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內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房 護(hù)理教學(xué)查房的收獲篇一
護(hù)理查房
患者xxx，男，74歲，因突發(fā)胸痛6+小時(shí)于2012年10月11日22時(shí)入院。
現(xiàn)病史：入院前6+小時(shí)，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，為心前區(qū)壓榨性疼痛，放射至背心及左頸部，程度劇烈，伴大汗淋漓、惡心、嘔吐、頭暈、乏力等癥，無(wú)咳嗽、咯血，背部撕裂樣疼痛、暈厥等癥，立即由家屬送往我院，急診以“急性心肌梗死”收入我科住院?；颊呋疾∫詠?lái)未進(jìn)食、精神差，二便正常。
既往史：既往體質(zhì)一般，發(fā)現(xiàn)高血壓升高4+年，收縮壓最高達(dá)180mmhg以上，正規(guī)口服藥物治療，血壓控制可，否認(rèn)糖尿病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，預(yù)防接種史不祥，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。
身體評(píng)估：患者生命體征如下 t 36.5、p 84次/分、r 20次分、bp 138/84mmhg 患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正體力型，急性病容，平車送入，自動(dòng)體位，神清語(yǔ)晰，精神差，查體合作。心前區(qū)無(wú)隆起、心尖搏動(dòng)無(wú)彌散，未及震顫及抬舉樣搏動(dòng)，心界不大，心律84次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音，未聞及心包摩擦音。
輔助檢查
心電圖示：竇性心律，ⅱ、ⅲ、avf導(dǎo)聯(lián)st段呈弓背向上抬高 入院診斷
1、急性下壁st段抬高性心肌梗死
2、原發(fā)性高血壓3級(jí)極高危組
診療計(jì)劃
一級(jí)護(hù)理，病危，低鹽低脂飲食，心電及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，使用抗凝、抗血小板、抗心絞痛、溶栓等藥物對(duì)癥治療，急查心梗三項(xiàng)、bnp，完善動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超等。
護(hù)理診斷及措施
1、疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān) 頭痛 與血壓升高有關(guān)
（1）飲食與休息：為病人提供安靜、溫暖、舒適的環(huán)境，盡量減少探視。發(fā)病后患者需絕對(duì)臥床休息至少一周，食用低鹽低脂、多維生素、少刺激類的清淡飲食，提倡少食多餐。（2）給氧：鼻導(dǎo)管給氧，2-6l/min。面罩吸氧，5l/min。以增加心肌氧的供應(yīng)，減輕缺血和疼痛。
（3）心理護(hù)理：疼痛發(fā)作時(shí)應(yīng)用專人陪伴，護(hù)士應(yīng)耐心的給予病人心理支持與安慰，向病人講明在ccu任何病情變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下并能夠得到及時(shí)救治，無(wú)需擔(dān)心。指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如音樂(lè)療法、緩慢呼吸。
（4）止痛治療的護(hù)理：遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛，注意觀察有無(wú)呼吸抑制。若頭痛難忍，可遵醫(yī)囑使用減壓藥物治療。
（5）監(jiān)測(cè)患者疼痛性質(zhì)部位持續(xù)時(shí)間及有無(wú)放射。
2、活動(dòng)無(wú)耐力 與急性疼痛，心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)
評(píng)估患者病情，為患者制定合理的活動(dòng)計(jì)劃和康復(fù)訓(xùn)練并向患者講解其重要性。例如心肌梗死5-7天后可病室內(nèi)行走、室外走廊散步。
