2023年無效調解協(xié)議書(實用15篇)

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2023年無效調解協(xié)議書(實用15篇)
時間:2023-11-07 19:41:49     小編:琉璃

總結是思考進步的源泉,它需要我們?nèi)ビ^察、思考、總結、反思。結合實際情況進行客觀評價。以下是小編為大家收集的總結范文,希望能給大家一些啟發(fā)和參考。

無效調解協(xié)議書篇一

鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療,甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議,但均愿經(jīng)過友好協(xié)商解決爭議。本著平等、自愿、公平、誠實信用的原則,根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》以及相關法律的規(guī)定,在衛(wèi)生協(xié)會的參與下,雙方達成以下協(xié)議,共同遵照執(zhí)行。

一、乙方基本情景:

二、甲、乙雙方確認如下基本事實:

三、甲方整個治療過程中所有行為均貼合國家的法律法規(guī)及治療常規(guī),對甲方的治療方案,乙方明知且愿意自行承擔相應風險。

四、研究到乙方經(jīng)濟狀況不佳,甲方出于人道主義對乙方進行如下補償:

給予乙方一次性補償8萬元整,該補償費用包含:

五、本協(xié)議為該糾紛的最終解決方案,在甲方依本協(xié)議支付全部款項后,甲、乙雙方因醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。

六、雙方聲明,甲、乙雙方確認,本協(xié)議系雙方在平等自愿基礎上經(jīng)過充分協(xié)商與溝通訂立,對協(xié)議資料已經(jīng)充分理解。

七、本協(xié)議一式兩份,甲方執(zhí)一份,乙方執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方:__________乙方(或授權代理人):__________。

日期:__________日期:__________

無效調解協(xié)議書篇二

農(nóng)歷20xx年3月12日××和×××在汝南埠鎮(zhèn)三里橋打架一事,甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商,達成以下協(xié)議:

一、乙方愿意一次性付給甲方醫(yī)療費用。

二、甲乙雙方表示無異議,甲方承諾以后不再追究乙方一切法律職責和經(jīng)濟職責,并且不再追究打架對方的一切法律職責和經(jīng)濟職責。

三、此協(xié)議一式叁份,雙方簽字后生效,均不得反悔。

甲方:

乙方:

日期:

無效調解協(xié)議書篇三

編號:。

當事人______________性別_____年齡_____身份證件及號碼_______________________工作單位及職業(yè)_________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________當事人______________性別_____年齡______身份證件及號碼_______________________工作單位及職業(yè)__________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________主要事實:。

本協(xié)議自雙方簽字之時起生效,并當場履行,機關對違反治安管理行為人不予處罰。

當事人(簽名):。

當事人(簽名):。

辦案民警:。

(第一聯(lián):存根;第二聯(lián):送當事人;第三聯(lián):送當事人)。

無效調解協(xié)議書篇四

經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)(甲方)與(乙方)就2011年8月3日在車間打架至乙方受傷賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣__________元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

三、甲方履行賠償義務后,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何職責。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

六、本協(xié)議資料甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

甲方:__________;__年__月__日。

乙方:__________;__年__月__日。

見證人:__________;__年__月__日。

無效調解協(xié)議書篇五

甲方:

身份證號碼:

乙方:

身份證號碼:

經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn)甲方與乙方就 賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

一、甲方愿意支付乙方家長一次性賠償費用 元整。

二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

三、甲方履行賠償義務后,此事處理即告終結,乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務后,甲乙雙方之間不再有任何相關此事的權利、義務。甲乙雙方不以任何形式和任何理由向學校提出其他任何賠償費用要求。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書一式三份,甲乙雙方當事人各執(zhí)一份,見證方執(zhí)一份。經(jīng)雙方簽字后生效,甲乙雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

甲方:(簽字)

年 月日

乙方:(簽字)

年 月日

見證方:(簽字)

