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工傷評(píng)殘申請(qǐng)書(shū)篇一
xxx：
請(qǐng)求：受傷治療期間應(yīng)該按工傷支付工資，不應(yīng)該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費(fèi)8萬(wàn)多元，沒(méi)法我孩子找到隊(duì)里。6,7,8三個(gè)月，隊(duì)里按公出計(jì)算工資，算是醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助，其余按病假發(fā)放工資。
無(wú)奈我只好求助于您，請(qǐng)求礦領(lǐng)導(dǎo)按工傷保險(xiǎn)條例執(zhí)行為盼。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
日期：
工傷評(píng)殘申請(qǐng)書(shū)篇二
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
附：相關(guān)證據(jù)材料。
申請(qǐng)人(簽字)：××。
××××年××月××日。
實(shí)踐中，申請(qǐng)進(jìn)行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動(dòng)者或其家屬，各位可不要以為工傷鑒定是免費(fèi)的，需要按照相應(yīng)的鑒定項(xiàng)目支付鑒定費(fèi)用，然而這個(gè)鑒定費(fèi)最后一般是由用人單位或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的。要是你對(duì)此還有什么不清楚的地方，可以來(lái)電具體咨詢?cè)诰€律師。
工傷評(píng)殘申請(qǐng)書(shū)篇三
申請(qǐng)人：xx、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。
請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
20xx年xx月xx日。
工傷評(píng)殘申請(qǐng)書(shū)篇四
申請(qǐng)人：
請(qǐng)求依法撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字（20xx）第0750號(hào)工傷認(rèn)定的具體行政行為，并確認(rèn)申請(qǐng)人于20xx年9月27日發(fā)生的事故傷害屬于工傷。
xx年3月28，申請(qǐng)人收到被申請(qǐng)人作出的寧勞社工認(rèn)字（20xx）第0750號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》，對(duì)汪學(xué)明于20xx年09月27日發(fā)生的事故傷害認(rèn)定為不屬于工傷。申請(qǐng)人認(rèn)為：
該工傷認(rèn)定書(shū)認(rèn)定事實(shí)不清，證據(jù)不足。
申請(qǐng)人在事故發(fā)生時(shí)就職于南京xx餐飲管理有限公司，從事廚師長(zhǎng)一職，此一、二審法院判決書(shū)業(yè)已認(rèn)定。而被申請(qǐng)人將申請(qǐng)人職業(yè)定為生產(chǎn)運(yùn)輸工人，此為認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤。被申請(qǐng)人作出的工傷認(rèn)定書(shū)認(rèn)定的案情為：在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷。此與實(shí)際事實(shí)不符。實(shí)際情況是：申請(qǐng)人身為廚師，他的工作職責(zé)就是為學(xué)校師生提供飲食，因此，別人休息的時(shí)候正是他們工作的時(shí)間。事故發(fā)生當(dāng)天，大概在8點(diǎn)多，學(xué)生早餐時(shí)間也接近尾聲。申請(qǐng)人看食堂就餐人員不多了，也不太繁忙了，因申請(qǐng)人自己尚未吃早飯，就準(zhǔn)備乘這段空閑時(shí)間抓緊弄點(diǎn)吃的。就在申請(qǐng)人從食堂窗口拿好飯菜轉(zhuǎn)身離開(kāi)時(shí)，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請(qǐng)人認(rèn)為申請(qǐng)人吃飯時(shí)間為個(gè)人休息時(shí)間，對(duì)此申請(qǐng)人不服。吃飯、上廁所為一個(gè)人最根本的本能需求，不應(yīng)將此時(shí)間段定為工作休息時(shí)間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準(zhǔn)備。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定申請(qǐng)人的此種情況應(yīng)認(rèn)定為工傷。
另外，被申請(qǐng)人僅根據(jù)南京xx餐飲管理有限公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人是在工作休息期間，因個(gè)人原因滑倒受傷。對(duì)此，申請(qǐng)人想作以下說(shuō)明：
在一、二審訴訟階段，南京xx餐飲管理有限公司否認(rèn)與申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系，且不承認(rèn)申請(qǐng)人在南京xx餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學(xué)院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京xx餐飲管理有限公司向南京市中級(jí)人民法院提交了2份經(jīng)律師調(diào)查取證的書(shū)面證言。一份為中國(guó)傳媒大學(xué)南廣學(xué)院食堂一員工的證言，一份為南廣學(xué)院門(mén)衛(wèi)的證言，2份證言均證明申請(qǐng)人20xx年8月至10月在南廣學(xué)院工作。另外，南京xx餐飲管理有限公司在二審階段申請(qǐng)了一證人出庭作證，且此證人與xx公司法定代表人張國(guó)珍有親屬關(guān)系。此證人出庭作證，否認(rèn)申請(qǐng)人20xx年9月份在南京xx餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認(rèn)識(shí)申請(qǐng)人。但，事后事實(shí)證明，申請(qǐng)人20xx年9月份在南京xx公司工作與其存在勞動(dòng)關(guān)系。因此，申請(qǐng)人認(rèn)為，南京xx公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認(rèn)定階段，南京xx公司又向被申請(qǐng)人提供了證人證言，且證人均與xx公司法定代表人存有利害關(guān)系，故申請(qǐng)人認(rèn)為xx公司提供的證人證言不足采信。而被申請(qǐng)人卻單方采信了xx公司提供的證人證言而認(rèn)定申請(qǐng)人所受事故傷害不屬于工傷。
現(xiàn)申請(qǐng)人對(duì)該工傷認(rèn)定不服，特依法向貴局提起行政復(fù)議，請(qǐng)求依法支持申請(qǐng)人的復(fù)議請(qǐng)求。
工傷評(píng)殘申請(qǐng)書(shū)篇五
