留校安全承諾書(shū)（精選17篇）

成果總結(jié)可以幫助我們回顧自己的成果，激勵(lì)自己繼續(xù)努力?？偨Y(jié)應(yīng)該具備一定的邏輯性，從整體到局部，從問(wèn)題到解決方案。以下是小編為大家整理的一些總結(jié)范文，供大家參考和閱讀。

留校安全承諾書(shū)篇一

我叫__，是貴校班學(xué)生的家長(zhǎng)。為積極推進(jìn)和諧平安校園的建設(shè)，全面落實(shí)安全、健康、文明、和諧的要求，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的教育、管理和保護(hù)，確保學(xué)生的人身安全，充分發(fā)揮學(xué)校、家庭共同教育、管理的功能和作用，根據(jù)《中小學(xué)生守則》《中小學(xué)生日常行為規(guī)范》和有關(guān)法律法規(guī)的要求，我一定會(huì)配合學(xué)校做好對(duì)孩子的教育工作，認(rèn)真履行自己的監(jiān)護(hù)職責(zé)。為此，我向?qū)W校鄭重承諾如下：

一、教育子女遵紀(jì)守法、珍惜生命、關(guān)心他人、言行舉止文明禮貌，爭(zhēng)做好孩子好學(xué)生,督促自己的子女,服從學(xué)校安排和管理，聽(tīng)從老師的教育教導(dǎo)。

二、增強(qiáng)子女的交通安全意識(shí)。未成年人不允許駕駛機(jī)動(dòng)車輛，不允許他們上學(xué)放學(xué)途中乘坐“無(wú)牌、無(wú)照、無(wú)證”車輛。不滿12周歲不讓騎自行車上學(xué)，學(xué)生騎自行車上學(xué)放學(xué)要遵守交通規(guī)則，不并排，不追趕。家長(zhǎng)用摩托車，電瓶車自行車接送學(xué)生時(shí)，必須單人單車，不得超載接送學(xué)生。

三、教育子女不玩水、不玩火、不玩電、不攀高或做危險(xiǎn)動(dòng)作。嚴(yán)禁子女接觸、攜帶易燃、易爆、有毒、有害等危險(xiǎn)物品;嚴(yán)禁攜帶刀具、手機(jī)、mp3、mp4等非學(xué)習(xí)用品入校。

四、教育子女有事先請(qǐng)假，決不允許無(wú)故缺課。堅(jiān)決不允許子女夜不歸宿，不允許他們進(jìn)入游戲廳、錄像廳和網(wǎng)吧。

五、教育子女課間做有意義的活動(dòng)，嚴(yán)禁追逐、打鬧;嚴(yán)禁在校園、樓道、走廊、教室等場(chǎng)所進(jìn)行危險(xiǎn)性游戲;嚴(yán)禁攀爬建筑物或其他設(shè)施等。嚴(yán)禁在馬路及其周邊玩耍。

六、教育子女注意儀容儀表，衣著整潔大方。不穿奇裝怪服，不配帶首飾，不染發(fā)、不燙發(fā)、男生不留長(zhǎng)發(fā)等。

七、教育子女注意食品衛(wèi)生安全，不亂吃零食，防止購(gòu)買變質(zhì)食品。

八、教育子女謹(jǐn)慎交友。不與那些社會(huì)閑雜人員或有不良行為的人往來(lái)。不吸煙、不喝酒、不罵人、不打架，與他人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)、摩擦?xí)r，應(yīng)及時(shí)報(bào)告班干部或老師，嚴(yán)禁子女私自解決。

九、孩子上學(xué)、放學(xué)路上及在家的安全教育由我全面負(fù)責(zé)。

十、我保證經(jīng)常與班主任、任課教師取得聯(lián)系，了解掌握孩子在學(xué)校的學(xué)習(xí)和生活情況，履行好教育子女的責(zé)任。

我一定切實(shí)履行以上幾條安全教育的承諾，如因自己失誤而由此產(chǎn)生的一切后果，由我個(gè)人自己負(fù)責(zé)。

承諾人：__x

時(shí)間：____年__月__日

留校安全承諾書(shū)篇二

本人由于原因，自愿申請(qǐng)于假期間年月日至月日留校住宿，留校住宿期間做到以下幾點(diǎn)：

一、將假期留校住宿的事實(shí)告知家長(zhǎng)。(家長(zhǎng)姓名：，家庭住址：，家長(zhǎng)聯(lián)系電話：、，學(xué)生本人電話：)。

二、嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和校紀(jì)校規(guī)，服從學(xué)校管理，服從學(xué)校假期住宿調(diào)整安排。不從事任何違法、違紀(jì)活動(dòng)，維護(hù)校園的安全穩(wěn)定。

三、嚴(yán)格遵守《衡水學(xué)院學(xué)生宿舍行為規(guī)范》和《衡水學(xué)院學(xué)生公寓管理規(guī)定》的要求，服從學(xué)生公寓管理中心管理，按照公寓中心安排調(diào)整宿舍。

遵守學(xué)生公寓作息制度，晚間按規(guī)定時(shí)間(女生21:00，男生21:30)返回宿舍;不帶校外人員進(jìn)入公寓，不留宿他人;不儲(chǔ)存或使用易燃、易爆、強(qiáng)腐蝕性物品;不使用明火、違章電器(大功率電器);不烹煮食物;不私拉亂接電源線;不在宿舍內(nèi)存放和使用大功率電器。

四、留宿期間，妥善保管自己的貴重物品，遵守交通安全，注意人身安全。

五、離開(kāi)學(xué)校，主動(dòng)向本系管理老師說(shuō)明情況并登記好離校時(shí)間。

六、不參與傳銷等非法組織，不參加未經(jīng)批準(zhǔn)的各類集會(huì)、游行。外出求職自行注意防止上當(dāng)受騙。

七、合理安排學(xué)習(xí)、休息、娛樂(lè)時(shí)間，不以假期留校學(xué)習(xí)等名義進(jìn)行談戀愛(ài)、玩游戲等無(wú)意義的活動(dòng)。

