骨折私了協(xié)議書(精選14篇)

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骨折私了協(xié)議書(精選14篇)
時(shí)間:2023-11-05 04:40:16     小編:雨中梧

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骨折私了協(xié)議書篇一

協(xié)議人:____________廠(以下簡(jiǎn)稱甲方)

協(xié)議人:____________(以下簡(jiǎn)稱乙方)

乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____,乙方在工作的車間廠房蓋瓦時(shí),不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后,甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療15日,并支付了全部醫(yī)療費(fèi)用。____年____月____日,乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù),現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除;

三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;

五、本協(xié)議一式叁份,雙方各持一份,律師事務(wù)所留存一份備查,自雙方簽章之日起生效。

甲方: 乙方:

____年____月____日 ____年____月____日

骨折私了協(xié)議書篇二

乙方:_______________(系受害人)

身份證號(hào)碼:_______________

電話:_______________

_____________,_________年___________月___________日晚上喝醉酒,忘記帶鑰匙無法進(jìn)宿舍,與乙方發(fā)生糾紛,造成乙方受傷,___________家屬得知消息后特意從老家___________趕到___________,多次看望乙方,并向乙方多次真誠(chéng)道歉,現(xiàn)甲乙雙方對(duì)損失達(dá)成賠償意見,協(xié)議如下:

一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)藥費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、誤工費(fèi)、精神損失費(fèi)等所有損失費(fèi)用共計(jì)____________元,視為乙方的所有損失已經(jīng)的到賠償,乙方不再追究____________的所有責(zé)任,包括民事、行政、刑事等所有責(zé)任。

二、以上費(fèi)用在本協(xié)議簽訂后立即一次性付清。

三、念在____________平時(shí)表現(xiàn)良好,家屬態(tài)度好,全額賠償損失,乙方原諒____________的行為,諒解其過錯(cuò),同意向公檢法機(jī)關(guān)出具諒解書。

四、本協(xié)議一式三份,甲方兩份,乙方一份,雙方簽章后生效。

日期:_______________

附:收據(jù)本人收到___________家屬支付過來的全額賠償金___________元,本人全部損失已經(jīng)得到賠償,特出此收據(jù)。

收款人:_______________

日期:_______________

骨折私了協(xié)議書篇三

一、甲方一次性賠償乙方賠償金人民幣_(tái)____________元(伙食補(bǔ)助費(fèi)__________天_______________元=_______________元,誤工費(fèi)_______________天_______________元=_____________元,護(hù)理費(fèi)__________天_____________元=_____________元),此款項(xiàng)不包括甲方為乙方已付醫(yī)療費(fèi)(_____________元),乙方收到上述賠償款后,此時(shí)故終結(jié)不得再向甲方主張任何權(quán)利。

二、上述協(xié)議內(nèi)容系雙方真實(shí)意思表示,不存在欺詐、脅迫、乘人之危等情形,本協(xié)議為不可撤銷協(xié)議。

三、如一方違約,返還對(duì)方已經(jīng)支付的款項(xiàng),違約一方支付對(duì)方違約金________元。

四、此協(xié)議一式三份,甲方雙方各執(zhí)一份,交警隊(duì)存一份,簽字后即產(chǎn)生法律效力。

_____________年__________月__________日

骨折私了協(xié)議書篇四

乙方:

20__年9月19日0時(shí)20分許,甲方的表弟孫_駕駛陜d318_號(hào)桑塔納牌轎車由東向西行駛在延安市寶塔區(qū)大砭溝公路處追撞于乙方王_駕駛的陜jt1307號(hào)轎車,致王_受傷,兩車受損的交通事故。后孫_涉嫌危險(xiǎn)駕駛罪被拘留,王_受傷住院?,F(xiàn)甲方代表孫_與乙方就該交通事故的賠償事宜,經(jīng)雙方平等協(xié)商、自愿達(dá)成如下協(xié)議:

一、賠償總額:甲、乙雙方確定該交通事故賠償總額為:人民幣大寫元,該賠償總額包括但不限于乙方王_的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、車輛損失費(fèi)等一切交通事故賠償費(fèi)用。

