通過(guò)總結(jié)心得體會(huì)，我們可以發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點(diǎn)和不足，進(jìn)而找到提升自己的方法和途徑。那么如何寫一篇較為完美的心得體會(huì)呢？首先，要針對(duì)所學(xué)內(nèi)容或所做事情進(jìn)行全面回顧和梳理，思考自己對(duì)于這個(gè)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)和理解，從而形成自己的觀點(diǎn)和見(jiàn)解。其次，要注重細(xì)節(jié)和具體，可以結(jié)合自己的經(jīng)歷和例子進(jìn)行闡述，使得心得體會(huì)更加具體而有說(shuō)服力。同時(shí)，要注意語(yǔ)言的簡(jiǎn)潔明了，可以采用一些形象生動(dòng)的比喻和修辭手法來(lái)增強(qiáng)表達(dá)效果。另外，要注意語(yǔ)法和用字的準(zhǔn)確性，以及文獻(xiàn)引用和參考資料的規(guī)范性。最后，要注意結(jié)尾的總結(jié)和反思，對(duì)自己的心得進(jìn)行總結(jié)和概括，提出進(jìn)一步的思考和展望。以下是一些優(yōu)秀企業(yè)家分享的心得體會(huì)，他們的經(jīng)驗(yàn)或許可以對(duì)我們的創(chuàng)業(yè)之路有所啟發(fā)。
病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)篇一
病歷是醫(yī)生在患者就診期間所做的記錄。它記錄了患者的癥狀、體征、疾病診斷和治療方案等重要信息。對(duì)于醫(yī)生而言，書寫病歷是一項(xiàng)非常重要的工作。通過(guò)書寫病歷，醫(yī)生可以更好地了解患者的病情，為患者提供合理的治療方案。在我的學(xué)習(xí)和實(shí)踐中，我深深地意識(shí)到了書寫病歷的重要性，并積累了一些心得體會(huì)。
第二段：準(zhǔn)確與全面
書寫病歷的首要目標(biāo)是準(zhǔn)確記錄信息。醫(yī)生需要仔細(xì)地觀察患者的癥狀和體征，并將其記錄下來(lái)。信息的準(zhǔn)確性對(duì)于正確的診斷和治療至關(guān)重要。此外，病歷也應(yīng)該盡可能地全面。除了基本的患者信息外，還要記錄患者的病史、既往史和家族史等。這些信息可以幫助醫(yī)生判斷患者疾病的病因和發(fā)展趨勢(shì)，為患者提供更全面和個(gè)性化的治療方案。
第三段：系統(tǒng)與邏輯
書寫病歷需要有一定的系統(tǒng)性和邏輯性。醫(yī)生需要按照一定的順序?qū)⑿畔⑦M(jìn)行組織和分類。一般來(lái)說(shuō)，病歷可以分成四個(gè)部分：主訴、現(xiàn)病史、體格檢查和輔助檢查。主訴應(yīng)該詳細(xì)記錄患者的主要癥狀和不適感，現(xiàn)病史應(yīng)該詳細(xì)描述患者的病情發(fā)展過(guò)程，體格檢查應(yīng)該準(zhǔn)確記錄患者的體征，輔助檢查應(yīng)該記錄各種實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果。通過(guò)按照系統(tǒng)和邏輯的方式記錄信息，可以更好地展現(xiàn)患者的病情，方便醫(yī)生與其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流和協(xié)作。
第四段：規(guī)范與語(yǔ)言
書寫病歷需要符合一定的規(guī)范和要求。醫(yī)生需要遵循統(tǒng)一的病歷書寫格式，如統(tǒng)一的標(biāo)題、字體和間距等。此外，醫(yī)生還需要使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)和規(guī)范的語(yǔ)言。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有許多專業(yè)術(shù)語(yǔ)和縮寫詞，醫(yī)生應(yīng)該熟悉并正確使用它們，以確保信息的準(zhǔn)確性和可讀性。規(guī)范和準(zhǔn)確的語(yǔ)言也可以展示醫(yī)生的專業(yè)水平和認(rèn)真態(tài)度。
第五段：隱私與保密
書寫病歷涉及到患者的隱私和個(gè)人信息，醫(yī)生應(yīng)該保持高度的責(zé)任和保密意識(shí)。醫(yī)生在書寫病歷時(shí)，必須尊重患者的隱私權(quán)，并遵守相關(guān)法律法規(guī)。醫(yī)生應(yīng)該注意不泄露患者的個(gè)人信息，如姓名、年齡、住址等。另外，醫(yī)生應(yīng)該將患者的病歷妥善保管，確保它們只能被授權(quán)的醫(yī)護(hù)人員查閱。只有在合法和必要的情況下，才能將患者的病歷提供給其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)部門。
結(jié)尾段：總結(jié)
通過(guò)書寫病歷，醫(yī)生可以更好地記錄和傳遞信息，為患者提供個(gè)性化的治療方案。準(zhǔn)確、全面、系統(tǒng)、規(guī)范和保密是書寫病歷的重要原則，醫(yī)生需要嚴(yán)格遵守。在今后的學(xué)習(xí)和實(shí)踐中，我將進(jìn)一步提高書寫病歷的能力，并努力為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)篇二
脂肪肝是一種常見(jiàn)的肝臟疾病，在我臨床工作中也經(jīng)常遇到這種情況。近日，我對(duì)于脂肪肝病歷的書寫進(jìn)行了一次總結(jié)，并得出了一些心得體會(huì)。通過(guò)書寫脂肪肝病歷，我不僅提高了自己的臨床思維和觀察能力，還加深了對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)和理解。
首先，在脂肪肝病歷的書寫過(guò)程中，我意識(shí)到準(zhǔn)確的描述病史非常重要。在患者的主訴和現(xiàn)病史中，要詳細(xì)記錄患者的癥狀、發(fā)病時(shí)間和程度等信息。這些細(xì)節(jié)對(duì)于后續(xù)的診斷和治療非常關(guān)鍵。此外，我也注意到要細(xì)致入微地詢問(wèn)患者的既往史、家族史和生活習(xí)慣，這些因素往往與脂肪肝的發(fā)生有關(guān)。例如，飲酒史、肥胖狀況和藥物使用情況等都需要詳細(xì)記錄，有助于醫(yī)生更好地制定治療方案。
其次，在脂肪肝的體格檢查中，我發(fā)現(xiàn)要注重對(duì)腹部的觀察和觸診。脂肪肝患者常常會(huì)有腹脹、腹痛等不適癥狀，因此對(duì)于腹部的檢查要十分細(xì)致。觸診時(shí)要注意肝臟的質(zhì)地、大小和壓痛程度等指標(biāo)，這些都是判斷疾病的重要依據(jù)。此外，要仔細(xì)觀察患者的黃疸、皮膚瘙癢等癥狀，這些常常與脂肪肝相關(guān)。
書寫脂肪肝病歷還需要關(guān)注各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。血液常規(guī)、肝功能、血脂水平等檢查都對(duì)于了解疾病的發(fā)展程度和患者的健康問(wèn)題至關(guān)重要。在書寫過(guò)程中，我經(jīng)常會(huì)列舉這些檢查結(jié)果，并進(jìn)行分析。比如，白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常增高、血脂異常、肝功能異常等都是脂肪肝的常見(jiàn)檢查表現(xiàn)，要詳細(xì)記錄下來(lái)，以便醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步診斷。
除了對(duì)病歷內(nèi)容的關(guān)注，我還意識(shí)到書寫的規(guī)范性也非常重要。好的病歷除了記錄疾病信息，還應(yīng)該明確患者的基本情況、住院時(shí)間和用藥情況等。標(biāo)準(zhǔn)化的書寫風(fēng)格能夠提高醫(yī)學(xué)信息的傳遞效果，便于醫(yī)生之間的交流和治療方案的制定。因此，在書寫脂肪肝病歷時(shí)，我注意盡量使用規(guī)范的術(shù)語(yǔ)和格式，確保內(nèi)容的準(zhǔn)確性和一致性。
最后，寫脂肪肝病歷讓我充分認(rèn)識(shí)到專業(yè)素養(yǎng)的重要性。只有不斷學(xué)習(xí)和深入理解疾病的機(jī)理和治療方法，才能提高病歷書寫的質(zhì)量。因此，我定期參加學(xué)術(shù)會(huì)議、閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，并與同行交流經(jīng)驗(yàn)，不斷提高自己的專業(yè)知識(shí)和能力。
綜上所述，通過(guò)書寫脂肪肝病歷，我學(xué)到了很多。從準(zhǔn)確描述病史、細(xì)致觀察體格檢查，到分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，再到規(guī)范的書寫格式和注重專業(yè)素養(yǎng)，每個(gè)環(huán)節(jié)都是關(guān)鍵。通過(guò)不斷總結(jié)和提高，我相信我的脂肪肝病歷書寫能力將會(huì)不斷提升，為患者的治療和康復(fù)貢獻(xiàn)更多。
病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)篇三
段一：引言（200字）
書寫規(guī)范是有效傳達(dá)信息和交流想法的關(guān)鍵。無(wú)論是在日常生活中還是在工作中，規(guī)范的書寫能力都是必不可少的。通過(guò)學(xué)習(xí)和實(shí)踐，我深刻認(rèn)識(shí)到書寫規(guī)范的重要性，并意識(shí)到它對(duì)提升自己的溝通能力和職業(yè)發(fā)展的重大影響。在這篇文章中，我將分享一些我從書寫規(guī)范中獲得的體會(huì)和心得，希望能夠?qū)Υ蠹矣兴鶈l(fā)。
段二：認(rèn)識(shí)書寫規(guī)范（200字）
書寫規(guī)范是為了使信息傳達(dá)清晰、易讀和容易理解而制定的一系列準(zhǔn)則。首先，正確使用標(biāo)點(diǎn)符號(hào)是書寫規(guī)范的基礎(chǔ)。適當(dāng)?shù)臉?biāo)點(diǎn)符號(hào)可以幫助我們給句子增加邏輯結(jié)構(gòu)和語(yǔ)氣。其次，正確的語(yǔ)法和拼寫也是書寫規(guī)范的核心，它們有助于避免歧義和誤解。此外，書寫規(guī)范還包括段落分隔、標(biāo)題和字體大小的使用等方面。遵循這些規(guī)范可以使我們的文字更加簡(jiǎn)潔、有條理并且易于閱讀。
段三：書寫規(guī)范的益處（200字）
書寫規(guī)范不僅僅是一種技能，它還對(duì)個(gè)人和職業(yè)發(fā)展有著重要的影響。首先，書寫規(guī)范可以提升個(gè)人形象。一個(gè)書寫規(guī)范專業(yè)的人給人一種有條理、專業(yè)和值得信賴的印象，這在求職和業(yè)務(wù)交流中具有重要的意義。其次，書寫規(guī)范能夠幫助我們更好地表達(dá)自己的想法。正確的標(biāo)點(diǎn)和語(yǔ)法可以確保我們的句子清晰明了，避免歧義并充分傳達(dá)我們的意圖。最后，書寫規(guī)范有助于我們提升溝通效果。清晰、易讀的文字可以使讀者更容易理解我們的觀點(diǎn)和信息，從而更好地達(dá)成共識(shí)。
段四：達(dá)成書寫規(guī)范的方法（300字）
要達(dá)到書寫規(guī)范，我們需要付出一些努力。首先，我們應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)和提高自己的語(yǔ)法、標(biāo)點(diǎn)和拼寫能力?？梢酝ㄟ^(guò)參加寫作培訓(xùn)課程、閱讀專業(yè)書籍以及請(qǐng)教專業(yè)人士等途徑來(lái)提升自己。其次，我們應(yīng)該養(yǎng)成審查和校對(duì)的習(xí)慣。在書寫完成后，我們應(yīng)該仔細(xì)檢查自己的句子是否明確、語(yǔ)法是否準(zhǔn)確、標(biāo)點(diǎn)是否得當(dāng)。此外，在書寫過(guò)程中，我們還可以使用現(xiàn)代技術(shù)工具，如語(yǔ)法和拼寫檢查軟件，來(lái)幫助我們發(fā)現(xiàn)和糾正錯(cuò)誤。最后，多寫多練也是提高書寫規(guī)范的有效途徑。通過(guò)不斷地運(yùn)用書寫規(guī)范，我們可以逐漸培養(yǎng)出一種規(guī)范的書寫習(xí)慣。
段五：總結(jié)（200字）
書寫規(guī)范是高效傳達(dá)信息和表達(dá)思想的關(guān)鍵。通過(guò)認(rèn)識(shí)書寫規(guī)范的重要性并努力提高自己的書寫能力，我意識(shí)到書寫規(guī)范對(duì)于個(gè)人和職業(yè)發(fā)展的重大影響。只有通過(guò)不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐，我們才能在書寫中做到準(zhǔn)確、清晰、專業(yè)，進(jìn)而提升我們的溝通能力和職業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力。我相信，通過(guò)遵循書寫規(guī)范的準(zhǔn)則，并始終保持對(duì)書寫能力的關(guān)注和提升，我們可以在人際交往和事業(yè)發(fā)展中取得更大的成功。
