在日常學(xué)習(xí)、工作或生活中，大家總少不了接觸作文或者范文吧，通過(guò)文章可以把我們那些零零散散的思想，聚集在一塊。大家想知道怎么樣才能寫(xiě)一篇比較優(yōu)質(zhì)的范文嗎？接下來(lái)小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫(xiě)，我們一起來(lái)看一看吧。
腰椎間盤(pán)突出ct診斷標(biāo)準(zhǔn) 腰椎間盤(pán)突出ct診斷醫(yī)生手寫(xiě)單篇一
導(dǎo)讀椎間盤(pán)突出癥是一種多發(fā)病，要確診自己是否患有腰椎間盤(pán)突出癥，最好的方法是去醫(yī)院拍一張腰部ct片或者mri（磁共振片子）。不過(guò)一般醫(yī)生都沒(méi)有充裕的時(shí)間把片子報(bào)告詳細(xì)解釋給你聽(tīng)，患者常常只能拿著“語(yǔ)言簡(jiǎn)練”的ct或者磁共振報(bào)告單對(duì)自己的病情似懂非懂。-不要著急～現(xiàn)在由來(lái)自腰椎間盤(pán)突出論壇的william就來(lái)手把手教你，怎樣自己也能看懂ct和mri磁共振片子，做到自己心中有數(shù)。學(xué)習(xí)本看片教程不需要以前有醫(yī)學(xué)知識(shí)背景，只要跟著william學(xué)完本教程的幾個(gè)簡(jiǎn)單的步驟，十分鐘后你自己也可以看懂“高深”的ct/mri片子啦(^o^)-第一課，我們先學(xué)一點(diǎn)兒預(yù)備知識(shí)-腰椎間盤(pán)由三部分組成，中間是髓核，髓核外邊包圍著纖維環(huán)，上下是軟骨板。關(guān)于腰椎間盤(pán)構(gòu)成的詳細(xì)知識(shí)，請(qǐng)參見(jiàn)腰椎知識(shí)堂中的相關(guān)文章，這里主要講一下和mri/ct片中與腰椎間盤(pán)疾病有關(guān)的幾個(gè)關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)。-看看腰椎間盤(pán)片子的軸面視圖示意圖，這幾個(gè)關(guān)鍵結(jié)構(gòu)是診斷的重要依據(jù)：-·腱鞘囊、又叫做硬膜囊（thecal sac）-·發(fā)出神經(jīng)根（exiting spinal nerve roots）(l5)-·過(guò)往神經(jīng)根（traversing spinal nerve roots）(s1)
我們仔細(xì)觀察這個(gè)圖，關(guān)鍵的“罪魁禍?zhǔn)住币矗?·髓核-·后縱韌帶-·后纖維環(huán)-·小關(guān)節(jié)-這幾個(gè)結(jié)構(gòu)中的任何一個(gè)出現(xiàn)問(wèn)題都都可以導(dǎo)致腰痛以及下肢疼痛（坐骨神經(jīng)痛）。-要看清到底哪里受壓，被什么壓迫著，正確的方法是看其mri/ct的軸狀面圖（從上往下看）。而從矢狀面圖（從側(cè)面看）上只能大概地看出是否存在壓迫、膨出或突出。
隨著對(duì)下面內(nèi)容的學(xué)習(xí)，你可能感到ct和mri圖像并不象這個(gè)示意圖中所畫(huà)的那樣清晰分辨出各個(gè)部分，看真實(shí)的ct/mri片子，有時(shí)不得不發(fā)揮點(diǎn)“想象空間” ^_^-第二課，找到我們要看的那一個(gè)椎間盤(pán)-如果沒(méi)有腰椎的定位圖，對(duì)“外行人”來(lái)說(shuō)幾乎無(wú)法分清腰部的5個(gè)椎間盤(pán)的不同。定位圖就象路線(xiàn)圖一樣告訴我們腰椎每個(gè)掃描層的具體掃描部位，所以即使對(duì)于很有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師定位圖也是必不可少的。-這張定位圖從矢狀面觀標(biāo)出了腰部脊柱的20個(gè)mri切片層。每個(gè)數(shù)字代表一個(gè)通過(guò)該平面所拍的mri圖像。這張片子中的圖像層只涵蓋了l3, l4, 及l(fā)5三節(jié)。-例如，層11(標(biāo)為紅色的第10層上的一層)正好穿過(guò)l4椎間盤(pán)。如果你l4椎間盤(pán)有問(wèn)題，就看此層圖像。-圖層18信息也非常有用，它對(duì)應(yīng)著l3椎間盤(pán)。對(duì)于椎間盤(pán)很薄的病人，層的厚度應(yīng)最好更薄一點(diǎn)（6mm），以便保證其正好穿過(guò)變薄的椎間盤(pán)。-所以，如果你現(xiàn)在再去看自己的磁共振或者腰椎ct片子，就已經(jīng)學(xué)會(huì)了怎樣通過(guò)“定位圖”找到它。在許多mri片上，每個(gè)大的圖像都附上一個(gè)小的定位圖，這就使我們很容易知道正在看的哪個(gè)椎間盤(pán)。-第三課，學(xué)會(huì)看腰椎mri/ct片子軸狀面觀-圖
（一）及圖
（二）是l5椎間盤(pán)的軸狀面觀。-此病人雖有中等程度的腰椎間盤(pán)退變（在片子上看到黑色的椎間盤(pán)）和小的非壓迫性4mm的中央型椎間盤(pán)突出，但他卻有一個(gè)很大的“中央管”，可以很好地表現(xiàn)軸向核磁共振解剖。椎間盤(pán)的髓核在這兩個(gè)圖像中看不到，一是因?yàn)樽甸g盤(pán)脫水太嚴(yán)重，不能將纖維環(huán)及髓核區(qū)分開(kāi)，另外這些圖像為t1加權(quán)象（更高分辨率），所以不能將含水多的髓核與較干燥的纖維環(huán)區(qū)分開(kāi)。但在一個(gè)正常的，非退化性椎間盤(pán)t2加權(quán)像上，很容易看清髓核區(qū)及纖椎環(huán)區(qū)t2加權(quán)圖像（見(jiàn)圖三）。
“后部神經(jīng)結(jié)構(gòu)”包括過(guò)往神經(jīng)根（traversing nerve roots）、硬膜囊（thecal sac）及發(fā)出神經(jīng)根（exiting nerve roots）。發(fā)出神經(jīng)根位于椎間孔（看圖中ivf粉紅色區(qū)）內(nèi)，在此圖像中看不到。如果你發(fā)揮點(diǎn)想象力，你可以在圖中找到一個(gè)象“米老鼠”樣的圖像，硬膜囊是米老鼠的頭，兩個(gè)過(guò)往神經(jīng)根是米老鼠的耳朵。再重復(fù)以下，雖然此椎間盤(pán)有4mm的突出，但此病人的過(guò)往神經(jīng)根s1和突出物之間沒(méi)有接觸。-大部分情況下，椎間盤(pán)突出物或疤痕組織將遮擋住其中的一個(gè)過(guò)往神經(jīng)根（米老鼠耳朵），這通常是神經(jīng)根受壓的象征。-圖
（三）是另一個(gè)健康的45歲男性的l4椎間盤(pán)的軸狀面觀。-現(xiàn)在我們可以區(qū)分開(kāi)髓核區(qū)及周?chē)睦w椎環(huán)區(qū)。注意，在此平面將看不到“米老鼠”。另外請(qǐng)注意靠近l5神經(jīng)根的椎間盤(pán)后緣的凹度，這是正常健康椎間盤(pán)的象征。l4發(fā)出神經(jīng)根更靠側(cè)方一點(diǎn)。這就不難理解為什么如果有大的椎間盤(pán)突出或椎管狹窄，發(fā)出神經(jīng)根l4及過(guò)往神經(jīng)根l5將同時(shí)受壓。-在此圖中，可清楚地看到懸掛在硬膜囊內(nèi)的細(xì)小的神經(jīng)根（l5神經(jīng)根及s1神經(jīng)根），它們以不完全有緒地狀態(tài)排列著。-注意，神經(jīng)孔是很開(kāi)闊的（淺黃色區(qū)），表明沒(méi)有因鄰近椎間關(guān)節(jié)問(wèn)題形成在的椎管狹窄。t2加權(quán)象對(duì)于察看退化性椎間盤(pán)病是最好的，因?yàn)閠2像將富含水份的結(jié)構(gòu)表現(xiàn)為亮白色，含水少的區(qū)域表現(xiàn)為黑色。-第四課，學(xué)會(huì)看腰椎ct/mri矢狀面圖-圖
（四）是脊柱腰區(qū)的側(cè)視圖，或稱(chēng)矢狀面圖像。-請(qǐng)注意此影像是介于t2和t1之間，被稱(chēng)作質(zhì)子密度像，對(duì)于判斷椎間盤(pán)突出是否穿破后縱韌帶（pll）是最好的圖像。象t1像一樣，它用的是高磁性，所以細(xì)微部分表現(xiàn)得出奇地好。先看其基本結(jié)構(gòu)：位于椎體之間的椎間盤(pán)應(yīng)是白色的（含水多）。注意黑顏色（脫水的）的l5椎間盤(pán)（l5與骶骨之間的椎間盤(pán)），這代表了中度到重度的退化性椎間盤(pán)病。后縱韌帶（pll小藍(lán)箭頭）在圖像中表現(xiàn)為沿著每個(gè)椎體及椎間盤(pán)后緣垂直向下的黑線(xiàn)。有意思的是，盡管此病人有一個(gè)9mm的椎間盤(pán)突出（hnp），骨質(zhì)有一定的翹起，在椎間盤(pán)平面以上可見(jiàn)髓核物，但后縱韌帶仍然包容著突出的髓核物而沒(méi)有游離出。這種情況在學(xué)術(shù)上被稱(chēng)作一個(gè)大的包容性椎間盤(pán)突出。-硬膜囊（紅星）表現(xiàn)為“超白色”結(jié)構(gòu)，填充在椎體后方的中央椎管內(nèi)。此囊袋內(nèi)有可自由浮動(dòng)的由運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖椎及感覺(jué)神經(jīng)纖維共同組成的脊神經(jīng)根（馬尾）。-黃韌帶（綠星）位于每個(gè)椎骨之間，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。此結(jié)構(gòu)可變大或增厚，助長(zhǎng)年長(zhǎng)者易患的中央型椎管狹窄的形成。-第五課，找到腰椎間盤(pán)的突出區(qū)：硬膜外腔前區(qū)-現(xiàn)在讓我們用一些ct軸狀面圖來(lái)學(xué)習(xí)前硬膜外腔的不同區(qū)域，腰椎間盤(pán)突出就發(fā)生在此部位。如果你曾經(jīng)讀過(guò)核磁共振報(bào)告，有些術(shù)語(yǔ)聽(tīng)起來(lái)可能很熟悉，因?yàn)檫@些區(qū)域常被放射科醫(yī)師用來(lái)描述椎間盤(pán)突出的具體位置。-藍(lán)色區(qū)域：這里是“中央?yún)^(qū)”，緊靠椎間盤(pán)后方并環(huán)抱硬膜囊前方。因?yàn)楹罂v韌帶在此區(qū)最厚，椎間盤(pán)突出在此區(qū)通常不是輕微偏左就是偏右。-粉色區(qū)域：這里是“旁中央?yún)^(qū)”或稱(chēng)側(cè)隱窩，位于中央?yún)^(qū)緊外側(cè)。因?yàn)榇藚^(qū)的后縱韌帶不象中央?yún)^(qū)那樣厚，故常在此區(qū)出現(xiàn)椎間盤(pán)突出。事實(shí)上，這是椎間盤(pán)突出發(fā)生的頭號(hào)位置。常?？吹竭^(guò)往神經(jīng)根在此區(qū)被突出的椎間盤(pán)接觸到、被移位和被壓迫。(請(qǐng)記住，發(fā)生在側(cè)隱窩的l5椎間盤(pán)突出壓迫的是過(guò)往神經(jīng)根s1，而不是位于椎間孔的發(fā)出神經(jīng)根l5)-綠色區(qū)域：這里是“椎間孔內(nèi)區(qū)”，也叫作“關(guān)節(jié)下區(qū)”，位于椎間孔內(nèi)。椎間盤(pán)突出到此區(qū)或更外方是很少見(jiàn)的。事實(shí)上只有5% 到10%的椎間盤(pán)突出發(fā)生在此區(qū)或更外側(cè)。當(dāng)椎間盤(pán)突出確實(shí)發(fā)生在此區(qū)時(shí)，對(duì)病人來(lái)說(shuō)通常是必較麻煩的。這是因?yàn)榫哂谐?xì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的“背根節(jié)”(drg)位于此區(qū)。對(duì)于背根節(jié)的任何壓迫將導(dǎo)致嚴(yán)重的坐骨神經(jīng)痛及神經(jīng)元損傷。-黃色區(qū)域：這里是“椎間孔外區(qū)”，位于椎間孔緊外側(cè)。同樣是椎間盤(pán)突出罕見(jiàn)的發(fā)生區(qū)，但如果發(fā)生，則對(duì)于病人及醫(yī)生都感棘手。此區(qū)的椎間盤(pán)突出還可刺激“交感神經(jīng)系統(tǒng)”導(dǎo)致下肢反射性交感神經(jīng)萎縮癥（rsd）樣癥狀。-第六課，觀察軸狀面ct脊髓造影-現(xiàn)在讓我們看一些ct脊髓造影。-圖