二、支付方式:甲方的賠償款項(xiàng)于甲乙雙方簽訂本協(xié)議后由甲方支付給乙方。

三、本協(xié)議簽訂后,甲、乙雙方就本次交通事故的民事賠償協(xié)議已達(dá)成。乙方不得就本次交通事故的損害賠償事宜再次向?qū)Ψ郊叭魏蔚谌教岢鲑r償要求或提起訴訟。

四、乙方認(rèn)為,此交通事故發(fā)生后,甲方積極協(xié)商賠償事宜、主動(dòng)賠償乙方損失,確有悔意,取得了乙方的諒解。鑒于此,乙方懇請(qǐng)人民檢察院、人民法院等司法機(jī)關(guān)從輕、減輕或者免予追究肇事者的刑事責(zé)任。如需乙方配合甲方為減輕或免予追究肇事者刑事責(zé)任的工作,乙方有義務(wù)予以配合。

五、本協(xié)議書一式四份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,呈檢察院、法院各一份,甲乙雙方簽字生效。

甲方:乙方:

年月日年月日。

骨折私了協(xié)議書篇五

本協(xié)議由以下雙方于____年____月____日簽訂于市____區(qū)公安分局____派出所。

甲方:__________公民身份證號(hào)碼:____________

乙方:__________公民身份證號(hào)碼:____________

乙方擔(dān)保人:_______公民身份證號(hào)碼:____________

____年____月____日____時(shí)許,甲方駕駛機(jī)動(dòng)車與乙方騎電動(dòng)車帶人因爭(zhēng)搶機(jī)動(dòng)車道發(fā)生了糾紛,甲方與乙方在發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)過程中發(fā)生打斗,乙方受傷并出現(xiàn)了身體上的創(chuàng)傷。

______年______月______日乙方的出院小結(jié):

______年______月______日法醫(yī)對(duì)乙方傷情的鑒定結(jié)論:

有鑒于此,現(xiàn)甲方與乙方就本案(交通事故及故意傷害等)的和解、賠償?shù)认嚓P(guān)事宜,在公平公正的原則下,乙方提出和解,經(jīng)過誠(chéng)懇、友好地協(xié)商,一致自愿達(dá)成以下和解條款,定立協(xié)議,以茲雙方共同信守履行:

1、甲方為乙方造成的損害,深感歉意,并致以誠(chéng)懇的道歉,乙方也已經(jīng)給予寬恕和愿意與甲方達(dá)成和解。

2、甲方已承擔(dān)乙方在____年____月____日至____年____月____日住院治療期間的醫(yī)療費(fèi)。

3、甲方另一次性賠償乙方損失(包括但不限于誤工費(fèi)、傷害賠償金、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害賠償金、后期醫(yī)療費(fèi)用、財(cái)產(chǎn)損失等)合計(jì)人民幣_(tái)_________萬元(大寫:__________整)。

4、乙方向甲方出具收條,甲方應(yīng)在本協(xié)議簽定后____日付清上述賠償款項(xiàng)。

乙方指定下列帳戶收款:

5、甲方履行上述賠償義務(wù)后,雙方之間交通事故及故意傷害事件的終止,雙方?jīng)]有其它任何爭(zhēng)議。乙方不得再向甲方或任何第三方提出追究責(zé)任或索賠請(qǐng)求,乙方放棄向公安機(jī)關(guān)要求治安處罰或向法院起訴故意傷害刑事附帶民事自訴的權(quán)利。乙方出院之后無論是個(gè)人因素或是第三方因素發(fā)生的任何后果(包括但不限于日后因此出現(xiàn)的后遺癥、后期治療、復(fù)查等)均與甲方無關(guān),由乙方自行負(fù)責(zé)。

6、雙方本著化解矛盾的態(tài)度,乙方對(duì)甲方的行為給予諒解,并同意請(qǐng)求公安機(jī)關(guān)對(duì)本案作調(diào)解處理,不再請(qǐng)求司法機(jī)關(guān)追究甲方的行政、刑事責(zé)任。

