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寄宿生安全協(xié)議書篇一
乙方：
根據(jù)雙方20xx年x月xx日簽約的“上海市展覽場地租賃合同”第二十一條的約定，就滬委辦發(fā)〔20xx〕26號文通知精神，大型活動要堅持“安全第一、預(yù)防為主”的方針，按照“誰主辦、誰負(fù)責(zé)”的原則，對安全工作全面負(fù)責(zé)。為確保大型活動安全、有序、順利進行，就本次xxxxxx的舉辦明確甲乙雙方安全責(zé)任，特簽訂本協(xié)議。
一、乙方的責(zé)任。
1、按照“誰主辦、誰負(fù)責(zé)”的原則，對本次大型活動負(fù)總責(zé)，并根據(jù)政府有關(guān)規(guī)定和要求，做好防火、防爆、防盜、防治安案件發(fā)生、防來賓擁擠、防物品墜落、防臨時構(gòu)（建）物倒塌和防危險品進入使用等安全防范工作,并全面落實各項安全措施，保證安全工作落到實處。
2、按規(guī)定應(yīng)在舉辦活動預(yù)定日前15個工作日向有管轄權(quán)的公安機關(guān)辦理申請手續(xù)，在舉辦活動預(yù)定日前10個工作日向市消防局辦理消防安全檢查申報手續(xù)。如果在活動場所內(nèi)需搭建臨時（構(gòu)）筑物及提供大型游樂設(shè)施等特種設(shè)備的，還需在舉辦活動預(yù)定日前20個工作日到活動所在地的區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門及質(zhì)量技監(jiān)部門備案(備案內(nèi)容1-10)。
3、按照公安、消防部門的要求，建立活動安全保衛(wèi)組，指派專人負(fù)責(zé)安全組工作，負(fù)責(zé)制定安全保衛(wèi)方案和突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，組織安保人員的崗位培訓(xùn)，明確崗位及工作職責(zé)，負(fù)責(zé)檢查落實各項安全措施，對租用場館范圍內(nèi)的治安、消防、安全生產(chǎn)等承擔(dān)安全責(zé)任。
4、配備與大型活動安全工作相適應(yīng)的專職管理人員與安全保衛(wèi)隊伍(人數(shù)配置標(biāo)準(zhǔn)另附)。
5、乙方應(yīng)與場館安全保衛(wèi)部門密切聯(lián)系，以書面形式明確各自管轄范圍，互相配合，同時要接受展館安全保衛(wèi)部門的監(jiān)督、檢查，對展館保衛(wèi)部門開出的安全隱患整改通知書，要及時進行整改。否則須承擔(dān)由此造成一切法律責(zé)任。
6、乙方應(yīng)在舉辦活動預(yù)定日前3個工作日向甲方提供《大型公共臨時活動安全許可證》；舉辦活動預(yù)定日前7個工作日向甲方提供安全工作方案、應(yīng)急預(yù)案、活動計劃、基本情況、出席對象（特別對出席的領(lǐng)導(dǎo)、各類知名人士）和可能涉及公共安全的相關(guān)情況（含上述備案材料）。對臨時變更活動計劃、內(nèi)容要隨時向甲方報告。
7、閉館時，乙方配合甲方做好場館的清場工作與防火安全檢查。
8、乙方對參加大型活動的人員進行安全宣傳和教育，及時勸阻影響活動秩序的行為，發(fā)現(xiàn)違法犯罪行為及時報告公安機關(guān)，并在活動期間，接受公安、消防、安全生產(chǎn)等管理部門的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，及時消除安全隱患。
二、甲方的責(zé)任。
9、甲方對乙方所舉辦的大型公共臨時活動負(fù)有監(jiān)督、檢查的責(zé)任。如發(fā)現(xiàn)有違反政府的法律、法規(guī)和甲方的規(guī)定，及可能影響到公眾與甲方的安全時，有勸阻、責(zé)成整改和制止的責(zé)任。
10、甲方為乙方提供的場所、設(shè)施應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定和消防安全技術(shù)規(guī)范。
11、甲方應(yīng)向乙方提供活動場所核定的人員容量、安全出口、安全疏散通道（設(shè)置明顯的疏散指示標(biāo)志，保證疏散通道和消防通道的暢通）、技防設(shè)施等活動場所使用的安全數(shù)據(jù)與資料，并提供安全責(zé)任區(qū)域平面圖。
12、甲方提供的應(yīng)急廣播、應(yīng)急照明等設(shè)施應(yīng)完好、有效。
13、甲方提供僅可供用的停車場地，指揮好車輛有序停放。
14、甲方負(fù)責(zé)展館門口的安全，閉館時，甲方在乙方的配合下做好場館的清場工作與防火安全檢查。閉館后，場館內(nèi)的安全工作由甲方負(fù)責(zé)。
15、甲方對參加大型活動的人員進行安全宣傳和教育，及時勸阻影響活動秩序的行為，發(fā)現(xiàn)違法犯罪行為及時報告公安機關(guān)。并在活動期間，接受公安、消防、安全生產(chǎn)等管理部門的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，及時消除安全隱患。
三、違約責(zé)任。
16、乙方違反約定，甲方以囗頭或書面的形式提出整改意見要求。甲方提出的整改意見要求如未被采納或在要求的時限內(nèi)未得到制止和糾正，甲方有權(quán)采取其認(rèn)為必要的措施來促使乙方糾正違反約定或違反法律的安全隱患現(xiàn)象。這些措施包括賠償、暫停輔助服務(wù)，直至關(guān)閉展館。
17、當(dāng)甲方根據(jù)本約定第三條第1項規(guī)定而采取必要措施時，由此引起的一切后果和損失由乙方承擔(dān)。
甲方單位（蓋章）：上海展覽中心浦東開發(fā)公司。
甲方代表（簽字）：
20xx年x月xx日。
乙方單位（蓋章）：
乙方代表（簽字）：
20xx年x月xx日。
寄宿生安全協(xié)議書篇二
為進一步加強學(xué)校安全工作，確保寄宿生的身心健康成長，學(xué)校特與學(xué)生監(jiān)護人簽訂本責(zé)任書，學(xué)生監(jiān)護人應(yīng)與學(xué)校一同做好寄宿生的思想工作，教育寄宿生嚴(yán)格遵守以下守則：
