在日常學習、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。大家想知道怎么樣才能寫一篇比較優(yōu)質的范文嗎？接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫，我們一起來看一看吧。
腰椎間盤突出ct診斷標準 腰椎間盤突出ct診斷醫(yī)生手寫單篇一
導讀椎間盤突出癥是一種多發(fā)病，要確診自己是否患有腰椎間盤突出癥，最好的方法是去醫(yī)院拍一張腰部ct片或者mri（磁共振片子）。不過一般醫(yī)生都沒有充裕的時間把片子報告詳細解釋給你聽，患者常常只能拿著“語言簡練”的ct或者磁共振報告單對自己的病情似懂非懂。-不要著急～現在由來自腰椎間盤突出論壇的william就來手把手教你，怎樣自己也能看懂ct和mri磁共振片子，做到自己心中有數。學習本看片教程不需要以前有醫(yī)學知識背景，只要跟著william學完本教程的幾個簡單的步驟，十分鐘后你自己也可以看懂“高深”的ct/mri片子啦(^o^)-第一課，我們先學一點兒預備知識-腰椎間盤由三部分組成，中間是髓核，髓核外邊包圍著纖維環(huán)，上下是軟骨板。關于腰椎間盤構成的詳細知識，請參見腰椎知識堂中的相關文章，這里主要講一下和mri/ct片中與腰椎間盤疾病有關的幾個關鍵解剖結構。-看看腰椎間盤片子的軸面視圖示意圖，這幾個關鍵結構是診斷的重要依據：-·腱鞘囊、又叫做硬膜囊（thecal sac）-·發(fā)出神經根（exiting spinal nerve roots）(l5)-·過往神經根（traversing spinal nerve roots）(s1)
我們仔細觀察這個圖，關鍵的“罪魁禍首”要看：-·髓核-·后縱韌帶-·后纖維環(huán)-·小關節(jié)-這幾個結構中的任何一個出現問題都都可以導致腰痛以及下肢疼痛（坐骨神經痛）。-要看清到底哪里受壓，被什么壓迫著，正確的方法是看其mri/ct的軸狀面圖（從上往下看）。而從矢狀面圖（從側面看）上只能大概地看出是否存在壓迫、膨出或突出。
隨著對下面內容的學習，你可能感到ct和mri圖像并不象這個示意圖中所畫的那樣清晰分辨出各個部分，看真實的ct/mri片子，有時不得不發(fā)揮點“想象空間” ^_^-第二課，找到我們要看的那一個椎間盤-如果沒有腰椎的定位圖，對“外行人”來說幾乎無法分清腰部的5個椎間盤的不同。定位圖就象路線圖一樣告訴我們腰椎每個掃描層的具體掃描部位，所以即使對于很有經驗的醫(yī)師定位圖也是必不可少的。-這張定位圖從矢狀面觀標出了腰部脊柱的20個mri切片層。每個數字代表一個通過該平面所拍的mri圖像。這張片子中的圖像層只涵蓋了l3, l4, 及l(fā)5三節(jié)。-例如，層11(標為紅色的第10層上的一層)正好穿過l4椎間盤。如果你l4椎間盤有問題，就看此層圖像。-圖層18信息也非常有用，它對應著l3椎間盤。對于椎間盤很薄的病人，層的厚度應最好更薄一點（6mm），以便保證其正好穿過變薄的椎間盤。-所以，如果你現在再去看自己的磁共振或者腰椎ct片子，就已經學會了怎樣通過“定位圖”找到它。在許多mri片上，每個大的圖像都附上一個小的定位圖，這就使我們很容易知道正在看的哪個椎間盤。-第三課，學會看腰椎mri/ct片子軸狀面觀-圖
（一）及圖
（二）是l5椎間盤的軸狀面觀。-此病人雖有中等程度的腰椎間盤退變（在片子上看到黑色的椎間盤）和小的非壓迫性4mm的中央型椎間盤突出，但他卻有一個很大的“中央管”，可以很好地表現軸向核磁共振解剖。椎間盤的髓核在這兩個圖像中看不到，一是因為椎間盤脫水太嚴重，不能將纖維環(huán)及髓核區(qū)分開，另外這些圖像為t1加權象（更高分辨率），所以不能將含水多的髓核與較干燥的纖維環(huán)區(qū)分開。但在一個正常的，非退化性椎間盤t2加權像上，很容易看清髓核區(qū)及纖椎環(huán)區(qū)t2加權圖像（見圖三）。
“后部神經結構”包括過往神經根（traversing nerve roots）、硬膜囊（thecal sac）及發(fā)出神經根（exiting nerve roots）。發(fā)出神經根位于椎間孔（看圖中ivf粉紅色區(qū)）內，在此圖像中看不到。如果你發(fā)揮點想象力，你可以在圖中找到一個象“米老鼠”樣的圖像，硬膜囊是米老鼠的頭，兩個過往神經根是米老鼠的耳朵。再重復以下，雖然此椎間盤有4mm的突出，但此病人的過往神經根s1和突出物之間沒有接觸。-大部分情況下，椎間盤突出物或疤痕組織將遮擋住其中的一個過往神經根（米老鼠耳朵），這通常是神經根受壓的象征。-圖
（三）是另一個健康的45歲男性的l4椎間盤的軸狀面觀。-現在我們可以區(qū)分開髓核區(qū)及周圍的纖椎環(huán)區(qū)。注意，在此平面將看不到“米老鼠”。另外請注意靠近l5神經根的椎間盤后緣的凹度，這是正常健康椎間盤的象征。l4發(fā)出神經根更靠側方一點。這就不難理解為什么如果有大的椎間盤突出或椎管狹窄，發(fā)出神經根l4及過往神經根l5將同時受壓。-在此圖中，可清楚地看到懸掛在硬膜囊內的細小的神經根（l5神經根及s1神經根），它們以不完全有緒地狀態(tài)排列著。-注意，神經孔是很開闊的（淺黃色區(qū)），表明沒有因鄰近椎間關節(jié)問題形成在的椎管狹窄。t2加權象對于察看退化性椎間盤病是最好的，因為t2像將富含水份的結構表現為亮白色，含水少的區(qū)域表現為黑色。-第四課，學會看腰椎ct/mri矢狀面圖-圖
（四）是脊柱腰區(qū)的側視圖，或稱矢狀面圖像。-請注意此影像是介于t2和t1之間，被稱作質子密度像，對于判斷椎間盤突出是否穿破后縱韌帶（pll）是最好的圖像。象t1像一樣，它用的是高磁性，所以細微部分表現得出奇地好。先看其基本結構：位于椎體之間的椎間盤應是白色的（含水多）。注意黑顏色（脫水的）的l5椎間盤（l5與骶骨之間的椎間盤），這代表了中度到重度的退化性椎間盤病。后縱韌帶（pll小藍箭頭）在圖像中表現為沿著每個椎體及椎間盤后緣垂直向下的黑線。有意思的是，盡管此病人有一個9mm的椎間盤突出（hnp），骨質有一定的翹起，在椎間盤平面以上可見髓核物，但后縱韌帶仍然包容著突出的髓核物而沒有游離出。這種情況在學術上被稱作一個大的包容性椎間盤突出。-硬膜囊（紅星）表現為“超白色”結構，填充在椎體后方的中央椎管內。此囊袋內有可自由浮動的由運動神經纖椎及感覺神經纖維共同組成的脊神經根（馬尾）。-黃韌帶（綠星）位于每個椎骨之間，增強脊柱的穩(wěn)定性。此結構可變大或增厚，助長年長者易患的中央型椎管狹窄的形成。-第五課，找到腰椎間盤的突出區(qū)：硬膜外腔前區(qū)-現在讓我們用一些ct軸狀面圖來學習前硬膜外腔的不同區(qū)域，腰椎間盤突出就發(fā)生在此部位。如果你曾經讀過核磁共振報告，有些術語聽起來可能很熟悉，因為這些區(qū)域常被放射科醫(yī)師用來描述椎間盤突出的具體位置。-藍色區(qū)域：這里是“中央區(qū)”，緊靠椎間盤后方并環(huán)抱硬膜囊前方。因為后縱韌帶在此區(qū)最厚，椎間盤突出在此區(qū)通常不是輕微偏左就是偏右。-粉色區(qū)域：這里是“旁中央區(qū)”或稱側隱窩，位于中央區(qū)緊外側。因為此區(qū)的后縱韌帶不象中央區(qū)那樣厚，故常在此區(qū)出現椎間盤突出。事實上，這是椎間盤突出發(fā)生的頭號位置。常?？吹竭^往神經根在此區(qū)被突出的椎間盤接觸到、被移位和被壓迫。(請記住，發(fā)生在側隱窩的l5椎間盤突出壓迫的是過往神經根s1，而不是位于椎間孔的發(fā)出神經根l5)-綠色區(qū)域：這里是“椎間孔內區(qū)”，也叫作“關節(jié)下區(qū)”，位于椎間孔內。椎間盤突出到此區(qū)或更外方是很少見的。事實上只有5% 到10%的椎間盤突出發(fā)生在此區(qū)或更外側。當椎間盤突出確實發(fā)生在此區(qū)時，對病人來說通常是必較麻煩的。這是因為具有超精細神經結構的“背根節(jié)”(drg)位于此區(qū)。對于背根節(jié)的任何壓迫將導致嚴重的坐骨神經痛及神經元損傷。-黃色區(qū)域：這里是“椎間孔外區(qū)”，位于椎間孔緊外側。同樣是椎間盤突出罕見的發(fā)生區(qū)，但如果發(fā)生，則對于病人及醫(yī)生都感棘手。此區(qū)的椎間盤突出還可刺激“交感神經系統(tǒng)”導致下肢反射性交感神經萎縮癥（rsd）樣癥狀。-第六課，觀察軸狀面ct脊髓造影-現在讓我們看一些ct脊髓造影。-圖
