(yè)財(cái)務(wù)成本及分析項(xiàng)目財(cái)務(wù)成本等，以此以規(guī)避醫(yī)院資源財(cái)務(wù)成本流失、浪費(fèi)現(xiàn)象；最后，結(jié)合醫(yī)療項(xiàng)目財(cái)務(wù)成本核算，對(duì)病種財(cái)務(wù)成本核算進(jìn)行研究，之后建立起集“科室財(cái)務(wù)成本核算”、“病種財(cái)務(wù)成本核算”及“項(xiàng)目財(cái)務(wù)成本核算”于一體的全財(cái)務(wù)成本核算鏈。

醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)據(jù)整理、歸集。對(duì)各醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，之后將其對(duì)應(yīng)至相應(yīng)的科室作業(yè)中，同時(shí)，應(yīng)將能夠直接對(duì)應(yīng)至科室中的醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)據(jù)進(jìn)行歸集。

確定作業(yè)動(dòng)因。對(duì)不能夠直接對(duì)應(yīng)至科室中的醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)據(jù)進(jìn)行作業(yè)動(dòng)因設(shè)置。作業(yè)財(cái)務(wù)成本分配計(jì)算，產(chǎn)出醫(yī)療項(xiàng)目單位財(cái)務(wù)成本，即直接財(cái)務(wù)成本計(jì)入與作業(yè)動(dòng)因設(shè)置后，并對(duì)作業(yè)財(cái)務(wù)成本分配計(jì)算，之后產(chǎn)出醫(yī)療項(xiàng)目單位財(cái)務(wù)成本。

（三）實(shí)施全方位的成本管理制度，為財(cái)務(wù)成本控制保駕護(hù)航

醫(yī)院應(yīng)建立健全財(cái)務(wù)成本定額管理制度、費(fèi)用審核制度等，采取有效措施糾正、限制不必要的成本費(fèi)用支出差異，控制財(cái)務(wù)成本費(fèi)用支出；同時(shí)在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，利用各種管理方法和措施，按照預(yù)定的成本定額、成本計(jì)劃和成本費(fèi)用開支標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)財(cái)務(wù)成本形成過程中的耗費(fèi)進(jìn)行控制。

（四）完善醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算編制與成本控制流程

（1）結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)形勢(shì)，考慮醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略，確定醫(yī)院收支計(jì)劃；

（3）依據(jù)醫(yī)院各科室收入比例，運(yùn)用有效手段對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算目標(biāo)分解為若干個(gè)子目標(biāo)；

（6）依照醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略與財(cái)務(wù)預(yù)算目標(biāo)全面考評(píng)財(cái)務(wù)預(yù)算編制與執(zhí)行結(jié)果，同時(shí)建立獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，并實(shí)現(xiàn)該項(xiàng)機(jī)制與考評(píng)機(jī)制直接掛鉤，依照考評(píng)結(jié)果給予各科室或獎(jiǎng)或罰。

財(cái)務(wù)成本控制是醫(yī)院加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理的核心，是醫(yī)院實(shí)行科學(xué)管理、實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益最化的有效措施之；可促使醫(yī)院加大財(cái)務(wù)成本控制力度，提高市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)能力。只有加強(qiáng)財(cái)務(wù)成本管理，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平，方能促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

公立醫(yī)院巡查自查報(bào)告篇四

鹿邑縣人民醫(yī)院

2017年“大型醫(yī)院巡查”自查總結(jié)報(bào)告

根據(jù)周口市衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于開展大型公立醫(yī)院巡查工作的通知》（周口衛(wèi)生計(jì)生函[2017]136號(hào)）文件精神，我院迅速按《周口市大型公立醫(yī)院巡查自查表》逐項(xiàng)展開自查工作，將具體自查情況總結(jié)如下：

一、指導(dǎo)思想明確，組織制度到位

醫(yī)院深入貫徹落實(shí)黨的十九大精神和《中共國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委黨組貫徹落實(shí)的實(shí)施辦法》有關(guān)精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，堅(jiān)持從醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院在院兩委的領(lǐng)導(dǎo)下，層層負(fù)責(zé)，分工明確，落實(shí)到人，實(shí)行責(zé)任追究制。督查方式以定期與不定期相結(jié)合，做到每月由分管院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)，及時(shí)通報(bào)，及時(shí)整改，并與季度考核相結(jié)合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，完善了各項(xiàng)管理規(guī)章制度。對(duì)科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進(jìn)行了積極探索。

二、工作重點(diǎn)突出，內(nèi)容涵蓋全面 （一）始終堅(jiān)持反腐倡廉建設(shè)

制、《中共國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委黨組貫徹落實(shí)的實(shí)施辦法》、中央八項(xiàng)規(guī)定等相關(guān)規(guī)范制度，并針對(duì)醫(yī)院日常工作中“權(quán)、錢、人、項(xiàng)目”等重點(diǎn)環(huán)節(jié)制定了完善的規(guī)定和實(shí)施細(xì)則，形成了較為完備的制度體系，并認(rèn)真貫徹落實(shí)；有針對(duì)性的對(duì)全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動(dòng)；完善了廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控工作，安裝了電子監(jiān)察系統(tǒng)，實(shí)施了廉潔風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，實(shí)行了黨風(fēng)廉政建設(shè)臺(tái)賬式管理。

2、健全完善了決策機(jī)制。健全了黨委、行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實(shí)了“一把手”末位發(fā)言制；建立并落實(shí)了“三重一大”事項(xiàng)集體討論決定制度，健全了決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)相互制約又相互協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制，無主要負(fù)責(zé)人直接分管人事、財(cái)務(wù)、基建和物資采購(gòu)等違規(guī)現(xiàn)象；健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會(huì)和專業(yè)委員會(huì)的職責(zé)職能。

3、嚴(yán)防商業(yè)賄賂現(xiàn)象。積極在全院干部職工中開展紀(jì)律法制教育和警示教育，加強(qiáng)了對(duì)財(cái)務(wù)、基建、藥劑、信息、采購(gòu)等重點(diǎn)部門和關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)督，加強(qiáng)了處方權(quán)監(jiān)管，落實(shí)了藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警制度，不當(dāng)處方院內(nèi)公示和點(diǎn)評(píng)制度，推行陽光用藥，安裝了反統(tǒng)方系統(tǒng)，防范非法統(tǒng)方，強(qiáng)化處方管理；全面落實(shí)了醫(yī)藥購(gòu)銷廉潔協(xié)議制度、醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄制度。

4、加強(qiáng)了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。建立并落實(shí)了醫(yī)師定期考核管理制度，健全了醫(yī)德考評(píng)制度，完善了全院干部職工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)檔案，積極開展?jié)M意度調(diào)查工作，定期收集社會(huì)評(píng)價(jià)意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續(xù)改進(jìn)。

5、推行院務(wù)公開。健全了院務(wù)公開組織領(lǐng)導(dǎo)，全面落實(shí)了院務(wù)公開工作機(jī)制。

條件優(yōu)越，環(huán)境優(yōu)美；大力宣傳和表彰服務(wù)過程中先進(jìn)人物和先進(jìn)事跡，營(yíng)造了人人爭(zhēng)優(yōu)的良好氛圍，職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子、對(duì)工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展?jié)M意度高。

（二）切實(shí)貫徹落實(shí)了“九不準(zhǔn)”

將醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”、醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范等編印成冊(cè)，全院干部職工人手一冊(cè)，并組織學(xué)習(xí)，醫(yī)院組織督查專班不定期地下科室督查學(xué)習(xí)成效，積極查處違反“九不準(zhǔn)”規(guī)定的行為，目前未發(fā)現(xiàn)全院各部門和職工有違反“九不準(zhǔn)”情況。

（三）建立了醫(yī)院管理科學(xué)長(zhǎng)效機(jī)制

1、落實(shí)了公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)工作，切實(shí)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。開展了多種方式的門診預(yù)約診療服務(wù)，優(yōu)化了門急診環(huán)境和流程，開設(shè)了便民門診服務(wù)，急診綠色道24小時(shí)暢通，推行了同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、“志愿者服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)，落實(shí)了醫(yī)療投訴處理辦法、首訴負(fù)責(zé)制；堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的公益社會(huì)活動(dòng)。

2、認(rèn)真落實(shí)了對(duì)口技援、支邊等醫(yī)療工作。與鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院簽訂了對(duì)口支援協(xié)議并認(rèn)真落實(shí)；對(duì)高集鄉(xiāng)衛(wèi)生院、觀堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院、渦北鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對(duì)口支援協(xié)議，定期派駐專家通過教學(xué)查房、手術(shù)示教、專家門診等多種方式對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，建立并實(shí)施了雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，承擔(dān)并出色完成了政府指派的大型社會(huì)活動(dòng)醫(yī)療保障任務(wù)。

3、開展了臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。健全了臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組，完善了臨床路徑相關(guān)制度，完成臨床路徑培訓(xùn)工作，認(rèn)真開展了縣級(jí)醫(yī)院50個(gè)臨床路徑病種，入徑率達(dá)標(biāo)；推行了日間手術(shù)。

落實(shí)了食源性疾病監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴(yán)格執(zhí)行了《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)范。

5、開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作和各類科研工作。健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組，明確規(guī)培師資，通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)、轉(zhuǎn)科培訓(xùn)、技能操作考核、學(xué)術(shù)活動(dòng)等多種形式對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)培；制訂了切實(shí)可行的科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并積極實(shí)施研究工作。

6、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)進(jìn)一步完善。制訂了醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，集全院之力按三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)新院，2018年實(shí)現(xiàn)整體搬遷，屆時(shí)醫(yī)院設(shè)置、功能將更趨完善。

7、加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)班子能力建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)。院領(lǐng)導(dǎo)定期接受相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和管理知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)班子團(tuán)隊(duì)意識(shí)和協(xié)作精神。

8、加強(qiáng)了人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)規(guī)劃并切實(shí)實(shí)施，定期組織了醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核，考核全員達(dá)標(biāo)，加強(qiáng)了重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，對(duì)學(xué)科帶頭人實(shí)行選拔和激勵(lì)機(jī)制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴(yán)格人才引進(jìn)（臨床醫(yī)生要求一本以上，醫(yī)技人員要求二本以上、護(hù)士要求全日制大專以上），聘用和崗位管理負(fù)責(zé)相關(guān)規(guī)范。

9、落實(shí)了崗位績(jī)效考核制度和社會(huì)保障政策。建立了綜合績(jī)效考核制度，醫(yī)院獎(jiǎng)金分配實(shí)行了按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績(jī)效取酬等相關(guān)政策，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性；貫徹執(zhí)行了社會(huì)保障制度，切實(shí)保護(hù)了員工合法權(quán)益。

審計(jì)制，開展了新農(nóng)合住院病人即時(shí)結(jié)報(bào)工作，醫(yī)院管理信息化建設(shè)逐步完善。

11、積極開展臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，提高了醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力；醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展有亮點(diǎn)和新舉措。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務(wù)。積極開展義診、百名醫(yī)生下企業(yè)等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)?？刂漆t(yī)院特需服務(wù)的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進(jìn)臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行了傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。

（二）醫(yī)院歷來重視人才的培養(yǎng)和干部隊(duì)伍的建設(shè)，尤其近兩年來派遣醫(yī)務(wù)人員分批赴新加坡、上海等高級(jí)別醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，帶回了新的理念與技術(shù)，加強(qiáng)了醫(yī)院臨床重點(diǎn)專科建設(shè)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，也大力促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊(duì)伍的建設(shè)，同時(shí)醫(yī)院的梯隊(duì)建設(shè)也愈發(fā)厚實(shí)，“賽馬不相馬”一直作為醫(yī)院選拔人才的座右銘。

（三）醫(yī)院建立了全員聘用制度和崗位責(zé)任制度。落實(shí)崗位績(jī)效考核制度，完善內(nèi)部分配機(jī)制，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性。根據(jù)無錫市的社保政策，落實(shí)社會(huì)保障政策，切實(shí)保障工作人員合法權(quán)益。

愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。加強(qiáng)門診信息公開與咨詢服務(wù)，規(guī)范預(yù)約診療工作制度，不斷提高門診患者預(yù)約掛號(hào)、預(yù)約診療服務(wù)比例。優(yōu)化門急診和入、出院服務(wù)流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，提高效率，通過提高醫(yī)療技術(shù)，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時(shí)間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務(wù)，保護(hù)患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時(shí)調(diào)查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進(jìn)工作。

施動(dòng)態(tài)管理；建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實(shí)施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為。加強(qiáng)平安醫(yī)院建設(shè)，建立第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。能主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

（六）完善醫(yī)院藥事管理委員會(huì)相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實(shí); 貫徹落實(shí)《中國(guó)國(guó)家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實(shí)施和評(píng)估工作，促進(jìn)臨床合理用藥;完善并認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度;加強(qiáng)合理用藥監(jiān)測(cè)，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù);規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作;以嚴(yán)格控制i類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理,加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí);建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責(zé)和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)并認(rèn)真落實(shí)。

出現(xiàn)問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害;加強(qiáng)手術(shù)室、血液透析室、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門以及醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控；開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識(shí)，提高醫(yī)院感染防控水平。進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會(huì)進(jìn)一步做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，積極開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育、培訓(xùn)和檢查工作；臨床科室根據(jù)用血規(guī)范和實(shí)際工作情況，制定月臨床用血計(jì)劃，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員用血情況開展評(píng)估；輸血科進(jìn)一步完善質(zhì)量管理體系，制定血液儲(chǔ)備計(jì)劃，做好臨床用血的儲(chǔ)存、檢測(cè)和發(fā)放；建立科學(xué)有效的輸血不良反應(yīng)及緊急用血應(yīng)對(duì)預(yù)案，并認(rèn)真落實(shí)。

理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)；加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善各類應(yīng)急預(yù)案的制定、應(yīng)急救援物資的配備和維護(hù)，定期開展應(yīng)急演練；加強(qiáng)對(duì)放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制,積極配合衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的質(zhì)控中心建設(shè)，接受衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，報(bào)送質(zhì)控信息，根據(jù)反饋信息組織整改，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

（九）加強(qiáng)護(hù)理工作，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。進(jìn)一步建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為；維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，合同制護(hù)士與編制護(hù)士同工同酬；細(xì)化分級(jí)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目，完善并落實(shí)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，逐步扭轉(zhuǎn)由患者家屬或者家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的局面；扎實(shí)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)。

益評(píng)估制度并有效實(shí)施。嚴(yán)格遵守《政府采購(gòu)法》、《招標(biāo)投標(biāo)法》。每季對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)績(jī)效進(jìn)行初步評(píng)價(jià)。

（十一）醫(yī)院建立完善懲治和預(yù)防腐敗體系。定期考核醫(yī)院基層黨組織建設(shè)。落實(shí)醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度。加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，開展醫(yī)務(wù)人員法制紀(jì)律教育、人文素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育。增強(qiáng)院務(wù)公開意識(shí)，全面推行院務(wù)公開制度。醫(yī)院全力創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學(xué)習(xí)環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)院管理工作的評(píng)價(jià)與滿意度與社會(huì)對(duì)醫(yī)院服務(wù)及質(zhì)量的評(píng)價(jià)與滿意度均做到了雙豐收。

三、亮點(diǎn)與不足 （一）亮點(diǎn)：

今年以來，醫(yī)院各項(xiàng)工作均取得長(zhǎng)足進(jìn)步，多次獲得上級(jí)部門的肯定，醫(yī)院工作今年再上新臺(tái)階。在去年年檢取得高分的情況下，醫(yī)保工作今年取得新輝煌。醫(yī)院今年的重頭戲，新醫(yī)院的建設(shè)也如期完工，醫(yī)院即將遷入新址，作為一個(gè)新平臺(tái)，醫(yī)院獲得了更大的發(fā)展空間。

（二）不足：

院建設(shè)不是一朝一夕的事情，而是需要在建設(shè)過程中不斷完善，不斷創(chuàng)新的工作。

綜合以上，依據(jù)《河南省大型醫(yī)院巡查工作方案（2015版）》的精神，醫(yī)院將保持已取得的成績(jī)，繼續(xù)努力。為創(chuàng)建合格的公立大型醫(yī)院作出自己的努力。

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公立醫(yī)院巡查自查報(bào)告篇五

衛(wèi)生健康局下轄的縣級(jí)公立醫(yī)院是：長(zhǎng)白縣人民醫(yī)院，為全面分析縣人民醫(yī)院黨建工作狀況，通過深入調(diào)研和深刻剖析，現(xiàn)將醫(yī)院黨建工作現(xiàn)狀、存在的問題以及工作建議報(bào)告如下：

一、公立醫(yī)院黨建工作基本情況

1.公立醫(yī)院基本情況。長(zhǎng)白縣人民醫(yī)院(曾用名長(zhǎng)白縣醫(yī)院)位于吉林省白山市長(zhǎng)白縣白山大街17號(hào)，占地9507平方米，屬差額事業(yè)單位，黨支部隸屬長(zhǎng)白縣衛(wèi)生健康局直屬機(jī)關(guān)委員會(huì)。黨支部共有黨員29名，其中在職黨員16名，退休黨員13名。

2.黨組織發(fā)揮作用機(jī)制情況。長(zhǎng)白縣人民醫(yī)院實(shí)行衛(wèi)生健康局黨組領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院長(zhǎng)兼任黨支部書記，是黨建工作第一責(zé)任人，發(fā)揮政治核心作用，院辦建立各項(xiàng)規(guī)章制度和監(jiān)督工作機(jī)制。

3.領(lǐng)導(dǎo)班子和干部人才隊(duì)伍情況。長(zhǎng)白縣人民醫(yī)院核定領(lǐng)導(dǎo)指數(shù)6人，實(shí)配6人，院長(zhǎng)實(shí)行任命制。公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人教育培訓(xùn)納入長(zhǎng)白縣黨員領(lǐng)導(dǎo)干部教育培訓(xùn)總體規(guī)劃，同時(shí)按時(shí)參加事業(yè)單位繼續(xù)教育培訓(xùn)。

4.內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)黨組織和黨員隊(duì)伍建設(shè)情況。長(zhǎng)白縣人民醫(yī)院黨支部工作覆蓋全院，共有5名支委成員。其中：支部書記1名、支部副書記1名、紀(jì)檢委員1名、組織委員1名、宣傳委員1名。支部副書記負(fù)責(zé)開展黨建各項(xiàng)具體工作，每年最少參加兩次集中輪訓(xùn)學(xué)習(xí)。全院設(shè)置了15個(gè)黨員先鋒崗、15個(gè)示范崗。長(zhǎng)白縣人民醫(yī)院以黨建帶三建工作方式，以“三好一滿意”為黨建活動(dòng)載體，引領(lǐng)全院職工將行業(yè)作風(fēng)建設(shè)融入我縣衛(wèi)生健康系統(tǒng)黨建工作。在脫貧攻堅(jiān)工作中，長(zhǎng)白縣人民醫(yī)院黨員領(lǐng)導(dǎo)干部是鞏固提升健康扶貧工作“三聯(lián)動(dòng)”的主力軍，鄉(xiāng)級(jí)、村級(jí)黨員專業(yè)技術(shù)人員是做好健康扶貧基礎(chǔ)工作的直接負(fù)責(zé)人和帶頭人。

5.組織領(lǐng)導(dǎo)和工作保障情況。長(zhǎng)白縣人民醫(yī)院黨建工作納入長(zhǎng)白縣衛(wèi)生健康局領(lǐng)導(dǎo)班子考核內(nèi)容。局黨組按照縣委組織部要求，按時(shí)認(rèn)真組織開展黨組織書記抓基層黨建述職評(píng)議考核，并把考核結(jié)果作為黨建目標(biāo)責(zé)任制考核的一項(xiàng)重要內(nèi)容。配備1名專職黨務(wù)職員，1名兼職黨務(wù)干部。黨建工作經(jīng)費(fèi)實(shí)行實(shí)報(bào)實(shí)銷形式。

二、公立醫(yī)院黨組織發(fā)揮作用情況

1.嚴(yán)格執(zhí)行“三會(huì)一課”制度。長(zhǎng)白縣人民醫(yī)院黨支部在緊抓業(yè)務(wù)實(shí)干能力的前提下，為了保證黨員的思想覺悟不掉隊(duì)，除每月固定的“三會(huì)一課”外、還通過微信群、新時(shí)代“e支部”、學(xué)習(xí)強(qiáng)國(guó)作為載體，緊抓黨員的學(xué)習(xí)，除此之外，還要求黨員經(jīng)常利用空閑時(shí)間自主學(xué)習(xí)，并保留學(xué)習(xí)照片，報(bào)送到黨辦。在“三會(huì)一課”如有因手術(shù)、急診、外出等情況未能參加的黨員，則要求因事未能參加的黨員會(huì)后空閑時(shí)到黨辦“補(bǔ)課”，包括傳達(dá)會(huì)議精神，補(bǔ)充學(xué)習(xí)內(nèi)容等。充分保證了“三會(huì)一課”落實(shí)到每一位黨員，也保證了“三會(huì)一課”的質(zhì)量。

2.開展行業(yè)特色黨建活動(dòng)。按照局黨組要求，在重大節(jié)慶日、衛(wèi)生健康紀(jì)念日等，醫(yī)院黨支部帶領(lǐng)黨員專業(yè)技術(shù)人員深入街道、社區(qū)、學(xué)校、企業(yè)、村屯等定期開展各種義診、幫扶活動(dòng)，以增強(qiáng)黨建工作生機(jī)和活力。把“三好一滿意”活動(dòng)與黨員干部教育結(jié)合起來，做到黨建工作離不開業(yè)務(wù)工作，業(yè)務(wù)工作又在促進(jìn)著黨建工作。

3.加強(qiáng)黨風(fēng)廉政責(zé)任制。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子與支部成員交叉任職，嚴(yán)格落實(shí)“一崗雙責(zé)”，認(rèn)真貫徹落實(shí)中央“八項(xiàng)規(guī)定”精神，定期開展警示教育，接收局黨組不定期巡查,嚴(yán)查發(fā)生在黨員干部身邊“四風(fēng)”和腐敗問題。

4.做好發(fā)展黨員和黨費(fèi)收繳工作。醫(yī)院黨支部認(rèn)真執(zhí)行黨員發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)、程序和規(guī)定，對(duì)擬發(fā)展對(duì)象超前考察，保證了黨員發(fā)展工作的質(zhì)量。在黨費(fèi)收繳工作中，能夠認(rèn)真做到黨員交納基數(shù)和交納標(biāo)準(zhǔn)與黨員工資表算得黨費(fèi)基數(shù)一致，按時(shí)交納、及時(shí)調(diào)整、全額上繳，無漏報(bào)、瞞報(bào)現(xiàn)象。

5.加強(qiáng)黨員管理工作。能夠及時(shí)更新和維護(hù)黨務(wù)系統(tǒng)中各項(xiàng)數(shù)據(jù)，黨員信息登記表和黨員花名冊(cè)裝訂成冊(cè)。

6.豐富職工文化生活。支部能夠組織職工積極參加縣委辦、縣總會(huì)、縣婦聯(lián)和縣直機(jī)關(guān)工委組織開展的羽毛球賽、踢毽比賽、乒乓球賽、拔河比賽、千人徒步、文藝匯演以及各種幫客活動(dòng)等，在多項(xiàng)比賽活動(dòng)項(xiàng)目中，均取得優(yōu)異成績(jī)。

三、公立醫(yī)院黨建工作中存在的問題

1.編制不足、人才配置不合理。縣人民醫(yī)院雖均建立基層黨組織，但其支部書記是兼職人員，黨辦職員是聘任的臨時(shí)工，缺少專職黨務(wù)工作人員，致使開展各項(xiàng)黨務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)不足，精力不夠。

2.支部活動(dòng)經(jīng)費(fèi)受制約。支部收繳的黨費(fèi)全部上繳局黨委，局黨委又全部上繳主管部門，基層支部黨建活動(dòng)經(jīng)費(fèi)沒有保障，致使開展黨建活動(dòng)受到制約。

3.人才培養(yǎng)滯后。由于對(duì)口專業(yè)人才進(jìn)不來，非對(duì)口人才培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)又得不到保證，致使黨務(wù)后備干部匱乏，政治素質(zhì)過硬、綜合素質(zhì)較高、熱愛黨務(wù)工作的干部稀缺。

四、對(duì)促進(jìn)公立醫(yī)院黨建工作發(fā)展的對(duì)策建議

1.增加編制，配備專職黨務(wù)工作人員。

2.激發(fā)黨務(wù)工作者干勁。建立靈活的用人機(jī)制，把優(yōu)秀黨務(wù)工作者推薦到管理崗位上進(jìn)行鍛煉，讓黨辦變成培養(yǎng)復(fù)合型優(yōu)秀人才的基地，同時(shí)在職稱評(píng)定時(shí)給予相應(yīng)的措施，以此解決實(shí)質(zhì)性問題，激發(fā)黨務(wù)工作人員工作熱情，讓黨務(wù)工作者有地位、有作為、有奔頭。

3.建議加大培訓(xùn)力度。適時(shí)對(duì)黨務(wù)工作新知識(shí)、新方法進(jìn)行學(xué)習(xí)交流， 讓黨務(wù)工作人員開闊視野。

4.建議返還部分黨費(fèi)。黨費(fèi)全額上繳后，上級(jí)黨組織返還給基層支部一小部分，用于靈活開展支部黨建各項(xiàng)活動(dòng)。

今后，長(zhǎng)白縣人民醫(yī)院力爭(zhēng)把黨建工作精神實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)化到衛(wèi)生健康工作實(shí)際，轉(zhuǎn)化為培養(yǎng)良好醫(yī)德、熱心為民服務(wù)之中，在黨建的引領(lǐng)下，一個(gè)支部就是一座堡壘，一名黨員就是一面旗幟。

公立醫(yī)院巡查自查報(bào)告篇六

2、取消藥品加成7.5%（11月1日）；

3、年度上報(bào)價(jià)格成本測(cè)算系統(tǒng)。

4、上報(bào)單位債務(wù)情況（月報(bào)、季報(bào)、年報(bào),分別向財(cái)政廳、審計(jì)署、審計(jì)廳、衛(wèi)計(jì)委）；

5、12月通過政財(cái)審批準(zhǔn)備購(gòu)入成本核算系統(tǒng)；

6、已全部補(bǔ)發(fā)退休人員增加工資；

7、農(nóng)合單病種費(fèi)用和日間手術(shù)費(fèi)用測(cè)算已上報(bào)初稿；

8、實(shí)現(xiàn)財(cái)政票據(jù)電子化；

9、在職和離休人員工資已經(jīng)兌現(xiàn)；

10、補(bǔ)發(fā)了取暖費(fèi)增加部分；

11、完成了稅務(wù)登記證的變更手續(xù)及個(gè)稅系統(tǒng)的升級(jí)工作；

12、通過衛(wèi)計(jì)委委派同行會(huì)計(jì)事務(wù)所的財(cái)務(wù)工作審計(jì)；

13、完成年度會(huì)計(jì)報(bào)表審計(jì)；

14、完成政府采購(gòu)系統(tǒng)報(bào)表（月報(bào)、季報(bào)、年報(bào)）。

15、完成財(cái)政資金結(jié)余情況、衛(wèi)計(jì)委快報(bào)、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政廳、建設(shè)廳等年度報(bào)表。

1、與省醫(yī)合作共建。

經(jīng)反復(fù)多次測(cè)算、協(xié)商，達(dá)成一致，并簽署了合作共建協(xié)議，于8月18日開業(yè)，正式投入使用。

2、醫(yī)改，取消藥品加成，通過調(diào)整價(jià)格進(jìn)行補(bǔ)償，反復(fù)經(jīng)過7次測(cè)算，已經(jīng)定稿，于20xx年1月1日起實(shí)施。

3、全國(guó)價(jià)格成本測(cè)算系統(tǒng)上報(bào)。

財(cái)務(wù)、醫(yī)務(wù)、信息分別派人外出培訓(xùn)，經(jīng)各部門配合，用近一個(gè)月的時(shí)間填報(bào)，已經(jīng)上報(bào)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委成功。

4、單位債務(wù)情況上報(bào)。

根據(jù)晉財(cái)辦債【20xx】4號(hào)文件，《關(guān)于召開統(tǒng)計(jì)融資平臺(tái)公司債務(wù)等有關(guān)數(shù)據(jù)布置會(huì)的通知》要求，已將20xx―20xx年我單位債務(wù)情況如實(shí)上報(bào)。

5、財(cái)政專項(xiàng)，購(gòu)買設(shè)備等網(wǎng)上申報(bào)采購(gòu)。

財(cái)政專項(xiàng)，手術(shù)室凈化工程、購(gòu)買呼吸機(jī)等設(shè)備已經(jīng)在政府采購(gòu)網(wǎng)絡(luò)審批，并已辦理招標(biāo)手續(xù)完成；物業(yè)、保安等也已辦理招標(biāo)手續(xù)完成，無線局域網(wǎng)、成本核算和預(yù)算管理系統(tǒng)，已經(jīng)辦理政府采購(gòu)網(wǎng)絡(luò)審批，正在進(jìn)行招標(biāo)采購(gòu)之中。

6、配合人事部門核算退休人員增加工資和計(jì)算并補(bǔ)發(fā)20xx年-20xx年公開招聘人員的工資：接財(cái)政廳緊急通知，退休人員增加退休費(fèi)，從2016年1月份起執(zhí)行，本月都已發(fā)放到位。

7、農(nóng)合單病種費(fèi)用測(cè)算和日間手術(shù)費(fèi)用測(cè)算。

由于時(shí)間緊、任務(wù)重，經(jīng)加班、加點(diǎn)，已將測(cè)算的單病種和日間手術(shù)費(fèi)用初稿上報(bào)。

1、目前科室工作中存在的主要問題是，今年以來，財(cái)政、社保、醫(yī)改、政采等各項(xiàng)政策變化較大，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作提出了新要求，一些不適應(yīng)新政策的方面需要盡快調(diào)整適應(yīng)。

2、科室制度建設(shè)和人員配置比較薄弱。

醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理還有薄弱環(huán)節(jié)，個(gè)別財(cái)務(wù)制度需要根據(jù)新政策調(diào)整和重新擬定?？剖胰藛T配置嚴(yán)重短缺，每個(gè)人都是一人多崗，工作量大但是業(yè)務(wù)還有待提升，人才梯隊(duì)建設(shè)缺位。

3、新預(yù)算法實(shí)施后預(yù)算工作的重要性凸顯。

新預(yù)算法突出了沒有預(yù)算不安排支出的管理思想，要求將單位各項(xiàng)支出全部納入預(yù)算，這就要求編制預(yù)算更加細(xì)化，并留有一定余量。同時(shí)預(yù)算編制與政府采購(gòu)、收入管理、資金支付相結(jié)合。新預(yù)算法實(shí)施后，要求日常財(cái)務(wù)管理更加精細(xì)化，合理進(jìn)行經(jīng)濟(jì)分析、預(yù)測(cè)。