八、留校期間，校外安全責(zé)任由本人承擔(dān)。

九、若本人違反相關(guān)條款，由此引發(fā)的'后果，由本人承擔(dān)。

承諾人簽名：xxx。

xx年xx月xx日。

(本表一式三份，學(xué)生公寓中心一份，學(xué)生所在二級(jí)學(xué)院或組織活動(dòng)的部門(mén)一份，學(xué)生本人一份)。

留校安全承諾書(shū)篇三

本人系 學(xué)院

班級(jí)

暑假

一、留校住宿期間，自覺(jué)遵守國(guó)家的有關(guān)法律法規(guī)，自覺(jué)遵守校級(jí)校規(guī)，堅(jiān)決不做有損學(xué)校形象的事情。

二、留校住宿期間，服從學(xué)校相關(guān)部門(mén)管理，按要求，實(shí)行相對(duì)集中住宿。

三、留校住宿期間，我保證嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校作息制度，提高

安全

四、留校住宿期間，如需外出，將嚴(yán)格履行請(qǐng)假手續(xù)，并注意交通安全。

五、留校住宿期間，我承諾加強(qiáng)人身、財(cái)產(chǎn)和消防安全防范。

六、留校住宿期間，不參加非法組織（包括傳銷組織）、非法宗教活動(dòng)，未經(jīng)批準(zhǔn)，不組織集體活動(dòng)。

七、留校住宿期間，因個(gè)人行為引發(fā)的各類糾紛和事故，由我本人承擔(dān)全部責(zé)任。

本人誠(chéng)信承諾：服從以上管理規(guī)定，若有違反本承諾內(nèi)容的行為，個(gè)人愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

以上內(nèi)容經(jīng)本人、學(xué)院簽字蓋章后即生效。

學(xué)生本人（簽名）： 學(xué)生科（簽字蓋章）： 年 月 日 年 月 日 注：本承諾書(shū)一式二份，學(xué)生本人、學(xué)生科各執(zhí)一份。

本人申請(qǐng)留校（時(shí)間： 至 ），特做如下說(shuō)明和保證：

1.留校是本人自愿提出的。

2.留校期間，保證嚴(yán)格遵守校規(guī)校紀(jì)，服從學(xué)校老師的管理。有事外出要嚴(yán)格按照學(xué)校的請(qǐng)假程序請(qǐng)假，不出現(xiàn)不假外出、夜不歸寢、通宵上網(wǎng)等不良現(xiàn)象。

3.留校期間，增強(qiáng)自我防范意識(shí)，注意人身安全和財(cái)產(chǎn)安全。

4.留校之事已征得父母的同意。

5.一旦出現(xiàn)任何事故，責(zé)任由本人自負(fù)。

該承諾書(shū)一式兩份，學(xué)生本人一份，輔導(dǎo)員一份，并妥善保管。

本人簽名：

簽名時(shí)間：

為規(guī)范學(xué)生暑假留校管理，確保留校學(xué)生有一個(gè)良好的

學(xué)習(xí)

生活

一、保證留校期間能與平時(shí)一樣，嚴(yán)格遵守學(xué)校的'各項(xiàng)規(guī)章制度，服從學(xué)校的管理。

二、留校期間要特別增強(qiáng)安全防范意識(shí)，貴重物品（如電腦）能妥善安放，由自己負(fù)責(zé)保管。

三、不私自調(diào)換寢室和留宿外客、異性，不在校外租房住宿，擅自外宿的作違紀(jì)處理。

四、嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校作息制度，按時(shí)歸寢。未在規(guī)定時(shí)間返回寢室或夜不歸宿的作違紀(jì)處理。

五、不在寢室內(nèi)私拉亂接電線，不使用違章電器，不使用明火，不將易燃、易爆等危險(xiǎn)品帶入公寓；不在公寓內(nèi)吸煙、酗酒、賭博、打架斗毆、聚眾喧嘩。

六、在校內(nèi)外注意交通安全，嚴(yán)格遵守交通規(guī)則。

七、不擅自組織或參加外出

旅游

八、不組織、參與非法集會(huì)，不加入非法傳銷組織。

九、嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)，不做與大學(xué)生身份不符的事情，凡違法、違紀(jì)、違規(guī)產(chǎn)生的一切責(zé)任和后果由學(xué)生本人負(fù)責(zé)。

十、留校期間離校時(shí)主動(dòng)并嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)假、銷假制度。未經(jīng)批準(zhǔn)擅自離校者后果自負(fù)并視情節(jié)給予相應(yīng)處分。

作為一名留校學(xué)生，本人已熟知上述條款，并承諾自覺(jué)遵守。

承諾人：

年 月 日

為明確學(xué)校和學(xué)生在暑假留校期間的安全責(zé)任與義務(wù)，保障學(xué)生的安全，維護(hù)學(xué)校的穩(wěn)定，根據(jù)學(xué)校有關(guān)規(guī)定，特?cái)M訂如下安全承諾書(shū)。

四、學(xué)生在暑假留校期間，在校內(nèi)外發(fā)生違法犯罪、擾亂社會(huì)治安行為的，責(zé)任自負(fù)；

七、

同學(xué)

八、各班應(yīng)指定一名學(xué)生擔(dān)任暑期安全責(zé)任人。

附暑假期間各職能部門(mén)工作具體安排：

1、 校醫(yī)院 暑假上班時(shí)間 周一至周日 上午9：00至下午4：30 院長(zhǎng)電話 13871341782 若要到我校附屬醫(yī)院（原鐵路中心醫(yī)院）就診，可憑校醫(yī)院病歷和學(xué)生證前往。

3、 物業(yè)中心 空調(diào)-教室13310開(kāi)放，便于2015屆畢業(yè)生考研復(fù)習(xí)

4、 學(xué)團(tuán)辦 勤工儉學(xué)崗，見(jiàn)近期學(xué)校海報(bào)通知

祝大家度過(guò)一個(gè)愉快、充實(shí)的暑假！

承諾人簽字：

為配合學(xué)校對(duì)暑假留校學(xué)生的規(guī)范管理，確保自身生命財(cái)產(chǎn)安全，作為自愿要求留校住宿的大學(xué)生，我就自己的日常行為表現(xiàn)向?qū)W校做出如下承諾：

一、保證留校期間能與平時(shí)一樣嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和學(xué)校的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從學(xué)校的管理。

