撞傷賠償申請(qǐng)書(優(yōu)秀19篇)

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撞傷賠償申請(qǐng)書(優(yōu)秀19篇)
時(shí)間:2023-11-06 17:18:12     小編:LZ文人

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撞傷賠償申請(qǐng)書篇一

申請(qǐng)人:_________________,性別_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日,身份證上的地址_________________、身份證號(hào)_________________。

被申請(qǐng)人:_________________

法人代表:_______________

聯(lián)系電話:_________________(公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話)

案由:勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛

仲裁請(qǐng)求:

分成幾大項(xiàng),將你要求公司支付的賠償一項(xiàng)項(xiàng)列出來(lái),比如,

1、先要解除勞動(dòng)關(guān)系;

2、一次性傷殘補(bǔ)助金;

3、一次性就業(yè)補(bǔ)助金;

4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金;

5、工傷期間的待遇;

6、墊付的醫(yī)療費(fèi)等等。

事實(shí)與理由:

(如實(shí)陳述從什么時(shí)間應(yīng)聘到公司,什么時(shí)間發(fā)生工傷事故,怎么發(fā)生的,什么時(shí)候做的認(rèn)定、什么時(shí)候鑒定傷殘的、幾級(jí)等等)

最后是現(xiàn)申請(qǐng)人就上述工傷待遇問(wèn)題無(wú)法與被協(xié)商人達(dá)成一致,為此,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定,特向貴委員會(huì)申請(qǐng)仲裁,希望能依法裁決。

此致

_________________勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人:________________

申請(qǐng)日期:_________________

撞傷賠償申請(qǐng)書篇二

申請(qǐng)人:______________,男,漢族,__________年_____月_____日出生,住__________省__________縣__________上村_____組,身份證號(hào)碼:______________,聯(lián)系電話:______________。

被申請(qǐng)人:______________建筑工程有限公司,法定代表人:_________________,職務(wù):_________________總經(jīng)理,住所地:_________________縣__________鎮(zhèn)解放路__________巷_____號(hào),聯(lián)系電話:______________。

申請(qǐng)請(qǐng)求:

一、請(qǐng)求依法執(zhí)行__________縣勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)_____勞人仲案【____】_____號(hào)仲裁裁決書,由被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金__________元,醫(yī)療費(fèi)__________,合計(jì)人民幣_(tái)_________元。

二、依法由被申請(qǐng)人承擔(dān)本案全部執(zhí)行費(fèi)用。

事實(shí)與理由:

。但是被申請(qǐng)人_____________建筑工程有限公司不愿意支付醫(yī)療費(fèi)和工傷賠償,申請(qǐng)人無(wú)奈之下申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,__________縣勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)于__________年_____月_____日作出_____勞人仲案【_____】_____號(hào)仲裁裁決書,裁決被申請(qǐng)人一次性支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)__________元以及一次性傷殘補(bǔ)助金__________元,合計(jì)人民幣_(tái)_________元。被申請(qǐng)人在收到仲裁裁決書以后,未在法定時(shí)間內(nèi)向人民法院提起訴訟,現(xiàn)該裁決書已發(fā)生效力,但被申請(qǐng)人至今仍未履行該生效裁決所規(guī)定的義務(wù)。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益和生效法律文書的權(quán)威性,根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》的有關(guān)規(guī)定,特提出申請(qǐng),請(qǐng)求人民法院依法強(qiáng)制執(zhí)行。

此致

敬禮

__________縣人民法院

申請(qǐng)人:_________________

_____年_____月_____日

撞傷賠償申請(qǐng)書篇三

xx有限公司:

本人是貴公司倉(cāng)庫(kù)部的調(diào)料員xx,本人在貴公司工作期間,于________年____月____日3點(diǎn)多左右,為了搶救本廠的一箱電器不受貨梯壓壞,反而把自己雙手的手掌都砸碎了(這一部分要具體的寫出地點(diǎn)和事情的經(jīng)過(guò)),本廠員工(姓名)馬上把我送進(jìn)了順德區(qū)和平創(chuàng)傷醫(yī)院,因搶救及時(shí),雙手掌保住了,但(這里要具體描述工傷造成的.身體結(jié)果損傷情況,再寫造成的對(duì)生話的影響,最后寫對(duì)身心的影響。)留下了很大的后遺癥,給我今后的生活帶來(lái)了很多的痛苦,工作帶來(lái)了嚴(yán)重的不便。至今雙手功能還沒有完全恢復(fù)正常,左手因傷到神經(jīng),手腕骨斷,導(dǎo)致手掌手指麻痹,沒力,每當(dāng)手腕一用力,會(huì)痛。右手情況較嚴(yán)重,因拇指被砸斷,手背斷了三根骨頭,導(dǎo)致現(xiàn)在大拇指不能彎曲,其他手指不靈活,活動(dòng)不方便,右手手指不能夠合攏。每當(dāng)下雨天或天氣稍微涼的時(shí)候,手指會(huì)輕微刺痛。

