制定方案時要考慮到外部環(huán)境的變化和不確定性，要有應(yīng)變的能力。方案的可行性和可持續(xù)性也是評判其完美程度的重要指標。這是一份關(guān)于方案制定的案例分析，供大家參考和學(xué)習。
慢性病管理實施方案篇一
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作計劃。
1、建立慢病基礎(chǔ)信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫(yī)教科具體負責實施，責任落實到人。
2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
建立控煙督導(dǎo)登記本，有記錄可查。
5、對我院健康食堂進行規(guī)范化管理，對職工進行健康生活方式培訓(xùn)，對職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。
對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監(jiān)測并登記上報金山社區(qū)疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記并上報金山疾婦站進行相應(yīng)管理。
建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記并上報金山社區(qū)疾婦站。
３、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記并上報金山疾婦站進行管理。
４、對社區(qū)進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫(yī)護人員進行業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，每年對醫(yī)院職工進行慢性病知識培訓(xùn)。
5、不定期邀請上級醫(yī)院專家對我院醫(yī)護人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)：對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。
根據(jù)基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導(dǎo)社會對慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。
4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換１次內(nèi)容，在導(dǎo)診臺發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。
5、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
6、在轄區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
１、過程評估。
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，3５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估。
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
我院醫(yī)教科負責對各臨床科室進行督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。
各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。
慢性病管理實施方案篇二
20xx年9月12日海門市衛(wèi)生局召開海門市慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建推進暨慢病防治知識培訓(xùn)會，按照此次會議要求，我院及時將會議精神進行了傳達，并對我鎮(zhèn)全體鄉(xiāng)村醫(yī)生和我院全體防保人員進行了慢病防治知識培訓(xùn)，通過培訓(xùn)，取得了一定的成效，現(xiàn)總結(jié)如下：
高度重視，周密安排。
在市衛(wèi)生局召開專題培訓(xùn)會后，我院高度重視，迅速行動，于20xx年9月24日在我院三樓會議室召開了全體鄉(xiāng)村醫(yī)生和公衛(wèi)人員專題會，并按照市局相關(guān)文件要求和下發(fā)的培訓(xùn)資料，進行了慢病防治知識的相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
準確領(lǐng)會會議精神，扎實做好全鎮(zhèn)慢病防控工作。
充分發(fā)揮現(xiàn)有的村衛(wèi)生室資源，面向社區(qū)人群，提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、護理、健教等全方位的服務(wù)。采用家庭訪視、家庭病床、上門咨詢等形式，向老年人、慢病病人、殘疾人等重點目標人群提供慢病防治服務(wù)。廣泛開展健康教育活動，健康教育是慢性病防治的重要策略,各村衛(wèi)生室要有針對性地開展健康教育,提高人群的健康意識。衛(wèi)生院要指導(dǎo)社區(qū)開展健康教育活動，針對重點人群,利用健康處方、健康咨詢、講座、影視等各種形式,普及健康知識。開展社區(qū)動員,調(diào)動社區(qū)組織、單位、家庭、個人參與慢性病防治的積極性。要因地制宜地利用社區(qū)各種資源,保障社區(qū)慢性病防治工作的開展。