1、在校寄宿期間，不去校外投宿，不帶非本宿舍的人員進入自己的宿舍；
3、要準(zhǔn)時參加夜自修，盡量不要把作業(yè)帶到宿舍完成；
4、不在宿舍里使用電爐等電器，禁止在宿舍點蠟燭；
5、不在宿舍里嬉鬧，要團結(jié)一致，不拉幫結(jié)派；
7、要愛護床、窗、門等公共財產(chǎn)，要隨手關(guān)好、鎖好宿舍門窗；
8、要管理好自己的'物品，貴重的東西要寄存在班主任或者生管老師處；
10、寄宿生家長必須在每周日17：00前將寄宿生送到學(xué)校，每周五的16：30至17：00到校接寄宿生回家，并找生管老師在《寄宿生家長接送簽到表》上簽名，否則如有出現(xiàn)安全或者其他問題，家長自負(fù)。
本責(zé)任書一式二份，學(xué)校與寄宿生監(jiān)護人各執(zhí)一份，本責(zé)任書應(yīng)在開學(xué)時簽訂并生效。
學(xué)校負(fù)責(zé)人（簽字）：
生管老師（簽字）：
寄宿生監(jiān)護人（簽字）：
（學(xué)校蓋章）。
寄宿生安全協(xié)議書篇三
甲方：乙方：
2.產(chǎn)品的單位名稱，規(guī)格，單位，單價，數(shù)量，金額以采購清單為準(zhǔn)(見附件說明)。
3.乙方不得想甲方提供假，次，偽劣的產(chǎn)品。并按甲方要求的時間到達，完成。相應(yīng)的功能符合甲方要求。
4.乙方不得更換設(shè)備清單中所列產(chǎn)品型號，嚴(yán)格按照報價單上的數(shù)量，型號提供給甲方產(chǎn)品。
5.乙方負(fù)責(zé)為甲方提供優(yōu)良的售后服務(wù)。在合同生效后的一年內(nèi)，該系統(tǒng)原器材出現(xiàn)自身故障，乙方負(fù)責(zé)免費安裝調(diào)試維修(人為損壞及自然災(zāi)害除外)。一年后的維修費用只收相關(guān)的交通費，人工費，器材更新只收取成本費。乙方對甲方的使用人員進行必要的技術(shù)指導(dǎo)。
6.合同期內(nèi)甲方應(yīng)積極配合乙方開展安裝調(diào)試工作，并積極與乙方溝通，相互理解，相互信任。
7.產(chǎn)品在甲方所在地安裝并調(diào)試，雙方簽字后乙方協(xié)助甲方正常使用，雙方簽字2天后，由甲方負(fù)責(zé)保管，如發(fā)生遺失和人為損壞與乙方無關(guān)。
8.嚴(yán)密組織，精心施工。施工過程中確保安全(人身以及產(chǎn)品安全)。
9.施工過程中如有新的建議，雙方另行協(xié)商解決。
10..合同生效后，甲方不得透露設(shè)備價格，乙方不得透露甲方所有系統(tǒng)名稱以相應(yīng)的功能。
11.施工過程中如遇到割地，由甲方負(fù)責(zé)。
12.合同簽定一個禮拜內(nèi)進場施工。
13乙方在施工過程中確保工程質(zhì)量，在保證質(zhì)量的同時也要保證工程進度(確保在規(guī)定時間內(nèi)基本把工程結(jié)束，讓甲方盡早使用該系統(tǒng))。
14合同金額為人民幣：
15.備注：
合同簽定地址：交貨地址。
二：付款方式：
1.合同簽定付工程總額40%(人民幣：)。
2.器材到場付工程總額的50%(人民幣：)。
3.安裝調(diào)試結(jié)束付清工程總額10%(人民幣：)。
三：違約責(zé)任。
1.甲方必須在規(guī)定的時間內(nèi)付清貨款，逾期未付乙方有權(quán)拿回自己的產(chǎn)品并向甲方索賠違約金30%(工程總額)。
2.因乙方原因未能及時安裝交貨導(dǎo)致甲方損失的，乙方負(fù)責(zé)賠償甲方30%違約金(工程總額)。
3.在施工過程中甲方不負(fù)責(zé)乙方施工安全但應(yīng)該提供必要的施工工具(如大小扶梯等)切割地面。便于管道鋪設(shè)。
4.施工過程中甲方應(yīng)提供擺放器材的場地(能較好的保證施工過程中器材的安全)乙方在施工過程中應(yīng)清點好器材和施工過程中所需工具，確保施工正常進行不影響進度。
5.施工過程中乙方要確保施工中的衛(wèi)生，做到施工一結(jié)束就清掃好地面不影響甲方的生產(chǎn)環(huán)境。
6.施工過程中乙方要確保不損壞甲方的產(chǎn)品(生產(chǎn)機械，辦公用具等)。
7.乙方在施工過程中如遇到和甲方營業(yè)沖突，即：影響甲方生產(chǎn)或營業(yè)雙方應(yīng)協(xié)商解決，盡量避開影響雙方進度的時間。
8.進入辦公場所施工時，乙方要保證甲方的辦公設(shè)備不損壞，在未經(jīng)甲方的允許不得動用甲方的一切辦公設(shè)備，做到該地段結(jié)束立刻擺放好所有的辦公設(shè)備不影響甲方辦公人員的工作。
四：共同責(zé)任。
非人為能抗拒的自然災(zāi)害因素造成的損壞不在保修范圍內(nèi)，有關(guān)其他事項雙方應(yīng)本著相互理解，相互支持的態(tài)度友好協(xié)商解決。
五：本合同一式兩份，甲已雙方各執(zhí)一份。
六：仲裁。
合同一經(jīng)簽約即生效，雙方應(yīng)根據(jù)中華人民共和國有關(guān)法律規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行，
如合同在執(zhí)行成中產(chǎn)生爭議，雙方應(yīng)在相互諒解和友好協(xié)商的基礎(chǔ)上解決，如經(jīng)協(xié)商仍然達不成協(xié)議，任何一方可以在合同簽定的地方法院起訴。
甲方(蓋章)乙方(蓋章)。
經(jīng)手人簽字：經(jīng)手人簽字：
日期：日期：
寄宿生安全協(xié)議書篇四
為了切實保障學(xué)生的人身安全，預(yù)防和處理學(xué)生人身安全事故，嚴(yán)格責(zé)任界限，依據(jù)《中華人民未成年人保護法》、《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)條款結(jié)合我校實際，特簽訂本安全協(xié)議書：
一、校方的權(quán)利及義務(wù)。
1、孩子放學(xué)后在公辦校校門口(大雨天在教室)等候，由校方工作人員負(fù)責(zé)接孩子到托管校區(qū)。
