孩子戶口變更申請書（優(yōu)質17篇）

總結是對過去經(jīng)歷的回顧和反思，為未來的規(guī)劃提供依據(jù)。總結要結合實際情況，針對性地提出問題和解決方案。總結范文中的經(jīng)驗和教訓可以為我們提供寶貴的借鑒和啟示，幫助我們更好地總結和進步。

孩子戶口變更申請書篇一

派出所：

本人是__大學__學院__級畢業(yè)學生，身份證號：，已知曉國家關于高校畢業(yè)生戶口政策規(guī)定?，F(xiàn)自愿申請將位于__市x區(qū)__街號的戶口遷移至，遷入地已同意遷入。特此申請。

此致

敬禮!

20xx年xx月xx日。

孩子戶口變更申請書篇二

尊敬的宣風派出所所長：

我兒易騫，出生于20xx年10月13日下午，現(xiàn)已五歲多了，系學齡前兒童。家住宣風鎮(zhèn)紅橋村74號，本人在宣風鎮(zhèn)中學工作，妻子務工務農(nóng)，.兒子出生時本人給他取名易騫，但在出生后至今的五年多時間里，使用“易騫”一名，帶來了諸多不便，因為騫字是不太常用字，也很少在日常交際和書面語中出現(xiàn)，為人們所不熟悉之生僻字，筆劃筆形多，書寫也不方便，屢次在就醫(yī)入托簽名銀行記帳等等情況下使用“易騫一名”時，為人們所誤讀誤寫，不熟悉該字的人見到這個生僻難寫字時，總要打聽“騫”讀什么音。是什么意思。這些情形都帶來了極大的不便，引來諸多的煩惱。正因為“易騫”一名難認難寫易誤讀，現(xiàn)決定將“易騫”更名為“易堅”，通俗易寫，一目了然，響亮動聽，涵意深刻，我和我的家人寄希望于兒子在健康成長的.氛圍中，能有堅強的意志，堅定的信念入學即始就能一步一步打下堅實基礎，成長為響當當?shù)男乱淮鷪詮妶远ㄐ湍凶訚h。

以上所訴，本人申請將“易騫”更名為“易堅”，以方便進入小學就讀后，為易堅的入學第一步開個好頭。謝謝合作。

20xx年xx月xx日。

孩子戶口變更申請書篇三

xxx派出所：

本人的女兒現(xiàn)用名梅春玲，女，漢族，20xx年5月6日出生于xx市婦幼保健院婦產(chǎn)科(附《出生證》xx婦幼[20xx]產(chǎn)2892號影印件)。現(xiàn)在，正式以文本形式向貴所提出更改我女兒姓名為梅芷洋的申請。根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》第十八條的第1條規(guī)定：未滿十八周歲的人需要變更姓名的時候，由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機關申請變更登記，所以我現(xiàn)為女兒提出書面申請。改名理由：由于當時起名草率，用字簡單，沒有注意到與姑母的名字梅純婷讀音接近(“純”與“春”相同、“玲”與“婷”音接近)，以至于在后來的.生活中帶來了不便，特別是在親戚聚會時，大家紛紛指責我對長輩不尊敬，所以為了避免亂輩份而產(chǎn)生的誤解，今特此提出書面申請。我清楚地知道，這一個人行為會給貴所帶來額外的工作，甚至影響到其他公民更為急迫的需求，但望貴所應該充分理解一個公民的意愿為感!特此申請。

申請人：

父親：xxx。

母親：xxx。

20xx年xx月xx日。

孩子戶口變更申請書篇四

申請人：姓名，性別，民族，出生年月日，身份證號為：，住址：

妻子：，性別，民族，出生年月日，身份證號為：，聯(lián)系電話：

申請事由：，于年月日，生育一孩，性別，民族，出生年月日，現(xiàn)取名叫，因未辦理上戶登記，望準予辦理上戶手續(xù)為謝！

特此申請。

申請人：

村委會（蓋章）。

簽名：

孩子戶口變更申請書篇五

本人現(xiàn)用名：xxx，性別：x，民族：xx族;戶籍住址：xxxxxxxxxxxxx。

出生日期：xx年x月x號，身份證編號：440xxxxxxxxxxx于xx時在xxx學校畢業(yè)，工作單位：x(無工作單位就寫暫無工作單位)由于當時起名草率，且時間緊迫，用字簡單，在日常生活中經(jīng)常遇到重名的情況，且字形結構相同，名字與社會大多人士的名字相符合，與同校的很多學生名字相同，和很多犯罪人員的姓名相同，給我的日常生活帶來不便。同名字的情況，導致親朋好友之間常拿名字與姓名相同人士相比較，成為親朋好友之間取笑的對象，給日常生活，工作學習帶來不必要的精神煩惱。