針對(duì)當(dāng)前科室工作中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，按照我院20xx年整體工作部署，財(cái)務(wù)科在扎實(shí)完成日常財(cái)務(wù)管理工作的同時(shí)，計(jì)劃重點(diǎn)做好以下幾項(xiàng)工作：

1、在院領(lǐng)導(dǎo)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，增加融資的靈活性，多渠道引入發(fā)展資金，償還到期銀行貸款。一方面，繼續(xù)向財(cái)政廳、衛(wèi)計(jì)委、發(fā)改委匯報(bào)困難，盡可能多的爭(zhēng)取財(cái)政撥款或債務(wù)置換；另一方面，廣開思路，吸引銀行、融資租賃、社會(huì)資本等的融資。

2、按照衛(wèi)計(jì)委開展財(cái)務(wù)管理規(guī)范年活動(dòng)的要求，重點(diǎn)圍繞會(huì)計(jì)基礎(chǔ)，經(jīng)濟(jì)管理，項(xiàng)目資金監(jiān)管，隊(duì)伍建設(shè)等做好自查和整改工作，尤其要加強(qiáng)預(yù)算收支、政府采購(gòu)、項(xiàng)目資金、資產(chǎn)和票據(jù)等的管理和“小金庫(kù)”治理。

3、創(chuàng)建三甲和加快醫(yī)院資產(chǎn)清查處置和財(cái)務(wù)管理制度的調(diào)整編制工作。與醫(yī)學(xué)裝備科、后勤保障科等科室密切配合，有計(jì)劃、有步驟地按時(shí)完成重點(diǎn)資產(chǎn)的清查和報(bào)廢資產(chǎn)的處置工作。按照會(huì)計(jì)法、醫(yī)院會(huì)計(jì)制度、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等要求，結(jié)合醫(yī)院財(cái)務(wù)管理實(shí)際，有針對(duì)性地調(diào)整完善財(cái)務(wù)管理制度，形成完整的管理體系。

4、做好經(jīng)常性財(cái)務(wù)工作。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)財(cái)務(wù)規(guī)章制度，完成好門診住院收費(fèi)、會(huì)計(jì)核算、憑證錄入、報(bào)表編制、納稅申報(bào)、工資核算、支出報(bào)銷、現(xiàn)金和支票管理、銀行結(jié)算、工作量考核、物價(jià)管理、藥品和材料出入庫(kù)、成本核算等財(cái)務(wù)基礎(chǔ)工作。

5、持續(xù)提高科室業(yè)務(wù)水平。在加強(qiáng)科室管理，合理化內(nèi)部分工協(xié)作的同時(shí)，組織好業(yè)務(wù)和新政策法規(guī)的學(xué)習(xí)活動(dòng)。

6、協(xié)助醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)謀劃好醫(yī)院改革發(fā)展規(guī)劃。一是積極參與醫(yī)院“十三五”規(guī)劃的編制工作，科學(xué)合理地確定醫(yī)院未來五年的發(fā)展計(jì)劃。二是根據(jù)醫(yī)院面臨的改革發(fā)展機(jī)遇，按照院領(lǐng)導(dǎo)要求做好相關(guān)調(diào)研分析工作，參與醫(yī)院對(duì)外合作事宜。

7、提升科室工作水平。在立足于現(xiàn)有人員結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，對(duì)科室內(nèi)部分工進(jìn)一步合理化和細(xì)化，提高科室凝聚力和整體效率。不僅要調(diào)整和擬定各項(xiàng)內(nèi)部管理制度，更要對(duì)新的財(cái)政、物價(jià)、社保、政采等政策法規(guī)深入研究，準(zhǔn)確掌握各項(xiàng)政策。

公立醫(yī)院巡查自查報(bào)告篇七

為了配合福建省衛(wèi)計(jì)委開展大型醫(yī)院巡查活動(dòng)，根據(jù)福建省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于印發(fā)《福建省大型醫(yī)院巡查工作實(shí)施方案（20xx—20xx年度）》文件精神，我院高度重視，結(jié)合我院實(shí)際情況開展了自查行動(dòng)，現(xiàn)將醫(yī)療方面自查情況總結(jié)如下：

（一）切實(shí)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。

1、推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。20xx年我院建立《南安市xx醫(yī)院臨床檢查結(jié)果互認(rèn)制度》，規(guī)定同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互相認(rèn)可，減少不必要的重復(fù)檢查，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2、合理檢查、合理治療、合理用藥。20xx月，醫(yī)院制定并下發(fā)了《南安市xx醫(yī)院藥品管理制度》，明確了我院藥品引進(jìn)、抗菌藥物使用、基本藥物使用等方面的具體規(guī)定。醫(yī)院由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)牽頭，醫(yī)務(wù)科、藥劑科、質(zhì)控科等相關(guān)科室組成業(yè)務(wù)查房小組，每周一至周六到臨床科室業(yè)務(wù)查房，對(duì)科室合理檢查、合理治療、合理用藥情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。醫(yī)務(wù)科、藥劑科每月組織處方點(diǎn)評(píng)、病歷評(píng)比，并將點(diǎn)評(píng)評(píng)比結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)公示，并納入科室績(jī)效考核管理，臨床用藥管理委員會(huì)定期開會(huì)分析總結(jié)，促進(jìn)藥品管理制度落到實(shí)處。

3、積極開展健康教育、健康咨詢和義診活動(dòng)。要求全院醫(yī)護(hù)人員對(duì)住院病人入院后首先進(jìn)行健康教育，健康指導(dǎo)。對(duì)門診病人進(jìn)行健康教育，同時(shí)利用電視、公共宣傳欄、院報(bào)、義診、醫(yī)院網(wǎng)及微信公眾號(hào)等形式對(duì)全民進(jìn)行健康教育，高血壓日、糖尿病日、愛眼日等進(jìn)行義診活動(dòng)并進(jìn)行健康宣教。

（二）支持和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支援基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。

1、落實(shí)《福建省深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作實(shí)施意見》要求，對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。將衛(wèi)生支農(nóng)工作列入目標(biāo)責(zé)任體制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，制定了《南安市xx醫(yī)院對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作實(shí)施方案》，成立了以許建軍院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的衛(wèi)生支農(nóng)領(lǐng)導(dǎo)小組，完成了衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對(duì)口支援、組派醫(yī)療隊(duì)等政府指令性任務(wù)，為大型社會(huì)公益性活動(dòng)提供了醫(yī)療保障。20xx—20xx計(jì)參加了由市政府、市衛(wèi)計(jì)委指派的高招、中招、征兵體檢等醫(yī)療服務(wù)；完成了南安市石博會(huì)、農(nóng)博會(huì)等大型會(huì)議的醫(yī)療保障任務(wù)。參加了防汛醫(yī)療救護(hù)應(yīng)急演練等公益性活動(dòng)。與福醫(yī)大附屬第二醫(yī)院結(jié)成協(xié)作關(guān)系，簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，福醫(yī)大附屬二院骨科每周派一名專家來我院坐診，病人不出遠(yuǎn)門即可通過我院享受到三級(jí)醫(yī)院專家診療服務(wù)，受到廣大患者的好評(píng)。

（三）開展臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。積極開展臨床路徑及單病種付費(fèi)工作，20xx年根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)文件精神，制定了我院臨床路徑實(shí)施方案，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了培訓(xùn)，截止20xx月我院共制定臨床路徑78條，病種數(shù)100多個(gè)，每月定期對(duì)臨床路徑的實(shí)施進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

（四）開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。20xx年度共組織5人參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

（五）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)復(fù)核區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)范化的定位要求。

1、承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療，實(shí)行急診患者按病情輕重分級(jí)分類處置，對(duì)急性心腦血管疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，先救治、后繳費(fèi)，保證第一時(shí)間救治急危重患者。

2、制定了《南安市xx醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》，參加上級(jí)指派的.醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令性突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急醫(yī)療救援工作等公共衛(wèi)生服務(wù)。

（六）制定和實(shí)施人才發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)。建立了衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)實(shí)施方法，每年定期進(jìn)行全院醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)并考試，保證全員達(dá)標(biāo)。

（七）圍繞患者為中心，建立科學(xué)的醫(yī)院管理體系，確保患者安全。

1、制定年度醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃、質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期總結(jié)工作進(jìn)展情況。20xx月份，我院成立質(zhì)量控制科，由xx任質(zhì)控科科長(zhǎng)，協(xié)同相關(guān)科室定期到各科室督導(dǎo)檢查，各科室成立質(zhì)控小組，定期對(duì)各科室質(zhì)量控制情況上報(bào)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

2、20xx年度我院共組織全員進(jìn)行法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量、患者安全等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)6次，20xx年已組織2次，要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)每位新入院病人都要進(jìn)行健康宣教和安全教育，醫(yī)務(wù)科不定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

（八）加強(qiáng)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。

1、制定了《南安市xx醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科和特色?？瓢l(fā)展規(guī)劃（20xx年）》，申請(qǐng)建立骨科、內(nèi)科做為醫(yī)院重點(diǎn)?？啤Ｍㄟ^加大對(duì)重點(diǎn)?？普邇A斜、設(shè)立獨(dú)立病區(qū)、合理的科室布局、設(shè)置專項(xiàng)資金、購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備、培養(yǎng)人才等，在人、財(cái)、物方面給予重點(diǎn)支持。

2、制定了《南安市xx醫(yī)院全面提升醫(yī)院綜合能力工作實(shí)施方案》，預(yù)定利用20xx—20xx息化，全面提升我院綜合能力。

（九）加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者。

1、合理調(diào)配資源。抽調(diào)臨床科室骨干醫(yī)師到急診科輪轉(zhuǎn)，增強(qiáng)急診急力；急救設(shè)備和藥品標(biāo)準(zhǔn)化管理，醫(yī)護(hù)人員操作正規(guī)。

2、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉、拒診急診患者；完善科室與科室之間環(huán)流程，保證各環(huán)節(jié)服務(wù)接口銜接緊密，保持連續(xù)性服務(wù)流程順暢、便捷、合理，確保了“急診綠色通道”的暢通。

3、建立無主病人救治流程，對(duì)不明身份的無主病人，及時(shí)救治同時(shí)上報(bào)務(wù)科或院總值班，按照救治流程對(duì)無主病人進(jìn)行救治，嚴(yán)禁拒絕、推諉或拖延救治情況發(fā)生。

（十）優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。

1、調(diào)整了檢驗(yàn)科人力資源及檢驗(yàn)報(bào)告流程，縮短患者等候時(shí)間，為患者提供了方便、快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)。

2、20xx年我院平均住院日為9。79天，20xx月平均住院日為9。76天，較上一年度縮短。

3、患者入、出院事項(xiàng)實(shí)行了門診告知或者床邊告知。并在病房顯著粘貼出入院流程，為患者提供入、出院手續(xù)辦理及結(jié)算時(shí)間預(yù)約安排，減少患者等候時(shí)間。

4、我院采取增加服務(wù)窗口，縮短病人等候時(shí)間。對(duì)服務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，并且對(duì)門診布局進(jìn)行了調(diào)整，使就診布局更加合理，方便患者就醫(yī)。統(tǒng)一制作了科室標(biāo)識(shí)，使其規(guī)范、清楚、醒目。醫(yī)院為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務(wù)措施，做到有導(dǎo)診服務(wù)，有候診椅，有飲水設(shè)施、有輪椅等。創(chuàng)造條件，開展了預(yù)約掛號(hào)和診間預(yù)約服務(wù)，方便廣大患者就醫(yī)。

（十一）維護(hù)患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務(wù)，保護(hù)患者隱私。

1、制定了《南安市xx醫(yī)院住院患者知情告知制度》，規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在在診療活動(dòng)中履行告知義務(wù)，并簽署相關(guān)知情同意書，保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

2、在門診診室、治療室等執(zhí)行“一室一醫(yī)一患”診查制度，有效保護(hù)患者隱私。

（十二）建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

1、建立健全了《南安市xx醫(yī)院醫(yī)患溝通制度》，設(shè)立醫(yī)患溝通辦公室，規(guī)范了醫(yī)患溝通的內(nèi)容。

2、對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員和新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，每年保證至少進(jìn)行1次，并在院報(bào)、宣傳欄等公開宣傳醫(yī)患溝通的好處、技巧等內(nèi)容，提高我院醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)患溝通重要性的認(rèn)識(shí)和醫(yī)患溝通的能力。

（十三）持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為。

1、切實(shí)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。醫(yī)務(wù)科通過每天的業(yè)務(wù)查房、醫(yī)院半年目標(biāo)考核、定期培訓(xùn)考試等方式對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，定期分析總結(jié)，并將檢查結(jié)果全院通報(bào)與公示，使核心制度落到實(shí)處，確保各項(xiàng)診療服務(wù)行為規(guī)范、合理，有效推進(jìn)了合理檢查、合理用藥和合理治療。

2、建立健全了全院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，起草制定了《南安市xx醫(yī)院醫(yī)務(wù)科目標(biāo)管理與績(jī)效考核評(píng)價(jià)細(xì)則》，并準(zhǔn)備試運(yùn)行。

（十四）醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)。

1、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)符合國(guó)家有關(guān)準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家各項(xiàng)法律法規(guī)和規(guī)章制度，做到依法執(zhí)業(yè)。對(duì)沒有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員，要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)考試不合格者調(diào)離現(xiàn)工作崗位、沒有執(zhí)業(yè)上崗證者嚴(yán)禁單獨(dú)從事所有醫(yī)療活動(dòng)，全院無違反依法執(zhí)業(yè)情況發(fā)生。

2、制定南安市xx醫(yī)院會(huì)診管理制度，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)》，執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》，無違規(guī)違紀(jì)情況。

（十五）建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。

1、制定了醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施，定期分析總結(jié)，找出不足，提出整改意見，并監(jiān)督落實(shí)。

2、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位質(zhì)量管理。醫(yī)院成立質(zhì)量控制科，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)及重點(diǎn)部門進(jìn)行監(jiān)督管理。

（十六）加強(qiáng)醫(yī)療臨床技術(shù)管理，貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，已建立醫(yī)療技術(shù)目錄，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分類管理，落實(shí)手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管理制度。

（十七）醫(yī)療安全防范處理。

1、建立了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，并明確了各自分工職責(zé)，組織實(shí)施情況好。20xx年截止5月底發(fā)生醫(yī)療糾紛1去年同期發(fā)生3起，與去年同期相比減少。

2、建立健全了《臨床“危急值”報(bào)告制度》，明確“危急值”報(bào)告流程和相關(guān)規(guī)定。

3、制定了患者身份識(shí)別、手術(shù)安全核查制度與流程，提高了患者識(shí)別準(zhǔn)確性，有效改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員之間溝通，減少醫(yī)療相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。建立相關(guān)評(píng)估制度，設(shè)置防滑、防跌倒設(shè)施，降低患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

4、制定了《醫(yī)療事故責(zé)任追究制度》，對(duì)已經(jīng)定性的醫(yī)療事故，按醫(yī)院規(guī)定對(duì)責(zé)任人進(jìn)行相關(guān)處理。

（十八）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

1、完善了《南安市xx醫(yī)院主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件制度和流程》，對(duì)不良事件的定性和上報(bào)流程，做出了具體規(guī)定，并督導(dǎo)實(shí)施。

2、完善了《輸血科輸血不良反應(yīng)上報(bào)制度》。20xx年出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)事

（一）不足

1、與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒有建立雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。

2、臨床路徑入住率低，不達(dá)標(biāo)。

3、對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不具備進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療教學(xué)和診斷能力。

4、醫(yī)院沒有省級(jí)以上臨床重點(diǎn)?？?，學(xué)科。沒有承擔(dān)省級(jí)以上項(xiàng)目。

5、沒有學(xué)科帶頭人選撥與激勵(lì)機(jī)制。

（二）措施

1、積極與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立雙向轉(zhuǎn)診工作并制定相關(guān)制度及服務(wù)流程。

2、積極擴(kuò)大路徑覆蓋面，制訂新臨床路徑，修改不合理路徑。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，指導(dǎo)。使臨床路徑更合理，更規(guī)范。爭(zhēng)取入住率達(dá)標(biāo)。

3、對(duì)下級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)和培訓(xùn)可以通過支農(nóng)巡診講課等方式進(jìn)行。

4、積極制訂學(xué)科帶頭人選撥與激勵(lì)機(jī)制。

綜合以上，依據(jù)福建省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于印發(fā)《福建省大型醫(yī)院巡查工作實(shí)施方案（20xx—20xx年度）》的精神，我院醫(yī)療管理方面將保持已取得的成績(jī)，繼續(xù)努力，及時(shí)整改工作中存在的不足，以更好地促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展，保證人民群眾健康權(quán)益，為全面提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力不懈努力。

公立醫(yī)院巡查自查報(bào)告篇八

我院與市公安局治安支隊(duì)及愛民公安分局聯(lián)合建立了治安執(zhí)勤室，（2分）建立健全了醫(yī)警聯(lián)動(dòng)，聯(lián)防聯(lián)控的安全工作機(jī)制。進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)院內(nèi)部的治安防范措施，制定了突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，市公安局及愛民公安分局定期對(duì)我院治安環(huán)境進(jìn)行巡視，對(duì)發(fā)現(xiàn)的涉及治安隱患問題進(jìn)行指導(dǎo)、排除，有效防控、全面監(jiān)督、做到治安工作、點(diǎn)、片、面全方位立體防范。為醫(yī)院打造和諧、安全的工作環(huán)境。(2分)。

2、建立安全生產(chǎn)保衛(wèi)、規(guī)章制度和操作程序情況。

保衛(wèi)科按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)建立健全了各項(xiàng)規(guī)章制度，對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的不完善的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了補(bǔ)充、完善。其中制度十九項(xiàng)，職責(zé)四項(xiàng)，措施2項(xiàng)等。（2分）。

3、消防設(shè)施配備與管理情況。

我院對(duì)消防工作非常重視，在設(shè)施配備及管理工作有嚴(yán)格的工作規(guī)范、制度。按消防主管部門要求對(duì)消防監(jiān)控操作人員定期培訓(xùn)，考核。對(duì)消防設(shè)備按要求定期維護(hù)保養(yǎng)、更換，根據(jù)我院現(xiàn)有消防設(shè)備及消防操作人員工作現(xiàn)狀，我院按《消防法》制定了消防安全制度匯編，共三部分，十一項(xiàng)職責(zé)，二十六項(xiàng)制度，三項(xiàng)操作規(guī)程。（2分）。

4、現(xiàn)狀、亮點(diǎn)與不足。

我院目前安保工作以規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真執(zhí)行工作準(zhǔn)則、能有效防控突發(fā)事件及應(yīng)急處置能力。目前保衛(wèi)科人員執(zhí)勤、值班時(shí)均配備了執(zhí)法記錄儀，對(duì)講機(jī)等裝備。每日對(duì)重點(diǎn)科室及人員聚集區(qū)域進(jìn)行治安巡邏，清理醫(yī)托以及社會(huì)流浪乞討人員。消防工作專人負(fù)責(zé)、實(shí)行每日巡查制度。定期開展消防安全教育、與市消防部門定期開展實(shí)地消防演練。無扣分。

紅旗醫(yī)院保衛(wèi)科。

公立醫(yī)院巡查自查報(bào)告篇九

為了配合我院大型醫(yī)院巡查活動(dòng)，根據(jù)《大型醫(yī)院巡查醫(yī)院自查工作方案》，科室高度重視，結(jié)合我科實(shí)際情況開展自查行動(dòng)，具體工作總結(jié)如下：

一、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，夯實(shí)基礎(chǔ)質(zhì)量：

我科室采取課內(nèi)講課和自學(xué)相結(jié)合的方式，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，如：人體解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物和免疫學(xué)等，夯實(shí)基礎(chǔ)；學(xué)習(xí)《三基手冊(cè)》，提高專業(yè)業(yè)務(wù)能力；安排課內(nèi)講課培訓(xùn)常用項(xiàng)目，掌握常見結(jié)果不符情況解決辦法。加強(qiáng)科內(nèi)輪轉(zhuǎn)，實(shí)行考核制度，做到科室人員人人合格，人人過關(guān)。

二、加強(qiáng)室間質(zhì)評(píng)和室內(nèi)質(zhì)控，提高報(bào)告質(zhì)量：

通過自查，找到薄弱環(huán)節(jié)，做好室內(nèi)質(zhì)控及與市內(nèi)醫(yī)院之間的比對(duì)工作，提高檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量，同時(shí)，我們進(jìn)一步完善了sop文件，及時(shí)更新了設(shè)備手冊(cè)，重新修訂程序文件、操作規(guī)程、規(guī)章制度及記錄表格，檢查各種記錄表格填寫是否完整，確保資料的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。

三、加強(qiáng)了臨床溝通制度：

人人下臨床，對(duì)自己所做項(xiàng)目認(rèn)真聽取臨床醫(yī)生的意見，做到以臨床為中心，提高服務(wù)質(zhì)量，服務(wù)于臨床。加強(qiáng)急診綠色通道管理，優(yōu)化服務(wù)系統(tǒng)與流程。

人員培訓(xùn)及考核管理程序

適用于與本科質(zhì)量活動(dòng)有關(guān)的專業(yè)人員培訓(xùn)和考核管理。3 職責(zé)

3.1 科主任主持本科人員的配備與考核，批準(zhǔn)《人員培訓(xùn)年度計(jì)劃》，安排有關(guān)人員的內(nèi)外部培訓(xùn)。

4.1 科主任負(fù)責(zé)人員配備及資格確認(rèn)

4.1.1 根據(jù)有關(guān)規(guī)定和檢驗(yàn)工作的需要，確定免疫科的各崗位設(shè)置和任職條件；

(1)根據(jù)各崗位任職條件的要求，擬定各層次工作人員的繼續(xù)教育計(jì)劃。

根據(jù)所在崗位，安排相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。還須包括下列培訓(xùn)內(nèi)容：實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可、標(biāo)準(zhǔn)化知識(shí)、衛(wèi)生行業(yè)法律法規(guī)、實(shí)驗(yàn)室安全知識(shí)。

4.3.1 檢驗(yàn)人員必須具備規(guī)定的相關(guān)學(xué)歷和取得相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)任職資格。

4.3.2 人員上崗前,科主任組織對(duì)聘用人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)和考試，考試合格后準(zhǔn)予上崗。

4.3.3 貴重、精密儀器設(shè)備操作資格考核

凡使用貴重精密儀器設(shè)備，由供應(yīng)商指定的專業(yè)技術(shù)工程師進(jìn)行

(5)培訓(xùn)后科主任對(duì)能力提高的確認(rèn)。

4.4.4 《員工培訓(xùn)履歷表》是每位員工所接受過培訓(xùn)的歷史記錄，內(nèi)容包括：(1)培訓(xùn)日期；(2)培訓(xùn)目的；(3)培訓(xùn)內(nèi)容；(4)培訓(xùn)結(jié)果。

(5)主要專業(yè)技術(shù)業(yè)績(jī)、成果、發(fā)表論文或?qū)Ｖ取?6)重大質(zhì)量事故的記錄。

(7)科主任對(duì)其能力、資格的確認(rèn)記錄及相關(guān)授權(quán)記錄。(8)工作人員健康狀況記錄，包括接觸職業(yè)危害的記錄和免疫接種的情況。

4.5 培訓(xùn)效果的評(píng)審

每次培訓(xùn)的效果由培訓(xùn)組織方或科主任給予評(píng)價(jià)；新技術(shù)應(yīng)用，新項(xiàng)目開展，對(duì)項(xiàng)目承擔(dān)人的工作能力由科主任組織質(zhì)量和技術(shù)負(fù)責(zé)人進(jìn)行評(píng)價(jià)。

檢驗(yàn)程序的質(zhì)量保證 1 概述

2.1 質(zhì)量負(fù)責(zé)人組織完成上級(jí)下達(dá)的樣品考核任務(wù)；負(fù)責(zé)審批質(zhì)量控制活動(dòng)計(jì)劃；組織對(duì)上述活動(dòng)的可行性和有效性評(píng)審。

2.2 質(zhì)控組負(fù)責(zé)制定年度質(zhì)量控制計(jì)劃；組織質(zhì)量控制活動(dòng)的實(shí)施；負(fù)責(zé)對(duì)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

b.使用相應(yīng)的參考物質(zhì)，有證書說明其材料的特性；

e.使用行業(yè)規(guī)定的、性能確定且普遍接受的協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)或方法； f.供應(yīng)商或制造商須提供的有關(guān)試劑、程序或檢驗(yàn)系統(tǒng)的溯源性文件。

3.3 質(zhì)量監(jiān)控計(jì)劃的制定、實(shí)施和評(píng)審

年度計(jì)劃中包括質(zhì)量監(jiān)控計(jì)劃，由質(zhì)控組組織實(shí)施，實(shí)施情況應(yīng)記錄并整理分析報(bào)告。質(zhì)量負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)監(jiān)控所采用質(zhì)量監(jiān)控方法和監(jiān)控結(jié)果，進(jìn)行有效性評(píng)價(jià)，結(jié)果融入管理評(píng)審報(bào)告，以利不斷改進(jìn)提高。

3.4 所有記錄由質(zhì)控組整理交由文管員保管。

公立醫(yī)院巡查自查報(bào)告篇十

某某市中醫(yī)院建立于xxxx年，是某某中醫(yī)藥大學(xué)第n附屬醫(yī)院、某某中醫(yī)藥大學(xué)第n臨床醫(yī)學(xué)院。醫(yī)院于xxxx年全國(guó)首批通過國(guó)家三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審，并于xxxx年再次以優(yōu)異的成績(jī)首批通過國(guó)家三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)，是一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防保健于一體的綜合性國(guó)家三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院。

2015年，醫(yī)院根據(jù)某某省衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于印發(fā)某某大型中醫(yī)醫(yī)院巡查工作方案（2015—2017年度）的通知》（某衛(wèi)中醫(yī)發(fā)?2015?8號(hào)）精神，嚴(yán)格對(duì)照細(xì)則，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，以問題為導(dǎo)向，堅(jiān)持實(shí)事求是，認(rèn)真開展自查，現(xiàn)將本次自查情況總結(jié)如下：

一、細(xì)節(jié)入手，真抓實(shí)干，主要工作亮點(diǎn)紛呈。

（一）落實(shí)四個(gè)“全面”，穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)院反腐倡廉建設(shè)1.全面完善反腐倡廉體系建設(shè)，強(qiáng)化院外、院內(nèi)監(jiān)督。醫(yī)院將反腐倡廉工作作為醫(yī)院重要工作任務(wù)來抓，從健全機(jī)制入手，層層明確責(zé)任，定期監(jiān)督檢查，不斷深入貫徹落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐糾風(fēng)工作目標(biāo)責(zé)任制。2013年4月，醫(yī)院成立了紀(jì)檢監(jiān)察室，配備了專職紀(jì)檢監(jiān)察人員和辦公設(shè)備。通過聘請(qǐng)?jiān)和獗O(jiān)督員、在全院各病區(qū)設(shè)立行風(fēng)建設(shè)意見本和意見箱、公布投訴監(jiān)督電話、每周固定開展院領(lǐng)導(dǎo)接待日等，暢通了社會(huì)監(jiān)督渠道；堅(jiān)持開展患者滿意度調(diào)查、出院患者電話回訪、院領(lǐng)導(dǎo)每周深入臨床科室進(jìn)行政工查房等，完善了院內(nèi)監(jiān)督機(jī)制；醫(yī)院的反腐倡廉體系建設(shè)得到了進(jìn)一步鞏固和強(qiáng)化。

浪費(fèi)條例》，先后制（修）訂了《某某市中醫(yī)院借款和差旅費(fèi)開支管理制度》、《某某市中醫(yī)院公車管理制度》、《某某市中醫(yī)院公務(wù)接待管理制度》、《某某市中醫(yī)院進(jìn)一步改進(jìn)工作作風(fēng)，密切聯(lián)系群眾實(shí)施細(xì)則》等系列文件。在全院干部職工中開展了住房清理和會(huì)員卡清退、整治“吃空餉”專項(xiàng)活動(dòng)；在全體黨員干部中開展了“縱酒”和“玩風(fēng)重”整治工作，全院中層以上領(lǐng)導(dǎo)干部簽訂了《整治“會(huì)所中的歪風(fēng)”黨員干部個(gè)人承諾書》；嚴(yán)格落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)干部個(gè)人事項(xiàng)報(bào)告制度。在元旦、春節(jié)、中秋等重要節(jié)點(diǎn)，強(qiáng)化對(duì)公款送禮、公款吃喝、公車私用等不正之風(fēng)的警示教育和監(jiān)督檢查。

加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)督，制定了《某某市中醫(yī)院深入開展醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂專項(xiàng)治理工作方案》、《重點(diǎn)部門和重要崗位人員定期輪換制度》、《單位一把手四不直管制度》、《廉潔購(gòu)銷公約制度》、《某某市中醫(yī)院醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄制度》、《醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材、基建項(xiàng)目采購(gòu)招標(biāo)制度》等系列制度。落實(shí)《廉政風(fēng)險(xiǎn)防控工作實(shí)施方案》，多次邀請(qǐng)市檢察院、反貪局領(lǐng)導(dǎo)到院開展預(yù)防職務(wù)犯罪專題講座；組織醫(yī)院中層干部、重點(diǎn)崗位人員到某某監(jiān)獄進(jìn)行警示教育、填寫《廉政風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和自我防控表》。

機(jī)制和黨委、行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事規(guī)則，實(shí)行“一把手”末位發(fā)言,院長(zhǎng)辦公會(huì)、黨政聯(lián)席會(huì)、職代會(huì)的決議，通過院內(nèi)公示、院周會(huì)傳達(dá)、黨務(wù)公開等方式主動(dòng)向本單位干部職工公開。

4.全面加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，塑行業(yè)清風(fēng)正氣。醫(yī)院貫徹落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員規(guī)范》，組織了全院專題學(xué)習(xí)，制訂了《柳州市中醫(yī)院落實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”實(shí)施方案》，定期對(duì)開單提成、違規(guī)收費(fèi)、參與推銷活動(dòng)、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告、違規(guī)私自采購(gòu)使用醫(yī)藥產(chǎn)品、違規(guī)接受社會(huì)捐贈(zèng)、為商業(yè)目的統(tǒng)方、收受回扣、收受患者“紅包”等“九不準(zhǔn)”行為進(jìn)行自查自糾，并向上級(jí)紀(jì)檢監(jiān)察部門匯報(bào)自查自糾情況。

醫(yī)院將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)納入綜合目標(biāo)管理，建立健全了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核制度，明確了考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)與考評(píng)辦法，將考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的評(píng)先評(píng)優(yōu)、晉職晉升、崗位聘用以及定期考核相掛鉤。堅(jiān)持開展“誠(chéng)信、規(guī)范、零投訴”科室評(píng)選活動(dòng)；各級(jí)醫(yī)師與患者簽訂了《醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議書》；嚴(yán)格落實(shí)《大額醫(yī)療費(fèi)用開支征求患者同意制度》、《住院費(fèi)用清單制度》，各項(xiàng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)工作落到了實(shí)處，獲得了患者及家屬的肯定，僅2014年，醫(yī)院收到患者的感謝信47封，錦旗41面，書法作品及鏡屏5副，退還患者紅包37次，金額40400元。