（六）的是來自緊靠l5椎間盤上，椎體下的一層（記住不管是ct還是mri都是穿過脊柱不同平面的薄切片）。因為此層是椎間盤水平面上的一層，故只能看到后部神經結構而不能看到椎間盤本身。-注意，亮白色的環(huán)狀突起（未標明），表示了椎體的外輪廓（圖片上部）。馬尾（硬膜囊）完全被“白色”的造影劑（做脊髓造影時注入）充填使得硬膜囊及硬膜鞘都顯示為亮白色。因為造影劑只填充到背根節(jié)以下的根鞘，l5 的背根節(jié)不能很好顯示。我在每側背根節(jié)的中央劃了一條黑線。
還請注意椎間關節(jié)（傾斜的黑色裂開），它就象骶骨上關節(jié)突與l5下關節(jié)突之間的一個三明治。-圖
（七）的ct片是來自左側圖層的下面，將椎間盤的后部表現得相當地好。我們能可明白地看到后部椎間盤既有膨出又有突向左側過往神經根s1的突出，所以遮擋（淹沒）了s1神經根（顏色不象右側s1那樣白）。
現在環(huán)狀突起后部畫了一條線（白色細的笑臉線）來說明病變椎間盤是怎樣向外膨出的。任何時侯，只要在椎體后部環(huán)狀突起外看到有椎間盤組織，就可認為此椎間盤有膨出。膨出的椎間盤通常不會超過２到３毫米，在形狀上是同心性的或非焦性的。-圖中的椎間盤膨出是一個向外的袋狀及偏心性的形狀，部分已經到了左側“側隱窩”。這個向外的袋狀物就是椎間盤損傷后的膨出物，使得左側s1神經根可能因為在此水平面受壓不能正常充入造影劑而消失（淹沒）。你可能注意到在受影響的左側s1神經根下方有一個白色的，象地對空導彈的發(fā)射束。這是在做脊髓造影后造影劑“意外”滲漏到了硬膜外腔而形成的，而不是故意產生的一個半硬膜外造影效果。-同一張l5椎間盤影像，但沒有標注。在沒有輔助線及標注的情況下，自已試著看一下。看到突出了沒有？我想你現在一定看到了！這是一個基部比凸起端大的大基型突出。
有一點要記?。篶t脊髓造影查找的是“填充缺陷”，它不是評價人體椎間盤的最佳影像。核磁共振在顯示椎間盤細節(jié)方面要比其好得多。-在ct脊髓造影片上（左側），如果椎間盤突出很大，它將使神經根變黑，或消失。這是因為施加在神經根上的壓迫使得造影劑不能充填到神經，所以看不到亮白色的神經根。這就意味著存在問題！-第七課，來看一個9mm腰椎間盤突出的mri看片的實例-圖（9）展示的是一個大的9mm的突出（紅星）的t1軸狀面及矢狀面圖。-突出物已經完全將右側過往神經根s1（圖像左側）遮蓋掉（看不到），并將其擠壓到椎板（小綠箭頭）。在軸狀面及矢狀面圖（藍箭頭與紅五星之間）可觀察到硬膜囊有來自這個大的突出的中重度壓迫。-此患者是一個24歲的年輕人，他已經避免了手術，表現良好。注意看他的椎管要比圖10和11中年輕人的椎管小得多，大的椎管要遠比小椎管能容忍腰椎間盤突出癥。-第八課，提幾個問題，看看自己掌握了什么！-請運用前面學到的知識，回答下面五個問題：-
1、說出圖
（十）mri軸狀面圖中各個數字所代表的結構名稱。
2、用正確的區(qū)域劃分，說出腰椎間盤突出的位置。-
3、哪個神經根被椎間盤的突出物代替了？-
4、此mri圖像是什么類型的？提示：t1、t2、或質子密度？-
5、椎間盤突出物接觸到了哪兩個組織結構?-先動頭腦想一想，不要馬上就看下面的答案噢～～-第九課，答案
1、按照數字順序，圖
（十）中的標注分別是：-(1)l5椎間盤-(2)9mm椎間盤突出.-(3)左側s1神經根.-(4)硬膜囊.-(5)硬膜外腔.-(6)右側椎板-(7)棘 突-(8)左側椎間關節(jié)
2、是一個9mm大的位于右側側隱窩的非包容性右側旁的中央型椎間盤突出。-
3、右側s1神經根。-
4、t1加權像-
5、右側s1神經根和硬膜囊
腰椎間盤突出ct診斷標準 腰椎間盤突出ct診斷醫(yī)生手寫單篇二
胸部檢查包括肺窗及縱隔窗(又稱為軟組織窗），這兩種觀察方法對肺部病變的觀察尤為重要。對肺彌漫性病變用單純肺窗即可，而對孤立結節(jié)，肺窗和縱隔窗均需要，前者有利于觀察病灶—肺的界面，后者可仔細分析病灶的內部結構。對腫瘤病人的分期，兩種窗位同樣是不可缺少的肺窗可發(fā)現肺內小結節(jié)，縱隔窗可觀察縱隔結構的侵犯情況，以及肺門和縱隔淋巴結的轉移；個別病例甚至需要骨窗以了解骨質有無侵蝕破壞。
ct圖象特點
一 ct圖像
1、ct圖像在顯示屏上用由黑到白的不同 灰階度表示，黑表示低吸收區(qū)，即低密度區(qū)，如 腦室；白表示高吸收區(qū)，即高密度區(qū)，如顱骨。這與x線照片圖像一致。
2、ct的密度分辨力高，人體軟組織的密度 差別很小時，也能形成對比而成像。這是ct的 突出優(yōu)點。所以ct能更好的顯示由軟組織構成 的器官，如腦、脊髓、縱隔、肺、肝、膽、胰、脾、腎及盆腔器官等。
二 ct值
x線圖像可反映正常與病變組織的密度，如高密度和低密度，但沒有量的概念。ct圖像不僅以不同灰度顯示其密度的高低，而且還可依組織對x線的吸收系數說明其密度高低的程度，具有一個量的概念。ct值代表x線穿過組織被吸收后的衰減值。每種物質的ct值等于該物質的衰減系數與水的衰減系數之差再與水的衰減系數相比之后乘以1000，即：某物質ct值=1000×（u—u水）/ u水
其單位名稱為hu（hounsfield unit）。
人體組織的ct值范圍從空氣的-1000hu到骨 皮質+1000hu，共有2000個ct值。
空氣的ct值最低為-1000hu；
脂肪的ct值為-50~-100；
水的ct值為0（±10）hu；
軟組織的ct值為20~50hu；
骨皮質的ct值最高，為1000hu。總之,組織密度高,則ct值大,反之亦然.常見病變ct值
? 滲出液>18±2
? 漏出液< 18±2 ? 炎性包塊0~20 ? 囊腫+15~-15 ? 肺癌平均40 ? 結核灶
約60
三 窗寬（ww）與窗位（wl）
人體組織在ct上表現出2000個不同的灰度，層次甚多，人眼不能分辨出如此微小的灰度差別，一般只能分辨出16個灰度。當兩種組織的ct值相 差125hu以上（2000/16=125）以上時，人眼才能 分辨出來。而人體軟組織的ct值多數+20~+70hu 之間，相差不足125hu。為了提高組織結構細節(jié)的 顯示，使ct值差別小的組織能分辨，ct機在設計 上引入了窗寬與窗位進行調整，稱為窗口技術。
窗寬
是指ct圖像上所包含的ct值范圍(window width---ww)。在此ct值范圍內的組織結構按其密度高低從白到黑分為16個灰階供觀察對比。例如：窗寬選定為80hu，則其ct值的差別在5hu（80/16=5）以上即可分辨出來。因此窗寬的寬窄直接影響到圖像的對比度和清晰度。
窗位或稱窗中心
由于不同組織的ct值不同，要想觀察它的細微結構，最好以該組織的ct值為窗 位。窗位是指窗寬上下限的平均數(window level---wl)。
四．部分容積效應及周圍間隙現象
在同一掃描層內含有兩種以上不同密度的物 質時，圖像的ct值則是這些物質的ct值的平均 數，它不能如實地反應其中任何一種物質的ct 值，這種物理現象稱為部分容積效應。
同一病灶，依所在器官（周圍背景）不同，所測定的ct值有所變化，這種現象稱為稱為周 圍間隙現象。
五 空間分辨率和密度分辨率
ct的分辨率分空間分辨率和密度分辨率，是判斷ct性能和說明圖像質量的兩個指標。
空間分辨率
是指對物體結構大?。◣缀纬?寸）的鑒別能力，通常用每厘米內的線對數（lp/cm）或用可辨別最小物體的直經（mm）
來表示，它與構成圖像的像數有關，像數小而多，則空間分辨率就大，圖像細致清楚。
密度分辨率
表示ct設備對密度差別的分辨能力，以% 表示。如果ct的密度分辨率為0.5%，則表示兩 種物質的密度差別等于或大于0.5%時，即可分 辨出來，而密度差小于0.5%時，則ct圖像上無 法鑒別出來。
密度分辨率與每個系統(tǒng)容積所得到的光子數 有關，光子數越多，密度分辨率越高。ct的密 度分辨率遠遠高于x線照片。
六
圖像偽影
ct圖像上可出現各種各樣的偽 影，應當認識，以免造成誤診或解釋上的困難。
偽影出現的常見原因及表現：