以上規(guī)定，特向貴局提請將本人的現(xiàn)用名：xxx，更改為：xxx。望貴局同意申請更改!

此致

敬禮

申請人：xxx。

騰沖縣公安局曲石派出所：

本人女兒居民戶口簿上的名字是宋靈靈，女，漢族，xxx年4月5日生,身份證號:xxx?，F(xiàn)在，正式以文本形式向貴所提出更改我女兒姓名為宋琳琳的申請。根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》第十八條的第1條規(guī)定：未滿十八周歲的人需要變更姓名的時候，由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機關申請變更登記，所以我現(xiàn)為女兒提出書面申請。

改名理由：由于當時起名草率，辦理戶口登記用名一直沒有使用,從上幼兒園到現(xiàn)在馬上要上小學四年級了,一直使用的是宋靈靈這個名字,為保證我女兒學籍的延續(xù)性,方便以后的升學和就業(yè)，現(xiàn)特提出書面改名申請。

我知道，這樣會給貴所帶來額外的工作，但還是肯請貴所予以批準我為女兒的改名申請為謝!

特此申請。

申請人：xxx。

惠水縣公安局斷杉鎮(zhèn)派出所：

本人族，日生，身份證號：?，F(xiàn)在，正式以文本形式向貴所提出更改我姓名為的申請。改名理由：由于當時起名草率，辦理戶口登記用名一直沒有使用，從上幼兒園到現(xiàn)在小學年級，一直使用的是這個名字，為了保證我兒子學籍的延續(xù)性，方便以后的升學和就業(yè)，現(xiàn)提出書面改名申請。我知道，這樣會給貴所帶來額外的工作，但還是懇請貴所予以批準我的改名申請為謝!

特此申請。

申請人：xxx。

××市××區(qū)公安局：

本人現(xiàn)用名×××，男，漢族，×××年×月××日生于××市××××醫(yī)院?！痢痢潦潜救嗽猿錾鷷r起一直沿用至今，申請人現(xiàn)在所有的身份證明文件、學歷證書、銀行帳號和社會保險登記等均使用這一名字，申請人在使用現(xiàn)用名期間沒有進行過任何違法、犯罪行為，也沒有任何不良的社會記錄。只因在日常的生活、工作中，經(jīng)常遇到重名的情況，給正常的生活、工作帶來許多不便，所以根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第99條及《中華人民共和國戶口登記條例》第十七、十八條的規(guī)定，特向貴局提請將本人的現(xiàn)用名×××更改為×××，望同意為切!

申請人：

xxx派出所：

本人的女兒現(xiàn)用名梅春玲，女，漢族，20xx年5月6日出生于xx市婦幼保健院婦產(chǎn)科(附《出生證》xx婦幼[20xx]產(chǎn)2892號影印件)。現(xiàn)在，正式以文本形式向貴所提出更改我女兒姓名為梅芷洋的申請。根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》第十八條的第1條規(guī)定：未滿十八周歲的人需要變更姓名的時候，由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機關申請變更登記，所以我現(xiàn)為女兒提出書面申請。改名理由：由于當時起名草率，用字簡單，沒有注意到與姑母的名字梅純婷讀音接近("純"與"春"相同、"玲"與"婷"音接近)，以至于在后來的生活中帶來了不便，特別是在親戚聚會時，大家紛紛指責我對長輩不尊敬，所以為了避免亂輩份而產(chǎn)生的誤解，今特此提出書面申請。我清楚地知道，這一個人行為會給貴所帶來額外的工作，甚至影響到其他公民更為急迫的需求，但望貴所應該充分理解一個公民的意愿為感!特此申請。