（六）的是來(lái)自緊靠l5椎間盤(pán)上，椎體下的一層（記住不管是ct還是mri都是穿過(guò)脊柱不同平面的薄切片）。因?yàn)榇藢邮亲甸g盤(pán)水平面上的一層，故只能看到后部神經(jīng)結(jié)構(gòu)而不能看到椎間盤(pán)本身。-注意，亮白色的環(huán)狀突起（未標(biāo)明），表示了椎體的外輪廓（圖片上部）。馬尾（硬膜囊）完全被“白色”的造影劑（做脊髓造影時(shí)注入）充填使得硬膜囊及硬膜鞘都顯示為亮白色。因?yàn)樵煊皠┲惶畛涞奖掣?jié)以下的根鞘，l5 的背根節(jié)不能很好顯示。我在每側(cè)背根節(jié)的中央劃了一條黑線(xiàn)。
還請(qǐng)注意椎間關(guān)節(jié)（傾斜的黑色裂開(kāi)），它就象骶骨上關(guān)節(jié)突與l5下關(guān)節(jié)突之間的一個(gè)三明治。-圖
（七）的ct片是來(lái)自左側(cè)圖層的下面，將椎間盤(pán)的后部表現(xiàn)得相當(dāng)?shù)睾?。我們能可明白地看到后部椎間盤(pán)既有膨出又有突向左側(cè)過(guò)往神經(jīng)根s1的突出，所以遮擋（淹沒(méi)）了s1神經(jīng)根（顏色不象右側(cè)s1那樣白）。
現(xiàn)在環(huán)狀突起后部畫(huà)了一條線(xiàn)（白色細(xì)的笑臉線(xiàn)）來(lái)說(shuō)明病變椎間盤(pán)是怎樣向外膨出的。任何時(shí)侯，只要在椎體后部環(huán)狀突起外看到有椎間盤(pán)組織，就可認(rèn)為此椎間盤(pán)有膨出。膨出的椎間盤(pán)通常不會(huì)超過(guò)２到３毫米，在形狀上是同心性的或非焦性的。-圖中的椎間盤(pán)膨出是一個(gè)向外的袋狀及偏心性的形狀，部分已經(jīng)到了左側(cè)“側(cè)隱窩”。這個(gè)向外的袋狀物就是椎間盤(pán)損傷后的膨出物，使得左側(cè)s1神經(jīng)根可能因?yàn)樵诖怂矫媸軌翰荒苷３淙朐煊皠┒Вㄑ蜎](méi)）。你可能注意到在受影響的左側(cè)s1神經(jīng)根下方有一個(gè)白色的，象地對(duì)空導(dǎo)彈的發(fā)射束。這是在做脊髓造影后造影劑“意外”滲漏到了硬膜外腔而形成的，而不是故意產(chǎn)生的一個(gè)半硬膜外造影效果。-同一張l5椎間盤(pán)影像，但沒(méi)有標(biāo)注。在沒(méi)有輔助線(xiàn)及標(biāo)注的情況下，自已試著看一下?？吹酵怀隽藳](méi)有？我想你現(xiàn)在一定看到了！這是一個(gè)基部比凸起端大的大基型突出。
有一點(diǎn)要記?。篶t脊髓造影查找的是“填充缺陷”，它不是評(píng)價(jià)人體椎間盤(pán)的最佳影像。核磁共振在顯示椎間盤(pán)細(xì)節(jié)方面要比其好得多。-在ct脊髓造影片上（左側(cè)），如果椎間盤(pán)突出很大，它將使神經(jīng)根變黑，或消失。這是因?yàn)槭┘釉谏窠?jīng)根上的壓迫使得造影劑不能充填到神經(jīng)，所以看不到亮白色的神經(jīng)根。這就意味著存在問(wèn)題！-第七課，來(lái)看一個(gè)9mm腰椎間盤(pán)突出的mri看片的實(shí)例-圖（9）展示的是一個(gè)大的9mm的突出（紅星）的t1軸狀面及矢狀面圖。-突出物已經(jīng)完全將右側(cè)過(guò)往神經(jīng)根s1（圖像左側(cè)）遮蓋掉（看不到），并將其擠壓到椎板（小綠箭頭）。在軸狀面及矢狀面圖（藍(lán)箭頭與紅五星之間）可觀察到硬膜囊有來(lái)自這個(gè)大的突出的中重度壓迫。-此患者是一個(gè)24歲的年輕人，他已經(jīng)避免了手術(shù)，表現(xiàn)良好。注意看他的椎管要比圖10和11中年輕人的椎管小得多，大的椎管要遠(yuǎn)比小椎管能容忍腰椎間盤(pán)突出癥。-第八課，提幾個(gè)問(wèn)題，看看自己掌握了什么！-請(qǐng)運(yùn)用前面學(xué)到的知識(shí)，回答下面五個(gè)問(wèn)題：-
1、說(shuō)出圖
（十）mri軸狀面圖中各個(gè)數(shù)字所代表的結(jié)構(gòu)名稱(chēng)。
2、用正確的區(qū)域劃分，說(shuō)出腰椎間盤(pán)突出的位置。-
3、哪個(gè)神經(jīng)根被椎間盤(pán)的突出物代替了？-
4、此mri圖像是什么類(lèi)型的？提示：t1、t2、或質(zhì)子密度？-
5、椎間盤(pán)突出物接觸到了哪兩個(gè)組織結(jié)構(gòu)?-先動(dòng)頭腦想一想，不要馬上就看下面的答案噢～～-第九課，答案
1、按照數(shù)字順序，圖
（十）中的標(biāo)注分別是：-(1)l5椎間盤(pán)-(2)9mm椎間盤(pán)突出.-(3)左側(cè)s1神經(jīng)根.-(4)硬膜囊.-(5)硬膜外腔.-(6)右側(cè)椎板-(7)棘 突-(8)左側(cè)椎間關(guān)節(jié)
2、是一個(gè)9mm大的位于右側(cè)側(cè)隱窩的非包容性右側(cè)旁的中央型椎間盤(pán)突出。-
3、右側(cè)s1神經(jīng)根。-
4、t1加權(quán)像-
5、右側(cè)s1神經(jīng)根和硬膜囊
腰椎間盤(pán)突出ct診斷標(biāo)準(zhǔn) 腰椎間盤(pán)突出ct診斷醫(yī)生手寫(xiě)單篇二
胸部檢查包括肺窗及縱隔窗(又稱(chēng)為軟組織窗），這兩種觀察方法對(duì)肺部病變的觀察尤為重要。對(duì)肺彌漫性病變用單純肺窗即可，而對(duì)孤立結(jié)節(jié)，肺窗和縱隔窗均需要，前者有利于觀察病灶—肺的界面，后者可仔細(xì)分析病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。對(duì)腫瘤病人的分期，兩種窗位同樣是不可缺少的肺窗可發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，縱隔窗可觀察縱隔結(jié)構(gòu)的侵犯情況，以及肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移；個(gè)別病例甚至需要骨窗以了解骨質(zhì)有無(wú)侵蝕破壞。
ct圖象特點(diǎn)
一 ct圖像
1、ct圖像在顯示屏上用由黑到白的不同 灰階度表示，黑表示低吸收區(qū)，即低密度區(qū)，如 腦室；白表示高吸收區(qū)，即高密度區(qū)，如顱骨。這與x線(xiàn)照片圖像一致。
2、ct的密度分辨力高，人體軟組織的密度 差別很小時(shí)，也能形成對(duì)比而成像。這是ct的 突出優(yōu)點(diǎn)。所以ct能更好的顯示由軟組織構(gòu)成 的器官，如腦、脊髓、縱隔、肺、肝、膽、胰、脾、腎及盆腔器官等。
二 ct值
x線(xiàn)圖像可反映正常與病變組織的密度，如高密度和低密度，但沒(méi)有量的概念。ct圖像不僅以不同灰度顯示其密度的高低，而且還可依組織對(duì)x線(xiàn)的吸收系數(shù)說(shuō)明其密度高低的程度，具有一個(gè)量的概念。ct值代表x線(xiàn)穿過(guò)組織被吸收后的衰減值。每種物質(zhì)的ct值等于該物質(zhì)的衰減系數(shù)與水的衰減系數(shù)之差再與水的衰減系數(shù)相比之后乘以1000，即：某物質(zhì)ct值=1000×（u—u水）/ u水
其單位名稱(chēng)為hu（hounsfield unit）。
人體組織的ct值范圍從空氣的-1000hu到骨 皮質(zhì)+1000hu，共有2000個(gè)ct值。
空氣的ct值最低為-1000hu；
脂肪的ct值為-50~-100；
水的ct值為0（±10）hu；
軟組織的ct值為20~50hu；
骨皮質(zhì)的ct值最高，為1000hu?？傊?組織密度高,則ct值大,反之亦然.常見(jiàn)病變ct值
? 滲出液>18±2
? 漏出液< 18±2 ? 炎性包塊0~20 ? 囊腫+15~-15 ? 肺癌平均40 ? 結(jié)核灶
約60
三 窗寬（ww）與窗位（wl）
人體組織在ct上表現(xiàn)出2000個(gè)不同的灰度，層次甚多，人眼不能分辨出如此微小的灰度差別，一般只能分辨出16個(gè)灰度。當(dāng)兩種組織的ct值相 差125hu以上（2000/16=125）以上時(shí)，人眼才能 分辨出來(lái)。而人體軟組織的ct值多數(shù)+20~+70hu 之間，相差不足125hu。為了提高組織結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)的 顯示，使ct值差別小的組織能分辨，ct機(jī)在設(shè)計(jì) 上引入了窗寬與窗位進(jìn)行調(diào)整，稱(chēng)為窗口技術(shù)。
窗寬
是指ct圖像上所包含的ct值范圍(window width---ww)。在此ct值范圍內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)按其密度高低從白到黑分為16個(gè)灰階供觀察對(duì)比。例如：窗寬選定為80hu，則其ct值的差別在5hu（80/16=5）以上即可分辨出來(lái)。因此窗寬的寬窄直接影響到圖像的對(duì)比度和清晰度。
窗位或稱(chēng)窗中心
由于不同組織的ct值不同，要想觀察它的細(xì)微結(jié)構(gòu)，最好以該組織的ct值為窗 位。窗位是指窗寬上下限的平均數(shù)(window level---wl)。
四．部分容積效應(yīng)及周?chē)g隙現(xiàn)象
在同一掃描層內(nèi)含有兩種以上不同密度的物 質(zhì)時(shí)，圖像的ct值則是這些物質(zhì)的ct值的平均 數(shù)，它不能如實(shí)地反應(yīng)其中任何一種物質(zhì)的ct 值，這種物理現(xiàn)象稱(chēng)為部分容積效應(yīng)。
同一病灶，依所在器官（周?chē)尘埃┎煌?，所測(cè)定的ct值有所變化，這種現(xiàn)象稱(chēng)為稱(chēng)為周 圍間隙現(xiàn)象。
五 空間分辨率和密度分辨率
ct的分辨率分空間分辨率和密度分辨率，是判斷ct性能和說(shuō)明圖像質(zhì)量的兩個(gè)指標(biāo)。
空間分辨率
是指對(duì)物體結(jié)構(gòu)大小（幾何尺 寸）的鑒別能力，通常用每厘米內(nèi)的線(xiàn)對(duì)數(shù)（lp/cm）或用可辨別最小物體的直經(jīng)（mm）
來(lái)表示，它與構(gòu)成圖像的像數(shù)有關(guān)，像數(shù)小而多，則空間分辨率就大，圖像細(xì)致清楚。
密度分辨率
表示ct設(shè)備對(duì)密度差別的分辨能力，以% 表示。如果ct的密度分辨率為0.5%，則表示兩 種物質(zhì)的密度差別等于或大于0.5%時(shí)，即可分 辨出來(lái)，而密度差小于0.5%時(shí)，則ct圖像上無(wú) 法鑒別出來(lái)。
密度分辨率與每個(gè)系統(tǒng)容積所得到的光子數(shù) 有關(guān)，光子數(shù)越多，密度分辨率越高。ct的密 度分辨率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于x線(xiàn)照片。
六
圖像偽影