二、保證留校住宿期間嚴(yán)格遵守《浙江經(jīng)濟(jì)職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)生公寓管理辦法》和《浙江經(jīng)濟(jì)職業(yè)技術(shù)學(xué)院暑假留校學(xué)生管理辦法》，服從統(tǒng)一安排和管理。

三、留校住宿期間能特別增強(qiáng)安全防范意識(shí)，貴重物品（如電腦）能妥善安放，由自己負(fù)責(zé)保管。

四、保證嚴(yán)格執(zhí)行我校公寓現(xiàn)行的作息制度，按時(shí)回室，按時(shí)就寢，未經(jīng)二級(jí)學(xué)院批準(zhǔn)，不私自離校及校外租房居住，無(wú)正當(dāng)理由不遲歸，不夜不歸宿。

五、保證在學(xué)生公寓內(nèi)不使用電爐、熱得快、電熱杯等大功率電器，不在寢室內(nèi)私拉亂接電線；保證不私自調(diào)換寢室和留宿外客、異性。

六、保證在暑假留校期間從學(xué)校外出時(shí)遵守交通法規(guī)，因違反規(guī)定發(fā)生交通事故或出現(xiàn)其他意外事件，造成人身傷亡或經(jīng)濟(jì)損失的，由本人自己負(fù)責(zé)。

八、保證不在學(xué)生公寓內(nèi)酗酒、賭博、打架斗毆、聚眾喧嘩，不進(jìn)行迷信和宗教活動(dòng)，不登陸非法網(wǎng)站，不傳播不健康的信息。

以上安全承諾，本人保證認(rèn)真遵守，并愿意承擔(dān)一切責(zé)任。若有違反，學(xué)?？闪⒓慈∠救思倨诹粜Ｗ∷拶Y格。

(注：本安全承諾書(shū)一式兩份，二級(jí)學(xué)院（或相關(guān)部門(mén)）、學(xué)生本人各執(zhí)一份。)

承諾人簽名：

年 月 日

輔導(dǎo)員值班電話：18767159966（短號(hào)：699966）

留校安全承諾書(shū)篇四

學(xué)校將于7月初開(kāi)始放暑假，部分學(xué)生因考研、公務(wù)員、注冊(cè)會(huì)計(jì)師需留校學(xué)習(xí)。本著學(xué)校、學(xué)生、家庭共同管理的原則，學(xué)院特別對(duì)留校學(xué)生安全事宜作出如下要求：

2、我們明確禁止學(xué)生在校期間參加各種危險(xiǎn)性的體育活動(dòng)及結(jié)伴外出避暑；由于南昌暑期的天氣會(huì)非常炎熱（寢室也沒(méi)有空調(diào)），我們擔(dān)心學(xué)生會(huì)私自外出游泳（以及任何危險(xiǎn)性體育活動(dòng)）或結(jié)伴出游，對(duì)此，我們希望家長(zhǎng)與學(xué)校一起共同監(jiān)督留校學(xué)生，不得外出游泳（以及參加任何危險(xiǎn)性體育活動(dòng)）或結(jié)伴出游。

3、暑期留校期間應(yīng)注意學(xué)生的人身、財(cái)產(chǎn)、飲食等方面的安全，不得參加校外其他活動(dòng)，集中精力學(xué)習(xí)。若學(xué)生在校外引發(fā)的安全事故或人身傷害由學(xué)生本人和家長(zhǎng)承擔(dān)，學(xué)校概不負(fù)責(zé)。

4、嚴(yán)格遵守學(xué)校的管理制度，服從學(xué)校宿舍管理部門(mén)和學(xué)院的管理規(guī)定。

5、由于暑期的天氣會(huì)非常炎熱，留校學(xué)生的健康也是我們所關(guān)注的，對(duì)此學(xué)生家長(zhǎng)必須對(duì)小孩的身體情況作出說(shuō)明，不屬于特異性體質(zhì)（例如有過(guò)中暑情況等），并對(duì)此作出承諾。

xxxx學(xué)院。

20xx年6月21日。

學(xué)生簽名。

我已接受學(xué)校安全教育，愿意遵守學(xué)校的各項(xiàng)管理制度。如有違反，同意接受學(xué)校的處理。如因違反學(xué)校管理規(guī)定而造成的后果，由本人承擔(dān)，學(xué)校概不負(fù)責(zé)。

班同學(xué)。

家長(zhǎng)簽名。

我們鄭重承諾會(huì)協(xié)同學(xué)校一起對(duì)暑期留校的小孩在校期間的學(xué)習(xí)、安全、身體共同監(jiān)督，并承諾我小孩的身體健康，并沒(méi)有隱瞞任何會(huì)造成生命危險(xiǎn)的過(guò)往病史。并隨時(shí)與學(xué)生、學(xué)院保持聯(lián)系。

父親：聯(lián)系電話：母親：聯(lián)系電話：

留校安全承諾書(shū)篇五

學(xué)校將于7月初開(kāi)始放暑假，部分學(xué)生因考研、公務(wù)員、注冊(cè)會(huì)計(jì)師需留校學(xué)習(xí)。本著學(xué)校、學(xué)生、家庭共同管理的原則，學(xué)院特別對(duì)留校學(xué)生安全事宜作出如下要求：

2、我們明確禁止學(xué)生在校期間參加各種危險(xiǎn)性的體育活動(dòng)及結(jié)伴外出避暑；由于南昌暑期的天氣會(huì)非常炎熱（寢室也沒(méi)有空調(diào)），我們擔(dān)心學(xué)生會(huì)私自外出游泳（以及任何危險(xiǎn)性體育活動(dòng)）或結(jié)伴出游，對(duì)此，我們希望家長(zhǎng)與學(xué)校一起共同監(jiān)督留校學(xué)生，不得外出游泳（以及參加任何危險(xiǎn)性體育活動(dòng)）或結(jié)伴出游。

3、暑期留校期間應(yīng)注意學(xué)生的人身、財(cái)產(chǎn)、飲食等方面的安全，不得參加校外其他活動(dòng)，集中精力學(xué)習(xí)。若學(xué)生在校外引發(fā)的安全事故或人身傷害由學(xué)生本人和家長(zhǎng)承擔(dān)，學(xué)校概不負(fù)責(zé)。