（1）病人運動或掃描器官自身的運動影，常 表現為高低密度相伴行的條狀偽影；
（2）兩種鄰近結構密度相差懸殊的部位，如骨嵴、鈣化、空氣或金屬異物與軟組織鄰近處，常表現為星芒狀或放射狀偽影；
（3）ct機故障，表現為環(huán)形或同心圓偽影。
ct檢查技術
一
普通ct掃描
1、平掃
是指不使用任何造影劑的ct掃描 方法。包括連續(xù)掃描、間隔掃描、重疊掃描、薄 層掃描（層厚小于0.5cm）、靶掃描等。
一般層厚為1.0cm，盡量不使用間隔掃描。
2、增強掃描
是經血管內注入水溶性含碘造影劑后再進行掃描的檢查方法。目的是提高病變組織同正常組織的密度差，以顯示平掃上未被顯示或顯示不清的病變；通過病變有無強化和強化類型，對病變組織性質做出判斷。注入方法有多種。
常用的造影劑有離子型（60%~76%泛影葡 胺）和非離子型（ultravist、omnipaque等）;前者價廉，有一些副反應；后者無明顯副反應，但價格較貴。
劑量約50~100毫升(1.5-2.0ml/kg).3、造影掃描
是在對某一器官或結構進行造影后再行掃描的方法。
常用的方法有：脊髓造影ct、腦池造影ct、膽囊造影ct、膝關節(jié)造影ct等。二
高分辨力ct掃描
高分辨力ct（hrct）是指在較短時間內，取得良好空間分辨力ct圖象的掃描技術。
對ct機有如下要求：
1、固有空間分辨力小于0.5mm；
2、圖象重建用高空間分辨力算法；
3、薄層掃描，層厚為1~1.5mm；
4、矩陣用512×512。
hrct可清楚顯示微小的結構及密度差大的 組織如肺間質、聽骨鏈等，明顯優(yōu)于普通ct。
右肺上葉s1：尖段s2：后段s3：前段中葉s4：外段s5：內段下葉s6：背段s7：內基底段s8：前基底段s9：外基底段s10：后基底段左肺上葉s1+2：尖后段s3：前段舌葉s4：舌葉上段s5：舌葉下段下葉s6：背段s7+8：前內基底段s9：外基底段s10：后基底段
腰椎間盤突出ct診斷標準 腰椎間盤突出ct診斷醫(yī)生手寫單篇三
肝癌的ct診斷和鑒別診斷 復旦大學附屬中山醫(yī)院放射科
周康榮
螺旋ct在肝臟檢查中的優(yōu)勢非常明顯,除一般或共同的優(yōu)點外,如容積掃描和采樣以及一次屏氣掃描減少病灶的漏檢,部分重疊重建也可增加小病灶的檢出率等,其最突出的優(yōu)點是利用肝臟雙重血供的特點,發(fā)揮螺旋ct掃描速度快可以控制掃描期相的優(yōu)勢,進行動脈期、門靜脈期，或者雙期甚至多期增強掃描。以往的常規(guī)ct即使采用動態(tài)掃描也難以完成某一期相的全肝掃描。至于采用何種方式掃描，必須結合具體病例和臨床要求而定。螺旋ct可提高小的局灶性占位病灶的檢出率，對這些病例,螺旋掃描應列為常規(guī)。增強掃描，究竟采用何期掃描，以及采用單相、雙相還是多相（多期）掃描，不同學者意見略有分歧。綜合多數學者以及我們自己的經驗認為，凡富血供的病灶動脈期掃描最具診斷價值，故必不可少，但單純動脈期掃描，有其固有的一些缺點，門靜脈期掃描可克服和彌補其不足，因此一般作雙期掃描為宜。臨床上經常遇到的富血供病灶主要為原發(fā)性肝細胞性肝癌（hcc）、海綿狀血管瘤、局灶性結節(jié)增生（fnh）、腺瘤和部分肉瘤，有5%-12%為轉移性病灶，后者主要見于甲狀腺癌、腎癌、乳腺癌、黑色素瘤、平滑肌肉瘤、神經內分泌腫瘤，如胰島細胞瘤、類癌等轉移，結腸癌和胃癌中的少數轉移灶也可能為富血管病灶。對少血供病灶，門靜脈期增強掃描其檢出率明顯高于動脈期，一般作單相門靜脈期掃描即可。這類病灶臨床上主要見于大多數轉移性肝癌，以及少數原發(fā)性肝癌和機化性血管瘤等。由于臨床情況往往較復雜，事先難以預料病灶血供情況，故需靈活掌握和結合本單位具體情況而定。如臨床上疑及肝癌患者，雙期掃描較為合適。如已知為肝外原發(fā)性腫瘤患者，特別是結腸癌或胃癌病例，無論是術前檢查或術后隨訪，一般作門靜脈期掃描即可，當然小部分人也推薦采用雙期掃描，其優(yōu)點為檢出率也許略有增加，但必然增加患者的曝光量，延長檢查時間，攝片數量也增加，故各有得失。
彌漫性肝臟病變，如脂肪肝和肝硬化等的ct檢查，螺旋掃描較常規(guī)ct掃描并無很大優(yōu)勢。增強掃描單獨取門靜脈期即肝實質期即可。當然如果臨床目的是為了檢出或排除合并占位病灶，則檢查原則和方案同局灶性病變。
一、肝臟局灶性病變
在本節(jié)段中，按富血供病變和少血供病變兩大類對肝臟局灶性病變在螺旋ct多期增強掃描中的表現作一描述。在富血供病變中，以hcc（惡性）和肝血管瘤（良性）作為重點，與常規(guī)ct進行比較，闡述螺旋ct掃描的優(yōu)點。
（一）原發(fā)性肝癌
原發(fā)性肝癌為肝臟最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，在亞洲和中國發(fā)生率甚高，其中hcc占90%以上。臨床上最有效的檢測手段仍然為甲胎蛋白（afp）。afp陰性的hcc病例占20%-30%，即使afp陽性病例，病灶的確診和定位也必須依靠影像學檢查。ct在肝臟的診斷中發(fā)揮重要的作用，但由于常規(guī)ct掃描速度的限制，小肝癌病灶的檢出率不高，且面臨超聲檢查和mri的巨大挑戰(zhàn)，螺旋ct的出現和臨床應用使小肝癌的研究取得了突破性進展，也使ct爆發(fā)了新的生命力，重新站在新的起跑線上，和動態(tài)mri并駕齊驅，在小和微小肝癌診斷中發(fā)揮更出色的作用。螺旋ct在肝癌檢查中的技術和方案與肝癌的一些病理特點是分不開的。在此簡單復習一下肝癌的病理特點：國內hcc的發(fā)生絕大部分病例與乙型肝炎感染后肝硬化有關，包膜型肝癌屬多數，浸潤生長型較少見。腫塊型肝癌不少病例伴有結節(jié)灶，或者結節(jié)灶散布于腫塊所在的區(qū)域以外的肝段或肝葉。即使是腫塊型病例，徹底的全肝檢查也必不可少的。結節(jié)型病例可以單發(fā)或多發(fā)，臨床上單個結節(jié)病灶手術切除后復發(fā)率甚高，其中一個重要原因是手術前檢查不徹底，小的病灶術前甚至術中未曾發(fā)現，術后增大而歸咎為復發(fā)病灶。
真正的彌漫性肝癌少見，預后也最差。肝動脈-門靜脈分流形成，肝內血管如門靜脈、下腔靜脈和肝靜脈的受侵和癌栓形成，也是肝癌的常見表現。
歸納起來具有鑒別診斷意義的肝癌的病理特點為：假包膜形成、腫瘤血供豐富，動靜脈分流，以及門脈侵犯和癌栓形成。
ct檢查的目的：（1）提高小病灶的檢出率。對腫塊型病例，重要的是確定是否有衛(wèi)星灶或散在結節(jié)灶存在；對結節(jié)型病例，究竟是單個還是多個，必須徹底了解。（2）病灶定性。在發(fā)現病灶的基礎上，確定病灶的良惡性為第二步目標，尤其是小的結節(jié)灶，發(fā)現難，定性也難。（3）確定hcc診斷后，盡可能做到術前明確的分期，包括了解病灶的大小、數目、分布，肝內血管有否受侵，以及肝外有無轉移存在。（4）術后隨訪，了解有否復發(fā)或轉移。徹底和全面的檢查有助于治療方案的合理制定。
動態(tài)螺旋ct增強掃描無論是對病灶的檢出、定性、分期和術后隨訪都明顯優(yōu)于常規(guī)ct檢查。
螺旋ct在肝癌檢查中的技術和方案選擇在肝臟檢查技術一節(jié)中已有詳細描述，現將上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院的檢查常規(guī)歸納如下，以供參考：（1）增強前先作全肝平掃，采用常規(guī)方式或螺旋方式均可。（2）雙期增強掃描，造影劑總量按1.5ml/kg體重計算，靜脈內造影劑注射速率3-4ml/s，動脈期延遲時間為15-25s，門脈期延遲時間為60-70s，或采用smartprep技術準確控制掃描的延遲時間。個別病例定性困難時，雙期掃描結束后，作延遲期（平衡期）掃描，即采用3期掃描。（3）動脈期掃描宜采用5mm層厚，螺距為1.2-1.5，以確保微小病灶不遺漏。門脈期掃描可采用7mm或10mm層厚，螺距為1。如肝臟體積較大，完成全肝掃描的時間較長，或病人的屏氣較差，螺距可改為1.2或1.5。重建間隔5mm或7mm，為克服部分容積效應，對可疑區(qū)域可改為3mm重建。