病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)篇四
書寫病歷是醫(yī)生每天工作的重要一環(huán)，良好的病歷書寫能夠提高工作效率，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。在我長(zhǎng)期從事醫(yī)療工作的過(guò)程中，我深感病歷書寫的重要性，并從中獲得了許多心得體會(huì)。在以下的文章中，我將分享我在書寫病歷中的心得，以期對(duì)醫(yī)療工作者們有所啟發(fā)和幫助。
二、主體段落一
首先，書寫病歷需要事無(wú)巨細(xì)地記錄患者的病情信息。在記錄病史和體檢結(jié)果時(shí)，除了患者的最新信息外，還應(yīng)該注意之前的相關(guān)歷史。一個(gè)詳細(xì)而準(zhǔn)確的病歷，可以為醫(yī)生提供更多信息，有助于診斷和治療決策。此外，在書寫過(guò)程中，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和符號(hào)也是十分重要的，這有助于加快醫(yī)生之間的交流并避免信息誤傳。
三、主體段落二
其次，病歷書寫需要注重客觀性與客戶需求之間的平衡。客觀性是書寫病歷的基礎(chǔ)原則，醫(yī)生應(yīng)盡量避免主觀臆斷和評(píng)價(jià)，而是盡可能準(zhǔn)確地描述患者的癥狀和體征。然而，這并不意味著完全忽視患者的主觀感受和需求。合理的病歷記錄應(yīng)該充分尊重患者的意見(jiàn)和關(guān)注點(diǎn)，讓患者能夠通過(guò)閱讀病歷理解自己的病情，增加對(duì)醫(yī)生治療方案的信任感。
四、主體段落三
此外，病歷書寫還需要注意語(yǔ)言表達(dá)的簡(jiǎn)明和準(zhǔn)確。由于醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的晦澀難懂，患者和其他非醫(yī)療專業(yè)人士可能無(wú)法理解，因此，醫(yī)生在書寫病歷時(shí)應(yīng)采用通俗易懂的語(yǔ)言，避免使用過(guò)多的專業(yè)術(shù)語(yǔ)。此外，書寫時(shí)還需要遵循邏輯結(jié)構(gòu)，按照一定的順序展開(kāi)，以便讀者能夠理解病歷內(nèi)容的主線和重點(diǎn)，提高閱讀效率。
五、結(jié)尾總結(jié)
綜上所述，良好的病歷書寫對(duì)醫(yī)療工作至關(guān)重要。在書寫病歷時(shí)，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)注重事無(wú)巨細(xì)地記錄信息，同時(shí)要保持客觀與患者需求之間的平衡，尊重患者意見(jiàn)。此外，醫(yī)生在書寫過(guò)程中需要注意語(yǔ)言表達(dá)的簡(jiǎn)明準(zhǔn)確，以使讀者能夠更好地理解。我相信，只有做到這些方面，我們才能為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，并提高醫(yī)療工作的效率和質(zhì)量。希望我的心得體會(huì)能夠?qū)V大醫(yī)療工作者有所啟發(fā)和幫助，讓我們共同努力為人們的健康保駕護(hù)航。
病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)篇五
脂肪肝是一種常見(jiàn)的慢性肝病，其特征為肝細(xì)胞內(nèi)脂肪的異常積聚。隨著現(xiàn)代生活方式的改變，脂肪肝患者數(shù)量大幅增加，對(duì)于醫(yī)務(wù)工作者來(lái)說(shuō)，正確書寫和記錄患者的病歷是非常重要的。通過(guò)書寫脂肪肝病歷，可以更好地了解患者的病情變化、治療效果以及指導(dǎo)未來(lái)的治療方案。在實(shí)踐中，我積累了一些心得體會(huì)，現(xiàn)在分享給大家。
第二段：書寫準(zhǔn)確性。
書寫脂肪肝病歷的第一要求是準(zhǔn)確。我們要嚴(yán)格按照格式填寫病歷，包括個(gè)人基本信息、入院時(shí)間、主訴、既往病史、家族史以及詳細(xì)的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。在寫病歷時(shí)，不能有任何錯(cuò)誤和遺漏，因?yàn)檫@些信息在后續(xù)的治療中至關(guān)重要。此外，我們還要注意書寫的規(guī)范性，用詞準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，不要使用口語(yǔ)化的表達(dá)方式。這樣可以方便其他醫(yī)務(wù)人員對(duì)病況進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷和交流。
第三段：注意觀察記錄。
在書寫脂肪肝病歷時(shí)，我們不僅要注重患者個(gè)人信息的完整性，還要重點(diǎn)關(guān)注病情的變化和治療效果的觀察記錄。在每一次隨訪中，我們要詳細(xì)記錄患者的癥狀改善情況、體征變化以及各項(xiàng)檢查結(jié)果等。如果患者的病情出現(xiàn)波動(dòng)或者有明顯的進(jìn)展，我們應(yīng)該及時(shí)記錄，并進(jìn)行詳細(xì)分析。此外，在記錄過(guò)程中，我們還要注意描述的客觀性，盡量避免主觀臆斷和個(gè)人漏洞的影響，以確保記錄的準(zhǔn)確性和信任度。
第四段：提供治療方案。
書寫脂肪肝病歷不僅僅是為了記錄患者病情，更重要的是為患者提供治療方案。在病歷中，我們要清晰地羅列出目前所使用的治療方案，并詳細(xì)記錄患者的服藥情況、療程和療效等。同時(shí)，我們還要在病歷中提供諸如飲食建議、生活習(xí)慣改變等非藥物治療措施，以促進(jìn)患者康復(fù)。此外，如果在隨訪過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者病情沒(méi)有改善或者出現(xiàn)并發(fā)癥，我們應(yīng)該及時(shí)調(diào)整治療方案，并在病歷中進(jìn)行記錄和反饋。
第五段：反思和學(xué)習(xí)。
書寫脂肪肝病歷不僅可以總結(jié)病例經(jīng)驗(yàn)，更重要的是反思和學(xué)習(xí)。通過(guò)對(duì)患者病情的觀察和記錄，我們可以不斷反思自己的治療方案和方法，分析治療效果和不良反應(yīng)的原因，并在后續(xù)的工作中進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化。此外，我們還可以通過(guò)研讀相關(guān)文獻(xiàn)、參加學(xué)術(shù)會(huì)議等方式，不斷學(xué)習(xí)和掌握新的治療方法和理論知識(shí)，以提高自己的臨床水平和治療能力。只有不斷學(xué)習(xí)和進(jìn)步，我們才能更好地服務(wù)于患者，提供更有效的治療手段。
結(jié)論：
正確書寫和記錄脂肪肝病歷是一項(xiàng)責(zé)任重大的工作，它關(guān)系到患者的診斷、治療以及未來(lái)的康復(fù)。通過(guò)準(zhǔn)確、詳實(shí)、規(guī)范的病歷記錄，我們可以更好地了解患者的病情變化、治療效果以及指導(dǎo)未來(lái)的治療方案。同時(shí)，書寫脂肪肝病歷也是一次自我反思和學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，通過(guò)不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、學(xué)習(xí)新知，我們可以提高自己的臨床水平并為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。在今后的工作中，我們應(yīng)該時(shí)刻保持謙虛、勤奮和創(chuàng)新的態(tài)度，不斷提高自己的能力，為患者帶來(lái)更美好的未來(lái)。
病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)篇六
第一段：引言（150字）
心得體會(huì)是對(duì)個(gè)人經(jīng)歷和感悟的總結(jié)，是對(duì)學(xué)習(xí)、工作和生活的反思與領(lǐng)悟。然而，有時(shí)候我們往往忽視了書寫規(guī)范這一重要的環(huán)節(jié)。本文將圍繞著“心得體會(huì)書寫規(guī)范”展開(kāi)探討，分析書寫規(guī)范的重要性以及如何提升寫作水平，從而更好地表達(dá)我們的心得體會(huì)。
第二段：重要性（250字）
書寫規(guī)范對(duì)心得體會(huì)的表達(dá)起到關(guān)鍵的作用。首先，書寫規(guī)范能夠提高文檔的邏輯性和整體結(jié)構(gòu)，使讀者更容易理解其核心觀點(diǎn)。其次，規(guī)范的書寫方式能夠增加文章的可讀性，使得讀者愿意停留并深入閱讀。此外，規(guī)范書寫還能凸顯撰寫者的專業(yè)形象，樹(shù)立自身的學(xué)術(shù)品質(zhì)。因此，良好的書寫規(guī)范是有效傳達(dá)心得體會(huì)的前提。
第三段：書寫規(guī)范的要點(diǎn)（300字）
書寫規(guī)范具體包括以下幾個(gè)方面。首先是語(yǔ)言的準(zhǔn)確性和精煉性。心得體會(huì)應(yīng)該用簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確的語(yǔ)言表達(dá)自己的思想。其次是段落的合理劃分與過(guò)渡。文章正文應(yīng)該根據(jù)邏輯順序進(jìn)行段落劃分，每段應(yīng)有主題句和擴(kuò)展句，同時(shí)要注意過(guò)渡的自然性，使文章銜接流暢。此外，規(guī)范的標(biāo)點(diǎn)符號(hào)和拼寫也是不可忽視的要點(diǎn)，對(duì)于不確定的用法或拼寫，可以查詢字典或參考書籍，以確保文章的準(zhǔn)確性。
第四段：提升寫作水平的方法（300字）
提升寫作水平是培養(yǎng)規(guī)范書寫的重要途徑。首先，要積極閱讀優(yōu)秀的文學(xué)作品和學(xué)術(shù)著作，拓寬自己的詞匯量和語(yǔ)言表達(dá)能力。其次，多進(jìn)行寫作實(shí)踐，通過(guò)寫作的不斷摸索和總結(jié)，提高自己的寫作能力。再次，定期進(jìn)行語(yǔ)法和標(biāo)點(diǎn)符號(hào)的學(xué)習(xí)，了解常見(jiàn)錯(cuò)誤并加以糾正。此外，也可以參加寫作培訓(xùn)班或請(qǐng)教專業(yè)寫作人士，從他們的經(jīng)驗(yàn)中獲取啟發(fā)和建議。
第五段：結(jié)尾（200字）
通過(guò)學(xué)習(xí)和實(shí)踐書寫規(guī)范，我們可以更好地表達(dá)自己的心得體會(huì)。書寫規(guī)范不僅有助于讓讀者更好地理解我們想傳遞的觀點(diǎn)，還彰顯了我們的專業(yè)形象和學(xué)術(shù)素養(yǎng)。因此，我們應(yīng)該時(shí)刻注意書寫規(guī)范，從語(yǔ)言準(zhǔn)確性、段落劃分與過(guò)渡以及標(biāo)點(diǎn)符號(hào)等方面做到規(guī)范。同時(shí)，通過(guò)積累詞匯量、不斷實(shí)踐和學(xué)習(xí)語(yǔ)法知識(shí)，提升自己的寫作水平。只有做到這些，我們才能更好地展示自己的心得體會(huì)，并與讀者有效地進(jìn)行交流。
病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)篇七
脂肪肝是一種常見(jiàn)的肝臟疾病，其特點(diǎn)是肝細(xì)胞內(nèi)積聚了大量脂肪。作為一名實(shí)習(xí)醫(yī)生，我有幸參與了一例脂肪肝患者的治療，并負(fù)責(zé)書寫該患者的病歷。在這個(gè)過(guò)程中，我深刻體會(huì)到了病歷書寫的重要性和細(xì)致入微的要求，下面我將分享我的心得體會(huì)。
首先，病歷書寫要準(zhǔn)確、規(guī)范。病歷作為醫(yī)生記錄患者病情和診療過(guò)程的主要文書，對(duì)于醫(yī)患雙方都有重要的意義。因此，在書寫病歷時(shí)，我要盡量減少錯(cuò)誤和疏漏，確保每一個(gè)細(xì)節(jié)都得到準(zhǔn)確記錄。此外，我還要學(xué)會(huì)使用規(guī)范的術(shù)語(yǔ)和表達(dá)方式，以便其他醫(yī)生能夠準(zhǔn)確理解和判斷。通過(guò)不斷的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，我慢慢提高了自己的書寫水平，能夠更好地完成這項(xiàng)工作。
其次，病歷書寫要全面、詳細(xì)。在書寫病歷時(shí)，我發(fā)現(xiàn)了一個(gè)非常重要的問(wèn)題，那就是要全面準(zhǔn)確地收集患者的相關(guān)信息。只有了解了患者的病史、癥狀、體征以及各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果，我們才能做出正確的診斷和治療計(jì)劃。因此，我努力養(yǎng)成了耐心傾聽(tīng)患者陳述癥狀的習(xí)慣，同時(shí)注重體檢和病例分析，并將這些信息有條不紊地記錄在病歷中。在書寫過(guò)程中，我還要求自己盡量詳細(xì)描述患者的臨床表現(xiàn)，將病情的輕重緩急都寫入病歷，以方便醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步的診治。