7、任何一方違約,除全額返還賠款外,另向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣叁拾萬元整。

8、協(xié)議內(nèi)容系雙方真實(shí)意愿的表達(dá)。

9、甲、乙雙方經(jīng)公安機(jī)關(guān)調(diào)解后簽訂的《治安調(diào)解協(xié)議書》之內(nèi)容如與本和解協(xié)議書相不一致的事項(xiàng),以本和解協(xié)議書之條款為準(zhǔn)。

10、雙方承諾均不得將本次事件信息向任何第三方(包括但不限于媒體或網(wǎng)絡(luò))提供或披露。

11、乙方擔(dān)保人自愿為乙方保證人,與乙方為履行本協(xié)議承擔(dān)連帶責(zé)任。

12、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字之日起生效(每頁簽字)。本協(xié)議一式叁份具有同等法律效力,由雙方各執(zhí)一份,呈交武漢市江漢區(qū)公安分局漢興街派出所存檔壹份。

甲方:________乙方:_______乙方擔(dān)保人:_________

_____年____月____日

骨折私了協(xié)議書篇六

甲方(簽字):

乙方(簽字):

20____年9月28日在西安市臨潼區(qū)秦新路(秦陵—新豐)高炮旅門前發(fā)生交通事故,事故中甲方駕駛陜轎車由北向南行駛,乙方駕駛兩輪摩托車由南向北行駛,不慎發(fā)生輕微碰撞,造成雙方車輛受損,無人員受傷,現(xiàn)雙方就本次交通事故充分協(xié)商后達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容:

一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害,互不追究責(zé)任;

四、甲、乙雙方在本次事故中造成車損由雙方各自承擔(dān),互不追究;

六、本協(xié)議一式三份,甲、乙(包括乘坐人)雙方各執(zhí)一份,交警部門存檔一份。

協(xié)議是自愿達(dá)成調(diào)解憑證,一經(jīng)簽定后不得反悔。我們上述協(xié)議完全真實(shí)、合法,如果有虛假愿意承擔(dān)法律責(zé)任。

甲方(簽字):

乙方(簽字):

日期:

骨折私了協(xié)議書篇七

甲方:_______,身份證號(hào):_______,住址:_______。

乙方:_______,身份證號(hào):_______,住址:_______。

茲因雙方于__年__月__日雙方發(fā)生糾紛沖突,現(xiàn)經(jīng)協(xié)商一致,達(dá)成如下協(xié)議:

一、雙方互相道歉(或有錯(cuò)方向無錯(cuò)方道歉),并取得一致諒解。

二、__方給予__方經(jīng)濟(jì)損失或人身損害賠償_______元。

三、經(jīng)濟(jì)損失一次結(jié)清,不得反悔;人身損害(可以選擇一次結(jié)清,或在多少時(shí)間內(nèi)因舊傷復(fù)發(fā)引起的費(fèi)用由__方承擔(dān))。

四、其他需要約定的事項(xiàng)。

六、本協(xié)議份數(shù),雙方各_______份,見證人___份。

甲方:_______。

_______年_______月_______日。

乙方:_______。

_______年_______月_______日。

見證人:_______。

_______年_______月_______日。

骨折私了協(xié)議書篇八

____年____月____日____時(shí)左右,甲方駕駛摩托車在哈拉木頭與張家營(yíng)子路段與乙方發(fā)生刮碰,事后,甲方及時(shí)送乙方去醫(yī)院進(jìn)行了ct,x光機(jī)及b超檢查,經(jīng)診斷為軟組織損傷,沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商,就乙方損失自愿達(dá)成一次性賠償協(xié)議,現(xiàn)依據(jù)國(guó)家法律和相關(guān)規(guī)定,對(duì)具體的賠償事項(xiàng)和雙方權(quán)利義務(wù)明確如下,雙方須謹(jǐn)遵恪守:

一、甲方自愿賠償給乙方各項(xiàng)損失共計(jì)____元人民幣(大寫:叁仟圓整)(不包括已經(jīng)支付的醫(yī)藥費(fèi),交通費(fèi)等____元)。

二、損失賠償包括乙方的交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、伙食住宿費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、精神損失費(fèi)等各項(xiàng)損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時(shí),甲方支付乙方____元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時(shí),必須同時(shí)將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)等全部交付給乙方,并保證票據(jù)材料的真實(shí)性。并出具收條。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償,甲方支付乙方費(fèi)用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利,甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。

五、本協(xié)議簽訂時(shí),雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對(duì)于協(xié)議提出反悔。

六、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。

七、本協(xié)議一式四份,每份共兩頁,甲乙雙方各執(zhí)一份,雙方委托人各一份。四份均是協(xié)議正本,具有同等法律效力。

甲方:

乙方:

骨折私了協(xié)議書篇九

學(xué)生:________

學(xué)生家長(zhǎng):________

乙方:________

學(xué)生:________

學(xué)生家長(zhǎng):________

___同學(xué)與____同學(xué)于4月24日晚上發(fā)生矛盾,___同學(xué)用拳頭將___同學(xué)打傷,導(dǎo)致鼻梁骨骨折,事發(fā)后經(jīng)學(xué)校協(xié)調(diào),雙方家長(zhǎng)協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就此次打架賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:

1、所有前期治療醫(yī)藥費(fèi)(壹萬元)已由甲方全部支付,并應(yīng)甲方要求,乙方同意報(bào)銷城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)及學(xué)生平安保險(xiǎn),報(bào)銷所得款項(xiàng)60%歸甲方,作為乙方后期治療費(fèi)、報(bào)銷所得款項(xiàng)40%歸乙方,甲方不得以此事舉報(bào)乙方,甲方另愿一次性賠償乙方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)等合計(jì)人民幣:大寫__元整。

2、付款方式及辦法:雙方簽字生效后付現(xiàn)金。

3、上述費(fèi)用甲方支付乙方后,由乙方自行安排處理,其安排與處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

4、甲方履行賠償義務(wù)后,乙方保證就此事不再以任何形式和理由向甲方和學(xué)校提出其它任何賠償費(fèi)用和要求。

5、甲方履行賠償義務(wù)后,就此事處理即告終結(jié),甲乙雙方不再有任何權(quán)利,義務(wù)。以后因這次賠償事故的'結(jié)果也由乙方自行承擔(dān),甲方和學(xué)校對(duì)此不承擔(dān)任何責(zé)任。

6、本協(xié)議雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思之表示,且公平合理。

7本協(xié)議內(nèi)容,甲、乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲、乙雙方明白違反協(xié)議所涉及的后果,對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

8、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,一式三份。雙方各執(zhí)一份,交學(xué)校一份,經(jīng)雙方簽字或按指印后生效,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為據(jù),全面切實(shí)履行本協(xié)議,不得以任何理由糾纏。

____年__月__日

乙方:________

____年__月__日

骨折私了協(xié)議書篇十

協(xié)議人:____(以下簡(jiǎn)稱甲方)

協(xié)議人:____(以下簡(jiǎn)稱乙方)

乙方于____年被甲方聘為廬江縣公房管理所廉租住房南北樓項(xiàng)目工程施工人員。____年____月____日,乙方在工作的北樓六層內(nèi)裝修時(shí),在上活動(dòng)腳手架時(shí)沒有檢查腳手架的穩(wěn)定性就攀登腳手架,導(dǎo)致架體倒塌,架體壓迫身體(后來乙方敘述的),乙方當(dāng)時(shí)沒有任何癥狀,在甲方施工3天,三天后乙方感覺有問題,甲方在不知情的情況下帶他到醫(yī)院檢查,在醫(yī)院也沒有查出任何問題,醫(yī)生根據(jù)癥狀綜合推定為腰肌勞損,開了幾副藥物,后乙方擅自尋醫(yī)治療,過了數(shù)日,乙方始終聲明身體不舒服,乙方一口咬定是架體倒塌壓迫身體而至。甲方在主管部門的調(diào)解下,被動(dòng)接受按事實(shí)事故處理,前后付乙方5000元治療費(fèi)用,乙方經(jīng)過兩個(gè)月的擅自治療并要求協(xié)商處理。____年____月____日,乙方共提供醫(yī)藥發(fā)票2000元左右,為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除;