ct圖像上可出現(xiàn)各種各樣的偽 影，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)，以免造成誤診或解釋上的困難。
偽影出現(xiàn)的常見(jiàn)原因及表現(xiàn)：
（1）病人運(yùn)動(dòng)或掃描器官自身的運(yùn)動(dòng)影，常 表現(xiàn)為高低密度相伴行的條狀偽影；
（2）兩種鄰近結(jié)構(gòu)密度相差懸殊的部位，如骨嵴、鈣化、空氣或金屬異物與軟組織鄰近處，常表現(xiàn)為星芒狀或放射狀偽影；
（3）ct機(jī)故障，表現(xiàn)為環(huán)形或同心圓偽影。
ct檢查技術(shù)
一
普通ct掃描
1、平掃
是指不使用任何造影劑的ct掃描 方法。包括連續(xù)掃描、間隔掃描、重疊掃描、薄 層掃描（層厚小于0.5cm）、靶掃描等。
一般層厚為1.0cm，盡量不使用間隔掃描。
2、增強(qiáng)掃描
是經(jīng)血管內(nèi)注入水溶性含碘造影劑后再進(jìn)行掃描的檢查方法。目的是提高病變組織同正常組織的密度差，以顯示平掃上未被顯示或顯示不清的病變；通過(guò)病變有無(wú)強(qiáng)化和強(qiáng)化類(lèi)型，對(duì)病變組織性質(zhì)做出判斷。注入方法有多種。
常用的造影劑有離子型（60%~76%泛影葡 胺）和非離子型（ultravist、omnipaque等）;前者價(jià)廉，有一些副反應(yīng)；后者無(wú)明顯副反應(yīng)，但價(jià)格較貴。
劑量約50~100毫升(1.5-2.0ml/kg).3、造影掃描
是在對(duì)某一器官或結(jié)構(gòu)進(jìn)行造影后再行掃描的方法。
常用的方法有：脊髓造影ct、腦池造影ct、膽囊造影ct、膝關(guān)節(jié)造影ct等。二
高分辨力ct掃描
高分辨力ct（hrct）是指在較短時(shí)間內(nèi)，取得良好空間分辨力ct圖象的掃描技術(shù)。
對(duì)ct機(jī)有如下要求：
1、固有空間分辨力小于0.5mm；
2、圖象重建用高空間分辨力算法；
3、薄層掃描，層厚為1~1.5mm；
4、矩陣用512×512。
hrct可清楚顯示微小的結(jié)構(gòu)及密度差大的 組織如肺間質(zhì)、聽(tīng)骨鏈等，明顯優(yōu)于普通ct。
右肺上葉s1：尖段s2：后段s3：前段中葉s4：外段s5：內(nèi)段下葉s6：背段s7：內(nèi)基底段s8：前基底段s9：外基底段s10：后基底段左肺上葉s1+2：尖后段s3：前段舌葉s4：舌葉上段s5：舌葉下段下葉s6：背段s7+8：前內(nèi)基底段s9：外基底段s10：后基底段
腰椎間盤(pán)突出ct診斷標(biāo)準(zhǔn) 腰椎間盤(pán)突出ct診斷醫(yī)生手寫(xiě)單篇三
肝癌的ct診斷和鑒別診斷 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科
周康榮
螺旋ct在肝臟檢查中的優(yōu)勢(shì)非常明顯,除一般或共同的優(yōu)點(diǎn)外,如容積掃描和采樣以及一次屏氣掃描減少病灶的漏檢,部分重疊重建也可增加小病灶的檢出率等,其最突出的優(yōu)點(diǎn)是利用肝臟雙重血供的特點(diǎn),發(fā)揮螺旋ct掃描速度快可以控制掃描期相的優(yōu)勢(shì),進(jìn)行動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期，或者雙期甚至多期增強(qiáng)掃描。以往的常規(guī)ct即使采用動(dòng)態(tài)掃描也難以完成某一期相的全肝掃描。至于采用何種方式掃描，必須結(jié)合具體病例和臨床要求而定。螺旋ct可提高小的局灶性占位病灶的檢出率，對(duì)這些病例,螺旋掃描應(yīng)列為常規(guī)。增強(qiáng)掃描，究竟采用何期掃描，以及采用單相、雙相還是多相（多期）掃描，不同學(xué)者意見(jiàn)略有分歧。綜合多數(shù)學(xué)者以及我們自己的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，凡富血供的病灶動(dòng)脈期掃描最具診斷價(jià)值，故必不可少，但單純動(dòng)脈期掃描，有其固有的一些缺點(diǎn)，門(mén)靜脈期掃描可克服和彌補(bǔ)其不足，因此一般作雙期掃描為宜。臨床上經(jīng)常遇到的富血供病灶主要為原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌（hcc）、海綿狀血管瘤、局灶性結(jié)節(jié)增生（fnh）、腺瘤和部分肉瘤，有5%-12%為轉(zhuǎn)移性病灶，后者主要見(jiàn)于甲狀腺癌、腎癌、乳腺癌、黑色素瘤、平滑肌肉瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，如胰島細(xì)胞瘤、類(lèi)癌等轉(zhuǎn)移，結(jié)腸癌和胃癌中的少數(shù)轉(zhuǎn)移灶也可能為富血管病灶。對(duì)少血供病灶，門(mén)靜脈期增強(qiáng)掃描其檢出率明顯高于動(dòng)脈期，一般作單相門(mén)靜脈期掃描即可。這類(lèi)病灶臨床上主要見(jiàn)于大多數(shù)轉(zhuǎn)移性肝癌，以及少數(shù)原發(fā)性肝癌和機(jī)化性血管瘤等。由于臨床情況往往較復(fù)雜，事先難以預(yù)料病灶血供情況，故需靈活掌握和結(jié)合本單位具體情況而定。如臨床上疑及肝癌患者，雙期掃描較為合適。如已知為肝外原發(fā)性腫瘤患者，特別是結(jié)腸癌或胃癌病例，無(wú)論是術(shù)前檢查或術(shù)后隨訪，一般作門(mén)靜脈期掃描即可，當(dāng)然小部分人也推薦采用雙期掃描，其優(yōu)點(diǎn)為檢出率也許略有增加，但必然增加患者的曝光量，延長(zhǎng)檢查時(shí)間，攝片數(shù)量也增加，故各有得失。
彌漫性肝臟病變，如脂肪肝和肝硬化等的ct檢查，螺旋掃描較常規(guī)ct掃描并無(wú)很大優(yōu)勢(shì)。增強(qiáng)掃描單獨(dú)取門(mén)靜脈期即肝實(shí)質(zhì)期即可。當(dāng)然如果臨床目的是為了檢出或排除合并占位病灶，則檢查原則和方案同局灶性病變。
一、肝臟局灶性病變
在本節(jié)段中，按富血供病變和少血供病變兩大類(lèi)對(duì)肝臟局灶性病變?cè)诼菪齝t多期增強(qiáng)掃描中的表現(xiàn)作一描述。在富血供病變中，以hcc（惡性）和肝血管瘤（良性）作為重點(diǎn)，與常規(guī)ct進(jìn)行比較，闡述螺旋ct掃描的優(yōu)點(diǎn)。
（一）原發(fā)性肝癌
原發(fā)性肝癌為肝臟最常見(jiàn)的原發(fā)性惡性腫瘤，在亞洲和中國(guó)發(fā)生率甚高，其中hcc占90%以上。臨床上最有效的檢測(cè)手段仍然為甲胎蛋白（afp）。afp陰性的hcc病例占20%-30%，即使afp陽(yáng)性病例，病灶的確診和定位也必須依靠影像學(xué)檢查。ct在肝臟的診斷中發(fā)揮重要的作用，但由于常規(guī)ct掃描速度的限制，小肝癌病灶的檢出率不高，且面臨超聲檢查和mri的巨大挑戰(zhàn)，螺旋ct的出現(xiàn)和臨床應(yīng)用使小肝癌的研究取得了突破性進(jìn)展，也使ct爆發(fā)了新的生命力，重新站在新的起跑線(xiàn)上，和動(dòng)態(tài)mri并駕齊驅(qū)，在小和微小肝癌診斷中發(fā)揮更出色的作用。螺旋ct在肝癌檢查中的技術(shù)和方案與肝癌的一些病理特點(diǎn)是分不開(kāi)的。在此簡(jiǎn)單復(fù)習(xí)一下肝癌的病理特點(diǎn)：國(guó)內(nèi)hcc的發(fā)生絕大部分病例與乙型肝炎感染后肝硬化有關(guān)，包膜型肝癌屬多數(shù)，浸潤(rùn)生長(zhǎng)型較少見(jiàn)。腫塊型肝癌不少病例伴有結(jié)節(jié)灶，或者結(jié)節(jié)灶散布于腫塊所在的區(qū)域以外的肝段或肝葉。即使是腫塊型病例，徹底的全肝檢查也必不可少的。結(jié)節(jié)型病例可以單發(fā)或多發(fā)，臨床上單個(gè)結(jié)節(jié)病灶手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率甚高，其中一個(gè)重要原因是手術(shù)前檢查不徹底，小的病灶術(shù)前甚至術(shù)中未曾發(fā)現(xiàn)，術(shù)后增大而歸咎為復(fù)發(fā)病灶。
真正的彌漫性肝癌少見(jiàn)，預(yù)后也最差。肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈分流形成，肝內(nèi)血管如門(mén)靜脈、下腔靜脈和肝靜脈的受侵和癌栓形成，也是肝癌的常見(jiàn)表現(xiàn)。
歸納起來(lái)具有鑒別診斷意義的肝癌的病理特點(diǎn)為：假包膜形成、腫瘤血供豐富，動(dòng)靜脈分流，以及門(mén)脈侵犯和癌栓形成。
ct檢查的目的：（1）提高小病灶的檢出率。對(duì)腫塊型病例，重要的是確定是否有衛(wèi)星灶或散在結(jié)節(jié)灶存在；對(duì)結(jié)節(jié)型病例，究竟是單個(gè)還是多個(gè)，必須徹底了解。（2）病灶定性。在發(fā)現(xiàn)病灶的基礎(chǔ)上，確定病灶的良惡性為第二步目標(biāo)，尤其是小的結(jié)節(jié)灶，發(fā)現(xiàn)難，定性也難。（3）確定hcc診斷后，盡可能做到術(shù)前明確的分期，包括了解病灶的大小、數(shù)目、分布，肝內(nèi)血管有否受侵，以及肝外有無(wú)轉(zhuǎn)移存在。（4）術(shù)后隨訪，了解有否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。徹底和全面的檢查有助于治療方案的合理制定。
動(dòng)態(tài)螺旋ct增強(qiáng)掃描無(wú)論是對(duì)病灶的檢出、定性、分期和術(shù)后隨訪都明顯優(yōu)于常規(guī)ct檢查。
螺旋ct在肝癌檢查中的技術(shù)和方案選擇在肝臟檢查技術(shù)一節(jié)中已有詳細(xì)描述，現(xiàn)將上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院的檢查常規(guī)歸納如下，以供參考：（1）增強(qiáng)前先作全肝平掃，采用常規(guī)方式或螺旋方式均可。（2）雙期增強(qiáng)掃描，造影劑總量按1.5ml/kg體重計(jì)算，靜脈內(nèi)造影劑注射速率3-4ml/s，動(dòng)脈期延遲時(shí)間為15-25s，門(mén)脈期延遲時(shí)間為60-70s，或采用smartprep技術(shù)準(zhǔn)確控制掃描的延遲時(shí)間。個(gè)別病例定性困難時(shí)，雙期掃描結(jié)束后，作延遲期（平衡期）掃描，即采用3期掃描。（3）動(dòng)脈期掃描宜采用5mm層厚，螺距為1.2-1.5，以確保微小病灶不遺漏。門(mén)脈期掃描可采用7mm或10mm層厚，螺距為1。如肝臟體積較大，完成全肝掃描的時(shí)間較長(zhǎng)，或病人的屏氣較差，螺距可改為1.2或1.5。重建間隔5mm或7mm，為克服部分容積效應(yīng)，對(duì)可疑區(qū)域可改為3mm重建。
值得討論的問(wèn)題是：（1）作雙期增強(qiáng)掃描前，是否需要做平掃。持否定意見(jiàn)的作者認(rèn)為，平掃對(duì)直徑1cm以?xún)?nèi)的小病灶的檢出率極低，常規(guī)作平掃，徒然增加檢查時(shí)間和病人的曝光量，且對(duì)病灶的檢出率似無(wú)影響。筆者的意見(jiàn)為，如將嚴(yán)格的雙期增強(qiáng)掃描列為常規(guī)，平掃的作用確實(shí)不大，可以選擇性應(yīng)用，是否完全摒棄有待進(jìn)一步探討。（2）有人強(qiáng)調(diào)3期掃描的作用。筆者認(rèn)為3期掃描只適合定性困難或不典型的病例，在雙期掃描結(jié)束后，補(bǔ)充做平衡期掃描。個(gè)別作者采取折中的方案，動(dòng)脈期掃描加平衡期掃描，而免作門(mén)脈期掃描，同樣可達(dá)到檢查和定性的目的。表現(xiàn)