職工在工傷認(rèn)定后，其發(fā)生的`工傷醫(yī)療費(fèi)用，憑工傷認(rèn)定結(jié)論、出院小結(jié)復(fù)印件（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過(guò)、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng)。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱、用量、次數(shù)，單價(jià)，每項(xiàng)總價(jià)）、有效報(bào)銷(xiāo)單據(jù)（有財(cái)政部門(mén)監(jiān)制章或稅務(wù)部門(mén)監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。
工傷職工舊傷復(fù)發(fā)或康復(fù)需要治療的，填寫(xiě)《工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請(qǐng)表》或《工傷職工康復(fù)申請(qǐng)表》，憑就診的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見(jiàn)，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。對(duì)舊傷復(fù)發(fā)有爭(zhēng)議的，由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)。
工傷職工因傷情確需轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的，由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出建議、單位填寫(xiě)《工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》并簽明意見(jiàn)，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)。其轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用由單位或職工墊付，治療終結(jié)由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。
工傷職工報(bào)銷(xiāo)個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療工傷的費(fèi)用；經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)到協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外就醫(yī)的費(fèi)用；工傷職工國(guó)內(nèi)探親或在外地舊傷復(fù)發(fā)治療（只能在非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的費(fèi)用；因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費(fèi)用。
報(bào)銷(xiāo)個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用須報(bào)送下列資料：轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)，參保單位的探親、出差證明或相關(guān)醫(yī)院的證明，出院小結(jié)（包括：出入院日期、入院主訴、現(xiàn)病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過(guò)、治療后轉(zhuǎn)歸情況、出院注意事項(xiàng)。加蓋就診醫(yī)院章）、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗(yàn)等每項(xiàng)的名稱、用量、次數(shù)，單價(jià)，每項(xiàng)總價(jià)）、有效報(bào)銷(xiāo)單據(jù)（有財(cái)政部門(mén)監(jiān)制章或稅務(wù)部門(mén)監(jiān)制章和就診醫(yī)院收費(fèi)專用章），由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。
工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，填寫(xiě)《工傷職工配置輔助器具申請(qǐng)表》，協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出診斷意見(jiàn)，由單位到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）核準(zhǔn)后，到協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置。
協(xié)議輔助器具配置機(jī)構(gòu)配置費(fèi)用，按月填報(bào)《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置費(fèi)用申報(bào)結(jié)算表》，提供配置輔助器具明細(xì)和《工傷保險(xiǎn)輔助器具配置核準(zhǔn)單》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（審核一部）審核結(jié)算。
單位須報(bào)送下列資料辦理備案手續(xù)：個(gè)人填報(bào)的《貴陽(yáng)市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案表》、異地定居工傷人員戶口或暫住證的復(fù)印件、單位填寫(xiě)的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊(cè)并加蓋公章。
一次性工傷待遇包括：一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金。單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，填寫(xiě)《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）核定。
單位憑工傷認(rèn)定結(jié)論、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，填寫(xiě)《供養(yǎng)親屬資格核定表》，并提供供養(yǎng)親屬身份證明材料，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）進(jìn)行供養(yǎng)親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶口簿；工亡職工供養(yǎng)親屬身份及供養(yǎng)關(guān)系公證材料；民政部門(mén)出具的孤寡老人或孤兒的證明。
工傷保險(xiǎn)經(jīng)常性待遇包括：一至四級(jí)工傷職工傷殘津貼、生活護(hù)理費(fèi)和工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金。單位憑工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，供養(yǎng)親屬資格確認(rèn)的《供養(yǎng)親屬資格核定表》，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）填寫(xiě)《工傷保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇。符合享受一至四級(jí)工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》，符合享受工亡職工供養(yǎng)親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》。
