醫(yī)療救助協(xié)議格式(通用16篇)

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醫(yī)療救助協(xié)議格式(通用16篇)
時間:2023-11-07 02:39:14     小編:雁落霞

有時候,我們會面對許多不確定的情況和困難。如何建立良好的團(tuán)隊(duì)合作精神,在集體中充分發(fā)揮自己的作用?下面是一些總結(jié)的示例,希望能夠?qū)Υ蠹覍懞每偨Y(jié)提供一些建議和參考。

醫(yī)療救助協(xié)議格式篇一

甲方:_________________________________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))。

乙方:___________________________________(患方)。

關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題,甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定,本著平等、誠實(shí)信用的原則,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:

第一條、患者基本情況:

身份證號:____________________________。

電話:____________________________。

第二條、乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為,對醫(yī)療程度認(rèn)知已經(jīng)非常清晰,乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定,主動提出一次性解決此爭議。

第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元,該費(fèi)用包含醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的`所有費(fèi)用。

第四條、付款時間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi),乙方收到款項(xiàng)后另行出具收據(jù)。

第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。

第六條、乙方義務(wù):乙方應(yīng)保證對本協(xié)議內(nèi)容保密,不得向第三方泄露,并保證收到本款項(xiàng)后不再到甲方處鬧事,維護(hù)甲方聲譽(yù)。乙方保證對簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。

之造成的一切損失,包括因之所發(fā)生的名譽(yù)損失、訴訟費(fèi)用追償損失、律師費(fèi)用損失等。

第八條上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方:

乙方:

日期:

日期:

醫(yī)療救助協(xié)議格式篇二

尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo):

我叫__,現(xiàn)年_歲,是__鎮(zhèn)__村第_組村民。我家有_口人,婆母、丈夫、我和兒子。我于__年_月患了嚴(yán)重的乳腺方面的疾病,先后在__、__等城市就醫(yī),現(xiàn)已經(jīng)花去醫(yī)療費(fèi)__多元。目前仍在化療之中,化療一次得花五千元。丈夫__,身小力薄,在建筑隊(duì)打工,靠給人家提泥掙一點(diǎn)力氣錢。婆母今年已經(jīng)八十歲了,身體也不好,患有胃病,也是經(jīng)常吃藥。我的兒子__于__年_月考入了高中,上了一段時間后因交不起學(xué)費(fèi)而輟學(xué)在家。

就這樣,我家此刻僅靠_畝薄地和丈夫出賣勞動力得到的收入維持生活,異常是我還要繼續(xù)化療,需要很多的錢。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬六千元。下一步該咋辦錢從哪兒來我真是不敢想象。

近段以來,我是以淚洗面,飯吃不下,覺睡不著。在十分困難的情景下,我想到了黨,想到了政府,想到了民政局。在此,我大著膽子向民政局提出申請:請求組織上的資助,以幫我繼續(xù)看病。我不勝受恩感激,我扶老攜幼向組織上致謝。

此致

敬禮

申請人:__。

20___年_月_日。

醫(yī)療救助協(xié)議格式篇三

某地人民政府民政辦:

申請人:陳某,男,壯族,現(xiàn)年55歲,家庭其他成員5人。家住,某鎮(zhèn)某村民委某小組14號。本人因患有肺部腫瘤,且引起胸腔大量積液,抽干后又反復(fù)發(fā)作,先后各在某醫(yī)院、某縣中醫(yī)院、某縣老醫(yī)院及市醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。最終在某州醫(yī)院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報(bào)銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費(fèi)外其開支如下:

首先在某醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)共用去玖佰捌拾元整,合幣:980元。

其次在某縣中醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角,合幣:1448.4元。

再次在某老縣醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)共用去貳仟叄佰零柒元玖角,合幣:2307.9元。

最后在某州醫(yī)藥費(fèi)共用去壹萬壹千柒佰叁拾伍元整,合幣:11735元。

其間親屬為服侍病人的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、生活費(fèi)共用去叁仟陸百元左右,合幣:3600元。

病人醫(yī)藥費(fèi)用總合幣:16471.3元。交通護(hù)理費(fèi)用合幣:3600元。

兩項(xiàng)合幣:20071.3元。

感激不盡!