3、有受傷的危險(xiǎn) 與頭暈、視力模糊、意識(shí)改變或發(fā)生直立性低血壓有關(guān)
（1）避免受傷：定時(shí)測(cè)量患者血壓并做好記錄。若患者感覺(jué)不舒服，囑其臥床休息。上廁所或外出時(shí)有人陪伴，若頭暈嚴(yán)重，應(yīng)協(xié)助在床上或床旁大小便。伴惡心、嘔吐的病人，應(yīng)將痰盂放在病人伸手可及處，防止患者取物時(shí)跌倒。必要時(shí)床旁加護(hù)欄。
（2）直立性低血壓的預(yù)防和處理：①告知患者直立性低血壓的表現(xiàn)為乏力、頭暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐等，在聯(lián)合用藥、服首劑藥物或加量時(shí)應(yīng)特別注意。②指導(dǎo)患者預(yù)防方法：避免長(zhǎng)時(shí)間站立；改變姿勢(shì)，特別是從臥、坐位起立時(shí)動(dòng)作應(yīng)緩慢；服藥時(shí)間可選在平靜休息時(shí)，服藥后繼續(xù)休息一段時(shí)間后再下床活動(dòng)，如在睡前服藥，夜間起床排尿時(shí)應(yīng)注意；避免用過(guò)熱的水洗澡或蒸氣浴；指導(dǎo)患者發(fā)生直立性低血壓時(shí)應(yīng)采取下肢抬高位平臥，以促進(jìn)下肢血液回流。
4、有便秘的危險(xiǎn)
與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。
講解保持大便通暢的重要性，囑咐患者多食富含纖維素的蔬菜水果，必要時(shí)可遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，或者用開(kāi)塞露或低壓鹽水灌腸。
5、焦慮、恐懼 與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病控制與預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。
急性心肌梗死患者常有瀕死感及恐懼感，加上陌生的環(huán)境，急性期臥床休息，床上洗漱，大小便等，改變了往日的生活習(xí)慣，因此產(chǎn)生焦慮不安的情緒。護(hù)理人員應(yīng)多和患者溝通，給予患者安慰、支持，使其保持輕松、愉快的心情和積極的生活態(tài)度。
6、潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭、高血壓急癥等
安置床旁心電監(jiān)護(hù)，觀察心律、心率情況；觀察有無(wú)心衰癥狀，如呼吸困難、咳嗽咳痰、少尿、濕羅音。觀察生命體征情況；備好搶救藥品和器械，如利多卡因、除顫儀；避免引起猝死的誘發(fā)因素，如飽餐、用力排便、情緒激動(dòng)等。
7、知識(shí)缺乏 與醫(yī)療信息來(lái)源受限、對(duì)疾病不了解有關(guān)
以通俗的語(yǔ)言講解疾病相關(guān)知識(shí)及絕對(duì)臥床的重要性,為患者講解保持情緒穩(wěn)定的重要性、保持大便通暢的重要性，囑勿用力排便、按時(shí)按量服藥。
護(hù)理評(píng)價(jià)
治療一段時(shí)間后，患者主訴疼痛消失，血壓穩(wěn)定，住院期間未受傷，對(duì)自己的病情也有了一定了解。未有便秘及高血壓危癥出現(xiàn)，飲食良好，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。治療護(hù)理效果好。
健康指導(dǎo)
1、堅(jiān)持服藥
出院后患者仍需要嚴(yán)格遵醫(yī)囑堅(jiān)持服用口服降壓藥，抑制血小板聚集等藥物。未經(jīng)醫(yī)生同意不可擅自改變藥物劑量；血小板、出凝血時(shí)間的變化需定期監(jiān)測(cè)；身邊和家中應(yīng)備有急救盒，其中包括：保心丸，硝酸甘油等。如出現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，疼痛程度加重，含服硝酸甘油片無(wú)效時(shí)，應(yīng)急呼“120”救助及時(shí)就診。
2、養(yǎng)成良好的生活方式
要求患者構(gòu)建合理健康的生活方式，多進(jìn)食對(duì)心血管有一定保護(hù)作用的魚類及豆類優(yōu)質(zhì)蛋白，少吃高熱量食物，多進(jìn)食新鮮水果、蔬菜和纖維食物，少食高脂高膽固醇食物，忌煙、酒、咖啡、濃茶、辛辣等刺激性食物。戒煙限酒，因煙中含有尼古丁，對(duì)心臟有一定刺激作用，可加速心跳，加快血管收縮，使血壓升高，煙葉中尼古丁影響降壓藥物的療效，過(guò)量飲酒可增加高血壓加重的危險(xiǎn)。
