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仲裁裁決起訴狀篇一
住址：______。
被告：______。
住址：______。
請求事項：
1、請求判令被告立即支付原告拖欠的工資_____元、加班費_____元、汽車保養(yǎng)費_____元。
2、請求判令被告立即支付原告雙倍工資款差額______元。
3、請求判令被告為原告補交______個月的`社會_____費。
4、由被告承擔訴訟費用。
事實和理由：
______年_____月_____日，原告與被告達成口頭協(xié)議，主要內容有：
1、原告為被告提供駕車勞務，每日工作_____小時，每周休息____日；
2、原告支付被告人民幣____元作為風險押金；
3、被告支付原告基本報酬___________元/月，超時加班費______元/時。
____月____日，被告安排原告前往園區(qū)_____控制科技有限公司提供駕車勞務，工作時間每日______小時。____月___日，被告要求原告補簽書面勞動合同，原告因對合同內容有異議而拒絕補簽。被告要求原告離職，雙方當日辦理交接手續(xù)。
后原告因討還押金及工資不成，提起勞動_____。_____庭以原告所駕_____無道路運輸證為由裁定原被告間為非法用工關系，對原告提起的雙倍工資要求不予支持。但原告前往運管部門了解原告所駕_____有道路運輸證，_____庭認定事實錯誤。在_____期間被告自愿返還原告押金_______元_____。
根據(jù)《勞動法》第50條和第36條規(guī)定，原告要求被告支付拖欠工資______元、加班費_____元及原告所墊付的汽車保養(yǎng)費______元。根據(jù)《_____》第10條和第82條規(guī)定，原告要求被告再行支付一倍工資合計______元整。根據(jù)《勞動法》第72條規(guī)定，原告要求被告為其補交______個月的社會_____費用。
此致
________人民法院。
具狀人：________。
____年____月____日。
仲裁裁決起訴狀篇二
原告：_________________王__________，男，45歲，原__________公司職工，住__________省__________市__________鎮(zhèn)__________號。電話：________________。
案由：______________勞動爭議。
原告不服_______________市__________區(qū)勞動爭議仲裁委員會勞仲字〔〕第__________號裁決書，特向貴院提起訴訟。
請求事項：_________________。
訴訟理由及事實如下：_________________。
_________________。
_________________。
_________________。
_________________。
_________________。
_________________。
此致
_______________人民法院。
具狀人：_________________(簽章)。
2.物證_________________件;。
仲裁裁決起訴狀篇三
被告：___________，女，漢族，______年___月___日出生，住_____________________，身份證號碼：____________________，電話：______________。
訴訟請求。
2、判令被告立即騰退上述涉案房屋；
3、本案一切訴訟費用由被告承擔。
事實與理由。
______年___月___日原告________與被告________約定由原告出資________元購買涉案房屋，暫時由被告居住使用，原、被告立下書面協(xié)議。后因雙方之間發(fā)生糾葛，原告要求被告騰出房屋，被告拒不配合?，F(xiàn)原告要求確認上述宅院內房屋歸原告所有，并要求被告立即騰退倒出，特向貴院提起訴訟，請求依法判決。
此致
__________區(qū)人民法院。
具狀人：_____________。
______年___月___日。
仲裁裁決起訴狀篇四
住所：____________。
被告：____________。
住所：____________。
訴訟請求：
風險提示：訴訟請求必須具體﹑明確，該寫的一定要寫，因為其事關法院審查的范圍。
但千萬不可不加思考地亂要求，如果無相應的證據(jù)來支持你的主張，勢必遭到敗訴的后果，通常還會因此而向法院支付相應的訴訟費。
另外，訴訟請求應提出具體的數(shù)額，不能籠統(tǒng)地說“賠償原告的一切損失”之類。
雖然這是沒有爭議的，但并不等于在提出訴訟請求時多多益善，比較切合實際的請求數(shù)額，不僅可以減收訴訟成本，降低訴訟風險，而且有利于法院的調解和雙方當事人的和解，減少訟累。