貴公司應(yīng)給予合理賠償?,F(xiàn)本人提出如下賠償方案。

現(xiàn)金賠償方案:

1、住院治療和出院后門診治療費(fèi)用共元

2、工傷期間的基本工資元

3、住院期間家屬的陪護(hù)費(fèi)和相應(yīng)的交通費(fèi)共元

4、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)元

5、精神損失費(fèi)元

請(qǐng)貴公司7天內(nèi)給我一個(gè)合理的答復(fù)。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:

申請(qǐng)時(shí)間

撞傷賠償申請(qǐng)書篇四

請(qǐng)求事項(xiàng):

1、賠償精神撫慰金________萬(wàn)元

2、賠償身體殘害治療補(bǔ)助費(fèi)________萬(wàn)元

3、賠償申請(qǐng)人治療精神疾患,改換環(huán)境,安家費(fèi)________萬(wàn)元

4、賠償申請(qǐng)人工資補(bǔ)差________萬(wàn)元

5、賠償申請(qǐng)人補(bǔ)發(fā)工資5。5年及歧視性福利待遇________萬(wàn)元

6、賠償申請(qǐng)人申訴期間的.醫(yī)藥費(fèi)及歧視性費(fèi)用________萬(wàn)元

7、向申請(qǐng)人發(fā)還20__________年多沒收的原止馬營(yíng)14號(hào)坵號(hào)410640—2祖產(chǎn)簡(jiǎn)單房二間(共2。65平方丈)或按照現(xiàn)有房間價(jià)值賠償。

8、發(fā)還被沒收的房租、即原店面鋪房,房租共________元

事實(shí)和理由:

_____年_____月_____日,__________市紅衛(wèi)區(qū)公檢法軍事管制委員會(huì)就申請(qǐng)人有_______破壞寶像陷害他人一案作出(_______)區(qū)紅軍管字第_______號(hào)刑事判決書,判決被告人_______有期徒刑五年,交原單位執(zhí)行,私房出租部分及非法所得房租予以沒收(20__________年_______月_______日__________區(qū)人民法院已以信函形式回復(fù)__________縣磁窯木器廠同意延長(zhǎng)_______刑期半年)申請(qǐng)人_______不服,不懈地申訴。

此致

__________人民法院

申請(qǐng)人:______________

_____年_____月_____日

撞傷賠償申請(qǐng)書篇五

_______________年_____月__________日

請(qǐng)求事項(xiàng)

申請(qǐng)勞動(dòng)行政部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________時(shí)間受傷為工傷。

事實(shí)及理由:

申請(qǐng)人是__________單位職工,于_____________年_____月_____日被招入該單位,擔(dān)任__________工作,在_____________年_____月_____日上班時(shí)間,因?yàn)開_________發(fā)生__________工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在__________市__________醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療_____個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)_____________元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

__________縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

申請(qǐng)人(簽字):_________________

_____________年_____月_____日

附件:

1、

2、

3、

等證明材料共_____份__________頁(yè)

撞傷賠償申請(qǐng)書篇六

尊敬的董事長(zhǎng):您好!

我叫殷占衛(wèi),今年50歲。家住連云港市灌云縣南崗鄉(xiāng)崗東村。自2002年來(lái)廠工作至今,在本廠已有十二個(gè)年頭,十二年來(lái),我堅(jiān)守崗位、兢兢業(yè)業(yè),為本廠帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)效益。由于長(zhǎng)期超負(fù)荷的工作,自己身體嚴(yán)重透支,2013年年底終因腦溢血發(fā)作,倒在了工作崗位上。董事長(zhǎng)您慈悲為懷、菩薩心腸,用二十多萬(wàn)元資金搶救我的生命,本人實(shí)在是萬(wàn)分感謝。現(xiàn)在我的命是保住了,但卻落下了終生殘疾,后半生失去了自理能力?,F(xiàn)在家里上有老下有小,父母將近八十歲,年事已高,孩子還沒有成家。且本人每天還要靠藥物來(lái)維持生命,我真是喊天天不應(yīng),喊地地不靈。懇請(qǐng)董事長(zhǎng)大發(fā)慈悲,對(duì)我進(jìn)行人道主義的救助,解決我后半生的后顧之憂,有可能的話,請(qǐng)給予我工傷賠償一百萬(wàn)元。董事長(zhǎng)您是個(gè)活菩薩,看在我們弟兄十幾年的情分上,您就發(fā)發(fā)慈悲吧,給兄弟一個(gè)活路,我們家老少和親朋好友都會(huì)感激不盡的,也永遠(yuǎn)會(huì)記住您的大恩大德。

切切!叩拜!