3、定期監(jiān)測(cè)血壓
囑咐患者每天按時(shí)服用降壓藥，最好每日在服用降壓藥前后均進(jìn)行血壓測(cè)量并記錄以供隨訪時(shí)調(diào)整藥物劑量，注意穩(wěn)定情緒，將血壓控制在正常范圍內(nèi)，定期到醫(yī)院復(fù)查血壓。
4、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)
⑴任何人如果在運(yùn)動(dòng)結(jié)束10分鐘后，心跳次數(shù)每分鐘仍在100次以上，則不應(yīng)再加大運(yùn)動(dòng)量，應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量。
⑵ 運(yùn)動(dòng)量應(yīng)從小到大，時(shí)間從短到長(zhǎng)，循序漸進(jìn)。例如病人出院后可適當(dāng)步行（在運(yùn)動(dòng)開(kāi)始階段）、慢跑、太極拳、騎自行車等，每周運(yùn)動(dòng)3-4天，開(kāi)始時(shí)每次10-15min，逐步延長(zhǎng)到30min/d以上。
⑶ 進(jìn)餐與運(yùn)動(dòng)至少間隔1小時(shí)以上。
⑷ 運(yùn)動(dòng)時(shí)若出現(xiàn)頭暈、頭痛、心慌、惡心、嘔吐等不適癥狀時(shí)，應(yīng)立刻停止，必要時(shí)需就醫(yī)。⑸ 此外需注意的是，不宜清晨鍛煉，根據(jù)外國(guó)學(xué)者測(cè)定，上午6時(shí)至9時(shí)是冠心病和腦出血發(fā)作最危險(xiǎn)的時(shí)刻，因此，鍛煉時(shí)間應(yīng)盡量安排在午后及傍晚進(jìn)行。
內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房 護(hù)理教學(xué)查房的收獲篇二
消化內(nèi)科護(hù)理查房
姓名:何曉玲 學(xué)校:西南醫(yī)科大學(xué)
基本信息：鄭一，女，80歲，重慶人，漢族，喪偶，醫(yī)保，芒種時(shí)節(jié)發(fā)病，育有3個(gè)子女，子女體健。個(gè)人史，家族史，過(guò)敏史無(wú)特殊。家庭和睦，社會(huì)支持系統(tǒng)良好。對(duì)疾病部分了解，認(rèn)知能力中上。2016年6月7日11時(shí)14分入院。
主訴：反復(fù)上腹脹痛4年余，再發(fā)伴納差1周。
現(xiàn)病史：患者4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部脹痛不適，飯后明顯，伴有反酸燒心，噯氣，曾行胃鏡檢查提示：慢性胃炎。自訴期間曾出現(xiàn)黑便；經(jīng)住院治療好轉(zhuǎn)，其后患者上腹部脹痛反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期服用保護(hù)胃粘膜藥，癥狀可緩解。1周前患者因感冒受涼后腹部脹滿加重，伴食納減少，反酸燒心，為求進(jìn)一步診治，由門診擬“納差待查，糖尿病，高血壓”收入我科。入院時(shí)：患者上腹部脹痛，飯后加重，伴有反酸燒心，噯氣后覺(jué)脹滿緩解，口干口苦，食納差，無(wú)惡心嘔吐，偶有咳嗽咳痰，右下肢疼痛不適，活動(dòng)受限，夜寐差，大便干結(jié)，2-3日1行，小便色黃，夜尿頻多。近期體重?zé)o明顯變化。
既往史：原發(fā)性高血壓病史20余年，口服硝苯地平緩釋片1片，bid，血壓控制可。冠心病病史，服用血栓通片、銀杏葉片。20余年2型糖尿病史，皮下注射門冬胰島素30r降糖，早26u，中18u，晚26u，血糖控制在正常范圍內(nèi)。曾患糖尿病足，現(xiàn)已治愈。重度骨質(zhì)疏松癥及右側(cè)鎖骨骨折病史，曾行右側(cè)股骨置換術(shù)。
入院查體：t36.6oc
p78次/分
r19次/分 bp160/82mmhg