2、校方工作人員從公辦學(xué)校接孩子回北大學(xué)習(xí)幫托管教育實驗基地校區(qū)以及送孩子返回公辦學(xué)校路上，孩子須服從校方工作人員的管理，不得亂跑亂跳。若因校方工作人員工作疏忽導(dǎo)致的安全事故，由校方負(fù)責(zé);若孩子自身的原因(自身事故或重大過失)導(dǎo)致的事故，由學(xué)生監(jiān)護人負(fù)責(zé)。
3、校方必須為孩子提供符合安全標(biāo)準(zhǔn)的場地及其他教學(xué)設(shè)施，選聘具有執(zhí)業(yè)資格的老師進行托管輔導(dǎo)。
4、校方為孩子提供安全衛(wèi)生的食品，合理搭配飲食營養(yǎng)。若因校方工作原因造成的食品安全問題，責(zé)任由校方承擔(dān)。
5、校方組織孩子開展娛樂游戲活動(含戶外活動)時，應(yīng)提前對學(xué)生進行相應(yīng)的安全教育和可預(yù)見的安全防范措施，若因校方管理問題造成的安全事故，由校方承擔(dān)安全責(zé)任。
6、校方嚴(yán)禁對孩子進行侮辱、毆打、體罰或變相體罰，因此造成的后果由校方負(fù)責(zé)，如因職責(zé)所需，對孩子進行正當(dāng)?shù)呐u教育，孩子有突出反常行為時，校方應(yīng)在第一時間與學(xué)生監(jiān)護人取得聯(lián)系，監(jiān)護人應(yīng)及時趕到，不得推諉拖延。
7、對于學(xué)生擅自離校等與學(xué)生安全直接相關(guān)的信息，學(xué)校發(fā)現(xiàn)或者知道，應(yīng)及時告知學(xué)生的監(jiān)護人。及時告知后，該生因脫離監(jiān)護人的保護而發(fā)生傷害的，由監(jiān)護人自己負(fù)責(zé)。
8、孩子在校方托管期間如發(fā)生嚴(yán)重病情(因孩子自身原因患病)需到醫(yī)院就診或住院時，校方應(yīng)在第一時間通知學(xué)生的監(jiān)護人并及時將孩子送往醫(yī)院，所需費用由學(xué)生的監(jiān)護人據(jù)實承擔(dān)。
9、入托后校方與孩子建立臨時管理關(guān)系，孩子的法定監(jiān)護關(guān)系界定的監(jiān)護職責(zé)，不因孩子入托而發(fā)生轉(zhuǎn)移。
二、學(xué)生的監(jiān)護人的權(quán)利和義務(wù)。
1、學(xué)生的監(jiān)護人認(rèn)可校方對學(xué)員的管理內(nèi)容及方法，全面服從校方管理。
2、學(xué)生的監(jiān)護人必須詳細(xì)填寫學(xué)生檔案表。
3、學(xué)生若患有先天性疾病或其他疾病、有特異體質(zhì)、容易產(chǎn)生并發(fā)癥等情況，應(yīng)在入學(xué)時以書面形式告知校方，以便給予一定照顧，若因隱瞞上述問題造成的后果，由學(xué)生的監(jiān)護人承擔(dān)。
4、學(xué)生的監(jiān)護人應(yīng)按時繳納孩子入托時的首期托管費用和后續(xù)費用，不得無故拖延。
5、如學(xué)生或監(jiān)護人有事，學(xué)生不能按時到托管班的，監(jiān)護人務(wù)必提前告知校方。
6、學(xué)生的監(jiān)護人應(yīng)經(jīng)常告誡學(xué)生嚴(yán)格遵守交通規(guī)則，注意返校、離校途中的安全。教育學(xué)生遵守校方的安全管理制度，孩子嚴(yán)重?fù)p害校方教學(xué)設(shè)施，或造成其他托管學(xué)員突出的人身傷害，由學(xué)生的監(jiān)護人負(fù)責(zé)賠償。告誡學(xué)生沒有家長的陪伴，不得私自與小伙伴乘車外出。
7、每天托管結(jié)束，學(xué)生的監(jiān)護人應(yīng)準(zhǔn)時接孩子回家，不得無故拖延時間。否則，按小時收取一定的延時費。
8、協(xié)議有效期限：學(xué)生的監(jiān)護人辦好入托手續(xù)、簽訂本協(xié)議之時起，到所交費用截止期為止。
三、未盡事宜再進行協(xié)商。本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份，協(xié)議簽字即生效。
校方代表：學(xué)生的監(jiān)護人：簽字時間：
寄宿生安全協(xié)議書篇五
發(fā)包方（以下簡稱甲方）：
承包方（以下簡稱乙方）：山西**工程**有限公司
根據(jù)甲乙雙方友好協(xié)商，甲方委托乙方對 進行**施工。根據(jù)《中華人民共和國合同法》及其他相關(guān)法律、法規(guī)，并結(jié)合本工程實際情況，以安全、質(zhì)量為前提，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特簽訂本合同，以資共同信守。
1、工程名稱：
2、工程地點：
3、工程范圍、內(nèi)容和要求
工程范圍：甲方提供的采石場地形圖規(guī)定的范圍內(nèi)；
工程內(nèi)容：**方案的設(shè)計、**說明書的編制。
甲方權(quán)利和義務(wù)
2、甲方負(fù)責(zé)向乙方免費提供**作業(yè)現(xiàn)場安全、充足的動力及照明用電；
5、甲方根據(jù)乙方的工程設(shè)計，按深孔**技術(shù)要求進行鉆孔，并負(fù)責(zé)驗孔和護孔。
乙方權(quán)利和義務(wù)
1、負(fù)責(zé)提供**施工方案設(shè)計、施工指導(dǎo)書、技術(shù)安全措施；
4、乙方負(fù)責(zé)協(xié)同甲方指導(dǎo)施爆過程的安全和警戒工作
露天中深孔**
1、工程費用
中深孔**炸藥用量：按設(shè)計方案確定孔數(shù)和裝藥量，按實際施工的雙方確認(rèn)的用藥量，結(jié)算單價（按實際炸藥用量）： 元/噸，不足一噸按一噸收?。ù髮?元/噸）。
2、結(jié)算方式
本合同甲乙雙方一經(jīng)簽字生效，**施工前，甲乙雙方根據(jù)現(xiàn)場鉆孔情況核實**器材使用量。乙方據(jù)此辦理審批手續(xù)，手續(xù)完畢后，甲方一次性支付**費用。下一期項目可循環(huán)，以此類推執(zhí)行。