此致

敬禮!

申請人:申請書模板。

__年__月__日。

醫(yī)療救助協(xié)議格式篇四

甲方:診所;負(fù)責(zé)人:

乙方(患方):;身份證號:;住址:

患者基本情況:

患者于xx年xx月xx日因""到甲方看病;甲方以""收治入院.

甲乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿通過協(xié)商解決。甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī),經(jīng)充分協(xié)商,雙方就該爭議自愿達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議:

一、甲方同意乙方要求不通過醫(yī)療事故鑒定明確爭議原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。

二、甲方同意乙方要求一次性補(bǔ)償乙方各類費(fèi)用共計(jì)人民幣x元。該補(bǔ)償費(fèi)包括但不限于根據(jù)我國現(xiàn)有法律甲方可能應(yīng)向乙方支付的'下述全部費(fèi)用,乙方已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等費(fèi)用。

三、補(bǔ)償款支付時間及方式:甲方在年月日前以現(xiàn)金方式一次性付清。乙方在收到甲方補(bǔ)償款后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。

四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利,且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

五、甲、乙雙方確認(rèn),本協(xié)議系雙方在見證人在場見證下充分協(xié)商的結(jié)果。在此過程中不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。

六、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,兩份協(xié)議書具有同等法律效力。

甲方:乙方:

見證人:

年月日

醫(yī)療救助協(xié)議格式篇五

甲方:

乙方:,

x年xx月xx日,乙方在雇主甲方承包的xx市一工地內(nèi)受傷,導(dǎo)致其左足跖跗關(guān)節(jié)脫位,左足跖跗關(guān)節(jié)諸骨多發(fā)骨折的'后果,現(xiàn)經(jīng)律師事務(wù)所律師的調(diào)解,甲乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的情況下,達(dá)成如下協(xié)議:

1、賠償金額:

乙方住院期間,醫(yī)療費(fèi)及二次手術(shù)費(fèi)已由甲方支付,并由甲方家屬護(hù)理乙方?,F(xiàn)甲方向乙方支付誤工費(fèi)、傷殘賠償金等各類費(fèi)用共計(jì)x元(x萬x仟元整)。

2、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,乙方自愿放棄賠償差額及追加款項(xiàng)的權(quán)利。

3、付款期限:

于該協(xié)議簽訂當(dāng)日一次性付清。

4、甲方按本協(xié)議賠付過乙方后,乙方自愿放棄對該損害所享有的仲裁、訴訟的權(quán)利。

5、本協(xié)議一式兩份,自雙方簽字后生效。

甲方:

乙方:

x年xx月xx日。

醫(yī)療救助協(xié)議格式篇六

x人民政府民政辦:

申請人:,男,壯族,現(xiàn)年55歲,家庭其他成員5人。家住xx鎮(zhèn)xx村民委小組號。

本人因患有肺部腫瘤,且引起胸腔大量積液,抽干后又反復(fù)發(fā)作,先后各在xx醫(yī)院、xx縣中醫(yī)院、xx縣老醫(yī)院及市醫(yī)院進(jìn)行檢查治療。最終在州醫(yī)院確診為肺部惡性腫瘤。其中除去報(bào)銷的農(nóng)村醫(yī)療合作費(fèi)外其開支如下:

首先在xx醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)共用去玖佰捌拾元整,合幣:980元。

其次在xx縣中醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)共用去壹仟肆佰肆拾捌元肆角,合幣:xx48.4元。

再次在老縣醫(yī)藥醫(yī)藥費(fèi)共用去貳仟叄佰零柒元玖角,合幣:2307.9元。最后在州醫(yī)藥費(fèi)共用去壹萬壹千柒佰叁拾伍元整,合幣:11735元。