發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，檢查合作，輪椅推入病房。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及。眼瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏膜無(wú)黃染，肺部叩診清音，雙肺呼吸音稍粗，雙下肺可聞及吸氣末濕羅音。心律齊，心率：78次/分，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，劍突下及上腹部輕壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未捫及，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音無(wú)亢進(jìn)，移動(dòng)性濁音陰性。右下肢可見(jiàn)長(zhǎng)約10cm手術(shù)瘢痕，右下肢活動(dòng)障礙，右側(cè)鎖骨錯(cuò)位，右上肢活動(dòng)障礙，無(wú)明顯疼痛。膝關(guān)節(jié)屈伸困難，無(wú)關(guān)節(jié)腫脹，雙下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，生理反射存在。左側(cè)第四足趾可見(jiàn)一小潰瘍，表面黑色結(jié)痂，無(wú)流膿。
輔助檢查：
胸片：
1、右側(cè)鎖骨中段、右側(cè)肱骨外科頸骨折（未愈合）
2、心影增大
3、主動(dòng)脈弓壁鈣化。 心電圖為正常心電圖。
查血：葡萄糖：11.5mmol/l，鉀：3.49mmol/l，滲透壓：310.8u/l，c反應(yīng)蛋白：17.8mg/l,尿常規(guī)：葡萄糖+3 28mmol/l，酮體：+-0.5mmol/l，白細(xì)胞+-15cell/ul，隱血：+2 80cell/ul，紅細(xì)胞：2-5/hp。血常規(guī)：白細(xì)胞：8.8×109/l，中性粒細(xì)胞比率78.1%，中性粒細(xì)胞數(shù)6.9×109/l。
腹部彩超：部分肝實(shí)質(zhì)回聲增多、欠均質(zhì)。心臟彩超：心臟各腔室大小正常，左室舒張功能減退，二尖瓣輕度返流。中醫(yī)診斷：胃脘痛
脾胃濕熱證
西醫(yī)診斷：
1、慢性胃炎
2、2型糖尿病
糖尿病足
3、原發(fā)性高血壓3級(jí)
極高危
4、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病
5、骨質(zhì)疏松癥
6、右側(cè)股骨置換術(shù)后
7、右側(cè)鎖骨中段陳舊性骨折（未愈合）
8、右側(cè)肱骨外科頸陳舊性骨折（未愈合）
診療過(guò)程：入院后遵醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂糖尿病飲食。完善相關(guān)輔助檢查，治療上予降糖，降壓，ppi抑酸護(hù)胃，氨基酸營(yíng)養(yǎng)支持，活血化瘀，穴位貼敷調(diào)理脾胃，穴位注射通絡(luò)止痛，腦電生物反饋改善頭暈頭痛。
6.8骨科會(huì)診加用口服碳酸鈣d3 1片，bid；阿法骨化醇0.5ugqd，依降鈣10iu肌注2次/周。
6.12 加用拜糖平控制餐后血糖。調(diào)整胰島素用量為早18u中6u晚14u
6.15 尿培養(yǎng)提示尿路感染，選用頭孢西丁抗感染。
現(xiàn)患者訴食納稍好轉(zhuǎn)，飯后脹滿減輕，伴反酸燒心，噯氣，口干口苦，頭暈頭痛減輕，自汗盜汗，五心煩熱，右下肢疼痛不適，活動(dòng)受限，咳嗽緩解，夜寐差，大便通暢，小便色黃，夜尿頻多，無(wú)尿痛。6.19 血常規(guī)鉀3.21mmol/l，加用氯化鉀緩釋片1.0gtid 護(hù)理診斷及措施：
1.疼痛：腹痛與胃粘膜炎性病變有關(guān)。
（1）休息與活動(dòng)：指導(dǎo)病人急性發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休息，并可用轉(zhuǎn)移注意力，做深呼吸等方法來(lái)減輕焦慮，緩解疼痛，病情緩解時(shí)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，以增?qiáng)機(jī)體抵抗力。
（2）理療：可穴位貼敷：雙側(cè)天樞、大橫、大腸俞等穴位清利濕熱，理氣和胃止痛。穴位注射足三里等緩解疼痛。
（3）遵醫(yī)囑予以抑酸護(hù)胃等藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。
2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)