（二）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，始終把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

益作為各項(xiàng)工作的出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，積極為百姓提供安全、質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)。

自2006年起，醫(yī)院在床位緊張的情況下，仍堅(jiān)持騰出一部分病床用于開設(shè)“惠民病房”，對(duì)持有最低生活保障金領(lǐng)取證、農(nóng)村特困戶救助證、五保戶證等有效證件的困難患者減免住院醫(yī)療費(fèi)用，八年來共減免20余萬元；2007年，醫(yī)院成為某省“貧困家庭殘疾兒童救助行動(dòng)”手術(shù)定點(diǎn)醫(yī)院，先后為190名貧困殘疾兒童實(shí)施了救治手術(shù)；2012年醫(yī)院成為某省殘疾兒童救助“七彩夢(mèng)行動(dòng)計(jì)劃”定點(diǎn)康復(fù)機(jī)構(gòu)，相關(guān)科室嚴(yán)格落實(shí)行動(dòng)實(shí)施方案，為貧困腦癱兒童提供康復(fù)訓(xùn)練，并多次組織社會(huì)融合活動(dòng)，幫助腦癱和自閉癥患兒盡快融入社會(huì)。堅(jiān)持開展公益活動(dòng)。僅2014年，醫(yī)院開展或參加了各類義診12次，受益群眾2500余人次。組織了志愿者服務(wù)、無償獻(xiàn)血、防艾宣傳、愛心助學(xué)等公益活動(dòng)，組織各類志愿服務(wù)活動(dòng)466人次，服務(wù)時(shí)間累計(jì)達(dá)1586小時(shí)。

個(gè)月或以上時(shí)間，不定期了解支援醫(yī)務(wù)人員的工作情況及工作業(yè)績(jī)，保證對(duì)口支援工作真正落到實(shí)處。醫(yī)院還定期組織專家團(tuán)到受援醫(yī)院開展教學(xué)查房、疑難病例討論、示教手術(shù)、專題講座等活動(dòng)。同時(shí)，在抗震救災(zāi)、傳染病防控、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置中，醫(yī)院均出色地完成了上級(jí)行政部門布置的任務(wù)。

（三）多措并舉，突出發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)是中醫(yī)醫(yī)院生存和發(fā)展的根本，我院在長(zhǎng)期的探索實(shí)踐中逐步形成了一套以中醫(yī)藥考核鼓勵(lì)政策為引導(dǎo)，以中醫(yī)藥人才梯隊(duì)建設(shè)為保障，以中醫(yī)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)為主體，以中醫(yī)藥文化宣傳為依托，以中醫(yī)藥科研為支撐的發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)體系。

1.我院醫(yī)院“十二五”、“十三五”規(guī)劃及年度工作計(jì)劃中，明確了醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略目標(biāo)，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的具體措施。

2.醫(yī)院制定完善了發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的鼓勵(lì)和考核制度，引導(dǎo)科室“先中后西，能中不西”。院科二級(jí)核算中加強(qiáng)了對(duì)中醫(yī)外治、中藥飲片、院內(nèi)中藥制劑等中醫(yī)藥特色應(yīng)用的綜合考核。

3.狠抓中醫(yī)藥人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)，多層次、多渠道地培養(yǎng)和引進(jìn)人才。我院現(xiàn)有某省名老中醫(yī)3人、某省名中醫(yī)6人、某市名中醫(yī)9名；中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師293人，占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例為60.16%；中藥人員84人，占藥學(xué)人員比例為70.59%；護(hù)理人員684人，護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)比例為95.3%，各臨床科室醫(yī)護(hù)人員配置符合要求。

理水平。根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。大力開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育工作，全院醫(yī)務(wù)人員繼教活動(dòng)達(dá)標(biāo)率為100%。

積極選送優(yōu)秀人才外出學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。2012年至2014年，醫(yī)院共選送了5名青年業(yè)務(wù)骨干赴德國(guó)、匈牙利學(xué)習(xí)；通過委培的方式培養(yǎng)碩士1人、博士6人；建立優(yōu)秀青年人才庫(kù)，設(shè)立人才培養(yǎng)基金，落實(shí)優(yōu)秀青年人才待遇，首批入庫(kù)的23名優(yōu)秀人才現(xiàn)已迅速培養(yǎng)成長(zhǎng)為業(yè)務(wù)骨干。

大膽“筑巢引鳳”，大力引進(jìn)優(yōu)秀中醫(yī)藥人才,近三年來，醫(yī)院共引進(jìn)優(yōu)秀本科生162名、碩士61名、博士2名。

2014年，醫(yī)院獲批成為某某市中醫(yī)藥民族醫(yī)藥人才小高地建設(shè)單位，為區(qū)域中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥的人才培養(yǎng)打造了良好的平臺(tái)，為醫(yī)院發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提供了有力的人才保障。

4.醫(yī)院以重點(diǎn)專科為發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的主體，突出重點(diǎn)?？频氖痉兑I(lǐng)作用，使全院各?？频闹嗅t(yī)藥特色工作都取得了較大發(fā)展。

醫(yī)院的脾胃病科為國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十五”重點(diǎn)專科；骨傷科為國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？疲荒I病科、腦病科為國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目，中醫(yī)預(yù)防保健科為重點(diǎn)?？婆嘤?xiàng)目；腫瘤科為省中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目。

論基礎(chǔ)，指導(dǎo)?？七x方用藥，開展藥穴指針、以俞調(diào)樞、經(jīng)絡(luò)刮痧等療法，2014年科室參與了七個(gè)國(guó)家脾胃病重點(diǎn)?？浦攸c(diǎn)病種診療方案及臨床路徑的臨床驗(yàn)證工作，科室制定的噯氣病中醫(yī)診療方案獲得同行專家普遍認(rèn)可；骨傷科以“脊柱整體辨治”為核心，靈活運(yùn)用小針刀療法、微調(diào)手法按摩推拿、平衡罐及新灸法、埋線療法等，形成了獨(dú)特的?？铺厣珒?yōu)勢(shì)；腎病科加大滋腎潛陽活血泄?jié)岱ê凸棠I化瘀湯的臨床應(yīng)用研究，開展中藥結(jié)腸透析治療；腦病科首創(chuàng)“急救—中西醫(yī)治療—康復(fù)”一體化的腦血管病治療模式，在中風(fēng)及中風(fēng)后遺癥治療中充分發(fā)揮“醒腦開竅針法”、“薄氏腹針”的治療作用，療效顯著；中醫(yī)預(yù)防保健科根據(jù)四時(shí)變化，五運(yùn)六氣更替對(duì)人體產(chǎn)生的影響，提出經(jīng)氣法時(shí)概念，建立中醫(yī)外治法經(jīng)氣法時(shí)辨治體系，通過我院自主研發(fā)的某某市中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為患者提供個(gè)體化、整體性的中醫(yī)“治未病”預(yù)防保健服務(wù)；腫瘤科是某省中醫(yī)藥防治腫瘤創(chuàng)新平臺(tái)副組長(zhǎng)單位，科室發(fā)揮中西醫(yī)特色，開展射頻消融技術(shù)治療肝癌、肺癌，擴(kuò)展“癌痛散”等中藥的運(yùn)用，減少放、化療副作用，有效了提高患者生活質(zhì)量。

同時(shí)，醫(yī)院還積極推廣“冬病夏治”、“夏病冬治”、中藥“四時(shí)膏方”等特色中醫(yī)藥服務(wù)，在某某地區(qū)形成了響亮的中醫(yī)藥特色品牌。各護(hù)理單元還積極開展“杏林早班車”、“脾胃養(yǎng)生操”、“安睡足浴護(hù)理”、“溫陽益氣枕”、“中藥健康課堂”等中醫(yī)特色護(hù)理服務(wù)，在促進(jìn)患者康復(fù)方面取得了滿意效果。

設(shè)作為醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃的重要組成部分和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的重要依托。

醫(yī)院結(jié)合自身特點(diǎn)及桂中地域文化特點(diǎn)，將中醫(yī)藥文化融入醫(yī)院精神，并在醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、院歌、院徽、員工行為規(guī)范、臨床醫(yī)療護(hù)理工作要求及醫(yī)院建筑裝潢中加以體現(xiàn)。同時(shí)，醫(yī)院還通過舉辦各種社會(huì)活動(dòng)，傳播中醫(yī)藥文化，借文化平臺(tái)，向人民群眾宣傳中醫(yī)藥特色。其中2011年12月，醫(yī)院成功舉辦了以“弘揚(yáng)中醫(yī)藥文化，服務(wù)百姓健康”為主題的首屆某某中醫(yī)藥文化節(jié)。文化節(jié)活動(dòng)邀請(qǐng)了6名來自北京、上海、武漢等地的中醫(yī)藥名家，全院職工、區(qū)內(nèi)200名同行和6000多名市民共同參與。通過這次活動(dòng)使廣大市民對(duì)中醫(yī)藥文化、中醫(yī)藥特色診療技術(shù)有了進(jìn)一步的了解，極大地推動(dòng)了中醫(yī)藥特色的發(fā)揮、發(fā)展。

重視中醫(yī)藥文化傳播平臺(tái)的建設(shè)，努力把醫(yī)院自身就打造成一個(gè)特色鮮明的中醫(yī)藥文化宣傳教育基地。重新對(duì)各種宣傳板報(bào)、標(biāo)牌、健康手冊(cè)進(jìn)行設(shè)計(jì)制作，使中醫(yī)藥特色更突出，內(nèi)容更通俗易懂，讓老百姓知道中醫(yī)、了解中醫(yī)、相信中醫(yī)。調(diào)整院報(bào)版面，擴(kuò)大宣傳范圍、加大宣傳力度；在《某某晚報(bào)》開辟“養(yǎng)生道”專欄、在《某某今報(bào)》開辟科室巡禮專欄、在廣播電視上推出系列報(bào)道，推介中醫(yī)名家、名科，宣傳中醫(yī)養(yǎng)生保健知識(shí)；今年三月推出了“養(yǎng)生道”微信公眾平臺(tái)，首期推出的中醫(yī)院整體介紹就突破了3000人的點(diǎn)閱量。接下來醫(yī)院計(jì)劃與電視媒體合作開辦電視專欄“中醫(yī)養(yǎng)生堂”，邀請(qǐng)市內(nèi)外中醫(yī)名家錄制訪談節(jié)目，大力宣傳中醫(yī)藥，使廣大市民感受濃郁的中醫(yī)藥文化氛圍，接受中醫(yī)藥文化的熏陶。

6.針對(duì)臨床診療中遇到的實(shí)際問題、治療難點(diǎn)，醫(yī)院積極組。

織開展中醫(yī)臨床科研工作，不斷提高臨床療效，為發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提供了強(qiáng)有而力的支撐。2012至2014年，我院共申請(qǐng)各級(jí)別課題179項(xiàng)，獲得立項(xiàng)93項(xiàng)，項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)共385萬元，其中脾胃病科的《某某的作用機(jī)制》、腦病科的《某某的作用研究》、風(fēng)濕病科的《某某的影響》獲國(guó)家自然科學(xué)基金課題；骨二科《某某作用機(jī)制研究》、腎病科《某某的機(jī)制研究》獲某省自然科學(xué)基金。三年來，共結(jié)題、驗(yàn)收項(xiàng)目55項(xiàng)，獲得科技成果27個(gè)，其中達(dá)國(guó)內(nèi)領(lǐng)先10個(gè)、達(dá)國(guó)內(nèi)先進(jìn)16個(gè)。獲某省醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)1項(xiàng)、三等獎(jiǎng)4項(xiàng)；獲某某市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)2項(xiàng)、二等獎(jiǎng)3項(xiàng)、三等獎(jiǎng)9項(xiàng)。

（四）精益求精，強(qiáng)化管理，優(yōu)化服務(wù)。

醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格按照某省衛(wèi)計(jì)委核定的診療科目執(zhí)業(yè)，各科室命名規(guī)范，醫(yī)療護(hù)理制度體系和質(zhì)量管控體系健全，通過以“中醫(yī)醫(yī)院管理年”、“三好一滿意”、“三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進(jìn)”等活動(dòng)為契機(jī)，開展“醫(yī)療質(zhì)量提升年”、“職責(zé)制度落實(shí)年”等工作，不斷強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理，大力推進(jìn)信息化建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)模式，有效地提高了醫(yī)療質(zhì)量、信息自動(dòng)化和醫(yī)療服務(wù)水平。

1.提高醫(yī)療質(zhì)量水平。醫(yī)院梳理、完善了各級(jí)人員職責(zé)和各項(xiàng)主要規(guī)章制度，重新修訂13項(xiàng)核心制度，完善《員工手冊(cè)》，將醫(yī)院核心價(jià)值融入人員職責(zé)和規(guī)章制度之中，建立起科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范、全面、可操作性強(qiáng)，適應(yīng)現(xiàn)階段醫(yī)患關(guān)系，利于調(diào)動(dòng)干部職工工作積極性和創(chuàng)造性的職責(zé)、制度體系。

好科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理監(jiān)控，每月通過醫(yī)務(wù)會(huì)、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議，定期分析總結(jié)安全、質(zhì)量監(jiān)管情況。突出科室主任為科室醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人的作用，將醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控情況與科室負(fù)責(zé)人的任職、年度考核、績(jī)效掛鉤，年度實(shí)行考核評(píng)定，強(qiáng)化科室主任的質(zhì)量管理責(zé)任感，激發(fā)工作主動(dòng)性。

三、四級(jí)婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)、三級(jí)以上綜合介入治療技術(shù)、三級(jí)及以上外周血管介入診療技術(shù)、神經(jīng)血管介入診療技術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)、三維適形放射治療技術(shù)、調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)。建立了醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。

以病歷書寫格式規(guī)范和內(nèi)涵質(zhì)量為核心，通過環(huán)節(jié)質(zhì)量交叉查房、組織病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)、舉辦病歷書寫比賽、狠抓“一票否決”項(xiàng)目檢查等舉措，穩(wěn)步提高病歷書寫質(zhì)量。每月對(duì)質(zhì)控檢查情況進(jìn)行總結(jié)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的病歷書寫瑕疵公開點(diǎn)評(píng)、批評(píng)，對(duì)“問題病歷”和“問題醫(yī)師”持續(xù)追蹤，責(zé)成整改。僅2014年，抽查運(yùn)行病歷4725份、終末病歷9583份，病歷甲級(jí)率達(dá)97.1%；開展護(hù)理定期質(zhì)控共4750項(xiàng)次，總合格率達(dá)99.38％，入出院診斷符合率、證候診斷準(zhǔn)確性、辨證論治優(yōu)良率、甲級(jí)病案率、處方合格率等均高于三級(jí)甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

護(hù)理部規(guī)劃年度護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作，根據(jù)不同專科制訂。

不同的?？票O(jiān)測(cè)指標(biāo)，重點(diǎn)對(duì)院內(nèi)跌倒、墜床、擇期手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控，對(duì)圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程進(jìn)行了重新修訂，并對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度、應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行培訓(xùn)并演練。開展“品管圈”比賽，推廣運(yùn)用科學(xué)簡(jiǎn)便的方法解決護(hù)理工作實(shí)際問題，對(duì)問題整改進(jìn)行質(zhì)量追蹤、對(duì)護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，提高護(hù)理質(zhì)量管理的效能。

2.提高信息自動(dòng)化水平。醫(yī)院高度重視信息化建設(shè)，建立了醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hmis）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（hrp）及相關(guān)子系統(tǒng)，為醫(yī)院高效管理提供過了全面支撐；建立了基于電子病歷(emr)的信息平臺(tái)，極大方便了臨床醫(yī)護(hù)人員，提高了臨床工作效率。啟用門診“一卡通”系統(tǒng)，實(shí)行全面預(yù)約，簡(jiǎn)化就診流程，方便患者就診。

3.提高醫(yī)療服務(wù)水平。醫(yī)院認(rèn)真組織實(shí)施“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”，以推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)、暢通急診綠色通道、大力推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理、倡導(dǎo)人文醫(yī)學(xué)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)為重點(diǎn)，努力做到讓人民群眾快捷就醫(yī)、安全就醫(yī)、方便就醫(yī)、明白就醫(yī)。

公布專家出診信息等，徹底解決了患者凌晨排長(zhǎng)隊(duì)掛專家號(hào)的問題。2014年12月醫(yī)院正式實(shí)行門診全預(yù)約，所有門診醫(yī)師號(hào)源全部開放預(yù)約，患者可根據(jù)自身需求以及醫(yī)師號(hào)源情況提前三天預(yù)約，所預(yù)約的就診時(shí)間可精確到分鐘，實(shí)施當(dāng)月門診預(yù)約量就達(dá)10893人次，較2013年12月同比增加了8437人次，增長(zhǎng)了343%。2015年，醫(yī)院還陸續(xù)啟用了“趣醫(yī)院”app預(yù)約系統(tǒng)和網(wǎng)上預(yù)約，極大地方便了患者院就診，縮短了候診時(shí)間，提高患者通過率，有效解決了患者“掛號(hào)難、看病難”的問題。

對(duì)急診科進(jìn)行了用房布局調(diào)整與流程再造，改建后的急診科與門診布局更為合理，流程更為快捷。與市城中交警大隊(duì)合作，開通“120急救生命通道”，打破交通瓶頸，暢通急救通道；實(shí)施優(yōu)先救治，對(duì)危重病人實(shí)行“先搶救，后結(jié)算”；統(tǒng)一指揮調(diào)度，加強(qiáng)各學(xué)科協(xié)調(diào)配合，確保急救服務(wù)的“無縫對(duì)接”。

倡導(dǎo)人文關(guān)懷，院領(lǐng)導(dǎo)率先垂范，抓“人文查房”，要求查房時(shí)對(duì)患者要做到“看望、問候、傾聽、俯身”。全面深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，制定實(shí)施《某某市中醫(yī)院2014年優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率達(dá)到100%，全面實(shí)行“以病人為中心的”責(zé)任制整體護(hù)理服務(wù)模式，增進(jìn)護(hù)患溝通，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。

加強(qiáng)保潔和控?zé)煿ぷ?，?jiǎn)化就診流程圖，重新裝修部分診室、檢查室和治療室，更新老舊電梯，更新候診座椅、增加綠色觀賞植物，增加燈光照明，增設(shè)指引標(biāo)識(shí)，就醫(yī)環(huán)境明顯改善。在門診各樓層增設(shè)掛號(hào)分診臺(tái)和收費(fèi)窗口，增加自助掛號(hào)機(jī)、查詢機(jī)和檢驗(yàn)報(bào)告自動(dòng)打印機(jī)，方便門患者在同一樓層內(nèi)完成掛號(hào)、就診、繳費(fèi)、檢驗(yàn)結(jié)果打印等，避免了患者就診時(shí)上下樓多次往返。

免費(fèi)發(fā)放健康教育處方，免費(fèi)為患者提供一次性杯子和飲用水；合理安排專家門診，堅(jiān)持無雙休日醫(yī)院和無節(jié)假日門診；藥房、收費(fèi)處及相關(guān)醫(yī)技科室，在上午門診病人高峰時(shí)段和節(jié)假日期間實(shí)行彈性工作制，提早上班，延遲下班；醫(yī)院與某某市郵政局合作，開展郵政快遞送代煎中藥上門服務(wù)；設(shè)立醫(yī)患辦公室，及時(shí)妥善處理患者投訴；設(shè)中藥飲片用藥咨詢處，全方位為患者提供服務(wù)。在各病區(qū)設(shè)入出院結(jié)算窗口，讓患者在病區(qū)內(nèi)就能迅速辦完入院手續(xù)和出院結(jié)算；延長(zhǎng)住院熱水供應(yīng)時(shí)間；對(duì)醫(yī)院食堂進(jìn)行整改，開展飲食指導(dǎo)，豐富飯菜種類；患者總體就醫(yī)體驗(yàn)得到明顯改善。

二、發(fā)現(xiàn)不足，即查即改，整改工作務(wù)求實(shí)效。

醫(yī)院的各項(xiàng)工作雖然取得了顯著成績(jī)，但我們依然清楚地看到醫(yī)院在高速發(fā)展過程中存在的不足。

構(gòu)學(xué)習(xí)深造；優(yōu)化、落實(shí)人才引進(jìn)政策，積極引進(jìn)醫(yī)院緊缺人才。發(fā)揮名老中醫(yī)作用，堅(jiān)持中醫(yī)“師帶徒”工作，落實(shí)帶徒老師待遇，定期對(duì)學(xué)徒跟師學(xué)習(xí)情況進(jìn)行檢查、考核。發(fā)揮人才小高地作用，通過“傳、幫、帶”打造專科人才隊(duì)伍。

以上是我院此次大型中醫(yī)醫(yī)院巡查的自查情況，在今后的工作中我院決心以此次大型中醫(yī)醫(yī)院巡查為契機(jī)，繼續(xù)完善反腐倡廉建設(shè)，堅(jiān)持醫(yī)院公益性，進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，不斷提高醫(yī)院管理和服務(wù)水平，堅(jiān)決不走過場(chǎng)、不留死角，將各項(xiàng)工作切實(shí)落到實(shí)處，營(yíng)造中醫(yī)特有的人文關(guān)懷環(huán)境，為人民群眾提供高水平的、滿意的中醫(yī)藥服務(wù)。

某某市中醫(yī)院2015年7月20日。

公立醫(yī)院巡查自查報(bào)告篇十一

整改報(bào)告

縣衛(wèi)生計(jì)生局：

市衛(wèi)計(jì)委第一巡查組于7月4日對(duì)我院進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)巡查，根據(jù)反饋意見，現(xiàn)針對(duì)我院存在的問題進(jìn)行整改。

一、領(lǐng)導(dǎo)重視

我院把巡查整改工作納入重點(diǎn)工作，認(rèn)真整改。召開全院職工大會(huì)，布置下一步工作任務(wù)，定期檢查工作進(jìn)展情況，對(duì)在檢查中出現(xiàn)的問題及時(shí)整改，啟動(dòng)獎(jiǎng)懲機(jī)制，增強(qiáng)職工的積極性、自律性。各科室負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)本科室人員積極糾錯(cuò)，認(rèn)真整改?？h衛(wèi)計(jì)委經(jīng)常組織有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)多次深入我院檢查督導(dǎo)，指導(dǎo)推進(jìn)整改工作。

二、綜合施策

1、宣傳指導(dǎo) 通過張貼標(biāo)語、院報(bào)通報(bào)、微信群發(fā)等多種宣傳方式來引導(dǎo)大家，更多的了解這項(xiàng)工作，便于大家互相學(xué)習(xí)、互相借鑒，推動(dòng)整改工作的進(jìn)程。加強(qiáng)法制教育和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培育良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

2、預(yù)防腐敗 按著醫(yī)院院務(wù)公開有關(guān)規(guī)定，對(duì)上新樓后所增加的設(shè)備、物品采購(gòu)集體議價(jià)，公開招標(biāo)，并向職工代表大會(huì)報(bào)告。

3、改善醫(yī)療環(huán)境 在原址新建的門診病房大樓尚未投入使用的情況下，為給患者提供舒適溫馨的就醫(yī)環(huán)境，我院投入資金，對(duì)老樓進(jìn)行了粉刷維護(hù)、庭院綠化、院內(nèi)路面拓寬、增加了停車位；面對(duì)老樓無法改變的現(xiàn)狀，局領(lǐng)導(dǎo)、院領(lǐng)導(dǎo)都在努力推進(jìn)新樓建設(shè)，爭(zhēng)取早日使用，為患者創(chuàng)造更好的就醫(yī)環(huán)境。

4加強(qiáng)信息化管理 針對(duì)老樓布局不合理，無法實(shí)現(xiàn)分層分科掛號(hào)、收費(fèi)等問題，我院投入資金加強(qiáng)了信息化系統(tǒng)建設(shè)，從10月份開始使用運(yùn)行信息化系統(tǒng)，為加強(qiáng)醫(yī)院科學(xué)化管理奠定了基礎(chǔ)。

5、有效啟動(dòng)獎(jiǎng)懲機(jī)制 各科室按制度流程進(jìn)行日常診療工作。把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)結(jié)果納入科室目標(biāo)管理，與個(gè)人評(píng)優(yōu)、年度考核、晉升職稱、年終獎(jiǎng)金發(fā)放緊密掛鉤，發(fā)揮考評(píng)制度，嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度。

三、

2、加強(qiáng)醫(yī)療管理 建立并完善了醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)，成立了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、合理用藥、院感、輸血管理、病案管理、護(hù)理質(zhì)量管理等七大核心組織，并充分發(fā)揮了作用。醫(yī)生、護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中嚴(yán)格執(zhí)行18項(xiàng)核心制度，各科室在臨床工作中都能按照規(guī)范開展診療活動(dòng)；制定突發(fā)公共衛(wèi)生、公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援預(yù)案，重大傳染病暴發(fā)流行、醫(yī)院感染暴發(fā)流行預(yù)案等各種預(yù)案，并組織演練；特別是急診急救演練，使全體醫(yī)護(hù)人員都掌握急救知識(shí)，做到人人學(xué)急救，急救為人人；實(shí)行了剖宮產(chǎn)、白內(nèi)障等10種單病種付費(fèi)，例如白內(nèi)障手術(shù)比沒有實(shí)行單病中時(shí)可節(jié)省1000元費(fèi)用；我院?jiǎn)⒂昧薶is系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了分科掛號(hào)、收費(fèi)，住院實(shí)行了押金制，這樣大大方便了患者，不用患者排隊(duì)取藥、交費(fèi)了；新樓門診已建完完全符合標(biāo)準(zhǔn)，保證一醫(yī)一患。

2、嚴(yán)格院感控制 感染科及院領(lǐng)導(dǎo)每周定期對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室、口腔科等重點(diǎn)科室進(jìn)行檢查指導(dǎo)，并新建了廢物暫存間，投資約20余萬元，保證醫(yī)療廢物的合理儲(chǔ)存；定期檢查督導(dǎo)各個(gè)臨床科室消毒隔離制度的落實(shí)，并組織院感培訓(xùn)，全院職工手衛(wèi)生知曉率達(dá)到100%。

3、重視人才引進(jìn)培養(yǎng) 我院每年選派專業(yè)骨干到省、市級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高專業(yè)技能。定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家來院帶教、授課。近幾年，通過縣人才辦，新招錄醫(yī)生12名，其中研究生學(xué)歷2人，緩解了我院醫(yī)務(wù)人員少的現(xiàn)狀；我院和市第四人民醫(yī)院、市第三醫(yī)院簽訂了上級(jí)醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)議及縣鄉(xiāng)衛(wèi)生院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院等8所下級(jí)醫(yī)療聯(lián)合體協(xié)議，上級(jí)醫(yī)院每季度帶領(lǐng)專家組來我院指導(dǎo)、帶教、講課，方便患者不出縣就享受到了專家級(jí)的待遇，我院醫(yī)生定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為患者義診、會(huì)診及查房，方便患者就醫(yī)。

4、優(yōu)化環(huán)境衛(wèi)生 為了讓患者有一個(gè)溫馨舒適的環(huán)境、我院對(duì)舊樓進(jìn)行了整體粉刷、維護(hù)，新修建了一座涼亭，便于患者散步、休息，有利于疾病的康復(fù)；新增加了庭院綠化、規(guī)范并增加了停車位，大大緩解了車輛擁擠的現(xiàn)狀，并且更換了全部病號(hào)服及行李，大大改善了患者的就醫(yī)環(huán)境。

公立醫(yī)院巡查自查報(bào)告篇十二

為了配合福建省衛(wèi)計(jì)委開展大型醫(yī)院巡查活動(dòng)，根據(jù)福建省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于印發(fā)《福建省大型醫(yī)院巡查工作實(shí)施方案（2015-2017年度）》文件精神，我院高度重視，結(jié)合我院實(shí)際情況開展了自查行動(dòng)，現(xiàn)將醫(yī)療方面自查情況總結(jié)如下：

一、各項(xiàng)工作開展情況

（一）切實(shí)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。

1、推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。2013年我院建立《南安市xx醫(yī)院臨床檢查結(jié)果互認(rèn)制度》，規(guī)定同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互相認(rèn)可，減少不必要的重復(fù)檢查，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2、合理檢查、合理治療、合理用藥。 2013年1月，醫(yī)院制定并下發(fā)了《南安市xx醫(yī)院藥品管理制度》，明確了我院藥品引進(jìn)、抗菌藥物使用、基本藥物使用等方面的具體規(guī)定。醫(yī)院由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)牽頭，醫(yī)務(wù)科、藥劑科、質(zhì)控科等相關(guān)科室組成業(yè)務(wù)查房小組，每周一至周六到臨床科室業(yè)務(wù)查房，對(duì)科室合理檢查、合理治療、合理用藥情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。醫(yī)務(wù)科、藥劑科每月組織處方點(diǎn)評(píng)、病歷評(píng)比，并將點(diǎn)評(píng)評(píng)比結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)公示，并納入科室績(jī)效考核管理，臨床用藥管理委員會(huì)定期開會(huì)分析總結(jié)，促進(jìn)藥品管理制度落到實(shí)處。

3、積極開展健康教育、健康咨詢和義診活動(dòng)。要求全院醫(yī)護(hù)人員對(duì)住院病人入院后首先進(jìn)行健康教育，健康指導(dǎo)。對(duì)門診病人進(jìn)行健康教育，同時(shí)利用電視、公共宣傳欄、院報(bào)、義診、醫(yī)院網(wǎng)及微信公眾號(hào)等形式對(duì)全民進(jìn)行健康教育，高血壓日、糖尿病日、愛眼日等進(jìn)行義診活動(dòng)并進(jìn)行健康宣教。

（二）支持和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支援基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。

1、落實(shí)《福建省深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作實(shí)施意見》要求，對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。將衛(wèi)生支農(nóng)工作列入目標(biāo)責(zé)任體制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，制定了《南安市xx醫(yī)院對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作實(shí)施方案》，成立了以許建軍院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的衛(wèi)生支農(nóng)領(lǐng)導(dǎo)小組，完成了衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對(duì)口支援、組派醫(yī)療隊(duì)等政府指令性任務(wù)，為大型社會(huì)公益性活動(dòng)提供了醫(yī)療保障。2014-2015年共計(jì)參加了由市政府、市衛(wèi)計(jì)委指派的高招、中招、征兵體檢等醫(yī)療服務(wù)；完成了南安市石博會(huì)、農(nóng)博會(huì)等大型會(huì)議的醫(yī)療保障任務(wù)。參加了防汛醫(yī)療救護(hù)應(yīng)急演練等公益性活動(dòng)。與福醫(yī)大附屬第二醫(yī)院結(jié)成協(xié)作關(guān)系，簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，福醫(yī)大附屬二院骨科每周派一名專家來我院坐診，病人不出遠(yuǎn)門即可通過我院享受到三級(jí)醫(yī)院專家診療服務(wù)，受到廣大患者的好評(píng)與認(rèn)可。