申請(qǐng)人:殷占衛(wèi)。

2014年5月9日。

撞傷賠償申請(qǐng)書篇七

被申請(qǐng)人:_____市______有限責(zé)任公司

地址:_____市_____區(qū)___街道___號(hào)

法定代表人:_____職務(wù):_____

電話:________郵編:_____

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由:

申請(qǐng)人______訴被申請(qǐng)人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于____年__月__日已審理完結(jié),下達(dá)了_____民初字第___號(hào)民事判決書,并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告_____市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給______工傷期間工資,醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)___萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬(wàn)元,至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第_____條、_____條之規(guī)定,特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:xxx

20xx年xx月xx日

撞傷賠償申請(qǐng)書篇八

甲方:

乙方:

甲方委托代理人:

乙方委托代理人:

20____年2月26日9時(shí)許,甲方駕駛豫_____大眾桑塔納轎車,由西向東行至段,即將停車時(shí),由于雨天路滑,與行人鄰居乙方相撞。事故發(fā)生后,甲方通過(guò)120把乙方送到____醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療。住院期間共花去醫(yī)療、生活等費(fèi)用28000圓,由此事故負(fù)主要責(zé)任的甲方全部承擔(dān)。現(xiàn)在乙方主動(dòng)出院,關(guān)于以后事項(xiàng)甲乙雙方自愿達(dá)成一次性賠償協(xié)議,雙方須謹(jǐn)遵恪守。

一、甲乙雙方在縣公安交警大隊(duì)和同志的主持下進(jìn)行調(diào)解并達(dá)成協(xié)議,是雙方平等協(xié)商、互諒互讓的真實(shí)意思表示,雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時(shí)雙方鄭重承諾放棄向司法機(jī)關(guān)、其他有權(quán)管理機(jī)關(guān)提起訴訟、仲裁等一切救濟(jì)措施的權(quán)利。

二、甲方一次性賠償乙方后期手術(shù)費(fèi)、臨產(chǎn)費(fèi)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等壹萬(wàn)元整人民幣。

三、本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。二份均是協(xié)議正本,具有同等法律效力。

甲方簽字(手印):乙方簽字(手印):

甲方委托代理人:乙方委托代理人:

簽約時(shí)間:

撞傷賠償申請(qǐng)書篇九

住所:**市站前路炮灣山。

法定代表人:宋**職務(wù):總經(jīng)理。

被請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān):**市國(guó)土局。

住所:**市岳陽(yáng)大道。

法定代表人**職務(wù):局長(zhǎng)。

申請(qǐng)賠償?shù)氖聦?shí)經(jīng)過(guò):

上訪維權(quán),造成賠償請(qǐng)求人人身和財(cái)產(chǎn)巨大損害,特依法申請(qǐng)國(guó)家賠償。

1、賠償賠償請(qǐng)求人因十年房、地分離導(dǎo)致應(yīng)收200多萬(wàn)的款項(xiàng)不能收回而借貸還債產(chǎn)生的利息131萬(wàn)元。

2、賠償賠償請(qǐng)求人因長(zhǎng)期上訪維權(quán)而產(chǎn)生的誤工、交通的等費(fèi)用10萬(wàn)元。

申請(qǐng)賠償?shù)睦碛珊透鶕?jù):

賠償請(qǐng)求人于1996年與岳陽(yáng)市勞動(dòng)局鍋檢所簽訂了一份土地轉(zhuǎn)讓合同,

以110萬(wàn)元購(gòu)買鍋檢所位于岳陽(yáng)市站前西路炮灣山5.12畝土地,在合同義務(wù)履行完之后湘柳公司對(duì)該地進(jìn)行房地產(chǎn)開發(fā),建成了建筑面積8000多平方米的三棟住宅樓。1998年12月,已從湘柳公司退股的岳陽(yáng)市構(gòu)筑建設(shè)總公司狀告岳陽(yáng)市政府及開發(fā)區(qū)國(guó)土處,湘柳公司作為第三人土地行政侵權(quán),要求重新確權(quán)給構(gòu)建公司,并要求賠償十萬(wàn)元。案件經(jīng)過(guò)岳陽(yáng)市中級(jí)人民法院、湖南省高級(jí)人民法院兩級(jí)法院四次審理,20xx年十一月十二日湖南省高院(20xx)湘法行再字第3號(hào)終審判決確認(rèn)岳陽(yáng)市人民政府委托國(guó)土管理處于1997年向湘柳公司填發(fā)的“岳市國(guó)用(1997)字第k057號(hào)《國(guó)有土地使用權(quán)證》程序違法,予以撤銷。并且判決國(guó)土管理處、岳陽(yáng)市人民政府依照法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定,重新辦理爭(zhēng)議地國(guó)有土地使用權(quán)證。然而,岳陽(yáng)市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)國(guó)土分局在省高院再審尚未結(jié)案的情況下于20xx年元月將該宗土地使用權(quán)證違法發(fā)給了對(duì)該宗土地沒有實(shí)體權(quán)利的岳陽(yáng)市構(gòu)筑建設(shè)總公司,導(dǎo)致湘柳公司房、地長(zhǎng)期分離。從20xx到20xx年的十年時(shí)間里,國(guó)土局罔顧該宗土地使用權(quán)屬于賠償申請(qǐng)人的事實(shí),不聽市委、市政府多位領(lǐng)導(dǎo)發(fā)證給湘柳公司的批示,提出增加土地出讓金、發(fā)放土地使用權(quán)證后賠償申請(qǐng)人不得再向國(guó)土局提出其他要求的承諾等非法要求,既不撤銷構(gòu)建公司該宗土地的使用權(quán)證也不發(fā)證給湘柳公司。因湘柳公司沒有土地證,產(chǎn)權(quán)不能到戶,股東住戶都賴賬,導(dǎo)致200多萬(wàn)的債務(wù)無(wú)法了結(jié)。我作為公司法人代表,只能借貸還債。同時(shí)堅(jiān)持維權(quán),申請(qǐng)國(guó)土局發(fā)證。