1、甲乙雙方簽字蓋章后，即具有法律效力，雙方共同遵守執(zhí)行，有效期為1年；
2、本合同一式叁份，有關(guān)其他未盡事宜，雙方可另行商定。
甲方： 乙方：山西**工程**
有限公司
甲方代表： 乙方代表：
日期：
寄宿生安全協(xié)議書篇六
各位家長：
大家好！
為了提高您孩子數(shù)學(xué)、英語成績，幫助他們盡快趕上其他同學(xué)，金太陽集中四、五、六、七、八年級的同學(xué)，為他們提供無差別的基礎(chǔ)知識補習(xí)，使他們度過一個有益、充實而安全的假期。為了確保補課期間的安全，特要求學(xué)生和家長明確以下要求：
一、補習(xí)時間安排。
20xx年1月18日至20xx年1月28日。
每天上午9：00—11：00。
1、家長要時刻教育學(xué)生提高警惕，加強安全意識，注意防火、防盜、防觸電、防雷雨、防溺水、防壞人，杜絕一切可能存在的安全隱患，切實做到有效地保護自己。
2、家長要教育孩子不攜帶劇毒、易燃、易爆、尖銳利器及其它危險品進入校園。
3、家長要監(jiān)督孩子按時上學(xué)和回家，有事或有病時一定要由家長寫請假條（或由家長親自打電話說明原因），并保證孩子不在路上逗留、不追爬車輛，不去有危險的地方玩耍。如果您的孩子在補課期間有一次曠課或兩次以上遲到行為，則取消補習(xí)資格。
4、對于自制能力較差的學(xué)生，家長應(yīng)該全程、親自、按時接送孩子上學(xué)、回家，以免孩子在上學(xué)或放學(xué)路上發(fā)生意外；其他孩子家長應(yīng)該教育自己的孩子與參加補習(xí)的鄰近的孩子一起結(jié)伴而行。
5、家長應(yīng)該敦促孩子在家按時、獨立完成補習(xí)期間老師布置的所有作業(yè)。補課間隙監(jiān)督孩子不要去河邊游泳，山上玩耍。
6、學(xué)生在校補習(xí)期間，因他人行為不慎引起人身傷害的，由傷害人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任；他人故意侵害學(xué)生的，由侵害人承擔(dān)責(zé)任；學(xué)生因行為不慎造成他人人身傷害或者故意侵害他人的，由學(xué)生及其法定監(jiān)護人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。學(xué)生在校外的安全（包括未到校時）由學(xué)生自己和家長負(fù)責(zé)。
7、補習(xí)期間，學(xué)校大門上鎖，原則上謝絕家長來訪。如果孩子違犯學(xué)校紀(jì)律，采取非正常手段私自逃離學(xué)校，期間發(fā)生的安全責(zé)任學(xué)校概不負(fù)責(zé)。
8、協(xié)議有效期限：20xx年1月18日上午9：00至20xx年1月28日上午11：00終止。
9、其它未盡事宜參照中華人民共和國教育部令（第12號）《學(xué)生傷害事故處理辦法》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
學(xué)生簽字：__________（同意）家長簽字：__________（同意）。
金太陽補習(xí)班。
二〇xx年一月十八日。
寄宿生安全協(xié)議書篇七
乙方(分包方)：
為貫徹“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，保障從業(yè)人員的健康與生命安全，保護國家和企業(yè)雙方的財產(chǎn)免遭損失，保障施工生產(chǎn)的順利進行。依據(jù)國家安全環(huán)保方面的法律法規(guī)和本企業(yè)的規(guī)章制度，經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，達成如下協(xié)議，雙方遵守執(zhí)行。
一、甲方的安全環(huán)保職責(zé)：
1、負(fù)責(zé)制定本項目的安全生產(chǎn)、環(huán)境保護規(guī)章制度、安全生產(chǎn)目標(biāo)指標(biāo)和具體措施，并組織實施。
3、負(fù)責(zé)制定本項目安全操作規(guī)程并發(fā)布實施。
4、對本項目重大危險源和重要環(huán)境因素進行辨識、評價，并加強管理。
5、對施工現(xiàn)場和從業(yè)人員進行監(jiān)督檢查，對安全隱患提出整改和指導(dǎo)意見。
6、為施工現(xiàn)場作業(yè)人員辦理人身意外傷害保險。
7、按規(guī)定對乙方作業(yè)人員進行項目部級的入場安全教育，協(xié)助乙方做好崗前培訓(xùn)。
8、負(fù)責(zé)本項目的安全環(huán)保事故的調(diào)查、處理和上報工作。
二、乙方的安全環(huán)保職責(zé)：
1、必須遵守甲方制定的各項安全環(huán)保規(guī)章制度及要求。
2、在承擔(dān)的工程范圍內(nèi)對安全環(huán)保工作負(fù)責(zé)。按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理部門，并配備專、兼職安全管理人員，建立安全環(huán)保管理體系和制度。
3、服從甲方的安全環(huán)保管理，接受甲方的安全環(huán)保監(jiān)督檢查，服從對違章操作、違章指揮和違反勞動紀(jì)律的處罰;乙方不服從管理導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故的，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
4、加強安全教育培訓(xùn)，對本單位管理人員和作業(yè)人員進行每年不少于兩次的安全教育培訓(xùn)，留有書面記錄。未經(jīng)安全教育培訓(xùn)或培訓(xùn)考核不合格的人員，不得上崗作業(yè)。
5、認(rèn)真執(zhí)行甲方的施工安全技術(shù)交底要求。乙方負(fù)責(zé)人和安全管理人員應(yīng)定期檢查具體落實情況，并進行經(jīng)常性的督促、指導(dǎo)，確保施工安全。