4、嚴(yán)格遵守學(xué)校的'管理制度，服從學(xué)校宿舍管理部門(mén)和學(xué)院的管理規(guī)定。

5、由于暑期的天氣會(huì)非常炎熱，留校學(xué)生的健康也是我們所關(guān)注的，對(duì)此學(xué)生家長(zhǎng)必須對(duì)小孩的身體情況作出說(shuō)明，不屬于特異性體質(zhì)（例如有過(guò)中暑情況等），并對(duì)此作出承諾。

xx學(xué)院。

20xx年xx月xx日。

留校安全承諾書(shū)篇六

1、暑期申請(qǐng)留校居住者，系以本人自愿、家長(zhǎng)同意為原則，學(xué)生本人積極要求留校居住者。

2、暑假申請(qǐng)留校符合條件者，本人向輔導(dǎo)員主動(dòng)提出申請(qǐng)同意后，簽定《安全自律責(zé)任狀》，經(jīng)主管學(xué)生工作書(shū)記認(rèn)可、備案，辦理手續(xù)。

3、經(jīng)批準(zhǔn)并辦理留校居住全部手續(xù)的學(xué)生，在校居住期間遵守學(xué)院及寢室樓管理的相關(guān)規(guī)定和統(tǒng)一要求，按時(shí)守紀(jì)，不違章用火、用電，不私自外出等。在校居住期間，不準(zhǔn)下靳江河游泳。

4、在暑假期間，學(xué)校僅向留校居住的學(xué)生提供居住條件和寢室居住的管理，不允許學(xué)生從事非法、擾亂社會(huì)治安等活動(dòng)。

5、留校居住的學(xué)生應(yīng)每周與家長(zhǎng)進(jìn)行必要的通訊聯(lián)系，報(bào)告自己的生活狀況。

6、留校居住者在暑假期間因?qū)W生本人原因出現(xiàn)安全傷害事故，學(xué)生本人承擔(dān)全部責(zé)任和后果。

我同意并自愿接受以上條款的約定，并嚴(yán)格約束自己的行為。

承諾人：

日期：

留校安全承諾書(shū)篇七

學(xué)校將于7月初開(kāi)始放暑假，部分學(xué)生因考研、公務(wù)員、注冊(cè)會(huì)計(jì)師需留校學(xué)習(xí)。本著學(xué)校、學(xué)生、家庭共同管理的原則，學(xué)院特別對(duì)留校學(xué)生安全事宜作出如下要求：

2、我們明確禁止學(xué)生在校期間參加各種危險(xiǎn)性的體育活動(dòng)及結(jié)伴外出避暑；由于南昌暑期的天氣會(huì)非常炎熱（寢室也沒(méi)有空調(diào)），我們擔(dān)心學(xué)生會(huì)私自外出游泳（以及任何危險(xiǎn)性體育活動(dòng)）或結(jié)伴出游，對(duì)此，我們希望家長(zhǎng)與學(xué)校一起共同監(jiān)督留校學(xué)生，不得外出游泳（以及參加任何危險(xiǎn)性體育活動(dòng)）或結(jié)伴出游。

3、暑期留校期間應(yīng)注意學(xué)生的人身、財(cái)產(chǎn)、飲食等方面的安全，不得參加校外其他活動(dòng)，集中精力學(xué)習(xí)。若學(xué)生在校外引發(fā)的安全事故或人身傷害由學(xué)生本人和家長(zhǎng)承擔(dān)，學(xué)校概不負(fù)責(zé)。

4、嚴(yán)格遵守學(xué)校的管理制度，服從學(xué)校宿舍管理部門(mén)和學(xué)院的管理規(guī)定。

5、由于暑期的天氣會(huì)非常炎熱，留校學(xué)生的健康也是我們所關(guān)注的，對(duì)此學(xué)生家長(zhǎng)必須對(duì)小孩的身體情況作出說(shuō)明，不屬于特異性體質(zhì)（例如有過(guò)中暑情況等），并對(duì)此作出承諾。

xx學(xué)院。

20xx年xx月xx日。

留校安全承諾書(shū)篇八

為了個(gè)人的安全健康，為了家庭的幸福美滿，為了企業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展，本人在工作中，自愿簽訂并遵守以下承諾：

1.本人在進(jìn)場(chǎng)工作前，已接受“新工人三級(jí)安全教育”、“安全生產(chǎn)紀(jì)律”、本工種的“安全生產(chǎn)操作規(guī)程”及本單位的各項(xiàng)安全、治安管理規(guī)定和規(guī)章制度的教育。

2.在工作中，自覺(jué)遵守國(guó)家、地方的法律法規(guī)，自覺(jué)遵守(單位名)有關(guān)安全生產(chǎn)的管理制度和規(guī)定。不違反安全操作規(guī)程，自覺(jué)遵守規(guī)定，自覺(jué)正確使用個(gè)人勞動(dòng)保護(hù)用品，自覺(jué)參加安全學(xué)習(xí)。在工作中做到“我不傷害別人，我不被別人傷害，我不傷害自己”。不在工作時(shí)間從事與工作無(wú)關(guān)的活動(dòng)。

3.有事外出要請(qǐng)假，經(jīng)批準(zhǔn)后才能外出，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)歸隊(duì)。

4.在不違背國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的公民基本權(quán)利情況下，本人自愿接受上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和安全職能人員的安全檢查與監(jiān)督。

5.自覺(jué)履行本崗位安全職責(zé)，在生產(chǎn)與安全發(fā)生矛盾時(shí)，堅(jiān)持安全第一。

對(duì)于以上承諾，本人自覺(jué)遵守，如有違反，本人愿承擔(dān)責(zé)任。

本承諾書(shū)自簽字日起生效，退場(chǎng)日起自行作廢。

承諾人：(*單位)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人：

年月日年月日。

留校安全承諾書(shū)篇九

我單位認(rèn)識(shí)到，自覺(jué)保護(hù)環(huán)境，改進(jìn)環(huán)境行為以及減少職業(yè)健康安全風(fēng)險(xiǎn)是每個(gè)企業(yè)進(jìn)行生產(chǎn)、活動(dòng)和服務(wù)都必須重視的問(wèn)題，而實(shí)施環(huán)境污染預(yù)防、減少職業(yè)健康安全風(fēng)險(xiǎn)也是我們共同的責(zé)任，為了加強(qiáng)雙方在環(huán)境保護(hù)、減少職業(yè)健康安全風(fēng)險(xiǎn)方面的合作，我單位特作出如下承諾：