年 月日

無效調解協(xié)議書篇六

甲方: (肇事者),委托代理人: 乙方: (受害方),委托代理人: 年 月 日 時左右,甲方駕駛 號 車,在 處發(fā)生道路交通事故,導致 不幸死亡?,F(xiàn)甲方和死者的所有近親屬(乙方)經(jīng)友好協(xié)商,本著平等、自愿、公平的原則,達成如下協(xié)議:

一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣(大寫): 圓整( 元整)。

二、死者 的尸體由其家屬自行安葬。

三、上述款項支付給乙方所有近親屬后,由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。

四、乙方收到上述款項后,向甲方出具收據(jù),并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協(xié)議簽署后,本次事故為一次性全部處理終結,甲乙雙方永不糾纏。

五、根據(jù)甲方的真誠表示,乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致,主觀惡意小,社會危害輕,按照構建和諧社會的原則,本著治病救人的精神,乙方對甲方的行為給予諒解,不再追究甲方的一切責任,并希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。

六、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意,決不反悔。

七、本協(xié)議一式 份,甲乙雙方各執(zhí)一份,經(jīng)甲乙雙方簽字和按指印后生效。

甲方: 乙方: 見證方:

簽約日期: 年 月 日

無效調解協(xié)議書篇七

調解主持人:________,________律師事務所律師。

被調解人(立約人):張________,男,________年________月________日生,漢族,________公司職工,住________。

被調解人(立約人):李________,女,________年________月________日生,漢族,________公司職工,住________。

被調解人張________、李________在________律師事務所________律師主持下,就雙方離婚糾紛,達成協(xié)議如下:

一、被調解人張________、李________均自愿解除婚姻關系。

二、被調解人張________、李________的女兒張________由李________撫養(yǎng),張________每月給付女兒張小芳生活費、教育費、醫(yī)療費共計________元,到張________大學畢業(yè)為止。

三、位于________市________小區(qū)________號樓________單元________室住房的使用權及所有權,均歸李________所有。由李________支付張________住房補償費一萬元整。

五、原家中所有的電器、家具等用品,歸李________所有。

六、本協(xié)議簽署之日以前,張________、李________各自所負的債務,由各自負責償還。

七、本協(xié)議一式四份,張________、李________各持一份,交________人民一份,________律師事務所存檔一份。

無效調解協(xié)議書篇八

趙_,男,漢族,現(xiàn)年24歲,銅廠村委會大河邊村村民。

大河鎮(zhèn)大水昝煤礦。

案由:20_年10月10日,大水昝煤礦鍋爐工趙石成在煤礦宿舍不幸死亡,大河派出所接到報案后于20xx年10月10日及時趕現(xiàn)場進行尸表檢驗。經(jīng)檢驗,全身無傷痕、無中毒跡象,排除他殺、自殺、投毒等人為因素,經(jīng)征求死者家屬意見,不作醫(yī)學鑒定,初定為疾病意外死亡,大河鎮(zhèn)綜治中、大河鎮(zhèn)派出所、大河司法所、銅廠村委會于20xx年10月11日召集煤礦領導及當事人親宿在煤礦現(xiàn)場調處,死者親屬申請法律援助并獲得批準,自愿達成善后處理協(xié)議書。

一、死者趙石成的善后處理事宜由大水昝煤礦積極配合親屬處理;。

三、雙方自協(xié)議簽字之日起,由親屬領尸離礦,擇日安葬;。

六、本協(xié)議書雙方當事人簽字后具有法律效力;。

七、本協(xié)議書一式三份,大河法律援助工作站及雙方當事人各一份。

當事人簽字:

日期:

無效調解協(xié)議書篇九

受害人:某某,男,漢族,年 月 日出生,身份證號碼: 住址:

侵害人:某某,男,漢族, 年 月 日出生,身份證號碼: 住址:

年 月 日下午,x某某因糾紛與xx某某發(fā)生爭執(zhí)并在爭執(zhí)過程中造成xx某某右手手臂受傷。 年 月 日,x某某因涉嫌故意傷害罪被xxx區(qū)公安局治安拘留。