6、乙方應(yīng)根據(jù)所承擔(dān)工程項目的特點制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，定期演練。發(fā)生生產(chǎn)安全事故乙方應(yīng)立即向甲方項目負(fù)責(zé)人報告。
7、制定安全防范措施并組織落實;根據(jù)不同的施工季節(jié)和不同的情況采取有針對性的安全生產(chǎn)防范措施。
8、對施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境、操作設(shè)施設(shè)備、工具用具等必須認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)問題和隱患，立即整改。
9、未經(jīng)甲方施工負(fù)責(zé)人和安全管理人員的同意，不得對施工現(xiàn)場的各種安全防護設(shè)施、安全標(biāo)志和警告牌等擅自拆除、變動。如確需拆除變動的，經(jīng)甲方同意并采取必要、可靠的安全措施后方能拆除。
10、乙方的'“三類人員(乙方的主要負(fù)責(zé)人、項目負(fù)責(zé)人、專項安全生產(chǎn)管理人員)”和特種作業(yè)操作人員，應(yīng)經(jīng)相關(guān)部門培訓(xùn)、考核合格后，持有效證件上崗作業(yè)。
三、乙方應(yīng)定期對施工現(xiàn)場的安全環(huán)保工作進行自查，及時制止和處理各類違章違紀(jì)行為，對查到的隱患應(yīng)及時組織整改，涉及到甲方的問題應(yīng)書面告知。
四、甲乙雙方進場的特種機械設(shè)備必須具有生產(chǎn)許可證、出廠合格證，并經(jīng)有關(guān)技術(shù)監(jiān)督管理部門檢驗，取得使用許可證，方可使用。
五、現(xiàn)場的施工臨時用電雙方必須辦理交接手續(xù)，做好書面記錄。在使用前應(yīng)先進行檢測，如發(fā)現(xiàn)不符合安全使用規(guī)定的，應(yīng)及時向?qū)Ψ教岢?，整改合格后方?zhǔn)使用。
六、施工中產(chǎn)生的污水、廢棄物、施工揚塵等，按照“誰污染，誰治理”的原則，采取有效措施進行治理，達標(biāo)排放。
七、在施工過程中，注意地下管線及高、低壓架空線路和通信設(shè)施、設(shè)備的保護。如遇有問題或情況不明時應(yīng)采取保護措施，停止施工，并及時向甲方匯報。
八、在施工期間發(fā)生各類事故，應(yīng)及時組織搶救傷員、保護現(xiàn)場。甲乙雙方應(yīng)在搶救傷員、保護現(xiàn)場、事故處理上予以積極的配合。
九、乙方施工現(xiàn)場的防護設(shè)施按《交通基本建設(shè)工程安全防護設(shè)施量化標(biāo)準(zhǔn)》設(shè)置和實施。
十、施工現(xiàn)場作業(yè)人員的防護用品由甲方統(tǒng)一采購，經(jīng)雙方驗收合格，辦理驗收移交手續(xù)后方可使用。發(fā)生的費用按雙方簽訂的公路工程承包合同的規(guī)定執(zhí)行。
十一、協(xié)議自雙方簽字起生效。本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，一份報甲方公司安全管理部門。
甲方：(蓋章)乙方：(蓋章)。
代表：(簽字)代表：(簽字)。
聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：
簽字日期：年月日簽字日期：年月日
寄宿生安全協(xié)議書篇八
根據(jù)中華人民共和國信息產(chǎn)業(yè)部，公安部等部委關(guān)于加強在公共信息服務(wù)中傳播信息管理的有關(guān)規(guī)定及國家有關(guān)部門的相關(guān)精神，為了加強信息和網(wǎng)絡(luò)安全管理，上海點諾信息技術(shù)有限公司idc用戶必須遵守以下規(guī)定。
一、為了保證信息安全上海點諾信息技術(shù)有限公司idc用戶須遵守國家公共信息服務(wù)的有關(guān)規(guī)定：
不得利用國際聯(lián)網(wǎng)制作，復(fù)制和傳播下列信息：
煽動抗拒，破壞憲法和法律，行政法規(guī)實施的；
煽動顛覆國家主權(quán)，推翻社會主義制度的；
煽動分裂國家，破壞國家統(tǒng)一的；
煽動民族仇恨，民族歧視，破壞民族團結(jié)的；
捏造或者歪曲事實，散布謠言，擾亂社會秩序的；
宣傳封建迷信，淫穢，色情，，暴力，兇殺，恐怖犯罪的；
公然侮辱他人或者捏造事實誹謗他人的；
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其它違反憲法和法律，行政法規(guī)的。
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三、對于違反上述規(guī)定的用戶，將接受相關(guān)部門規(guī)定處罰；對情節(jié)嚴(yán)重者，我公司有權(quán)停止服務(wù)，解除idc業(yè)務(wù)服務(wù)協(xié)議，并追究其違約賠償責(zé)任，且我公司不構(gòu)成違約責(zé)任。
四、此協(xié)議遵循文明守法，誠信自律，自覺維護國家利益和公共利益的原則。本協(xié)議經(jīng)簽字，蓋章后即生效。
我作為上海點諾信息技術(shù)有限公司idc用戶互聯(lián)網(wǎng)接入用戶，確認(rèn)在簽署本協(xié)議前已仔細(xì)審閱過本協(xié)議的內(nèi)容，并完全了解本協(xié)議各條款的法律含義。
接入商代表人簽字： 用戶代表人簽字：
單位蓋章： 單位蓋章：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
寄宿生安全協(xié)議書篇九
甲方： 乙方：
為加強施工現(xiàn)場安全管理，保護職工的人身安全、健康和國家財產(chǎn)，保障施工項目的順利進行，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)，雙方就甲方樹木修枝項目施工安全生產(chǎn)達成如下協(xié)議。