（1）平掃：hcc在平掃中多表現(xiàn)為低密度，也有等密度和高密度的，這取決于病灶本身的分化和成分，還取決于原來(lái)的肝臟基礎(chǔ)，如腫瘤細(xì)胞分化良好的，其密度和肝實(shí)質(zhì)接近。脂肪肝或肝硬化伴脂肪浸潤(rùn)的病例，由于肝實(shí)質(zhì)密度下降，與病灶間密度差異小，因而病灶可成為等密度甚或高密度，大的病灶密度往往不均勻，其中可發(fā)生壞死、出血、鈣化或脂肪變性。
病灶越小，平掃的檢出率越低，直徑≤1cm的hcc病灶，以往常規(guī)ct平掃發(fā)現(xiàn)率<3%-5%。螺旋ct由于容積掃描，并在一次屏氣之內(nèi)完成，不受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，無(wú)疑優(yōu)于常規(guī)ct。上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院統(tǒng)計(jì)一組病例，螺旋ct平掃直徑≤1cm病灶檢出率為19.51%。另外，可進(jìn)行薄層重建有利于較小病灶的發(fā)現(xiàn)，對(duì)病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)的觀察更為清晰，小的出血、壞死或脂肪變性等容易判斷。因部分容積效應(yīng)可減至最低，因而ct值的測(cè)量更為準(zhǔn)確。須注意有些小的病灶，尤其是直徑≤1cm者，平掃圖上不易和血管橫面相鑒別，還需增強(qiáng)掃描后進(jìn)一步明確。
綜上所述，螺旋ct平掃盡管較常規(guī)ct有一定優(yōu)越性，但在病灶檢出方面仍有相當(dāng)?shù)南薅取?/p>
（2）增強(qiáng)掃描的動(dòng)脈：經(jīng)外周靜脈注射造影劑后15-45s為肝動(dòng)脈期，此時(shí)腹主動(dòng)脈及其主要分支增強(qiáng)十分明顯，門(mén)、腔靜脈尚未顯影或密度明顯低于主動(dòng)脈，但在注射造影劑速度較快時(shí)，可見(jiàn)腔靜脈顯影，此乃自右心室內(nèi)反流的造影劑，其密度也很高，但不均勻。肝實(shí)質(zhì)基本無(wú)強(qiáng)化或僅有輕度強(qiáng)化。該期hcc病灶絕大多數(shù)都可見(jiàn)到明顯強(qiáng)化表現(xiàn)，與尚未強(qiáng)化或輕微強(qiáng)化的肝實(shí)質(zhì)形成鮮明對(duì)照，即使很小的結(jié)節(jié)灶也很容易檢出。
大的病灶幾乎均能見(jiàn)到強(qiáng)化表現(xiàn)，表現(xiàn)為密度不均勻的高密度灶，往往周邊部分強(qiáng)化明顯而中心因壞死、出血或脂肪變形等而無(wú)強(qiáng)化。
大的包膜型腫瘤，壞死與分隔并存，分隔代表存活的腫瘤組織，也可見(jiàn)到強(qiáng)化。另外，增強(qiáng)后病灶和周?chē)M織密度差異明顯增大，邊界更為清楚，但浸潤(rùn)型依舊模糊。病灶內(nèi)出現(xiàn)動(dòng)靜脈分流現(xiàn)象，是肝癌的特征之一，肝動(dòng)脈顯示最佳，表現(xiàn)為病灶內(nèi)或病灶附近門(mén)脈血管早期濃密顯影，且較粗大而扭曲，其顯影時(shí)間和密度幾乎和腹主動(dòng)脈接近。另一特征為，在部分hcc病例，動(dòng)脈期可見(jiàn)到增粗的供血?jiǎng)用}。
上述表現(xiàn)常見(jiàn)于肝動(dòng)脈造影，在常規(guī)ct增強(qiáng)掃描中極少發(fā)現(xiàn)，而螺旋ct動(dòng)脈期掃描有時(shí)可顯示之。另外，對(duì)于大的病灶，無(wú)論常規(guī)ct或螺旋ct，對(duì)其檢出均無(wú)困難，但對(duì)子灶的有無(wú)和個(gè)數(shù)多少的判斷，螺旋ct則更勝一籌。因一次屏氣完成全肝掃描，保證整個(gè)肝臟都在肝動(dòng)脈期內(nèi)進(jìn)行，小的子灶也明顯強(qiáng)化而易于發(fā)現(xiàn)。另外，在伴有門(mén)脈癌栓的病例，因門(mén)脈灌注量減少，該部分肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化降低，表現(xiàn)為低密度，因而，在常規(guī)ct檢查中，隱藏在其中的肝癌病灶不易被發(fā)現(xiàn)，而螺旋ct肝動(dòng)脈期掃描時(shí)，肝癌病灶因接受肝動(dòng)脈供血，仍可表現(xiàn)為高密度而易于識(shí)別。對(duì)于彌漫性肝癌結(jié)節(jié)在肝動(dòng)脈期掃描則表現(xiàn)為遍布整個(gè)肝臟的高密度結(jié)節(jié)影，邊界清楚。
對(duì)于直徑≤3cm的小肝癌病灶，其在肝動(dòng)脈期掃描中的表現(xiàn)分為以下兩種類(lèi)型：①少數(shù)病灶無(wú)明顯強(qiáng)化。如平掃呈低密度，動(dòng)脈期仍為低密度。若平掃為等密度，動(dòng)脈期也可為等密度而不能檢出。②病灶有強(qiáng)化表現(xiàn)，均勻或不均勻，前者表現(xiàn)為整個(gè)腫瘤明顯強(qiáng)化呈均勻一致的高密度灶而易于檢出。有些病灶僅有輕度強(qiáng)化，則由平掃的低密度變成肝實(shí)質(zhì)一致的等密度。不均勻強(qiáng)化的病灶，主要表現(xiàn)為腫瘤中心點(diǎn)狀強(qiáng)化或邊緣全部或部分強(qiáng)化。
上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院一組病例150個(gè)小肝癌病灶中有強(qiáng)化的病灶128個(gè)，占85.33%，充分說(shuō)明肝細(xì)胞性肝癌絕大多數(shù)是富血供的，而且螺旋ct肝動(dòng)脈期掃描可充分顯示之，而以往動(dòng)態(tài)ct掃描僅37%的病灶可見(jiàn)到強(qiáng)化表現(xiàn)。在強(qiáng)化的128個(gè)病灶中，均勻強(qiáng)化者占多數(shù)，共103個(gè)，也充分反映了小肝癌由于腫瘤較小，發(fā)生壞死的機(jī)會(huì)相對(duì)少；而25個(gè)強(qiáng)化不均勻的病灶手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)均有不同程度的壞死或脂肪變性，與不均勻強(qiáng)化有一定聯(lián)系。另外肝動(dòng)脈期不強(qiáng)化的病灶有時(shí)在肝動(dòng)脈造影中可表現(xiàn)為富血供腫瘤，而有些肝動(dòng)脈期強(qiáng)化的病灶在肝動(dòng)脈造影中反而表現(xiàn)為乏血管的，這說(shuō)明病灶的血供以及動(dòng)脈期峰值出現(xiàn)的時(shí)間有個(gè)體差異，螺旋ct掃描僅反映某一瞬間腫瘤強(qiáng)化情況，此時(shí)此刻也許腫瘤未強(qiáng)化，若采用同層動(dòng)態(tài)掃描則易準(zhǔn)確地反映腫瘤的血供情況。同一病灶造成兩種檢查方法血供表現(xiàn)不一的另一重要原因?yàn)榧夹g(shù)因素，如注射造影劑的總量不足，或注射速率小，即使富血供的腫瘤ct早期強(qiáng)化表現(xiàn)可以不明顯。反之，肝動(dòng)脈造影時(shí)，腫瘤血管和腫瘤染色的顯示與否和導(dǎo)管超選擇的程度有關(guān)，一般選擇性造影時(shí)不能顯示腫瘤染色的病灶，當(dāng)改為超選擇時(shí)，腫瘤染色可能十分清楚。
(3)增強(qiáng)掃的門(mén)靜脈期:增強(qiáng)掃描的門(mén)靜脈期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化明顯而腫瘤病灶密度開(kāi)始下降,因此大多數(shù)病灶表現(xiàn)為低密度,易于檢出。大的病灶其邊界顯示較平掃及動(dòng)脈期更為清楚，有時(shí)還可顯示完整或不完整的包膜。其ct表現(xiàn)有兩種形式：①包膜無(wú)明顯強(qiáng)化，呈低密度環(huán)帶；②包膜強(qiáng)化呈高密度環(huán)帶。包膜的顯示hcc的診斷有很大幫助。大的病灶密度往往不均勻，其內(nèi)常常出現(xiàn)更低密度的壞死或出血區(qū)。另外門(mén)脈期對(duì)肝內(nèi)肝外血管結(jié)構(gòu)顯示較佳，對(duì)于血管的受侵和癌栓形成的判斷最佳，腫塊越大，門(mén)脈受侵和癌栓形成的概率越高。門(mén)脈受侵，主要見(jiàn)于分之血管，但病灶位于肝門(mén)附近時(shí)也可侵犯門(mén)脈主干。門(mén)脈系統(tǒng)癌栓形成見(jiàn)于左右分支或主干，與病灶位臵有關(guān)，少數(shù)可延伸至肝外門(mén)靜脈內(nèi)或腸系膜上靜脈及脾靜脈內(nèi)。其ct表現(xiàn)為：①門(mén)脈血管內(nèi)充盈缺損，可為結(jié)節(jié)狀、條狀、分支狀或y形、新月形；②受累靜脈因滋養(yǎng)血管擴(kuò)張可見(jiàn)管壁強(qiáng)化；③ 主干及大的分支血管旁形成側(cè)支血管；④膽囊周?chē)鷤?cè)支血管建立；⑤門(mén)脈血管擴(kuò)張，癌栓部位分支血管直徑大于主干或主干和分支粗細(xì)不成比例；⑥門(mén)脈癌栓形成時(shí)，可加重原有門(mén)脈高壓程度，故常伴有腹水，且難以控制。門(mén)脈癌栓形成時(shí)，常造成肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不均勻，有時(shí)可見(jiàn)到楔形的低密度區(qū)，乃該分支供血區(qū)域門(mén)脈灌注量不足造成，需和病灶進(jìn)行鑒別。有時(shí)肝癌病灶隱藏于低密度區(qū)內(nèi)，因密度差異不大，難以發(fā)現(xiàn)，而肝動(dòng)脈期掃描則更為重要，彌漫性肝癌病例，幾乎均伴有門(mén)脈癌栓，因此肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度較低，肝內(nèi)病灶和肝實(shí)質(zhì)的密度差異不大，肝內(nèi)病灶顯示欠佳，如不仔細(xì)觀察，甚至?xí)z漏。
另外，大的hcc病灶伴有肝靜脈和下腔靜脈受侵及癌栓形成者也不少見(jiàn)，門(mén)脈期掃描可見(jiàn)血管變窄，輪廓不規(guī)則，或見(jiàn)局部壓跡，血管被腫瘤包繞，血管腔內(nèi)可見(jiàn)充盈缺損。
對(duì)于小肝癌其門(mén)脈期表現(xiàn)也有多種形式，除大多數(shù)病灶呈低密度外，也有呈等密度的，個(gè)別可表現(xiàn)為高密度。上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院一組病例150個(gè)病灶中有97個(gè)呈低密度（占64.67%）。此類(lèi)病灶有典型表現(xiàn)，檢出和定性均無(wú)困難。另外，有些病灶呈等密度而不能被檢出。分析其原因有以下幾種：①肝癌絕大多數(shù)伴有肝硬化。文獻(xiàn)報(bào)道肝癌伴肝硬化的發(fā)生率為89.7%，而上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院一組病例統(tǒng)計(jì)達(dá)94.85%。肝硬化的產(chǎn)生使肝臟的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，門(mén)脈內(nèi)的部分血流轉(zhuǎn)流到側(cè)支靜脈內(nèi)，使肝內(nèi)血供減少，而經(jīng)門(mén)脈到達(dá)肝內(nèi)的造影劑量也相應(yīng)減少，肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化受到不同程度的影響，因此病灶和肝實(shí)質(zhì)之間密度差異減少而成為等密度。②有些小肝癌病灶血供非常豐富，有門(mén)脈參與供血，此類(lèi)病灶在門(mén)脈期掃描時(shí)可成為等密度。③肝臟背景的影響。伴有脂肪肝或肝硬化脂肪浸潤(rùn)的病例，肝實(shí)質(zhì)本身的密度較低，與病灶之間的密度差異減小，因而病灶也可成為等密度。④掃描時(shí)間的影響。當(dāng)掃描層面正好落在肝癌病灶密度下降和肝實(shí)質(zhì)密度上升的交叉期時(shí)，相當(dāng)于肝動(dòng)脈期和門(mén)脈期之間的過(guò)度期，病灶也可成為等密度，故掃描期的掌握和控制十分重要。正是由于這些因素的影響，部分小肝癌病灶在門(mén)脈期是等密度，或與肝實(shí)質(zhì)密度十分接近，所以我們特別強(qiáng)調(diào)肝動(dòng)脈期掃描的重要性，使小的病灶不致遺漏以及減少定性診斷的難度。