申請人：

父親：梅**。

母親：艾**。

尊敬的宣風派出所所長：

我兒易騫，出生于20xx年10月13日下午，現(xiàn)已五歲多了，系學齡前兒童。家住宣風鎮(zhèn)紅橋村74號，本人在宣風鎮(zhèn)中學工作，妻子務工務農(nóng)，.兒子出生時本人給他取名易騫，但在出生后至今的五年多時間里，使用"易騫"一名，帶來了諸多不便，因為騫字是不太常用字，也很少在日常交際和書面語中出現(xiàn)，為人們所不熟悉之生僻字，筆劃筆形多，書寫也不方便，屢次在就醫(yī)入托簽名銀行記帳等等情況下使用"易騫一名"時，為人們所誤讀誤寫，不熟悉該字的人見到這個生僻難寫字時，總要打聽"騫"讀什么音。是什么意思。這些情形都帶來了極大的不便，引來諸多的煩惱。正因為"易騫"一名難認難寫易誤讀，現(xiàn)決定將"易騫"更名為"易堅"，通俗易寫，一目了然，響亮動聽，涵意深刻，我和我的家人寄希望于兒子在健康成長的氛圍中，能有堅強的意志，堅定的信念入學即始就能一步一步打下堅實基礎，成長為響當當?shù)男乱淮鷪詮妶远ㄐ湍凶訚h。

以上所訴，本人申請將"易騫"更名為"易堅"，以方便進入小學就讀后，為易堅的入學第一步開個好頭。謝謝合作。

**年**月**日共2頁，當前第2頁12。

孩子戶口變更申請書篇六

______派出所：

本人楊過，男，出生日期1980年1月1日，公民身份證號碼______，籍貫浙江省臨安市牛家村，現(xiàn)住址武漢市經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)創(chuàng)業(yè)路29號（按照身份證上的地址填寫）

______年11月11日，本人與妻子小龍女生育一個小孩_黃衫女子，因本人屬于公司集體戶口，不能將小孩的戶口登記在本人名下，以致小孩至今沒有戶口。______年本人在漢陽區(qū)南國明珠一方水購房一套（南國明珠小區(qū)1-3-104），并于______年11月11日實際入住。根據(jù)武漢市戶籍管理相關規(guī)定和本人需要，特申請將本人的集體戶口遷移到漢陽區(qū)龍陽大道33號南國明珠小區(qū)1-1-101，并將小孩的戶口登記在本人的名下。

請予以批準為謝。

申請人：楊過

______年11月11日

孩子戶口變更申請書篇七

××市××區(qū)公安局：

本人現(xiàn)用名×××，男，漢族，20××年×月××日生于××市××醫(yī)院?！痢痢潦潜救嗽猿錾鷷r起一直沿用至今，申請人現(xiàn)在所有的身份證明文件、學歷證書、銀行帳號和社會保險登記等均使用這一名字，申請人在使用現(xiàn)用名期間沒有進行過任何違法、犯罪行為，也沒有任何不良的社會記錄。只因在日常的生活、工作中，經(jīng)常遇到重名的情況，給正常的生活、工作帶來許多不便，所以根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第99條及《中華人民共和國戶口登記條例》第十七、十八條的.規(guī)定，特向貴局提請將本人的現(xiàn)用名×××更改為×××，望同意為切!

申請人：xxx。

20××年×月××日。

孩子戶口變更申請書篇八

派出所：

本人姓名為 ，性別 ，今年 歲，現(xiàn)租房住在 ，在某地本地工作。本人是 年本科畢業(yè)生，入學時戶口為強制性農(nóng)轉非, 在外面沒有固定居所，要求跟隨自己父母農(nóng)村戶口上。原籍 。

現(xiàn)申請改為原籍農(nóng)村戶口的申請，望給予辦理變更批準為謝。

申請人：

年 月 日

尊敬的××領導：

本人××，男，××年××月××日出生，公民身份證號碼：××，戶口所在地址：××。我于××年××月因××原因將戶口遷移到××地，現(xiàn)因本人工作在××單位，隨后生活結婚都在本地，為了方便生活，特申請將本人戶口由××地遷來××地，請予批準。