值得討論的問題是：（1）作雙期增強掃描前，是否需要做平掃。持否定意見的作者認為，平掃對直徑1cm以內的小病灶的檢出率極低，常規(guī)作平掃，徒然增加檢查時間和病人的曝光量，且對病灶的檢出率似無影響。筆者的意見為，如將嚴格的雙期增強掃描列為常規(guī)，平掃的作用確實不大，可以選擇性應用，是否完全摒棄有待進一步探討。（2）有人強調3期掃描的作用。筆者認為3期掃描只適合定性困難或不典型的病例，在雙期掃描結束后，補充做平衡期掃描。個別作者采取折中的方案，動脈期掃描加平衡期掃描，而免作門脈期掃描，同樣可達到檢查和定性的目的。表現
（1）平掃：hcc在平掃中多表現為低密度，也有等密度和高密度的，這取決于病灶本身的分化和成分，還取決于原來的肝臟基礎，如腫瘤細胞分化良好的，其密度和肝實質接近。脂肪肝或肝硬化伴脂肪浸潤的病例，由于肝實質密度下降，與病灶間密度差異小，因而病灶可成為等密度甚或高密度，大的病灶密度往往不均勻，其中可發(fā)生壞死、出血、鈣化或脂肪變性。
病灶越小，平掃的檢出率越低，直徑≤1cm的hcc病灶，以往常規(guī)ct平掃發(fā)現率<3%-5%。螺旋ct由于容積掃描，并在一次屏氣之內完成，不受呼吸運動的影響，無疑優(yōu)于常規(guī)ct。上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院統(tǒng)計一組病例，螺旋ct平掃直徑≤1cm病灶檢出率為19.51%。另外，可進行薄層重建有利于較小病灶的發(fā)現，對病灶內部結構的觀察更為清晰，小的出血、壞死或脂肪變性等容易判斷。因部分容積效應可減至最低，因而ct值的測量更為準確。須注意有些小的病灶，尤其是直徑≤1cm者，平掃圖上不易和血管橫面相鑒別，還需增強掃描后進一步明確。
綜上所述，螺旋ct平掃盡管較常規(guī)ct有一定優(yōu)越性，但在病灶檢出方面仍有相當的限度。
（2）增強掃描的動脈：經外周靜脈注射造影劑后15-45s為肝動脈期，此時腹主動脈及其主要分支增強十分明顯，門、腔靜脈尚未顯影或密度明顯低于主動脈，但在注射造影劑速度較快時，可見腔靜脈顯影，此乃自右心室內反流的造影劑，其密度也很高，但不均勻。肝實質基本無強化或僅有輕度強化。該期hcc病灶絕大多數都可見到明顯強化表現，與尚未強化或輕微強化的肝實質形成鮮明對照，即使很小的結節(jié)灶也很容易檢出。
大的病灶幾乎均能見到強化表現，表現為密度不均勻的高密度灶，往往周邊部分強化明顯而中心因壞死、出血或脂肪變形等而無強化。
大的包膜型腫瘤，壞死與分隔并存，分隔代表存活的腫瘤組織，也可見到強化。另外，增強后病灶和周圍組織密度差異明顯增大，邊界更為清楚，但浸潤型依舊模糊。病灶內出現動靜脈分流現象，是肝癌的特征之一，肝動脈顯示最佳，表現為病灶內或病灶附近門脈血管早期濃密顯影，且較粗大而扭曲，其顯影時間和密度幾乎和腹主動脈接近。另一特征為，在部分hcc病例，動脈期可見到增粗的供血動脈。
上述表現常見于肝動脈造影，在常規(guī)ct增強掃描中極少發(fā)現，而螺旋ct動脈期掃描有時可顯示之。另外，對于大的病灶，無論常規(guī)ct或螺旋ct，對其檢出均無困難，但對子灶的有無和個數多少的判斷，螺旋ct則更勝一籌。因一次屏氣完成全肝掃描，保證整個肝臟都在肝動脈期內進行，小的子灶也明顯強化而易于發(fā)現。另外，在伴有門脈癌栓的病例，因門脈灌注量減少，該部分肝實質強化降低，表現為低密度，因而，在常規(guī)ct檢查中，隱藏在其中的肝癌病灶不易被發(fā)現，而螺旋ct肝動脈期掃描時，肝癌病灶因接受肝動脈供血，仍可表現為高密度而易于識別。對于彌漫性肝癌結節(jié)在肝動脈期掃描則表現為遍布整個肝臟的高密度結節(jié)影，邊界清楚。
對于直徑≤3cm的小肝癌病灶，其在肝動脈期掃描中的表現分為以下兩種類型：①少數病灶無明顯強化。如平掃呈低密度，動脈期仍為低密度。若平掃為等密度，動脈期也可為等密度而不能檢出。②病灶有強化表現，均勻或不均勻，前者表現為整個腫瘤明顯強化呈均勻一致的高密度灶而易于檢出。有些病灶僅有輕度強化，則由平掃的低密度變成肝實質一致的等密度。不均勻強化的病灶，主要表現為腫瘤中心點狀強化或邊緣全部或部分強化。
上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院一組病例150個小肝癌病灶中有強化的病灶128個，占85.33%，充分說明肝細胞性肝癌絕大多數是富血供的，而且螺旋ct肝動脈期掃描可充分顯示之，而以往動態(tài)ct掃描僅37%的病灶可見到強化表現。在強化的128個病灶中，均勻強化者占多數，共103個，也充分反映了小肝癌由于腫瘤較小，發(fā)生壞死的機會相對少；而25個強化不均勻的病灶手術時發(fā)現均有不同程度的壞死或脂肪變性，與不均勻強化有一定聯系。另外肝動脈期不強化的病灶有時在肝動脈造影中可表現為富血供腫瘤，而有些肝動脈期強化的病灶在肝動脈造影中反而表現為乏血管的，這說明病灶的血供以及動脈期峰值出現的時間有個體差異，螺旋ct掃描僅反映某一瞬間腫瘤強化情況，此時此刻也許腫瘤未強化，若采用同層動態(tài)掃描則易準確地反映腫瘤的血供情況。同一病灶造成兩種檢查方法血供表現不一的另一重要原因為技術因素，如注射造影劑的總量不足，或注射速率小，即使富血供的腫瘤ct早期強化表現可以不明顯。反之，肝動脈造影時，腫瘤血管和腫瘤染色的顯示與否和導管超選擇的程度有關，一般選擇性造影時不能顯示腫瘤染色的病灶，當改為超選擇時，腫瘤染色可能十分清楚。
(3)增強掃的門靜脈期:增強掃描的門靜脈期肝實質強化明顯而腫瘤病灶密度開始下降,因此大多數病灶表現為低密度,易于檢出。大的病灶其邊界顯示較平掃及動脈期更為清楚，有時還可顯示完整或不完整的包膜。其ct表現有兩種形式：①包膜無明顯強化，呈低密度環(huán)帶；②包膜強化呈高密度環(huán)帶。包膜的顯示hcc的診斷有很大幫助。大的病灶密度往往不均勻，其內常常出現更低密度的壞死或出血區(qū)。另外門脈期對肝內肝外血管結構顯示較佳，對于血管的受侵和癌栓形成的判斷最佳，腫塊越大，門脈受侵和癌栓形成的概率越高。門脈受侵，主要見于分之血管，但病灶位于肝門附近時也可侵犯門脈主干。門脈系統(tǒng)癌栓形成見于左右分支或主干，與病灶位臵有關，少數可延伸至肝外門靜脈內或腸系膜上靜脈及脾靜脈內。其ct表現為：①門脈血管內充盈缺損，可為結節(jié)狀、條狀、分支狀或y形、新月形；②受累靜脈因滋養(yǎng)血管擴張可見管壁強化；③ 主干及大的分支血管旁形成側支血管；④膽囊周圍側支血管建立；⑤門脈血管擴張，癌栓部位分支血管直徑大于主干或主干和分支粗細不成比例；⑥門脈癌栓形成時，可加重原有門脈高壓程度，故常伴有腹水，且難以控制。門脈癌栓形成時，常造成肝實質強化不均勻，有時可見到楔形的低密度區(qū)，乃該分支供血區(qū)域門脈灌注量不足造成，需和病灶進行鑒別。有時肝癌病灶隱藏于低密度區(qū)內，因密度差異不大，難以發(fā)現，而肝動脈期掃描則更為重要，彌漫性肝癌病例，幾乎均伴有門脈癌栓，因此肝實質強化程度較低，肝內病灶和肝實質的密度差異不大，肝內病灶顯示欠佳，如不仔細觀察，甚至會遺漏。
另外，大的hcc病灶伴有肝靜脈和下腔靜脈受侵及癌栓形成者也不少見，門脈期掃描可見血管變窄，輪廓不規(guī)則，或見局部壓跡，血管被腫瘤包繞，血管腔內可見充盈缺損。
對于小肝癌其門脈期表現也有多種形式，除大多數病灶呈低密度外，也有呈等密度的，個別可表現為高密度。上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院一組病例150個病灶中有97個呈低密度（占64.67%）。此類病灶有典型表現，檢出和定性均無困難。另外，有些病灶呈等密度而不能被檢出。分析其原因有以下幾種：①肝癌絕大多數伴有肝硬化。文獻報道肝癌伴肝硬化的發(fā)生率為89.7%，而上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院一組病例統(tǒng)計達94.85%。肝硬化的產生使肝臟的血流動力學發(fā)生改變，門脈內的部分血流轉流到側支靜脈內，使肝內血供減少，而經門脈到達肝內的造影劑量也相應減少，肝實質的強化受到不同程度的影響，因此病灶和肝實質之間密度差異減少而成為等密度。②有些小肝癌病灶血供非常豐富，有門脈參與供血，此類病灶在門脈期掃描時可成為等密度。③肝臟背景的影響。伴有脂肪肝或肝硬化脂肪浸潤的病例，肝實質本身的密度較低，與病灶之間的密度差異減小，因而病灶也可成為等密度。④掃描時間的影響。當掃描層面正好落在肝癌病灶密度下降和肝實質密度上升的交叉期時，相當于肝動脈期和門脈期之間的過度期，病灶也可成為等密度，故掃描期的掌握和控制十分重要。正是由于這些因素的影響，部分小肝癌病灶在門脈期是等密度，或與肝實質密度十分接近，所以我們特別強調肝動脈期掃描的重要性，使小的病灶不致遺漏以及減少定性診斷的難度。