另外，也可有極少病灶在門(mén)脈期掃描時(shí)呈高密度。一種為伴有脂肪肝者；另一種為伴有影響循環(huán)功能的因素，如心臟疾患所致的淤血性肝硬化，腎功能不全等。前者的診斷有一定困難，不易與血管瘤鑒別，因此須密切結(jié)合臨床資料；診斷不肯定時(shí)，可做同層動(dòng)態(tài)掃描，繪制時(shí)間-密度曲線(xiàn)，觀察其強(qiáng)化過(guò)程，有助于鑒別；另外，mr是有效的輔助診斷手段，對(duì)于后者來(lái)說(shuō)，動(dòng)脈期和門(mén)脈期的掃描時(shí)間均應(yīng)適當(dāng)推遲，因按正常時(shí)間窗的門(mén)脈期在這類(lèi)病例實(shí)際上仍處在肝動(dòng)脈期，故肝癌病灶可明顯強(qiáng)化呈高密度。再者，對(duì)鑒別診斷困難的病例，第3期即延遲期的掃有很大幫助。我們遇到3例，門(mén)脈期時(shí)病灶仍明顯強(qiáng)化為高密度，疑為血管瘤，經(jīng)延遲4min后掃描，病灶密度明顯下降。
（4）增強(qiáng)掃描的平衡期：盡管雙期掃描在小肝癌的診斷中占有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，但有時(shí)仍有一定難度，故近來(lái)有作者采用3期掃描檢查肝臟，即在雙期的基礎(chǔ)上，加做5-10min的平衡期掃描。以往的觀點(diǎn)認(rèn)為平衡期的病灶和肝實(shí)質(zhì)的密度一致而不易檢出，因此要避免平衡期掃描。而螺旋ct應(yīng)用以來(lái)因肝動(dòng)脈期掃描大大提高了病灶檢出率和定性準(zhǔn)確率，因此在完成肝動(dòng)脈氣和門(mén)脈期掃描的基礎(chǔ)上加做平衡期掃描仍有一定的意義，主要針對(duì)不典型的肝癌病灶，可進(jìn)一步觀察其強(qiáng)化曲線(xiàn)，而有助于定性。另外，有作者認(rèn)為有些小病灶僅在平衡期掃描被發(fā)現(xiàn)，上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院尚未遇到過(guò)。另有作者報(bào)道在平衡期掃描病灶邊界更加清楚且包膜顯示率高于其他兩期。根據(jù)上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院一組數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，平衡期掃描的病灶檢出率與門(mén)脈期掃描接近，而遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于動(dòng)脈期掃描，因此其在病灶檢出方面意義不大，但在定性方面有一定價(jià)值，特別是在伴有脂肪肝的病例和雙期掃描中ct表現(xiàn)不典型的病例。鑒于門(mén)脈期和平衡期掃描對(duì)病灶的檢出率敏感性差別不大，而后者對(duì)不典型病例的定性更有幫助，有作者主張僅做動(dòng)脈期和平衡期掃描，而免做門(mén)脈期掃描，我們認(rèn)為中檔的螺旋ct機(jī)，這種方案也可一試。
2.鑒別診斷
肝內(nèi)占位性病灶在平掃圖上無(wú)特征性，一般不能做出定性診斷。平掃時(shí)有些征象可提示肝細(xì)胞性肝癌的診斷，如巨塊周?chē)行l(wèi)星灶；病灶周?chē)皶炄φ鳌?；肝?nèi)占位灶合并肝硬化，臨床檢查afp持續(xù)陽(yáng)性。在無(wú)禁忌癥的病例，增強(qiáng)掃描是必不可少的。但以往常規(guī)ct由于掃描速度的限制，完成全肝掃描需5-15min，如上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院采用的ge9800 quick ct機(jī)，完成全肝掃描為4-6min，因此有些層面落入動(dòng)脈期，有些層面落入門(mén)脈期，而有些層面落入平衡期，一病灶的ct表現(xiàn)各不相同，大多數(shù)表現(xiàn)為低密度灶，在定性方面有一定難度，雖然動(dòng)態(tài)ct彌補(bǔ)了ct增強(qiáng)掃描的不足之處，但仍不能控制掃描時(shí)期，而且完成全肝動(dòng)態(tài)ct也需1.5-2min，有些病灶的定性仍有困難，螺旋ct的應(yīng)用能?chē)?yán)格控制掃描時(shí)期，雙期甚至多期掃描可充分反映病灶的血供特點(diǎn)，提高了診斷能力，但由于肝癌的血供有差異，病理類(lèi)型及細(xì)胞分化也各不相同，有時(shí)在病理檢查中也難以判斷，因此其ct表現(xiàn)也各不相同，在此將需鑒別的疾病做一分析比較。
（1）局灶性結(jié)節(jié)增生（fnh）：為肝臟非常少見(jiàn)的良性占位性病變，并非真正腫瘤，其血供非常豐富，在動(dòng)脈期掃描中明顯強(qiáng)化呈高密度，有時(shí)還可顯示供血?jiǎng)用}，不易和hcc鑒別。但其強(qiáng)化均勻一致，有時(shí)可見(jiàn)到中心疤痕組織無(wú)強(qiáng)化，呈低密度，但并非每例都能顯示。周?chē)臈l索狀纖維分隔在實(shí)質(zhì)強(qiáng)化的襯托下，有時(shí)呈放射狀低密度影，但臨床上較少見(jiàn)到。在門(mén)脈期fnh病灶可持續(xù)強(qiáng)化呈略高密度或等密度，而延遲期多呈相對(duì)低密度，此時(shí)中心疤痕區(qū)域可強(qiáng)化，呈相對(duì)高密度，可能與其病理結(jié)構(gòu)有關(guān)。fnh的ct表現(xiàn)雖無(wú)特征性，但根據(jù)螺旋ct雙期或多器掃描所反映的血供特點(diǎn)，可提示本病診斷，結(jié)合臨床資料如afp陰性，無(wú)肝硬化病史、年齡較輕等，有助于進(jìn)一步確診。
（2）
腺瘤：其血供豐富，肝動(dòng)脈期掃描時(shí)病灶呈均勻強(qiáng)化的高密度，與正常肝組織對(duì)比十分清楚。門(mén)脈期時(shí)病灶可為等密度或略高密度，邊界不清，延遲期時(shí)呈低密度。如病灶中心有出血，可表現(xiàn)為低密度，無(wú)強(qiáng)化。腺瘤幾乎都有包膜，包膜的顯示有助于診斷。本病主要發(fā)生在生育期年輕婦女，與長(zhǎng)期口服避孕藥有關(guān)。結(jié)合臨床和ct表現(xiàn)一般不難做出診斷。本病有自發(fā)出血和惡變的傾向，需手術(shù)切除，而fnh無(wú)需處理。腺瘤與fnh的ct表現(xiàn)相似，核素膠體金掃描，半數(shù)以上的fnh病例有濃聚表現(xiàn)，可幫助鑒別。
（3）血管瘤：除少數(shù)纖維性血管瘤外，絕大多數(shù)具有富血供的特征。對(duì)血管瘤檢出的敏感性和診斷的準(zhǔn)確性，ct不及mri。但螺旋ct動(dòng)態(tài)掃描對(duì)血管瘤的診斷優(yōu)于常規(guī)ct。直徑3cm以上較大的血管瘤診斷較容易，動(dòng)脈期可見(jiàn)病灶周邊呈結(jié)節(jié)狀高密度強(qiáng)化，持續(xù)到門(mén)脈期甚至平衡期仍表現(xiàn)為高密度，但強(qiáng)化的范圍從周邊向只能關(guān)心不斷擴(kuò)大，最后完全充填。如中心疤痕區(qū)域存在，則延遲期也不見(jiàn)充填，始終表現(xiàn)為低密度。對(duì)于直徑3cm以?xún)?nèi)特別是1-2cm的小血管瘤，其強(qiáng)化方式多樣。動(dòng)脈期掃描，有的血管瘤尚未強(qiáng)化，有的可見(jiàn)到邊緣或中心呈點(diǎn)狀或小球狀高密度強(qiáng)化，有的血管瘤整個(gè)病灶均見(jiàn)強(qiáng)化，尤其是直徑1cm左右的病灶。邊緣點(diǎn)狀或小球狀強(qiáng)化十分典型，也最為常見(jiàn)，即使無(wú)門(mén)脈期和延遲期掃描，也足以確定診斷。如果動(dòng)脈期某一瞬間無(wú)強(qiáng)化，在門(mén)脈期有3種可能：①邊緣點(diǎn)狀強(qiáng)化；②病灶有強(qiáng)化，其密度高于肝實(shí)質(zhì)；③病灶與肝實(shí)質(zhì)呈等密度。前兩種表現(xiàn)仍符合血管瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，第3種表現(xiàn)不易與少血供腫瘤區(qū)別，尤其是轉(zhuǎn)移灶，這種情況下，進(jìn)行同層動(dòng)態(tài)ct掃描或補(bǔ)充作mr的se序列和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查，確診的概率明顯提高。若動(dòng)脈期病灶呈高密度均勻強(qiáng)化，與富血供的小hcc 極為相似。在門(mén)脈期，若病灶仍為相對(duì)高密度，可判斷為血管瘤，多病灶呈等密度與hcc仍無(wú)法鑒別，此時(shí)延遲期掃描是必要的。須注意，延遲期掃描的定性?xún)r(jià)值是相對(duì)的，該期等密度不能排除hcc可能性。綜上所述，血管瘤的強(qiáng)化表現(xiàn)是多樣性的，基本可歸納為“早進(jìn)晚出”或“晚進(jìn)晚出”，而大部分hcc的強(qiáng)戶(hù)類(lèi)型為“早進(jìn)早出”。有3%-5%的纖維化血管瘤，動(dòng)脈期的強(qiáng)化不明顯，與其他少血管腫瘤的鑒別十分困難，mri也許有一定的幫助。
（4）膽管細(xì)胞癌：好發(fā)于肝左葉，發(fā)生于周?chē)懝艿牟≡疃驾^大，直徑常＞5cm。平掃為輪廓欠清的低密度實(shí)質(zhì)性病灶，有時(shí)可見(jiàn)到高密度鈣化影。螺旋ct雙期增強(qiáng)掃描較常規(guī)ct易顯示膽管細(xì)胞癌的一些特征，如動(dòng)脈期病灶僅有輕度強(qiáng)化，從邊緣或中心區(qū)域開(kāi)始，強(qiáng)化程度遠(yuǎn)低于肝細(xì)胞性肝癌，門(mén)脈期及延遲期掃描時(shí)病灶往往仍持續(xù)強(qiáng)化，似有縮小趨勢(shì)，但和血管瘤不同的是病灶始終無(wú)充填。另外，病灶中心可見(jiàn)到壞死區(qū)，多數(shù)病例伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。結(jié)合臨床無(wú)肝硬化病史、afp陰性者，提示本病診斷。（5）肝硬化結(jié)節(jié)：肝硬化平掃時(shí)表現(xiàn)為多發(fā)的略高密度結(jié)節(jié)影，因缺乏動(dòng)脈血供，在動(dòng)脈期掃描時(shí)節(jié)無(wú)明顯強(qiáng)化，而門(mén)脈期時(shí)整個(gè)肝臟的密度趨于均勻一致，結(jié)節(jié)反不明顯。但也有較多的肝硬化病例，在門(mén)脈期時(shí)表現(xiàn)為彌漫分布的低密度節(jié)，與彌漫性肝癌難以鑒別。門(mén)脈有無(wú)癌栓是鑒別的要點(diǎn)，因彌漫性肝癌門(mén)脈癌栓的發(fā)生率幾乎為100%。另外，需結(jié)合病史、afp測(cè)定等做出綜合判斷。單發(fā)的肝硬化結(jié)節(jié)有兩種表現(xiàn)，一種為平掃及動(dòng)脈期為低密度而門(mén)脈期為與肝實(shí)質(zhì)密度一致的等密度。另一種為平掃及動(dòng)脈期、門(mén)脈期甚至延遲期均為低密度，與少血供肝癌難以鑒別，需作mri檢查以進(jìn)一步明確診斷。一般來(lái)說(shuō)，肝硬化結(jié)節(jié)在se序列t2wi上為等信號(hào)或低信號(hào)，而肝癌病灶絕大多數(shù)為高信號(hào)，可以此鑒別。