做好社區(qū)診斷,明確社區(qū)主要健康問題,對各類人群分類指導(dǎo),采取綜合干預(yù)措施。發(fā)揮志愿服務(wù)在社區(qū)慢病防治中的作用,倡導(dǎo)社區(qū)成員互幫互助。
制定并全面實施慢性病防治優(yōu)先項目,開展疾病人群、高危人群和普通人群分類健康管理。要根據(jù)疾病規(guī)律,制定相應(yīng)的干預(yù)策略和措施,發(fā)揮村衛(wèi)生室、家庭和個人在三級預(yù)防中的作用。對于疾病人群要開展規(guī)范化、程序化、標準化的病人診治和疾病管理;針對高危人群,選擇、評估適宜的篩選方法,提高早期發(fā)現(xiàn)水平,針對吸煙、酣酒、肥胖、高血壓、不合理飲食和靜坐習慣等危險因素采取干預(yù)措施,減少疾病發(fā)生或延緩疾病進程;對普通人群開展多種形式的健康教育,提高自我保健的能力,掌握形成健康行為的技能,幫助形成并維持健康的生活方式。
培訓(xùn)結(jié)束后，對參加培訓(xùn)的人員進行了培訓(xùn)測試，對普遍做錯的試題進行了集中講解，直到全部理解為止。
海門市四甲鎮(zhèn)衛(wèi)生院20xx年9月25日。
慢性病管理實施方案篇三
為深入開展我區(qū)慢性病綜合防控工作，加快建立適宜的患者自我管理模式，按照相關(guān)工作要求，20__年我區(qū)將繼續(xù)在全區(qū)范圍內(nèi)開展以高血壓、糖尿病為主的慢性病患者自我管理活動，現(xiàn)制定本實施方案。
一、工作目標。
建立和完善促進全民健康的社會支持系統(tǒng)，推進政府倡導(dǎo)、社區(qū)實施、醫(yī)療機構(gòu)指導(dǎo)的健康之家，探索建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血壓、糖尿病的工作模式，建立運作規(guī)范的“高血壓、糖尿病等慢病患者自我管理小組”。
二、工作內(nèi)容。
1．各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）根據(jù)轄區(qū)人口與患者數(shù)，按不同病種類別，組織慢性病患者成立相應(yīng)數(shù)量的“慢性病患者自我管理小組”，并按要求確保完成6次以上小組活動任務(wù)（見附件1）。
3．患者自我管理小組要落實固定活動場所，面積在20——50平方米；活動場所應(yīng)配置黑板、掛圖、血壓計、體重稱、腰圍尺、電視機、放松音樂光盤、健康處方、宣傳資料等基本設(shè)施。
4．每個小組至少每月組織開展1次慢性病防治的基礎(chǔ)知識和基本技能培訓(xùn)，擬定活動的內(nèi)容與形式，有針對性地進行培訓(xùn)和學(xué)習。
5．每次小組活動要有活動計劃、活動記錄和活動小結(jié)，每次活動中要進行問卷調(diào)查，開展個人健康狀況評價（見附件2、3）。
三、工作職責。
1．區(qū)疾控中心：制定工作方案，組織和協(xié)調(diào)區(qū)級師資培訓(xùn)，負責對高血壓、糖尿病等慢性病患者自我管理工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
2．區(qū)級醫(yī)院：建立自我管理小組長培訓(xùn)基地，制定年度工作計劃；在專科病區(qū)開展患者自我管理活動，示范、引領(lǐng)全區(qū)患者自我管理工作開展。
3．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)：各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要指派專人負責管理小組工作，指導(dǎo)各小組制定活動計劃，對小組人員制定詳細的個人健康檔案，并根據(jù)小組要求和建議，提供有針對性地培訓(xùn)和指導(dǎo)服務(wù)。
4．居（村）委會：指派專人協(xié)助小組開展工作，負責招募志愿者和參加者，提供活動場所，負責聯(lián)絡(luò)與信息溝通。
5．管理小組組長：負責小組日?；顒娱_展、組員管理；了解、匯總組員各類健康需求；定期與指導(dǎo)醫(yī)生溝通；做好日常活動的記錄和資料整理歸檔。
四、實施步驟。
1．組建小組：居（村）委會發(fā)出公告和邀請信（見附件4），發(fā)動慢性病患者報名參加管理小組，各管理小組在小組人員中推薦正、副組長。
2．組織培訓(xùn)：各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對管理小組組長（每組2名）開展技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為高血壓、糖尿病患者自我管理的基礎(chǔ)知識、基本技能（指導(dǎo)手冊、指南）等。
3．開展活動：各小組開展自我管理活動，認真填寫活動記錄（附件5），及時收集、整理活動過程中的指導(dǎo)資料、影像資料及問卷調(diào)查、組員個人健康計劃等相關(guān)的資料，并按要求上報區(qū)疾控中心。
五、工作要求。
1．加強組織協(xié)調(diào)。慢性病患者自我管理活動是一項群眾性的健康行動，對建立患者主動參與的慢性病防控新模式，形成健康的生活方式和行為具有非常重要的意義。各單位要認真組織協(xié)調(diào)，充分調(diào)動患者參與的積極性，確保患者自我管理工作順利開展。