《中華人民共和國(guó)國(guó)家賠償法》第四條、第六條、第七條、第九條、第十二條、第三十六條第(八)項(xiàng)。依法提出賠償申請(qǐng),請(qǐng)賠償義務(wù)機(jī)關(guān)在法定的期限內(nèi)作出賠償。

此致

岳陽(yáng)市國(guó)土資源局經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)分局。

附:1、土地使用權(quán)證。

貸款、借款文件。

上訪的花費(fèi)。

《國(guó)家賠償法》相關(guān)法條。

第四條行政機(jī)關(guān)及其工作人員在行使行政職權(quán)時(shí)有下列侵犯財(cái)產(chǎn)權(quán)情形之一的,受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利:

(一)違法實(shí)施罰款、吊銷許可證和執(zhí)照、責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、沒收財(cái)物等行政處罰的;

(二)違法對(duì)財(cái)產(chǎn)采取查封、扣押、凍結(jié)等行政強(qiáng)制措施的;

(三)違法征收、征用財(cái)產(chǎn)的;

(四)造成財(cái)產(chǎn)損害的其他違法行為。

第六條受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。

受害的公民死亡,其繼承人和其他有扶養(yǎng)關(guān)系的親屬有權(quán)要求賠償。

受害的法人或者其他組織終止的,其權(quán)利承受人有權(quán)要求賠償。

第七條行政機(jī)關(guān)及其工作人員行使行政職權(quán)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的,該行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。

兩個(gè)以上行政機(jī)關(guān)共同行使行政職權(quán)時(shí)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的,共同行使行政職權(quán)的行政機(jī)關(guān)為共同賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。

法律、法規(guī)授權(quán)的組織在行使授予的行政權(quán)力時(shí)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的,被授權(quán)的組織為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。

受行政機(jī)關(guān)委托的組織或者個(gè)人在行使受委托的行政權(quán)力時(shí)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的,委托的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)被撤銷的,繼續(xù)行使其職權(quán)的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān);沒有繼續(xù)行使其職權(quán)的行政機(jī)關(guān)的,撤銷該賠償義務(wù)機(jī)關(guān)的行政機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)。

第九條賠償義務(wù)機(jī)關(guān)有本法第三條、第四條規(guī)定情形之一的,應(yīng)當(dāng)給予賠償。

賠償請(qǐng)求人要求賠償,應(yīng)當(dāng)先向賠償義務(wù)機(jī)關(guān)提出,也可以在申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟時(shí)一并提出。

第十二條要求賠償應(yīng)當(dāng)遞交申請(qǐng)書,申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng):

(二)具體的要求、事實(shí)根據(jù)和理由;

(三)申請(qǐng)的年、月、日。

賠償請(qǐng)求人書寫申請(qǐng)書確有困難的,可以委托他人代書;也可以口頭申請(qǐng),由賠償義務(wù)機(jī)關(guān)記入筆錄。

賠償請(qǐng)求人不是受害人本人的,應(yīng)當(dāng)說(shuō)明與受害人的關(guān)系,并提供相應(yīng)證明。賠償請(qǐng)求人當(dāng)面遞交申請(qǐng)書的,賠償義務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)出具加蓋本行政機(jī)關(guān)專用印章并注明收訖日期的書面憑證。申請(qǐng)材料不齊全的,賠償義務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)當(dāng)場(chǎng)或者在五日內(nèi)一次性告知賠償請(qǐng)求人需要補(bǔ)正的全部?jī)?nèi)容。

賠償?shù)捻?xiàng)目的法條:

第三十二條國(guó)家賠償以支付賠償金為主要方式。

能夠返還財(cái)產(chǎn)或者恢復(fù)原狀的,予以返還財(cái)產(chǎn)或者恢復(fù)原狀。

第三十三條侵犯公民人身自由的,每日賠償金按照國(guó)家上年度職工日平均工資計(jì)算。

第三十四條侵犯公民生命健康權(quán)的,賠償金按照下列規(guī)定計(jì)算:

(三)造成死亡的,應(yīng)當(dāng)支付死亡賠償金、喪葬費(fèi),總額為國(guó)家上年度職工年平均工資的二十倍。對(duì)死者生前扶養(yǎng)的無(wú)勞動(dòng)能力的人,還應(yīng)當(dāng)支付生活費(fèi)。

前款第二項(xiàng)、第三項(xiàng)規(guī)定的生活費(fèi)的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn),參照當(dāng)?shù)刈畹蜕畋U蠘?biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。被扶養(yǎng)的人是未成年人的,生活費(fèi)給付至十八周歲止;其他無(wú)勞動(dòng)能力的人,生活費(fèi)給付至死亡時(shí)止。

第三十五條有本法第三條或者第十七條規(guī)定情形之一,致人精神損害的,應(yīng)當(dāng)在侵權(quán)行為影響的范圍內(nèi),為受害人消除影響,恢復(fù)名譽(yù),賠禮道歉;造成嚴(yán)重后果的.,應(yīng)當(dāng)支付相應(yīng)的精神損害撫慰金。

第三十六條侵犯公民、法人和其他組織的財(cái)產(chǎn)權(quán)造成損害的,按照下列規(guī)定處理:

(一)處罰款、罰金、追繳、沒收財(cái)產(chǎn)或者違法征收、征用財(cái)產(chǎn)的,返還財(cái)產(chǎn);

(四)應(yīng)當(dāng)返還的財(cái)產(chǎn)滅失的,給付相應(yīng)的賠償金;

(八)對(duì)財(cái)產(chǎn)權(quán)造成其他損害的,按照直接損失給予賠償。

撞傷賠償申請(qǐng)書篇十

賠償請(qǐng)求人:_________________……(寫明姓名或名稱等基本情況)。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān):_________________……(寫明名稱、住所地)。

法定代表人:_________________……(寫明姓名、職務(wù))。

_______________(賠償請(qǐng)求人姓名或名稱)因……(申請(qǐng)國(guó)家賠償案由),申請(qǐng)_______________(被申請(qǐng)人民法院名稱)……(申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)木唧w要求)。

……(事實(shí)與理由,主要是認(rèn)為人民法院及其工作人員侵權(quán)造成賠償請(qǐng)求人合法權(quán)益損害的`事實(shí)和根據(jù),申請(qǐng)國(guó)家賠償?shù)姆梢罁?jù)等)。

此致

_______________人民法院。

賠償請(qǐng)求人_______________(簽名或蓋章)。

_____________年__________月__________日。

撞傷賠償申請(qǐng)書篇十一

一、申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行(20__________)_____民初字第__________號(hào)民事判決書所確交的被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人_______________元。

二、費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。

事實(shí)與理由:

__________年申請(qǐng)人起訴被申請(qǐng)人,__________市人民法院(__________)_____民初字第__________號(hào)判決書判決被申請(qǐng)人還款_______________元,被申請(qǐng)人上訴二審法院駁回上訴,維持原判,現(xiàn)判決已生效,申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。

申請(qǐng)人:_________________。

_______________年_____月_____日。

撞傷賠償申請(qǐng)書篇十二

法院:

申請(qǐng)人:xxx,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現(xiàn)住五寨縣樓x棟單元x室。

請(qǐng)求事項(xiàng):

1、懇請(qǐng)給予受害人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

事實(shí)和理由:

在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,所長(zhǎng)駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成死亡;、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,韓文軍負(fù)事故的'全部責(zé)任。申請(qǐng)人受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止?,F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,申請(qǐng)人受傷系工傷。

綜上所述,懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計(jì)66136.51元。特此申請(qǐng)。

申請(qǐng)人:xxx

日期:20xx年x月xx日

撞傷賠償申請(qǐng)書篇十三

刑事附帶民事原告:________________,性別:________,________族,________年________月________日出生,身份證住址:________________,身份證號(hào)碼:________________。

被告:_______________,性別:________,因涉嫌________罪被羈押________看守所。

刑事附帶民事被告:________________,性別:________,________族,________年________月________日出生,身份證住址:________________,身份證號(hào)碼:________________。

請(qǐng)求事項(xiàng)。

請(qǐng)求人民法院:

一、依法以________罪追究被告人________的'刑事責(zé)任,并從重處罰。

二、依法判令被告人________和刑事附帶民事被告________,共同賠償原告經(jīng)濟(jì)損失共計(jì)_______________元。

事實(shí)與理由。

一、起訴書“經(jīng)審查查明”的事實(shí),以及原告方對(duì)事實(shí)和定性的意見。

二、被告犯罪行為造成的經(jīng)濟(jì)損失,以及相關(guān)證據(jù)。

綜上事實(shí)和理由,根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第七十七條之規(guī)定,特此起訴,請(qǐng)依法審理,維護(hù)原告方的合法權(quán)益。

此致

_______________人民法院。

具狀人:____________。

________年________月________日。

撞傷賠償申請(qǐng)書篇十四

1.行政樣式及填寫范例(適用于自然人)。

2.行政樣式及填寫范例(適用于法人及其他組織)。

行政。

(適用于自然人)。

法定代表人:地址:賠償請(qǐng)求:

事實(shí)與理由:綜上所述,請(qǐng)求。

申請(qǐng)人:

行政。

(適用于自然人)。

賠償請(qǐng)求人:趙某性別:男年齡:32。

電話:*******郵政編碼:*******賠償義務(wù)人:某縣工商行政管理局。

費(fèi)用開支3500元。

月**日被南平市中級(jí)人民法院撤銷。**店從營(yíng)業(yè)執(zhí)照被吊銷至恢。

業(yè)執(zhí)照被非法吊銷,商店停業(yè)期間必要的經(jīng)常性費(fèi)用開支屬于賠償范圍。

以上事實(shí)有南平市中級(jí)人民法院的'判決書、**店停業(yè)期間支出店鋪?zhàn)赓U費(fèi)發(fā)票等證據(jù)證實(shí)。

綜上所述,請(qǐng)求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。

****年**月**日。

行政。

(適用于法人及其他組織)。

賠償請(qǐng)求人:住所:法定代表人(負(fù)責(zé)人):身份證件名稱:證件號(hào)碼:

電話:郵政編碼:

賠償義務(wù)人:工商行政管理局。

法定代表人:

地址:

事實(shí)與理由:

綜上所述,請(qǐng)求。

申請(qǐng)人:

(單位公章)。

行政。

(適用于法人及其他組織)。

住所:某市某路*號(hào)院*樓**室。

賠償義務(wù)人:某縣工商行政管理局。

法定代表人:某某局長(zhǎng)地址:南平市某街**號(hào)。

賠償請(qǐng)求:賠償某某公司被吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照后停業(yè)期間必要的經(jīng)常。

性費(fèi)用開支3500元。

*月**日被南平市中級(jí)人民法院撤銷。某某公司從營(yíng)業(yè)執(zhí)照被吊銷。

規(guī)定,因營(yíng)業(yè)執(zhí)照被非法吊銷,公司停業(yè)期間必要的經(jīng)常性費(fèi)用開支屬于賠償范圍。

以上事實(shí)有南平市中級(jí)人民法院判決書、某某公司停業(yè)期間支出的水電、物業(yè)管理費(fèi)發(fā)票等證據(jù)證實(shí)。

綜上所述,請(qǐng)求某縣工商行政管理局賠償人民幣3500元。

申請(qǐng)人:某某公司。

****年**月**日。

(單位公章)。

撞傷賠償申請(qǐng)書篇十五

xx物業(yè)管理公司:。

您好!

我是xx的業(yè)主,今年xx新購(gòu)買的房子,經(jīng)過(guò)一個(gè)夏天和秋天的東奔西跑,裝修設(shè)計(jì)、定制家具、地磚、地板、衛(wèi)浴、木門、壁紙、燈具以及基礎(chǔ)裝修施工安裝等等,每個(gè)環(huán)節(jié)都傾注了全家人的大量心血,終于裝修完畢,大部分家具已經(jīng)入戶,準(zhǔn)備一個(gè)月以后入住,本以為居住環(huán)境會(huì)改善一下,然而令人傷心是在xx年x月x日(星期日)上午10:10發(fā)現(xiàn)房子被水泡了,現(xiàn)在木地板全部拆除、能移動(dòng)的家具全部移到陽(yáng)臺(tái)上或者墊起來(lái),家中凌亂不堪,一家人的生活被打亂了,對(duì)我造成了極大的經(jīng)濟(jì)損失,對(duì)我家的生活乃至我的工作造成了很大的負(fù)面影響。現(xiàn)將情況說(shuō)明如下,并提出索賠申請(qǐng)。

xx年xx月xx日物業(yè)對(duì)xx號(hào)樓進(jìn)行供熱管道冷調(diào),因?yàn)槲飿I(yè)公司沒有按照正常的工作流程操作、并且工作中存在疏漏才釀成了我家的供熱管道泄水閥泄水并導(dǎo)致全屋各個(gè)房間進(jìn)水:

的時(shí)間為9:00左右;

(4)物業(yè)公司提到是某些客觀原因?qū)е沦F公司員工開錯(cuò)了走廊里面的入戶水閘,但是物業(yè)人員未在第一時(shí)間通知我家來(lái)開門看是否漏水了、有多嚴(yán)重,而是忽略了這一工作失誤,任由事件惡化,我家是因?yàn)槠渌虑閬?lái)房子才發(fā)現(xiàn)全房子都是水了,萬(wàn)幸沒有造成更大的損失。

因而釀成此時(shí)事件的責(zé)任在于物業(yè)公司,現(xiàn)說(shuō)明我家的裝修情況如下。

我家房子銷售面積為xx平米xx室xx廳一廚兩衛(wèi)。

定制家具:一部分定制家具來(lái)自全國(guó)連鎖的大品牌xxxx(書房。

實(shí)木家具;全實(shí)木家具一套(四把椅子和一個(gè)茶桌);