（6）肝膿腫：典型的肝膿腫不難和肝癌鑒別。平掃為界限不清的低密度，中心可見(jiàn)更低密度區(qū)，病灶周?chē)梢?jiàn)密度不同的環(huán)行帶，可以是單環(huán)、雙環(huán)或三環(huán)；環(huán)可以完整或不完整。動(dòng)脈期掃描膿腫壁即可強(qiáng)化，門(mén)脈期及延遲期掃描膿腫壁和病灶內(nèi)分隔可持續(xù)強(qiáng)化，而中心壞死區(qū)域無(wú)強(qiáng)化。不典型的肝膿腫似軟組織腫塊，與肝癌的鑒別有一定難度，特別是與浸潤(rùn)型肝癌的鑒別較為困難。肝膿腫的早期強(qiáng)化不及肝癌明顯，另外，門(mén)脈期和延遲期可見(jiàn)到持續(xù)強(qiáng)化，病灶有縮小的趨勢(shì)（因膿腫壁強(qiáng)化后與肝實(shí)質(zhì)密度一致），而浸潤(rùn)型肝癌門(mén)脈期時(shí)多為低密度，病灶邊緣較平掃時(shí)略為清楚。此外，結(jié)合病史，有無(wú)發(fā)熱、肝區(qū)痛、扣擊痛等有助于鑒別。
腰椎間盤(pán)突出ct診斷標(biāo)準(zhǔn) 腰椎間盤(pán)突出ct診斷醫(yī)生手寫(xiě)單篇四
腰椎間盤(pán)突出的診斷
首先醫(yī)生面對(duì)的是患者主訴癥狀，而不是一種疾病。如果一看就確診是椎間盤(pán)突出，那還要做什么檢查呢？許多腰椎間盤(pán)突出癥患者以腰腿痛就診，作為醫(yī)生，考慮的有許多問(wèn)題：退行性腰腿痛、炎癥、腫瘤、椎間盤(pán)源性腰腿痛等，而且要考慮其他科的疾病，比如泌尿系疾病、盆腔疾病、神經(jīng)內(nèi)科疾病等等。
要明確診斷，是建立在詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史和全面的全身體格檢查和仔細(xì)的專(zhuān)科體格檢查的基礎(chǔ)上，頭腦中形成了初步診斷的基礎(chǔ)上，再有目的性地進(jìn)行輔助檢查：血液學(xué)檢查、x線(xiàn)片、ct、甚至mri檢查。
如果考慮腰椎間盤(pán)突出癥的可能性大，那么就做腰椎ct，如果ct檢查結(jié)果與癥狀體征不相符，不能解釋癥狀體征，那么就需要進(jìn)一步檢查。腰椎ct對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率不可能達(dá)到100%，尤其對(duì)于一些游離型椎間盤(pán)突出癥，由于脫出髓核組織可能遠(yuǎn)離椎間隙水平，那么常規(guī)腰椎ct可能對(duì)這些類(lèi)型的椎間盤(pán)突出造成漏診，而mri檢查對(duì)于這些類(lèi)型的椎間盤(pán)突出的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率較高。
盲目相信腰椎ct檢查結(jié)果，忽視詳細(xì)的病史采集與體格檢查，而造成的誤診誤治，對(duì)病人增加痛苦，給醫(yī)生自已帶來(lái)不必要的麻煩，相信許多醫(yī)生都會(huì)有十分深刻的教訓(xùn)。
因此，僅管新技術(shù)的發(fā)展對(duì)診斷水平的提高，起著舉足輕重的作用，但是任何機(jī)器也不能代替醫(yī)生詳細(xì)的病史采集與體格檢查和分析歸納的頭腦。否則，還要醫(yī)生干什么呢？
椎間盤(pán)的解剖和生理
椎間盤(pán)主要由外部纖維環(huán)和中心髓核構(gòu)成，髓核主要由膠質(zhì)基質(zhì)組成，纖維環(huán)主要由纖維軟骨束構(gòu)成內(nèi)環(huán)部分，10歲以前含水量分別達(dá)到85%和75%，10歲以后髓核自其腹背側(cè)緣開(kāi)始纖維化并逐漸向中心發(fā)展，30歲以后含水量進(jìn)一步下降。
腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病機(jī)制
腰椎間盤(pán)退變是ldh的基本發(fā)病機(jī)制。腰椎間盤(pán)是人體中退變最早的器官之一，其退變大約開(kāi)始于20歲，是隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的不可逆的自然過(guò)程。退變的椎間盤(pán)由于髓核蛋白多糖降解，聚合水減少，其抵抗壓力的能力降低；纖維環(huán)膠原成分改變使其抵抗張力的能力減弱。二者共同作用使椎間盤(pán)降低或喪失吸收負(fù)荷、分散應(yīng)力的力學(xué)功能。在生化組成退變的基礎(chǔ)上，生物力學(xué)功能降低或喪失導(dǎo)致纖維環(huán)發(fā)生諸如出現(xiàn)裂隙、斷裂甚至破裂等一系列變化，最終導(dǎo)致髓核突出，壓迫刺激脊髓、神經(jīng)根，產(chǎn)生腰腿痛癥狀和體征。由于這一病理變化導(dǎo)致椎間盤(pán)彈性和抗壓力的能力下降。輕度、反復(fù)的擠壓損傷使纖維環(huán)出現(xiàn)不同程度的撕裂，形成薄弱處，最終髓核從薄弱處突出。
男性較女性好發(fā)，發(fā)病年齡多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動(dòng)（特別是礦山井下工作）和椎間盤(pán)退行性變有關(guān);好發(fā)于l 4/5 和l 5 /s 1 椎間盤(pán)，這可能與l 4/5 和l 5 /s 1 負(fù)重有關(guān)。
腰椎間盤(pán)突出癥的病理類(lèi)型
ldh分為退變型、膨出型、突出型（后縱韌帶下）、脫出型（后縱韌帶后）及游離型。
退變型(degeneration): 多無(wú)臨床癥狀和體征。核磁掃描可見(jiàn)盤(pán)內(nèi)含水量減少，ct可見(jiàn)變形或鈣化。退變型是早期改變，一般不會(huì)與突出型相混。
膨出型(bulging): 膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無(wú)臨床癥狀，有時(shí)可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復(fù)腰痛，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時(shí)合并發(fā)育性椎管狹窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應(yīng)行椎管減壓。
椎間盤(pán)膨出是指椎間盤(pán)退變高度降低，外周纖維環(huán)勻稱(chēng)超出椎體終板邊緣的正常生理限度，在mri矢狀面上椎間盤(pán)向后膨隆高起，ct及mri橫斷面上顯示較椎體周邊超出1.6～2.3mm。
理論上椎間盤(pán)膨出是生理退變過(guò)程，如無(wú)其他病理因素，膨出可不產(chǎn)生癥狀。資料顯示，在人群中經(jīng)ct檢查無(wú)癥狀的椎間盤(pán)突出高達(dá)30%，有癥狀的大約有2%，需要手術(shù)者大約占有癥狀者中的10%～20%。ldh患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術(shù)治療而恢復(fù)。
突出型(protrusion): 髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后縱韌帶未破裂，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤(pán)局限性向椎管內(nèi)突出，可無(wú)癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型通過(guò)牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。必要時(shí)需微創(chuàng)介入治療。
脫出型(extrusion): 纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療效果相對(duì)較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。
游離型(seqestration): 脫出髓核與相應(yīng)椎間盤(pán)不連接，可游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn)為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。
椎間盤(pán)源性痛(discogenic pain)
因椎間盤(pán)退變導(dǎo)致下腰痛，根據(jù)其發(fā)生機(jī)制大體可分為椎間盤(pán)源性（discogenic etiology）和脊髓或神經(jīng)根源性（myogenic or neurogenic etiology）兩類(lèi)，區(qū)分點(diǎn)在于疼痛局限在腰部還是涉及到下肢放射痛，后者表示神經(jīng)根受損，多為椎間盤(pán)突出、脫出所致。
椎間盤(pán)源性痛是指纖維環(huán)退變形成內(nèi)裂癥，但表層沒(méi)有破裂，沒(méi)有神經(jīng)根受損體征，以腰骶部疼痛為主。診斷取決于mri示椎間盤(pán)有退變表現(xiàn)，t2加權(quán)像顯示椎間盤(pán)后方有高信號(hào)區(qū)，提示纖維環(huán)后方有裂隙，因裂隙處含有椎間盤(pán)的液體及局部炎癥反應(yīng)，靜脈注入碘造影劑可見(jiàn)相應(yīng)部位信號(hào)增強(qiáng)。椎間盤(pán)造影可誘發(fā)相應(yīng)的疼痛，并可見(jiàn)椎間盤(pán)裂隙延伸到了纖維環(huán)的外1/3層，通常是與髓核相連的邊緣性撕裂。同時(shí)，其他相鄰的椎間盤(pán)無(wú)退變，造影無(wú)類(lèi)似疼痛，方可診斷為椎間盤(pán)源性痛。
確診椎間盤(pán)源性痛后主要應(yīng)用非手術(shù)療法，近年多采用微創(chuàng)介入椎間盤(pán)內(nèi)熱療法，如經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)（pldd），射頻椎間盤(pán)內(nèi)電熱凝術(shù)（intradiscal electrothermal，idet）或椎間盤(pán)內(nèi)電熱纖維環(huán)成形術(shù)（intradiscal electrothermal annuloplasty，ideta）等。ideta的穿刺導(dǎo)管可環(huán)形彎曲，沿纖維環(huán)組織到達(dá)后部纖維環(huán)破裂處，并逐漸加溫，使膠原纖維收縮、變性、聚合，并破壞局部神經(jīng)末梢。此法近來(lái)發(fā)展迅速，但遠(yuǎn)期療效有待觀察。
腰椎間盤(pán)突出癥的保守治療
保守治療是ldh的基本治療方法，約80％的ldh可經(jīng)保守治療緩解或治愈。保守治療旨在使腰椎間盤(pán)突出病灶和受刺激的神經(jīng)根的炎性水腫加速消退，從而減輕或緩解其對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫。
保守治療主要適用于：
（1）年輕、初次發(fā)作或病程較短者；（2）休息后癥狀可自行緩解者；（3）x線(xiàn)檢查無(wú)椎管狹窄者。