另外，也可有極少病灶在門脈期掃描時呈高密度。一種為伴有脂肪肝者；另一種為伴有影響循環(huán)功能的因素，如心臟疾患所致的淤血性肝硬化，腎功能不全等。前者的診斷有一定困難，不易與血管瘤鑒別，因此須密切結合臨床資料；診斷不肯定時，可做同層動態(tài)掃描，繪制時間-密度曲線，觀察其強化過程，有助于鑒別；另外，mr是有效的輔助診斷手段，對于后者來說，動脈期和門脈期的掃描時間均應適當推遲，因按正常時間窗的門脈期在這類病例實際上仍處在肝動脈期，故肝癌病灶可明顯強化呈高密度。再者，對鑒別診斷困難的病例，第3期即延遲期的掃有很大幫助。我們遇到3例，門脈期時病灶仍明顯強化為高密度，疑為血管瘤，經延遲4min后掃描，病灶密度明顯下降。
（4）增強掃描的平衡期：盡管雙期掃描在小肝癌的診斷中占有絕對優(yōu)勢，但有時仍有一定難度，故近來有作者采用3期掃描檢查肝臟，即在雙期的基礎上，加做5-10min的平衡期掃描。以往的觀點認為平衡期的病灶和肝實質的密度一致而不易檢出，因此要避免平衡期掃描。而螺旋ct應用以來因肝動脈期掃描大大提高了病灶檢出率和定性準確率，因此在完成肝動脈氣和門脈期掃描的基礎上加做平衡期掃描仍有一定的意義，主要針對不典型的肝癌病灶，可進一步觀察其強化曲線，而有助于定性。另外，有作者認為有些小病灶僅在平衡期掃描被發(fā)現，上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院尚未遇到過。另有作者報道在平衡期掃描病灶邊界更加清楚且包膜顯示率高于其他兩期。根據上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院一組數據統(tǒng)計，平衡期掃描的病灶檢出率與門脈期掃描接近，而遠遠低于動脈期掃描，因此其在病灶檢出方面意義不大，但在定性方面有一定價值，特別是在伴有脂肪肝的病例和雙期掃描中ct表現不典型的病例。鑒于門脈期和平衡期掃描對病灶的檢出率敏感性差別不大，而后者對不典型病例的定性更有幫助，有作者主張僅做動脈期和平衡期掃描，而免做門脈期掃描，我們認為中檔的螺旋ct機，這種方案也可一試。
2.鑒別診斷
肝內占位性病灶在平掃圖上無特征性，一般不能做出定性診斷。平掃時有些征象可提示肝細胞性肝癌的診斷，如巨塊周圍有衛(wèi)星灶；病灶周圍“暈圈征”；肝內占位灶合并肝硬化，臨床檢查afp持續(xù)陽性。在無禁忌癥的病例，增強掃描是必不可少的。但以往常規(guī)ct由于掃描速度的限制，完成全肝掃描需5-15min，如上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院采用的ge9800 quick ct機，完成全肝掃描為4-6min，因此有些層面落入動脈期，有些層面落入門脈期，而有些層面落入平衡期，一病灶的ct表現各不相同，大多數表現為低密度灶，在定性方面有一定難度，雖然動態(tài)ct彌補了ct增強掃描的不足之處，但仍不能控制掃描時期，而且完成全肝動態(tài)ct也需1.5-2min，有些病灶的定性仍有困難，螺旋ct的應用能嚴格控制掃描時期，雙期甚至多期掃描可充分反映病灶的血供特點，提高了診斷能力，但由于肝癌的血供有差異，病理類型及細胞分化也各不相同，有時在病理檢查中也難以判斷，因此其ct表現也各不相同，在此將需鑒別的疾病做一分析比較。
（1）局灶性結節(jié)增生（fnh）：為肝臟非常少見的良性占位性病變，并非真正腫瘤，其血供非常豐富，在動脈期掃描中明顯強化呈高密度，有時還可顯示供血動脈，不易和hcc鑒別。但其強化均勻一致，有時可見到中心疤痕組織無強化，呈低密度，但并非每例都能顯示。周圍的條索狀纖維分隔在實質強化的襯托下，有時呈放射狀低密度影，但臨床上較少見到。在門脈期fnh病灶可持續(xù)強化呈略高密度或等密度，而延遲期多呈相對低密度，此時中心疤痕區(qū)域可強化，呈相對高密度，可能與其病理結構有關。fnh的ct表現雖無特征性，但根據螺旋ct雙期或多器掃描所反映的血供特點，可提示本病診斷，結合臨床資料如afp陰性，無肝硬化病史、年齡較輕等，有助于進一步確診。
（2）
腺瘤：其血供豐富，肝動脈期掃描時病灶呈均勻強化的高密度，與正常肝組織對比十分清楚。門脈期時病灶可為等密度或略高密度，邊界不清，延遲期時呈低密度。如病灶中心有出血，可表現為低密度，無強化。腺瘤幾乎都有包膜，包膜的顯示有助于診斷。本病主要發(fā)生在生育期年輕婦女，與長期口服避孕藥有關。結合臨床和ct表現一般不難做出診斷。本病有自發(fā)出血和惡變的傾向，需手術切除，而fnh無需處理。腺瘤與fnh的ct表現相似，核素膠體金掃描，半數以上的fnh病例有濃聚表現，可幫助鑒別。
（3）血管瘤：除少數纖維性血管瘤外，絕大多數具有富血供的特征。對血管瘤檢出的敏感性和診斷的準確性，ct不及mri。但螺旋ct動態(tài)掃描對血管瘤的診斷優(yōu)于常規(guī)ct。直徑3cm以上較大的血管瘤診斷較容易，動脈期可見病灶周邊呈結節(jié)狀高密度強化，持續(xù)到門脈期甚至平衡期仍表現為高密度，但強化的范圍從周邊向只能關心不斷擴大，最后完全充填。如中心疤痕區(qū)域存在，則延遲期也不見充填，始終表現為低密度。對于直徑3cm以內特別是1-2cm的小血管瘤，其強化方式多樣。動脈期掃描，有的血管瘤尚未強化，有的可見到邊緣或中心呈點狀或小球狀高密度強化，有的血管瘤整個病灶均見強化，尤其是直徑1cm左右的病灶。邊緣點狀或小球狀強化十分典型，也最為常見，即使無門脈期和延遲期掃描，也足以確定診斷。如果動脈期某一瞬間無強化，在門脈期有3種可能：①邊緣點狀強化；②病灶有強化，其密度高于肝實質；③病灶與肝實質呈等密度。前兩種表現仍符合血管瘤的診斷標準，第3種表現不易與少血供腫瘤區(qū)別，尤其是轉移灶，這種情況下，進行同層動態(tài)ct掃描或補充作mr的se序列和動態(tài)增強檢查，確診的概率明顯提高。若動脈期病灶呈高密度均勻強化，與富血供的小hcc 極為相似。在門脈期，若病灶仍為相對高密度，可判斷為血管瘤，多病灶呈等密度與hcc仍無法鑒別，此時延遲期掃描是必要的。須注意，延遲期掃描的定性價值是相對的，該期等密度不能排除hcc可能性。綜上所述，血管瘤的強化表現是多樣性的，基本可歸納為“早進晚出”或“晚進晚出”，而大部分hcc的強戶類型為“早進早出”。有3%-5%的纖維化血管瘤，動脈期的強化不明顯，與其他少血管腫瘤的鑒別十分困難，mri也許有一定的幫助。
（4）膽管細胞癌：好發(fā)于肝左葉，發(fā)生于周圍膽管的病灶都較大，直徑常＞5cm。平掃為輪廓欠清的低密度實質性病灶，有時可見到高密度鈣化影。螺旋ct雙期增強掃描較常規(guī)ct易顯示膽管細胞癌的一些特征，如動脈期病灶僅有輕度強化，從邊緣或中心區(qū)域開始，強化程度遠低于肝細胞性肝癌，門脈期及延遲期掃描時病灶往往仍持續(xù)強化，似有縮小趨勢，但和血管瘤不同的是病灶始終無充填。另外，病灶中心可見到壞死區(qū)，多數病例伴肝內膽管擴張。結合臨床無肝硬化病史、afp陰性者，提示本病診斷。（5）肝硬化結節(jié)：肝硬化平掃時表現為多發(fā)的略高密度結節(jié)影，因缺乏動脈血供，在動脈期掃描時節(jié)無明顯強化，而門脈期時整個肝臟的密度趨于均勻一致，結節(jié)反不明顯。但也有較多的肝硬化病例，在門脈期時表現為彌漫分布的低密度節(jié)，與彌漫性肝癌難以鑒別。門脈有無癌栓是鑒別的要點，因彌漫性肝癌門脈癌栓的發(fā)生率幾乎為100%。另外，需結合病史、afp測定等做出綜合判斷。單發(fā)的肝硬化結節(jié)有兩種表現，一種為平掃及動脈期為低密度而門脈期為與肝實質密度一致的等密度。另一種為平掃及動脈期、門脈期甚至延遲期均為低密度，與少血供肝癌難以鑒別，需作mri檢查以進一步明確診斷。一般來說，肝硬化結節(jié)在se序列t2wi上為等信號或低信號，而肝癌病灶絕大多數為高信號，可以此鑒別。