2、請求法院判決原告無須支付被告______年度年終獎人民幣______元。
事實與理由：
風險提示：訴狀是個利劍，挑起戰(zhàn)爭。
如果沒有寫好，那么勢必倒過來傷到自己。
因此，要擺事實，講明道理，引用有關法律和政策規(guī)定，為訴訟請求的合法性提供充足的依據(jù)。
擺事實，是要把雙方當事人的.法律關系，發(fā)生糾紛的原因、經過和現(xiàn)狀，特別是雙方爭議的焦點，實事求是地寫清楚。
講道理，是要進行分析，分清是非曲直，明確責任，并援引有關法律條款和政策規(guī)定。
_______市勞動爭議仲裁委員會所作的深勞仲案_________號裁決書的裁決是錯誤的，缺乏事實和法律依據(jù)。
被告本屬原告的高級管理人員，工作時間自由靈活，由被告自己根據(jù)工作需要安排，且原告也與被告簽定了不定時工作協(xié)議。
同時，原勞動部《關于企業(yè)實行不定時工作制和綜合計算工時工作制的審批辦法》第七條第二款規(guī)定“地方企業(yè)實行不定時工作制和綜合計算工時工作制等其他工作和休息辦法的審批辦法，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府勞動行政部門制定，報國務院勞動行政部門備案”。
而且截止被告辭職的時間_____年____月____日，______市未相關規(guī)定出臺。
因此，該不定時工作協(xié)議應為有效，原告不應支付被告任何加班工資。
按照上面所述，根本不存在原告拖欠被告加班費的問題。
而且，支付拖欠加班工資經濟補償金，理應適用民法典的規(guī)定，而民法典及其實施條例對此均未予以規(guī)定。
因此，即使存在拖欠加班費的情形，要求原告向被告支付拖欠加班費的經濟補償金也是沒有法律依據(jù)的。
對此，我國法院已有相應判決。
年終獎是由企業(yè)根據(jù)企業(yè)經營狀況和員工工作表現(xiàn)而為員工提供的福利，并不是法律的強制規(guī)定。
因此，只要不違反法律規(guī)定和勞動合同的約定，原告完全有權自主決定年終獎的發(fā)放范圍和發(fā)放方式，原告不給已離職的被告發(fā)放年終獎并無不當。
況且，被告_____年____月離職，原告的年度經營業(yè)績如何還未核算，也不可能核算出每個員工的年終獎的數(shù)額，從而也不可能發(fā)放年終獎。
綜上所述，原仲裁裁決是錯誤的，缺乏事實和法律依據(jù)。
為維護法律的正確實施，維護原告的合法權益，特向貴院提起訴訟，請求依法判決!
此致
_______人民法院。
具狀人：________。
_____年____月____日。
仲裁裁決起訴狀篇五
原告：_________________深圳市__________有限公司，住所地：_________________。
法定代表人__________，總經理。
訴訟請求：_________________。
1、判決原告不支付被告工資4800元及經濟補償金1200元;。
3、本案全部訴訟費用由被告承擔。
事實和理由：_________________。
此致
_______________區(qū)人民法院。
具狀人：_________________。
_____年_____月_____日。
仲裁裁決起訴狀篇六
住__________省__________市__________鎮(zhèn)__________號。電話：________________。
案由：______________勞動爭議。
原告不服_______________市__________區(qū)勞動爭議仲裁委員會勞仲字〔〕第__________號裁決書，特向貴院提起訴訟。
請求事項：_________________。
訴訟理由及事實如下：_________________。
_________________。
_________________。
_________________。
_________________。
_________________。
_________________。
此致
_______________人民法院。
具狀人：_________________(簽章)。
______年______月______日。
仲裁裁決起訴狀篇七
性別。
年齡。
被訴人：_________________。
法定代表人：_________________。
地址：_________________。
請求事項：_________________。
_____________。
_____________。
_____________。
_____________。
_____________。
_____________。
_____________。
_____________。
_____________。
_____________。
此致