床墊:放在主臥的床一套;

木門和門套:實(shí)木木門以及門套,實(shí)木烤漆木門;

燈具:燈具到貨,已經(jīng)安裝了客廳的水晶燈,其他燈具在地上,紙箱被泡。

本計(jì)劃下個(gè)周末進(jìn)餐桌、電視柜和其他兩張床,安裝其他燈具,進(jìn)而完成全部裝修,隨時(shí)可以入住了,預(yù)計(jì)一個(gè)月以后搬過(guò)來(lái)住。

現(xiàn)將此次泄水事件影響到的室內(nèi)財(cái)產(chǎn)說(shuō)明如下。

3.1我家的情況。

[1]廚房:泄水的源頭,整個(gè)櫥柜地柜被水沖、被泡;廚房的實(shí)木門套底部受潮嚴(yán)重;

[9]多處壁紙被不同程度的濺水、弄臟、甚至有破損;

[10]廚房的房門和門套、北陽(yáng)臺(tái)的門套、書房門套和房門、主臥的房門和門套、兒童房的房門和門套在排除積水的過(guò)程中不同程度的濺水和弄臟(弄臟好說(shuō),關(guān)鍵是被濺了大量的水)。

3.2樓下的情況。

因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)的還算及時(shí),截止到xx年x月x日11:30樓下住戶和物業(yè)人員發(fā)現(xiàn)廚房吊頂有積水,其他部分房頂和墻體未現(xiàn)異常。其房子的裝修工xx師傅建議48小時(shí)之后再做觀測(cè)。

撞傷賠償申請(qǐng)書篇十六

申請(qǐng)人:

被申請(qǐng)人:醫(yī)院,地址,聯(lián)系電話。法定代表人(負(fù)責(zé)人):姓名:職務(wù)醫(yī)院院長(zhǎng)。

申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;

20xx年11月11日下午,申請(qǐng)人之子xxx(病人)因身體不適到被申請(qǐng)人處就診,并住院治療。至11月13日下午,經(jīng)檢查,診斷為“肺血栓”,并將病情告知病人。至11月14日凌晨,申請(qǐng)人接到醫(yī)院病危通知后,趕到醫(yī)院時(shí),看見病人躺倒在離病床2米遠(yuǎn)的地上,左臉有一傷口,血流至耳朵(已凝固),且手腳冰涼,已死亡。因被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),草率治療,未及時(shí)做轉(zhuǎn)院處理,搶救不力,導(dǎo)致病人不治身亡。

一、被申請(qǐng)人工作人員違反醫(yī)療常規(guī),未給病人進(jìn)行病理檢查就讓其住院,且至住院第二天即11月12日已經(jīng)在給病人用肺血栓針(已經(jīng)證實(shí)得了肺血栓,當(dāng)天費(fèi)用清單為證),第三天下午,才檢查出病人患的是“肺血栓”,延誤了病情,使病人未得到及時(shí)救治,而不治身亡。不僅如此,被申請(qǐng)人在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下,不僅沒有及時(shí)給病人予以救治,而且直至病人死亡時(shí),采取的均為二級(jí)護(hù)理,病房中無(wú)任何救治設(shè)備放置,且病人死亡時(shí),并非死在自己的'病床上,而是死在離自己病床2米遠(yuǎn)的地上,且臉上有血。從以上情形不難看出,院方未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù),嚴(yán)重違反醫(yī)療常規(guī),對(duì)病人未給予及時(shí)救治和護(hù)理,是導(dǎo)致病人死亡的最直接原因。

二、被申請(qǐng)人診斷出病人的病情為“肺血栓”后,根據(jù)診療常規(guī),在明知自己無(wú)醫(yī)治條件的情況下,對(duì)病人未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理或特級(jí)護(hù)理,也未及時(shí)通知申請(qǐng)人陪護(hù),亦未及時(shí)將病人病情嚴(yán)重的情況告知申請(qǐng)人(即下發(fā)病危通知書)。使病人的感染不能得到有效的控制,病情惡化,且搶救不力,也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。

三、被申請(qǐng)人未履行告知義務(wù)。被申請(qǐng)人在診斷結(jié)論出來(lái)后,在明知病人病情很嚴(yán)重的情況下,還不及時(shí)告知病人家屬可能導(dǎo)致的不良后果,使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護(hù)理,造成病人身體損害,病情迅速惡化,最終導(dǎo)致死亡。

四、被申請(qǐng)人在病人死亡后,其工作人員對(duì)病人的死亡原因的解釋前后不一致,先前說(shuō)是“肺血栓”,過(guò)后又不承認(rèn)(此有病人的親屬及校方、同事的質(zhì)詢?yōu)樽C)。對(duì)院方的此做法,讓人難以理解,使申請(qǐng)人有理由相信院方在對(duì)病人的死亡原因上,有推托醫(yī)責(zé)的嫌疑。綜上所述,被申請(qǐng)人工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任,違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī),搶救不力,未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理,并且未履行告知義務(wù),造成病人病情惡化,最后不治身亡,因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由,現(xiàn)申請(qǐng)作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。