三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;

五、本協(xié)議一式叁份,雙方各持一份,(現(xiàn)場(chǎng)手工填寫公正方單位、現(xiàn)場(chǎng)加蓋公正方公章)留存一份備查,自雙方簽章之日起生效。

六、本協(xié)議公證費(fèi)用甲乙雙方各承擔(dān)一半。

七、乙方出具收據(jù)領(lǐng)取甲方所有的費(fèi)用。

甲方:___

乙方:____

骨折私了協(xié)議書篇十一

乙方(員工或傷者):_________

甲乙雙方當(dāng)事人就____于____年____月____日在工地上班時(shí)意外受傷一事,雙方經(jīng)過平等友好協(xié)商,就此次事宜達(dá)成如下協(xié)議:

1、除甲方已先行墊付的____元醫(yī)療費(fèi)外,甲方在____年____月____日前向乙方一次性支付____元(含治療期間所產(chǎn)生的持號(hào)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、伙食費(fèi)、傷殘補(bǔ)助金、后續(xù)治療費(fèi)用、交通費(fèi)及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等比照工傷待遇等),乙方以后不得在以本次事故向甲方主張任何權(quán)利。

2、乙方承諾:對(duì)此次工傷事故不需要進(jìn)行工傷鑒定,并認(rèn)可本協(xié)議工傷待遇可能與實(shí)際的工傷待遇不一致的客觀情況。

3、經(jīng)乙方申請(qǐng),依其意愿,甲方亦同意,本協(xié)議簽訂后,甲乙雙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系終止。

4、乙方承諾:乙方以后不因此次事件存在的任何問題主張權(quán)利。如乙方違反,則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費(fèi)用外,還需支付上述費(fèi)用的雙倍利息。

5、甲乙雙方承諾:本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為,雙方均是真實(shí)意思的表示。

6、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)壹份,自雙方簽字之日生效。

甲方:_________

乙方:_________

骨折私了協(xié)議書篇十二

肇事方:__運(yùn)輸有限公司(以下簡(jiǎn)稱甲方)

受損方:__車主(以下簡(jiǎn)稱乙方)

受損方:__(以下簡(jiǎn)稱丙方)主持調(diào)解方:____縣公安局交通警察大隊(duì)

事情經(jīng)過:

20_年___月___日___時(shí)許,甲方車輛在江西省贛州市向陜西西安方向路過____縣____鄉(xiāng)路段時(shí)與乙方車輛會(huì)車時(shí)相撞,駕駛員____、乘坐人員____受傷,雙方車輛受損的交通事故。當(dāng)晚,甲方立即將乙方送至____縣醫(yī)院緊急救治,并住院治療。后經(jīng)____縣交警大隊(duì)認(rèn)定甲方為全部責(zé)任,乙方無責(zé)任,乘坐人員_無責(zé)。

20_年10月乙方都治愈出院。經(jīng)咨詢專業(yè)人員乙方的損傷都沒有傷殘等級(jí)。雙方友好協(xié)商,并經(jīng)交警隊(duì)主持調(diào)解,雙方協(xié)商同意,就相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下:

一、對(duì)乙方賠償明細(xì)及數(shù)額

1.乙方住院期間醫(yī)療等費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)共計(jì):_。

2.乙方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)日,住伙補(bǔ)為20元/日。

3.乙方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)共計(jì)元,營(yíng)養(yǎng)費(fèi)10元/日。