（三）開展臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。

積極開展臨床路徑及單病種付費(fèi)工作，2012年根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)文件精神，制定了我院臨床路徑實(shí)施方案，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了培訓(xùn)，截止2015年5月我院共制定臨床路徑78條，病種數(shù)100多個(gè)，每月定期對(duì)臨床路徑的實(shí)施進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

（四）開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。

2014年度共組織5人參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

（五）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)復(fù)核區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)范化的定位要求。

2、制定了《南安市xx醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》，參加上級(jí)指派的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令性突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急醫(yī)療救援工作等公共衛(wèi)生服務(wù)。

（六）制定和實(shí)施人才發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)。建立了衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)實(shí)施方法，每年定期進(jìn)行全院醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)并考試，保證全員達(dá)標(biāo)。

（七）圍繞患者為中心，建立科學(xué)的醫(yī)院管理體系，確?；颊甙踩?/p>

1、制定年度醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃、質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期總結(jié)工作進(jìn)展情況。2014年8月份，我院成立質(zhì)量控制科，由xx任質(zhì)控科科長(zhǎng)，協(xié)同相關(guān)科室定期到各科室督導(dǎo)檢查，各科室成立質(zhì)控小組，定期對(duì)各科室質(zhì)量控制情況上報(bào)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

2、2014年度我院共組織全員進(jìn)行法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量、患者安全等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)6次，2015年已組織2次，要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)每位新入院病人都要進(jìn)行健康宣教和安全教育，醫(yī)務(wù)科不定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

（八）加強(qiáng)臨床重點(diǎn)專科建設(shè)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。

1、制定了《南安市xx醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科和特色?？瓢l(fā)展規(guī)劃（2013 年

-2018年）》，申請(qǐng)建立骨科、內(nèi)科做為醫(yī)院重點(diǎn)?？啤Ｍㄟ^加大對(duì)重點(diǎn)?？普邇A斜、設(shè)立獨(dú)立病區(qū)、合理的科室布局、設(shè)置專項(xiàng)資金、購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備、培養(yǎng)人才等，在人、財(cái)、物方面給予重點(diǎn)支持。

2、制定了《南安市xx醫(yī)院全面提升醫(yī)院綜合能力工作實(shí)施方案》，預(yù)定利用2015-2017年3年時(shí)間，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理法制化、科學(xué)化、規(guī)范化、信息化，全面提升我院綜合能力。

（九）加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者。

1、合理調(diào)配資源。抽調(diào)臨床科室骨干醫(yī)師到急診科輪轉(zhuǎn)，增強(qiáng)急診急救能力；急救設(shè)備和藥品標(biāo)準(zhǔn)化管理，醫(yī)護(hù)人員操作正規(guī)。

2、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉、拒診急診患者；完善科室與科室之間環(huán)節(jié)流程，保證各環(huán)節(jié)服務(wù)接口銜接緊密，保持連續(xù)性服務(wù)流程順暢、便捷、合理，確保了“急診綠色通道”的暢通。

3、建立無主病人救治流程，對(duì)不明身份的無主病人，及時(shí)救治同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或院總值班，按照救治流程對(duì)無主病人進(jìn)行救治，嚴(yán)禁拒絕、推諉或拖延救治情況發(fā)生。

（十）優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。

1、調(diào)整了檢驗(yàn)科人力資源及檢驗(yàn)報(bào)告流程，縮短患者等候時(shí)間，為患者提供了方便、快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)。

2、2014年我院平均住院日為9.79天，2015年4月平均住院日為 9.76天，較上一年度縮短。

3、患者入、出院事項(xiàng)實(shí)行了門診告知或者床邊告知。并在病房顯著粘貼出入院流程，為患者提供入、出院手續(xù)辦理及結(jié)算時(shí)間預(yù)約安排，減少患者等候時(shí)間。

4、我院采取增加服務(wù)窗口，縮短病人等候時(shí)間。對(duì)服務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，并且對(duì)門診布局進(jìn)行了調(diào)整，使就診布局更加合理，方便患者就醫(yī)。統(tǒng)一制作了科室標(biāo)識(shí)，使其規(guī)范、清楚、醒目。醫(yī)院為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務(wù)措施，做到有導(dǎo)診服務(wù)，有候診椅，有飲水設(shè)施、有輪椅等。創(chuàng)造條件，開展了預(yù)約掛號(hào)和診間預(yù)約服務(wù)，方便廣大患者就醫(yī)。

（十一）維護(hù)患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務(wù)，保護(hù)患者隱私。

1、制定了《南安市xx醫(yī)院住院患者知情告知制度》，規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在在診療活動(dòng)中履行告知義務(wù)，并簽署相關(guān)知情同意書，保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

2、在門診診室、治療室等執(zhí)行“一室一醫(yī)一患”診查制度，有效保護(hù)患者隱私。

（十二）建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

1、建立健全了《南安市xx醫(yī)院醫(yī)患溝通制度》，設(shè)立醫(yī)患溝通辦公室，規(guī)范了醫(yī)患溝通的內(nèi)容。

2、對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員和新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，每年保證至少進(jìn)行1次，并在院報(bào)、宣傳欄等公開宣傳醫(yī)患溝通的好處、技巧等內(nèi)容，提高我院醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)患溝通重要性的認(rèn)識(shí)和醫(yī)患溝通的能力。

（十三）持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為。

1、切實(shí)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。醫(yī)務(wù)科通過每天的業(yè)務(wù)查房、醫(yī)院半年目標(biāo)考核、定期培訓(xùn)考試等方式對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，定期分析總結(jié)，并將檢查結(jié)果全院通報(bào)與公示，使核心制度落到實(shí)處，確保各項(xiàng)診療服務(wù)行為規(guī)范、合理，有效推進(jìn)了合理檢查、合理用藥和合理治療。

2、建立健全了全院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，起草制定了《南安市xx醫(yī)院醫(yī)務(wù)科目標(biāo)管理與績(jī)效考核評(píng)價(jià)細(xì)則》，并準(zhǔn)備試運(yùn)行。

（十四）醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)。

1、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)符合國(guó)家有關(guān)準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家各項(xiàng)法律法規(guī)和規(guī)章制度，做到依法執(zhí)業(yè)。對(duì)沒有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員，要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)考試不合格者調(diào)離現(xiàn)工作崗位、沒有執(zhí)業(yè)上崗證者嚴(yán)禁單獨(dú)從事所有醫(yī)療活動(dòng)，全院無違反依法執(zhí)業(yè)情況發(fā)生。

2、制定南安市xx醫(yī)院會(huì)診管理制度，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)》，執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》，無違規(guī)違紀(jì)情況發(fā)生。

（十五）建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。

1、制定了醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施，定期分析總結(jié)，找出不足，提出整改意見，并監(jiān)督落實(shí)。

2、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位質(zhì)量管理。醫(yī)院成立質(zhì)量控制科，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)及重點(diǎn)部門進(jìn)行監(jiān)督管理。

（十六）加強(qiáng)醫(yī)療臨床技術(shù)管理，貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》。

嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，已建立醫(yī)療技術(shù)目錄，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分類管理，落實(shí)手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管理制度。

（十七）醫(yī)療安全防范處理。

1、建立了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，并明確了各自分工職責(zé)，組織實(shí)施情況好。2015年截止5月底發(fā)生醫(yī)療糾紛1起，去年同期發(fā)生3起，與去年同期相比減少2起。

2、建立健全了《臨床“危急值”報(bào)告制度》，明確“危急值”報(bào)告流程和相關(guān)規(guī)定。

3、制定了患者身份識(shí)別、手術(shù)安全核查制度與流程，提高了患者識(shí)別準(zhǔn)確性，有效改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員之間溝通，減少醫(yī)療相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。建立相關(guān)評(píng)估制度，設(shè)置防滑、防跌倒設(shè)施，降低患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

4、制定了《醫(yī)療事故責(zé)任追究制度》，對(duì)已經(jīng)定性的醫(yī)療事故，按醫(yī)院規(guī)定對(duì)責(zé)任人進(jìn)行相關(guān)處理。

（十八）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

1、完善了《南安市xx醫(yī)院主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件制度和流程》，對(duì)不良事件的定性和上報(bào)流程，做出了具體規(guī)定，并督導(dǎo)實(shí)施。

2、完善了《輸血科輸血不良反應(yīng)上報(bào)制度》。2014年出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)事件1起。

二、不足與措施

（一）不足

1、與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒有建立雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程，2、臨床路徑入住率低，不達(dá)標(biāo)。

3、對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不具備進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療教學(xué)和診斷能力。

4、醫(yī)院沒有省級(jí)以上臨床重點(diǎn)?？?，學(xué)科。沒有承擔(dān)省級(jí)以上項(xiàng)目。

5、沒有學(xué)科帶頭人選撥與激勵(lì)機(jī)制。

（二）措施

1、積極與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立雙向轉(zhuǎn)診工作并制定相關(guān)制度及服務(wù)流程。

2、積極擴(kuò)大路徑覆蓋面，制訂新臨床路徑，修改不合理路徑。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，指導(dǎo)。使臨床路徑更合理，更規(guī)范。爭(zhēng)取入住率達(dá)標(biāo)。

3、對(duì)下級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)和培訓(xùn)可以通過支農(nóng)巡診講課等方式進(jìn)行。

4、積極制訂學(xué)科帶頭人選撥與激勵(lì)機(jī)制。

綜合以上，依據(jù)福建省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于印發(fā)《福建省大型醫(yī)院巡查工作實(shí)施方案（2015-2017年度）》的精神，我院醫(yī)療管理方面將保持已取得的成績(jī)，繼續(xù)努力，及時(shí)整改工作中存在的不足，以更好地促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展，保證人民群眾健康權(quán)益，為全面提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力不懈努力。

醫(yī)務(wù)科

公立醫(yī)院巡查自查報(bào)告篇十三

我縣公立醫(yī)院有縣人民醫(yī)院和縣婦幼保健院，2所公立醫(yī)院共有干部職工740名，其中婦幼保健院65名，縣人民醫(yī)院675人。黨員共112名，其中，縣人民醫(yī)院共有黨員88人(在職的有74名，離退休14名)，婦幼保健院共有黨員24名(在職的有22名，離退休1名，流動(dòng)黨員1名)。目前，2所公立醫(yī)院均已成立黨支部，縣人民醫(yī)院黨支部書記由院長(zhǎng)兼任，設(shè)專職副書記1名，紀(jì)檢委員1名，組織委員1名，宣傳委員1名;婦幼保健院黨支部書記由副院長(zhǎng)兼任，院長(zhǎng)為副書記，設(shè)組織委員1名，宣傳委員1名，紀(jì)檢委員1名。兩個(gè)支部黨務(wù)工作者共11名，其中：專職黨務(wù)工作者2名，兼職黨務(wù)工作者9名。目前，2所公立醫(yī)院均實(shí)行局黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。

二、主要做法。

(一)堅(jiān)持用習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想指導(dǎo)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

一是旗幟鮮明講政治。公立醫(yī)院黨組織定期召開會(huì)議，研究部署本單位的基層黨建工作，做到“兩個(gè)”堅(jiān)決維護(hù)，牢固樹立“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，保持政治定力，堅(jiān)持正確的政治方向、政治立場(chǎng)、政治態(tài)度。二是強(qiáng)化政治學(xué)習(xí)。利用“三會(huì)一課”、主題黨日，定期集中黨員干部職工學(xué)習(xí)習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想，黨的十九大精神和習(xí)近平總書記在貴州省代表團(tuán)重要講話精神以及省、市、縣重大會(huì)議精神。三是牢固樹立黨章意識(shí)。利用主題黨日活動(dòng)，書記上黨課的形式，組織黨員干部認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的章程，自覺在思想上政治上行動(dòng)上同以習(xí)近平同志為核心的黨中央保持高度一致。四是加強(qiáng)意識(shí)形態(tài)工作。把意識(shí)形態(tài)工作納入黨員學(xué)習(xí)內(nèi)容，切實(shí)抓好干部職工思想教育和理論學(xué)習(xí)工作。嚴(yán)防公立醫(yī)院出現(xiàn)“淡化政治、丟掉靈魂、妄議中央、丑化黨和國(guó)家形象、搞歷史虛無、破壞領(lǐng)導(dǎo)威信、在黨不言黨、陣地守不住”的問題。

(二)提升公立醫(yī)院基層黨建工作水平。

一是嚴(yán)格按照“三會(huì)一課”、主題黨日活動(dòng)、組織生活會(huì)、民主評(píng)議黨員等制度，開展支部活動(dòng)，每月月底召開支部委員會(huì)，研究下月支部工作，制定工作計(jì)劃，認(rèn)真組織全體黨員干部開展黨員大會(huì)，同時(shí)按照“3+n”的工作模式，認(rèn)真開展每月一次的主題黨日活動(dòng)。二是嚴(yán)格按照《黨章》及好干部標(biāo)準(zhǔn)，做好黨員發(fā)展工作，嚴(yán)格落實(shí)黨員發(fā)展對(duì)象入黨程序規(guī)定發(fā)展黨員，絕不省略程序，絕不搞突擊發(fā)展、無原則發(fā)展。四是規(guī)范黨內(nèi)組織生活，把《準(zhǔn)則》和《條例》的要求貫穿到黨組織生活日常各項(xiàng)活動(dòng)中，從嚴(yán)細(xì)化和落實(shí)“三會(huì)一課”、組織生活會(huì)等基本制度，從嚴(yán)管理黨員、嚴(yán)肅組織生活、促進(jìn)作用發(fā)揮。五是深化主題黨日活動(dòng)，把“兩學(xué)一做”學(xué)習(xí)教育常態(tài)化制度化融入黨內(nèi)組織生活中，重點(diǎn)抓好專題黨課、專題談心交心、專題民主生活會(huì)和組織生活會(huì)，堅(jiān)持領(lǐng)導(dǎo)帶頭、以上率下。

(三)抓實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)和作風(fēng)建設(shè)。

一是認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療作風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”規(guī)定，在抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)方面，在縣衛(wèi)計(jì)局黨委的領(lǐng)導(dǎo)下，由院支部書記負(fù)總責(zé)、院辦公室具體抓日常工作。二是推進(jìn)精神文明建設(shè)，縣婦幼保健院支部開展文明單位、青年文明號(hào)創(chuàng)建和志愿服務(wù)活動(dòng)，曾獲“百佳單位”。縣醫(yī)院在自辦的報(bào)刊連續(xù)多年出刊，為我縣醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展?fàn)I造了良好的健康氛圍，文明創(chuàng)建活動(dòng)取得新成效。三是成立支部書記任組長(zhǎng)的意識(shí)形態(tài)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)日常工作，進(jìn)一步落實(shí)好意識(shí)形態(tài)工作，管好醫(yī)院各類思想文化陣地，同時(shí)聯(lián)合衛(wèi)計(jì)局建立工會(huì)、婦聯(lián)等群團(tuán)組織，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院內(nèi)民主黨派基層組織的政治領(lǐng)導(dǎo)、做好黨外知識(shí)分子工作，充分發(fā)揮群團(tuán)組織作用。四是以紀(jì)律規(guī)矩為戒尺，時(shí)時(shí)對(duì)黨員干部職工開展崗位紀(jì)律教育活動(dòng)，發(fā)揮先進(jìn)典型引領(lǐng)示范和反面典型警示教育作用，通過預(yù)警談話、通報(bào)曝光、觀看警示教育片、參觀警示教育基地等形式開展警示教育。五是加強(qiáng)對(duì)黨員的日常教育、管理和監(jiān)督，嚴(yán)格用紀(jì)律尺子衡量黨員干部的行為。聚焦政治紀(jì)律、組織紀(jì)律、廉潔紀(jì)律等六大紀(jì)律，抓常、抓長(zhǎng)“四種形態(tài)”的“第一種形態(tài)”，用好、用足“第二、三種形態(tài)”，敢用、善用“第四種形態(tài)”，真正把紀(jì)律挺在前面。

三、存在的問題：

對(duì)照中央辦公廳印發(fā)的《意見》、國(guó)家衛(wèi)健委《辦法》、省委《實(shí)施意見》等文件及相關(guān)會(huì)議要求，我縣公立醫(yī)院黨建工作還有很大的差距。

1.成立黨委問題。兩所公立醫(yī)院雖然設(shè)置了黨支部，但還沒有成立黨委，黨支部只是起到組織黨員學(xué)習(xí)教育、宣傳黨的路線方針政策的作用，還沒有達(dá)到醫(yī)院黨組織把方向、管大局、做決定、促改革、保落實(shí)的領(lǐng)導(dǎo)作用。

2.建立醫(yī)院章程問題。兩所公立醫(yī)院都沒有制定醫(yī)院章程，黨的組織形式，作用、地位還沒有真正寫入醫(yī)院章程，黨務(wù)工作機(jī)構(gòu)、黨務(wù)工作人員配備、經(jīng)費(fèi)保障等內(nèi)容沒有很好落實(shí)。

3.黨務(wù)干部業(yè)務(wù)能力問題。黨建工作人員很多是醫(yī)務(wù)人員出身，未經(jīng)過專業(yè)的理論和實(shí)務(wù)培訓(xùn)上崗，半路出家，缺乏系統(tǒng)理論指導(dǎo)，對(duì)黨建工作的視野有一定局限性，黨務(wù)干部業(yè)務(wù)能力有待提高。

4.存在一個(gè)支部超出50人以上的問題。如：縣人民醫(yī)院共有職工675人，其中黨員88人，目前只有一個(gè)基層黨支部，并未按照《中辦意見》35號(hào)文件設(shè)置黨支部。

5.黨支部會(huì)議和院行政會(huì)議議事制度執(zhí)行還不夠規(guī)范。召開支部會(huì)議時(shí)候不是黨員的副院長(zhǎng)沒有列席院級(jí)黨支部會(huì)議，召開院行政會(huì)議時(shí)部分支部委員未能真正的參與到醫(yī)院的重要事項(xiàng)討論決策當(dāng)中。

6.縣婦幼保健院，沒有專職的黨務(wù)工作人員，未設(shè)置專門的黨務(wù)工作機(jī)構(gòu)，在做黨建工作的同時(shí)兼任醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作;縣人民醫(yī)院雖有2個(gè)專職黨務(wù)工作人員，但是支部黨員多，任務(wù)重，不能很好的完成黨建工作。

四、工作建議。

1.成立公立醫(yī)院黨建工作指導(dǎo)委員會(huì)。明確指導(dǎo)委員會(huì)工作職責(zé)、組成人員，下設(shè)單獨(dú)成立委員會(huì)辦公室，確保有相應(yīng)的工作人員、工作機(jī)制以及經(jīng)費(fèi)保障。

2.成立公立醫(yī)院黨委。成立后的指導(dǎo)委員會(huì)根據(jù)公立醫(yī)院實(shí)際情況，報(bào)送成立公立醫(yī)院黨的請(qǐng)示給上級(jí)組織，上級(jí)黨組織根據(jù)請(qǐng)示內(nèi)容，批復(fù)是否成立黨委，并根據(jù)相關(guān)規(guī)定成立公立醫(yī)院黨建辦。同時(shí)做好公立醫(yī)院黨委班子成員的考察配備工作，衛(wèi)計(jì)局黨委可以參與考察提名。

4.開展公立醫(yī)院各級(jí)黨組織書記和黨務(wù)人員培訓(xùn)。根據(jù)公立醫(yī)院黨的實(shí)際請(qǐng)況，由上級(jí)黨組織開展黨務(wù)知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)，全面提升黨組織書記和黨務(wù)工作人員的黨務(wù)知識(shí)和技能。

5.建立公立醫(yī)院黨委內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)黨支部。公立醫(yī)院黨委嚴(yán)格按照中辦《意見》，科室黨員有3人以上成立單獨(dú)支部，不足3人的科室聯(lián)合其他科室成立聯(lián)合支部，將支部建在科室上，做到全覆蓋。同時(shí)選配能力強(qiáng)，作風(fēng)正的黨員或科室負(fù)責(zé)人任支部書記。

6.完善黨組織會(huì)議和院長(zhǎng)會(huì)議制度。將黨委會(huì)議和院長(zhǎng)會(huì)議分開，讓公立醫(yī)院黨組織在醫(yī)院的重要事項(xiàng)討論決策中，正真發(fā)揮把方向、管大局、作決策、促政革、保落實(shí)的領(lǐng)導(dǎo)作用。

7.設(shè)置公立醫(yī)院黨委辦公室。按照中辦《意見》和國(guó)家衛(wèi)健委《實(shí)施辦法》文件要求，公立醫(yī)院黨委相應(yīng)設(shè)置黨委辦公室，按照不低于醫(yī)院職工總數(shù)的0.5%，配齊配全專職黨務(wù)工作人員，并明確專人負(fù)責(zé)組織、宣傳、統(tǒng)戰(zhàn)等工作。

公立醫(yī)院巡查自查報(bào)告篇十四

根據(jù)周口市衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于開展大型公立醫(yī)院巡查工作的通知》（周口衛(wèi)生計(jì)生函[2017]136號(hào)）文件精神，我院迅速按《周口市大型公立醫(yī)院巡查自查表》逐項(xiàng)展開自查工作，將具體自查情況總結(jié)如下：

一、指導(dǎo)思想明確，組織制度到位。

醫(yī)院深入貫徹落實(shí)黨的十九大精神和《中共國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委黨組貫徹落實(shí)的實(shí)施辦法》有關(guān)精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，堅(jiān)持從醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院在院兩委的領(lǐng)導(dǎo)下，層層負(fù)責(zé)，分工明確，落實(shí)到人，實(shí)行責(zé)任追究制。督查方式以定期與不定期相結(jié)合，做到每月由分管院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)，及時(shí)通報(bào)，及時(shí)整改，并與季度考核相結(jié)合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，完善了各項(xiàng)管理規(guī)章制度。對(duì)科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進(jìn)行了積極探索。

二、工作重點(diǎn)突出，內(nèi)容涵蓋全面。

（一）始終堅(jiān)持反腐倡廉建設(shè)。

1、醫(yī)院反腐倡廉建設(shè)總體情況良好。醫(yī)院建立了以李濤院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、紀(jì)檢書記為常務(wù)副組長(zhǎng)、兩委班子成員為副組長(zhǎng)、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的懲防體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，完善了醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察室建設(shè)，制訂了反腐倡廉相關(guān)工作計(jì)劃，細(xì)化了工作目標(biāo)和措施，將懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)工作納入醫(yī)院整體工作這中，制定了具體的工作計(jì)劃和方案，統(tǒng)一部署落實(shí)，切實(shí)貫徹落實(shí)了黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制和醫(yī)療衛(wèi)生糾風(fēng)工作責(zé)任制、《中共國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委黨組貫徹落實(shí)的實(shí)施辦法》、中央八項(xiàng)規(guī)定等相關(guān)規(guī)范制度，并針對(duì)醫(yī)院日常工作中“權(quán)、錢、人、項(xiàng)目”等重點(diǎn)環(huán)節(jié)制定了完善的規(guī)定和實(shí)施細(xì)則，形成了較為完備的制度體系，并認(rèn)真貫徹落實(shí)；有針對(duì)性的對(duì)全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動(dòng)；完善了廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控工作，安裝了電子監(jiān)察系統(tǒng)，實(shí)施了廉潔風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，實(shí)行了黨風(fēng)廉政建設(shè)臺(tái)賬式管理。

2、健全完善了決策機(jī)制。健全了黨委、行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實(shí)了“一把手”末位發(fā)言制；建立并落實(shí)了“三重一大”事項(xiàng)集體討論決定制度，健全了決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)相互制約又相互協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制，無主要負(fù)責(zé)人直接分管人事、財(cái)務(wù)、基建和物資采購(gòu)等違規(guī)現(xiàn)象；健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會(huì)和專業(yè)委員會(huì)的職責(zé)職能。

3、嚴(yán)防商業(yè)賄賂現(xiàn)象。積極在全院干部職工中開展紀(jì)律法制教育和警示教育，加強(qiáng)了對(duì)財(cái)務(wù)、基建、藥劑、信息、采購(gòu)等重點(diǎn)部門和關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)督，加強(qiáng)了處方權(quán)監(jiān)管，落實(shí)了藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警制度，不當(dāng)處方院內(nèi)公示和點(diǎn)評(píng)制度，推行陽光用藥，安裝了反統(tǒng)方系統(tǒng)，防范非法統(tǒng)方，強(qiáng)化處方管理；全面落實(shí)了醫(yī)藥購(gòu)銷廉潔協(xié)議制度、醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄制度。

4、加強(qiáng)了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。建立并落實(shí)了醫(yī)師定期考核管理制度，健全了醫(yī)德考評(píng)制度，完善了全院干部職工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)檔案，積極開展?jié)M意度調(diào)查工作，定期收集社會(huì)評(píng)價(jià)意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續(xù)改進(jìn)。

5、推行院務(wù)公開。健全了院務(wù)公開組織領(lǐng)導(dǎo)，全面落實(shí)了院務(wù)公開工作機(jī)制。

6、創(chuàng)造了良好環(huán)境，大力宣傳典型，職工滿意度高。制訂了較為詳細(xì)的職工工作制度，開設(shè)了職工食堂，對(duì)新招的外地職工負(fù)責(zé)安排住宿，條件優(yōu)越，環(huán)境優(yōu)美；大力宣傳和表彰服務(wù)過程中先進(jìn)人物和先進(jìn)事跡，營(yíng)造了人人爭(zhēng)優(yōu)的良好氛圍，職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子、對(duì)工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展?jié)M意度高。

（二）切實(shí)貫徹落實(shí)了“九不準(zhǔn)”

將醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”、醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范等編印成冊(cè)，全院干部職工人手一冊(cè)，并組織學(xué)習(xí)，醫(yī)院組織督查專班不定期地下科室督查學(xué)習(xí)成效，積極查處違反“九不準(zhǔn)”規(guī)定的行為，目前未發(fā)現(xiàn)全院各部門和職工有違反“九不準(zhǔn)”情況。

（三）建立了醫(yī)院管理科學(xué)長(zhǎng)效機(jī)制。

1、落實(shí)了公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)工作，切實(shí)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。開展了多種方式的門診預(yù)約診療服務(wù)，優(yōu)化了門急診環(huán)境和流程，開設(shè)了便民門診服務(wù)，急診綠色道24小時(shí)暢通，推行了同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、“志愿者服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)，落實(shí)了醫(yī)療投訴處理辦法、首訴負(fù)責(zé)制；堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的公益社會(huì)活動(dòng)。

2、認(rèn)真落實(shí)了對(duì)口技援、支邊等醫(yī)療工作。與鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院簽訂了對(duì)口支援協(xié)議并認(rèn)真落實(shí)；對(duì)高集鄉(xiāng)衛(wèi)生院、觀堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院、渦北鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對(duì)口支援協(xié)議，定期派駐專家通過。

教學(xué)。

查房、手術(shù)示教、專家門診等多種方式對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，建立并實(shí)施了雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，承擔(dān)并出色完成了政府指派的大型社會(huì)活動(dòng)醫(yī)療保障任務(wù)。

3、開展了臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。健全了臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組，完善了臨床路徑相關(guān)制度，完成臨床路徑培訓(xùn)工作，認(rèn)真開展了縣級(jí)醫(yī)院50個(gè)臨床路徑病種，入徑率達(dá)標(biāo)；推行了日間手術(shù)。

4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規(guī)范，加強(qiáng)了人員培訓(xùn)，實(shí)行了傳染病預(yù)檢、分診制度，落實(shí)了食源性疾病監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴(yán)格執(zhí)行了《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)范。

5、開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作和各類科研工作。健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組，明確規(guī)培師資，通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)、轉(zhuǎn)科培訓(xùn)、技能操作考核、學(xué)術(shù)活動(dòng)等多種形式對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)培；制訂了切實(shí)可行的科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并積極實(shí)施研究工作。

6、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)進(jìn)一步完善。制訂了醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，集全院之力按三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)新院，2018年實(shí)現(xiàn)整體搬遷，屆時(shí)醫(yī)院設(shè)置、功能將更趨完善。

7、加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)班子能力建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)。院領(lǐng)導(dǎo)定期接受相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和管理知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)班子團(tuán)隊(duì)意識(shí)和協(xié)作精神。

8、加強(qiáng)了人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)規(guī)劃并切實(shí)實(shí)施，定期組織了醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核，考核全員達(dá)標(biāo)，加強(qiáng)了重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，對(duì)學(xué)科帶頭人實(shí)行選拔和激勵(lì)機(jī)制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴(yán)格人才引進(jìn)（臨床醫(yī)生要求一本以上，醫(yī)技人員要求二本以上、護(hù)士要求全日制大專以上），聘用和崗位管理負(fù)責(zé)相關(guān)規(guī)范。

9、落實(shí)了崗位績(jī)效考核制度和社會(huì)保障政策。建立了綜合績(jī)效考核制度，醫(yī)院獎(jiǎng)金分配實(shí)行了按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績(jī)效取酬等相關(guān)政策，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性；貫徹執(zhí)行了社會(huì)保障制度，切實(shí)保護(hù)了員工合法權(quán)益。

10、完善了醫(yī)院管理規(guī)章制度和組織機(jī)構(gòu)，建立了科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院管理體制。成立了職工會(huì)，建立了各專業(yè)質(zhì)量管理委員，完善了民主管理和院務(wù)公開制度，領(lǐng)導(dǎo)班子分工明確，職能部門獨(dú)立設(shè)置并正常運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)健全；實(shí)行了院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制和離任審計(jì)制，開展了新農(nóng)合住院病人即時(shí)結(jié)報(bào)工作，醫(yī)院管理信息化建設(shè)逐步完善。

11、積極開展臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，提高了醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力；醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展有亮點(diǎn)和新舉措。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務(wù)。積極開展義診、百名醫(yī)生下企業(yè)等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)?？刂漆t(yī)院特需服務(wù)的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進(jìn)臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行了傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。

（二）醫(yī)院歷來重視人才的培養(yǎng)和干部隊(duì)伍的建設(shè)，尤其近兩年來派遣醫(yī)務(wù)人員分批赴新加坡、上海等高級(jí)別醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，帶回了新的理念與技術(shù)，加強(qiáng)了醫(yī)院臨床重點(diǎn)專科建設(shè)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，也大力促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊(duì)伍的建設(shè)，同時(shí)醫(yī)院的梯隊(duì)建設(shè)也愈發(fā)厚實(shí)，“賽馬不相馬”一直作為醫(yī)院選拔人才的座右銘。

（三）醫(yī)院建立了全員聘用制度和崗位責(zé)任制度。落實(shí)崗位績(jī)效考核制度，完善內(nèi)部分配機(jī)制，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性。根據(jù)無錫市的社保政策，落實(shí)社會(huì)保障政策，切實(shí)保障工作人員合法權(quán)益。