（6）肝膿腫：典型的肝膿腫不難和肝癌鑒別。平掃為界限不清的低密度，中心可見更低密度區(qū)，病灶周圍可見密度不同的環(huán)行帶，可以是單環(huán)、雙環(huán)或三環(huán)；環(huán)可以完整或不完整。動脈期掃描膿腫壁即可強化，門脈期及延遲期掃描膿腫壁和病灶內分隔可持續(xù)強化，而中心壞死區(qū)域無強化。不典型的肝膿腫似軟組織腫塊，與肝癌的鑒別有一定難度，特別是與浸潤型肝癌的鑒別較為困難。肝膿腫的早期強化不及肝癌明顯，另外，門脈期和延遲期可見到持續(xù)強化，病灶有縮小的趨勢（因膿腫壁強化后與肝實質密度一致），而浸潤型肝癌門脈期時多為低密度，病灶邊緣較平掃時略為清楚。此外，結合病史，有無發(fā)熱、肝區(qū)痛、扣擊痛等有助于鑒別。
腰椎間盤突出ct診斷標準 腰椎間盤突出ct診斷醫(yī)生手寫單篇四
腰椎間盤突出的診斷
首先醫(yī)生面對的是患者主訴癥狀，而不是一種疾病。如果一看就確診是椎間盤突出，那還要做什么檢查呢？許多腰椎間盤突出癥患者以腰腿痛就診，作為醫(yī)生，考慮的有許多問題：退行性腰腿痛、炎癥、腫瘤、椎間盤源性腰腿痛等，而且要考慮其他科的疾病，比如泌尿系疾病、盆腔疾病、神經內科疾病等等。
要明確診斷，是建立在詳細詢問病史和全面的全身體格檢查和仔細的?？企w格檢查的基礎上，頭腦中形成了初步診斷的基礎上，再有目的性地進行輔助檢查：血液學檢查、x線片、ct、甚至mri檢查。
如果考慮腰椎間盤突出癥的可能性大，那么就做腰椎ct，如果ct檢查結果與癥狀體征不相符，不能解釋癥狀體征，那么就需要進一步檢查。腰椎ct對于腰椎間盤突出癥的陽性發(fā)現率不可能達到100%，尤其對于一些游離型椎間盤突出癥，由于脫出髓核組織可能遠離椎間隙水平，那么常規(guī)腰椎ct可能對這些類型的椎間盤突出造成漏診，而mri檢查對于這些類型的椎間盤突出的陽性發(fā)現率較高。
盲目相信腰椎ct檢查結果，忽視詳細的病史采集與體格檢查，而造成的誤診誤治，對病人增加痛苦，給醫(yī)生自已帶來不必要的麻煩，相信許多醫(yī)生都會有十分深刻的教訓。
因此，僅管新技術的發(fā)展對診斷水平的提高，起著舉足輕重的作用，但是任何機器也不能代替醫(yī)生詳細的病史采集與體格檢查和分析歸納的頭腦。否則，還要醫(yī)生干什么呢？
椎間盤的解剖和生理
椎間盤主要由外部纖維環(huán)和中心髓核構成，髓核主要由膠質基質組成，纖維環(huán)主要由纖維軟骨束構成內環(huán)部分，10歲以前含水量分別達到85%和75%，10歲以后髓核自其腹背側緣開始纖維化并逐漸向中心發(fā)展，30歲以后含水量進一步下降。
腰椎間盤突出癥的發(fā)病機制
腰椎間盤退變是ldh的基本發(fā)病機制。腰椎間盤是人體中退變最早的器官之一，其退變大約開始于20歲，是隨年齡增長而發(fā)生的不可逆的自然過程。退變的椎間盤由于髓核蛋白多糖降解，聚合水減少，其抵抗壓力的能力降低；纖維環(huán)膠原成分改變使其抵抗張力的能力減弱。二者共同作用使椎間盤降低或喪失吸收負荷、分散應力的力學功能。在生化組成退變的基礎上，生物力學功能降低或喪失導致纖維環(huán)發(fā)生諸如出現裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化，最終導致髓核突出，壓迫刺激脊髓、神經根，產生腰腿痛癥狀和體征。由于這一病理變化導致椎間盤彈性和抗壓力的能力下降。輕度、反復的擠壓損傷使纖維環(huán)出現不同程度的撕裂，形成薄弱處，最終髓核從薄弱處突出。
男性較女性好發(fā)，發(fā)病年齡多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動（特別是礦山井下工作）和椎間盤退行性變有關;好發(fā)于l 4/5 和l 5 /s 1 椎間盤，這可能與l 4/5 和l 5 /s 1 負重有關。
腰椎間盤突出癥的病理類型
ldh分為退變型、膨出型、突出型（后縱韌帶下）、脫出型（后縱韌帶后）及游離型。
退變型(degeneration): 多無臨床癥狀和體征。核磁掃描可見盤內含水量減少，ct可見變形或鈣化。退變型是早期改變，一般不會與突出型相混。
膨出型(bulging): 膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀，有時可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關節(jié)突繼發(fā)性改變，出現反復腰痛，很少出現根性癥狀。如同時合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現為椎管狹窄癥，應行椎管減壓。
椎間盤膨出是指椎間盤退變高度降低，外周纖維環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣的正常生理限度，在mri矢狀面上椎間盤向后膨隆高起，ct及mri橫斷面上顯示較椎體周邊超出1.6～2.3mm。
理論上椎間盤膨出是生理退變過程，如無其他病理因素，膨出可不產生癥狀。資料顯示，在人群中經ct檢查無癥狀的椎間盤突出高達30%，有癥狀的大約有2%，需要手術者大約占有癥狀者中的10%～20%。ldh患者大多數可以經非手術治療而恢復。
突出型(protrusion): 髓核經纖維環(huán)裂隙向椎管內突出，后縱韌帶未破裂，影像學表現為椎間盤局限性向椎管內突出，可無癥狀，部分患者出現典型神經根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復發(fā)率較高。必要時需微創(chuàng)介入治療。
脫出型(extrusion): 纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術治療。
游離型(seqestration): 脫出髓核與相應椎間盤不連接，可游離到椎管內病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現為持續(xù)性神經根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數可出現馬尾神經綜合征，此型常需手術治療。
椎間盤源性痛(discogenic pain)
因椎間盤退變導致下腰痛，根據其發(fā)生機制大體可分為椎間盤源性（discogenic etiology）和脊髓或神經根源性（myogenic or neurogenic etiology）兩類，區(qū)分點在于疼痛局限在腰部還是涉及到下肢放射痛，后者表示神經根受損，多為椎間盤突出、脫出所致。
椎間盤源性痛是指纖維環(huán)退變形成內裂癥，但表層沒有破裂，沒有神經根受損體征，以腰骶部疼痛為主。診斷取決于mri示椎間盤有退變表現，t2加權像顯示椎間盤后方有高信號區(qū)，提示纖維環(huán)后方有裂隙，因裂隙處含有椎間盤的液體及局部炎癥反應，靜脈注入碘造影劑可見相應部位信號增強。椎間盤造影可誘發(fā)相應的疼痛，并可見椎間盤裂隙延伸到了纖維環(huán)的外1/3層，通常是與髓核相連的邊緣性撕裂。同時，其他相鄰的椎間盤無退變，造影無類似疼痛，方可診斷為椎間盤源性痛。
確診椎間盤源性痛后主要應用非手術療法，近年多采用微創(chuàng)介入椎間盤內熱療法，如經皮激光椎間盤減壓術（pldd），射頻椎間盤內電熱凝術（intradiscal electrothermal，idet）或椎間盤內電熱纖維環(huán)成形術（intradiscal electrothermal annuloplasty，ideta）等。ideta的穿刺導管可環(huán)形彎曲，沿纖維環(huán)組織到達后部纖維環(huán)破裂處，并逐漸加溫，使膠原纖維收縮、變性、聚合，并破壞局部神經末梢。此法近來發(fā)展迅速，但遠期療效有待觀察。
腰椎間盤突出癥的保守治療
保守治療是ldh的基本治療方法，約80％的ldh可經保守治療緩解或治愈。保守治療旨在使腰椎間盤突出病灶和受刺激的神經根的炎性水腫加速消退，從而減輕或緩解其對神經根的刺激和壓迫。