此致

申請(qǐng)人:xxx

日期:xx年xx月xx日

撞傷賠償申請(qǐng)書篇十七

xx區(qū)舊改拆遷辦公室:

xxxx有限公司于20xx年注冊(cè)成立,公司地點(diǎn)位于xxxx,公司主要經(jīng)營(yíng)廢品收購(gòu),公司場(chǎng)地于20xx年與xxx一隊(duì)租用,面積8畝,公司經(jīng)營(yíng)了五年,解決了二十二個(gè)農(nóng)民就業(yè),運(yùn)轉(zhuǎn)正常。公司場(chǎng)地現(xiàn)里尚存槽鋼、鐵管、角鐵等約200噸,廢鐵約500噸。

我們公司經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地屬于xxx片區(qū)舊改范圍內(nèi),屬被拆遷單位,我們單位對(duì)拆遷完全同意,堅(jiān)決支持,只要求拆遷辦對(duì)公司被拆遷的各項(xiàng)補(bǔ)償要符合事實(shí),合情合理地補(bǔ)償,以免造成我公司的太大損失就行了。具體的'要求如下:

一、我公司經(jīng)營(yíng)場(chǎng)地8畝,原來(lái)是一塊低娃地,后來(lái)我們填土平整5300立方,每立方花了25元,共花了132000.00元。

二、在場(chǎng)地內(nèi)建設(shè)配套設(shè)施:打口徑井一個(gè),花了10000.00元;裝電入戶花了4000.00元;購(gòu)買三相電線300米花了9000.00元;種樹8棵,現(xiàn)值800.00元;共23800.00元。

三、現(xiàn)公司場(chǎng)地上存放的廢鋼廢鐵共700噸要搬遷,裝車費(fèi)、運(yùn)輸費(fèi)每噸共需200.00元,共需140000.00元。

四、我們公司經(jīng)營(yíng)有效期還有七年,現(xiàn)公司場(chǎng)地被拆遷后,我們還要找地租用經(jīng)營(yíng),估計(jì)要用6個(gè)月的時(shí)間才能找到地,在找地期間,公司22名合同工每人每月要發(fā)放生活費(fèi)1000.00元,6個(gè)月共要發(fā)放生活費(fèi)132000.00元。

五、公司磚鐵結(jié)構(gòu)房58.74平方,按評(píng)估價(jià)每平方350.00元,計(jì)20559.00元,簡(jiǎn)易房100.68平方,按評(píng)估價(jià)每平方150.00元,計(jì)15102.00元;圍墻123.98平方,按評(píng)估價(jià)每平方120.00元,計(jì)14878.00元;鐵門1個(gè)13.68平方,按評(píng)估價(jià)每平方50.00元,計(jì)684.00元。公司房產(chǎn)評(píng)估價(jià)共計(jì)51223.00元。

以上五項(xiàng)被拆遷造成的損失共479023.00元。為了讓我公司繼續(xù)保持正常營(yíng)業(yè),特申請(qǐng)貴辦派人深入調(diào)查核實(shí)、評(píng)估,給我們合情合理地補(bǔ)償,懇請(qǐng)審批!

特此申請(qǐng)!

xxxx有限公司。

xx年x月xx日。

撞傷賠償申請(qǐng)書篇十八

法定代表人:____________________

職務(wù):_________________董事長(zhǎng)

電話:_________________________________

郵編:_____________________

申請(qǐng)事項(xiàng)和理由:

申請(qǐng)人王____訴被申請(qǐng)人__________有限責(zé)任公司工傷死亡賠償一案,貴院于________年____月____日已審理完結(jié),下達(dá)了[__________]__法民初字第______號(hào)民事判決書,并于________年____月____日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內(nèi)賠償給王____喪葬費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助共計(jì)______萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于________年____月____日以前歸還的____萬(wàn)元,至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),并加倍支付拖延履行期間的`債務(wù)利息,承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

北京市____區(qū)人民法院

申請(qǐng)人:_________________

________年____月____日

撞傷賠償申請(qǐng)書篇十九

申請(qǐng)人:_________________,男、漢族、干部,_________________年_________________月_________________日出生,在_________________工作,現(xiàn)住_________________。

請(qǐng)求事項(xiàng):

1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共_________________元。

事實(shí)和理由:

在__________年_________________月_________________日下午3時(shí)30分左右,劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉hw6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶,途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車,當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,韓文軍負(fù)事故的'全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害,導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止?,F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號(hào)wz忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》,申請(qǐng)人受傷系工傷。

綜上所述,懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)_________________元;陪侍費(fèi)_________________元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)_________________元;交通費(fèi)_________________元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金_________________元,共合計(jì)_________________元。

此致

申請(qǐng)人:_________________。

_________年_____月_____日。

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