（四）醫(yī)療服務(wù)方面，全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平。積極探索適合醫(yī)院院情的志愿者服務(wù)模式，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機(jī)制，認(rèn)真組織開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。加強(qiáng)門診信息公開與咨詢服務(wù)，規(guī)范預(yù)約診療工作制度，不斷提高門診患者預(yù)約掛號(hào)、預(yù)約診療服務(wù)比例。優(yōu)化門急診和入、出院服務(wù)流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，提高效率，通過提高醫(yī)療技術(shù)，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時(shí)間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務(wù)，保護(hù)患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時(shí)調(diào)查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進(jìn)工作。

（五）醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)，不斷根據(jù)業(yè)務(wù)需要，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的變更。建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范》，規(guī)范病歷書寫行為以及電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷的臨床應(yīng)用，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療臨床技術(shù)管理，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。每年對(duì)開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；加強(qiáng)了第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理，不得開展未經(jīng)批準(zhǔn)技術(shù)的臨床研究和臨床應(yīng)用；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行規(guī)范化管理,特別是白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)和婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)的準(zhǔn)入管理；完善手術(shù)分級(jí)管理制度，嚴(yán)格依據(jù)河南省制定的醫(yī)院手術(shù)分級(jí)目錄，嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理；建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實(shí)施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為。加強(qiáng)平安醫(yī)院建設(shè)，建立第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。能主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

（六）完善醫(yī)院藥事管理委員會(huì)相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實(shí);貫徹落實(shí)《中國(guó)國(guó)家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實(shí)施和評(píng)估工作，促進(jìn)臨床合理用藥;完善并認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度;加強(qiáng)合理用藥監(jiān)測(cè)，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù);規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作;以嚴(yán)格控制i類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理,加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí);建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責(zé)和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)并認(rèn)真落實(shí)。

（七）繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”;落實(shí)各項(xiàng)查對(duì)制度，認(rèn)真做好手術(shù)、輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、建立醫(yī)院感染信息報(bào)告制度，做到出現(xiàn)問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害;加強(qiáng)手術(shù)室、血液透析室、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門以及醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控；開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識(shí)，提高醫(yī)院感染防控水平。進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會(huì)進(jìn)一步做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，積極開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育、培訓(xùn)和檢查工作；臨床科室根據(jù)用血規(guī)范和實(shí)際工作情況，制定月臨床用血計(jì)劃，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員用血情況開展評(píng)估；輸血科進(jìn)一步完善質(zhì)量管理體系，制定血液儲(chǔ)備計(jì)劃，做好臨床用血的儲(chǔ)存、檢測(cè)和發(fā)放；建立科學(xué)有效的輸血不良反應(yīng)及緊急用血應(yīng)對(duì)預(yù)案，并認(rèn)真落實(shí)。

（八）加強(qiáng)醫(yī)院后勤保障管理，做好消防、保衛(wèi)以及水、電、氣、暖供應(yīng)的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機(jī)制，重點(diǎn)加強(qiáng)針對(duì)安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責(zé)任落實(shí)、勞動(dòng)紀(jì)律、現(xiàn)場(chǎng)管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點(diǎn)要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)等，明確人員配置要求，認(rèn)真組織落實(shí);加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護(hù)、保養(yǎng)并保障安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動(dòng)保護(hù)用品的配備和使用；確保消防通道暢通，無障礙物，消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)；加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善各類應(yīng)急預(yù)案的制定、應(yīng)急救援物資的配備和維護(hù)，定期開展應(yīng)急演練；加強(qiáng)對(duì)放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制,積極配合衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的質(zhì)控中心建設(shè)，接受衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，報(bào)送質(zhì)控信息，根據(jù)反饋信息組織整改，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

（九）加強(qiáng)護(hù)理工作，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。進(jìn)一步建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為；維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，合同制護(hù)士與編制護(hù)士同工同酬；細(xì)化分級(jí)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目，完善并落實(shí)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，逐步扭轉(zhuǎn)由患者家屬或者家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的局面；扎實(shí)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)。

（十）財(cái)務(wù)方面嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家財(cái)經(jīng)法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財(cái)務(wù)管理制度和崗位職責(zé)。堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理原則，一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁在醫(yī)院財(cái)務(wù)部門之外設(shè)立賬外賬、小金庫(kù)。.建立健全醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度并有效實(shí)施。建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度并有效實(shí)施。建立醫(yī)院成本核算與控制制度并有效實(shí)施。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策，規(guī)范收費(fèi)管理工作。嚴(yán)格資產(chǎn)管理，確保國(guó)有資產(chǎn)安全、完整。建立大型設(shè)備購(gòu)置、工程項(xiàng)目的立項(xiàng)論證、效益評(píng)估制度并有效實(shí)施。嚴(yán)格遵守《政府采購(gòu)法》、《招標(biāo)投標(biāo)法》。每季對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)績(jī)效進(jìn)行初步評(píng)價(jià)。

（十一）醫(yī)院建立完善懲治和預(yù)防腐敗體系。定期考核醫(yī)院基層黨組織建設(shè)。落實(shí)醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度。加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，開展醫(yī)務(wù)人員法制紀(jì)律教育、人文素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育。增強(qiáng)院務(wù)公開意識(shí)，全面推行院務(wù)公開制度。醫(yī)院全力創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學(xué)習(xí)環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)院管理工作的評(píng)價(jià)與滿意度與社會(huì)對(duì)醫(yī)院服務(wù)及質(zhì)量的評(píng)價(jià)與滿意度均做到了雙豐收。

三、

亮點(diǎn)與不足。

（一）亮點(diǎn)：

今年以來，醫(yī)院各項(xiàng)工作均取得長(zhǎng)足進(jìn)步，多次獲得上級(jí)部門的肯定，醫(yī)院工作今年再上新臺(tái)階。在去年年檢取得高分的情況下，醫(yī)保工作今年取得新輝煌。醫(yī)院今年的重頭戲，新醫(yī)院的建設(shè)也如期完工，醫(yī)院即將遷入新址，作為一個(gè)新平臺(tái)，醫(yī)院獲得了更大的發(fā)展空間。

（二）不足：

同時(shí)也要看到，醫(yī)院也存在不足之處，主要表現(xiàn)在作為兩大?？疲€未取得市級(jí)重點(diǎn)?？频拿Q，新技術(shù)新項(xiàng)目急待加強(qiáng)。但醫(yī)院建設(shè)不是一朝一夕的事情，而是需要在建設(shè)過程中不斷完善，不斷創(chuàng)新的工作。

綜合以上，依據(jù)《河南省大型醫(yī)院巡查工作方案（2015版）》的精神，醫(yī)院將保持已取得的成績(jī)，繼續(xù)努力。為創(chuàng)建合格的公立大型醫(yī)院作出自己的努力。

公立醫(yī)院巡查自查報(bào)告篇十五

一． 自查要點(diǎn)：優(yōu)質(zhì)護(hù)理開展工作

自查內(nèi)容及要求：

無陪病房：做好患兒擦浴，清潔，做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單元整潔，清潔。

3.晚間護(hù)理; 普通病房：查看患兒，整理床單元，再次交待墜床。跌倒，孩子被盜等重要問題，提醒家屬重視。

無陪病房：密切觀察患兒病情，整理床單元，查看輸液情況，整理各管道。

4.飲食護(hù)理：普通病房：做好母乳喂養(yǎng)宣傳工作并指導(dǎo)家屬母乳喂養(yǎng)。

6.體位管理;保持患兒舒適體位，不能長(zhǎng)期處于一個(gè)體位，應(yīng)2.-3小時(shí)翻身一次，更換體位，讓患兒睡在鳥巢內(nèi)，水枕上，保證其舒適，具有安全感，預(yù)防壓瘡及呼吸暫停。

7.患兒安全管理：身份識(shí)別：科室實(shí)行雙腕帶，在接收病人時(shí)當(dāng)面向家屬認(rèn)真核對(duì)身份及性別，當(dāng)面佩戴手腕帶。輸血制度落實(shí)，勤巡視，查看患兒輸液情況，避免輸液滲漏，造成患兒痛苦。查看各種設(shè)備（暖箱、輻射臺(tái)、蘭光箱、嬰兒床）完好，若有問題及時(shí)報(bào)修。保證患兒安全。

8.出院護(hù)理：根據(jù)患兒情況做好出院健康指導(dǎo)，聽取家屬住院期間意見建議，做好出院隨訪工作。對(duì)出院患兒床單元進(jìn)行消毒。自查結(jié)果（亮點(diǎn)與不足）：

不足：普通病房：病房整潔度欠佳，主要表現(xiàn)在床頭柜物品較多，病床不整潔，家屬自帶物品較多。無陪病房：少數(shù)患兒床單有污漬，沒有及時(shí)更換。有在光療箱的孩子足背破損的情況，以上不足，已立即糾正整改。后續(xù)會(huì)督促改進(jìn)。

亮點(diǎn)：無陪病房：科室按照發(fā)展性照顧的原則，盡量給孩子創(chuàng)造一個(gè)舒適的環(huán)境，每個(gè)孩子都給睡在鳥巢內(nèi)，水枕上，給予孩子舒適感及安全感，減少呼吸暫停的發(fā)生，按時(shí)給孩子翻身，給予孩子舒適的體位，也預(yù)防孩子頭顱變形影響預(yù)后發(fā)展，利用水膠貼保護(hù)孩子易破部位，比如上機(jī)孩子的鼻部，及易發(fā)生壓瘡的枕后等，預(yù)防感染減輕孩子痛苦，保護(hù)孩子不受傷害，盡量集中操作，給予孩子足夠的睡眠時(shí)間，不被打擾。極低出生體重兒選擇picc穿刺，避免重復(fù)穿刺給孩子帶來的痛苦等。給孩子真正的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，讓家屬滿意。

二、自查要點(diǎn)：新生兒感染管理與控制 自查內(nèi)容及要求：

1.有健全規(guī)章制度，制定新生兒病房消毒隔離制度、工作制度、探視制度、安全管理制度、保潔措施、醫(yī)療廢物處理規(guī)定及新生兒院內(nèi)感染控制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等系列規(guī)章制度。

2.有各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，做到各項(xiàng)操作規(guī)范化，以保證消毒措施的實(shí)施。

3.有對(duì)護(hù)理人員院內(nèi)感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)各級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行院感染相關(guān)知識(shí)特別是消毒滅菌技術(shù)培訓(xùn)，牢固樹立消毒隔離觀念，嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌常規(guī)。

（1）皮膚護(hù)理 每日必須認(rèn)真做好沐浴保持皮膚清潔，新生兒洗澡視病情而定，一般每日一次，重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒按需要洗澡和擦澡，（洗澡盆一人一用一消毒）特別注意頸周、耳后、腋下、腹股溝等皮膚皺折處有無破損、膿點(diǎn)、紅疹等。做好口、鼻、眼的護(hù)理 保持新生兒眼睛的清潔，如有分泌物，用生理鹽水棉球自內(nèi)眥向外輕輕擦凈，再用眼藥水滴眼，每日2次，以防結(jié)膜炎。（2）臀部護(hù)理 要注意勤換尿布，沒有一次性尿布者，要求用柔軟、吸水性強(qiáng)的棉布，每1～2h換尿布一次。每次大便后用溫水擦凈，必要時(shí)涂鞣酸軟膏保護(hù)皮膚，避免大小便刺激而引起紅臀。包裹嬰兒的用物一人一用一消毒，用過的被服放帶蓋的桶內(nèi)，不要隨意扔在地上，更不能與其它污物混放，每日送洗衣房單獨(dú)清洗和消毒處理。

（3）臍部護(hù)理 每日洗凈后用雙氧水擦凈臍部，再涂碘伏。

三、自查要點(diǎn)：新生兒科迎檢資料準(zhǔn)備

自查內(nèi)容及要求： 按三甲醫(yī)院要求梳理資料。檢查各種資料是否齊全，完善。

自查結(jié)果（亮點(diǎn)與不足）：

資料已按三甲醫(yī)院檢查標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備，已形成常態(tài)化的管理。仍在積極完善。

四、自查要點(diǎn)：培訓(xùn)內(nèi)容梳理

自查內(nèi)容及要求：護(hù)理人員應(yīng)知曉工作職責(zé)，工作流程，健康教育，十知道；十大安全目標(biāo)；優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵、目標(biāo)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理為患者提供哪些服務(wù)，在工作中如何體現(xiàn)自己的崗位職責(zé)；不良事件上報(bào)流程及警示；各種常見應(yīng)急預(yù)案處理；危急值報(bào)告處理流程，病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；護(hù)士分級(jí)護(hù)理，核心制度；培訓(xùn)急救能力，新生兒搶救流程等。自查結(jié)果：培訓(xùn)一直作為科室常態(tài)化的工作在做，科室人員大部分能從容面對(duì)，回答問題；仍有少數(shù)人員，對(duì)內(nèi)容不太熟悉。已不斷培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)，讓所有人員不但會(huì)說還要會(huì)利用在工作中，保證病人的安全也能迎接大型醫(yī)院的檢查。

自查要點(diǎn)：家屬對(duì)科室意見建議

自查內(nèi)容及要求：出院病人問卷調(diào)查，召集家屬公休座談搜集意見

自查結(jié)果：家屬意見：1.無陪病房里，不能探視，家屬表示很擔(dān)心；2.母親母乳不能給孩子吃，很可惜；對(duì)以上意見做好解釋工作，針對(duì)第一點(diǎn)：因新生兒免疫力低，監(jiān)護(hù)室孩子較多，現(xiàn)在病房條件有限，除少數(shù)病情危重的孩子，在我們醫(yī)務(wù)人員的帶領(lǐng)下才能進(jìn)入監(jiān)護(hù)室探視，一般孩子都是詢問孩子病情，為了保護(hù)孩子，預(yù)防感染，我們都不允許探視，希望家屬配合理解，在監(jiān)護(hù)室的孩子24h都有工作人員陪護(hù)，不用擔(dān)心。解釋后家屬也表示理解與支持。

針對(duì)第二點(diǎn)：母乳是很好的東西，擠掉是很可惜，但現(xiàn)在監(jiān)護(hù)室孩子較多，也是怕孩子感染的原因，仍不能母乳喂養(yǎng)，我們也在積極跟營(yíng)養(yǎng)科聯(lián)系，待條件成熟后才能讓監(jiān)護(hù)室的孩子放心吃母乳，責(zé)任護(hù)士在做入院患兒健康教育時(shí)都要交接孩子母親在家堅(jiān)持將母乳排空，預(yù)防乳腺炎，也刺激母乳的分泌，也為孩子出院后仍能吃到母乳做準(zhǔn)備，增強(qiáng)母親的信心，得到家屬的信任。解釋后家屬也表示很理解。

以上為新生兒近期自查內(nèi)容，但自查仍在繼續(xù)，不斷完善，迎接各級(jí)各部門檢查。

公立醫(yī)院巡查自查報(bào)告篇十六

人事勞資科自查報(bào)告

按照醫(yī)院下發(fā)的2010年大型醫(yī)院巡查標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則要求，結(jié)合科室工作職責(zé)，我們對(duì)科室所負(fù)責(zé)工作進(jìn)行自查，現(xiàn)就自查結(jié)果做簡(jiǎn)要報(bào)告。

一、總體情況

（一）堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性

此章節(jié)巡查標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則中無本科室所應(yīng)負(fù)責(zé)的工作內(nèi)容。

（二）醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展

此章節(jié)巡查標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則中，與本科室相關(guān)的檢查內(nèi)容，認(rèn)為主要有以下幾項(xiàng)：

1、建立全員聘用制度和崗位管理制度

自查結(jié)果：

1）醫(yī)院目前人事管理制度基本完備，但個(gè)別地方需要重新完善。但在落實(shí)上還有不足，如專業(yè)技術(shù)檔案。

2）人力資源配置符合醫(yī)院的需要，但達(dá)不到衛(wèi)生部的標(biāo)準(zhǔn)。

3）人事考核體系：績(jī)效考核、年度工作人員考核、每月工作人員德能勤績(jī)考核。

需要協(xié)調(diào)：

3）工作人員職責(zé)履行：“人事科定期對(duì)員工進(jìn)行崗位履職能力評(píng)價(jià)記錄及醫(yī)務(wù)管理部門定期檢查醫(yī)務(wù)人員崗位職責(zé)落實(shí)情況記錄”

2、落實(shí)崗位績(jī)效考核制度，完善內(nèi)部分配機(jī)制，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性

此項(xiàng)巡查內(nèi)容，醫(yī)院目前基本具備。只是需要部門整理歸納。

3、落實(shí)社會(huì)保障政策，切實(shí)保護(hù)工作人員合法權(quán)益。

醫(yī)院各類保險(xiǎn)均按規(guī)定繳納，此項(xiàng)巡查內(nèi)容無礙。

4、健全醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，完善醫(yī)院管理規(guī)章制度

其中有一項(xiàng)檢查細(xì)則“查人事任免文件”“查人事統(tǒng)計(jì)及相關(guān)資料”，不知查何內(nèi)容？

5、制定和實(shí)施人才發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)

此項(xiàng)內(nèi)容歸屬何部門管理？

6、積極探索科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制

此項(xiàng)內(nèi)容中“有醫(yī)院管理人員職業(yè)化發(fā)展規(guī)劃或計(jì)劃，并組織實(shí)施”，不知是否與本部門有關(guān)。

（三）醫(yī)療服務(wù)

此項(xiàng)巡查內(nèi)容無本部門項(xiàng)目

（四）醫(yī)療安全

此項(xiàng)巡查內(nèi)容無本部門項(xiàng)目

（五）加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理

1、大型設(shè)備效益追蹤評(píng)價(jià)報(bào)告

此項(xiàng)需要完善資料

本項(xiàng)目需與財(cái)務(wù)、設(shè)備科配合。

2、建立醫(yī)院成本核算與控制制度及實(shí)施情況

此項(xiàng)內(nèi)容晉升三甲醫(yī)院時(shí)，基本建立。

3、對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)績(jī)效進(jìn)行初步評(píng)價(jià)

每月的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行分析資料可以為經(jīng)濟(jì)效益分析資料。

本項(xiàng)目需要與財(cái)務(wù)科配合。

（六）行業(yè)作風(fēng)建設(shè)

此項(xiàng)巡查內(nèi)容無本部門項(xiàng)目

二、存在的問題

（一）本巡查細(xì)則中內(nèi)容繁雜，有些項(xiàng)目似是而非，一個(gè)項(xiàng)目涉及到的部門可能很多。特別是人才管理這方面，相互交叉，不知到底歸屬何部門管理。

（二）我院的人事管理制度雖說較完備，但構(gòu)不成一個(gè)完整的管理體系，中間缺少的環(huán)節(jié)很多，需要重新按類整理修訂。

公立醫(yī)院巡查自查報(bào)告篇十七

為配合xx衛(wèi)生局安排的xx二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)交叉巡查工作，根據(jù)《自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)大型醫(yī)院巡查方案(20xx-20xx年度)的通知》及xx衛(wèi)生局《關(guān)于開展xxxx二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查工作實(shí)施方案(20xx-20xx年度)的通知》的精神，我院高度重視，結(jié)合我院實(shí)際情況開展了自查行動(dòng)，現(xiàn)將具體自查情況總結(jié)如下：

我院深入貫徹落實(shí)黨的十八大和《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》有關(guān)精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，堅(jiān)持從醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立了專門組織，制定完善了相關(guān)制度，形成了“一把手”負(fù)總責(zé)，主管院長(zhǎng)牽頭，職能科室具體實(shí)施的有效格局，層層推進(jìn)，常抓不懈，促進(jìn)了各項(xiàng)工作長(zhǎng)期有效開展。

(一)深化反腐倡廉建設(shè)

建立健全醫(yī)院懲治和預(yù)防腐敗體系，進(jìn)一步加強(qiáng)行業(yè)不正之風(fēng)專項(xiàng)治理工作的制度建設(shè)和監(jiān)督落實(shí)，扎實(shí)推進(jìn)黨支部班子建設(shè)，全面落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定和自治區(qū)黨委十條規(guī)定、自治州黨委十二條規(guī)定及《黨政機(jī)關(guān)厲行節(jié)約反對(duì)浪費(fèi)條例》，建立完善了反對(duì)“四風(fēng)”的長(zhǎng)效機(jī)制。依據(jù)伊犁州衛(wèi)生局黨組貫徹落實(shí)《建立健全懲治和預(yù)防腐敗體系20xx-20xx年工作規(guī)劃實(shí)施意見》的要求，制定我院工作計(jì)劃，責(zé)任落實(shí)到人，全面開展廉政風(fēng)險(xiǎn)防控工作。堅(jiān)持院務(wù)公開，嚴(yán)明行業(yè)紀(jì)律，深入治理醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂;進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)長(zhǎng)效機(jī)制，落實(shí)醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度。開展醫(yī)務(wù)人員法制紀(jì)律教育、人文素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育。增強(qiáng)院務(wù)公開意識(shí)，全面推行院務(wù)公開制度。醫(yī)院全力創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學(xué)習(xí)環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)院管理工作的評(píng)價(jià)與滿意度與社會(huì)對(duì)醫(yī)院服務(wù)及質(zhì)量的評(píng)價(jià)與滿意度均做到了雙豐收。

(二)全面落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”

修訂建立了科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)體系，以綜合績(jī)效考核為依據(jù)，明確規(guī)定了個(gè)人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤;在門診大廳電子屏滾動(dòng)播出診療、藥品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高了收費(fèi)的通明度;完善了醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度，以確保醫(yī)院管理系統(tǒng)信息的準(zhǔn)確。制定接受社會(huì)捐贈(zèng)資助管理辦法，所有捐贈(zèng)資助行為公開透明，接受全院監(jiān)督。按照國(guó)家規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告，發(fā)布內(nèi)容做到真實(shí)可靠，絕無虛假。嚴(yán)格加強(qiáng)本院信息系統(tǒng)管理，特別是藥品、醫(yī)用耗材用量統(tǒng)計(jì)的管理，嚴(yán)格處方統(tǒng)計(jì)權(quán)限。

(三)堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，把維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益放在首位

積極參加我市的醫(yī)療保障救治體系，完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他醫(yī)療衛(wèi)生保障任務(wù)。積極開展下鄉(xiāng)義診、志愿服務(wù)、對(duì)口支援等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)?？刂漆t(yī)院特需服務(wù)的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進(jìn)臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，在全院內(nèi)科、婦科、皮膚科、理療科等臨床科室已推行16種疾病的臨床路徑，不僅減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行了傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。

(四)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施得到逐步改善

我院始建于xx年，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的二級(jí)甲等維吾爾醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)院業(yè)務(wù)用房面積xxxx平方米，有編制床位xxx張，總?cè)藬?shù)xxx人。為加快xx醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和對(duì)普及xx醫(yī)的推廣，保證城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求，20xx年經(jīng)xx委、市政府批準(zhǔn)，xxx院整體搬遷項(xiàng)目立項(xiàng)，建設(shè)新址位于xxx，規(guī)模，建筑總面積xxx平方米，資金總投入xxx萬元。醫(yī)院的整體搬遷新建將基本建立起醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、保健、養(yǎng)生等功能齊全、覆蓋xx州直、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的xxx醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和教育、科研服務(wù)體系，將使我院的基礎(chǔ)設(shè)施條件達(dá)到與其服務(wù)功能相適應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，成為我院乃至xx醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展史上的又一里程碑。

(五)高度重視人才的培養(yǎng)和干部隊(duì)伍的建設(shè)

醫(yī)院積極承擔(dān)進(jìn)修、實(shí)習(xí)的臨床教學(xué)任務(wù)，尤其近叁年來派遣醫(yī)務(wù)人員分批赴xx市中醫(yī)醫(yī)院、自治區(qū)醫(yī)院、進(jìn)修學(xué)習(xí)，他們帶回了新的理念與技術(shù)，加強(qiáng)了醫(yī)院臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，也大力促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊(duì)伍的建設(shè)。

(六)醫(yī)院管理實(shí)現(xiàn)新突破

一是醫(yī)療服務(wù)方面，全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平。積極探索適合醫(yī)院院情的志愿者服務(wù)模式，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機(jī)制，認(rèn)真組織開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。加強(qiáng)門診信息公開與咨詢服務(wù)，規(guī)范預(yù)約診療工作制度，優(yōu)化門急診和入、出院服務(wù)流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，提高效率，通過提高醫(yī)療技術(shù)，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時(shí)間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務(wù)，保護(hù)患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時(shí)調(diào)查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進(jìn)工作。

二是醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)，不斷根據(jù)業(yè)務(wù)需要，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的變更。建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。貫徹落實(shí)《病歷處方書寫基本規(guī)范》，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療臨床技術(shù)管理，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。每年對(duì)開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理;加強(qiáng)了第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理，不得開展未經(jīng)批準(zhǔn)技術(shù)的臨床研究和臨床應(yīng)用;加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行規(guī)范化管理，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理;建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實(shí)施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和醫(yī)療器械行為。加強(qiáng)平安醫(yī)院建設(shè)，建立第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。能主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。

三是完善醫(yī)院藥事管理委員會(huì)相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實(shí)、貫徹落實(shí)并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實(shí)施和評(píng)估工作，促進(jìn)臨床合理用藥;完善并認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度;加強(qiáng)合理用藥監(jiān)測(cè)，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù);規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作;以嚴(yán)格控制i類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí);建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責(zé)和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)并認(rèn)真落實(shí)。

四是繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”，落實(shí)各項(xiàng)查對(duì)制度。認(rèn)真做好手術(shù)、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、建立醫(yī)院感染信息報(bào)告制度，做到出現(xiàn)問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識(shí)，提高醫(yī)院感染防控水平。

五是加強(qiáng)醫(yī)院后勤保障管理。做好消防、保衛(wèi)以及水、電、氣、暖供應(yīng)的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機(jī)制，重點(diǎn)加強(qiáng)針對(duì)安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責(zé)任落實(shí)、勞動(dòng)紀(jì)律、現(xiàn)場(chǎng)管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點(diǎn)要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)等，明確人員配置要求，認(rèn)真組織落實(shí);加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護(hù)、保養(yǎng)并保障安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水;完善勞動(dòng)保護(hù)用品的配備和使用;確保消防通道暢通，無障礙物，消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng);加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善各類應(yīng)急預(yù)案的制定、應(yīng)急救援物資的配備和維護(hù)，定期開展應(yīng)急演練;加強(qiáng)對(duì)放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

六是加強(qiáng)護(hù)理工作，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理。改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。進(jìn)一步建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為;維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，合同制護(hù)士與編制護(hù)士同工同酬;細(xì)化分級(jí)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目，完善并落實(shí)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，扎實(shí)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)。

(七)進(jìn)一步完善經(jīng)濟(jì)管理工作

嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家財(cái)經(jīng)法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財(cái)務(wù)管理制度和崗位職責(zé)。堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理原則，一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁在醫(yī)院財(cái)務(wù)部門之外設(shè)立賬外賬、小金庫(kù)。建立健全醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度并有效實(shí)施。建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度并有效實(shí)施。建立醫(yī)院成本核算與控制制度并有效實(shí)施。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策，規(guī)范收費(fèi)管理工作。嚴(yán)格資產(chǎn)管理，確保國(guó)有資產(chǎn)安全、完整。建立大型設(shè)備購(gòu)置、工程項(xiàng)目的立項(xiàng)論證、效益評(píng)估制度并有效實(shí)施。嚴(yán)格遵守《政府采購(gòu)法》、《招標(biāo)投標(biāo)法》。

(一)亮點(diǎn)：

今年以來，醫(yī)院各項(xiàng)工作均取得長(zhǎng)足進(jìn)步，多次獲得上級(jí)部門的肯定，醫(yī)院工作今年再上新臺(tái)階。在去年年檢取得高分的情況下，醫(yī)保工作今年取得新輝煌。醫(yī)院今年的重頭戲，新醫(yī)院的建設(shè)也如期進(jìn)行，醫(yī)院即將遷入新址，作為一個(gè)新平臺(tái)，醫(yī)院獲得了更大的發(fā)展空間。

(二)不足：

在取得成績(jī)的同時(shí)也要看到，醫(yī)院也存在不足之處，主要表現(xiàn)在作為二級(jí)甲等?？漆t(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)還不完善、新技術(shù)新項(xiàng)目急待增加。但醫(yī)院建設(shè)不是一朝一夕的事情，而是需要在建設(shè)過程中不斷完善，不斷創(chuàng)新的工作。綜合以上，依據(jù)《關(guān)于開展州直二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查工作方案》的精神，醫(yī)院將保持已取得的成績(jī)，繼續(xù)努力。為創(chuàng)建合格的公立專科醫(yī)院作出自己的努力。

公立醫(yī)院巡查自查報(bào)告篇十八

根據(jù)黃岡市衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于開展大型公立醫(yī)院巡查工作的通知》（黃岡衛(wèi)生計(jì)生函[20xx]136號(hào)）文件精神，我院迅速按《黃岡市大型公立醫(yī)院巡查自查表》逐項(xiàng)展開自查工作，將具體自查情況總結(jié)如下：

醫(yī)院深入貫徹落實(shí)黨的十八大精神和《中共國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委黨組貫徹落實(shí)建立健全懲治和預(yù)防腐敗體系20xx-2017工作規(guī)劃的實(shí)施辦法》有關(guān)精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，堅(jiān)持從醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院在院兩委的領(lǐng)導(dǎo)下，層層負(fù)責(zé)，分工明確，落實(shí)到人，實(shí)行責(zé)任追究制。督查方式以定期與不定期相結(jié)合，做到每月由分管院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)，及時(shí)通報(bào)，及時(shí)整改，并與季度考核相結(jié)合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，完善了各項(xiàng)管理規(guī)章制度。對(duì)科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進(jìn)行了積極探索。

（一）始終堅(jiān)持反腐倡廉建設(shè)

責(zé)任制、《中共國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委黨組貫徹落實(shí)建立健全懲治和預(yù)防腐敗體系20xx-2017工作規(guī)劃的實(shí)施辦法》、中央八項(xiàng)規(guī)定等相關(guān)規(guī)范制度，并針對(duì)醫(yī)院日常工作中“權(quán)、錢、人、項(xiàng)目”等重點(diǎn)環(huán)節(jié)制定了完善的規(guī)定和實(shí)施細(xì)則，形成了較為完備的制度體系，并認(rèn)真貫徹落實(shí)；有針對(duì)性的對(duì)全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動(dòng)；完善了廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控工作，安裝了電子監(jiān)察系統(tǒng)，實(shí)施了廉潔風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，實(shí)行了黨風(fēng)廉政建設(shè)臺(tái)賬式管理。

2、健全完善了決策機(jī)制。健全了黨委、行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實(shí)了“一把手”末位發(fā)言制；建立并落實(shí)了“三重一大”事項(xiàng)集體討論決定制度，健全了決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)相互制約又相互協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制，無主要負(fù)責(zé)人直接分管人事、財(cái)務(wù)、基建和物資采購(gòu)等違規(guī)現(xiàn)象；健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會(huì)和專業(yè)委員會(huì)的職責(zé)職能。