4.乙方誤工費(fèi)共計(jì)費(fèi)50元/日。

5.交通費(fèi)用共計(jì)_元

6.住宿費(fèi)為_

7.乙方____小車修理費(fèi)用共計(jì)元,其中車輛的修理費(fèi)用元,施救拖車費(fèi)用為800元。

8.其他:住院護(hù)理費(fèi)共計(jì)元,____為護(hù)理17天工50元/日。

以上合計(jì)為47020元。

二、對(duì)丙方的賠償及明細(xì)

1.丙方____住院期間醫(yī)療等費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)共計(jì):_,票據(jù)_張。

2.丙方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)伙補(bǔ)為____住院20元/日。

3.丙方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)共計(jì)元,日為元,營(yíng)養(yǎng)費(fèi)10元/日)。

4.丙方誤工費(fèi)共計(jì),50元/天。

5.交通費(fèi)用共計(jì)元_

6.護(hù)理費(fèi)共計(jì)元,____護(hù)理17天50元/日。

7.其他:

以上合計(jì)為16701元。

三、賠償履行

1.____縣公安交警大隊(duì)監(jiān)督甲乙丙雙方及時(shí)履行本協(xié)議。

2.甲方應(yīng)在本協(xié)議生效之日向乙方支付賠償金元,其中交警大隊(duì)保證金代為轉(zhuǎn)付_元,剩余款項(xiàng)_元,甲方現(xiàn)金支付交警隊(duì),乙方出具收條,支付上述金額后乙方不得在提出任何請(qǐng)求。

四、乙方按照賠償明細(xì)提供住院票據(jù)、誤工證明、交通費(fèi)票據(jù)、車輛的拖車費(fèi)、修理費(fèi)票據(jù)。

五、本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

六、本協(xié)議一式四份,甲方持兩份,乙方持一份,交警大隊(duì)備案一份。

甲方(簽章):乙方(簽字):

代表人:

年月日 年月日

主持調(diào)解方:____縣公安局交通警察大隊(duì)

20_年5月_日

骨折私了協(xié)議書篇十三

甲方(單位):

乙方(工人):

乙方于__年__月__日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)____________元(大寫:________________人民幣),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方一次性支付傷殘待遇、解除勞動(dòng)關(guān)系一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等依法應(yīng)由甲方支付的全部費(fèi)用(以下合并簡(jiǎn)稱“一次性補(bǔ)助金”),合計(jì)人民幣_(tái)_______元(大寫:________________)。

4、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。

5、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。

6、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金,則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過一次性補(bǔ)助金總額的20%。

7、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后,又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的,乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用,并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

8、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意思的表示,并且公平、合理。

9、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

10、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

11、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

甲方簽章:____

方簽字:____

骨折私了協(xié)議書篇十四

一、甲方賠償乙方車輛維修費(fèi)+保養(yǎng)費(fèi)共計(jì)_____________元人民幣(大寫:_____________元整)。

二、甲方自愿賠償給乙方營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損失費(fèi)等共計(jì)_____________元人民幣(大寫:_____________元整,不包括甲方已經(jīng)支付的醫(yī)藥費(fèi)和交通費(fèi)_____________元)。

三、乙方從事發(fā)到現(xiàn)在任然感到頭部不適,根據(jù)醫(yī)生建議,后續(xù)如果出現(xiàn)與此次交通事故相關(guān)的癥狀,再去醫(yī)院進(jìn)行檢查,費(fèi)用由甲方支付。此項(xiàng)條款截止時(shí)間:_______年___月___日。

三、本協(xié)議簽定時(shí),甲方支付乙方_____________元。乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí),必須同時(shí)將目前所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)等全部交付給乙方,并保證票據(jù)材料的真實(shí)性。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償(除本協(xié)議第三條外),甲方支付乙方費(fèi)用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權(quán)利,甲方不再負(fù)有任何賠償責(zé)任。

五、本協(xié)議簽訂時(shí),雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對(duì)于協(xié)議提出反悔。

六、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽字后生效。

七、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。二份均是協(xié)議正本,具有同等法律效力。

甲方簽字(手印):_____________。

乙方簽字(手?。篲____________。

協(xié)議時(shí)間:_______年___月___日。

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