由于x某某的過錯行為,已經(jīng)給受害人xx某某造成了身體上的創(chuàng)傷和財產(chǎn)損失,對此,x某某深有悔意?,F(xiàn)雙方就本案的賠償?shù)认嚓P事宜,經(jīng)過誠懇、友好的協(xié)商,訂立如下協(xié)議,以資雙方共同信守:

1、x某某對自己的違法行為給xx某某造成的損害,深感歉意,并致以誠懇的道歉,請求xx某某予以寬恕。

2、x某某一次性賠償梁某某鑒定費、后期治療費、營養(yǎng)費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等財產(chǎn)損失合計人民幣萬元。

3、x某某應在本協(xié)議簽訂之日起 日內(nèi)付清上述賠償款項。x某某付清上述賠償款項后,雙方因本案糾紛所產(chǎn)生的債權、債務關系全部終止,梁某某也不再以訴訟、非訴等方式追究韓某某的民事責任。

4、xx某某本著化解矛盾、鄰里和睦的態(tài)度,對x某某的故意傷害行為給予諒解,并同意并請求公關機關對本案作調解處理,不再請求公安機關追究x某某故意傷害的刑事責任。

5、如果上述雙方有任何一方違約,則:對于受害者有繼續(xù)追究刑事責任并要求賠償(包括但不限于上述鑒定費、后期治療費、營養(yǎng)費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金、律師費、訴訟費、保全費)的權利;對于侵害人有要求受害人全額返還已經(jīng)向受害者支付的上述醫(yī)療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、精神損害賠償金等費用,并有權要求承擔上述費用10%的違約責任以及如需律師維權產(chǎn)生的律師費、訴訟費、保全費。如因履行本協(xié)議所發(fā)生的的爭議,由甲乙雙方友好協(xié)商解決,協(xié)商解決不成時,任何一方均有權向本協(xié)議簽訂地法院起訴。

6、本協(xié)議一式三份,由雙方各執(zhí)一份,呈交xx區(qū)公安局一份存檔一份。

受害人: 簽訂時間: 年 月 日

侵害人: 簽訂時間: 年 月 日

簽訂地點:

二o一x 年 月 日

無效調解協(xié)議書篇十

甲方:

乙方:

乙方地址:市(縣)鎮(zhèn)(鄉(xiāng)) 村

乙方身份證號:

根據(jù)《合同法》和《土地管理法》以及相關的法律法規(guī)規(guī)定,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,并經(jīng)乙方村委會證明?,F(xiàn)就甲方建設用地范圍內(nèi)的地上青苗進行補償。達成如下協(xié)議:

一、 經(jīng)村委會證明乙方有權與甲方簽訂本協(xié)議。并且有權領取屬于乙方所有權或管轄范圍內(nèi)的青苗補償款。

二、 在甲方建設用地范圍內(nèi),乙方享有補償權利的全部內(nèi)容如下:

以上青苗補償款合計為(小寫): 元(大寫):人民幣 元 乙方簽字:

三、甲乙雙方共同對甲方建設用地范圍內(nèi)應當補償?shù)膬?nèi)容和情況進行核實并予以公示。如果公示之后無人對乙方的權利人身份、補償?shù)臄?shù)量、補償?shù)慕痤~、乙方與甲方簽訂本協(xié)議的權利、乙方領取補償款的權利等事項提出異議。則甲方將根據(jù)本協(xié)議約定的補償金,自協(xié)議簽訂日起,一次性支付給乙方,乙方收到款項后不得以任何理由阻礙甲方施工。甲方不再支付任何款項給乙方。

四、協(xié)議實施后,地上所有物盡歸甲方所有,由甲方進行處置,未經(jīng)甲方書面同意,乙方不得對已補償?shù)那嗝绲任锛皡^(qū)域內(nèi)的土地再次進行種植和利用。

五、簽署本協(xié)議時,乙方應當向甲方提供其作為補償權利人的證明資料。包括身份證,家庭戶口本,農(nóng)村土地承包協(xié)議書等。

六、村委會作為本協(xié)議的見證方,對乙方的合法村民身份,被補償青苗所有人的身份及補償標準、數(shù)量、補償金額發(fā)放等相關事宜,給予見證、監(jiān)督、證明。