3、嚴(yán)防商業(yè)賄賂現(xiàn)象。積極在全院干部職工中開展紀(jì)律法制教育和警示教育，加強(qiáng)了對(duì)財(cái)務(wù)、基建、藥劑、信息、采購(gòu)等重點(diǎn)部門和關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)督，加強(qiáng)了處方權(quán)監(jiān)管，落實(shí)了藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警制度，不當(dāng)處方院內(nèi)公示和點(diǎn)評(píng)制度，推行陽光用藥，安裝了反統(tǒng)方系統(tǒng)，防范非法統(tǒng)方，強(qiáng)化處方管理；全面落實(shí)了醫(yī)藥購(gòu)銷廉潔協(xié)議制度、醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄制度。

4、加強(qiáng)了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。建立并落實(shí)了醫(yī)師定期考核管理制度，健全了醫(yī)德考評(píng)制度，完善了全院干部職工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)檔案，積極開展?jié)M意度調(diào)查工作，定期收集社會(huì)評(píng)價(jià)意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續(xù)改進(jìn)。

5、推行院務(wù)公開。健全了院務(wù)公開組織領(lǐng)導(dǎo)，全面落實(shí)了院務(wù)公開工作機(jī)制。

6、創(chuàng)造了良好環(huán)境，大力宣傳典型，職工滿意度高。制訂了較為詳細(xì)的職工工作制度，開設(shè)了職工食堂，對(duì)新招的外地職工負(fù)責(zé)安排住宿，條件優(yōu)越，環(huán)境優(yōu)美；大力宣傳和表彰服務(wù)過程中先進(jìn)人物和先進(jìn)事跡，營(yíng)造了人人爭(zhēng)優(yōu)的良好氛圍，職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子、對(duì)工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展?jié)M意度高。

（二）切實(shí)貫徹落實(shí)了“九不準(zhǔn)”

將醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”、醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范等編印成冊(cè)，全院干部職工人手一冊(cè)，并組織學(xué)習(xí)，醫(yī)院組織督查專班不定期地下科室督查學(xué)習(xí)成效，積極查處違反“九不準(zhǔn)”規(guī)定的行為，目前未發(fā)現(xiàn)全院各部門和職工有違反“九不準(zhǔn)”情況。

（三）建立了醫(yī)院管理科學(xué)長(zhǎng)效機(jī)制

1、落實(shí)了公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)工作，切實(shí)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。開展了多種方式的門診預(yù)約診療服務(wù)，優(yōu)化了門急診環(huán)境和流程，開設(shè)了便民門診服務(wù)，急診綠色道24小時(shí)暢通，推行了同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、“志愿者服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)，落實(shí)了醫(yī)療投訴處理辦法、首訴負(fù)責(zé)制；堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的.公益社會(huì)活動(dòng)。

2、認(rèn)真落實(shí)了對(duì)口技援、支邊等醫(yī)療工作。與武漢三醫(yī)院簽訂了對(duì)口支援協(xié)議并認(rèn)真落實(shí)；對(duì)花橋衛(wèi)生院、大法寺中心衛(wèi)生院、石佛寺衛(wèi)生院、大金衛(wèi)生院和龍坪衛(wèi)生院五家基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對(duì)口支援協(xié)議，定期派駐專家通過教學(xué)查房、手術(shù)示教、專家門診等多種方式對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，建立并實(shí)施了雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，承擔(dān)并出色完成了政府指派的大型社會(huì)活動(dòng)醫(yī)療保障任務(wù)，20xx年按照黃岡市的要求派遺超聲科醫(yī)師岳敏同志入新疆支邊一年并出色完成了任務(wù)。

3、開展了臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。健全了臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組，完善了臨床路徑相關(guān)制度，完成臨床路徑培訓(xùn)工作，認(rèn)真開展了縣級(jí)醫(yī)院50個(gè)臨床路徑病種，入徑率達(dá)標(biāo)；推行了日間手術(shù)。

4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規(guī)范，加強(qiáng)了人員培訓(xùn)，實(shí)行了傳染病預(yù)檢、分診制度，落實(shí)了食源性疾病監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴(yán)格執(zhí)行了《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)范。

5、開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作和各類科研工作。健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組，明確規(guī)培師資，通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)、轉(zhuǎn)科培訓(xùn)、技能操作考核、學(xué)術(shù)活動(dòng)等多種形式對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)培；制訂了切實(shí)可行的科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，20xx年申報(bào)了三項(xiàng)省級(jí)科研課題，并積極實(shí)施研究工作。

6、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)進(jìn)一步完善。制訂了醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，集全院之力按三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)新院，20xx年實(shí)現(xiàn)整體搬遷，屆時(shí)醫(yī)院設(shè)置、功能將更趨完善。

7、加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)班子能力建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)。院領(lǐng)導(dǎo)定期接受相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和管理知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)班子團(tuán)隊(duì)意識(shí)和協(xié)作精神。

8、加強(qiáng)了人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)規(guī)劃并切實(shí)實(shí)施，定期組織了醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核，考核全員達(dá)標(biāo)，加強(qiáng)了重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，對(duì)學(xué)科帶頭人實(shí)行選拔和激勵(lì)機(jī)制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴(yán)格人才引進(jìn)（臨床醫(yī)生要求一本以上，醫(yī)技人員要求二本以上、護(hù)士要求全日制大專以上），聘用和崗位管理負(fù)責(zé)相關(guān)規(guī)范。

9、落實(shí)了崗位績(jī)效考核制度和社會(huì)保障政策。建立了綜合績(jī)效考核制度，醫(yī)院獎(jiǎng)金分配實(shí)行了按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績(jī)效取酬等相關(guān)政策，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性；貫徹執(zhí)行了社會(huì)保障制度，切實(shí)保護(hù)了員工合法權(quán)益。

理和院務(wù)公開制度，領(lǐng)導(dǎo)班子分工明確，職能部門獨(dú)立設(shè)置并正常運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)健全；實(shí)行了院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制和離任審計(jì)制，開展了新農(nóng)合住院病人即時(shí)結(jié)報(bào)工作，醫(yī)院管理信息化建設(shè)逐步完善。

11、積極開展臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，提高了醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力；醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展有亮點(diǎn)和新舉措。

把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務(wù)。積極開展義診、百名醫(yī)生下企業(yè)等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)?？刂漆t(yī)院特需服務(wù)的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進(jìn)臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行了傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。

（二）醫(yī)院歷來重視人才的培養(yǎng)和干部隊(duì)伍的建設(shè)，尤其近兩年來派遣醫(yī)務(wù)人員分批赴新加坡、上海等高級(jí)別醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，帶回了新的理念與技術(shù)，加強(qiáng)了醫(yī)院臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，也大力促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊(duì)伍的建設(shè)。

公立醫(yī)院巡查自查報(bào)告篇十九

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)和巡視組各位專家:。

大家上午好！

寒冬臘月，北風(fēng)凜冽，在這蓄勢(shì)待發(fā)的季節(jié)，我們迎來了省大型中醫(yī)醫(yī)院巡查專家組成員一行蒞臨我院檢查指導(dǎo)工作，這是對(duì)我院最大的關(guān)懷和鼓勵(lì)，有了你們的檢查指導(dǎo)，我院各項(xiàng)管理工作將邁上一個(gè)更新、更高的臺(tái)階。在此我代表九江市中醫(yī)醫(yī)醫(yī)院全體員工向巡查組成員表示熱烈的歡迎和誠(chéng)摯的問候。

大型醫(yī)院巡查是我院繼等級(jí)評(píng)審之后迎來的又一重要檢驗(yàn)，是驗(yàn)證我們醫(yī)院行業(yè)作風(fēng)、醫(yī)療管理等方面的又一重要時(shí)刻！我院對(duì)省衛(wèi)計(jì)委的這次巡查非常重視并積極響應(yīng)，在短時(shí)間內(nèi)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定出醫(yī)院行動(dòng)計(jì)劃及巡查工作實(shí)施方案，并成立領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室。同時(shí)，將行動(dòng)計(jì)劃納入年醫(yī)院重點(diǎn)工作，與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的各項(xiàng)重點(diǎn)工作統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、同步推進(jìn)。通過前一階段的自查，我們找出了問題，完善了制度，提高了認(rèn)識(shí),醫(yī)院廣大職工，特別是各部門、各重要崗位的負(fù)責(zé)人，又一次受到了深刻的組織紀(jì)律教育和法制法規(guī)教育。

大型醫(yī)院巡查是為了落實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)主體責(zé)任，進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生計(jì)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè),維護(hù)公立醫(yī)院公益性,保障人民群眾健康權(quán)益。根據(jù)《巡查方案》部署，本次巡查以全省三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院為重點(diǎn)單位；以反腐倡廉建設(shè)、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)、醫(yī)院管理、經(jīng)濟(jì)管理等方面為主要內(nèi)容。

來我們醫(yī)院巡查的專家組由（省）市衛(wèi)生計(jì)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)xxx同志帶隊(duì),巡查工作組成員由紀(jì)檢監(jiān)察、糾風(fēng)、醫(yī)院管理、醫(yī)療管理、護(hù)理管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、財(cái)務(wù)和審計(jì)管理等相關(guān)管理人員和專家組成。

這次大型醫(yī)院巡查，反腐倡廉是巡查工作重點(diǎn)。所以，也被解讀為對(duì)各大醫(yī)院的一次反腐風(fēng)暴，也是在新常態(tài)下深入推動(dòng)公立醫(yī)院改革、完善大型公立醫(yī)院懲防體系建設(shè)、維護(hù)公立醫(yī)院公益性，保障人民群眾健康權(quán)益的重要手段。

通過此次巡查，我們將發(fā)揚(yáng)長(zhǎng)處，糾正不足。在醫(yī)藥購(gòu)銷、后勤工程、物資管理、財(cái)務(wù)管理及三重一大制度執(zhí)行等重點(diǎn)環(huán)節(jié)上，我們將從人員任用、制度執(zhí)行、行為監(jiān)控等方面，進(jìn)一步采取更有效的措施，繼續(xù)完善防治體系，消除不良隱患于萌芽狀態(tài)。

對(duì)于這次巡查，我們將與專家組積極配合，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐個(gè)進(jìn)行原因分析，通過多種手段分別予以解決。

今后，我院會(huì)以此為契機(jī)，繼續(xù)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，注重督導(dǎo)檢查，統(tǒng)一思想，凝聚共識(shí)，切實(shí)履行職責(zé)，不斷提高職業(yè)素養(yǎng)，提升執(zhí)業(yè)水平，改善醫(yī)療服務(wù)，力爭(zhēng)做到讓人民群眾便捷就醫(yī)、有效就醫(yī)、安全就醫(yī)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，讓各界民眾切實(shí)享受到改善醫(yī)療服務(wù)和大型醫(yī)院巡查工作帶來的變化和實(shí)惠。大力弘揚(yáng)醫(yī)務(wù)人員“不畏艱苦、甘于奉獻(xiàn)、救死扶傷、大愛無疆”的行業(yè)精神，為譜寫新鄉(xiāng)市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)新篇章做出更大的貢獻(xiàn)。

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、巡查組專家及與會(huì)的全體同志們：

大家下午好!今天，省大型醫(yī)院巡查組在我院進(jìn)行了為期x天的巡查工作，專家們不顧旅途勞頓，不辭辛苦地下到醫(yī)院各職能部門和臨床科室進(jìn)行全面、深入、細(xì)致的檢查，實(shí)事求是地將檢查的詳細(xì)情況向我們進(jìn)行了反饋，這些詳實(shí)的數(shù)據(jù)、客觀的內(nèi)容真實(shí)地反映了我院總體工作情況。我代表xx醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子及全體職工對(duì)專家們的辛勤勞動(dòng)與辛苦付出表示衷心的感謝！也順便向我們勤懇敬業(yè)、團(tuán)結(jié)協(xié)作的全院職工表示親切的問候和崇高的敬意！這次，巡查組按照省大型醫(yī)院巡查方案部署，分紀(jì)檢監(jiān)察、醫(yī)院管理、醫(yī)療管理、護(hù)理管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、財(cái)務(wù)和審計(jì)管理七個(gè)組，通過“聽取匯報(bào)、查閱資料、列席會(huì)議、召開座談會(huì)、實(shí)地訪視、現(xiàn)場(chǎng)訪談、問卷調(diào)查、民主測(cè)評(píng)、公開征求意見、財(cái)務(wù)和統(tǒng)計(jì)資料分析、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)分析”等方法開展現(xiàn)場(chǎng)巡查，工作量非常之大。

剛才，xxx代表xxx組給我們進(jìn)行了巡查情況反饋，提出了……；xxx代表xxx組給我們提出了…...。非常感謝專家們提出的既誠(chéng)懇又寶貴的意見，感謝你們對(duì)我院工作的鼓勵(lì)、支持和鞭策，你們誠(chéng)懇的專業(yè)態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)讓我們非常感動(dòng)，深受啟發(fā)，增強(qiáng)了我們前進(jìn)的信心和動(dòng)力。今后，對(duì)專家組提出的優(yōu)點(diǎn)、長(zhǎng)處我們將一如既往，繼續(xù)發(fā)揚(yáng)；指出的缺點(diǎn)、不足我們將認(rèn)真反思，積極整改。通過監(jiān)督考核、完善制度、專項(xiàng)治理、綜合治理等多種途徑、措施、方法、手段，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，改進(jìn)服務(wù)流程，改善服務(wù)措施，提高服務(wù)質(zhì)量，打造良好的就醫(yī)環(huán)境和信得過的行業(yè)作風(fēng)，為廣大人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、便捷的醫(yī)療服務(wù)！

最后，祝大家工作進(jìn)步，生活美滿，萬事如意！

謝謝！2015.10。

公立醫(yī)院巡查自查報(bào)告篇二十

《人大機(jī)關(guān)公文處理辦法(試行)》中規(guī)定：報(bào)告，“適用于報(bào)告工作、反映情況、提出建議或答復(fù)詢問等”。以下是為大家整理的關(guān)于,歡迎大家前來參考查閱！

第一篇:大型醫(yī)院巡查自查報(bào)告

根據(jù)周口市衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于開展大型公立醫(yī)院巡查工作的通知》(周口衛(wèi)生計(jì)生函[2017]136號(hào))文件精神，我院迅速按《周口市大型公立醫(yī)院巡查自查表》逐項(xiàng)展開自查工作，將具體自查情況總結(jié)如下：

醫(yī)院深入貫徹落實(shí)黨的十九大精神和《中共國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委黨組貫徹落實(shí)建立健全懲治和預(yù)防腐敗體系2015-2017工作規(guī)劃的實(shí)施辦法》有關(guān)精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，堅(jiān)持從醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院在院兩委的領(lǐng)導(dǎo)下，層層負(fù)責(zé)，分工明確，落實(shí)到人，實(shí)行責(zé)任追究制。督查方式以定期與不定期相結(jié)合，做到每月由分管院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)，及時(shí)通報(bào)，及時(shí)整改，并與季度考核相結(jié)合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，完善了各項(xiàng)管理規(guī)章制度。對(duì)科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進(jìn)行了積極探索。

(一)始終堅(jiān)持反腐倡廉建設(shè)
1、醫(yī)院反腐倡廉建設(shè)總體情況良好。醫(yī)院建立了以李濤院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、紀(jì)檢書記為常務(wù)副組長(zhǎng)、兩委班子成員為副組長(zhǎng)、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的懲防體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，完善了醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察室建設(shè)，制訂了反腐倡廉相關(guān)工作計(jì)劃，細(xì)化了工作目標(biāo)和措施，將懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)工作納入醫(yī)院整體工作這中，制定了具體的工作計(jì)劃和方案，統(tǒng)一部署落實(shí)，切實(shí)貫徹落實(shí)了黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制和醫(yī)療衛(wèi)生糾風(fēng)工作責(zé)任制、《中共國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委黨組貫徹落實(shí)建立健全懲治和預(yù)防腐敗體系2015-2017工作規(guī)劃的實(shí)施辦法》、中央八項(xiàng)規(guī)定等相關(guān)規(guī)范制度，并針對(duì)醫(yī)院日常工作中“權(quán)、錢、人、項(xiàng)目”等重點(diǎn)環(huán)節(jié)制定了完善的規(guī)定和實(shí)施細(xì)則，形成了較為完備的制度體系，并認(rèn)真貫徹落實(shí);有針對(duì)性的對(duì)全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動(dòng);完善了廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控工作，安裝了電子監(jiān)察系統(tǒng)，實(shí)施了廉潔風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，實(shí)行了黨風(fēng)廉政建設(shè)臺(tái)賬式管理。
2、健全完善了決策機(jī)制。健全了黨委、行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實(shí)了“一把手”末位發(fā)言制;建立并落實(shí)了“三重一大”事項(xiàng)集體討論決定制度，健全了決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)相互制約又相互協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制，無主要負(fù)責(zé)人直接分管人事、財(cái)務(wù)、基建和物資采購(gòu)等違規(guī)現(xiàn)象;健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會(huì)和專業(yè)委員會(huì)的職責(zé)職能。
3、嚴(yán)防商業(yè)賄賂現(xiàn)象。積極在全院干部職工中開展紀(jì)律法制教育和警示教育，加強(qiáng)了對(duì)財(cái)務(wù)、基建、藥劑、信息、采購(gòu)等重點(diǎn)部門和關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)督，加強(qiáng)了處方權(quán)監(jiān)管，落實(shí)了藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警制度，不當(dāng)處方院內(nèi)公示和點(diǎn)評(píng)制度，推行陽光用藥，安裝了反統(tǒng)方系統(tǒng)，防范非法統(tǒng)方，強(qiáng)化處方管理;全面落實(shí)了醫(yī)藥購(gòu)銷廉潔協(xié)議制度、醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄制度。
4、加強(qiáng)了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。建立并落實(shí)了醫(yī)師定期考核管理制度，健全了醫(yī)德考評(píng)制度，完善了全院干部職工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)檔案，積極開展?jié)M意度調(diào)查工作，定期收集社會(huì)評(píng)價(jià)意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續(xù)改進(jìn)。
5、推行院務(wù)公開。健全了院務(wù)公開組織領(lǐng)導(dǎo)，全面落實(shí)了院務(wù)公開工作機(jī)制。
6、創(chuàng)造了良好環(huán)境，大力宣傳典型，職工滿意度高。制訂了較為詳細(xì)的職工工作制度，開設(shè)了職工食堂，對(duì)新招的外地職工負(fù)責(zé)安排住宿，條件優(yōu)越，環(huán)境優(yōu)美;大力宣傳和表彰服務(wù)過程中先進(jìn)人物和先進(jìn)事跡，營(yíng)造了人人爭(zhēng)優(yōu)的良好氛圍，職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子、對(duì)工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展?jié)M意度高。
(二)切實(shí)貫徹落實(shí)了“九不準(zhǔn)”
將醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”、醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范等編印成冊(cè)，全院干部職工人手一冊(cè)，并組織學(xué)習(xí)，醫(yī)院組織督查專班不定期地下科室督查學(xué)習(xí)成效，積極查處違反“九不準(zhǔn)”規(guī)定的行為，目前未發(fā)現(xiàn)全院各部門和職工有違反“九不準(zhǔn)”情況。
(三)建立了醫(yī)院管理科學(xué)長(zhǎng)效機(jī)制
1、落實(shí)了公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)工作，切實(shí)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。開展了多種方式的門診預(yù)約診療服務(wù)，優(yōu)化了門急診環(huán)境和流程，開設(shè)了便民門診服務(wù)，急診綠色道24小時(shí)暢通，推行了同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、“志愿者服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)，落實(shí)了醫(yī)療投訴處理辦法、首訴負(fù)責(zé)制;堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的公益社會(huì)活動(dòng)。
2、認(rèn)真落實(shí)了對(duì)口技援、支邊等醫(yī)療工作。與鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院簽訂了對(duì)口支援協(xié)議并認(rèn)真落實(shí);對(duì)高集鄉(xiāng)衛(wèi)生院、觀堂鎮(zhèn)衛(wèi)生院、渦北鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對(duì)口支援協(xié)議，定期派駐專家通過教學(xué)查房、手術(shù)示教、專家門診等多種方式對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，建立并實(shí)施了雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，承擔(dān)并出色完成了政府指派的大型社會(huì)活動(dòng)醫(yī)療保障任務(wù)。
3、開展了臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。健全了臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組，完善了臨床路徑相關(guān)制度，完成臨床路徑培訓(xùn)工作，認(rèn)真開展了縣級(jí)醫(yī)院50個(gè)臨床路徑病種，入徑率達(dá)標(biāo);推行了日間手術(shù)。
4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規(guī)范，加強(qiáng)了人員培訓(xùn)，實(shí)行了傳染病預(yù)檢、分診制度，落實(shí)了食源性疾病監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作;嚴(yán)格執(zhí)行了《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)范。
5、開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作和各類科研工作。健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組，明確規(guī)培師資，通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)、轉(zhuǎn)科培訓(xùn)、技能操作考核、學(xué)術(shù)活動(dòng)等多種形式對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)培;制訂了切實(shí)可行的科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，并積極實(shí)施研究工作。
6、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)進(jìn)一步完善。制訂了醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，集全院之力按三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)新院，2018年實(shí)現(xiàn)整體搬遷，屆時(shí)醫(yī)院設(shè)置、功能將更趨完善。
7、加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)班子能力建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)。院領(lǐng)導(dǎo)定期接受相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和管理知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)班子團(tuán)隊(duì)意識(shí)和協(xié)作精神。
8、加強(qiáng)了人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)規(guī)劃并切實(shí)實(shí)施，定期組織了醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核，考核全員達(dá)標(biāo)，加強(qiáng)了重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，對(duì)學(xué)科帶頭人實(shí)行選拔和激勵(lì)機(jī)制;建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴(yán)格人才引進(jìn)(臨床醫(yī)生要求一本以上，醫(yī)技人員要求二本以上、護(hù)士要求全日制大專以上)，聘用和崗位管理負(fù)責(zé)相關(guān)規(guī)范。
9、落實(shí)了崗位績(jī)效考核制度和社會(huì)保障政策。建立了綜合績(jī)效考核制度，醫(yī)院獎(jiǎng)金分配實(shí)行了按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績(jī)效取酬等相關(guān)政策，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性;貫徹執(zhí)行了社會(huì)保障制度，切實(shí)保護(hù)了員工合法權(quán)益。
10、完善了醫(yī)院管理規(guī)章制度和組織機(jī)構(gòu)，建立了科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院管理體制。成立了職工會(huì)，建立了各專業(yè)質(zhì)量管理委員，完善了民主管理和院務(wù)公開制度，領(lǐng)導(dǎo)班子分工明確，職能部門獨(dú)立設(shè)置并正常運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)健全;實(shí)行了院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制和離任審計(jì)制，開展了新農(nóng)合住院病人即時(shí)結(jié)報(bào)工作，醫(yī)院管理信息化建設(shè)逐步完善。
11、積極開展臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，提高了醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力;醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展有亮點(diǎn)和新舉措。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務(wù)。積極開展義診、百名醫(yī)生下企業(yè)等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)?？刂漆t(yī)院特需服務(wù)的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進(jìn)臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行了傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。
(二)醫(yī)院歷來重視人才的培養(yǎng)和干部隊(duì)伍的建設(shè)，尤其近兩年來派遣醫(yī)務(wù)人員分批赴新加坡、上海等高級(jí)別醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，帶回了新的理念與技術(shù)，加強(qiáng)了醫(yī)院臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，也大力促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊(duì)伍的建設(shè)，同時(shí)醫(yī)院的梯隊(duì)建設(shè)也愈發(fā)厚實(shí)，“賽馬不相馬”一直作為醫(yī)院選拔人才的座右銘。
(三)醫(yī)院建立了全員聘用制度和崗位責(zé)任制度。落實(shí)崗位績(jī)效考核制度，完善內(nèi)部分配機(jī)制，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性。根據(jù)無錫市的社保政策，落實(shí)社會(huì)保障政策，切實(shí)保障工作人員合法權(quán)益。
(四)醫(yī)療服務(wù)方面，全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平。積極探索適合醫(yī)院院情的志愿者服務(wù)模式，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機(jī)制，認(rèn)真組織開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。加強(qiáng)門診信息公開與咨詢服務(wù)，規(guī)范預(yù)約診療工作制度，不斷提高門診患者預(yù)約掛號(hào)、預(yù)約診療服務(wù)比例。優(yōu)化門急診和入、出院服務(wù)流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，提高效率，通過提高醫(yī)療技術(shù)，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時(shí)間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務(wù)，保護(hù)患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時(shí)調(diào)查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進(jìn)工作。
(五)醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)，不斷根據(jù)業(yè)務(wù)需要，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的變更。建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范》，規(guī)范病歷書寫行為以及電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷的臨床應(yīng)用，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療臨床技術(shù)管理，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。每年對(duì)開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理;加強(qiáng)了第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理，不得開展未經(jīng)批準(zhǔn)技術(shù)的臨床研究和臨床應(yīng)用;加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行規(guī)范化管理,特別是白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)和婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)的準(zhǔn)入管理;完善手術(shù)分級(jí)管理制度，嚴(yán)格依據(jù)河南省制定的醫(yī)院手術(shù)分級(jí)目錄，嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理;建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實(shí)施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫(yī)療器械行為。加強(qiáng)平安醫(yī)院建設(shè)，建立第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。能主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。
(六)完善醫(yī)院藥事管理委員會(huì)相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實(shí);貫徹落實(shí)《中國(guó)國(guó)家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實(shí)施和評(píng)估工作，促進(jìn)臨床合理用藥;完善并認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度;加強(qiáng)合理用藥監(jiān)測(cè)，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù);規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作;以嚴(yán)格控制i類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理,加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí);建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責(zé)和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)并認(rèn)真落實(shí)。
(七)繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”;落實(shí)各項(xiàng)查對(duì)制度，認(rèn)真做好手術(shù)、輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、建立醫(yī)院感染信息報(bào)告制度，做到出現(xiàn)問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害;加強(qiáng)手術(shù)室、血液透析室、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門以及醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控;開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識(shí)，提高醫(yī)院感染防控水平。進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會(huì)進(jìn)一步做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，積極開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育、培訓(xùn)和檢查工作;臨床科室根據(jù)用血規(guī)范和實(shí)際工作情況，制定月臨床用血計(jì)劃，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員用血情況開展評(píng)估;輸血科進(jìn)一步完善質(zhì)量管理體系，制定血液儲(chǔ)備計(jì)劃，做好臨床用血的儲(chǔ)存、檢測(cè)和發(fā)放;建立科學(xué)有效的輸血不良反應(yīng)及緊急用血應(yīng)對(duì)預(yù)案，并認(rèn)真落實(shí)。
(八)加強(qiáng)醫(yī)院后勤保障管理，做好消防、保衛(wèi)以及水、電、氣、暖供應(yīng)的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機(jī)制，重點(diǎn)加強(qiáng)針對(duì)安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責(zé)任落實(shí)、勞動(dòng)紀(jì)律、現(xiàn)場(chǎng)管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點(diǎn)要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)等，明確人員配置要求，認(rèn)真組織落實(shí);加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護(hù)、保養(yǎng)并保障安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水;完善勞動(dòng)保護(hù)用品的配備和使用;確保消防通道暢通，無障礙物，消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng);加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善各類應(yīng)急預(yù)案的制定、應(yīng)急救援物資的配備和維護(hù)，定期開展應(yīng)急演練;加強(qiáng)對(duì)放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制,積極配合衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的質(zhì)控中心建設(shè)，接受衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，報(bào)送質(zhì)控信息，根據(jù)反饋信息組織整改，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。
(九)加強(qiáng)護(hù)理工作，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。進(jìn)一步建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為;維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，合同制護(hù)士與編制護(hù)士同工同酬;細(xì)化分級(jí)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目，完善并落實(shí)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，逐步扭轉(zhuǎn)由患者家屬或者家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的局面;扎實(shí)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)。
(十)財(cái)務(wù)方面嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家財(cái)經(jīng)法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財(cái)務(wù)管理制度和崗位職責(zé)。堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理原則，一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁在醫(yī)院財(cái)務(wù)部門之外設(shè)立賬外賬、小金庫(kù)。.建立健全醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度并有效實(shí)施。建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度并有效實(shí)施。建立醫(yī)院成本核算與控制制度并有效實(shí)施。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策，規(guī)范收費(fèi)管理工作。嚴(yán)格資產(chǎn)管理，確保國(guó)有資產(chǎn)安全、完整。建立大型設(shè)備購(gòu)置、工程項(xiàng)目的立項(xiàng)論證、效益評(píng)估制度并有效實(shí)施。嚴(yán)格遵守《政府采購(gòu)法》、《招標(biāo)投標(biāo)法》。每季對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)績(jī)效進(jìn)行初步評(píng)價(jià)。
(十一)醫(yī)院建立完善懲治和預(yù)防腐敗體系。定期考核醫(yī)院基層黨組織建設(shè)。落實(shí)醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度。加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，開展醫(yī)務(wù)人員法制紀(jì)律教育、人文素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育。增強(qiáng)院務(wù)公開意識(shí)，全面推行院務(wù)公開制度。醫(yī)院全力創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學(xué)習(xí)環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)院管理工作的評(píng)價(jià)與滿意度與社會(huì)對(duì)醫(yī)院服務(wù)及質(zhì)量的評(píng)價(jià)與滿意度均做到了雙豐收。

(一)亮點(diǎn)：
今年以來，醫(yī)院各項(xiàng)工作均取得長(zhǎng)足進(jìn)步，多次獲得上級(jí)部門的肯定，醫(yī)院工作今年再上新臺(tái)階。在去年年檢取得高分的情況下，醫(yī)保工作今年取得新輝煌。醫(yī)院今年的重頭戲，新醫(yī)院的建設(shè)也如期完工，醫(yī)院即將遷入新址，作為一個(gè)新平臺(tái)，醫(yī)院獲得了更大的發(fā)展空間。
(二)不足：
同時(shí)也要看到，醫(yī)院也存在不足之處，主要表現(xiàn)在作為兩大?？疲€未取得市級(jí)重點(diǎn)?？频拿Q，新技術(shù)新項(xiàng)目急待加強(qiáng)。但醫(yī)院建設(shè)不是一朝一夕的事情，而是需要在建設(shè)過程中不斷完善，不斷創(chuàng)新的工作。
綜合以上，依據(jù)《河南省大型醫(yī)院巡查工作方案(2015版)》的精神，醫(yī)院將保持已取得的成績(jī)，繼續(xù)努力。為創(chuàng)建合格的公立大型醫(yī)院作出自己的努力。

第二篇:大型醫(yī)院巡查自查報(bào)告

為鞏固我院等級(jí)評(píng)審成果，進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，突出我院整體服務(wù)和管理水平，以“以病人為中心，結(jié)合我院自評(píng)存在的問題，制訂實(shí)施方案，由我院院領(lǐng)導(dǎo)成立持續(xù)整改巡查工作領(lǐng)導(dǎo)小組，進(jìn)行全面細(xì)致的自查，巡查報(bào)告匯報(bào)如下:

1、各種管理委員會(huì)的名單沒有及時(shí)更新。
整改措施:請(qǐng)辦公室根據(jù)醫(yī)院人事調(diào)整，及時(shí)變更相應(yīng)的人員組成。
2、抗菌藥物使用需要進(jìn)一步規(guī)范，部分醫(yī)生超權(quán)限使用抗菌藥物。
整改措施:要求藥材科根據(jù)有關(guān)規(guī)定重新修訂我院抗菌藥物分級(jí)使用管理規(guī)定，并組織全體醫(yī)生學(xué)習(xí)抗菌藥物的合理使用。
3、臨床路徑的實(shí)施還有待加強(qiáng)。
整改措施:繼續(xù)加強(qiáng)臨床路徑的實(shí)施，適時(shí)推出新的病種的臨床路徑。
4、出院患者電話隨訪率還沒有達(dá)到100%。
整改措施:要求相關(guān)科室加強(qiáng)出院患者隨訪，每月最少一次。
5、醫(yī)療文書書寫不規(guī)范。門診處方書寫不規(guī)范，要素不全，劑量用法不詳。部分醫(yī)務(wù)人員病例書寫不規(guī)范、不及時(shí)。各種記錄不規(guī)范，各種門診日志記錄登記不全、不連續(xù)、不全面。部分醫(yī)療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進(jìn)一步建立、健全、落實(shí)各科室相關(guān)制度，

(1)建立醫(yī)療衛(wèi)生工作整改制度的長(zhǎng)效機(jī)制。由醫(yī)療衛(wèi)生整改活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作，建立定期組織人員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生工作管理監(jiān)察制度，醫(yī)院每周組織相關(guān)科室人員對(duì)各科室醫(yī)療工作情況進(jìn)行專項(xiàng)巡查，將巡查存在的問題登記上報(bào)院辦并即時(shí)提出整改措施，責(zé)任到人，限期進(jìn)行整改，并組織相關(guān)人員進(jìn)行整改情況檢查。
下一步工作計(jì)劃
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行法律法規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)。
2、完善并執(zhí)行規(guī)劃、計(jì)劃和各項(xiàng)規(guī)章制度，促使各項(xiàng)工作有序、高效運(yùn)行并協(xié)調(diào)發(fā)展。
3、認(rèn)真做好各項(xiàng)記錄，保證資料和信息的真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性和有效性。
4、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，重點(diǎn)做好醫(yī)療安全和質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)工作。
5、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理、預(yù)防與控制工作，有效地防止院內(nèi)感染的發(fā)生。

第三篇:大型醫(yī)院巡查自查報(bào)告

尊敬的**區(qū)醫(yī)保局：
我院按照《成都市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的總則，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)帶頭，對(duì)總則的各項(xiàng)條款進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)了一處問題。事后我院領(lǐng)導(dǎo)立即組織住院部、護(hù)士站、藥劑科、收費(fèi)室相關(guān)人員進(jìn)行問題分析，并作出整改?，F(xiàn)將自查情況作如下報(bào)告：

1、經(jīng)查實(shí)：沙丁胺醇吸入氣霧劑、(裝置)噻托溴銨粉霧劑這兩種藥品存在著重復(fù)計(jì)費(fèi)問題。具體情況是，在5月份的住院病人中，王三華、田利榮兩名患者在使用沙丁胺醇吸入氣霧劑、(裝置)噻托溴銨粉霧劑這兩種藥品，醫(yī)囑和實(shí)際藥品發(fā)放量存在著差異。其原因?yàn)椋河捎诒驹箩t(yī)院系統(tǒng)升級(jí)，長(zhǎng)期醫(yī)囑下去過后，程序沒有提示為長(zhǎng)期醫(yī)囑，護(hù)士站和藥房在程序操作上大意未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，造成了上述兩名患者的藥品計(jì)費(fèi)存在著重復(fù)計(jì)費(fèi)的問題。

1、立即全面清理上述問題在所有5月份住院病人中所存在的問題，及時(shí)整改。杜絕重復(fù)計(jì)費(fèi)問題再次發(fā)生。
2、及時(shí)更新程序，并加強(qiáng)培訓(xùn)。
3、規(guī)范查對(duì)制度，對(duì)當(dāng)天所有醫(yī)囑下的藥品，各相關(guān)科室必須做到所有的治療過程，按實(shí)際情況和病情情況進(jìn)行合理性的核對(duì)。
4、加強(qiáng)住院部、護(hù)士站、藥房人員的責(zé)任心培養(yǎng)。
5、按責(zé)任輕重，對(duì)于相關(guān)科室人員進(jìn)行雙倍處罰。

1、由于臨床科室粗心大意，院領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)管不力。經(jīng)院辦研究決定對(duì)此次發(fā)現(xiàn)的重復(fù)計(jì)費(fèi)費(fèi)用處于雙倍處罰。
2、本次所出現(xiàn)的重復(fù)計(jì)費(fèi)費(fèi)用為：1740.4元。分別是：
(裝置)噻托溴銨粉霧劑180粒×9.2元=1656元。
沙丁胺醇吸入氣霧劑4瓶×21.1元=84.4元
3、處罰明細(xì)：對(duì)所涉及科室績(jī)效處罰
藥劑科主任：處罰金額1044.24元
護(hù)士站護(hù)士長(zhǎng)：處罰金額1044.24元
住院部主任：處罰金額696.16元
院領(lǐng)導(dǎo)，院長(zhǎng)及收費(fèi)室：分別處罰金額348.08元

我院以后要加強(qiáng)管理，嚴(yán)格按照《成都市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》總則內(nèi)容要求醫(yī)院各科室遵照?qǐng)?zhí)行，切不可再次發(fā)生上述問題。保持每月一次自查自糾，嚴(yán)格把控。做到規(guī)范行醫(yī)，服務(wù)為民，使醫(yī)院更上一個(gè)臺(tái)階。

公立醫(yī)院巡查自查報(bào)告篇二十一

根據(jù)黃岡市衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于開展大型公立醫(yī)院巡查工作的通知》（黃岡衛(wèi)生計(jì)生函[2015]136號(hào)）文件精神，我院迅速按《黃岡市大型公立醫(yī)院巡查自查表》逐項(xiàng)展開自查工作，將具體自查情況總結(jié)如下：

一、指導(dǎo)思想明確，組織制度到位。

醫(yī)院深入貫徹落實(shí)黨的十八大精神和《中共國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委黨組貫徹落實(shí)的實(shí)施辦法》有關(guān)精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，堅(jiān)持從醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院在院兩委的領(lǐng)導(dǎo)下，層層負(fù)責(zé)，分工明確，落實(shí)到人，實(shí)行責(zé)任追究制。督查方式以定期與不定期相結(jié)合，做到每月由分管院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)，及時(shí)通報(bào)，及時(shí)整改，并與季度考核相結(jié)合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，完善了各項(xiàng)管理規(guī)章制度。對(duì)科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進(jìn)行了積極探索。

二、工作重點(diǎn)突出，內(nèi)容涵蓋全面（一）始終堅(jiān)持反腐倡廉建設(shè)。

1、醫(yī)院反腐倡廉建設(shè)總體情況良好。醫(yī)院建立了以勞威文院長(zhǎng)為組長(zhǎng)、紀(jì)檢書記為常務(wù)副組長(zhǎng)、兩委班子成員為副組長(zhǎng)、相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的懲防體系建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，完善了醫(yī)院紀(jì)檢監(jiān)察室建設(shè)，制訂了反腐倡廉相關(guān)工作計(jì)劃，細(xì)化了工作目標(biāo)和措施，將懲治和預(yù)防腐敗體系建設(shè)工作納入醫(yī)院整體工作這中，制定了具體的工作計(jì)劃和方案，統(tǒng)一部署落實(shí)，切實(shí)貫徹落實(shí)了黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制和醫(yī)療衛(wèi)生糾風(fēng)工作責(zé)任制、《中共國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委黨組貫徹落實(shí)的實(shí)施辦法》、中央八項(xiàng)規(guī)定等相關(guān)規(guī)范制度，并針對(duì)醫(yī)院日常工作中“權(quán)、錢、人、項(xiàng)目”等重點(diǎn)環(huán)節(jié)制定了完善的規(guī)定和實(shí)施細(xì)則，形成了較為完備的制度體系，并認(rèn)真貫徹落實(shí)；有針對(duì)性的對(duì)全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動(dòng)；完善了廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控工作，安裝了電子監(jiān)察系統(tǒng)，實(shí)施了廉潔風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，實(shí)行了黨風(fēng)廉政建設(shè)臺(tái)賬式管理。

2、健全完善了決策機(jī)制。健全了黨委、行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實(shí)了“一把手”末位發(fā)言制；建立并落實(shí)了“三重一大”事項(xiàng)集體討論決定制度，健全了決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)相互制約又相互協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制，無主要負(fù)責(zé)人直接分管人事、財(cái)務(wù)、基建和物資采購(gòu)等違規(guī)現(xiàn)象；健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會(huì)和專業(yè)委員會(huì)的職責(zé)職能。

3、嚴(yán)防商業(yè)賄賂現(xiàn)象。積極在全院干部職工中開展紀(jì)律法制教育和警示教育，加強(qiáng)了對(duì)財(cái)務(wù)、基建、藥劑、信息、采購(gòu)等重點(diǎn)部門和關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)督，加強(qiáng)了處方權(quán)監(jiān)管，落實(shí)了藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警制度，不當(dāng)處方院內(nèi)公示和點(diǎn)評(píng)制度，推行陽光用藥，安裝了反統(tǒng)方系統(tǒng)，防范非法統(tǒng)方，強(qiáng)化處方管理；全面落實(shí)了醫(yī)藥購(gòu)銷廉潔協(xié)議制度、醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄制度。

4、加強(qiáng)了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。建立并落實(shí)了醫(yī)師定期考核管理制度，健全了醫(yī)德考評(píng)制度，完善了全院干部職工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)檔案，積極開展?jié)M意度調(diào)查工作，定期收集社會(huì)評(píng)價(jià)意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續(xù)改進(jìn)。

5、推行院務(wù)公開。健全了院務(wù)公開組織領(lǐng)導(dǎo)，全面落實(shí)了院務(wù)公開工作機(jī)制。

6、創(chuàng)造了良好環(huán)境，大力宣傳典型，職工滿意度高。制訂了較為詳細(xì)的職工工作制度，開設(shè)了職工食堂，對(duì)新招的外地職工負(fù)責(zé)安排住宿，條件優(yōu)越，環(huán)境優(yōu)美；大力宣傳和表彰服務(wù)過程中先進(jìn)人物和先進(jìn)事跡，營(yíng)造了人人爭(zhēng)優(yōu)的良好氛圍，職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子、對(duì)工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展?jié)M意度高。

（二）切實(shí)貫徹落實(shí)了“九不準(zhǔn)”

將醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”、醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范等編印成冊(cè)，全院干部職工人手一冊(cè)，并組織學(xué)習(xí)，醫(yī)院組織督查專班不定期地下科室督查學(xué)習(xí)成效，積極查處違反“九不準(zhǔn)”規(guī)定的行為，目前未發(fā)現(xiàn)全院各部門和職工有違反“九不準(zhǔn)”情況。

（三）建立了醫(yī)院管理科學(xué)長(zhǎng)效機(jī)制。

1、落實(shí)了公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)工作，切實(shí)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。開展了多種方式的門診預(yù)約診療服務(wù)，優(yōu)化了門急診環(huán)境和流程，開設(shè)了便民門診服務(wù)，急診綠色道24小時(shí)暢通，推行了同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、“志愿者服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)，落實(shí)了醫(yī)療投訴處理辦法、首訴負(fù)責(zé)制；堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的公益社會(huì)活動(dòng)。

2、認(rèn)真落實(shí)了對(duì)口技援、支邊等醫(yī)療工作。與武漢三醫(yī)院簽訂了對(duì)口支援協(xié)議并認(rèn)真落實(shí)；對(duì)花橋衛(wèi)生院、大法寺中心衛(wèi)生院、石佛寺衛(wèi)生院、大金衛(wèi)生院和龍坪衛(wèi)生院五家基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對(duì)口支援協(xié)議，定期派駐專家通過教學(xué)查房、手術(shù)示教、專家門診等多種方式對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，建立并實(shí)施了雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，承擔(dān)并出色完成了政府指派的大型社會(huì)活動(dòng)醫(yī)療保障任務(wù)，2013年按照黃岡市的要求派遺超聲科醫(yī)師岳敏同志入新疆支邊一年并出色完成了任務(wù)。

3、開展了臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。健全了臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組，完善了臨床路徑相關(guān)制度，完成臨床路徑培訓(xùn)工作，認(rèn)真開展了縣級(jí)醫(yī)院50個(gè)臨床路徑病種，入徑率達(dá)標(biāo)；推行了日間手術(shù)。4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規(guī)范，加強(qiáng)了人員培訓(xùn)，實(shí)行了傳染病預(yù)檢、分診制度，落實(shí)了食源性疾病監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴(yán)格執(zhí)行了《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)范。

5、開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作和各類科研工作。健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組，明確規(guī)培師資，通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)、轉(zhuǎn)科培訓(xùn)、技能操作考核、學(xué)術(shù)活動(dòng)等多種形式對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)培；制訂了切實(shí)可行的科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，2014年申報(bào)了三項(xiàng)省級(jí)科研課題，并積極實(shí)施研究工作。

6、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)進(jìn)一步完善。制訂了醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，集全院之力按三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)新院，2016年實(shí)現(xiàn)整體搬遷，屆時(shí)醫(yī)院設(shè)置、功能將更趨完善。

7、加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)班子能力建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)。院領(lǐng)導(dǎo)定期接受相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和管理知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)班子團(tuán)隊(duì)意識(shí)和協(xié)作精神。

8、加強(qiáng)了人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)規(guī)劃并切實(shí)實(shí)施，定期組織了醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核，考核全員達(dá)標(biāo)，加強(qiáng)了重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，對(duì)學(xué)科帶頭人實(shí)行選拔和激勵(lì)機(jī)制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴(yán)格人才引進(jìn)（臨床醫(yī)生要求一本以上，醫(yī)技人員要求二本以上、護(hù)士要求全日制大專以上），聘用和崗位管理負(fù)責(zé)相關(guān)規(guī)范。

9、落實(shí)了崗位績(jī)效考核制度和社會(huì)保障政策。建立了綜合績(jī)效考核制度，醫(yī)院獎(jiǎng)金分配實(shí)行了按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績(jī)效取酬等相關(guān)政策，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性；貫徹執(zhí)行了社會(huì)保障制度，切實(shí)保護(hù)了員工合法權(quán)益。

10、完善了醫(yī)院管理規(guī)章制度和組織機(jī)構(gòu)，建立了科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院管理體制。成立了職工會(huì)，建立了各專業(yè)質(zhì)量管理委員，完善了民主管理和院務(wù)公開制度，領(lǐng)導(dǎo)班子分工明確，職能部門獨(dú)立設(shè)置并正常運(yùn)轉(zhuǎn)，醫(yī)院管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)健全；實(shí)行了院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制和離任審計(jì)制，開展了新農(nóng)合住院病人即時(shí)結(jié)報(bào)工作，醫(yī)院管理信息化建設(shè)逐步完善。

11、積極開展臨床重點(diǎn)專科建設(shè)，提高了醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力；醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展有亮點(diǎn)和新舉措。

把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務(wù)。積極開展義診、百名醫(yī)生下企業(yè)等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)?？刂漆t(yī)院特需服務(wù)的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進(jìn)臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行了傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。

（二）醫(yī)院歷來重視人才的培養(yǎng)和干部隊(duì)伍的建設(shè)，尤其近兩年來派遣醫(yī)務(wù)人員分批赴新加坡、上海等高級(jí)別醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，帶回了新的理念與技術(shù)，加強(qiáng)了醫(yī)院臨床重點(diǎn)專科建設(shè)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，也大力促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊(duì)伍的建設(shè)，同時(shí)醫(yī)院的梯隊(duì)建設(shè)也愈發(fā)厚實(shí)，“賽馬不相馬”一直作為醫(yī)院選拔人才的座右銘。

（三）醫(yī)院建立了全員聘用制度和崗位責(zé)任制度。落實(shí)崗位績(jī)效考核制度，完善內(nèi)部分配機(jī)制，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性。根據(jù)無錫市的社保政策，落實(shí)社會(huì)保障政策，切實(shí)保障工作人員合法權(quán)益。

（四）醫(yī)療服務(wù)方面，全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平。積極探索適合醫(yī)院院情的志愿者服務(wù)模式，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機(jī)制，認(rèn)真組織開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。加強(qiáng)門診信息公開與咨詢服務(wù)，規(guī)范預(yù)約診療工作制度，不斷提高門診患者預(yù)約掛號(hào)、預(yù)約診療服務(wù)比例。優(yōu)化門急診和入、出院服務(wù)流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，提高效率，通過提高醫(yī)療技術(shù)，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時(shí)間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務(wù)，保護(hù)患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時(shí)調(diào)查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進(jìn)工作。

（五）醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)，不斷根據(jù)業(yè)務(wù)需要，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的變更。建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范》，規(guī)范病歷書寫行為以及電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷的臨床應(yīng)用，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療臨床技術(shù)管理，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。每年對(duì)開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；加強(qiáng)了第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理，不得開展未經(jīng)批準(zhǔn)技術(shù)的臨床研究和臨床應(yīng)用；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行規(guī)范化管理,特別是白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)和婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)的準(zhǔn)入管理；完善手術(shù)分級(jí)管理制度，嚴(yán)格依據(jù)江蘇省制定的醫(yī)院手術(shù)分級(jí)目錄，嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理；建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實(shí)施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為。加強(qiáng)平安醫(yī)院建設(shè)，建立第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。能主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

（六）完善醫(yī)院藥事管理委員會(huì)相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實(shí);貫徹落實(shí)《中國(guó)國(guó)家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實(shí)施和評(píng)估工作，促進(jìn)臨床合理用藥;完善并認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度;加強(qiáng)合理用藥監(jiān)測(cè)，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù);規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理,建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作;以嚴(yán)格控制i類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理,加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí);建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責(zé)和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)并認(rèn)真落實(shí)。

（七）繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”;落實(shí)各項(xiàng)查對(duì)制度，認(rèn)真做好手術(shù)、輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、建立醫(yī)院感染信息報(bào)告制度，做到出現(xiàn)問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害;加強(qiáng)手術(shù)室、血液透析室、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門以及醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控；開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識(shí)，提高醫(yī)院感染防控水平。進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會(huì)進(jìn)一步做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，積極開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育、培訓(xùn)和檢查工作；臨床科室根據(jù)用血規(guī)范和實(shí)際工作情況，制定月臨床用血計(jì)劃，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員用血情況開展評(píng)估；輸血科進(jìn)一步完善質(zhì)量管理體系，制定血液儲(chǔ)備計(jì)劃，做好臨床用血的儲(chǔ)存、檢測(cè)和發(fā)放；建立科學(xué)有效的輸血不良反應(yīng)及緊急用血應(yīng)對(duì)預(yù)案，并認(rèn)真落實(shí)。

（八）加強(qiáng)醫(yī)院后勤保障管理，做好消防、保衛(wèi)以及水、電、氣、暖供應(yīng)的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機(jī)制，重點(diǎn)加強(qiáng)針對(duì)安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責(zé)任落實(shí)、勞動(dòng)紀(jì)律、現(xiàn)場(chǎng)管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點(diǎn)要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)等，明確人員配置要求，認(rèn)真組織落實(shí);加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護(hù)、保養(yǎng)并保障安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動(dòng)保護(hù)用品的配備和使用；確保消防通道暢通，無障礙物，消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)；加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善各類應(yīng)急預(yù)案的制定、應(yīng)急救援物資的配備和維護(hù)，定期開展應(yīng)急演練；加強(qiáng)對(duì)放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制,積極配合衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)的質(zhì)控中心建設(shè)，接受衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，報(bào)送質(zhì)控信息，根據(jù)反饋信息組織整改，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

（九）加強(qiáng)護(hù)理工作，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。進(jìn)一步建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為；維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，合同制護(hù)士與編制護(hù)士同工同酬；細(xì)化分級(jí)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目，完善并落實(shí)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，逐步扭轉(zhuǎn)由患者家屬或者家屬自聘護(hù)工承擔(dān)患者生活護(hù)理的局面；扎實(shí)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)。

（十）財(cái)務(wù)方面嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家財(cái)經(jīng)法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財(cái)務(wù)管理制度和崗位職責(zé)。堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理原則，一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁在醫(yī)院財(cái)務(wù)部門之外設(shè)立賬外賬、小金庫(kù)。.建立健全醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度并有效實(shí)施。建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度并有效實(shí)施。建立醫(yī)院成本核算與控制制度并有效實(shí)施。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策，規(guī)范收費(fèi)管理工作。嚴(yán)格資產(chǎn)管理，確保國(guó)有資產(chǎn)安全、完整。建立大型設(shè)備購(gòu)置、工程項(xiàng)目的立項(xiàng)論證、效益評(píng)估制度并有效實(shí)施。嚴(yán)格遵守《政府采購(gòu)法》、《招標(biāo)投標(biāo)法》。每季對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)績(jī)效進(jìn)行初步評(píng)價(jià)。

（十一）醫(yī)院建立完善懲治和預(yù)防腐敗體系。定期考核醫(yī)院基層黨組織建設(shè)。落實(shí)醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度。加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，開展醫(yī)務(wù)人員法制紀(jì)律教育、人文素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育。增強(qiáng)院務(wù)公開意識(shí)，全面推行院務(wù)公開制度。醫(yī)院全力創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學(xué)習(xí)環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)院管理工作的評(píng)價(jià)與滿意度與社會(huì)對(duì)醫(yī)院服務(wù)及質(zhì)量的評(píng)價(jià)與滿意度均做到了雙豐收。

三、亮點(diǎn)與不足（一）亮點(diǎn)：

今年以來，醫(yī)院各項(xiàng)工作均取得長(zhǎng)足進(jìn)步，多次獲得上級(jí)部門的肯定，醫(yī)院工作今年再上新臺(tái)階。在去年年檢取得高分的情況下，醫(yī)保工作今年取得新輝煌。醫(yī)院今年的重頭戲，新醫(yī)院的建設(shè)也如期完工，醫(yī)院即將遷入新址，作為一個(gè)新平臺(tái)，醫(yī)院獲得了更大的發(fā)展空間。

（二）不足：

同時(shí)也要看到，醫(yī)院也存在不足之處，主要表現(xiàn)在作為兩大專科，還未取得市級(jí)重點(diǎn)?？频拿Q，新技術(shù)新項(xiàng)目急待加強(qiáng)。但醫(yī)院建設(shè)不是一朝一夕的事情，而是需要在建設(shè)過程中不斷完善，不斷創(chuàng)新的工作。

綜合以上，依據(jù)《江蘇省大型醫(yī)院巡查工作方案（2010版）》的精神，醫(yī)院將保持已取得的成績(jī)，繼續(xù)努力。為創(chuàng)建合格的公立大型醫(yī)院作出自己的努力。

公立醫(yī)院巡查自查報(bào)告篇二十二

為配合xx衛(wèi)生局安排的xx二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)交叉巡查工作，根據(jù)《自治區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)大型醫(yī)院巡查方案（20xx-20xx年度）的通知》及xx衛(wèi)生局《關(guān)于開展xxxx二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查工作實(shí)施方案（20xx-20xx年度）的通知》的精神，我院高度重視，結(jié)合我院實(shí)際情況開展了自查行動(dòng)，現(xiàn)將具體自查情況總結(jié)如下：

一、指導(dǎo)思想明確，組織制度到位。

我院深入貫徹落實(shí)黨的十八大和《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》有關(guān)精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，堅(jiān)持從醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，成立了專門組織，制定完善了相關(guān)制度，形成了“一把手”負(fù)總責(zé)，主管院長(zhǎng)牽頭，職能科室具體實(shí)施的有效格局，層層推進(jìn)，常抓不懈，促進(jìn)了各項(xiàng)工作長(zhǎng)期有效開展。

二、工作重點(diǎn)突出，內(nèi)容涵蓋全面。

（一）深化反腐倡廉建設(shè)。

建立健全醫(yī)院懲治和預(yù)防腐敗體系，進(jìn)一步加強(qiáng)行業(yè)不正之風(fēng)專項(xiàng)治理工作的制度建設(shè)和監(jiān)督落實(shí)，扎實(shí)推進(jìn)黨支部班子建設(shè)，全面落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定和自治區(qū)黨委十條規(guī)定、自治州黨委十二條規(guī)定及《黨政機(jī)關(guān)厲行節(jié)約反對(duì)浪費(fèi)條例》，建立完善了反對(duì)“四風(fēng)”的長(zhǎng)效機(jī)制。依據(jù)伊犁州衛(wèi)生局黨組貫徹落實(shí)《建立健全懲治和預(yù)防腐敗體系20xx-20xx年工作規(guī)劃實(shí)施意見》的要求，制定我院工作計(jì)劃，責(zé)任落實(shí)到人，全面開展廉政風(fēng)險(xiǎn)防控工作。堅(jiān)持院務(wù)公開，嚴(yán)明行業(yè)紀(jì)律，深入治理醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂；進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，建立醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)長(zhǎng)效機(jī)制，落實(shí)醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)制度。開展醫(yī)務(wù)人員法制紀(jì)律教育、人文素質(zhì)培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)教育。增強(qiáng)院務(wù)公開意識(shí)，全面推行院務(wù)公開制度。醫(yī)院全力創(chuàng)造良好的職工工作、生活和學(xué)習(xí)環(huán)境與條件。醫(yī)院職工對(duì)醫(yī)院管理工作的評(píng)價(jià)與滿意度與社會(huì)對(duì)醫(yī)院服務(wù)及質(zhì)量的評(píng)價(jià)與滿意度均做到了雙豐收。

（二）全面落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”

修訂建立了科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)體系，以綜合績(jī)效考核為依據(jù)，明確規(guī)定了個(gè)人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤；在門診大廳電子屏滾動(dòng)播出診療、藥品收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高了收費(fèi)的通明度；完善了醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度，以確保醫(yī)院管理系統(tǒng)信息的準(zhǔn)確。制定接受社會(huì)捐贈(zèng)資助管理辦法，所有捐贈(zèng)資助行為公開透明，接受全院監(jiān)督。按照國(guó)家規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告，發(fā)布內(nèi)容做到真實(shí)可靠，絕無虛假。嚴(yán)格加強(qiáng)本院信息系統(tǒng)管理，特別是藥品、醫(yī)用耗材用量統(tǒng)計(jì)的管理，嚴(yán)格處方統(tǒng)計(jì)權(quán)限。

（三）堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性，把維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益放在首位。

積極參加我市的醫(yī)療保障救治體系，完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他醫(yī)療衛(wèi)生保障任務(wù)。積極開展下鄉(xiāng)義診、志愿服務(wù)、對(duì)口支援等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)?？刂漆t(yī)院特需服務(wù)的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進(jìn)臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，在全院內(nèi)科、婦科、皮膚科、理療科等臨床科室已推行16種疾病的臨床路徑，不僅減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行了傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。

（四）醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施得到逐步改善。

我院始建于xx年，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研于一體的二級(jí)甲等維吾爾醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)院業(yè)務(wù)用房面積xxxx平方米，有編制床位xxx張，總?cè)藬?shù)xxx人。為加快xx醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和對(duì)普及xx醫(yī)的推廣，保證城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求，20xx年經(jīng)xx委、市政府批準(zhǔn)，xxx院整體搬遷項(xiàng)目立項(xiàng)，建設(shè)新址位于xxx，規(guī)模，建筑總面積xxx平方米，資金總投入xxx萬元。醫(yī)院的整體搬遷新建將基本建立起醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、保健、養(yǎng)生等功能齊全、覆蓋xx州直、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的xxx醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和教育、科研服務(wù)體系，將使我院的基礎(chǔ)設(shè)施條件達(dá)到與其服務(wù)功能相適應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，成為我院乃至xx醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展史上的又一里程碑。

（五）高度重視人才的培養(yǎng)和干部隊(duì)伍的建設(shè)。

醫(yī)院積極承擔(dān)進(jìn)修、實(shí)習(xí)的臨床教學(xué)任務(wù)，尤其近叁年來派遣醫(yī)務(wù)人員分批赴xx市中醫(yī)醫(yī)院、自治區(qū)醫(yī)院、進(jìn)修學(xué)習(xí)，他們帶回了新的理念與技術(shù)，加強(qiáng)了醫(yī)院臨床重點(diǎn)專科建設(shè)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，也大力促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊(duì)伍的建設(shè)。

（六）醫(yī)院管理實(shí)現(xiàn)新突破。

一是醫(yī)療服務(wù)方面，全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平。積極探索適合醫(yī)院院情的志愿者服務(wù)模式，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機(jī)制，認(rèn)真組織開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。加強(qiáng)門診信息公開與咨詢服務(wù)，規(guī)范預(yù)約診療工作制度，優(yōu)化門急診和入、出院服務(wù)流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，提高效率，通過提高醫(yī)療技術(shù)，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時(shí)間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務(wù)，保護(hù)患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時(shí)調(diào)查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進(jìn)工作。

二是醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)，不斷根據(jù)業(yè)務(wù)需要，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的變更。建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。貫徹落實(shí)《病歷處方書寫基本規(guī)范》，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療臨床技術(shù)管理，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。每年對(duì)開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；加強(qiáng)了第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理，不得開展未經(jīng)批準(zhǔn)技術(shù)的臨床研究和臨床應(yīng)用；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行規(guī)范化管理，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理；建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實(shí)施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和醫(yī)療器械行為。加強(qiáng)平安醫(yī)院建設(shè)，建立第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。能主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

三是完善醫(yī)院藥事管理委員會(huì)相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實(shí)、貫徹落實(shí)并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實(shí)施和評(píng)估工作，促進(jìn)臨床合理用藥；完善并認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度；加強(qiáng)合理用藥監(jiān)測(cè)，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)；規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作；以嚴(yán)格控制i類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)；建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責(zé)和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)并認(rèn)真落實(shí)。

四是繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”，落實(shí)各項(xiàng)查對(duì)制度。認(rèn)真做好手術(shù)、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、建立醫(yī)院感染信息報(bào)告制度，做到出現(xiàn)問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識(shí)，提高醫(yī)院感染防控水平。

五是加強(qiáng)醫(yī)院后勤保障管理。做好消防、保衛(wèi)以及水、電、氣、暖供應(yīng)的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎(chǔ)設(shè)施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機(jī)制，重點(diǎn)加強(qiáng)針對(duì)安全生產(chǎn)制度建設(shè)、安全管理組織體系、責(zé)任落實(shí)、勞動(dòng)紀(jì)律、現(xiàn)場(chǎng)管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節(jié)的整改工作。重點(diǎn)要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)等，明確人員配置要求，認(rèn)真組織落實(shí)；加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、關(guān)鍵設(shè)備和裝置的日常管理維護(hù)、保養(yǎng)并保障安全運(yùn)行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動(dòng)保護(hù)用品的配備和使用；確保消防通道暢通，無障礙物，消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)；加強(qiáng)應(yīng)急管理，完善各類應(yīng)急預(yù)案的制定、應(yīng)急救援物資的配備和維護(hù)，定期開展應(yīng)急演練；加強(qiáng)對(duì)放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。