1、我單位關(guān)注并理解貴公司的環(huán)境、職業(yè)健康安全方針。

2、我單位所提供的產(chǎn)品和服務(wù)滿足國(guó)家、地方、行業(yè)的有關(guān)質(zhì)量安全環(huán)保法律、法規(guī)和要求，在保證質(zhì)量的前提下采用無(wú)污染原料并減少包裝材料。

3、在為貴公司服務(wù)或施工等的活動(dòng)中，我單位不超標(biāo)排放污染物（廢水、廢氣、固體廢棄物、噪聲等），采取預(yù)防措施達(dá)到國(guó)家或地方的排放標(biāo)準(zhǔn)。我單位將提供足夠的安全防護(hù)設(shè)施杜絕人身事故的發(fā)生。

4、我單位將妥善保管危險(xiǎn)物品（如有），采取防范措施，防止在儲(chǔ)運(yùn)過(guò)程中發(fā)生火災(zāi)、爆炸或泄漏等事故。

5、我單位在提供運(yùn)輸服務(wù)時(shí)，保證運(yùn)輸車輛狀況良好，車輛排放的廢氣和噪聲符合國(guó)家或地方規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)，委托運(yùn)送危險(xiǎn)品的車輛符合有關(guān)規(guī)定的要求。

6、我單位提供服務(wù)或施工的特種工作人員（如有），經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并具有相應(yīng)的資格。制訂環(huán)境保護(hù)和安全防護(hù)的管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行。

7、我單位遵守貴公司的規(guī)章制度，特別是有關(guān)環(huán)境、職業(yè)健康安全操作活動(dòng)的所有運(yùn)行程序，遵守貴公司的相關(guān)操作或運(yùn)行控制的文件要求。

8、為了促進(jìn)雙方的環(huán)境保護(hù)和職業(yè)健康安全行為，接受貴公司的不定期監(jiān)督和檢查，檢查的主要內(nèi)容有：

1）有關(guān)業(yè)務(wù)來(lái)往和現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)的人員，是否理解貴公司的環(huán)境、職業(yè)健康安全方針；

2）是否因環(huán)境、職業(yè)健康安全問(wèn)題受到相關(guān)方的投訴；

3）是否因環(huán)境污染、職業(yè)健康安全事故受到環(huán)保部門(mén)或安全監(jiān)督部門(mén)的處罰。

5）是否配置了必要的環(huán)境保護(hù)和安全防護(hù)設(shè)施；

6）是否有環(huán)境保護(hù)、安全防護(hù)的管理制度，是否嚴(yán)格執(zhí)行；

7）查看工作現(xiàn)場(chǎng)，污染物排放是否達(dá)標(biāo)、有無(wú)安全隱患；

8）同上一次檢查相比，環(huán)境、職業(yè)健康安全表現(xiàn)是否有明顯改變。

我單位如不符合以上要求情況，將接受貴公司的整改意見(jiàn)，對(duì)整改不符或拒絕整改可能造成嚴(yán)重環(huán)境污染或（和）重大安全事故的，接受貴公司做出的限期整改、停止提供服務(wù)（或訂貨）、經(jīng)濟(jì)扣罰等措施。

特此承諾。

單位名稱：

單位代表人（簽字）：

有效期限：20××年01月01日-20××年12月31日

留校安全承諾書(shū)篇十

本人承諾：

1、我在假期間在學(xué)校已經(jīng)告知家長(zhǎng)并征得家長(zhǎng)同意，我在《留校學(xué)生備案審查表》中填寫(xiě)的內(nèi)容真實(shí)有效，若有隱瞞或虛假，愿承擔(dān)一切責(zé)任。

2、我將自覺(jué)遵守學(xué)院學(xué)生管理相關(guān)規(guī)章管理制度。

3、如果要離校，我將向所在教學(xué)院輔導(dǎo)員請(qǐng)假。

4、每晚十點(diǎn)我將持學(xué)生證在宿舍管理員處登記，有事提前告知管理員。

5、我今年歲，作為成年人，我對(duì)自己的安全負(fù)責(zé)。對(duì)有意違反2、3、4條承諾及其他由于自身原因帶來(lái)的財(cái)物和人身傷害承擔(dān)全部責(zé)任。本承諾書(shū)一式兩份，由學(xué)生所在教學(xué)院和學(xué)生各執(zhí)一份。此份教學(xué)院留存。

承諾人：

日期：

留校安全承諾書(shū)篇十一

為了進(jìn)一步加強(qiáng)我院暑期留校學(xué)生安全管理，落實(shí)我院《學(xué)生安全教育及管理細(xì)則》的有關(guān)規(guī)定，依據(jù)《普通高等學(xué)校學(xué)生安全教育及管理暫行規(guī)定》，經(jīng)學(xué)生本人申請(qǐng)及學(xué)生家長(zhǎng)簽字同意，且自愿簽定如下安全責(zé)任承諾書(shū)：

一、暑期留校時(shí)間從 ? ? 年 ? 月 ? 日到 ? ? 年 ? 月 ? 日。

二、無(wú)條件服從學(xué)院假期住宿統(tǒng)一安排，集中住宿，統(tǒng)一管理。

三、遵守校紀(jì)院規(guī)，定期向值班輔導(dǎo)員匯報(bào)自己的情況，若有事離校須事先向負(fù)責(zé)老師或輔導(dǎo)員請(qǐng)假。

四、注意防盜、防騙、防搶、防交通事故，保證人身財(cái)產(chǎn)安全，能妥善保管自己的貴重物品，由自己承擔(dān)保管責(zé)任。

五、遵守作息制度，不晚歸，不得夜不歸宿，不能留宿外人、異性。

本人自愿留校，得到家長(zhǎng)的同意，并保證做到以下幾點(diǎn)：

一、不到塘湖、江河游泳、游玩（含學(xué)?？啄亢?；

二、注意防范加入傳銷組織，防范中介風(fēng)險(xiǎn)(變相騙取中介費(fèi)、押金、

服裝費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)等，萬(wàn)一遇到及時(shí)報(bào)警并到當(dāng)?shù)貏趧?dòng)監(jiān)察部門(mén)報(bào)案)