其間親屬為服侍病人的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、生活費(fèi)共用去叁仟陸百元左右,合幣:3600元。

病人醫(yī)藥費(fèi)用總合幣:16471.3元。交通護(hù)理費(fèi)用合幣:3600元。兩項(xiàng)合幣:20xx1.3元。

因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入非常困難,無力承擔(dān)本次治病的昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。其中大部分的治療費(fèi)用都是從五親六戚和朋友中借款籌備治療的?,F(xiàn)無法承擔(dān)這樣的大病醫(yī)療費(fèi)用不得不向醫(yī)院申請出院回家進(jìn)行保守治療?,F(xiàn)本人已經(jīng)欠下了重重債務(wù)。其中還有后期的化療治療將會開支出更加昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用。

因此,本人特向?qū)氭?zhèn)人民政府民政辦申請大病醫(yī)療救助,望貴單位給予本人大病的救助為謝!本人及全家老小對貴單位的幫助將感激不盡!

此敬。

敬禮!

申請人:

20xx年8月30日。

一、項(xiàng)目名稱:農(nóng)村貧困戶重特大病醫(yī)療救助。

二、申請條件:

必須是五保戶、低保戶。

三、申報(bào)材料:

1、書面申請,鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(居)簽署意見并加蓋公章;。

2、病歷證明或《病情診斷書》;。

3、入院、出院通知;。

4、住院醫(yī)藥費(fèi)結(jié)算收據(jù)(病人留存聯(lián)原件)并加蓋縣新農(nóng)合醫(yī)療管理中心公章;。

5、身份證、戶口簿原件。

四、辦理程序:

五、承諾時限:

材料具備后一個工作日內(nèi)轉(zhuǎn)報(bào)縣民政局。

六、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù):

免費(fèi)。

醫(yī)療救助協(xié)議格式篇七

甲方:_______________

乙方:_________________

關(guān)于乙方患病的有關(guān)問題,甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實(shí)信用的原則,雙方經(jīng)協(xié)商,甲方出于關(guān)心的目的達(dá)成如下協(xié)議:

一、患者基本情況:

姓名: 年齡: 性別: 籍貫: 住 址: 身份證號: 電話:

二、 支付數(shù)額 合計(jì) : 元。

三、付款時間: 年 月 日

四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。雙方勞動關(guān)系同時解除,雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任。

五、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

六、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方: 乙方:

代理人: 代理人: 患者: 日期: 日期:

甲方: ,性別,民族, 年 月 日出生,職業(yè),現(xiàn)住 ,身份證號碼 ,聯(lián)系電話: 。

乙方: ,性別,民族, 年 月 日出生,職業(yè),現(xiàn)住 ,身份證號碼 ,聯(lián)系電話: 。

(如一方為企事業(yè)應(yīng)寫明企事業(yè)單位名稱、地址、法定代表人)

年 月 日晚上 點(diǎn),甲方因******,致使乙方******受傷,后乙方在***醫(yī)院治療?,F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯程度,經(jīng)充分協(xié)商,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

一、甲方同意一次性支付醫(yī)療費(fèi)及各種人身損害賠償費(fèi)用(或具體寫明賠償項(xiàng)目)人民幣 元(大寫: 元整)給乙方。

二、乙方 今后出現(xiàn)其他問題甲方 在承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。(或?qū)懨鞑辉谧肪?、放棄?