六是加強(qiáng)護(hù)理工作，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理。改善護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。進(jìn)一步建立健全護(hù)理工作規(guī)章制度、疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理服務(wù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)士崗位責(zé)任制，規(guī)范護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為；維護(hù)護(hù)士的合法權(quán)益，合同制護(hù)士與編制護(hù)士同工同酬；細(xì)化分級(jí)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項(xiàng)目，完善并落實(shí)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，扎實(shí)開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)。

（七）進(jìn)一步完善經(jīng)濟(jì)管理工作。

嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家財(cái)經(jīng)法律法規(guī)和制度規(guī)定，建立健全財(cái)務(wù)管理制度和崗位職責(zé)。堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理原則，一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁在醫(yī)院財(cái)務(wù)部門之外設(shè)立賬外賬、小金庫(kù)。建立健全醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)控制度并有效實(shí)施。建立健全醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)制度并有效實(shí)施。建立醫(yī)院成本核算與控制制度并有效實(shí)施。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)政策，規(guī)范收費(fèi)管理工作。嚴(yán)格資產(chǎn)管理，確保國(guó)有資產(chǎn)安全、完整。建立大型設(shè)備購(gòu)置、工程項(xiàng)目的立項(xiàng)論證、效益評(píng)估制度并有效實(shí)施。嚴(yán)格遵守《政府采購(gòu)法》、《招標(biāo)投標(biāo)法》。

三、亮點(diǎn)與不足。

（一）亮點(diǎn)：

今年以來，醫(yī)院各項(xiàng)工作均取得長(zhǎng)足進(jìn)步，多次獲得上級(jí)部門的肯定，醫(yī)院工作今年再上新臺(tái)階。在去年年檢取得高分的情況下，醫(yī)保工作今年取得新輝煌。醫(yī)院今年的重頭戲，新醫(yī)院的建設(shè)也如期進(jìn)行，醫(yī)院即將遷入新址，作為一個(gè)新平臺(tái)，醫(yī)院獲得了更大的發(fā)展空間。

（二）不足：

在取得成績(jī)的同時(shí)也要看到，醫(yī)院也存在不足之處，主要表現(xiàn)在作為二級(jí)甲等?？漆t(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)還不完善、新技術(shù)新項(xiàng)目急待增加。但醫(yī)院建設(shè)不是一朝一夕的事情，而是需要在建設(shè)過程中不斷完善，不斷創(chuàng)新的工作。綜合以上，依據(jù)《關(guān)于開展州直二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查工作方案》的精神，醫(yī)院將保持已取得的成績(jī)，繼續(xù)努力。為創(chuàng)建合格的公立?？漆t(yī)院作出自己的努力。

xxxxxx醫(yī)院。

20xx年5月15日。

為了配合xx省衛(wèi)生廳布置的大型醫(yī)院巡查活動(dòng)，在院行政的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)《xx省大型醫(yī)院巡查工作方案（20xx版）》的精神，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，將具體自查情況總結(jié)如下：

醫(yī)院深入貫徹落實(shí)黨的十七大、十七屆四中全會(huì)和《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》有關(guān)精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，堅(jiān)持從醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院在院行政的領(lǐng)導(dǎo)下，層層負(fù)責(zé)，分工明確，落實(shí)到人，實(shí)行責(zé)任追究制。督查方式以定期與不定期相結(jié)合，做到每月由分管院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)，及時(shí)通報(bào)，及時(shí)整改，并與季度考核相結(jié)合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，完善了各項(xiàng)管理規(guī)章制度。對(duì)科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進(jìn)行了積極探索。

（一）堅(jiān)持醫(yī)院的公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。積極參加無錫市及崇安區(qū)的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫(yī)療救援工作以及其他公共衛(wèi)生任務(wù)。積極開展義診、百名醫(yī)生下企業(yè)等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)?？刂漆t(yī)院特需服務(wù)的規(guī)模，處處為病人著想，積極推進(jìn)臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障了醫(yī)療安全。醫(yī)院根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)，承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。嚴(yán)格執(zhí)行了傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。

（二）醫(yī)院歷來重視人才的培養(yǎng)和干部隊(duì)伍的建設(shè)，尤其近兩年來派遣醫(yī)務(wù)人員分批赴新加坡、上海等高級(jí)別醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，帶回了新的理念與技術(shù)，加強(qiáng)了醫(yī)院臨床重點(diǎn)專科建設(shè)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，也大力促進(jìn)了醫(yī)院的發(fā)展和干部隊(duì)伍的建設(shè)，同時(shí)醫(yī)院的梯隊(duì)建設(shè)也愈發(fā)厚實(shí)，“賽馬不相馬”一直作為醫(yī)院選拔人才的座右銘。

（三）醫(yī)院建立了全員聘用制度和崗位責(zé)任制度。落實(shí)崗位績(jī)效考核制度，完善內(nèi)部分配機(jī)制，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性。根據(jù)無錫市的社保政策，落實(shí)社會(huì)保障政策，切實(shí)保障工作人員合法權(quán)益。

（四）醫(yī)療服務(wù)方面，全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)水平。積極探索適合醫(yī)院院情的志愿者服務(wù)模式，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機(jī)制，認(rèn)真組織開展志愿者醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。加強(qiáng)門診信息公開與咨詢服務(wù)，規(guī)范預(yù)約診療工作制度，不斷提高門診患者預(yù)約掛號(hào)、預(yù)約診療服務(wù)比例。優(yōu)化門急診和入、出院服務(wù)流程，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，提高效率，通過提高醫(yī)療技術(shù)，增加醫(yī)療手段，縮短患者診療等候時(shí)間及平均住院日。建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務(wù)，保護(hù)患者隱私。規(guī)范醫(yī)院投訴管理，及時(shí)調(diào)查處理醫(yī)療投訴并通過投訴不斷改進(jìn)工作。

（五）醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)，不斷根據(jù)業(yè)務(wù)需要，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的變更。建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)、三級(jí)醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì)診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。貫徹落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范》，規(guī)范病歷書寫行為以及電子病歷系統(tǒng)建設(shè)和電子病歷的臨床應(yīng)用，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和管理制度，加強(qiáng)醫(yī)療臨床技術(shù)管理，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。建立健全醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。每年對(duì)開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴(yán)格管理；加強(qiáng)了第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的管理，不得開展未經(jīng)批準(zhǔn)技術(shù)的臨床研究和臨床應(yīng)用；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況進(jìn)行規(guī)范化管理，特別是白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)和婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)的準(zhǔn)入管理；完善手術(shù)分級(jí)管理制度，嚴(yán)格依據(jù)江蘇省制定的醫(yī)院手術(shù)分級(jí)目錄，嚴(yán)格按照規(guī)定對(duì)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理；建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案并組織實(shí)施。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為。加強(qiáng)平安醫(yī)院建設(shè)，建立第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)制度。能主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

（六）完善醫(yī)院藥事管理委員會(huì)相關(guān)工作與管理制度并認(rèn)真落實(shí)；貫徹落實(shí)《中國(guó)國(guó)家處方集》，制定醫(yī)院處方集，并認(rèn)真組織培訓(xùn)、實(shí)施和評(píng)估工作，促進(jìn)臨床合理用藥；完善并認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度；加強(qiáng)合理用藥監(jiān)測(cè)，認(rèn)真、及時(shí)、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報(bào)工作，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)；規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用工作；以嚴(yán)格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制；建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)；建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責(zé)和相應(yīng)的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)并認(rèn)真落實(shí)。

（七）繼續(xù)推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標(biāo)”；落實(shí)各項(xiàng)查對(duì)制度，認(rèn)真做好手術(shù)、輸血、用藥、檢驗(yàn)等醫(yī)療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全核查工作。積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、建立醫(yī)院感染信息報(bào)告制度，做到出現(xiàn)問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，最大限度地降低醫(yī)院感染對(duì)患者造成的危害；加強(qiáng)手術(shù)室、血液透析室、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門以及醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控；開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化醫(yī)院感染防控意識(shí)，提高醫(yī)院感染防控水平。進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會(huì)進(jìn)一步做好臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)工作，積極開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育、培訓(xùn)和檢查工作；臨床科室根據(jù)用血規(guī)范和實(shí)際工作情況，制定月臨床用血計(jì)劃，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員用血情展評(píng)估；輸血科進(jìn)一步完善質(zhì)量管理體系，制定血液儲(chǔ)備計(jì)劃，做好臨床用血的儲(chǔ)存、檢測(cè)和發(fā)放；建立科學(xué)有效的輸血不良反應(yīng)及緊急用血應(yīng)對(duì)預(yù)案，并認(rèn)真落實(shí)。

為了配合福建省衛(wèi)計(jì)委開展大型醫(yī)院巡查活動(dòng)，根據(jù)福建省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于印發(fā)《福建省大型醫(yī)院巡查工作實(shí)施方案（20xx-20xx年度）》文件精神，我院高度重視，結(jié)合我院實(shí)際情況開展了自查行動(dòng)，現(xiàn)將醫(yī)療方面自查情況總結(jié)如下：

一、各項(xiàng)工作開展情況。

（一）切實(shí)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。

1、推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。20xx年我院建立《南安市xx醫(yī)院臨床檢查結(jié)果互認(rèn)制度》，規(guī)定同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互相認(rèn)可，減少不必要的重復(fù)檢查，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2、合理檢查、合理治療、合理用藥。20xx月，醫(yī)院制定并下發(fā)了《南安市xx醫(yī)院藥品管理制度》，明確了我院藥品引進(jìn)、抗菌藥物使用、基本藥物使用等方面的具體規(guī)定。醫(yī)院由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)牽頭，醫(yī)務(wù)科、藥劑科、質(zhì)控科等相關(guān)科室組成業(yè)務(wù)查房小組，每周一至周六到臨床科室業(yè)務(wù)查房，對(duì)科室合理檢查、合理治療、合理用藥情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。醫(yī)務(wù)科、藥劑科每月組織處方點(diǎn)評(píng)、病歷評(píng)比，并將點(diǎn)評(píng)評(píng)比結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)公示，并納入科室績(jī)效考核管理，臨床用藥管理委員會(huì)定期開會(huì)分析總結(jié)，促進(jìn)藥品管理制度落到實(shí)處。

3、積極開展健康教育、健康咨詢和義診活動(dòng)。要求全院醫(yī)護(hù)人員對(duì)住院病人入院后首先進(jìn)行健康教育，健康指導(dǎo)。對(duì)門診病人進(jìn)行健康教育，同時(shí)利用電視、公共宣傳欄、院報(bào)、義診、醫(yī)院網(wǎng)及微信公眾號(hào)等形式對(duì)全民進(jìn)行健康教育，高血壓日、糖尿病日、愛眼日等進(jìn)行義診活動(dòng)并進(jìn)行健康宣教。

（二）支持和指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，支援基層衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展。

1、落實(shí)《福建省深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援工作實(shí)施意見》要求，對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。將衛(wèi)生支農(nóng)工作列入目標(biāo)責(zé)任體制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，制定了《南安市xx醫(yī)院對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作實(shí)施方案》，成立了以許建軍院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的衛(wèi)生支農(nóng)領(lǐng)導(dǎo)小組，完成了衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對(duì)口支援、組派醫(yī)療隊(duì)等政府指令性任務(wù)，為大型社會(huì)公益性活動(dòng)提供了醫(yī)療保障。20xx-20xx計(jì)參加了由市政府、市衛(wèi)計(jì)委指派的高招、中招、征兵體檢等醫(yī)療服務(wù)；完成了南安市石博會(huì)、農(nóng)博會(huì)等大型會(huì)議的醫(yī)療保障任務(wù)。參加了防汛醫(yī)療救護(hù)應(yīng)急演練等公益性活動(dòng)。與福醫(yī)大附屬第二醫(yī)院結(jié)成協(xié)作關(guān)系，簽訂了雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，福醫(yī)大附屬二院骨科每周派一名專家來我院坐診，病人不出遠(yuǎn)門即可通過我院享受到三級(jí)醫(yī)院專家診療服務(wù)，受到廣大患者的好評(píng)。

（三）開展臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。積極開展臨床路徑及單病種付費(fèi)工作，20xx年根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委有關(guān)文件精神，制定了我院臨床路徑實(shí)施方案，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了培訓(xùn)，截止20xx月我院共制定臨床路徑78條，病種數(shù)100多個(gè)，每月定期對(duì)臨床路徑的實(shí)施進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

（四）開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作。20xx年度共組織5人參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

（五）醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)復(fù)核區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)范化的定位要求。

1、承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療，實(shí)行急診患者按病情輕重分級(jí)分類處置，對(duì)急性心腦血管疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，先救治、后繳費(fèi)，保證第一時(shí)間救治急危重患者。

2、制定了《南安市xx醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》，參加上級(jí)指派的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令性突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急醫(yī)療救援工作等公共衛(wèi)生服務(wù)。

（六）制定和實(shí)施人才發(fā)展規(guī)劃，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)。建立了衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)實(shí)施方法，每年定期進(jìn)行全院醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)并考試，保證全員達(dá)標(biāo)。

（七）圍繞患者為中心，建立科學(xué)的醫(yī)院管理體系，確保患者安全。

1、制定年度醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃、質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期總結(jié)工作進(jìn)展情況。20xx月份，我院成立質(zhì)量控制科，由xx任質(zhì)控科科長(zhǎng)，協(xié)同相關(guān)科室定期到各科室督導(dǎo)檢查，各科室成立質(zhì)控小組，定期對(duì)各科室質(zhì)量控制情況上報(bào)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

2、20xx年度我院共組織全員進(jìn)行法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量、患者安全等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)6次，20xx年已組織2次，要求醫(yī)務(wù)人員對(duì)每位新入院病人都要進(jìn)行健康宣教和安全教育，醫(yī)務(wù)科不定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

（八）加強(qiáng)臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。

1、制定了《南安市xx醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科和特色?？瓢l(fā)展規(guī)劃（20xx20xx年）》，申請(qǐng)建立骨科、內(nèi)科做為醫(yī)院重點(diǎn)?？?。通過加大對(duì)重點(diǎn)?？普邇A斜、設(shè)立獨(dú)立病區(qū)、合理的科室布局、設(shè)置專項(xiàng)資金、購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備、培養(yǎng)人才等，在人、財(cái)、物方面給予重點(diǎn)支持。

2、制定了《南安市xx醫(yī)院全面提升醫(yī)院綜合能力工作實(shí)施方案》，預(yù)定利用20xx-20xx息化，全面提升我院綜合能力。

（九）加強(qiáng)急診綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者。

1、合理調(diào)配資源。抽調(diào)臨床科室骨干醫(yī)師到急診科輪轉(zhuǎn)，增強(qiáng)急診急力；急救設(shè)備和藥品標(biāo)準(zhǔn)化管理，醫(yī)護(hù)人員操作正規(guī)。

2、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉、拒診急診患者；完善科室與科室之間環(huán)流程，保證各環(huán)節(jié)服務(wù)接口銜接緊密，保持連續(xù)性服務(wù)流程順暢、便捷、合理，確保了“急診綠色通道”的暢通。

3、建立無主病人救治流程，對(duì)不明身份的無主病人，及時(shí)救治同時(shí)上報(bào)務(wù)科或院總值班，按照救治流程對(duì)無主病人進(jìn)行救治，嚴(yán)禁拒絕、推諉或拖延救治情況發(fā)生。

（十）優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。

1、調(diào)整了檢驗(yàn)科人力資源及檢驗(yàn)報(bào)告流程，縮短患者等候時(shí)間，為患者提供了方便、快捷的檢查結(jié)果查詢服務(wù)。

2、20xx年我院平均住院日為9。79天，20xx月平均住院日為9。76天，較上一年度縮短。

3、患者入、出院事項(xiàng)實(shí)行了門診告知或者床邊告知。并在病房顯著粘貼出入院流程，為患者提供入、出院手續(xù)辦理及結(jié)算時(shí)間預(yù)約安排，減少患者等候時(shí)間。

4、我院采取增加服務(wù)窗口，縮短病人等候時(shí)間。對(duì)服務(wù)流程進(jìn)行優(yōu)化，簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，并且對(duì)門診布局進(jìn)行了調(diào)整，使就診布局更加合理，方便患者就醫(yī)。統(tǒng)一制作了科室標(biāo)識(shí)，使其規(guī)范、清楚、醒目。醫(yī)院為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務(wù)措施，做到有導(dǎo)診服務(wù)，有候診椅，有飲水設(shè)施、有輪椅等。創(chuàng)造條件，開展了預(yù)約掛號(hào)和診間預(yù)約服務(wù)，方便廣大患者就醫(yī)。

（十一）維護(hù)患者的合法權(quán)益，履行知情告知義務(wù)，保護(hù)患者隱私。

1、制定了《南安市xx醫(yī)院住院患者知情告知制度》，規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在在診療活動(dòng)中履行告知義務(wù)，并簽署相關(guān)知情同意書，保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

2、在門診診室、治療室等執(zhí)行“一室一醫(yī)一患”診查制度，有效保護(hù)患者隱私。

（十二）建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

1、建立健全了《南安市xx醫(yī)院醫(yī)患溝通制度》，設(shè)立醫(yī)患溝通辦公室，規(guī)范了醫(yī)患溝通的內(nèi)容。

2、對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員和新進(jìn)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，每年保證至少進(jìn)行1次，并在院報(bào)、宣傳欄等公開宣傳醫(yī)患溝通的好處、技巧等內(nèi)容，提高我院醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)患溝通重要性的認(rèn)識(shí)和醫(yī)患溝通的能力。

（十三）持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為。

1、切實(shí)落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。醫(yī)務(wù)科通過每天的業(yè)務(wù)查房、醫(yī)院半年目標(biāo)考核、定期培訓(xùn)考試等方式對(duì)全院醫(yī)護(hù)人員落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，定期分析總結(jié)，并將檢查結(jié)果全院通報(bào)與公示，使核心制度落到實(shí)處，確保各項(xiàng)診療服務(wù)行為規(guī)范、合理，有效推進(jìn)了合理檢查、合理用藥和合理治療。

2、建立健全了全院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，起草制定了《南安市xx醫(yī)院醫(yī)務(wù)科目標(biāo)管理與績(jī)效考核評(píng)價(jià)細(xì)則》，并準(zhǔn)備試運(yùn)行。

（十四）醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí)業(yè)。

1、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)符合國(guó)家有關(guān)準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家各項(xiàng)法律法規(guī)和規(guī)章制度，做到依法執(zhí)業(yè)。對(duì)沒有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員，要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)考試不合格者調(diào)離現(xiàn)工作崗位、沒有執(zhí)業(yè)上崗證者嚴(yán)禁單獨(dú)從事所有醫(yī)療活動(dòng)，全院無違反依法執(zhí)業(yè)情況發(fā)生。

2、制定南安市xx醫(yī)院會(huì)診管理制度，定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)》，執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》，無違規(guī)違紀(jì)情況。

（十五）建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。

1、制定了醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施，定期分析總結(jié)，找出不足，提出整改意見，并監(jiān)督落實(shí)。

2、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位質(zhì)量管理。醫(yī)院成立質(zhì)量控制科，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)及重點(diǎn)部門進(jìn)行監(jiān)督管理。

（十六）加強(qiáng)醫(yī)療臨床技術(shù)管理，貫徹落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，已建立醫(yī)療技術(shù)目錄，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分類管理，落實(shí)手術(shù)分級(jí)與準(zhǔn)入管理制度。

（十七）醫(yī)療安全防范處理。

1、建立了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，并明確了各自分工職責(zé)，組織實(shí)施情況好。20xx年截止5月底發(fā)生醫(yī)療糾紛1去年同期發(fā)生3起，與去年同期相比減少。

2、建立健全了《臨床“危急值”報(bào)告制度》，明確“危急值”報(bào)告流程和相關(guān)規(guī)定。

3、制定了患者身份識(shí)別、手術(shù)安全核查制度與流程，提高了患者識(shí)別準(zhǔn)確性，有效改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員之間溝通，減少醫(yī)療相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)。建立相關(guān)評(píng)估制度，設(shè)置防滑、防跌倒設(shè)施，降低患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

4、制定了《醫(yī)療事故責(zé)任追究制度》，對(duì)已經(jīng)定性的醫(yī)療事故，按醫(yī)院規(guī)定對(duì)責(zé)任人進(jìn)行相關(guān)處理。

（十八）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

1、完善了《南安市xx醫(yī)院主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件制度和流程》，對(duì)不良事件的定性和上報(bào)流程，做出了具體規(guī)定，并督導(dǎo)實(shí)施。

2、完善了《輸血科輸血不良反應(yīng)上報(bào)制度》。20xx年出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)事。

二、不足與措施。

（一）不足1、與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒有建立雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。

2、臨床路徑入住率低，不達(dá)標(biāo)。

3、對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不具備進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療教學(xué)和診斷能力。

4、醫(yī)院沒有省級(jí)以上臨床重點(diǎn)專科，學(xué)科。沒有承擔(dān)省級(jí)以上項(xiàng)目。

5、沒有學(xué)科帶頭人選撥與激勵(lì)機(jī)制。

（二）措施。

1、積極與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立雙向轉(zhuǎn)診工作并制定相關(guān)制度及服務(wù)流程。

2、積極擴(kuò)大路徑覆蓋面，制訂新臨床路徑，修改不合理路徑。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，指導(dǎo)。使臨床路徑更合理，更規(guī)范。爭(zhēng)取入住率達(dá)標(biāo)。

3、對(duì)下級(jí)醫(yī)院的指導(dǎo)和培訓(xùn)可以通過支農(nóng)巡診講課等方式進(jìn)行。

4、積極制訂學(xué)科帶頭人選撥與激勵(lì)機(jī)制。

綜合以上，依據(jù)福建省衛(wèi)計(jì)委關(guān)于印發(fā)《福建省大型醫(yī)院巡查工作實(shí)施方案（20xx-20xx年度）》的精神，我院醫(yī)療管理方面將保持已取得的成績(jī)，繼續(xù)努力，及時(shí)整改工作中存在的不足，以更好地促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展，保證人民群眾健康權(quán)益，為全面提升醫(yī)院綜合服務(wù)能力不懈努力。

醫(yī)務(wù)科。

20xx年11月09。

公立醫(yī)院巡查自查報(bào)告篇二十三

醫(yī)院深入貫徹落實(shí)黨的十八大精神和《中共國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委黨組貫徹落實(shí)建立健全懲治和預(yù)防體系20xx-2017工作規(guī)劃的實(shí)施辦法》有關(guān)精神，堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)要求，堅(jiān)持從醫(yī)院的實(shí)際情況出發(fā)，繼續(xù)把以病人為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系作為主要內(nèi)容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理水平，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院在院兩委的領(lǐng)導(dǎo)下，層層負(fù)責(zé)，分工明確，落實(shí)到人，實(shí)行責(zé)任追究制。督查方式以定期與不定期相結(jié)合，做到每月由分管院長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)，及時(shí)通報(bào)，及時(shí)整改，并與季度考核相結(jié)合。醫(yī)院健全醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)，完善了各項(xiàng)管理規(guī)章制度。對(duì)科學(xué)規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制也進(jìn)行了積極探索。

（一）始終堅(jiān)持反腐倡廉建設(shè)

責(zé)任制、《中共國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委黨組貫徹落實(shí)建立健全懲治和預(yù)防體系20xx-2017工作規(guī)劃的實(shí)施辦法》、中央八項(xiàng)規(guī)定等相關(guān)規(guī)范制度，并針對(duì)醫(yī)院日常工作中“權(quán)、錢、人、項(xiàng)目”等重點(diǎn)環(huán)節(jié)制定了完善的規(guī)定和實(shí)施細(xì)則，形成了較為完備的制度體系，并認(rèn)真貫徹落實(shí)；有針對(duì)性的對(duì)全院干部職工開展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動(dòng)；完善了廉潔風(fēng)險(xiǎn)防控工作，安裝了電子監(jiān)察系統(tǒng)，實(shí)施了廉潔風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，實(shí)行了黨風(fēng)廉政建設(shè)臺(tái)賬式管理。

2、健全完善了決策機(jī)制。健全了黨委、行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事規(guī)則和工作規(guī)則，落實(shí)了“一把手”末位發(fā)言制；建立并落實(shí)了“三重一大”事項(xiàng)集體討論決定制度，健全了決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)相互制約又相互協(xié)調(diào)的權(quán)力結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制，無主要負(fù)責(zé)人直接分管人事、財(cái)務(wù)、基建和物資采購(gòu)等違規(guī)現(xiàn)象；健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會(huì)和專業(yè)委員會(huì)的職責(zé)職能。

3、嚴(yán)防商業(yè)賄賂現(xiàn)象。積極在全院干部職工中開展紀(jì)律法制教育和警示教育，加強(qiáng)了對(duì)財(cái)務(wù)、基建、藥劑、信息、采購(gòu)等重點(diǎn)部門和關(guān)鍵崗位人員的監(jiān)督，加強(qiáng)了處方權(quán)監(jiān)管，落實(shí)了藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警制度，不當(dāng)處方院內(nèi)公示和點(diǎn)評(píng)制度，推行陽光用藥，安裝了反統(tǒng)方系統(tǒng)，防范非法統(tǒng)方，強(qiáng)化處方管理；全面落實(shí)了醫(yī)藥購(gòu)銷廉潔協(xié)議制度、醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄制度。

4、加強(qiáng)了醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。建立并落實(shí)了醫(yī)師定期考核管理制度，健全了醫(yī)德考評(píng)制度，完善了全院干部職工醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)檔案，積極開展?jié)M意度調(diào)查工作，定期收集社會(huì)評(píng)價(jià)意見反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續(xù)改進(jìn)。

5、推行院務(wù)公開。健全了院務(wù)公開組織領(lǐng)導(dǎo)，全面落實(shí)了院務(wù)公開工作機(jī)制。

條件優(yōu)越，環(huán)境優(yōu)美；大力宣傳和表彰服務(wù)過程中先進(jìn)人物和先進(jìn)事跡，營(yíng)造了人人爭(zhēng)優(yōu)的良好氛圍，職工對(duì)院領(lǐng)導(dǎo)班子、對(duì)工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫(yī)院建設(shè)與發(fā)展?jié)M意度高。

（二）切實(shí)貫徹落實(shí)了“九不準(zhǔn)”

將醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”、醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范等編印成冊(cè)，全院干部職工人手一冊(cè)，并組織學(xué)習(xí)，醫(yī)院組織督查專班不定期地下科室督查學(xué)習(xí)成效，積極查處違反“九不準(zhǔn)”規(guī)定的行為，目前未發(fā)現(xiàn)全院各部門和職工有違反“九不準(zhǔn)”情況。

（三）建立了醫(yī)院管理科學(xué)長(zhǎng)效機(jī)制

1、落實(shí)了公立醫(yī)院改革重點(diǎn)任務(wù)工作，切實(shí)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。開展了多種方式的門診預(yù)約診療服務(wù)，優(yōu)化了門急診環(huán)境和流程，開設(shè)了便民門診服務(wù)，急診綠色道24小時(shí)暢通，推行了同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、“志愿者服務(wù)在醫(yī)院”活動(dòng)，落實(shí)了醫(yī)療投訴處理辦法、首訴負(fù)責(zé)制；堅(jiān)持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，開展健康教育和患者隨訪、健康咨詢和義診等多種形式的公益社會(huì)活動(dòng)。

2、認(rèn)真落實(shí)了對(duì)口技援、支邊等醫(yī)療工作。與武漢三醫(yī)院簽訂了對(duì)口支援協(xié)議并認(rèn)真落實(shí)；對(duì)花橋衛(wèi)生院、大法寺中心衛(wèi)生院、石佛寺衛(wèi)生院、大金衛(wèi)生院和龍坪衛(wèi)生院五家基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對(duì)口支援協(xié)議，定期派駐專家通過教學(xué)查房、手術(shù)示教、專家門診等多種方式對(duì)基層醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，建立并實(shí)施了雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程，承擔(dān)并出色完成了政府指派的大型社會(huì)活動(dòng)醫(yī)療保障任務(wù)，20xx年按照黃岡市的要求派遺超聲科醫(yī)師岳敏同志入新疆支邊一年并出色完成了任務(wù)。

3、開展了臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。健全了臨床路徑領(lǐng)導(dǎo)小組，完善了臨床路徑相關(guān)制度，完成臨床路徑培訓(xùn)工作，認(rèn)真開展了縣級(jí)醫(yī)院50個(gè)臨床路徑病種，入徑率達(dá)標(biāo)；推行了日間手術(shù)。

4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規(guī)范，加強(qiáng)了人員培訓(xùn)，實(shí)行了傳染病預(yù)檢、分診制度，落實(shí)了食源性疾病監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴(yán)格執(zhí)行了《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》及相關(guān)規(guī)范。

5、開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作和各類科研工作。健全了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)小組，明確規(guī)培師資，通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)、轉(zhuǎn)科培訓(xùn)、技能操作考核、學(xué)術(shù)活動(dòng)等多種形式對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)培；制訂了切實(shí)可行的科研規(guī)劃和工作計(jì)劃，20xx年申報(bào)了三項(xiàng)省級(jí)科研課題，并積極實(shí)施研究工作。

6、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)進(jìn)一步完善。制訂了醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，集全院之力按三級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)新院，20xx年實(shí)現(xiàn)整體搬遷，屆時(shí)醫(yī)院設(shè)置、功能將更趨完善。

7、加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)班子能力建設(shè)、作風(fēng)建設(shè)。院領(lǐng)導(dǎo)定期接受相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章和管理知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)了領(lǐng)導(dǎo)班子團(tuán)隊(duì)意識(shí)和協(xié)作精神。

8、加強(qiáng)了人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)規(guī)劃并切實(shí)實(shí)施，定期組織了醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核，考核全員達(dá)標(biāo)，加強(qiáng)了重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，對(duì)學(xué)科帶頭人實(shí)行選拔和激勵(lì)機(jī)制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴(yán)格人才引進(jìn)（臨床醫(yī)生要求一本以上，醫(yī)技人員要求二本以上、護(hù)士要求全日制大專以上），聘用和崗位管理負(fù)責(zé)相關(guān)規(guī)范。

9、落實(shí)了崗位績(jī)效考核制度和社會(huì)保障政策。建立了綜合績(jī)效考核制度，醫(yī)院獎(jiǎng)金分配實(shí)行了按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績(jī)效取酬等相關(guān)政策，充分調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性；貫徹執(zhí)行了社會(huì)保障制度，切實(shí)保護(hù)了員工合法權(quán)益。

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