_____________仲裁庭。
__________年______月______日。
仲裁裁決起訴狀篇八
原告：深圳市____有限公司，住所地：。
法定代表人，總經理。
被告，男，19____年__月__日出生，漢族，____人，聯(lián)系電話。
訴訟請求：
1、判決原告不支付被告工資4800元及經濟補償金1200元；
3、本案全部訴訟費用由被告承擔。
事實和理由：
據(jù)此，原告依照《勞動法》等相關法律之規(guī)定特向貴院提起訴訟，望依法判決。
此致
深圳市__區(qū)人民法院。
具狀人：
_____年_______月_______日。
仲裁裁決起訴狀篇九
原告：______________(姓名)，_____(性別)，__________年__________月__________日生，漢族，__________人，身份證號碼：______________，住________________。
被告：______________(姓名)，_____(性別)，__________年__________月__________日生，漢族，__________人，身份證號碼：______________，住________________。
訴訟請求：_________________。
事實和理由：_________________(寫明起訴或提出主張的事實依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址)。
此致
__________人民法院。
具狀人：______________。
_____年_____月_____日。
仲裁裁決起訴狀篇十
被告：中山××有限公司，住所地：中山市小欖鎮(zhèn)××工業(yè)區(qū)××路××號，法定代表人：李××，職務：董事長，聯(lián)系電話：07602635×××。
原告因與被告勞動爭議糾紛一案，不服中山市勞動爭議仲裁委員會中勞仲×案字(20xx)第×××號仲裁裁決書，特向貴院提起民事訴訟。
5、判令被告向原告支付單方解除勞動合同的經濟補償金,合計人民幣××××元;。
6、判令被告向原告支付未按時支付經濟補償金的額外經濟補償金人民幣××××元;。
8、判令被告向原告支付20xx年×月至20xx年×月因被告違法解除勞動合同所受工資損失合計人民幣××××元，并支付應得工資收入的25%的賠償金人民幣××元;并支付20xx年×月×日至本案審結的工資損失。
9、判令由被告承擔本案的仲裁費用和訴訟費用。
原仲裁裁決稱：“但申訴人作為被訴人業(yè)務人員，在被訴人處工作期間，與他人共同出資成立有限責任公司，經營與被訴人公司同類的營業(yè)，侵犯了被訴人的商業(yè)秘密”，這一認定是錯誤的。
根據(jù)《反不正當競爭法》第十條關于商業(yè)秘密的規(guī)定，企業(yè)的經營信息或者技術信息若想構成商業(yè)秘密，必須滿足四個條件，即不為公眾所知息、能為權利人帶來物質利益和具有實用性，并要求權利人采取了保密措施。同時，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》(以下簡稱《勞動法》)和相關法律法規(guī)以及《公司法》第六十一條關于競業(yè)禁止的規(guī)定，在沒有特別約定的情況下只有公司的董事和經理負有競業(yè)禁止的義務，對于一般的員工，只有在用人單位與勞動者約定了競業(yè)禁止義務，并由用人單位單獨向勞動者支付競業(yè)禁止補償金時，勞動者才承擔競業(yè)禁止的義務。因此，原告不負有競業(yè)禁止義務。
另外，沒有任何證據(jù)證明被告公司存在符合法律規(guī)定的商業(yè)秘密，也沒有任何證據(jù)證明原告侵犯了被告公司并不存在的“商業(yè)秘密”。因此，原仲裁裁決在沒有任何證據(jù)證明的'情況下，僅僅因為原告注冊成立了與原告經營范圍類似的公司，就認定原告侵犯被告的商業(yè)秘密是錯誤的。
原仲裁裁決稱：“且申訴人利用被訴人為其提供電腦、辦公電子郵箱等工作條件，服務上述公司，并試圖以上述公司名義與被訴人的客戶洽談業(yè)務，嚴重違反勞動紀律”，這一認定是嚴重的認定事實錯誤。
根據(jù)《民事訴訟法》第六十七條和《憲法》第四十條的規(guī)定，被告以侵犯原告通信自由和個人隱私的手段收集的用以證明原告試圖以其它公司名義與被告的客戶洽談業(yè)務的證據(jù)是不具有合法性的。另外，沒有證據(jù)證明被告制訂的所謂勞動紀律和規(guī)章制度經過了民主程序并進行了公示，根據(jù)《勞動法》第四條和《最高人民法院關于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋》第十九條的規(guī)定是不能用來作為證據(jù)的，原仲裁裁決在沒有任何事實證據(jù)證明被告又符合法律規(guī)定的勞動紀律，也沒有任何證據(jù)證明原告違反了“勞動紀律”的情況下，僅僅依據(jù)來源非法的證據(jù)就認定原告嚴重違反了勞動紀律是嚴重錯誤的。