一、甲方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)
1、加強對安全生產(chǎn)工作的指導(dǎo)、支持、監(jiān)督，督促施工單位依法履行安全生產(chǎn)的管理職責(zé)。
2、督促乙方對生產(chǎn)中存在的安全隱患進行整改，糾正施工中存在的安全隱患問題，及時協(xié)調(diào)解決工地上的矛盾。
3、甲方發(fā)現(xiàn)安全隱患，有權(quán)責(zé)令乙方停工整改，直至排除隱患。
二、乙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)
1、乙方應(yīng)當(dāng)具備《安全生產(chǎn)法》和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的安全生產(chǎn)條件，不具備安全條件的不得進行施工作業(yè)。
2、乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市關(guān)于樹木修枝的安全生產(chǎn)的相關(guān)法律法規(guī)。
3、乙方主要負(fù)責(zé)人的職責(zé)
（1）建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制，對現(xiàn)場安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實專職安全人員，確保本單位安全文明生產(chǎn)費用發(fā)揮有效作用。
（2）督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除安全事故隱患。
（3）制定安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，若遇險情，及時啟動。
（4）及時如實向甲方項目負(fù)責(zé)人和有關(guān)職能部門報告安全事故。
（5）施工期間動用明火必須到安全部、基建辦、工程部辦理動火申請，動火人員須有相關(guān)資質(zhì)和證件，經(jīng)審查消除火災(zāi)隱患后方可動用明火。
（6）施工工程人員須配備相關(guān)勞動保護用品，危險作業(yè)需甲方認(rèn)可方可施工。
4、保證對具備安全生產(chǎn)條件所必需資金的投入，并對由于安全生產(chǎn)所必須的資金投入不足導(dǎo)致的后果承擔(dān)責(zé)任。
5、按照國家規(guī)定配備專職或兼職的安全管理人員。 安全生產(chǎn)管理人員必須具備與本單位所從事的工作相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力，并由職能部門考核合格后方可任職。
6、根據(jù)《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，乙方應(yīng)對從業(yè)人員進行安全教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備安全生產(chǎn)知識，熟悉安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)合格的人員不得上崗作業(yè)。
7、對有較大危險因素的作業(yè)場所和有關(guān)設(shè)施、設(shè)備要設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。
8、 甲方項目負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查人員進行安全監(jiān)督檢查時，乙方要主動接受檢查，并積極配合，不得拒絕，阻撓和拖延。
9、施工過程中，遵守有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，保證車輛、行人、市政設(shè)施、專業(yè)管線及沿途的建筑物、構(gòu)筑物的安全，防止污染城市，對造成的損害承擔(dān)全部責(zé)任。
10、乙方在施工過程中發(fā)生安全事故，由乙方負(fù)全部責(zé)任，承擔(dān)全部損失，給甲方造成損害的，乙方負(fù)責(zé)賠償（甲方有權(quán)在安全保證金或工程款中給予扣除）。
三、本協(xié)議壹式叁份，雙方簽字生效，工程竣工驗收后失效。
四、未盡事宜，雙方協(xié)商解決。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
寄宿生安全協(xié)議書篇十
甲方：
乙方（承包單位）：
甲方將本工程項目發(fā)（分）包給乙方施工，為貫徹“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的方針，根據(jù)國家有關(guān)法規(guī)，明確雙方的安全生產(chǎn)、治安等責(zé)任，確保施工安全、治安穩(wěn)定，雙方在簽訂工程承包合同的同時，簽訂本協(xié)議書。本協(xié)議書與工程承攬合同書具有同等法律效用。
k75+034箱涵工程
自協(xié)議簽訂之日起至工程承攬合同履行完畢終止。
1、甲乙雙方必須認(rèn)真貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《消防法》、《環(huán)境保護法》、《治安管理條例》等國家有關(guān)的法律、法規(guī)、條例、規(guī)定。
2、乙方應(yīng)建設(shè)和健全安全、治安管理制度并配有分配有分管領(lǐng)導(dǎo)及專職或兼職人員。
3、進作業(yè)場所前甲方應(yīng)對乙方的管理、施工人員進行安全生產(chǎn)、治安保衛(wèi)進場教育，介紹有關(guān)安全生產(chǎn)和治安情況要求。乙方應(yīng)認(rèn)真組織本單位職工進行有關(guān)制度及安全知識教育，提高職工的安全意識、法制觀念和自我保護能力。
4、乙方在施工期間必須嚴(yán)格遵守安全防火和治安管理及設(shè)計工藝有關(guān)的各項規(guī)定。