椎間盤(pán)突出的保守治療
具體方法包括絕對(duì)臥床休息、持續(xù)牽引、理療、推拿、按摩、口服消炎止痛藥物、病灶注射治療等，其中病灶注射治療的作用是減輕神經(jīng)根炎癥反應(yīng)，對(duì)突出型有效率達(dá)76％，對(duì)膨出型有效率只有26％。一般正規(guī)保守治療6～8周無(wú)效應(yīng)考慮采取其他方法。
1絕對(duì)臥床，最重要。
2可牽引，但牽引初期可加重臨床不適癥狀，要正確認(rèn)識(shí)它。3局部理療熱敷。
4非甾體止痛藥物，急性期可適當(dāng)加用激素類(lèi)藥物，效果較好，一般3天即 可，但現(xiàn)在很多人不提倡應(yīng)用激素。
5以上方法效果如不佳可做硬膜外封閉或骶管治療。6恢復(fù)期內(nèi)避免體力勞動(dòng)
中醫(yī)保守治療
首先,糾正病人引起發(fā)病的病因(如:不良的坐姿), 然后,正骨推拿>針灸(可用神經(jīng)根電針)>平時(shí)患者練功(腰背肌訓(xùn)練)嚴(yán)重者可硬膜外麻醉+激素后大推拿 利水中藥內(nèi)服外敷
腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)治療
手術(shù)適應(yīng)證：經(jīng)癥狀、體征、影像學(xué)和神經(jīng)定位檢查診斷為ldh，經(jīng)正規(guī)保守治療6～8周無(wú)緩解，出現(xiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙、馬尾綜合征、難以耐受的疼痛或反復(fù)發(fā)作影響工作和生活者。
手術(shù)禁忌證：嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病，有感染病灶，嚴(yán)重神經(jīng)衰弱，精神病患者，保守治療有效的患者。
手術(shù)方法的選擇：
（1）開(kāi)窗減壓術(shù)：腰痛伴單側(cè)下肢痛，累計(jì)一個(gè)間隙者。
（2）半椎板切除：腰痛伴單側(cè)肢體疼痛，累計(jì)兩個(gè)間隙者或原診斷為某一間隙突出，術(shù)中發(fā)現(xiàn)該間隙的病理變化不足以解釋術(shù)前癥狀而需要探察臨近間隙者。（3）全椎板切除：巨大的中央型腰椎間盤(pán)突出伴急性馬尾神經(jīng)損傷癥狀者。髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)經(jīng)保守治療無(wú)效，需二次手術(shù)者。
(4)關(guān)節(jié)突部分切除或關(guān)節(jié)突切除：極外側(cè)型或合并椎管狹窄者。
用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式治療ldh，術(shù)后仍有少數(shù)人殘留腰部痛或癥狀加重，人們常將這些表現(xiàn)歸因于椎間盤(pán)切除后的病理改變。通過(guò)節(jié)段性融合等方法解決了不少此類(lèi)患者的痛苦，包括后路橫突間融合、椎間融合和上世紀(jì)90年代發(fā)展起來(lái)的椎間融合器技術(shù)（bak，cage）等，目前認(rèn)為融合率與臨床滿(mǎn)意率呈正相關(guān)。不過(guò)也有學(xué)者觀察發(fā)現(xiàn)，盡管融合率達(dá)89%，而臨床滿(mǎn)意率只有60%。因此，有作者認(rèn)為堅(jiān)固的融合并不一定預(yù)示著臨床療效滿(mǎn)意，常規(guī)椎間盤(pán)術(shù)后的殘留癥狀可能還有其他原因。
腰椎間盤(pán)突出癥的微創(chuàng)介入治療
1椎間盤(pán)化學(xué)溶解術(shù)(chemonucleolysis): 椎間盤(pán)化學(xué)溶解術(shù)是應(yīng)用膠原酶的水解作用，溶解髓核或突出物，從而緩解神經(jīng)根的刺激和壓迫達(dá)到治療的目的。該技術(shù)主要用于突出型、脫出型ldh。經(jīng)皮椎間盤(pán)切吸術(shù)(percutaneous lumbar discectomy, pld): pld的機(jī)制是通過(guò)去除椎間盤(pán)組織降低椎間盤(pán)壓力，從而減弱或消除神經(jīng)根損害的張力機(jī)制。隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)告優(yōu)良率不足70％，且手術(shù)操作盲目性大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，療效和可靠性不如化學(xué)溶解術(shù)和內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)摘除術(shù)，目前多不單獨(dú)應(yīng)用此技術(shù)。經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)(percutaneous laser disc decompression, pldd): 操作與pld相似，利用激光產(chǎn)生熱能，使椎間盤(pán)組織氣化，干燥脫水，減輕髓核組織對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生的張力和壓力，緩解根性癥狀。choy等報(bào)告優(yōu)良率78％，但隨后大多數(shù)作者研究表明療效明顯低于化學(xué)溶解術(shù)。該手術(shù)同樣為非直視微創(chuàng)手術(shù)，且設(shè)備昂貴，其安全性、有效性和價(jià)效比有待進(jìn)一步觀察。內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)切除術(shù)(microendoscopic discectomy, med):內(nèi)窺鏡按入路分三種類(lèi)型：（1）后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路椎間盤(pán)鏡；（2）前路腹腔鏡；（3）后路椎間盤(pán)鏡，即標(biāo)準(zhǔn)椎板間椎間盤(pán)入路，適用于單節(jié)段旁中央突出、脫出及椎管內(nèi)游離椎間盤(pán)，并可同時(shí)進(jìn)行側(cè)隱窩擴(kuò)大等椎管減壓術(shù)。由于成像系統(tǒng)的良好監(jiān)控，避免了盲目性，可精確定位、適量切除和有效減壓，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，近期優(yōu)良率高。但因顯露局限，技術(shù)要求高，難度大，手術(shù)難徹底，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。
目前，除常規(guī)的開(kāi)放手術(shù)外，微創(chuàng)介入治療技術(shù)已是治療ldh的重要手段，對(duì)癥狀較重者，效果優(yōu)于保守治療。重建技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥
腰椎融合后相鄰節(jié)段椎間盤(pán)退變加速、融合節(jié)段假關(guān)節(jié)形成等導(dǎo)致術(shù)后頑固性腰腿痛已經(jīng)引起人們的關(guān)注。旨在重建椎間盤(pán)生理功能的異體椎間盤(pán)移植、人工椎間盤(pán)置換、人工髓核技術(shù)的嘗試，用于延緩和逆轉(zhuǎn)椎間盤(pán)退變的基因治療策略等是治療椎間盤(pán)疾病的新課題。
那么腰椎間盤(pán)突出壓迫的是哪根神經(jīng)呢？
如l4/5椎間盤(pán)突出壓迫的是從l4/5椎間孔發(fā)出的l4神經(jīng)嗎？不是，因l4神經(jīng)已經(jīng)從椎間孔出去了，所以壓迫的是l5神經(jīng)。
附圖：脊神經(jīng)出椎間孔走行圖
頸神經(jīng)是從上一椎間孔發(fā)出的，如c3神經(jīng)是從c2/3椎間孔發(fā)出的，胸、腰神經(jīng)是從下一椎間孔發(fā)出的，如l4神經(jīng)是從l4/5椎間孔發(fā)出的。
一、腰3/4椎間盤(pán)脫出癥(腰4神經(jīng)根損害)[肌力試驗(yàn)]
1．腰前肌受累．故足背伸、內(nèi)翻力量減弱成完全喪失，2．趾伸肌及腓骨肌不受累，故伸趾及足外翻活動(dòng)無(wú)障礙。[反射試驗(yàn)]
1．股四頭肌主要出腰4神經(jīng)根支配，因其受累，故膝腱反射減弱或消失。2．小腿三頭肌不受累，故跟腿反射存在。[感覺(jué)試驗(yàn)]
小腿及足的內(nèi)側(cè)皮膚感覺(jué)障礙
二、腰4/5椎間盤(pán)脫出癥(腰5神經(jīng)根損害)[肌力試驗(yàn)]
1．趾伸肌受累，故伸趾運(yùn)動(dòng)無(wú)力或完全障礙；
2．脛前肌、腓骨肌不受累，故足背伸、內(nèi)翻及外翻活動(dòng)無(wú)障礙。[反射試驗(yàn)]
股四頭肌和小腿三頭肌均不受累，故膝腱及跟腱反射均存在。[感覺(jué)試驗(yàn)]
小腿外側(cè)及足背皮膚感覺(jué)障礙。
三、腰5骶1椎間盤(pán)脫出癥(骶l神經(jīng)根損害)[肌力試驗(yàn)] 1．腓骨長(zhǎng)、短肌受累，故足外翻力量減弱或完全喪失；
2．脛前肌、趾伸肌不受累，故足背伸、內(nèi)翻及趾背伸無(wú)障礙。[反射試驗(yàn)]
1．小腿三頭肌受累，放跟腱反射減弱或消失； 2．股四頭肌不受累，故膝腱反射存在。[感覺(jué)試驗(yàn)]
足外側(cè)皮膚感覺(jué)障礙。
【臨床表現(xiàn)】
（一）腰痛和一側(cè)下肢放射痛是該病的主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前，也可二者同時(shí)發(fā)生；大多有外傷史，也可無(wú)明確之誘因。疼痛具有以下特點(diǎn)：
1.放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾。如為腰3-4間隙突出，因腰4神經(jīng)根受壓迫，產(chǎn)生向大腿前方的放射痛。
2.一切使腦脊液壓力增高的動(dòng)作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。
3.活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個(gè)別嚴(yán)重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝***在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。(所謂間歇性跛行是指患者從開(kāi)始走路，或走了一段路程以后（一般為數(shù)百米），出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腰酸腿痛，下肢麻木無(wú)力，以至跛行不能繼續(xù)行走，但稍許蹲下或坐下休息片刻后，癥狀可以很快緩解或消失，病人仍可繼續(xù)行走，但再走一段時(shí)間后，上述癥狀再度出現(xiàn)。因?yàn)樵谶@一過(guò)程中，跛行呈間歇性出現(xiàn)，故稱(chēng)為間歇性跛行。)
(間歇性跛行的出現(xiàn)，主要是由于在腰椎管已有狹窄的病理基礎(chǔ)上，因直立時(shí)椎體及神經(jīng)根的壓力負(fù)荷增大，再加上行走時(shí)下肢肌肉的舒縮活動(dòng)進(jìn)一步促使椎管內(nèi)相應(yīng)脊神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)根部血管生理性充血，繼而靜脈淤血以及神經(jīng)根受牽拉后，相應(yīng)部位微循環(huán)受阻而出現(xiàn)缺血性神經(jīng)根炎，從而出現(xiàn)腰腿疼痛、下肢麻木、無(wú)力等癥狀，當(dāng)患者蹲下、坐下或平臥休息后，神經(jīng)根的壓力負(fù)荷降低，消除了肌肉活動(dòng)時(shí)的刺激來(lái)源，脊髓及神經(jīng)根缺血狀態(tài)得以改賞，因此癥狀也隨之減輕、消失。再行走時(shí)再度出現(xiàn)上述癥狀，再休息，癥狀再緩解，如此反復(fù)，交替出現(xiàn)，形成了間歇跛行。它是腰椎管狹窄癥的主要臨床特點(diǎn)之一。)