此致
xxx人民法院。
具狀人。
由于勞動糾紛當中的主體包括勞動者與用人單位，因此對勞動仲裁裁決不服的可以是其中的任何一個，那么在書寫不服勞動仲裁起訴狀的時候就要根據(jù)自己的實際身份進行書寫。
仲裁裁決起訴狀篇十一
法定代表人：__________________。
訴訟請求：
1、撤銷________勞人仲字[20___]第______號勞動爭議_____決定書。
2、訴訟費用由被告承擔。
事實和理由：
原告與被告之間的勞動爭議糾紛，經_______勞動人事爭議_____委員會受理、審查，做出了_______勞人仲字[20___]第______號勞動爭議_____決定書。原告認為，_____裁決關于_________________的認定事實錯誤（適用法律錯誤），依法應當撤銷。
理由如下：一、__________________________________________。
二、__________________________________________。
三、___________________________________________。
此致
___________人民法院。
起訴人：_________________。
_______年________月_______日。
仲裁裁決起訴狀篇十二
被訴方：______________________。
(當事人可以委托代理人)。
案由：
______________________(雙方爭議的內容及各自陳述的意見)。
查明：_________________________________(寫明仲裁庭查明的事實和認定的證據(jù))。
本會認為：______________________(寫明裁決的理由)。依照______________________(寫明裁決所依據(jù)的法律條款項目)之規(guī)定，裁決如下：
(一)_________________________________。
(二)_________________________________(寫明裁決結果)。
(三)本案仲裁費___________元，由___________承擔。
本裁決為終局裁決。
首席仲裁員：______________________。
仲裁員：______________________。
仲裁員：______________________。
___________年___________月___________日(印章)。
書記員：___________。
仲裁裁決起訴狀篇十三
職務：_______，聯(lián)系電話：____________。
原告因與被告勞動爭議糾紛一案，不服_______勞動爭議仲裁委員會中勞仲____案字(_______)第____________號仲裁裁決書，特向貴院提起民事訴訟。
訴訟請求：
風險提示：訴訟請求必須具體﹑明確，該寫的一定要寫，因為其事關法院審查的范圍。
但千萬不可不加思考地亂要求，如果無相應的證據(jù)來支持你的主張，勢必遭到敗訴的后果，通常還會因此而向法院支付相應的訴訟費。
另外，訴訟請求應提出具體的數(shù)額，不能籠統(tǒng)地說“賠償原告的一切損失”之類。
雖然這是沒有爭議的，但并不等于在提出訴訟請求時多多益善，比較切合實際的請求數(shù)額，不僅可以減收訴訟成本，降低訴訟風險，而且有利于法院的調解和雙方當事人的和解，減少訟累。
并支付_______年____月____日至本案審結的工資損失。
9、判令由被告承擔本案的仲裁費用和訴訟費用。
事實與理由：
風險提示：訴狀是個利劍，挑起戰(zhàn)爭。
如果沒有寫好，那么勢必倒過來傷到自己。
因此，要擺事實，講明道理，引用有關法律和政策規(guī)定，為訴訟請求的合法性提供充足的依據(jù)。
擺事實，是要把雙方當事人的法律關系，發(fā)生糾紛的原因、經過和現(xiàn)狀，特別是雙方爭議的焦點，實事求是地寫清楚。
講道理，是要進行分析，分清是非曲直，明確責任，并援引有關法律條款和政策規(guī)定。
一、原仲裁裁決認定原告侵犯被告的商業(yè)秘密是錯誤的。
原仲裁裁決稱：“但申訴人作為被訴人業(yè)務人員，在被訴人處工作期間，與他人共同出資成立有限責任公司，經營與被訴人公司同類的營業(yè)，侵犯了被訴人的商業(yè)秘密”，這一認定是錯誤的。
根據(jù)《反不正當競爭法》第十條關于商業(yè)秘密的規(guī)定，企業(yè)的經營信息或者技術信息若想構成商業(yè)秘密，必須滿足四個條件，即不為公眾所知息、能為權利人帶來物質利益和具有實用性，并要求權利人采取了保密措施。