申請人：××

××年××月××日

本人姓名，，現(xiàn)就職于 愛瑪客服務產(chǎn)業(yè)（中國）有限公司北京分公司北醫(yī)三院項目 ，由于 戶口性質發(fā)生變更 原因，現(xiàn)申請將本人保險賬戶中戶口性質由 更改為 。 特此申請！

簽字：

日期：

孩子戶口變更申請書篇九

永寧縣公安局楊和鎮(zhèn)城關派出所：

我叫***，男。19**年05月03日生。家住永寧縣楊和鎮(zhèn)勝利路北橋東巷地稅局家屬北樓2-***室。現(xiàn)申請為我兒子**，更改名字為**。請貴所予以批準！

我兒子居民戶口簿上的名字是**，男，漢族，2003年4月18日生,身份證號:640121***********?，F(xiàn)在，正式以文本形式向貴所提出更改我兒姓名為**的申請。根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》第十八章的第1條規(guī)定：未滿十八周歲的人需要變更姓名的時候，由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機關申請變更登記。所以我現(xiàn)為兒子提出書面申請。改名理由：由于當時起名草率，辦理戶口登記用名一直沒有使用,而且周圍重名的孩子有四、五個，給

學習

生活

小學

我知道，這樣會給貴所帶來額外的工作，但還是申請貴所予以批準我為兒子的改名申請為謝！

特此申請

申請人：***

2012-8-8

惠水縣公安局斷杉鎮(zhèn)派出所：

本人 族， 日生，身份證號：。現(xiàn)在，正式以文本形式向貴所提出更改我 姓名為 的.申請。改名理由：由于當時起名草率，辦理戶口登記用名一直沒有使用，從上幼兒園到現(xiàn)在小學 年級，一直使用的是 這個名字，為了保證我兒子學籍的延續(xù)性，方便以后的升學和就業(yè)，現(xiàn)提出書面改名申請。我知道，這樣會給貴所帶來額外的工作，但還是懇請貴所予以批準我 的改名申請為謝！

特此申請

申請人：

2015年 月 日

屯堡派出所：

錢紅桃是本人原名，自出生時起一直沿用至今，申請人現(xiàn)在所有的身份證明文件、學歷證書、銀行帳號和社會保險登記等均使用這一名字，申請人在使用現(xiàn)用名期間沒有進行過任何違法、犯罪行為，也沒有任何不良的社會記錄。只因在日常的生活、工作中，經(jīng)常遇到重名的情況，給正常的生活、工作帶來許多不便。

根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第99條及《中華人民共和國戶口登記條例》第十七、十八條的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局提請將本人的現(xiàn)用名錢紅桃更改為 ：錢思雅，請予以更改望同意為！

申請人：

年 月 日

尊敬的領導:

本人現(xiàn)用名：xx-x，性別：x，民族：xx；

戶籍住址：

出生日期： ，身份證編號：

由于當初登記之時出現(xiàn)錯誤導致使用此現(xiàn)用名,后在家里一直使用xx-x名,上學時以及在外打工期間也一直使用xx-x名,因為和身份證上的名字不一致,給我的日常生活帶來了許多不便,造成了很多苦惱.

根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第九十九條公民享有姓名權，有權決定、使用和依照規(guī)定改變自己的姓名，禁止他人干涉、盜用、假冒。

及《中華人民共和國戶口登記條例》第十七條戶口登記的內(nèi)容需要變更或者更正的時候，由戶主或者本人向戶口登記機關申報；戶口登記機關審查屬實后予以變更或者更正。