再次，病歷書寫要清晰、易讀。一份清晰易讀的病歷可以提高醫(yī)患溝通的有效性和醫(yī)療效果。為了做到這一點(diǎn)，我要注意病歷的排版和書寫風(fēng)格。我常常遵循“三大原則”，即每頁(yè)一頁(yè)病歷，每行一條信息，每詞一義。盡量避免使用生僻字和模棱兩可的詞匯，使用簡(jiǎn)潔明了的句子，以便患者和其他醫(yī)生能夠輕松理解和閱讀。此外，我在書寫病歷時(shí)，還注意使用合適的標(biāo)點(diǎn)符號(hào)和縮寫術(shù)語(yǔ)，使得病歷整潔清晰、易于查看。
最后，病歷書寫要規(guī)范、規(guī)則。作為一份重要的法律文件，病歷書寫要遵循特定的規(guī)范和規(guī)則，以確保其法律效力和傳遞信息的準(zhǔn)確性。在書寫病歷時(shí)，我始終遵守隱私保護(hù)原則，不泄露患者的個(gè)人信息。我也盡量避免使用主觀性描述，而是采用客觀性的測(cè)量結(jié)果和臨床檢查數(shù)據(jù)來(lái)支持我的診斷。同時(shí)，我還注意記錄患者的反應(yīng)和治療效果，以便日后追蹤和評(píng)估。
綜上所述，病歷書寫對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)具有極其重要的意義。在實(shí)踐中，我通過(guò)不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐，逐漸掌握了正確的書寫技巧和方法。我相信，在今后的臨床實(shí)習(xí)中，我將繼續(xù)不斷提高自己的病歷書寫能力，為患者的健康做出更大的貢獻(xiàn)。同時(shí)，我也期待未來(lái)的醫(yī)學(xué)界能夠進(jìn)一步完善病歷書寫的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，提高診療質(zhì)量，造福廣大患者。
病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)篇八
心得體會(huì)是我們?cè)趯W(xué)習(xí)、工作和生活中的一種總結(jié)和反思，它可以幫助我們更好地了解自己的收獲和成長(zhǎng)。然而，有時(shí)候我們?cè)跁鴮懶牡皿w會(huì)時(shí)可能會(huì)遇到一些困難和挑戰(zhàn)，尤其是在規(guī)范書寫方面。因此，本文將重點(diǎn)探討心得體會(huì)書寫規(guī)范，包括書寫格式、語(yǔ)言表達(dá)和文風(fēng)，以幫助廣大讀者提高心得體會(huì)的書寫質(zhì)量。
第二段：書寫格式的規(guī)范性。
一篇心得體會(huì)的書寫格式應(yīng)該有條理、整齊，并且遵循常規(guī)的書寫習(xí)慣。首先，應(yīng)該明確心得體會(huì)的標(biāo)題、作者以及寫作時(shí)間等基本信息，這可以讓讀者更加清晰了解文章的背景。其次，心得體會(huì)應(yīng)該清晰明了地劃分段落，每一段應(yīng)該有一個(gè)主題句，以及相應(yīng)的論證和總結(jié)。此外，使用適當(dāng)?shù)亩伍g距、字號(hào)和字體，可以使文章整體看起來(lái)更加舒適、易讀。
第三段：語(yǔ)言表達(dá)的精準(zhǔn)性。
一篇心得體會(huì)的語(yǔ)言表達(dá)應(yīng)該精準(zhǔn)、準(zhǔn)確，并且富有感情。首先，要注意使用正確的詞匯和語(yǔ)法，避免使用模糊或錯(cuò)誤的表達(dá)方式。例如，使用具體的名詞和動(dòng)詞，而不是含糊的形容詞和副詞，可以使文章更有力量和可信度。其次，要注重情感的表達(dá)，可以適當(dāng)運(yùn)用修辭手法，如比喻和排比等，以增強(qiáng)文章的感染力和說(shuō)服力。
第四段：文風(fēng)的獨(dú)特性。
一篇心得體會(huì)的文風(fēng)應(yīng)該獨(dú)特、個(gè)性化，并且符合自己的寫作風(fēng)格。首先，要注意語(yǔ)言的簡(jiǎn)潔明了，盡量避免冗長(zhǎng)和啰嗦的表達(dá)方式。其次，要注重語(yǔ)言的流暢和節(jié)奏感，可以運(yùn)用一些修辭和韻律手法，如比喻、倒裝和排比等，以使文章更加富有魅力和感染力。最后，要注意自我表達(dá)的真誠(chéng)和真實(shí)性，不要過(guò)分追求華麗和夸張，而忽略了對(duì)讀者的真實(shí)情感的傳遞。
第五段：總結(jié)。
在心得體會(huì)的書寫中，我們應(yīng)該重視書寫格式的規(guī)范性、語(yǔ)言表達(dá)的精準(zhǔn)性和文風(fēng)的獨(dú)特性。只有遵循規(guī)范的書寫格式，準(zhǔn)確地表達(dá)自己的思想和觀點(diǎn)，以及富有個(gè)性化的文風(fēng)，我們才能寫出高質(zhì)量、精彩紛呈的心得體會(huì)。因此，我們應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)和提高自己的書寫能力，以便更好地分享自己的體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)，并且從中獲得更多的收獲和成長(zhǎng)。
病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)篇九
書寫病歷在醫(yī)學(xué)教育中占有重要地位，它是醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)期間必須掌握的一項(xiàng)重要技能。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的實(shí)踐和總結(jié)，我深刻體會(huì)到了書寫病歷的重要性以及其中的技巧和要求。本文將就我的心得體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。
第二段：規(guī)范與準(zhǔn)確
書寫病歷要求規(guī)范與準(zhǔn)確，這是因?yàn)椴v是醫(yī)生與患者間的橋梁，通過(guò)病歷信息醫(yī)生能夠了解患者的病情和治療情況，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。因此，書寫病歷時(shí)要注意遵守相應(yīng)的規(guī)范，包括姓名、年齡、性別、就診日期等基本信息的準(zhǔn)確填寫，同時(shí)還要注意病史描述的客觀準(zhǔn)確性，避免主觀臆斷、帶有個(gè)人情感色彩或夸大其詞的情況發(fā)生。
第三段：條理清晰
書寫病歷的另一個(gè)重要要求是條理清晰，這是為了方便醫(yī)生日后查看和使用。在書寫病歷時(shí)，我通常按照患者的一般情況、現(xiàn)病史、既往史、診治經(jīng)過(guò)等逐層次進(jìn)行敘述，并在每個(gè)層次中做好分段與標(biāo)注。此外，我還會(huì)在每個(gè)層次中注明自己的診斷依據(jù)，以便于醫(yī)生交流與討論。條理清晰的病歷不僅提高了醫(yī)生的工作效率，也讓患者的病情更容易被其他醫(yī)生理解和診治。
第四段：客觀中立
書寫病歷需要保持客觀中立的態(tài)度。作為未來(lái)的醫(yī)生，我明白書寫病歷時(shí)不能夾雜個(gè)人情感或偏見(jiàn)，應(yīng)該以一種客觀事實(shí)的態(tài)度進(jìn)行敘述。我會(huì)盡量去除主觀評(píng)價(jià)，只陳述事實(shí)，避免對(duì)患者上一代，宗教信仰或社會(huì)背景等個(gè)人信息的過(guò)度關(guān)注和記錄。只有保持客觀中立，才能真實(shí)地反映患者的病情和治療情況，為醫(yī)生做出更準(zhǔn)確的診斷和治療提供依據(jù)。
第五段：審閱與改進(jìn)
書寫病歷后，我通常會(huì)進(jìn)行審閱與改進(jìn)。審閱是為了檢查病歷的準(zhǔn)確性與完整性，尤其是對(duì)于診斷、用藥和療效的描述要認(rèn)真核對(duì)，避免錯(cuò)誤和遺漏。改進(jìn)則是為了不斷提高自己的書寫能力，我會(huì)根據(jù)醫(yī)生的反饋和建議，虛心接受批評(píng)，積極改正問(wèn)題。同時(shí)，我還會(huì)不斷學(xué)習(xí)和研究相關(guān)的書寫技巧和要求，提高自己的專業(yè)水平。
結(jié)尾
通過(guò)對(duì)書寫病歷的實(shí)踐與總結(jié)，我深切體會(huì)到書寫病歷的重要性，正確認(rèn)識(shí)到規(guī)范與準(zhǔn)確、條理清晰、客觀中立以及審閱與改進(jìn)等方面的要求。只有不斷努力學(xué)習(xí)和實(shí)踐，才能真正成為一名優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，為患者的健康貢獻(xiàn)力量。
病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)篇十
規(guī)范書寫是一種重要的學(xué)習(xí)技能，不僅能夠讓文字更加整齊工整，還能提高寫作的效果和質(zhì)量。在我多年的學(xué)習(xí)和工作中，我體會(huì)到了一些關(guān)于規(guī)范書寫的心得體會(huì)。首先，規(guī)范書寫需要注意字跡工整，其次，要注重段落結(jié)構(gòu)和標(biāo)點(diǎn)符號(hào)的正確使用，最后，要勤于用字典查閱生字生詞。這些心得體會(huì)在我的學(xué)習(xí)和工作中都起到了積極的作用，不斷提升著我的書寫水平和表達(dá)能力。
首先，字跡工整是規(guī)范書寫的基礎(chǔ)。一個(gè)整潔、工整的字跡給人以良好的視覺(jué)體驗(yàn)，也能讓讀者更加清晰地讀懂我們的文字。要想擁有字跡工整的書寫，首先要掌握正確的寫字姿勢(shì)，保持手腕放松，筆握穩(wěn)且輕柔。其次，在書寫過(guò)程中保持均勻的字間距和字形大小。最后，要提高對(duì)筆畫的控制力，避免出現(xiàn)筆畫斷斷續(xù)續(xù)的情況。通過(guò)不斷的練習(xí)和反復(fù)操練，我逐漸提高了我的字跡工整度，這也讓我在書寫中更加自信。
其次，重視段落結(jié)構(gòu)和標(biāo)點(diǎn)符號(hào)的正確使用。合理的段落結(jié)構(gòu)能夠使文章更加清晰明了，讓讀者能夠迅速理解文意。在段落結(jié)構(gòu)的運(yùn)用上，我逐漸掌握了邏輯層次的銜接，確保每個(gè)段落只表達(dá)一個(gè)主題。同時(shí)，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)在書寫中也起到了非常重要的作用，它們像是一個(gè)個(gè)紐扣，將一串文字串聯(lián)起來(lái)，構(gòu)成一個(gè)完整的句子。正確使用標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不僅能增加文章的可讀性，還能避免因標(biāo)點(diǎn)錯(cuò)誤而產(chǎn)生的歧義。通過(guò)不斷的練習(xí)和查閱相關(guān)資料，我學(xué)會(huì)了正確運(yùn)用標(biāo)點(diǎn)符號(hào)，讓我的文章更有條理和邏輯性。
最后，勤于用字典查閱生字生詞。準(zhǔn)確的詞匯選擇是書寫中的關(guān)鍵。有時(shí)候我們會(huì)遇到一些陌生的生字生詞，如果不去查閱字典，就很難選擇到準(zhǔn)確的字詞進(jìn)行表達(dá)。而且，通過(guò)查閱字典，我們還能夠了解到更多有關(guān)這些字詞的信息，拓寬我們的知識(shí)面。在我的學(xué)習(xí)中，我遇到了許多生字生詞，每當(dāng)我遇到不熟悉的詞匯時(shí)，我都會(huì)立刻查閱字典，盡可能地選擇到最準(zhǔn)確的詞匯進(jìn)行書寫。通過(guò)這樣的習(xí)慣，我不斷豐富了自己的詞匯量，提升了自己的表達(dá)能力。
綜上所述，規(guī)范書寫是一門重要的學(xué)習(xí)技能，通過(guò)字跡工整、段落結(jié)構(gòu)和標(biāo)點(diǎn)符號(hào)的正確使用以及勤于用字典查閱生字生詞，我們能夠提高自己的書寫水平和表達(dá)能力。在我多年的學(xué)習(xí)和工作中，這些心得體會(huì)都給予了我很大的幫助，讓我在書寫方面更加得心應(yīng)手。我相信，只要持之以恒地練習(xí)和改進(jìn)，我們的書寫水平一定會(huì)不斷提高，為我們的學(xué)習(xí)和工作帶來(lái)更多的便利和成功。
病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)篇十一
第一段：書寫的重要性及現(xiàn)狀介紹（200字）
對(duì)于現(xiàn)代人來(lái)說(shuō)，書寫已經(jīng)不再像古代那樣是唯一的有效記錄和傳播信息的方式了。隨著電子技術(shù)的飛速發(fā)展，大多數(shù)人已經(jīng)習(xí)慣了通過(guò)電子設(shè)備來(lái)進(jìn)行文字的輸入和傳輸，書寫似乎越來(lái)越被邊緣化。然而，我們不能忽視書寫在日常生活中的重要性和必要性。書寫是人們表達(dá)思想的重要方式，是內(nèi)化知識(shí)、培養(yǎng)思維和傳承文化的媒介，也是溝通交流的基礎(chǔ)工具。因此，我們有必要規(guī)范書寫，更好地傳遞信息，提高自身素質(zhì)。