七、本協(xié)議如發(fā)生爭議,甲乙雙方應通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成可以向當?shù)胤ㄔ浩鹪V。本協(xié)議自甲乙簽訂之日起生效。本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(蓋章):

乙方(蓋章):

見證人(蓋章):

甲方代表簽字:

乙方代表簽字:

見證人簽字:

簽訂日期: 年 月 日

無效調解協(xié)議書篇十一

經(jīng)雙方協(xié)商一致,現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就20____年____月____日在學校發(fā)生的學生傷害事故,經(jīng)地方公安派出所及校方多次調解,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

一、甲方愿一次性賠償給乙方醫(yī)療費、誤工費、交通費、住宿費,精神撫慰金等合計人民幣________元,此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。

二、上述費用支付給乙方后,由乙方自行安排處理,其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關系。

三、甲方 履行賠償義務后,乙方 保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方 提出其他任何賠償費用要求。

四、甲方履行賠償義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。

七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,本協(xié)議書一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效,雙方當事人各應以此為據(jù),全面切實履行本協(xié)議,不得再以任何理由糾纏。

八、乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。

甲方:________(簽字)

乙方:________(簽字)

見證人:________

____年____月____日

____年____月____日

____年____月____日

無效調解協(xié)議書篇十二

20__年8月14號,因為瑣事發(fā)生糾紛,袁春霞不慎將戴桂華打傷,被拘留;經(jīng)友好協(xié)商,現(xiàn)雙方愿意就賠償問題達成如下協(xié)議:

一 乙方自愿代袁春霞賠償戴桂華各項損失共計人民幣貳萬元整;該款在本協(xié)議簽署時一次性支付。

三、協(xié)議自雙方簽字之后即產(chǎn)生法律效力,自此以后雙方再無瓜葛。本協(xié)議一式三份,甲、乙各持一份,交公安機關一份,三份法律效力相同。

甲方: 乙方:

日期: 日期

無效調解協(xié)議書篇十三

丙方:×××年月日,甲方派遣×××(系班組員工)到××××××××××××工地工作時不慎受傷,經(jīng)醫(yī)院治療,現(xiàn)已康復出院。甲方已墊付醫(yī)藥費和其他費用共計元?,F(xiàn)經(jīng)雙方平等友好協(xié)商,就乙方受傷賠償事宜達成如下協(xié)議:

一、乙方與浙江城建建筑勞務有限公司的勞動關系于年月日解除。

二、勞動關系解除后,甲方支付乙方(包括但不限于)一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、停工留薪待遇、生活護理費、伙食補助費、醫(yī)療費(含后續(xù)治療、康復治療、二次手術費等)、意外傷害賠償、未結工資、經(jīng)濟補償金等各項費用共計人民幣元。

三、甲方于本協(xié)議簽訂后5個工作日內(nèi)支付人民幣元。余款(人民幣元)待乙方配合甲方辦理工傷保險和意外傷害保險的索賠報銷事宜后5個工作日內(nèi)支付。 甲方支付款項以銀行出具的轉賬憑證為準。(注:甲方可委托其他公司或個人支付。) 乙方指定銀行帳號:。

四、乙方承諾配合甲方辦理工傷保險和意外傷害保險的索賠報銷事宜,索賠報銷款由甲方收益。

五、乙方自愿放棄追究賠償差額權力。

六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權力。

七、除甲方應按照本協(xié)議約定支付款項外,乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工單位和建設單位(以及該工地所有相關單位和人員)提出任何條件和要求。 八、雙方無其他任何爭議。丙方×××(系班組負責人)為本協(xié)議見證人;甲方與丙方按雙方合同約定比例承擔相關費用及責任。

九、甲乙雙方承諾:本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為,雙方均是真實意思的表示。

十、本協(xié)議一式叁份,甲方執(zhí)貳份,乙方執(zhí)壹份,經(jīng)甲乙雙方簽字或捺印即生效。

甲方:乙方:丙方:

日期:日期:日期:

附:×××身份證復印件

無效調解協(xié)議書篇十四

交警部門達成的協(xié)議書是否應認定為合法有效給予維持,是司法實踐中眾說不一的問題。交通肇事行為中因肇事司機侵權行為而引起的賠償,使雙方當事人之間產(chǎn)生了債權債務法律關系。而賠償調解協(xié)議書的簽訂,又使雙方原有的債權債務法律關系轉化為一種合同法律關系。因此,自協(xié)議書簽訂之日起,當事人雙方之債權債務關系不再受侵權行為法的調整,而由合同法予以調整。既然由合同法調整,那么依據(jù)《中華人民共和國合同法》52條:一方以欺詐,脅迫的手段訂立合同,損害國家利益或惡意串通,損害國家、集體或者第三人利益或以合法形式掩蓋非法目的,合同無效。

因此,只要原協(xié)議是在雙方自愿的情況下協(xié)商簽訂的,訂立合同時不存在上述無效情形或合同法規(guī)定的其他可撤消和可變更的情形,原協(xié)議都應當認定為合法有效成立的,應予認定有效。同時,依據(jù)《合同法》91條的規(guī)定:債務已經(jīng)按照約定履行的,合同的權利義務終止。因此一旦一方當事人將協(xié)議中的賠償義務履行完畢,協(xié)議雙方當事人之間的法律關系即告消亡,當事人不得再行反悔,法院對此也不應該給予支持。

首先,原協(xié)議訂立時如果存在法律規(guī)定的可變更或可撤消的情形的,當事人可以反悔要求撤消或變更原協(xié)議。

我們知道,協(xié)議書是雙方當事人設立,變更,終止其權利義務的協(xié)議,是合同。依據(jù)《合同法》第54條:因重大誤解和顯失公平訂立的合同以及一方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危,使對方在違背真實意思的情況下訂立的合同,屬可撤消和可變更的合同。因此,交警部門的協(xié)議書如果存在上述情況,當事人是可以申請變更或撤消的,即可以反悔的。但反悔一方其訴訟之案由應為撤消和變更協(xié)議而不是本案當事人提出的人身損害賠償。

其次,合同顯失公平的正確認定。

實踐中,對欺詐,脅迫或乘人之危及重大誤解比較好把握和認定,筆者在這里就不加贅述,僅對顯失公平的協(xié)議作以闡述。

最高人民法院在《關于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見(試行)》第72條中規(guī)定:“一方當事人利用優(yōu)勢或者利用對方?jīng)]有經(jīng)驗,致使雙方的權利與義務明顯違反公平、等價有償原則的',可以認定為顯失公平?!币簿褪钦f顯失公平的合同是指一方在緊迫或缺乏經(jīng)驗的情況下而訂立的明顯對自己有重大不利的合同。它具有以下法律特征:

1、此種合同對雙方當事人明顯不公平。一方要承擔更多的義務而享受極少的權利或者在經(jīng)濟利益上要遭受重大且失,而另一方則以較少的代價獲得較大的利益,承擔極少的義務而獲得更多的權利。

2、該合同是在一方利用優(yōu)勢或利用對方?jīng)]有經(jīng)驗實施的。也就是說一方利益的受損,是由另一方的故意行為,即利用對方?jīng)]經(jīng)驗或利用自己的優(yōu)勢造成的。如果一方利益受損,但并不是由對方故意為上述行為而造成的,不屬于顯失公平的情況。

無效調解協(xié)議書篇十五

乙方

參加人

甲乙雙方當事人因 于 年 月 日向我人民調解委員會申請調解。 現(xiàn)查明:

我人民調解委員會于 年 月 日受理后,經(jīng)調解,現(xiàn)根據(jù)有關法律規(guī)定,雙方自愿達成如下協(xié)議:

本調解協(xié)議書自 起生效,雙方當事人應當自覺履行,不得違反或單方終止,否則,將承擔下述違約責任:

本調解協(xié)議書一式 份,由各方當事人和調解單位分執(zhí),具有同等效力。

甲方當事人:

調解主持人:

乙方當事人:

調解單位:

(蓋章)

參加人:

年 月 日

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