戶口登記機關認為必要的時候，可以向申請人索取有關變更或者更正的證明。 第十八條：2．十八周歲以上的人需要變更姓名的時候，由本人向戶口登記機關申請變更登記。

以上規(guī)定，特向貴局提請將本人的現(xiàn)用名：xx-x，更改為：xx-x。本人承諾改名后引起的民事和法律責任均由自己承擔。

愿貴所充分理解一個公民的改名意愿，謹請領導批準為盼，申請人深表感謝！

此致

敬禮

申請人：xx-x

2015年 2月 19 日

孩子戶口變更申請書篇十

1、姓名變更。

2、民族成分變更。

3、性別變更。

4、身份證號變更。

5.變更戶主。

6.變更婚姻狀況。

辦理材料。

變更姓名。

1.對父母一方亡故、另一方再婚的`未成年人姓名變更，按以下情形辦理：

2.有下列情形之一的，可以申請變更姓氏：

(一)因血親關系在父姓和母姓之間變更的;。

(二)因收養(yǎng)關系變更姓氏的;。

(三)未成年子女因父母離婚或者再婚變更姓氏的;。

孩子戶口變更申請書篇十一

1、姓名變更。

2、民族變更。

3、出生日期變更

4、性別變更。

辦理材料。

1、申請人的書面報告;。

2、申請人的《居民身份證》、《戶口簿》;。

3、屬機關、團體、學校、企事業(yè)等單位的，要有所在單位組織人事部門準予變更的證明，

辦理流程。

1、戶口所在地公安派出所受理申請，在12個工作日內(nèi)，責任區(qū)民警對申請人提供的.證明材料進行調查核實并提出意見，由主管所領導簽署意見，報縣(市)公安局(分局)戶政部門。

2、縣(市、區(qū))公安局(分局)戶政部門接到上報材料后，在3個工作日內(nèi)，作出批準或者不批準的決定。

3、戶口所在地公安派出所接到上級公安機關戶政部門審批決定后，應在2個工作日內(nèi)通知申請人。

4、戶口所在地公安派出所憑上級公安機關戶政部門的批件當場辦理變更更正手續(xù)。

孩子戶口變更申請書篇十二

平都鎮(zhèn)派出所：

本人是安?？h平都鎮(zhèn)居民，姓名：，女，漢族，身份證號：，現(xiàn)居住于，女兒居民戶口簿上的姓名為，漢族，*年**月**日生，身份證號：。

因給女兒上戶籍時起名草率，沒有多作考慮，致使女兒名字與家中長輩名諱行字有雷同，與敬老尊長的傳統(tǒng)風俗文化相悖，被親長鄰里批評，影響了家庭、鄰里間的和睦和諧。

基于上述原因，謹遵《中華人民共和國戶口登記條例》第十八條的第1款規(guī)定：“未滿十八周歲的人需要變更姓名的時候，由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機關申請變更登記?！爆F(xiàn)特向貴所提出更改我女兒名字為申請。

懇請貴所予以批準。誠致感謝!