2．定期開展交流。各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要實行月例會制度，定期組織小組負責人匯報、交流各管理小組工作開展情況，采取互動交流或座談方式，激發(fā)組員參與的主動性和積極性。
3．認真落實考核。區(qū)疾控中心按照區(qū)衛(wèi)生局要求，結(jié)合基本公衛(wèi)工作考核，以查看臺賬資料、實地觀摩、現(xiàn)場走訪等方式，綜合日常采集信息，對各鎮(zhèn)患者自我管理工作開展情況進行督查考核。考核以工作數(shù)量、質(zhì)量和現(xiàn)場效果為重點，年終根據(jù)考核結(jié)果，對工作開展較好者進行適當獎勵。
慢性病管理實施方案篇四
為了貫徹落實霞浦縣衛(wèi)生局、霞浦縣《霞浦縣20xx年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施計劃》（霞衛(wèi)基婦（20xx）5號）文件精神，我院精心組織部署，加強慢性病預(yù)防控制力度，充分履行慢性病預(yù)防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康和生命安全?，F(xiàn)對我院慢性病管理工作做如下總結(jié)：
20xx年我院慢病工作在衛(wèi)生局具體指導(dǎo)下深入社會，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結(jié)合控煙、控酒、飲食、心理干預(yù)等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。
醫(yī)務(wù)人員堅持以病人為中心，以服務(wù)對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務(wù)內(nèi)容，改進辦事程序、服務(wù)方式、管理制度，盡量大努力為服務(wù)對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把《醫(yī)務(wù)人員工作手冊》落實到醫(yī)療服務(wù)工作中，進一步恪守服務(wù)宗旨，增強服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量，樹立全新基層衛(wèi)生服務(wù)中心文明新形象。
1、為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升醫(yī)院整體形象，推進慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設(shè)專兼職人員。從分管領(lǐng)導(dǎo)到各個科室，再到各個村衛(wèi)生室，宣傳員深入各村各戶積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。形成了一個上下貫徹、快速互動的信息采集網(wǎng)絡(luò)，盡力促進全年信息工作目標任務(wù)的完成。
2、慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，老年人群的經(jīng)濟能力有限并且相對固定，和其相對巨大的醫(yī)療需求之間構(gòu)成了矛盾，這就需要優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟的服務(wù)，而預(yù)防保健和健康教育是最佳投入效益的干預(yù)，加強慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。而基層衛(wèi)生院慢病管理是農(nóng)村醫(yī)療優(yōu)勢的一個突出體現(xiàn)。由于基層醫(yī)療距農(nóng)民近，就醫(yī)方便、快捷，醫(yī)患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫(yī)療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，基層衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生室慢病管理對農(nóng)村居民生命質(zhì)量的提高至關(guān)重要。
3、定期開展自查工作，及時糾察批漏。
我院定期開展自查工作，嚴格按照區(qū)疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。
4、定期宣傳、培訓(xùn)慢病知識。
針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，帶領(lǐng)著居民群眾，對高血壓及其他慢性病認識的誤區(qū)和盲區(qū)，給任重而道遠的社區(qū)預(yù)防保健工作打下了堅實的根基，同時一定程度上解決了居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護傘。
5、截止12月20日，共建立慢性病檔案2739份，其中高血壓2101份，糖尿病638份，并對其進行分類管理，逐級隨訪。
20xx年我鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病防制工作取得顯著成績，這要歸功于每位醫(yī)務(wù)人員（包括各村鄉(xiāng)醫(yī)）共同努力協(xié)調(diào)。在改善各村居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個分水鎮(zhèn)。