第二段：紙筆書寫及其優(yōu)勢(shì)（250字）
盡管電子技術(shù)的進(jìn)步讓人們更便捷地進(jìn)行文字輸入和傳輸，但紙筆書寫依然有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。首先，紙筆書寫能夠更好地培養(yǎng)思維和記憶能力。通過(guò)親手書寫的過(guò)程，我們能夠更加深入地理解和消化所學(xué)知識(shí)，并通過(guò)反復(fù)書寫來(lái)加深記憶。其次，紙筆書寫有助于培養(yǎng)審美能力和藝術(shù)修養(yǎng)。通過(guò)用心地書寫每一個(gè)字母、每一句話，我們可以發(fā)現(xiàn)文字之美，培養(yǎng)自己的審美情趣。此外，紙筆書寫也能夠提高專注力和抗干擾能力，讓我們更好地面對(duì)信息洪流的時(shí)代。
第三段：規(guī)范書寫的意義和方法（300字）
規(guī)范書寫不僅僅是為了識(shí)別清晰、美觀大方，更重要的是準(zhǔn)確傳遞信息，避免歧義和誤解。規(guī)范書寫是一種文化素養(yǎng)，是一個(gè)人的品質(zhì)之一。首先，規(guī)范書寫可以傳承文化，維護(hù)文明風(fēng)尚。一份規(guī)范的書寫展現(xiàn)了一個(gè)人的教養(yǎng)和修養(yǎng)，能體現(xiàn)其對(duì)文化的尊重和對(duì)文明的追求。其次，規(guī)范書寫對(duì)于培養(yǎng)正確的價(jià)值觀和思考方式也非常重要。規(guī)范書寫要求我們?nèi)フJ(rèn)真思考每一個(gè)詞匯和句子的用法和組合，從而培養(yǎng)我們的思維能力和理性思考的習(xí)慣。最后，規(guī)范書寫還有助于提高自身的語(yǔ)言表達(dá)能力和溝通能力。規(guī)范書寫是語(yǔ)言思考的結(jié)果，它要求我們思考清晰、措辭準(zhǔn)確，從而使得我們的表達(dá)更加直觀、準(zhǔn)確、生動(dòng)。
第四段：我個(gè)人的規(guī)范書寫體會(huì)及實(shí)踐（300字）
個(gè)人的規(guī)范書寫需要從基本的書寫姿勢(shì)、字跡工整、規(guī)范用詞、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)等方面進(jìn)行規(guī)范和改進(jìn)。在這個(gè)過(guò)程中，我學(xué)到了一些方法和技巧。首先，要有堅(jiān)持長(zhǎng)時(shí)間書寫的毅力，通過(guò)大量的練習(xí)和反復(fù)琢磨找到適合自己的書寫方式和節(jié)奏。其次，要注重細(xì)節(jié)，盡量避免錯(cuò)別字和符號(hào)使用錯(cuò)誤。我在書寫中漸漸意識(shí)到每一個(gè)字、每一個(gè)符號(hào)都有自己的含義和特點(diǎn)，需要按照規(guī)范的方式使用。最后，要注重字體的美觀與工整。正確書寫每一個(gè)字母的形態(tài)和連線可以使整個(gè)字體變得更加漂亮，增強(qiáng)書寫的藝術(shù)性。通過(guò)這樣的努力，我個(gè)人的書寫水平有了顯著的提高，而且在書寫中也獲得了更多的樂(lè)趣和滿足感。
第五段：規(guī)范書寫的啟示（250字）
規(guī)范書寫是一種素質(zhì)和修養(yǎng)的體現(xiàn)，它不僅是我們傳遞信息的工具，更是我們個(gè)人品質(zhì)的外在表現(xiàn)。規(guī)范書寫不僅僅是身體的動(dòng)作，更是我們對(duì)世界和人生的態(tài)度。在我們大力推崇效率和便利的今天，我們不應(yīng)忘記傳統(tǒng)的書寫方式所能帶給我們的思維和文化的養(yǎng)分。因此，我們每個(gè)人都應(yīng)該重視規(guī)范書寫并勤加練習(xí)，提高自身的書寫素質(zhì)。只有保持良好的規(guī)范書寫習(xí)慣，才能更好地傳遞正能量，維護(hù)文明風(fēng)尚，塑造美好的社會(huì)風(fēng)貌。規(guī)范書寫是我們對(duì)美的追求和對(duì)精神文明的傳承，更是我們向著更高層次進(jìn)步的一種表征。讓我們從現(xiàn)在開(kāi)始，從書寫中發(fā)現(xiàn)樂(lè)趣，提升修養(yǎng)，推動(dòng)我們個(gè)人品質(zhì)的提升和社會(huì)進(jìn)步的良性循環(huán)。
病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)篇十二
醫(yī)學(xué)是一門嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)，準(zhǔn)確的診斷和合理的治療不僅需要醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，更需要有一份完整、準(zhǔn)確的病歷作為依據(jù)。作為醫(yī)生，我深知書寫完整病歷的重要性。在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，我逐漸領(lǐng)悟到一些心得和體會(huì)。
第二段：準(zhǔn)確記錄患者信息
書寫完整病歷首先要準(zhǔn)確記錄患者的基本信息。包括姓名、年齡、性別、職業(yè)、住址等，這些信息對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。而且，對(duì)于一些特殊患者，如孕婦、兒童、老年人等，還要特殊關(guān)注他們的生理特點(diǎn)和需求，以便進(jìn)行有針對(duì)性的治療和護(hù)理。
第三段：詳細(xì)描寫主訴和病史
書寫完整的病歷還需要詳細(xì)描寫患者的主訴和病史?；颊咧髟V是疾病的首發(fā)癥狀，詳細(xì)描述主訴有助于醫(yī)生找到病因。同時(shí)，患者的病史也是非常重要的，包括既往病史、個(gè)人病史、家庭病史等。醫(yī)生應(yīng)該耐心聽(tīng)取患者的講述，并詳細(xì)記錄在病歷中，以便于后續(xù)的診斷和治療計(jì)劃的制定。
第四段：系統(tǒng)詳細(xì)體格檢查
書寫完整病歷還需要進(jìn)行系統(tǒng)詳細(xì)的體格檢查，包括查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，這些檢查結(jié)果直接影響醫(yī)生的診斷和治療方案的制定。因此，在進(jìn)行體格檢查時(shí)，醫(yī)生需要認(rèn)真細(xì)致地操作，記錄相關(guān)檢查結(jié)果，并對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行解讀和分析。
第五段：結(jié)語(yǔ)
書寫完整病歷是醫(yī)生的基本功，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量有著至關(guān)重要的意義。通過(guò)準(zhǔn)確記錄患者信息、詳細(xì)描寫主訴和病史、系統(tǒng)詳細(xì)體格檢查，能夠在一定程度上減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)療效率，為患者提供更好的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。作為一名醫(yī)生，我將一直秉承著書寫完整病歷的原則，不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平，做好每一份病歷，為患者的健康貢獻(xiàn)自己的力量。同時(shí)，我也希望所有從事醫(yī)療行業(yè)的人員都能夠重視書寫完整病歷的重要性，保持良好的職業(yè)素養(yǎng)，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)篇十三
第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。[1]。
第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。
第七條病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。
第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。
第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(yè)(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
第十二條門(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。
門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。
第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。
復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。
第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。
第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。
(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。
(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。
1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。
2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。
3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。
4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。
5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。
(五)個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。
1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。
2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。
(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
(七)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。
(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。
(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。
(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。
第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。
病程記錄的要求及內(nèi)容：
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。
1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。
3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。
(二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
(三)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。
主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。
主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。
(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、情況、診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。
(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、情況、診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。
(七)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、情況、診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。
交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。
(十)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn))是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。
(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。