三、 年后,乙方xx不再因此事追究甲方 的任何責(zé)任。

四、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。 甲方: 乙方:

見證人:

年 月 日

甲方:1、李××,王××之子。 2、李××,王××之夫。身份證號碼:………。 3、張××,王××之母。

乙方:××有限責(zé)任公司 法定代表人:××,職務(wù):××。

丙方:××,身份證號碼:………。

甲方李××之妻王××系乙方工人,因工作原因于 年 月 日發(fā)生工傷事故,因醫(yī)治無效于 年 月 日死亡。為妥善解決王**死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

一、喪葬事宜: 甲、乙、丙三方共同配合,及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。(全部救治費(fèi)用已由乙方支付。)

二、賠償金額: 乙方向甲方之張××支付賠償金壹萬元;向甲方之李××、李××支付賠償金******元。除承擔(dān)上述費(fèi)用外,甲方不得再向乙方主張任何費(fèi)用。

三、付款期限: 年 月 日前支付張××全部賠償金壹萬元,支付李××、李××部分賠償金伍萬元; 年 月 日前支付李××、李××剩余全部賠償金*****元。

四、違約責(zé)任: 1、乙方遲延付款的.,甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。 2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強(qiáng)制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

五、擔(dān)保條款: 丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。 甲方: 乙方: 丙方:

年 月 日

甲方:_______________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))

乙方:_________________ (患方)

甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:

一、患者基本情況: 姓名: 年齡: 性別: 籍貫: 住址: 身份證號: 住院號: 疾病診斷: 治療結(jié)果:

二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級:

三、醫(yī)療事故原因

五、償款給付時間:

六、違約責(zé)任

七、其他 1、出院處理: 2、如為死亡患者,尸體處理 3、其他 八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

甲方: 乙方:

見證人:

年 月 日

甲方: **旅行社 (具體寫明地址、法人、電話)。

乙方: 受傷者 (具體寫姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、地址、身份證號、電話) 。

****年***月***日在****游玩時,不慎將右腳肌健受傷,現(xiàn)就乙方補(bǔ)償事宜雙方達(dá)成協(xié)議為下協(xié)議:

1、乙方在**(景點(diǎn)當(dāng)?shù)?醫(yī)療費(fèi)由甲方承擔(dān);

2、甲方一次性補(bǔ)償乙方誤工費(fèi);如10天×20元=200元整;

3、甲方一次性支付 治療費(fèi)(換藥費(fèi))如100元整

4、本協(xié)議得雙方簽字生效,乙方日后不得以任何理由,再次提出增加或提出任何補(bǔ)償事宜,此事一次性終結(jié),雙方別無糾葛。

5、本協(xié)議得雙方簽字生效。

甲方: 乙方:

見證人: 年 月 日

醫(yī)療救助協(xié)議格式篇八

與監(jiān)護(hù)人協(xié)議書(樣式)(簡稱甲方)聯(lián)合數(shù)家醫(yī)院,開展愛心醫(yī)療救助活動,對城鄉(xiāng)低保戶或低保邊緣戶或重點(diǎn)優(yōu)撫對象等貧困家庭中部分先心病患者,免費(fèi)實(shí)施手術(shù)治療。

為使活動順利進(jìn)行,甲方與受助患者的監(jiān)護(hù)人(簡稱乙方)簽訂協(xié)議如下:

一、甲方經(jīng)審查確認(rèn)乙方患者為受助對象后,向乙方寄送《愛心醫(yī)療救助手術(shù)治療通知書》。

手術(shù)治療救助為一次性救助。

二、甲方承擔(dān)受助患者在定點(diǎn)醫(yī)院手術(shù)治療的全部醫(yī)療費(fèi)用。

如發(fā)現(xiàn)乙方虛假偽造行為,甲方有權(quán)追回全部治療費(fèi)用。

乙方人員的交通費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)和食宿費(fèi)等自理。

三、受助患者入院后,經(jīng)術(shù)前檢查不屬救助病種或不適應(yīng)手術(shù)治療的,將不實(shí)施手術(shù)治療救助。

四、治療過程中,如發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛,乙方與醫(yī)院按照現(xiàn)行的醫(yī)療事故處理辦法協(xié)商處理。