5、甲方在安全監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)乙方人員違章作業(yè)、違紀(jì)行為有權(quán)對承包隊進行處罰，乙方應(yīng)加強對施工場所的日常安全檢查，及時制止和處理各類違章違紀(jì)行為，對查到的隱患應(yīng)及時組織整改，涉及到甲方的問題應(yīng)書面告知甲方整改，在未整改前不得進行相關(guān)作業(yè)。
6、在生產(chǎn)操作過程中的個人防護用品由乙方自理。乙方應(yīng)督促現(xiàn)場施工人員自覺穿戴好防護用品。
7、乙方在施工期間所使用的各種設(shè)備以及工具等均由乙方自備。
8、乙方對施工現(xiàn)場各類安全防護設(shè)施，安全防護標(biāo)志和警告牌，不得擅自拆除、更動。
9、乙方特種作業(yè)人員必須經(jīng)過專門的安全培訓(xùn)考核，持證上崗。持有外省市操作證的人員，還必須經(jīng)當(dāng)?shù)匕踩夹g(shù)部門進行審證教育。
10、貫徹“誰施工誰負(fù)責(zé)”的原則。乙方對所施工場所的安全生產(chǎn)、治安工作負(fù)全責(zé)。在施工期間乙方人員在從事本職工作中發(fā)生工傷等事故，按有關(guān)規(guī)定，由乙方負(fù)責(zé)統(tǒng)計上報及事故善后處理。甲方予以積極配合。
11、本協(xié)議以雙方簽字蓋章生效，作為承發(fā)包合同書正本的附件一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
12、其他未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商解決。
甲方（單位蓋章）： 乙方（單位蓋章）：
項目負(fù)責(zé)人簽字： 項目負(fù)責(zé)人簽字：
安全負(fù)責(zé)人簽字： 安全負(fù)責(zé)人簽字：
年 月 日 年 月 日
寄宿生安全協(xié)議書篇十一
甲方：
乙方：
根據(jù)國家《消防法》的`有關(guān)規(guī)定，為了進一步做好員工宿舍的安全消防工作，實行安全防火責(zé)任制，本著誰居住誰負(fù)責(zé)的原則，各住宿人員為第一責(zé)任人，現(xiàn)就員工宿舍的安全訂立以下協(xié)議：
1．嚴(yán)禁乙方使用明火在集體宿舍樓內(nèi)做飯、燒水以及燃放煙花爆竹等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，沒收所使用器具，甲方將收回宿舍。如由此引起后果，責(zé)任由乙方完全負(fù)責(zé)。
2．乙方在使用電冰箱、電視機、電腦、微波爐、洗衣機、電淋浴器和有自動斷電保護功能的電水壺、電水杯等電器時，不能超出插座核定用電量，經(jīng)查出嚴(yán)肅處理，使用電器發(fā)生事故，由乙方負(fù)全部責(zé)任。
3．嚴(yán)禁在宿舍內(nèi)私拉、亂接電線，嚴(yán)禁使用偽劣等不安全電器產(chǎn)品。由此出現(xiàn)問題，引起事故，責(zé)任由乙方完全負(fù)責(zé)。
4．不得在宿舍內(nèi)焚燒物品，嚴(yán)禁挪用和破壞消防設(shè)備，嚴(yán)禁堆放和存放雜物、易燃易爆及危害公共安全的物品。
5．乙方不得將宿舍租給他人進行違法違規(guī)行為，如出現(xiàn)事故乙方負(fù)連帶責(zé)任。
6、非因甲方原因引起的乙方人身、財產(chǎn)安全事故，甲方不對乙方承擔(dān)任何責(zé)任。
7.因乙方過錯引起安全、火災(zāi)等事故，給公司或第三人造成財產(chǎn)和財產(chǎn)之外的其他任何損失的，由乙方承擔(dān)賠償損失和承擔(dān)一切法律責(zé)任。
8．本協(xié)議自簽訂之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。
甲方代表人（簽字）： 乙方（簽字）：
20xx年 月 日 20xx年 月 日
寄宿生安全協(xié)議書篇十二
為了使龍陵縣新城區(qū)(龍華路、龍山北路)綠化改造工程順利進行，各施工班組進場后必須重視文明施工、安全施工，具體注意事項有：
1、施工班組進入施工現(xiàn)場后，要求每人必須佩帶安全帽，并貼有“海達綠化”字樣，如果一意孤行、不聽安排，被甲方或監(jiān)理方看到罰款處理，一切費用由施工班組方承擔(dān)。
2、施工班組進入施工現(xiàn)場后，施工人員不能隨便丟垃圾，更不能隨地大小便，若被甲方或其它施工單位發(fā)現(xiàn)進行罰款處理。一切費用由施工班組方承擔(dān)。
3、施工班組進入施工現(xiàn)場施工，要求不浪費材料，同時不允許偷、拿現(xiàn)場任何施工材料，由此產(chǎn)生的費用、糾紛由施工班組自己負(fù)責(zé)解決。
4、施工班組進入施工現(xiàn)場，一切聽項目部技術(shù)人員統(tǒng)一指揮安排施工，若不按要求施工，出現(xiàn)返工、耽誤工期等，其中產(chǎn)生的工程量和后果由施工班組負(fù)責(zé)。
5、各施工班組在施工現(xiàn)場不能私自搭接水、電，應(yīng)在我公司相關(guān)負(fù)責(zé)人允許的情況下指定位置進行搭接，如出現(xiàn)安全事故的，由各施工班組負(fù)責(zé)。
6、本協(xié)議有效期自20xx年06月 01日至 20xx年08月 31日止(具體截止日期以工程完工日期為準(zhǔn))。
7、本協(xié)議一式二份，項目部和施工班組各執(zhí)一份。
施工班組(簽字)： 項目部(簽章)：
年 月 日 年 月 日
簽約地點：
寄宿生安全協(xié)議書篇十三
乙方(業(yè)主)：房號:
為保證小區(qū)全體業(yè)主的人身財產(chǎn)安全，根據(jù)國家及西昌市有關(guān)消防法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方特簽定消防安全協(xié)議：
1、甲方作為鑫合陽光物業(yè)消防安全的主要管理者，應(yīng)對乙方的消防安全工作進行監(jiān)督、檢查，并協(xié)助乙方做好消防安全工作。