（1）保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身
（2）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)
（3）預(yù)防感染
3.夜尿頻多與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)
（1）休息：保持心情愉快，休息宜取屈曲位，盡量勿站立或坐直。分散病人注意力，減輕焦慮。
（2）保持皮膚黏膜清潔：加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，增加會(huì)陰清洗次數(shù)，減少腸道細(xì)菌進(jìn)入尿路感染機(jī)會(huì)。
（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予頭孢西丁抗感染治療，觀察療效及用藥后的反應(yīng)。
4.水電解質(zhì)紊亂與患者代謝障礙有關(guān)
（1）遵醫(yī)囑用藥，維持患者水電解質(zhì)平衡，并注意觀察患者用藥后的反應(yīng)
（2）定期監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)情況
5.軀體活動(dòng)障礙：與骨質(zhì)疏松及骨折有關(guān)
（1）協(xié)助基礎(chǔ)生活護(hù)理。
（2）指導(dǎo)患者正確活動(dòng)：進(jìn)行患側(cè)的功能鍛煉，雙上肢及健側(cè)下肢的全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)?；顒?dòng)量以機(jī)體能耐受為宜。
6.焦慮: 與疾病反復(fù)發(fā)作，病程遷延有關(guān)
（1）應(yīng)耐心細(xì)致的回答病人及家屬的問(wèn)題，介紹本病的病因，發(fā)病機(jī)制，減輕病人及家屬的緊張情緒。
（2）應(yīng)多與病人及家屬溝通交流，主動(dòng)介紹責(zé)任護(hù)士，主管醫(yī)生病房環(huán)境及病室的病友，減輕緊張恐懼心理。
（3）提供舒適的病房環(huán)境，減少不必要的環(huán)境刺激。
7.知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。
（1）疾病知識(shí)指導(dǎo)：向病人及家屬介紹疾病的相關(guān)病因，避免誘發(fā)因素，指導(dǎo)病人保持良好的心理狀態(tài)，注意勞逸結(jié)合，積極配合治療?；颊哂刑悄虿『透哐獕菏?，告知患者監(jiān)測(cè)血糖和血壓及按時(shí)服藥的重要性和必要性。
（2）飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者加強(qiáng)飲食衛(wèi)生和飲食營(yíng)養(yǎng)，避免生冷刺激性食物及損傷胃黏膜。少食多餐，三餐定時(shí)定量。限制食物中膽固醇及糖分、脂肪的含量。多食蔬菜，吃含糖少的水果：如小番茄，獼猴桃等。
（3）用藥指導(dǎo)：根據(jù)病人的病因，具體情況進(jìn)行指導(dǎo)。教育病人遵醫(yī)囑正確服藥，學(xué)會(huì)觀察藥效及不良反應(yīng)。不隨便停藥及減量。
8.潛在并發(fā)癥：低血糖
（1）評(píng)估誘因：即評(píng)估是反應(yīng)性低血糖還是藥物性低血糖。前者見(jiàn)于少數(shù)2型糖尿病病人的患病初期，因餐后胰島素分泌的高峰延遲出現(xiàn)，大多數(shù)發(fā)生在餐后4-5小時(shí)。后者多見(jiàn)于胰島素使用不當(dāng)或過(guò)量。當(dāng)從動(dòng)物胰島素改用為人胰島素時(shí)，發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)性增加。
（2）病情監(jiān)測(cè)：一般血糖低于2.8mmol/l時(shí)出現(xiàn)低血糖癥狀，但因個(gè)體差異，有的病人血糖不低于此值也可出現(xiàn)低血糖癥狀。因此，觀察低血糖的臨床表現(xiàn)尤為重要：肌肉顫抖、心悸、出汗、饑餓感、軟弱無(wú)力，緊張、焦慮、性格改變、認(rèn)知障礙、嚴(yán)重時(shí)發(fā)生抽搐、昏迷。老年糖尿病病人應(yīng)特別注意觀察夜間低血糖癥狀的發(fā)生。
（3）急救措施：一旦確定病人發(fā)生低血糖，應(yīng)盡快給予糖分補(bǔ)充，解除腦細(xì)胞缺糖癥狀。