三、能堅(jiān)持每周和父母家人通電話，報(bào)平安；

四、外出要結(jié)伴而行，并告知同寢室的其他同學(xué)，乘坐有客運(yùn)資質(zhì)的

七、嚴(yán)格遵守校規(guī)校紀(jì)，服從學(xué)院學(xué)生宿舍管理委員會(huì)的`管理，不夜不歸宿，如果中途需要離校，能及時(shí)向管理委員會(huì)負(fù)責(zé)人和輔導(dǎo)員溝通、請(qǐng)假，并做好登記，若發(fā)現(xiàn)三次及以上夜不歸宿，愿意接受取消留校資格。

若違反以上要求，愿意接受學(xué)校、學(xué)院的任何處分，并承擔(dān)所有的安全責(zé)任。

保證人： ? ? ? ? ? ? 班級(jí)：

華東交通大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院學(xué)工辦

2015年7月3日

本人系 ? ? ? ?學(xué)院 ? ? ? ?班級(jí)學(xué)生 ? ? ? ? ?，學(xué)號(hào)為： ? ? ? ? ? 。 因 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 原因留校住宿，我在暑假期間留在學(xué)校已經(jīng)告知家長(zhǎng)并征得家長(zhǎng)同意，在《湖北民族學(xué)院暑假留校學(xué)生申請(qǐng)表》中填寫(xiě)的內(nèi)容真實(shí)有效，若有隱瞞或虛假，愿承擔(dān)一切責(zé)任，并作出以下承諾：。

一、留校住宿期間，自覺(jué)遵守國(guó)家的有關(guān)法律法規(guī)，自覺(jué)遵守校級(jí)校規(guī)，堅(jiān)決不做有損學(xué)校形象的事情。

二、留校住宿期間，服從學(xué)校相關(guān)部門(mén)管理，按要求，實(shí)行相對(duì)集中住宿。

三、留校住宿期間，我保證嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校作息制度，提高安全防范意識(shí)，不夜不歸宿、不晚歸或留宿他人，不在宿舍使用違禁電器(私拉亂扯電線)，不私自調(diào)換宿舍，不下河游泳。自覺(jué)遵守作息時(shí)間，搞好宿舍團(tuán)結(jié)，保持宿舍衛(wèi)生整潔。

四、留校住宿期間，如需外出，將嚴(yán)格履行請(qǐng)假手續(xù)，并注意交通安全。

五、留校住宿期間，我承諾加強(qiáng)人身、財(cái)產(chǎn)和消防安全防范。

六、留校住宿期間，不參加非法組織（包括傳銷組織）、非法宗教活動(dòng)，未經(jīng)批準(zhǔn)，不組織集體活動(dòng)。

七、留校住宿期間，因個(gè)人行為引發(fā)的各類糾紛和事故，由我本人承擔(dān)全部責(zé)任。

本人誠(chéng)信承諾：服從以上管理規(guī)定，若有違反本承諾內(nèi)容的行為，個(gè)人愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

以上內(nèi)容經(jīng)本人、學(xué)院簽字蓋章后即生效。

學(xué)生本人（簽名）： ? ? ? ? ? ? ? ? 學(xué)生科（簽字蓋章）： ? ? ? ? ? ? ? ?年 ? 月 ? 日 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?年 ? 月 ? 日 注：本承諾書(shū)一式二份，學(xué)生本人、學(xué)生科各執(zhí)一份。

留校安全承諾書(shū)篇十二

為規(guī)范我院學(xué)生暑假留校學(xué)生管理，確保學(xué)生自身生命財(cái)產(chǎn)安全，作為自愿要求留校住宿的大學(xué)生，我就自己的日常行為表現(xiàn)向?qū)W校作出如下承諾：

一、20xx年暑期留校居住系本人自愿，并已告知家長(zhǎng)，本人留宿事宜已經(jīng)征得家長(zhǎng)同意。

二、保證留校期間能與平時(shí)一樣嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和學(xué)校的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從學(xué)校的管理。

三、保證留校住宿嚴(yán)格遵守《青島農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)生管理規(guī)定》和《青島農(nóng)業(yè)大學(xué)學(xué)生宿舍區(qū)管理?xiàng)l例》，服從統(tǒng)一安排和管理。

四、留校住宿期間要特別增強(qiáng)安全防范意識(shí)，貴重物品(如電腦等)，由自己妥善保管。

五、留校住宿時(shí)間如需延長(zhǎng)或縮短，能提前向?qū)W院學(xué)工辦老師報(bào)告，并到宿舍樓棟管理人員處登記;如中途需離校者，能向?qū)W工辦負(fù)責(zé)老師請(qǐng)假，并把外出地點(diǎn)、時(shí)間及聯(lián)系電話告知老師和同學(xué)。未按規(guī)定辦理者，一切后果自負(fù)。

六、保證嚴(yán)格執(zhí)行我?，F(xiàn)行的作息制度，按時(shí)回宿舍，不得夜不歸宿，并按時(shí)就寢。

七、保證在學(xué)生宿舍內(nèi)不使用電爐、熱得快、電熱杯等大功率電器，不在寢室內(nèi)私拉亂接電線;保證在宿舍樓內(nèi)不燃放煙花爆竹等易燃、易爆的危險(xiǎn)物品，不生火做飯、煮菜等;保證不私自調(diào)換寢室和留宿外客、異性;保證不到深水區(qū)游泳等。

八、保證愛(ài)護(hù)公物，不損壞任何公共財(cái)產(chǎn)，不隨意動(dòng)用消防設(shè)施，損壞公物照價(jià)賠償。

九、不在學(xué)生宿舍內(nèi)酗酒、賭博、打架斗毆、聚眾喧嘩，不進(jìn)行迷信和宗教活動(dòng)，不登陸非法網(wǎng)站，不傳播不健康的信息。