（二）脊柱側(cè)彎畸形：主彎在下腰部，前屈時(shí)更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的前方，軀干一般向患側(cè)彎。
左：髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎，如向健側(cè)的彎則疼痛加劇
右：髓核突出位于神經(jīng)根外前方，脊柱向健側(cè)彎，如向患側(cè)的彎則疼痛加劇
（三）脊柱活動(dòng)受限 髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護(hù)性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動(dòng)受限制，前屈或后伸時(shí)可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè)，據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。
（四）腰部壓痛伴放射痛 椎間盤(pán)突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點(diǎn)，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點(diǎn)對(duì)診斷有重要意義。
（五）直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性 由于個(gè)人體質(zhì)的差異，該試驗(yàn)陽(yáng)性無(wú)統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注意兩側(cè)對(duì)比?；紓?cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽(yáng)性。有時(shí)抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點(diǎn)對(duì)診斷有較大價(jià)值。
（六）神經(jīng)系統(tǒng)檢查 腰3-4突出（腰4神經(jīng)根受壓）時(shí)，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺(jué)減退。腰4-5突出（腰5神經(jīng)根受壓）時(shí)，小腿前外側(cè)足背感覺(jué)減退，伸及第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出（骶1神經(jīng)根受壓）時(shí)，小腿外后及足外側(cè)感覺(jué)減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重者患肢可有肌肉萎縮。
如突出較大，或?yàn)橹醒胄屯怀?，或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀，患側(cè)麻木區(qū)常較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側(cè)臀部、股外側(cè)、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經(jīng)損傷癥狀，但一側(cè)較重；應(yīng)注意檢查鞍區(qū)感覺(jué)，常有一側(cè)減退，有時(shí)兩側(cè)減退，常有小便失控，濕褲尿床，大便秘結(jié)，性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓。
【鑒別診斷】
（一）腰椎后關(guān)節(jié)紊亂 相鄰椎體的上下關(guān)節(jié)突構(gòu)成腰椎后關(guān)節(jié)，為滑膜關(guān)節(jié)，有神經(jīng)分布。當(dāng)后關(guān)節(jié)上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)系不正常時(shí)，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處，可有向同側(cè)臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤(pán)突出癥相混。該病的放射痛一般不超過(guò)膝關(guān)節(jié)，且不伴有感覺(jué)、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。對(duì)鑒別困難的病例，可在病變的小關(guān)節(jié)突附近注射2%普魯卡因5毫升，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤(pán)突出癥。
（二）腰椎管狹窄癥 間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無(wú)力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車(chē)可無(wú)癥狀。患者主訴多而體征少，也是重要特點(diǎn)。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴(yán)重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓碘油造影和ct掃描等特殊檢查可進(jìn)一步確診。
（三）腰椎結(jié)核 早期局限性腰椎結(jié)核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結(jié)核有結(jié)核病的全身反應(yīng)，腰痛較劇，x線(xiàn)片上可見(jiàn)椎體或椎弓根的破壞。ct掃描對(duì)x線(xiàn)片不能顯示的椎體早期局限性結(jié)核病灶有獨(dú)特作用。
（四）椎體轉(zhuǎn)移瘤 疼痛加劇，夜間加重，患者體質(zhì)衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。x線(xiàn)平片可見(jiàn)椎體溶骨性破壞。
（五）脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤 為慢性進(jìn)行性疾患，無(wú)間歇好轉(zhuǎn)或自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗(yàn)顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。
ct表現(xiàn)： ①正常腰椎間盤(pán)后緣不超過(guò)椎體骨性終板的后緣，且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤(pán)脫出表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影，通常與椎間盤(pán)相連，且密度多一致，并可見(jiàn)硬脊膜外游離髓核。髓核在椎間盤(pán)平面上方或下方，其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織，突出的椎間盤(pán)可鈣化。
②硬脊膜外脂肪受壓、移位，甚至消失，硬脊膜下腔前緣或側(cè)方受壓變形。③向側(cè)后方突出的椎間盤(pán)，可使側(cè)隱窩前、后徑縮短，壓迫相應(yīng)的脊神經(jīng)根使其向后移位；脊神經(jīng)根亦可因水腫而增粗。椎管碘水造影后ct掃描有助于顯示脊神經(jīng)根鞘和硬脊膜腔的變化。
④椎體后部骨質(zhì)硬化及有時(shí)可見(jiàn)椎間相鄰椎體上、下緣可見(jiàn)許使氏（schmorl）結(jié)節(jié)。
椎間盤(pán)膨出ct表現(xiàn)：
①輕度膨出時(shí)表現(xiàn)為椎間盤(pán)后緣正常腎形凹陷消失，圓隆飽滿(mǎn)。
②重度時(shí)彌漫膨出的間盤(pán)邊緣明顯向四周均勻一致增寬，超出上下椎體邊緣，但椎間盤(pán)仍然對(duì)稱(chēng)，沒(méi)有局部突出，外形保持橢圓形，可伴真空變性。嚴(yán)重時(shí)可造成硬膜囊受壓狹窄，馬尾神經(jīng)受壓。ct椎間盤(pán)突出分型
以椎間盤(pán)疝出物突出的方向分為四型，即中央型、外側(cè)型、遠(yuǎn)外側(cè)型和側(cè)前型，前兩種為椎管內(nèi)型，后兩種為椎管外型。
中央型椎間盤(pán)疝出物位于椎管中部主要對(duì)硬膜外脂肪間隙和硬膜囊形成壓迫;
外側(cè)型椎間盤(pán)疝出物位于椎管內(nèi)一側(cè)，未超過(guò)椎間孔內(nèi)口，主要對(duì)硬膜外脂肪間隙、硬膜囊和神經(jīng)根形成壓迫;
遠(yuǎn)外側(cè)型椎間盤(pán)疝出物位于椎管以外，主要引起椎間孔狹窄和一側(cè)根神經(jīng)受壓;
側(cè)前型椎間盤(pán)疝出物本身不引起壓迫癥狀，但由于椎間盤(pán)的外1/3有神經(jīng)分布，亦是腰痛的原因之一，所以應(yīng)引起足夠的重視。
椎間盤(pán)突出程度與椎管狹窄程度并不呈正比，椎管狹窄程度受疝出物大小、硬膜囊大小、韌帶厚度、關(guān)節(jié)肥大和椎間盤(pán)膨出等因素的影響。
椎間盤(pán)術(shù)后復(fù)發(fā)postoperative disc herniation 臨床上較為常見(jiàn)，與術(shù)后硬膜外組織纖維化不易區(qū)別
ct平掃突出的椎間盤(pán)與硬膜外斑痕等密度，mri兩者信號(hào)相等。
鑒別方法：
ct and mri增強(qiáng)掃描：
突出的椎間盤(pán)組織無(wú)強(qiáng)化，周?chē)：劢M織強(qiáng)化，表現(xiàn)為強(qiáng)化的斑痕組織及周?chē)M織內(nèi)低密度ct和低信號(hào)mri的無(wú)強(qiáng)化區(qū)！
椎管內(nèi)腫瘤和腰椎鍵盤(pán)突出癥狀鑒別：
1.椎間盤(pán)突出疼痛夜間無(wú)明顯加劇痛，體位改變、步行時(shí)疼痛加劇，查體：lasegue癥多為陽(yáng)性，突出椎間隙或旁有壓痛。椎管內(nèi)造影可見(jiàn)神經(jīng)根受壓，側(cè)位片可有造影劑部分缺損，腦脊液檢查無(wú)異常。
2.硬膜內(nèi)髓外腫瘤發(fā)病時(shí)已疼痛為主要表現(xiàn)，疼痛與體位也有關(guān)系，但疼痛比較劇烈，象急性椎間盤(pán)突出癥狀，夜間痛比較明顯，可有脊髓半切癥，查體：lasegue可為陰性，椎間隙無(wú)明顯壓痛。椎管內(nèi)造影可見(jiàn)明顯較大范圍造影劑缺損，腦脊液蛋白明顯增高。
腰椎間盤(pán)突出定位鑒別表
正常表現(xiàn)
椎間盤(pán)突出示意圖
椎間盤(pán)突出（中央型）椎間盤(pán)突出（外側(cè)型）
椎間盤(pán)突出
椎間盤(pán)膨出
需要鑒別：神經(jīng)鞘瘤
椎間盤(pán)脫出
髓核游離
許茂氏結(jié)節(jié)并骶管內(nèi)囊腫
北美脊柱協(xié)會(huì)對(duì)脊柱椎間盤(pán)突出的命名：
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