保守治療主要適用于：
（1）年輕、初次發(fā)作或病程較短者；（2）休息后癥狀可自行緩解者；（3）x線檢查無椎管狹窄者。
椎間盤突出的保守治療
具體方法包括絕對臥床休息、持續(xù)牽引、理療、推拿、按摩、口服消炎止痛藥物、病灶注射治療等，其中病灶注射治療的作用是減輕神經根炎癥反應，對突出型有效率達76％，對膨出型有效率只有26％。一般正規(guī)保守治療6～8周無效應考慮采取其他方法。
1絕對臥床，最重要。
2可牽引，但牽引初期可加重臨床不適癥狀，要正確認識它。3局部理療熱敷。
4非甾體止痛藥物，急性期可適當加用激素類藥物，效果較好，一般3天即 可，但現在很多人不提倡應用激素。
5以上方法效果如不佳可做硬膜外封閉或骶管治療。6恢復期內避免體力勞動
中醫(yī)保守治療
首先,糾正病人引起發(fā)病的病因(如:不良的坐姿), 然后,正骨推拿>針灸(可用神經根電針)>平時患者練功(腰背肌訓練)嚴重者可硬膜外麻醉+激素后大推拿 利水中藥內服外敷
腰椎間盤突出癥的手術治療
手術適應證：經癥狀、體征、影像學和神經定位檢查診斷為ldh，經正規(guī)保守治療6～8周無緩解，出現感覺運動功能障礙、馬尾綜合征、難以耐受的疼痛或反復發(fā)作影響工作和生活者。
手術禁忌證：嚴重心、肺、肝、腎疾病，有感染病灶，嚴重神經衰弱，精神病患者，保守治療有效的患者。
手術方法的選擇：
（1）開窗減壓術：腰痛伴單側下肢痛，累計一個間隙者。
（2）半椎板切除：腰痛伴單側肢體疼痛，累計兩個間隙者或原診斷為某一間隙突出，術中發(fā)現該間隙的病理變化不足以解釋術前癥狀而需要探察臨近間隙者。（3）全椎板切除：巨大的中央型腰椎間盤突出伴急性馬尾神經損傷癥狀者。髓核摘除術后復發(fā)經保守治療無效，需二次手術者。
(4)關節(jié)突部分切除或關節(jié)突切除：極外側型或合并椎管狹窄者。
用標準術式治療ldh，術后仍有少數人殘留腰部痛或癥狀加重，人們常將這些表現歸因于椎間盤切除后的病理改變。通過節(jié)段性融合等方法解決了不少此類患者的痛苦，包括后路橫突間融合、椎間融合和上世紀90年代發(fā)展起來的椎間融合器技術（bak，cage）等，目前認為融合率與臨床滿意率呈正相關。不過也有學者觀察發(fā)現，盡管融合率達89%，而臨床滿意率只有60%。因此，有作者認為堅固的融合并不一定預示著臨床療效滿意，常規(guī)椎間盤術后的殘留癥狀可能還有其他原因。
腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)介入治療
1椎間盤化學溶解術(chemonucleolysis): 椎間盤化學溶解術是應用膠原酶的水解作用，溶解髓核或突出物，從而緩解神經根的刺激和壓迫達到治療的目的。該技術主要用于突出型、脫出型ldh。經皮椎間盤切吸術(percutaneous lumbar discectomy, pld): pld的機制是通過去除椎間盤組織降低椎間盤壓力，從而減弱或消除神經根損害的張力機制。隨機對照研究報告優(yōu)良率不足70％，且手術操作盲目性大，術后復發(fā)率高，療效和可靠性不如化學溶解術和內窺鏡下椎間盤摘除術，目前多不單獨應用此技術。經皮激光椎間盤減壓術(percutaneous laser disc decompression, pldd): 操作與pld相似，利用激光產生熱能，使椎間盤組織氣化，干燥脫水，減輕髓核組織對神經根產生的張力和壓力，緩解根性癥狀。choy等報告優(yōu)良率78％，但隨后大多數作者研究表明療效明顯低于化學溶解術。該手術同樣為非直視微創(chuàng)手術，且設備昂貴，其安全性、有效性和價效比有待進一步觀察。內窺鏡下椎間盤切除術(microendoscopic discectomy, med):內窺鏡按入路分三種類型：（1）后外側經椎間孔入路椎間盤鏡；（2）前路腹腔鏡；（3）后路椎間盤鏡，即標準椎板間椎間盤入路，適用于單節(jié)段旁中央突出、脫出及椎管內游離椎間盤，并可同時進行側隱窩擴大等椎管減壓術。由于成像系統(tǒng)的良好監(jiān)控，避免了盲目性，可精確定位、適量切除和有效減壓，創(chuàng)傷小，恢復快，近期優(yōu)良率高。但因顯露局限，技術要求高，難度大，手術難徹底，遠期療效有待進一步觀察。
目前，除常規(guī)的開放手術外，微創(chuàng)介入治療技術已是治療ldh的重要手段，對癥狀較重者，效果優(yōu)于保守治療。重建技術治療腰椎間盤突出癥
腰椎融合后相鄰節(jié)段椎間盤退變加速、融合節(jié)段假關節(jié)形成等導致術后頑固性腰腿痛已經引起人們的關注。旨在重建椎間盤生理功能的異體椎間盤移植、人工椎間盤置換、人工髓核技術的嘗試，用于延緩和逆轉椎間盤退變的基因治療策略等是治療椎間盤疾病的新課題。
那么腰椎間盤突出壓迫的是哪根神經呢？
如l4/5椎間盤突出壓迫的是從l4/5椎間孔發(fā)出的l4神經嗎？不是，因l4神經已經從椎間孔出去了，所以壓迫的是l5神經。
附圖：脊神經出椎間孔走行圖
頸神經是從上一椎間孔發(fā)出的，如c3神經是從c2/3椎間孔發(fā)出的，胸、腰神經是從下一椎間孔發(fā)出的，如l4神經是從l4/5椎間孔發(fā)出的。
一、腰3/4椎間盤脫出癥(腰4神經根損害)[肌力試驗]
1．腰前肌受累．故足背伸、內翻力量減弱成完全喪失，2．趾伸肌及腓骨肌不受累，故伸趾及足外翻活動無障礙。[反射試驗]
1．股四頭肌主要出腰4神經根支配，因其受累，故膝腱反射減弱或消失。2．小腿三頭肌不受累，故跟腿反射存在。[感覺試驗]
小腿及足的內側皮膚感覺障礙
二、腰4/5椎間盤脫出癥(腰5神經根損害)[肌力試驗]
1．趾伸肌受累，故伸趾運動無力或完全障礙；
2．脛前肌、腓骨肌不受累，故足背伸、內翻及外翻活動無障礙。[反射試驗]
股四頭肌和小腿三頭肌均不受累，故膝腱及跟腱反射均存在。[感覺試驗]
小腿外側及足背皮膚感覺障礙。
三、腰5骶1椎間盤脫出癥(骶l神經根損害)[肌力試驗] 1．腓骨長、短肌受累，故足外翻力量減弱或完全喪失；
2．脛前肌、趾伸肌不受累，故足背伸、內翻及趾背伸無障礙。[反射試驗]
1．小腿三頭肌受累，放跟腱反射減弱或消失； 2．股四頭肌不受累，故膝腱反射存在。[感覺試驗]
足外側皮膚感覺障礙。
【臨床表現】
（一）腰痛和一側下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前，也可二者同時發(fā)生；大多有外傷史，也可無明確之誘因。疼痛具有以下特點：
1.放射痛沿坐骨神經傳導，直達小腿外側、足背或足趾。如為腰3-4間隙突出，因腰4神經根受壓迫，產生向大腿前方的放射痛。
2.一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。
3.活動時疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數患者采用側臥位，并屈曲患肢；個別嚴重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝***在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。(所謂間歇性跛行是指患者從開始走路，或走了一段路程以后（一般為數百米），出現單側或雙側腰酸腿痛，下肢麻木無力，以至跛行不能繼續(xù)行走，但稍許蹲下或坐下休息片刻后，癥狀可以很快緩解或消失，病人仍可繼續(xù)行走，但再走一段時間后，上述癥狀再度出現。因為在這一過程中，跛行呈間歇性出現，故稱為間歇性跛行。)
(間歇性跛行的出現，主要是由于在腰椎管已有狹窄的病理基礎上，因直立時椎體及神經根的壓力負荷增大，再加上行走時下肢肌肉的舒縮活動進一步促使椎管內相應脊神經節(jié)的神經根部血管生理性充血，繼而靜脈淤血以及神經根受牽拉后，相應部位微循環(huán)受阻而出現缺血性神經根炎，從而出現腰腿疼痛、下肢麻木、無力等癥狀，當患者蹲下、坐下或平臥休息后，神經根的壓力負荷降低，消除了肌肉活動時的刺激來源，脊髓及神經根缺血狀態(tài)得以改賞，因此癥狀也隨之減輕、消失。再行走時再度出現上述癥狀，再休息，癥狀再緩解，如此反復，交替出現，形成了間歇跛行。它是腰椎管狹窄癥的主要臨床特點之一。)