(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。
(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。
(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。
(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。
(十七)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。
(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。
(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。
(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。
第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。
第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。
第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。
長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。
醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。
一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。
第二十九條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。
第三十條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。
第四章病歷打印。
第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、wps文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。
第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。
第三十三條打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
第五章其他。
第三十四條住院病案首頁(yè)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào))的規(guī)定書寫。
第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》(1994年衛(wèi)生部令第35號(hào))有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行制定。
第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。
病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)篇十四
醫(yī)生病歷修改規(guī)范是醫(yī)療行業(yè)中非常重要的一項(xiàng)規(guī)定。病歷是醫(yī)患交流的重要載體，也是醫(yī)生診治與治療計(jì)劃確定的依據(jù)。因?yàn)椴v在醫(yī)療行業(yè)中的重要性，錯(cuò)誤的病歷內(nèi)容有可能會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的醫(yī)療事故。保證病歷的準(zhǔn)確性和完整性對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者都具有至關(guān)重要的意義。
第二段：了解規(guī)范化的修改要求。
醫(yī)生對(duì)病歷進(jìn)行修改時(shí)，需要遵循規(guī)范的修改要求。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄每次修改，包括修改人、修改時(shí)間、修改原因、修改內(nèi)容及結(jié)果等詳細(xì)信息。同時(shí)，修改后的病歷應(yīng)當(dāng)與原病歷保持一致，修改內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與患者的具體情況相符。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷修改操作存在規(guī)范化要求，醫(yī)生需要嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行，并留下相應(yīng)的修改歷史記錄。
第三段：保證病歷內(nèi)容準(zhǔn)確性和完整性的重要性。
病歷對(duì)于醫(yī)學(xué)工作者和患者都是非常重要的信息載體，在診療過(guò)程中扮演著必要的記錄和溝通作用，工作人員更應(yīng)該重視和保障病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性。病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性保障了醫(yī)生提供可靠的診斷、治療和預(yù)后的基礎(chǔ)；同時(shí)，完整的病歷可以為將來(lái)病患的獨(dú)立管理，醫(yī)生與患者的信任建立等方面起到提高作用。
第四段：提高醫(yī)生的規(guī)范化意識(shí)。
提高醫(yī)生的規(guī)范化意識(shí)是保證病歷內(nèi)容準(zhǔn)確性和完整性的關(guān)鍵。醫(yī)生需要加強(qiáng)對(duì)病歷規(guī)范化操作的培訓(xùn)，了解醫(yī)生病歷修改規(guī)范的要求和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)政策與規(guī)范，并且可以在日常工作中加強(qiáng)對(duì)病歷的管理和控制，保證制定出的病歷規(guī)范能得到落實(shí)。同時(shí)，頭腦中不斷融入規(guī)范的操作，才能形成規(guī)矩所在的團(tuán)隊(duì)精神，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。
第五段：結(jié)尾。
總之，醫(yī)生對(duì)病歷的修改必須符合相應(yīng)規(guī)范，保證病歷內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性。保障病歷準(zhǔn)確性是醫(yī)生最基本的職責(zé)，只有醫(yī)生自覺(jué)按照規(guī)范化操作，才有可能保證準(zhǔn)確性完整性和實(shí)效性。病歷不僅僅是醫(yī)患之間的交流記錄，還是醫(yī)事管理中重要的依據(jù)。唯有加強(qiáng)規(guī)范的培訓(xùn)和引導(dǎo)、提高規(guī)范操作的意識(shí)、提高病歷的質(zhì)量，才能為醫(yī)療過(guò)程中減少不必要的爭(zhēng)議和執(zhí)法糾紛。
病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)篇十五
第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。
第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。
第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。
第七條病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。
上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。
第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。
第十條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
第二章門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求。
第十一條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(yè)(門(急)診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
第十二條門(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。
門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。
第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。
復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
第十四條門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。
第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求。
第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。
第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。
入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成;24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。
第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。
(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。
(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。
(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。
1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。
2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。
3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。
4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。
5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。
與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
(四)既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。
(五)個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。
1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。
2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。
(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。
(七)?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。
(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。
(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。
(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。
第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間;現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。
第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。
第二十一條患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。
第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。
病程記錄的要求及內(nèi)容：
(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。
1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。