如發(fā)生任何意外,甲方不承擔(dān)任何法律責(zé)任。

五、受助患者及家庭接受醫(yī)療救助后,有義務(wù)協(xié)助甲方做好愛心醫(yī)療救助活動宣傳工作。

六、資助機(jī)構(gòu)不向患者家庭收取任何申請費(fèi)用,受助人不屬于資助機(jī)構(gòu)利益相關(guān)方。

七、本協(xié)議于乙方收到《手術(shù)治療通知書》之日起生效。

甲方:_______________。

乙方:_______________。

________年________月________日。

醫(yī)療救助協(xié)議格式篇九

____民政局領(lǐng)導(dǎo):

我是某村村民___(身份證號),今年__歲,長期患有___疾病,需要長期服藥,完全喪失勞動力,無任何經(jīng)濟(jì)收入來源,屬于特困群眾。

我于二零_年__月__日,不慎摔傷導(dǎo)致______(傷情說明),傷情嚴(yán)重,且住院治療期間共花費(fèi)大量醫(yī)療費(fèi),共計(jì)____元,有相關(guān)票據(jù)為證。由于本人年邁無收入,難以承擔(dān)巨額醫(yī)療費(fèi)用,特申請?zhí)乩罕娭卮蠹膊♂t(yī)療救助,望批準(zhǔn)。

特此申請。

此致

敬禮!

申請人:申請書模板。

__年__月__日。

醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十

民政部門:

本人,女,族,現(xiàn)年xx歲,家住x村。

我于20xx年8月份,突感心跳異常,并伴有頭暈等癥狀,后經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院、重慶西南醫(yī)院確診為風(fēng)濕性心臟病,心臟瓣膜鈣化病變,必須馬上做心臟手術(shù),換心臟瓣膜。

于是,20xx年9月5日住進(jìn)遵義醫(yī)學(xué)院,并于20xx年9月10日進(jìn)行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學(xué)院住院手術(shù)治療11天,花去費(fèi)用9萬余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物,后續(xù)治療費(fèi)用也是個無底洞。

由于我家住農(nóng)村,沒有什么經(jīng)濟(jì)來源,之前的手術(shù)治療已讓我的家庭負(fù)債累累,我又失去了勞動能力,我的家庭已經(jīng)不堪重負(fù),后續(xù)治療怎么辦呢?萬般無賴之下,我只有向民政部門求助,懇請市民政部門給予幫助!

此致

敬禮!

申請人:

申請日期:

醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十一

民政部門:

本人__,女,__族,現(xiàn)年__歲,家住__村。

我于20__年x月份,突感心跳異常,并伴有頭暈等癥狀,后經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院、重慶西南醫(yī)院確診為風(fēng)濕性心臟病,心臟瓣膜鈣化病變,必須馬上做心臟手術(shù),換心臟瓣膜。于是,20__年x月__日住進(jìn)遵義醫(yī)學(xué)院,并于20__年x月__日進(jìn)行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學(xué)院住院手術(shù)治療__天,花去費(fèi)用__萬余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物,后續(xù)治療費(fèi)用也是個無底洞。

由于我家住農(nóng)村,沒有什么經(jīng)濟(jì)來源,之前的手術(shù)治療已讓我的家庭負(fù)債累累,我又失去了勞動能力,我的家庭已經(jīng)不堪重負(fù),后續(xù)治療怎么辦呢?萬般無賴之下,我只有向民政部門求助,懇請市民政部門給予幫助!

此致

敬禮!

申請人:__。

申請日期:

醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十二

答辯人與被答辯人之間的承攬合同糾紛一案,日前答辯人已向________委員會提起________申請,貴會已予以立案受理?,F(xiàn)被答辯人向貴會提出對________協(xié)議效力及________管轄異議,對此,答辯人特作如下答辯:

一、在雙方簽署的《定作物合同》第十六條中約定:“如經(jīng)協(xié)商仍不能達(dá)成一致,甲乙雙方中任何一方可向________委員會提起________?!彪m然該約定________委員會與________委員會有一字之差,但是能夠確定就是指________委員會。

二、盡管上海市的區(qū)域內(nèi)有二家________機(jī)構(gòu),但是屬于________市的_____機(jī)構(gòu)僅此一家,另一________機(jī)構(gòu)中國國際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易________委員會上海分會,顧名思義不屬________市,他只是中國國際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易________委員會派出機(jī)構(gòu),不屬________市。