(4)預(yù)防措施:護(hù)士應(yīng)充分了解病人使用的降糖藥物，并告知患者及家屬不可隨意更改和增加降糖藥物及其劑量;老年糖尿病病人血糖不宜控制過(guò)嚴(yán)，一般空腹血糖不超過(guò)7.8mmol/l，餐后血糖不超過(guò)11.1mmol/l即可;普通胰島素注射后應(yīng)在30min內(nèi)進(jìn)餐;初用降糖藥物從小劑量開(kāi)始，然后根據(jù)血糖情況調(diào)整用量;指導(dǎo)病人了解低血糖的誘因、臨床表現(xiàn)和處理;病人應(yīng)隨時(shí)攜帶一些糖塊、餅干等食品，以便應(yīng)急時(shí)食用。
9.潛在并發(fā)癥：糖尿病足；酮癥酸中毒、高滲性昏迷；高血壓危象
內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房 護(hù)理教學(xué)查房的收獲篇三
內(nèi)科護(hù)理查房：2010-2-25 15：00 內(nèi)容：呼吸衰竭病人的護(hù)理 續(xù)護(hù)士長(zhǎng)：歡迎書記，吳主任及各位護(hù)士長(zhǎng)參加我科護(hù)理查房，這次查房?jī)?nèi)容是呼吸衰竭給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣病人的護(hù)理。大家一起學(xué)習(xí)、討論，提高我們的護(hù)理業(yè)務(wù)水平?，F(xiàn)在由我來(lái)匯報(bào)病歷?；颊咛匦?床 刁星臣 男性 91歲 由于矽肺常年在內(nèi)科治療，從50年代開(kāi)始間斷住院。本次病人于2年前摔傷左腿由第一醫(yī)院手術(shù)后返回我科住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，間斷用抗生素，喘定，復(fù)方甘草片，喘安等藥物治療，間斷低流量吸氧。近2月患者病情加重，時(shí)有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、體溫最高達(dá)39.5。睡眠5-6小時(shí)/天。食欲欠佳，神志清楚，呼吸平穩(wěn)，口唇及甲床無(wú)紫紺，可平臥，無(wú)壓瘡，二便正常，血壓120-160/80-90mmhg。于2010.1.20測(cè)體溫，痰較前增多，可自行咳出，為黃綠色，先后靜點(diǎn)拜復(fù)樂(lè)，譜能，左氧氟沙星，美羅培南，阿洛西林，頭孢哌酮舒巴坦鈉，邦達(dá)，丁胺卡那霉素，特冶星等抗生素，并予平喘、止咳、化痰、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。街2010.2.19晚22：40患者出現(xiàn)呼吸急促33次/分，心率130次/分，血氧飽和度86％。于2.20 12：30患者出現(xiàn)呼吸困難，spo246-61％，心率120次/分。給予無(wú)創(chuàng)正壓呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)模式歲s/t，并予血漿200-400ml/天。患者痰液較多，不能自行咳出，必要時(shí)給予吸痰護(hù)理。痰液為黃綠色。于2.23早8：30患者處于昏迷狀態(tài)，心電監(jiān)護(hù)：竇律，頻發(fā)房早，偶發(fā)室早，心室率120-132次/分。spo274％-87％，呼吸急促，33-36次/分，顏面發(fā)紺，口唇及指甲紫紺，予呼吸興奮劑維持靜點(diǎn)，常規(guī)液體靜點(diǎn)。這次查房與以前不同，要求每個(gè)護(hù)士自己去找資料，或找書或上網(wǎng)，學(xué)習(xí)有關(guān)知識(shí)，大家一起討論，補(bǔ)充?，F(xiàn)存在由低年資護(hù)士開(kāi)始。
龍潔先來(lái)。呼吸衰竭：指各種原因使肺臟不能完成正常的氣體交換而導(dǎo)致的缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留，并由此而產(chǎn)生一系列病理生理改變的臨床綜合癥。
分類 根據(jù)血?dú)庾兓瘜⒑羲シ譃榈脱跹Y型（i型）和高碳酸血癥性（ii型）
ⅰ型 氧分壓下降，二氧化碳分壓降低或正常，多為急性呼衰，于較高濃度拿或高濃度氧進(jìn)行療。當(dāng)氧分壓大于70時(shí)應(yīng)逐漸降低氧濃度，因?yàn)殚L(zhǎng)期吸入高濃度氧可引起氧中毒。