2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù);對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析;并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。
3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。
(二)日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。
(三)上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。
主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。
主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。
科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。
(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。
(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成;接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。
(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外);轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。
(七)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。
交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。
(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。
(十)會(huì)診記錄(含會(huì)診意見(jiàn))是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。
(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。
(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。
(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。
(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。
(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。
(十七)手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。
(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。
(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。
(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。
(二十三)病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。
第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。
第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。
第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。
第二十七條病危(重)通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。
第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。
長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。
醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。
一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。
第二十九條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。
第三十條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。
第四章打印病歷內(nèi)容及要求。
第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如word文檔、wps文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。
第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。
第三十三條打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
第五章其他。
第三十四條住院病案首頁(yè)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào))的規(guī)定書寫。
第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》(1994年衛(wèi)生部令第35號(hào))有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十六條中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行制定。
第三十七條電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定。
第三十八條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。
病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)篇十六
第一段：引言（100字）。
在醫(yī)療行業(yè)中，書寫完整病歷是至關(guān)重要的一環(huán)。病歷不僅是醫(yī)生和護(hù)士的工作工具，也是醫(yī)療信息的重要載體。書寫完整病歷能夠確保醫(yī)療質(zhì)量，提高患者就診體驗(yàn)，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在我長(zhǎng)期的醫(yī)務(wù)工作中，我深切感受到了書寫完整病歷的重要性，并積累了一些心得和體會(huì)，希望能與大家分享。
第二段：正確記錄病情（200字）。
書寫病歷前，我們首先要準(zhǔn)確全面地了解患者的病情。只有對(duì)癥下藥，才能更好地治療疾病。因此，在記錄病情時(shí)必須準(zhǔn)確無(wú)誤。要重點(diǎn)記錄患者的主訴、病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。同時(shí)，還要記錄病程的變化，方便監(jiān)測(cè)患者的病情進(jìn)展和療效評(píng)估。正確記錄病情有助于醫(yī)生更好地了解患者的病情，為后續(xù)的治療和護(hù)理提供有效的依據(jù)。
第三段：文筆清晰簡(jiǎn)潔（200字）。
在書寫完整病歷時(shí)，我們應(yīng)該盡量簡(jiǎn)潔明了。不使用太過(guò)專業(yè)的詞匯，讓患者和家屬能夠輕松理解。另外，要注重用詞準(zhǔn)確。語(yǔ)句要簡(jiǎn)練清晰，不拖泥帶水，避免語(yǔ)句容易產(chǎn)生歧義。同時(shí)，要注意描寫的連貫性，讓讀者能夠清晰地理解病情的變化和醫(yī)生的治療思路。文筆清晰簡(jiǎn)潔的病歷能提高醫(yī)療效率，減少患者誤解和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
第四段：細(xì)節(jié)記錄和注意事項(xiàng)（300字）。
在書寫病歷時(shí)，我們需要注意一些細(xì)小但重要的細(xì)節(jié)。首先，要詳盡地記錄患者的個(gè)人信息，包括姓名、年齡、性別、住址等。其次，要注意記錄醫(yī)患溝通的內(nèi)容，如告知患者治療效果、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等。還要準(zhǔn)確記錄用藥情況，包括藥物名稱、劑量、頻率等。此外，還要注意保護(hù)患者的隱私，避免在病歷中寫下一些不必要的信息。在書寫病歷時(shí)，我們還應(yīng)該遵守醫(yī)療倫理和法律規(guī)定，嚴(yán)禁篡改病歷。只有細(xì)節(jié)記錄和注意事項(xiàng)都被關(guān)注到，才能保障患者的利益和醫(yī)患雙方的權(quán)益。
第五段：總結(jié)和個(gè)人體會(huì)（400字）。
通過(guò)長(zhǎng)期的書寫完整病歷的實(shí)踐，我深刻認(rèn)識(shí)到書寫完整病歷的重要性。完整的病歷不僅是醫(yī)生和護(hù)士的工作工具，更是醫(yī)療信息的重要載體。書寫完整病歷可以確保醫(yī)患之間的有效溝通，提高醫(yī)生的工作效率，降低醫(yī)療事故的發(fā)生概率，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此，我們每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者都應(yīng)該時(shí)刻保持對(duì)書寫完整病歷的高度重視。在寫完整病歷的過(guò)程中，我們要堅(jiān)持記錄病情的準(zhǔn)確全面，注意用詞的簡(jiǎn)潔清晰，注重細(xì)節(jié)的記錄和注意事項(xiàng)，同時(shí)遵守倫理和法律規(guī)定。通過(guò)規(guī)范的書寫完整病歷，我們能夠更好地為患者的健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“患者至上，醫(yī)者仁心”的宗旨。
（總字?jǐn)?shù)：1200字）。
病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)篇十七
一、填空題（每空1分，共30分）：
1。病歷書寫應(yīng)遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。[］。
2。患者在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，填寫住院病案首頁(yè)手術(shù)及操作名稱欄時(shí)先填寫（），后填寫（）。
3。手術(shù)記錄完成時(shí)限：一般在術(shù)后（）內(nèi)完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由(完成，特殊狀況下由（）書寫，應(yīng)有（）審查簽名。
4。手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對(duì)，并簽字。
6。醫(yī)療活動(dòng)中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)時(shí)，其知情同意權(quán)由患者的（）代為行使。
7。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務(wù)。病歷中的告知主要以（）告知為主。
8。上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄，一般狀況下主治醫(yī)師每周不少于（）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（）次。
9。藥物醫(yī)囑順序：先寫（）藥物；再寫（）藥物；最后寫（）藥物。
10。長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)光（）以上，醫(yī)師注明（）時(shí)光后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)光（）以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行（）次。
二、是非題（每題1分，共10分）：
1。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)光，采取24小時(shí)制記錄，記錄到時(shí)。（）
2。死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書”時(shí)，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。（）。
3。戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)即可。（）。
4。首頁(yè)中的入院時(shí)光為患者辦理入院手續(xù)時(shí)的時(shí)光，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時(shí)光務(wù)必與病案首頁(yè)上的入院時(shí)光相一致。（）。