十、本人承諾在留校住宿期間若有違紀(jì)，自愿接受紀(jì)律處分，一切責(zé)任及后果自負(fù)。十一、本承諾書(shū)一式二份，學(xué)生留存一份，交學(xué)院存檔一份。

留校安全承諾書(shū)篇十三

由于原因，我申請(qǐng)假期留校住宿。

留宿時(shí)間：年月日至年月日（真實(shí)填寫(xiě)）。

在我對(duì)自己的行為承諾如下：

1．我保證嚴(yán)格按照學(xué)校的有關(guān)規(guī)定住宿，如有特殊情況不住，自覺(jué)向公寓管理員上交書(shū)面說(shuō)明，否則視為自動(dòng)放棄住宿資格，宿管公司有權(quán)安排其他人入住。

2．服從宿管公司的管理，保證隨時(shí)按照宿管公司安排調(diào)整宿舍。

3．保證自覺(jué)遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，自覺(jué)遵守校紀(jì)校規(guī)，積極維護(hù)學(xué)校形象，堅(jiān)決不做有損學(xué)校形象的事。

4．嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校作息制度，提高安全防范意識(shí)，不在宿舍使用違章電器，存放或使用易燃易爆有毒物品，不私拉電線、網(wǎng)線、改造線路等；嚴(yán)格遵守學(xué)生公寓出入驗(yàn)證制度；不在宿舍內(nèi)留宿外人；離開(kāi)宿舍時(shí)自覺(jué)關(guān)閉好門(mén)窗；不聚眾或從事?lián)p害他人利益的事。

5．保證不將電腦與其他貴重物品帶進(jìn)公寓，如因私自帶入導(dǎo)致電腦等貴重物品丟失，責(zé)任自負(fù)。

6．承諾加強(qiáng)人身和財(cái)產(chǎn)安全的自我保護(hù)，安全健康生活。

7．保證及時(shí)向負(fù)責(zé)學(xué)生教育管理的學(xué)院老師匯報(bào)思想、學(xué)習(xí)和生活情況，加強(qiáng)溝通與交流。

8．因個(gè)人行為引發(fā)的各類糾紛和事故，由本人承擔(dān)全部責(zé)任。

聯(lián)系電話：

家庭詳細(xì)地址：

家庭聯(lián)系方式：

簽名：

責(zé)任保證人（實(shí)習(xí)或論文導(dǎo)師）簽名：

留校安全承諾書(shū)篇十四

由于原因，我申請(qǐng)假期留校住宿。

留宿時(shí)間：年月日至年月日（真實(shí)填寫(xiě)）。

在假期留宿期間，我對(duì)自己的行為承諾如下：

1．假期留宿期間，我保證嚴(yán)格按照學(xué)校的有關(guān)規(guī)定住宿，如有特殊情況不住，自覺(jué)向公寓管理員上交書(shū)面說(shuō)明，否則視為自動(dòng)放棄住宿資格，宿管公司有權(quán)安排其他人入住。

2．假期留宿期間，服從宿管公司的管理，保證隨時(shí)按照宿管公司安排調(diào)整宿舍。

3．假期留宿期間，保證自覺(jué)遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，自覺(jué)遵守校紀(jì)校規(guī)，積極維護(hù)學(xué)校形象，堅(jiān)決不做有損學(xué)校形象的事。

4．假期留宿期間，嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校作息制度，提高安全防范意識(shí)，不在宿舍使用違章電器，存放或使用易燃易爆有毒物品，不私拉電線、網(wǎng)線、改造線路等；嚴(yán)格遵守學(xué)生公寓出入驗(yàn)證制度；不在宿舍內(nèi)留宿外人；離開(kāi)宿舍時(shí)自覺(jué)關(guān)閉好門(mén)窗；不聚眾賭博或從事?lián)p害他人利益的事。

5．假期留宿期間，保證不將電腦與其他貴重物品帶進(jìn)公寓，如因私自帶入導(dǎo)致電腦等貴重物品丟失，責(zé)任自負(fù)。

6．假期留宿期間，承諾加強(qiáng)人身和財(cái)產(chǎn)安全的自我保護(hù)，安全健康生活。

7．假期留宿期間，保證及時(shí)向負(fù)責(zé)學(xué)生教育管理的學(xué)院老師匯報(bào)思想、學(xué)習(xí)和生活情況，加強(qiáng)溝通與交流。

8．假期留宿期間，因個(gè)人行為引發(fā)的各類糾紛和事故，由本人承擔(dān)全部責(zé)任。

聯(lián)系電話：

家庭詳細(xì)地址：

家庭聯(lián)系方式：

簽名：

責(zé)任保證人（實(shí)習(xí)或論文導(dǎo)師）簽名：

留校安全承諾書(shū)篇十五

為明確學(xué)院和學(xué)生在暑假留校期間的安全責(zé)任與義務(wù)，保障學(xué)生的安全，維護(hù)學(xué)院的穩(wěn)定，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，特?cái)M訂如下安全責(zé)任書(shū)。本安全責(zé)任書(shū)由學(xué)院與學(xué)生簽訂。

一、暑假期間，學(xué)生留校必須本人提出書(shū)面申請(qǐng),經(jīng)學(xué)生家長(zhǎng)和輔導(dǎo)員同意并簽訂安全責(zé)任書(shū),辦理相關(guān)住宿手續(xù)后，方視為學(xué)生在暑假期間正式留校。未經(jīng)學(xué)院同意，學(xué)生不得自行滯留學(xué)?；蛘咦孕械叫?。學(xué)生留校期間發(fā)生人身、財(cái)產(chǎn)損害事件，且學(xué)院行為并無(wú)不當(dāng)?shù)?，后果由學(xué)生本人承擔(dān)。

二、學(xué)生在暑假留校期間，應(yīng)嚴(yán)格遵守《學(xué)生手冊(cè)》及學(xué)校其他各項(xiàng)安全管理規(guī)定，有義務(wù)聽(tīng)從學(xué)校指揮，服從學(xué)校管理，不允許學(xué)生單獨(dú)在一間寢室居住，由學(xué)院統(tǒng)一安排調(diào)整寢室。增強(qiáng)安全防范意識(shí)，提高自我保護(hù)能力，并向?qū)W校做出安全承諾。