同時，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》(以下簡稱《勞動法》)和相關法律法規(guī)以及《公司法》第六十一條關于競業(yè)禁止的規(guī)定，在沒有特別約定的情況下只有公司的董事和經理負有競業(yè)禁止的義務，對于一般的員工，只有在用人單位與勞動者約定了競業(yè)禁止義務，并由用人單位單獨向勞動者支付競業(yè)禁止補償金時，勞動者才承擔競業(yè)禁止的義務。
原告僅于被告方任職業(yè)務人員，屬于一般員工，尚且并未與被告約定競業(yè)禁止義務，因此，原告不負有競業(yè)禁止義務。
另外，沒有任何證據(jù)證明被告公司存在符合法律規(guī)定的商業(yè)秘密，也沒有任何證據(jù)證明原告侵犯了被告公司并不存在的“商業(yè)秘密”。
因此，原仲裁裁決在沒有任何證據(jù)證明的情況下，僅僅因為原告注冊成立了與原告經營范圍類似的公司，就認定原告侵犯被告的商業(yè)秘密是錯誤的。
再者，被告不但拖欠原告工資長達________個月之久，并且拒不返還原告墊付的業(yè)務墊支費用________元。
原告作為一名普通的業(yè)務人員，不僅要供養(yǎng)________，還要支付高達________元的________。
基于以上事實，根據(jù)《勞動法》、《________工資支付條例》、《________勞動合同管理規(guī)定》、《民事訴訟法》以及其它相關法規(guī)規(guī)章的規(guī)定，原告向貴院提起訴訟，請求貴院作出公正裁決，維護弱勢的勞動者的基本權益。
此致
________人民法院。
具狀人：_____________。
_____年_____月_____日。
仲裁裁決起訴狀篇十四
原告：_________________，住所地：____________________被告：_________________，住所地：____________________法定代表人：__________________訴訟請求：風險提示：
訴訟請求必須具體﹑明確，該寫的一定要寫，因為其事關法院審查的范圍。但千萬不可不加思考地亂要求，如果無相應的證據(jù)來支持你的主張，勢必遭到敗訴的后果，通常還會因此而向法院支付相應的訴訟費。
另外，訴訟請求應提出具體的數(shù)額，不能籠統(tǒng)地說賠償原告的一切損失之類。雖然這是沒有爭議的，但并不等于在提出訴訟請求時多多益善，比較切合實際的請求數(shù)額，不僅可以減收訴訟成本，降低訴訟風險，而且有利于法院的調解和雙方當事人的和解，減少訟累。
1、撤銷________勞人仲字20___第______號勞動爭議仲裁決定書。
2、訴訟費用由被告承擔。事實和理由：風險提示：
訴狀是個利劍，挑起戰(zhàn)爭。如果沒有寫好，那么勢必倒過來傷到自己。因此，要擺事實，講明道理，引用有關法律和政策規(guī)定，為訴訟請求的合法性提供充足的依據(jù)。擺事實，是要把雙方當事人的法律關系，發(fā)生糾紛的原因、經過和現(xiàn)狀，特別是雙方爭議的焦點，實事求是地寫清楚。講道理，是要進行分析，分清是非曲直，明確責任，并援引有關法律條款和政策規(guī)定。原告與被告之間的勞動爭議糾紛，經_______勞動人事爭議仲裁委員會受理、審查，做出了_______勞人仲字20___第______號勞動爭議仲裁決定書。原告認為，仲裁裁決關于_________________的認定事實錯誤（適用法律錯誤），依法應當撤銷。理由如下：
一、__________________________________________。
二、__________________________________________。
三、___________________________________________。綜上所述，仲裁裁決認定事實不清(適用法律錯誤)。為維護原告的合法權益，特向貴院提起訴訟，請求貴院支持原告訴求。此致___________人民法院起訴人：________年____月____日風險提示：
提起民事訴訟的.原告負有舉證責任，要能夠舉出證明案情事實，支持自己訴訟主張的各種證據(jù)等等。
注意，列書證，要附上原件或復制件，如系摘錄或抄件，要如實反映原件本意，切忌斷章取義、并應注明材料的出處；列舉物證，要寫明什么樣的物品，在什么地方由誰保存著；列舉證人，要寫明證人的姓名、住址，他能證明什么問題等。
另外，證據(jù)和證據(jù)來源，雖然法律規(guī)定必須提交，但提交時的說明應能簡就簡，盡可能在法律許可的范圍內保留自己的殺手锏，在庭審辯論中占據(jù)主動。附：起訴狀副本____份；證據(jù)材料副本____份。
仲裁裁決起訴狀篇十五