5。主訴中的時(shí)光數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。（）。
6。凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補(bǔ)充診斷”。（）。
7。診斷依據(jù)能夠書寫為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果此診斷成立”。(）（）。
8。如患者入院24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)科，由接收科室（轉(zhuǎn)入科室）書寫完成入院記錄。（）。
9。搶救記錄補(bǔ)記時(shí)要按照補(bǔ)記時(shí)光書寫，但資料務(wù)必記錄搶救時(shí)光，具體到分。（）。
復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即如實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（）。
三、單選題（每題1分，共20分）：
1、患者住院治療期間，出于個(gè)人原因要求轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療，首頁(yè)離院方式應(yīng)填寫為（）。
a。醫(yī)囑離院b。醫(yī)囑轉(zhuǎn)院c。醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)d。非醫(yī)囑離院e。其它。
2、主訴的書寫要求下列哪項(xiàng)不正確（）。
a。提示疾病主要屬何系統(tǒng)b。提示疾病的急性或慢性c。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能。
d。指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后e。。文字精練、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。
3、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）。
a。癥狀及體征的變化b。體檢結(jié)果及分析c。每一天均應(yīng)記錄一次。
d。各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見(jiàn)e。臨床操作及治療措施。
a。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫b。病程記錄一般可2-3天記錄一次。
c。危重病人需每一天或隨時(shí)記錄d。會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中。
e。應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見(jiàn)。
5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的資料（）。
d?；颊吆炇鹨庖?jiàn)并簽名e。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名。
6、問(wèn)診正確的是（）。
a。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎c。解大便有里急后重嗎。
d。你覺(jué)得主要是哪里不適e。腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎。
7、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（）。
a?？浦魅蝏。經(jīng)管主治醫(yī)師c。副主任醫(yī)師d。主任醫(yī)師e。住院醫(yī)師。
8、首次病程記錄的時(shí)光要精確到（）。
a。小時(shí)b。分鐘c。秒鐘d。不必記錄時(shí)刻。
9、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)光內(nèi)完成（）。
a。7天b。9天c。14天d。3天e。24小時(shí)。
a。主訴b?，F(xiàn)病史c。既往史d。個(gè)人史e。家族史。
10、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過(guò)程，是指（）。
11、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于（）。
12、患者對(duì)青霉素、磺胺過(guò)敏應(yīng)記錄于（）。
13、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）。
14、患者子女健康狀況應(yīng)記錄于（）。
a。即刻b。6小時(shí)內(nèi)c。8小時(shí)內(nèi)d。24小時(shí)內(nèi)e。72小時(shí)內(nèi)。
15、首次病程記錄完成時(shí)限（）。
16、轉(zhuǎn)入記錄完成時(shí)限（）。
17、搶救記錄完成時(shí)限（）。
18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時(shí)限（）。
19、普通科間會(huì)診完成時(shí)限（）。
20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時(shí)限（）。
四、多選題（每題2分，共20分）：
1、關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是（）。
a。病例特點(diǎn)包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征。
b。初步診斷為待查應(yīng)在待查下方寫出臨床首先思考的疾病診斷。
c。診斷依據(jù)應(yīng)充分帶給支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總狀況。
2、下列關(guān)于日常病程記錄的書寫要求正確的是（）。
a。上級(jí)醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。（）。
b。新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄。
c。對(duì)于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄，
d。中等以上手術(shù)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論（應(yīng)當(dāng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成）。
e。術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房的病程記錄，包括術(shù)后首次病程記錄。
3、告知范圍：（）。
a。病危病重的告知b。各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知。
4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（）。
a。一級(jí)護(hù)理的病人b。危重病人c。病情可能變化的病人。
d。當(dāng)天術(shù)后的病人e。醫(yī)院內(nèi)感染的病人。
5、下列哪些資料應(yīng)另立專頁(yè)書寫（）。
a。會(huì)診記錄b。麻醉記錄c。有創(chuàng)診療操作記錄d。術(shù)前討論記錄e。出院記錄。
6、現(xiàn)病史資料包括（）。
a。發(fā)病狀況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化狀況b。伴隨癥狀c。診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果。
d。與鑒別診斷有好處的陽(yáng)性或陰性結(jié)果e。性別、年齡、職業(yè)。
7、住院志的書寫形式包括（）。
a。入院記錄b。死亡病例討論記錄c。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。
d。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄e。再次或多次入院記錄。
8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（）。
a。死亡時(shí)光b。疾病的治療c。死亡原因d。疾病的診斷e。死亡診斷。
9、輸血治療知情同意書，記錄的資料包括（）。
a。住院病歷號(hào)b。診斷c。輸血指征。
d。輸血前有關(guān)檢查e。醫(yī)師簽名并填寫日期
10、出院診斷填寫順序的基本原則（）。
a。主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后。
b。嚴(yán)重的疾病在前，較輕的疾病在后。
c。本科疾病在前，他科疾病在后。
d。復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。
e。產(chǎn)科診斷有病理狀況的后填寫病理診斷。
五、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）：
1、出院記錄資料包括什么？
2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求？
試題答案。
填空題1?？陀^真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范。
2。手術(shù)操作3。24即刻手術(shù)者第一助手術(shù)者。
4。手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師巡回護(hù)士5。10分鐘即刻。
6。近親屬7。口頭書面8。21。
11。d12。c13。d14。e15。c16。d17。b18。a19。d20。d。
多選：1。abce2。abcd3。abcde4。abcd5。abde。
6。abcd7。acde8。bcde9。abcde10。abcd。
簡(jiǎn)答題：
1、入院日期、出院日期、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪意見(jiàn)、醫(yī)師簽名。(）
2、遵醫(yī)囑出院的患者出院前一天應(yīng)有病程記錄，資料應(yīng)包括：
（1）下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。
（2）患者一般狀況如生命體征t、p、r、bp，飲食，大小便狀況，傷口愈合狀況等。
（3）對(duì)患者診治過(guò)程和治療效果的簡(jiǎn)單總結(jié)。
（4）對(duì)患者出院后應(yīng)注意事項(xiàng)和復(fù)診要求。
病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)篇十八
1、備課本封面：“姓名”、“職稱”按個(gè)人檔案信息填寫，“專業(yè)部”填寫現(xiàn)教研組名稱全稱，“編號(hào)”改為填寫“課程名稱”（任務(wù)書中的課程名稱，不一定是教材名稱），“年月日”按備課本啟用時(shí)間填寫。
2、學(xué)期教學(xué)計(jì)劃：凡開(kāi)課課程必須填寫學(xué)期教學(xué)計(jì)劃，任課教師必須認(rèn)真鉆研專業(yè)教學(xué)計(jì)劃，弄清楚本課程在專業(yè)教學(xué)計(jì)劃中的地位和作用。根據(jù)專業(yè)實(shí)施性教學(xué)計(jì)劃、課程教學(xué)大綱、校歷并結(jié)合教材內(nèi)容、任課班級(jí)學(xué)生情況，認(rèn)真編寫學(xué)期教學(xué)計(jì)劃。“平行班”（同年級(jí)、同學(xué)科、同課時(shí)、同要求、同進(jìn)度）應(yīng)由幾位任課教師共同制訂學(xué)期教學(xué)計(jì)劃，并使用同一教學(xué)計(jì)劃，制訂者在教學(xué)計(jì)劃上共同署名。
（1）科目：填寫“課程名稱”（與封面一致）。
（2）適用班級(jí)：填寫任課班級(jí)全稱，平行班需全部填寫。
（3）教學(xué)目的要求：根據(jù)教學(xué)大綱要求，結(jié)合專業(yè)（工種）崗位能力需求，認(rèn)真鉆研教材后填寫該課程的學(xué)期教學(xué)目標(biāo)，包括知識(shí)、能力、德育目標(biāo)。
（4）教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)：根據(jù)學(xué)期教學(xué)目標(biāo)，結(jié)合專業(yè)（工種）情況、學(xué)生實(shí)際和課程的銜接等情況，確定本學(xué)期的重點(diǎn)、難點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容。