三、暑假留校期間，學(xué)生應(yīng)嚴(yán)格遵守《住宿管理規(guī)定》。學(xué)生必須憑公寓學(xué)生證進(jìn)入學(xué)生公寓，并按規(guī)定住宿。學(xué)生證限由學(xué)生本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人，違反規(guī)定并給學(xué)校及他人造成人身財(cái)產(chǎn)損失或其他后果的，由出借學(xué)生證的學(xué)生本人承擔(dān)責(zé)任。

四、學(xué)生在暑假留校期間必須按照規(guī)定在學(xué)校住宿，不允許到校外租住房屋，自行租房造成的后果由學(xué)生本人負(fù)責(zé)。

五、暑假留校期間，學(xué)生從學(xué)校外出要遵守交通法規(guī)，因違反規(guī)定發(fā)生交通事故或出現(xiàn)其他意外事件，造成人身傷亡或經(jīng)濟(jì)損失的，由學(xué)生本人負(fù)責(zé)。

六、學(xué)生在暑假留校期間，在校內(nèi)外發(fā)生違法犯罪、擾亂社會(huì)治安行為的，責(zé)任自負(fù)。

七、學(xué)生在暑假留校期間，不得到水塘、河流、水庫(kù)、湖泊等地游泳玩耍，由此造成意外的，由學(xué)生本人負(fù)責(zé)。

八、學(xué)生在暑假留校期間，要愛(ài)護(hù)公共設(shè)施和設(shè)備。損壞者應(yīng)照價(jià)賠償，對(duì)故意損壞公物的除賠償外，學(xué)校將從重處理。

九、學(xué)生在暑假留校期間，應(yīng)妥善保管好個(gè)人財(cái)物，如因個(gè)人保管不善的原因造成損失或丟失的，責(zé)任自負(fù)。

十、學(xué)生在暑假留校期間，由于其他在學(xué)院管理職責(zé)范圍外，因?qū)W生本人或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失事故的，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。

十一、此安全責(zé)任書(shū)自簽訂之日起，即具有法律效力。

十二、此安全責(zé)任書(shū)一式兩份，學(xué)生本人、學(xué)院各執(zhí)一份，具有同等效力。

留校安全承諾書(shū)篇十六

2．自覺(jué)遵守作息制度，晚間十點(diǎn)之前回宿舍休息，自覺(jué)接受值班老師和班干部的夜間查寢。

3．自覺(jué)遵守各項(xiàng)安全衛(wèi)生管理制度及其它校規(guī)校紀(jì)，不使用電爐、熱得快等大功率電器；不使用明火，不存放易燃易爆等危險(xiǎn)物品；不隨意動(dòng)用消防設(shè)施，不在寢室內(nèi)私拉亂接電線。

4．寢室鑰匙不轉(zhuǎn)借給他人或私自換、加門(mén)鎖，不私自調(diào)換寢室，不留宿外客、異性，不在校外住宿。

5．留校期間絕不參加非法社團(tuán)組織，不參加未經(jīng)批準(zhǔn)的各類集會(huì)、游行。注意人身安全，不去危險(xiǎn)偏僻的地方。

6．不在校園內(nèi)組織、不參與團(tuán)體出游,堅(jiān)決杜絕違章使用電器和劣質(zhì)電器，注意防火防盜防溺水。

7、不酗酒、賭博、打架斗毆、聚眾喧嘩，不進(jìn)行迷信和宗教活動(dòng)。

凡在假期留宿期間，在校內(nèi)外發(fā)生的一切人身財(cái)產(chǎn)安全問(wèn)題，均由我本人承擔(dān)全部責(zé)任。

承諾人：寢室號(hào)：家長(zhǎng)確認(rèn)情況：家長(zhǎng)聯(lián)系電話：日期：

留校安全承諾書(shū)篇十七

本人由于_______原因，自愿申請(qǐng)于_______假期間_______年_______月_______日至_______月_______日留校住宿，留校住宿期間做到以下幾點(diǎn)：

一、將假期留校住宿的事實(shí)告知家長(zhǎng)。（家長(zhǎng)姓名：_______，家庭住址：_______，家長(zhǎng)聯(lián)系電話：_______，學(xué)生本人電話：_______）。

二、嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)和校紀(jì)校規(guī)，服從學(xué)校管理，服從學(xué)校假期住宿調(diào)整安排。不從事任何違法、違紀(jì)活動(dòng)，維護(hù)校園的安全穩(wěn)定。

三、嚴(yán)格遵守《衡水學(xué)院學(xué)生宿舍行為規(guī)范》和《衡水學(xué)院學(xué)生公寓管理規(guī)定》的要求，服從學(xué)生公寓管理中心管理，按照公寓中心安排調(diào)整宿舍。

遵守學(xué)生公寓作息制度，晚間按規(guī)定時(shí)間（女生21：00，男生21：30）返回宿舍；不帶校外人員進(jìn)入公寓，不留宿他人；不儲(chǔ)存或使用易燃、易爆、強(qiáng)腐蝕性物品；不使用明火、違章電器（大功率電器）；不烹煮食物；不私拉亂接電源線；不在宿舍內(nèi)存放和使用大功率電器。

四、留宿期間，妥善保管自己的貴重物品，遵守交通安全，注意人身安全。

五、離開(kāi)學(xué)校，主動(dòng)向本系管理老師說(shuō)明情況并登記好離校時(shí)間。

六、不參與傳銷等非法組織，不參加未經(jīng)批準(zhǔn)的'各類集會(huì)、游行。外出求職自行注意防止上當(dāng)受騙。

七、合理安排學(xué)習(xí)、休息、娛樂(lè)時(shí)間，不以假期留校學(xué)習(xí)等名義進(jìn)行談戀愛(ài)、玩游戲等無(wú)意義的活動(dòng)。

八、留校期間，校外安全責(zé)任由本人承擔(dān)。

九、若本人違反相關(guān)條款，由此引發(fā)的后果，由本人承擔(dān)。

年_______月_______日。

（本表一式三份，學(xué)生公寓中心一份，學(xué)生所在二級(jí)學(xué)院或組織活動(dòng)的部門(mén)一份，學(xué)生本人一份）。

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