（二）脊柱側彎畸形：主彎在下腰部，前屈時更為明顯。側彎的方向取決于突出髓核與神經根的關系：如突出位于神經根的前方，軀干一般向患側彎。
左：髓核突出位于神經根內前方，脊柱向患側彎，如向健側的彎則疼痛加劇
右：髓核突出位于神經根外前方，脊柱向健側彎，如向患側的彎則疼痛加劇
（三）脊柱活動受限 髓核突出，壓迫神經根，使腰肌呈保護性緊張，可發(fā)生于單側或雙側。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現向一側下肢的放射痛。側彎受限往往只有一側，據此可與腰椎結核或腫瘤鑒別。
（四）腰部壓痛伴放射痛 椎間盤突出部位的患側棘突旁有局限的壓痛點，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點對診斷有重要意義。
（五）直腿抬高試驗陽性 由于個人體質的差異，該試驗陽性無統(tǒng)一的度數標準，應注意兩側對比?；紓忍仁芟?，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側腿發(fā)生麻痛，系因患側神經受牽拉引起，此點對診斷有較大價值。
（六）神經系統(tǒng)檢查 腰3-4突出（腰4神經根受壓）時，可有膝反射減退或消失，小腿內側感覺減退。腰4-5突出（腰5神經根受壓）時，小腿前外側足背感覺減退，伸及第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出（骶1神經根受壓）時，小腿外后及足外側感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經壓迫癥狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮。
如突出較大，或為中央型突出，或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現較廣泛的神經根或馬尾神經損害癥狀，患側麻木區(qū)常較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側臀部、股外側、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經損傷癥狀，但一側較重；應注意檢查鞍區(qū)感覺，常有一側減退，有時兩側減退，常有小便失控，濕褲尿床，大便秘結，性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓。
【鑒別診斷】
（一）腰椎后關節(jié)紊亂 相鄰椎體的上下關節(jié)突構成腰椎后關節(jié)，為滑膜關節(jié)，有神經分布。當后關節(jié)上、下關節(jié)突的關系不正常時，急性期可因滑膜嵌頓產生疼痛，慢性病例可產生后關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，出現腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處，可有向同側臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超過膝關節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經根受損之體征。對鑒別困難的病例，可在病變的小關節(jié)突附近注射2%普魯卡因5毫升，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤突出癥。
（二）腰椎管狹窄癥 間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀?；颊咧髟V多而體征少，也是重要特點。少數患者有根性神經損傷的表現。嚴重的中央型狹窄可出現大小便失禁，脊髓碘油造影和ct掃描等特殊檢查可進一步確診。
（三）腰椎結核 早期局限性腰椎結核可刺激鄰近的神經根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結核有結核病的全身反應，腰痛較劇，x線片上可見椎體或椎弓根的破壞。ct掃描對x線片不能顯示的椎體早期局限性結核病灶有獨特作用。
（四）椎體轉移瘤 疼痛加劇，夜間加重，患者體質衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。x線平片可見椎體溶骨性破壞。
（五）脊膜瘤及馬尾神經瘤 為慢性進行性疾患，無間歇好轉或自愈現象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。
ct表現： ①正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤脫出表現為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影，通常與椎間盤相連，且密度多一致，并可見硬脊膜外游離髓核。髓核在椎間盤平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織，突出的椎間盤可鈣化。
②硬脊膜外脂肪受壓、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前緣或側方受壓變形。③向側后方突出的椎間盤，可使側隱窩前、后徑縮短，壓迫相應的脊神經根使其向后移位；脊神經根亦可因水腫而增粗。椎管碘水造影后ct掃描有助于顯示脊神經根鞘和硬脊膜腔的變化。
④椎體后部骨質硬化及有時可見椎間相鄰椎體上、下緣可見許使氏（schmorl）結節(jié)。
椎間盤膨出ct表現：
①輕度膨出時表現為椎間盤后緣正常腎形凹陷消失，圓隆飽滿。
②重度時彌漫膨出的間盤邊緣明顯向四周均勻一致增寬，超出上下椎體邊緣，但椎間盤仍然對稱，沒有局部突出，外形保持橢圓形，可伴真空變性。嚴重時可造成硬膜囊受壓狹窄，馬尾神經受壓。ct椎間盤突出分型
以椎間盤疝出物突出的方向分為四型，即中央型、外側型、遠外側型和側前型，前兩種為椎管內型，后兩種為椎管外型。
中央型椎間盤疝出物位于椎管中部主要對硬膜外脂肪間隙和硬膜囊形成壓迫;
外側型椎間盤疝出物位于椎管內一側，未超過椎間孔內口，主要對硬膜外脂肪間隙、硬膜囊和神經根形成壓迫;
遠外側型椎間盤疝出物位于椎管以外，主要引起椎間孔狹窄和一側根神經受壓;
側前型椎間盤疝出物本身不引起壓迫癥狀，但由于椎間盤的外1/3有神經分布，亦是腰痛的原因之一，所以應引起足夠的重視。
椎間盤突出程度與椎管狹窄程度并不呈正比，椎管狹窄程度受疝出物大小、硬膜囊大小、韌帶厚度、關節(jié)肥大和椎間盤膨出等因素的影響。
椎間盤術后復發(fā)postoperative disc herniation 臨床上較為常見，與術后硬膜外組織纖維化不易區(qū)別
ct平掃突出的椎間盤與硬膜外斑痕等密度，mri兩者信號相等。
鑒別方法：
ct and mri增強掃描：
突出的椎間盤組織無強化，周圍瘢痕組織強化，表現為強化的斑痕組織及周圍組織內低密度ct和低信號mri的無強化區(qū)！
椎管內腫瘤和腰椎鍵盤突出癥狀鑒別：
1.椎間盤突出疼痛夜間無明顯加劇痛，體位改變、步行時疼痛加劇，查體：lasegue癥多為陽性，突出椎間隙或旁有壓痛。椎管內造影可見神經根受壓，側位片可有造影劑部分缺損，腦脊液檢查無異常。
2.硬膜內髓外腫瘤發(fā)病時已疼痛為主要表現，疼痛與體位也有關系，但疼痛比較劇烈，象急性椎間盤突出癥狀，夜間痛比較明顯，可有脊髓半切癥，查體：lasegue可為陰性，椎間隙無明顯壓痛。椎管內造影可見明顯較大范圍造影劑缺損，腦脊液蛋白明顯增高。
腰椎間盤突出定位鑒別表
正常表現
椎間盤突出示意圖
椎間盤突出（中央型）椎間盤突出（外側型）
椎間盤突出
椎間盤膨出
需要鑒別：神經鞘瘤
椎間盤脫出
髓核游離
許茂氏結節(jié)并骶管內囊腫
北美脊柱協會對脊柱椎間盤突出的命名：
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