ⅱ型 二氧化碳分壓升高，同時(shí)氧分壓下降，采取低濃度持續(xù)給氧。提出護(hù)理問(wèn)題及措施：
一.清理呼吸道低效：與痰液粘稠、痰量多、昏迷有關(guān) 措施：（1）觀察痰液的性質(zhì)、量；
（2）協(xié)助病人翻身、扣背；（3）及時(shí)吸痰；
（4）遵醫(yī)囑進(jìn)行超聲霧化；
（5）保持病室清潔，維持室溫在18-22℃，濕度在50%-60%。二.氣體交換受損：與呼吸衰竭有關(guān) 措施：采取氧療及機(jī)械通氣 護(hù)理常規(guī)
1、隨時(shí)觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況及病人神志、呼吸、紫紺、尿量變化，并通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)查找原因，并通知醫(yī)師予以處理。
2、每日更換呼吸機(jī)回路及濕化器，及時(shí)添加無(wú)菌蒸餾水。
3、保持呼吸道暢通，及時(shí)給病人翻身、拍背、吸痰，為防止吸痰時(shí)引起的通氣不足，在吸痰前后給100%氧氣1-2分鐘。
4、觀察并預(yù)防機(jī)械通氣并發(fā)癥地發(fā)生，如肺感染、肺不張、肺與縱隔氣壓傷，通氣不足和通氣過(guò)廢、氧中毒、循環(huán)障礙。
5、密切觀察并及時(shí)糾正與人工通氣有關(guān)的并發(fā)癥，如導(dǎo)管阻塞或脫出、氣囊滑脫或破裂及氣管粘膜受壓引起的缺血、壞死。
6、保持積水瓶處于呼吸回路的最低點(diǎn)并及時(shí)傾倒積水，以防積水流入病人氣道發(fā)生嗆咳。
三.皮膚受損的危險(xiǎn)：與昏迷、排泄物刺激及機(jī)械通氣有關(guān) 措施：
1、定時(shí)按需協(xié)助病人變換體位，按摩骨突處
2、衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無(wú)渣
3、指導(dǎo)正確使用便器、氣圈、氣墊床
四、潛在并發(fā)癥：上消化道出血
措施：
1、嚴(yán)密觀察嘔血及黑便發(fā)生，并記錄其量與性質(zhì)，監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓及神志
2、維持靜脈通道暢通，遵醫(yī)囑應(yīng)用止血?jiǎng)?，備好急救藥品及器械?孫宇飛補(bǔ)充：一.有口腔黏膜感染的危險(xiǎn) 二.營(yíng)養(yǎng)不足
杜洪明講一下對(duì)病人的心理護(hù)理 續(xù)護(hù)士長(zhǎng)：這個(gè)病人有短暫清醒，已告知的心理護(hù)理
陳書記補(bǔ)充1.該病人應(yīng)重點(diǎn)觀察生命體征，血氧飽和度，血?dú)夥治龊苓z憾未做。
2.還應(yīng)注意吸痰前后加大吸氧流量,保持呼吸道通暢，使頸、肩在同一水平，保證有效吸痰。 3.還有你們問(wèn)的問(wèn)題：病危病人的基礎(chǔ)護(hù)理，能否為患者翻身，拍背？該患者有自主呼吸可 以而且必需翻身，拍背促進(jìn)痰液排除。一般除腦血管病的有自主呼吸可以翻身，拍背。強(qiáng)調(diào) 昏迷病人應(yīng)做好家屬的心理安慰。
4.病歷存在問(wèn)題：重癥死亡時(shí)無(wú)具體生命體征；護(hù)理記錄吸痰前后無(wú)高流量吸氧。吳主任做指導(dǎo)：護(hù)理前輩們的經(jīng)驗(yàn)如使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)如何保證氣道濕潤(rùn)？可以用頭皮針接抽 滿水的注射器，把頭皮針管接口，再按面罩，需要時(shí)注水。為避免胃腸脹氣，可以用紗布做 小罩罩住口，保證用鼻呼吸。呼吸機(jī)管道處理，一般面罩一天一消毒，管道每周消毒效果最 好。在工作中遇到問(wèn)題不怕，勤學(xué)習(xí)，好的方法對(duì)病人無(wú)害就可以應(yīng)用，還要搞科研，寫出 論文。強(qiáng)調(diào)瀕危瀕死病人做任何操作都應(yīng)告知病人及家屬，防止發(fā)生糾紛。護(hù)理計(jì)劃及措施 在護(hù)理記錄應(yīng)有落實(shí)記錄，如室內(nèi)溫濕度如何控制，病室及呼吸機(jī)消毒，隔離如何做的。提問(wèn)：多巴胺外滲后如何處理？
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