2、甲方應(yīng)定期進行安全檢查，有權(quán)要求乙方及時消除火險隱患，對嚴(yán)重違反消防安全規(guī)定并拒不整改的，甲方有權(quán)提請消防機關(guān)進行處理。安全檢查以公共區(qū)域及公共設(shè)施設(shè)備為主。
3、甲方應(yīng)定期對固定消防設(shè)備保養(yǎng)、維護，出現(xiàn)問題及時通知相關(guān)部門檢修。
4、乙方區(qū)域發(fā)生火災(zāi)，在乙方家中無人的情況下，為減少火災(zāi)損失，甲方有權(quán)以非常手段進入火災(zāi)現(xiàn)場,由此給乙方造成的損失，甲方不負(fù)任何責(zé)任，但完成任務(wù)后，甲方應(yīng)對現(xiàn)場進行封閉，并及時向乙方通報。
5、甲方應(yīng)及時向乙方轉(zhuǎn)達消防監(jiān)督部門對消防工作的布置和要求及有關(guān)消防工作的各類文件，轉(zhuǎn)達方式為公告或信件。
6、乙方人員在樓宇內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格遵守國家和本市消防法規(guī)，自覺遵守物業(yè)管理服務(wù)中心的消防安全規(guī)定，禁止在樓宇內(nèi)公共部位（電梯內(nèi)）吸煙。
7、乙方應(yīng)積極參加甲方組織的消防安全知識講座，了解掌握消防器材的使用、初期火災(zāi)的撲救、火場逃生技巧及熟記火災(zāi)報警程序和電話。
8、乙方必須愛護樓宇內(nèi)消防設(shè)施，非火災(zāi)情況嚴(yán)禁開啟消防栓、動用消防器材設(shè)備，如果由于乙方責(zé)任造成各類消防設(shè)施損壞，應(yīng)由乙方負(fù)責(zé)賠償。
9、乙方不得占用消防通道或在通道中擺放任何物品，否則甲方有權(quán)予以清除。
10、乙方如在單元內(nèi)進行裝修施工應(yīng)遵守甲方有關(guān)管理規(guī)定，動用明火時，必須向甲方提出申請，辦理《動火證》后方可施工。
11、乙方對其單元內(nèi)的消防安全負(fù)責(zé)，如果乙方單元內(nèi)發(fā)生火災(zāi)，由引起火災(zāi)的責(zé)任方承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并負(fù)責(zé)賠償相鄰業(yè)主及樓宇公共部分造成的經(jīng)濟損失。
12、本協(xié)議自簽字之日起生效，雙方各執(zhí)一份，未盡事宜，雙方協(xié)商解決。
甲方蓋章：乙方簽字（業(yè)主）：
（施工方）：
日期：日期:
寄宿生安全協(xié)議書篇十四
甲方： 聯(lián)系電話： 乙方： 身份證號碼： 籍貫： 聯(lián)系電話：
由于乙方承租甲方 的房屋位于頂層，四周雖有欄桿等防護措施，但乙方帶有兩個小孩，為防范未知風(fēng)險，甲乙方根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》等相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)過平等、公平、友好協(xié)商，特制訂以下協(xié)議，以資共守。
一、因為乙方帶有小孩，且甲方出租房屋位于頂層，存在未知風(fēng)險，因此甲方不愿將房屋租賃給乙方，現(xiàn)乙方愿意承擔(dān)小孩的一切風(fēng)險責(zé)任，并不追究甲方的任何責(zé)任，因此甲方才將房屋租賃給乙方。
二、乙方系小孩監(jiān)護人，并保證盡到監(jiān)護人責(zé)任，看好兩個小孩（如有其他小孩到乙方承租房屋，其安全責(zé)任概由乙方負(fù)責(zé)，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任），特別是小孩出現(xiàn)在屋頂?shù)臅r候，負(fù)責(zé)其安全，如有意外，由乙方全權(quán)承擔(dān)，甲方不負(fù)責(zé)任何責(zé)任。
四、乙方保證不隨意帶人到出租房屋，如發(fā)生第三人侵害，其責(zé)
任也由乙方自行承擔(dān)。
五、甲方已告知乙方可能存在的風(fēng)險，盡到其安全注意義務(wù)；乙方自愿承擔(dān)小孩的一切風(fēng)險責(zé)任，并不追究甲方的任何責(zé)任，同時放棄針對甲方的一切訴訟權(quán)利。
六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各存一份，具有同等法律效力，雙方簽字捺印后生效。
甲方（簽字+捺?。?/p>
年 月 日
乙方（簽字+捺?。?/p>
年 月 日
寄宿生安全協(xié)議書篇十五
甲方：
乙方：
依據(jù)甲乙雙方協(xié)商房屋拆遷辦法，就委托拆除瀚海泰苑售樓達成以下協(xié)議：
一、出賣范圍：
二、由于北環(huán)路拓寬，我公司受瀚海泰苑委托將瀚海泰苑售樓部鋼結(jié)構(gòu)房屋拆除及拆除后的鋼材出賣給乙方，包含由甲方協(xié)商認(rèn)可的瀚海泰苑售樓部所有的鋼材。
三、合同總價：
本合同價款為：四、拆除要求：
拆除總工期：天日歷天。
拆除工日期：20xx年月日至20xx年月日。
按照甲方要求拆除，對甲方需要的辦公物、門、桌椅、飾品、地毯、燈具實木地板、雕塑等由甲方自己拆除搬走，其余歸乙方所有。五、雙方權(quán)利與義務(wù)：
1、甲方負(fù)責(zé)乙方現(xiàn)場組織協(xié)調(diào)工作;。
2、甲方負(fù)責(zé)現(xiàn)場拆除管理和配合協(xié)調(diào)工作;。
3、現(xiàn)場施工過程中產(chǎn)生的垃圾由乙方負(fù)責(zé)清運至場外，并承擔(dān)相應(yīng)的費用;。
六、支付方式：
合同簽訂當(dāng)日，乙方支付人民幣貳萬元定金整給甲方;剩余人民幣壹拾肆萬元整，于乙方人員進場、開工前一次性付清。
本協(xié)議一式貳份，自雙方簽訂之日起生效。
甲方：(蓋章)乙方：(蓋章)。
委托代理人：(簽字)委托代理人：(簽字)。
電話：電話：
年月日年月日。
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