訴訟請求：
1、撤銷________勞人仲字[20___]第______號勞動爭議仲裁決定書。
2、訴訟費用由被告承擔。
事實和理由：
原告與被告之間的勞動爭議糾紛，經_______勞動人事爭議仲裁委員會受理、審查，做出了_______勞人仲字[20___]第______號勞動爭議仲裁決定書。原告認為，仲裁裁決關于_________________的認定事實錯誤（適用法律錯誤），依法應當撤銷。
理由如下：一、__________________________________________。
二、__________________________________________。
三、___________________________________________。
綜上所述，仲裁裁決認定事實不清(適用法律錯誤)。為維護原告的合法權益，特向貴院提起訴訟，請求貴院支持原告訴求。
此致
___________人民法院。
起訴人：_________________。
_______年________月_______日。
附：
起訴狀副本____份；
證據(jù)材料副本____份。
仲裁裁決起訴狀篇十六
________年____月____日出生，_______族。
身份證號碼：___________________。
住所址：________________________。
聯(lián)系電話：______________________。
被告：________________________公司。
住所地：_______________________。
法定代表人：____________________。
職務：___________________________。
聯(lián)系電話：________________________。
原告因與被告勞動爭議糾紛一案，不服_______勞動爭議仲裁委員會中勞仲____案字(_______)第____________號仲裁裁決書，特向貴院提起民事訴訟。
訴訟請求：
8、判令被告向原告支付________年____月至________年____月因被告違法解除勞動合同所受工資損失合計人民幣________________元，并支付應得工資收入的_______%的賠償金人民幣________元;并支付________年____月____日至本案審結的工資損失。
9、判令由被告承擔本案的仲裁費用和訴訟費用。
事實與理由：
原仲裁裁決認定原告侵犯被告的商業(yè)秘密是錯誤的原仲裁裁決稱：但申訴人作為被訴人業(yè)務人員，在被訴人處工作期間，與他人共同出資成立有限責任公司，經營與被訴人公司同類的營業(yè)，侵犯了被訴人的商業(yè)秘密，這一認定是錯誤的。根據(jù)《反不正當競爭法》第十條關于商業(yè)秘密的規(guī)定，企業(yè)的經營信息或者技術信息若想構成商業(yè)秘密，必須滿足四個條件，即不為公眾所知息、能為權利人帶來物質利益和具有實用性，并要求權利人采取了保密措施。同時，根據(jù)《中華人民共和國勞動法》(以下簡稱《勞動法》)和相關法律法規(guī)以及《公司法》第六十一條關于競業(yè)禁止的規(guī)定，在沒有特別約定的情況下只有公司的董事和經理負有競業(yè)禁止的義務，對于一般的員工，只有在用人單位與勞動者約定了競業(yè)禁止義務，并由用人單位單獨向勞動者支付競業(yè)禁止補償金時，勞動者才承擔競業(yè)禁止的義務。原告僅于被告方任職業(yè)務人員，屬于一般員工，尚且并未與被告約定競業(yè)禁止義務，因此，原告不負有競業(yè)禁止義務。另外，沒有任何證據(jù)證明被告公司存在符合法律規(guī)定的商業(yè)秘密，也沒有任何證據(jù)證明原告侵犯了被告公司并不存在的商業(yè)秘密。因此，原仲裁裁決在沒有任何證據(jù)證明的情況下，僅僅因為原告注冊成立了與原告經營范圍類似的公司，就認定原告侵犯被告的商業(yè)秘密是錯誤的。再者，被告不但拖欠原告工資長達________個月之久，并且拒不返還原告墊付的業(yè)務墊支費用________元。原告作為一名普通的業(yè)務人員，不僅要供養(yǎng)________，還要支付高達________元的________?；谝陨鲜聦?，根據(jù)《勞動法》、《________工資支付條例》、《________勞動合同管理規(guī)定》、《民事訴訟法》以及其它相關法規(guī)規(guī)章的規(guī)定，原告向貴院提起訴訟，請求貴院作出公正裁決，維護弱勢的勞動者的基本權益。
此致________人民法院
具狀人：____________。
________年____月____日。
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