（5）主要教學(xué)措施：填寫針對(duì)教學(xué)重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容，在教學(xué)中要采用的教學(xué)手段和方法，包括多媒體教學(xué)、案例項(xiàng)目式教學(xué)、實(shí)驗(yàn)實(shí)習(xí)、分層教學(xué)等措施。
（6）作業(yè)布置及考試（查）方式：說(shuō)明本期主要布置作業(yè)的名稱、類型及數(shù)量，說(shuō)明本課程的考核方式。
（7）教學(xué)實(shí)驗(yàn)實(shí)習(xí)計(jì)劃（能力培訓(xùn)）：基礎(chǔ)課填寫針對(duì)教學(xué)目標(biāo)開(kāi)展的能力培訓(xùn)計(jì)劃，寫清具體內(nèi)容和安排時(shí)間。專業(yè)課要按周次、項(xiàng)目、課時(shí)逐項(xiàng)填寫本期的實(shí)驗(yàn)（實(shí)習(xí)）內(nèi)容，并匯總出實(shí)驗(yàn)（實(shí)習(xí)）項(xiàng)目數(shù)。
（8）學(xué)期教學(xué)進(jìn)度計(jì)劃：根據(jù)校歷和教學(xué)內(nèi)容，精準(zhǔn)安排各周次的教學(xué)內(nèi)容，對(duì)一學(xué)期的教學(xué)進(jìn)度作出全面安排。
周次：以校歷為依據(jù)，從1填至20周止，教學(xué)周數(shù)為18周。
單元或章節(jié)教學(xué)內(nèi)容、計(jì)劃課時(shí)：對(duì)照課程表按2學(xué)時(shí)為授課單元安排教學(xué)內(nèi)容（若課程表中為單節(jié)課，則只能以單節(jié)課為單位安排教學(xué)內(nèi)容），各周次按授課次序填寫教學(xué)內(nèi)容，在“周次”欄對(duì)應(yīng)位置根據(jù)校歷、課程表填寫相應(yīng)日期。填寫的“單元或章節(jié)教學(xué)內(nèi)容”必須與課時(shí)教案中的課題名稱保持一致，課題包含教材章節(jié)號(hào)。法定節(jié)假日、運(yùn)動(dòng)會(huì)、考試等占用課時(shí)都要在相應(yīng)周次的教學(xué)內(nèi)容中中體現(xiàn)。
實(shí)際課時(shí)、原因：實(shí)際課時(shí)根據(jù)上課執(zhí)行情況如實(shí)填寫，若與計(jì)劃課時(shí)不同步，在“原因”欄內(nèi)注明。實(shí)際上課進(jìn)度與教學(xué)計(jì)劃進(jìn)度不能超過(guò)6課時(shí)，開(kāi)課后若需修改進(jìn)度計(jì)劃，必須申報(bào)經(jīng)教務(wù)處審批后執(zhí)行。學(xué)期結(jié)束時(shí)，在最后一行“單元或章節(jié)教學(xué)內(nèi)容”欄填寫“合計(jì)”，統(tǒng)計(jì)出本期“計(jì)劃課時(shí)”、“實(shí)際課時(shí)”合計(jì)數(shù)。
3、課時(shí)授課計(jì)劃（教案）：要求做到“一課一案、提前一周備課”，課程表中2節(jié)連堂課備寫一份教案，若課程表為單節(jié)課則必須單獨(dú)寫一份教案，不能合并到其它教案中。
（1）編號(hào)：根據(jù)《學(xué)期教學(xué)進(jìn)度計(jì)劃》中的進(jìn)度安排，在使用的《備課本》上連續(xù)編號(hào)，編號(hào)使用3位阿拉伯?dāng)?shù)字表示。
（2）授課日期、授課班級(jí)：按課表執(zhí)行上課的具體日期填寫，填好對(duì)應(yīng)班級(jí)名稱，日期填至__年__月__日第__節(jié)課。
（3）課題：與《教學(xué)進(jìn)度計(jì)劃》中的“章節(jié)或單元教學(xué)內(nèi)容”中的名稱一致。
（4）課堂類型：根據(jù)具體情況選擇填寫：理論、理實(shí)、實(shí)驗(yàn)、實(shí)習(xí)、復(fù)習(xí)。
（5）教學(xué)目的與要求：填寫本堂課的教學(xué)目標(biāo)，包括知識(shí)、技能、情感目標(biāo)。
（6）重點(diǎn)、難點(diǎn)及解決措施：教學(xué)重點(diǎn)是教學(xué)過(guò)程中要著重加以指導(dǎo)、訓(xùn)練的項(xiàng)目和內(nèi)容。教學(xué)難點(diǎn)是學(xué)生在學(xué)習(xí)和操作過(guò)程中的困難所在。針對(duì)教學(xué)目標(biāo)所確定教學(xué)重、難點(diǎn)，結(jié)合學(xué)生知識(shí)、技能掌握情況，填寫相應(yīng)教學(xué)、輔導(dǎo)措施。
（7）教具、掛圖及參考書：該項(xiàng)目改為填寫實(shí)驗(yàn)、實(shí)習(xí)準(zhǔn)備情況和課外活動(dòng)策劃、準(zhǔn)備情況。若有教具、掛圖等，則也填寫在此。
（8）教學(xué)過(guò)程：根據(jù)課程特點(diǎn)和教學(xué)內(nèi)容，做好教學(xué)環(huán)節(jié)和教學(xué)方法設(shè)計(jì)。其中組織教學(xué)、復(fù)習(xí)導(dǎo)入、講授新課、課堂練習(xí)、技能訓(xùn)練、小結(jié)、布置作業(yè)等環(huán)節(jié)，都應(yīng)在教案中明確地體現(xiàn)出來(lái)。而且重點(diǎn)突出對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)和師生互動(dòng)、合作、交流、評(píng)價(jià)等方面的情況。
（9）板書設(shè)計(jì)：應(yīng)針對(duì)教學(xué)內(nèi)容重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，要求簡(jiǎn)潔、實(shí)用，能體現(xiàn)目的性、概括性、條理性、審美性、等特點(diǎn)。
（10）課外作業(yè)：包括課前預(yù)習(xí)作業(yè)、課堂練習(xí)作業(yè)和課后復(fù)習(xí)作業(yè)。簡(jiǎn)要注明這些作業(yè)的題號(hào)、數(shù)量及處理方式。
（11）小結(jié)與改進(jìn)措施：可以：教案的執(zhí)行情況、教學(xué)目標(biāo)是否達(dá)到、教法的選擇和應(yīng)用效果如何、學(xué)生的掌握情況、今后教學(xué)建議等。還需填寫本堂課的學(xué)生出勤、課堂秩序等，對(duì)于課堂中的問(wèn)題要求學(xué)生在班務(wù)日志中如實(shí)記錄，并及時(shí)與班主任聯(lián)系處理。
病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)篇十九
作為醫(yī)療系統(tǒng)中不可或缺的一員，醫(yī)生的病歷統(tǒng)計(jì)了患者的診斷、治療和預(yù)后等一系列重要信息，是其他醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)治療的重要依據(jù)。而如何規(guī)范地修改病歷內(nèi)容，則是醫(yī)者的職責(zé)所在。在我長(zhǎng)期的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，我逐漸意識(shí)到了醫(yī)生病歷修改規(guī)范的重要性，也總結(jié)出了一些心得體會(huì)，現(xiàn)與大家分享。
病歷是醫(yī)學(xué)診治的重要參考依據(jù)，記錄了患者的病情、治療方案和效果等關(guān)鍵信息，但隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，患者的治療過(guò)程也在不斷變化，因此病歷的修改也很必要。這樣才能更加準(zhǔn)確地記錄疾病的進(jìn)展和治療效果，提供更加詳細(xì)的臨床數(shù)據(jù)供醫(yī)生參考，使得醫(yī)療保障更加科學(xué)、高效。
第三段：病歷修改規(guī)范的要點(diǎn)。
那么，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，如何規(guī)范地修改病歷呢？首先，需要學(xué)會(huì)正確注明修改人和修改時(shí)間，這樣可以讓后續(xù)醫(yī)護(hù)人員和患者在了解病情進(jìn)展時(shí)更加有針對(duì)性。其次，需要注意文風(fēng)和語(yǔ)言的準(zhǔn)確性，要讓病歷表達(dá)清晰，易于理解，同時(shí)要注意書寫規(guī)范、字跡清晰，以便他人閱讀。此外，在修改過(guò)程中，需特別注意信息安全和醫(yī)生執(zhí)業(yè)規(guī)范，嚴(yán)格按照患者知情同意的原則來(lái)修改。
醫(yī)生書寫病歷是管理自己工作質(zhì)量的一種途徑，然而其中存在紕漏和錯(cuò)誤在所難免。醫(yī)生修改病歷時(shí)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真考慮修改內(nèi)容的準(zhǔn)確性，患者、家屬和相關(guān)醫(yī)護(hù)人員都可以參與并監(jiān)督病歷的修改過(guò)程，使得病歷更準(zhǔn)確、完整、符合實(shí)際情況。當(dāng)然，醫(yī)生在病歷修改上也要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，一旦其修改的病歷信息違反執(zhí)業(yè)規(guī)范或法律法規(guī)，可能會(huì)導(dǎo)致不良結(jié)果。
第五段：結(jié)論。
病歷修改是醫(yī)生職業(yè)生涯中必修的課程，正確修改病歷更是醫(yī)生的職責(zé)所在。規(guī)范的病歷修改可以幫助醫(yī)生更好地理解患者疾病的演變和治療方案的實(shí)施效果，提供有力的客觀證據(jù)，增強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量，也有效維護(hù)了患者權(quán)益。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，規(guī)范的病歷修改也可以讓所有相關(guān)部門更好地協(xié)調(diào)工作，從而提升醫(yī)院的綜合品質(zhì)和競(jìng)爭(zhēng)力。
病歷書寫規(guī)范心得體會(huì)篇二十
隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，病歷已經(jīng)成為醫(yī)生診治和護(hù)理的重要記錄和依據(jù)。但由于種種原因，病歷會(huì)存在一定的錯(cuò)誤或不準(zhǔn)確的情況，因此，對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)病歷的修改顯得尤為重要。本文將以“醫(yī)生病歷修改規(guī)范心得體會(huì)”為主題，談?wù)勛约涸趯?shí)踐中的理解和心得收獲。
第二段：對(duì)醫(yī)生修改病歷的規(guī)范要求的理解。
病歷作為醫(yī)生診治病人的依據(jù)之一，為確保病歷的真實(shí)準(zhǔn)確，醫(yī)生修改病歷需要遵循一定的規(guī)范。首先，必須在病歷上明確記錄修改的時(shí)間、修改原因和修改內(nèi)容，以及修改人的姓名和簽字。其次，修改前必須標(biāo)注“錯(cuò)誤”或“作廢”等字樣，避免醫(yī)生對(duì)誤診或治療偏差負(fù)責(zé)。
第三段：對(duì)規(guī)范修改的重要性的認(rèn)識(shí)。
規(guī)范修改病歷對(duì)于醫(yī)生診療工作具有重要的意義。首先，可以有效地避免病歷的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確性，更好地保證病人的權(quán)益。其次，有助于醫(yī)生間的交流和協(xié)作，便于不同醫(yī)生對(duì)同一病例的交流和共享。最后，對(duì)于醫(yī)生本人而言，規(guī)范修改病歷也是提高自身醫(yī)療水平和專業(yè)形象的體現(xiàn)。
第四段：在實(shí)踐中的體驗(yàn)和感悟。
在實(shí)踐中，我深刻地認(rèn)識(shí)到規(guī)范修改病歷的重要性。我們的醫(yī)院較早就建立了病歷修改管理制度，以確保病歷上的信息真實(shí)準(zhǔn)確。我在遵循規(guī)范修改病歷的過(guò)程中，深切體會(huì)到了工作效率的提高和醫(yī)患關(guān)系的改善。而且，規(guī)范的修改方式也讓我在日常的工作中更加注重細(xì)節(jié)和準(zhǔn)確性。
第五段：總結(jié)與展望。
病歷作為醫(yī)生診治的重要依據(jù)，必須確保其準(zhǔn)確性和真實(shí)性。為此，規(guī)范修改病歷顯得尤為重要。在日常工作中，我們要加強(qiáng)對(duì)規(guī)范修改的認(rèn)識(shí)，自覺(jué)遵守相關(guān)規(guī)定，注重記錄修改過(guò)程和內(nèi)容。未來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)療服務(wù)的深入推廣，規(guī)范修改病歷將會(huì)越來(lái)越重要，如何提高醫(yī)護(hù)人員的義務(wù)意識(shí)和專業(yè)素養(yǎng)，也將是我們需要思考和努力的方向。
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