根據(jù)最高院關(guān)于適用《中華人民共和國________法》解釋第三條規(guī)定,“________協(xié)議約定的________機(jī)構(gòu)名稱不準(zhǔn)確,但能夠確定具體的________機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定選定了________機(jī)構(gòu)”。因此,雖然雙方約定是________委員會,名稱不夠準(zhǔn)確,但無可爭議就是________委員會,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定選定了________機(jī)構(gòu)。該_____協(xié)議有效,________委員會具有管轄權(quán)。

受理本案符合法律規(guī)定,被答辯人提出管轄權(quán)異議于法相悖,懇請貴委依法作出決定予以駁回。

此致

_________________委員會。

特別授權(quán)代理人:_________________。

________年________月________日。

醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十三

梁河縣民政部門:。

我叫xxx,男,漢族,現(xiàn)年xx歲,xx縣人,現(xiàn)居住于xx縣xxx村。

我自幼患先天性心臟病,多年來一直四處求醫(yī),靠藥物控制病情,維持生命。20xx年x月份以來,經(jīng)??人?,痰中帶血,并伴有胸悶,胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀,經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大,肝腫大和肺水腫等病癥,幾個月以來,先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療,病情時好時壞,極不穩(wěn)定,由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi),只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。

醫(yī)生建議,中藥治療非長久之計(jì),只有通過手術(shù)治療才能痊愈,但估計(jì)要用十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用,這對于一個農(nóng)村家庭來說無疑是一個天文數(shù)字,加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元,已是負(fù)債累累,為了幫我治病,年邁的父母親長期在外打工,節(jié)衣縮食,然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。

鑒于上述情況,為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命,特懇請民政局給予幫助!

此致

敬禮!

申請人:

20**年**月**日。

醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十四

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

本人xxx,女,xx族,現(xiàn)年xx歲,家住xxx村。

我于xx年8月份,突感心跳異常,并伴有頭暈等癥狀,后經(jīng)遵義醫(yī)學(xué)院、重慶西南醫(yī)院確診為風(fēng)濕性心臟病,心臟瓣膜鈣化病變,務(wù)必立刻做心臟手術(shù),換心臟瓣膜。于是,xx年9月5日住進(jìn)遵義醫(yī)學(xué)院,并于xx年9月10日進(jìn)行了心臟瓣膜置換手術(shù)。在遵義醫(yī)學(xué)院住院手術(shù)治療11天,花去費(fèi)用9萬余元。由于這種手術(shù)后仍須定期檢查和終身服用藥物,后續(xù)治療費(fèi)用也是個無底洞。

由于我家住農(nóng)村,沒有什么經(jīng)濟(jì)來源,之前的手術(shù)治療已讓我的家庭負(fù)債累累,我又失去了勞動潛質(zhì),我的家庭已經(jīng)不堪重負(fù),后續(xù)治療怎樣辦呢?萬般無賴之下,我只有向民政部門求助,懇請市民政部門給予幫忙!

此致

敬禮!

申請人:

日期:xx年xx月xx日

醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十五

甲方:

乙方:

年月日在游玩時,不慎將右腳肌健受傷,現(xiàn)就乙方補(bǔ)償事宜雙方達(dá)成協(xié)議為下協(xié)議:

1、乙方在__(景點(diǎn)當(dāng)?shù)?醫(yī)療費(fèi)由甲方承擔(dān);。

2、甲方一次性補(bǔ)償乙方誤工費(fèi);如10天×20元=200元整;。

3、甲方一次性支付治療費(fèi)(換藥費(fèi))如100元整。

4、本協(xié)議得雙方簽字生效,乙方日后不得以任何理由,再次提出增加或提出任何補(bǔ)償事宜,此事一次性終結(jié),雙方別無糾葛。

5、本協(xié)議得雙方簽字生效。

甲方:

乙方:

見證人:年月日。

醫(yī)療救助協(xié)議格式篇十六

賣方:_司(以下簡稱甲方)。

買方:(以下簡稱乙方)。

一、本合同是依照《中華人民共和國合同法》訂立的,經(jīng)雙方簽字蓋章后,即發(fā)生法律效力,雙方必須嚴(yán)格履行。

產(chǎn)品名稱、型號、數(shù)量、單價:

二、質(zhì)量要求、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)按:按“冷定型瓦楞機(jī)”標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)收,異議期為一個月。專用工具一套。瓦楞紙版生產(chǎn)線速度為60--80米(每分鐘),雙芯瓦楞紙版為40—80米(每分鐘)。供方負(fù)責(zé)把五層瓦楞紙版生產(chǎn)線與三層紙版復(fù)合機(jī)連線生產(chǎn)可以在三層紙版復(fù)合機(jī)上復(fù)合彩色面紙后做雙芯瓦楞紙版(五層紙)。具體事項(xiàng)等需方五層瓦楞紙版生產(chǎn)線設(shè)備安裝完后商議。《技術(shù)協(xié)議》:

三、供方對產(chǎn)品質(zhì)量赫服務(wù)的.條件和期限:

1、免費(fèi)安裝調(diào)試,免費(fèi)培訓(xùn)人員,自貨到需方起——日內(nèi)保修,終生服務(wù)。

3、耗材,易損件不屬保修范圍。

四、交貨時間地點(diǎn):

1、合同簽訂需方支付定金后,供方在---天內(nèi)將設(shè)備準(zhǔn)備好。

2、需方支付發(fā)貨款后將供方在內(nèi)將設(shè)備發(fā)到需方。

五、運(yùn)輸方式和費(fèi)用承擔(dān):----運(yùn)輸,費(fèi)用由----承擔(dān)。

六、包裝標(biāo)準(zhǔn)和包裝物供應(yīng):由----提供包裝標(biāo)準(zhǔn),包裝物不回收。

七、結(jié)算方式及期限:

1、合同自簽訂之一起----日內(nèi)需方向供方支付合同金額----作為定金;。

2、發(fā)貨前需方向供方支付合同總額的----的發(fā)貨款;。

3、貨款以現(xiàn)金支付(需方電匯或票匯匯款入到供方銀行帳戶),貨款未付清之前設(shè)備所有權(quán)屬于供方;未經(jīng)供方同意,需方將貨款以現(xiàn)金或其他方式交付給其他人員,甲方不予認(rèn)可。

4、需方全額付款后提供發(fā)票;。

八、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)和方法:1、乙方收到貨物后,按合同第二條進(jìn)行檢驗(yàn),按照發(fā)貨單檢驗(yàn)后驗(yàn)收,需方授權(quán)人驗(yàn)收簽字確認(rèn);并出具加蓋乙方公章的收貨確認(rèn)書(傳真或郵寄)回供方,詳細(xì)所列貨物品名及規(guī)格。

3、試生產(chǎn)----后,因需方原因沒有組織驗(yàn)收,則視設(shè)備已通過驗(yàn)收。

九、違約責(zé)任:按合同法處理;。

十、解決合同糾紛方式:

供需雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成在---所在地人民法院起訴。

十一、本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份,簽字蓋章后生效,傳真有效,具有同等法律效力。十二、未盡事宜雙方協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同樣的法律效力。十三、其他約定事項(xiàng):

1、需方提供供方安裝調(diào)試人員在需方當(dāng)?shù)氐慕煌ê褪乘蕖?/p>

2、需方允許供方客戶參觀設(shè)備,對供方設(shè)備價格、技術(shù)資料對外保密。

甲方:乙方:

(蓋章)(蓋章)。

法定代表人:法定代表人:

委托代理人:委托代理人:

地址:地址:

納稅號:納稅號:

開戶行:開戶行:

帳號:帳號:

電話:電話:

傳真:傳真:

日期:日期:

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