《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿前30日之內(nèi)年審。年審時(shí)需填寫(xiě)《***市工傷保險(xiǎn)待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養(yǎng)親屬生存狀況證明及工傷職工、供養(yǎng)親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養(yǎng)親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（帳戶部）蓋章確認(rèn)。
工傷評(píng)殘申請(qǐng)書(shū)篇六
勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：
本人是××××用工單位的員工，
身份證號(hào)碼：××××××××××。
于××××年××××月××××日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。
致此。
敬禮！
xxxx年xx月xx日。
工傷評(píng)殘申請(qǐng)書(shū)篇七
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________申請(qǐng)人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故，致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后在_____市__________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_________，現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局。
申請(qǐng)人：__________。
____年____月____日。
工傷評(píng)殘申請(qǐng)書(shū)篇八
我叫程鰲（1987年9月出生，20xx年12月入伍，一級(jí)士官，湖北麻城，白果鎮(zhèn)張腦村十二組人）20xx年3月16日在單位組織打籃球時(shí)不慎被戰(zhàn)友蔣飛撞擊頭部，次日出現(xiàn)合身抽搐，口吐白沫，被緊急送到師醫(yī)院診治。后送一九一醫(yī)院確診為繼發(fā)性癲癇，在部隊(duì)服役期間仍一直靠藥物控制，發(fā)病2年無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，每月發(fā)病多達(dá)3—4次，有時(shí)一天2次。20xx年5月請(qǐng)病假，前往北京大學(xué)玉泉醫(yī)院診治，確診為中度繼發(fā)性癲癇病，腦電圖異常放電，后病得到了一些控制。
20xx年十二月復(fù)員退伍時(shí)被部隊(duì)評(píng)定為六級(jí)傷殘。復(fù)員至今還是靠大量的藥物進(jìn)行控制病情，吃藥期間大量的.藥物，導(dǎo)致多次胃出血身體麻木、頭痛、身體不適癥狀。至今病情還在進(jìn)一步惡化中，每月多達(dá)6—7次的發(fā)病，嚴(yán)重影響了我正常生活，也喪失了勞動(dòng)力，無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源，靠父母維持生計(jì)，同時(shí)身心也承受巨大的壓力。特向民政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)提出調(diào)整病情升級(jí)申請(qǐng)！
此致：
敬禮
申請(qǐng)人：程鰲
20xx年4月5日
工傷評(píng)殘申請(qǐng)書(shū)篇九
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我是xx，xx歲，身份證號(hào)碼：xx，住xxx。我于xx年入伍，xx年在部隊(duì)受傷，后送院治療，在醫(yī)院確診為：xx。并于年退伍回鄉(xiāng)，回鄉(xiāng)后癥狀沒(méi)有徹底改善，導(dǎo)致勞力能力喪失，經(jīng)神不振，多次入院治療，現(xiàn)也未改變，至今一直住院治療。
請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)我傷殘情況給予評(píng)定，為謝。
申請(qǐng)人：
申請(qǐng)時(shí)間：
工傷評(píng)殘申請(qǐng)書(shū)篇十
德州市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)：
我叫劉肖紅，女，1969年5月25日出生。
我于20xx年7月18日5時(shí)30分許，在禹城市天意啤酒廠上夜班，在鏈條工序負(fù)責(zé)挑瓶子、挪筐子。事發(fā)時(shí)，一組鏈子斷了，在維修工維修過(guò)程中，我又接著搬運(yùn)酒瓶筐子（沒(méi)有防護(hù)網(wǎng)，身后有臺(tái)拖拉機(jī)），我轉(zhuǎn)身時(shí)一抬腳，另一組傳送鏈（這組傳送鏈沒(méi)有斷電，正常運(yùn)轉(zhuǎn)）一下子把我的腳擠著了，當(dāng)時(shí)把右腳的1、2、5趾擠下去。于20xx年9月23日經(jīng)禹城市人力資源和社會(huì)保障局確認(rèn)為工傷（德人社傷字20xx年170號(hào)）。經(jīng)禹城市人民醫(yī)院診斷為右足趾擠毀傷。現(xiàn)特向德州市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)提起傷殘鑒定申請(qǐng)，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。
簽名：
20xx年9月26日。
工傷評(píng)殘申請(qǐng)書(shū)篇十一
尊敬的×××教委：
×××,女，出生于××××年××月，于××××年×月到暨華中學(xué)工作，現(xiàn)為中學(xué)一級(jí)教師。××××年××月××日××點(diǎn)左右，我在前往教室上課時(shí)，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓女廁所門(mén)口外時(shí)，因地面濕滑，摔倒在地，當(dāng)時(shí)感覺(jué)左膝疼痛，左腿不能彎曲，便立即送往××醫(yī)院就診，××點(diǎn)左右經(jīng)醫(yī)生診斷為××,未做處理，后前往××醫(yī)院骨科住院部經(jīng)專家會(huì)診后做石膏固定治療。于××月××日×片復(fù)查顯示無(wú)明顯骨縫并拆除石膏，醫(yī)生囑咐在家進(jìn)行恢復(fù)練習(xí)。
鑒于此，特申請(qǐng)工傷。
××××年××月××日。
工傷仲裁申請(qǐng)書(shū)優(yōu)秀例文。
工傷評(píng)殘申請(qǐng)書(shū)篇十二
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
我是，歲，身份證號(hào)碼：，住
。我于
年入伍，年在部隊(duì)
受傷，后送
院治療，在醫(yī)院確診為：
。并于
年退伍回鄉(xiāng)，回鄉(xiāng)后癥狀沒(méi)有徹底改善，導(dǎo)致勞力能力喪失，經(jīng)神不振，多次入院治療，現(xiàn)也未改變，至今一直住院治療。
請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)我傷殘情況給予評(píng)定，為謝。
申 請(qǐng) 人：
申請(qǐng)時(shí)間：
年 月 日
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