申請人：

時間：x年xx月xx日。

孩子戶口變更申請書篇十三

1.姓名變更、更正。

2.出生日期的更正

3.曾用名變更、更正。

4.性別變更、更正。

5.民族變更、更正。

6.身份證號碼變更、更正。

辦理材料。

主項：

1、申請人《戶口簿》、《居民身份證》(16周歲以下的除外);。

2、戶口底冊、《戶口簿》、《戶口遷移證》、出生證等權威原始憑據(jù);。

5、更正戶口性質的還需提供相應的證明;。

6、派出所出具的無違法犯罪記錄證明;。

7、其他能夠說明變更理由的原始資料;。

孩子戶口變更申請書篇十四

1.姓名變更、更正。

2.出生日期的更正

3.曾用名變更、更正。

4.性別變更、更正。

5.民族變更、更正。

6.身份證號碼變更、更正。

辦理材料。

主項：

1、申請人《戶口簿》、《居民身份證》(16周歲以下的除外);。

2、戶口底冊、《戶口簿》、《戶口遷移證》、出生證等權威原始憑據(jù);。

5、更正戶口性質的還需提供相應的證明;。

6、派出所出具的無違法犯罪記錄證明;。

7、其他能夠說明變更理由的原始資料;。

副項：

2、出生地、籍貫的變更，根據(jù)原戶籍資料或出生嬰兒父母的戶籍資料辦理;。

3、身高、血型的變更，憑醫(yī)院的體檢報告辦理;。

5、婚姻狀況的變更，憑《結婚證》、《離婚證》或其它婚姻狀況證明辦理;。

6、兵役狀況的變更，憑軍轉或退伍安置等證明辦理;。

8、服務處所、職業(yè)的變更，憑現(xiàn)工作單位證明辦理;。

辦理流程。

1.窗口申請(申請人提供材料原件和復印件到派出所窗口辦理)。

2.受理(派出所窗口核查、收取申請人材料)。

3.審批(派出所窗口提交符合規(guī)定的材料給領導審批，審批完后將結果通知申請人辦理。)。

4.辦結(辦結)。

5.領取登記(符合規(guī)定的派出所窗口辦理變更手續(xù))。

辦理時限。

法定期限：8工作日。

承諾期限：8工作日。

辦理費用。

不收費。

孩子戶口變更申請書篇十五

1.變更婚姻關系職業(yè)、服務處所和文化程度。

2.變更公民民族。

3.變更公民姓名。

4.變更出生日期

5.變更登記性別項目。

6.分戶、立戶。

辦理材料。

1.變更婚姻關系職業(yè)、服務處所和文化程度。

2.變更公民民族。

3.變更公民姓名。

4.變更出生日期

5.變更登記性別項目。

6.分戶、立戶。

辦理流程。

持相應的辦理材料，到常住戶口所在地的.戶籍派出所辦理。

1.變更婚姻關系職業(yè)、服務處所和文化程度。

2.變更公民民族。

3.變更公民姓名。

4.變更出生日期

5.變更登記性別項目。

6.分戶、立戶。

辦理地點。

戶口所在地的戶籍派出所。

辦理時限及費用。

辦理時限：一般手續(xù)齊全可立即辦理，公安派出所。

費用：不收費。

孩子戶口變更申請書篇十六

xxx派出所：

本人的女兒現(xiàn)用名梅春玲，女，漢族，2000年5月6日出生于xx市婦幼保健院婦產(chǎn)科(附《出生證》xx婦幼[2000]產(chǎn)2892號影印件)?，F(xiàn)在，正式以文本形式向貴所提出更改我女兒姓名為梅芷洋的申請。根據(jù)《中華人民共和國戶口登記條例》第十八條的第1條規(guī)定：未滿十八周歲的人需要變更姓名的時候，由本人或者父母、收養(yǎng)人向戶口登記機關申請變更登記，所以我現(xiàn)為女兒提出書面申請。改名理由：由于當時起名草率，用字簡單，沒有注意到與姑母的名字梅純婷讀音接近(“純”與“春”相同、“玲”與“婷”音接近)，以至于在后來的生活中帶來了不便，特別是在親戚聚會時，大家紛紛指責我對長輩不尊敬，所以為了避免亂輩份而產(chǎn)生的誤解，今特此提出書面申請。我清楚地知道，這一個人行為會給貴所帶來額外的工作，甚至影響到其他公民更為急迫的需求，但望貴所應該充分理解一個公民的意愿為感!特此申請。

申請人：

父親：梅**

母親：艾**

**年**月**五

孩子戶口變更申請書篇十七

派出所：

本人姓名為 ，性別 ，今年 歲，現(xiàn)租房住在 ，在某地本地工作。本人是 年本科畢業(yè)生，入學時戶口為強制性農(nóng)轉非, 在外面沒有固定居所，要求跟隨自己父母農(nóng)村戶口上。原籍 。

現(xiàn)申請改為原籍農(nóng)村戶口的申請，望給予辦理變更批準為謝。

申請人：

年 月 日

尊敬的××領導：

本人××，男，××年××月××日出生，公民身份證號碼：××，戶口所在地址：××。我于××年××月因××原因將戶口遷移到××地，現(xiàn)因本人工作在××單位，隨后生活結婚都在本地，為了方便生活，特申請將本人戶口由××地遷來××地，請予批準。

申請人：××

××年××月××日

**派出所：

本人***，出生于1972年12月6日，今年43歲，系****人，目前家庭戶口成員共**人，分別為：***（戶主）、***（系戶主配偶）、***（系戶主兒子）、***（系戶主兒媳）、***（系戶主孫女），現(xiàn)***（父親）已歸我撫養(yǎng)，由于父親年事已高，經(jīng)與全體家庭成員協(xié)商一致，同意變更***為戶主。

特此申請！敬請予以批準為謝！

變更情況如下：

戶主：****

***系戶主父親，***系戶主母親，***系戶主配偶，***系戶主女兒。

申請人：

201 年 月 日

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