但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，各村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員隊伍建設(shè)有待整體提高，高血壓、糖尿病宣傳培訓(xùn)活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們將以十六大精神為指導(dǎo)，進一步探索科學(xué)規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，加強基層醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。
慢性病管理實施方案篇五
1、設(shè)專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定工作計劃。
2、對轄區(qū)高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。
3、對人群重點慢性病分類監(jiān)測、登記、建檔、定期抽樣調(diào)查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。
4、針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預(yù)活動，舉辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料。
5、對本轄區(qū)已確診的三種慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、慢性呼吸系統(tǒng)疾?。┗颊哌M行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄。
6、建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責任，以保證對慢性病患者的連續(xù)性服務(wù)。
7、村醫(yī)醫(yī)生及衛(wèi)生院坐診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)上述各類慢性病時，及時上報公衛(wèi)組，如有漏報、謊報等一經(jīng)查實，必當嚴肅處理。
慢性病監(jiān)測制度
1、公共衛(wèi)生組全面負責慢性病管理工作。確定本轄區(qū)相關(guān)業(yè)務(wù)管理者和監(jiān)督者，以及慢性病的報告責任人。
2、報告范圍：高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病
3、接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)確診的上述三種需要報告的病例，定期內(nèi)向公共衛(wèi)生組報告，公共衛(wèi)生組收到報告卡，審核登記后，及時向縣疾控中心報出卡片。
4、各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項。
5、凡未按要求上報者，按年度考核細則的規(guī)定與考核掛鉤，若隱瞞不報的，一經(jīng)查實后嚴肅處理。
健康教育工作管理制度
1、制定健康教育工作計劃，定期召開例會，開展健康教育和健康促進工作。
2、建立健康教育宣傳板報，定期推出新的有關(guān)各種疾病的科普知識，倡導(dǎo)健康的
生活
方式。3、提供健康心理和醫(yī)療咨詢等服務(wù)。
4、針對不同人群的常見病、多發(fā)病開展健康知識講座，解答居民最關(guān)心的健康問題。
5、發(fā)放各種健康教育手冊、書籍，宣傳普及防病知識。
6、完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果等資料。
居民健康檔案管理制度
1、加強檔案的管理和收集、整理工作，有效地保護和利用檔案。健康檔案采用統(tǒng)一表格，在內(nèi)容上要具備完整性、邏輯性、準確性、嚴肅性和規(guī)范性。
2、建立專人、專室、專柜保存居民健康檔案，居民健康檔案管理人員應(yīng)嚴格遵守保密紀律，確保居民健康檔案
安全
。居民健康檔案要按編號順序擺放，指定專人保管，轉(zhuǎn)診、借用必須登記，用后及時收回放于原處，逐步實現(xiàn)檔案微機化管理。3、為保證居民的隱私權(quán)，未經(jīng)準許不得隨意查閱和外借。在病人轉(zhuǎn)診時，只寫轉(zhuǎn)診單，提供有關(guān)數(shù)據(jù)資料，只有在十分必要時，才把原始的健康檔案轉(zhuǎn)交給會診醫(yī)生。
4、健康檔案要求定期整理，動態(tài)管理，不得有死檔、空檔出現(xiàn)，要科學(xué)地運用健康檔案，每季度進行一次更新、增補內(nèi)容及檔案分析，對轄區(qū)衛(wèi)生狀況進行全面評估，并總結(jié)、報告、保存。
5、居民健康檔案存放處要做到“十防”（即防盜、防水、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲、防高溫、防強光、防泄密）工作。
6、達到保管期限的居民健康檔案，銷毀時應(yīng)嚴格執(zhí)行相關(guān)程序和辦法，禁止自行銷毀。
居民健康檔案建檔制度
1、居民建檔要符合縣衛(wèi)生局的要求，設(shè)立健康檔案資料室，以戶為單位，一人一檔的原則為家庭和居民建立健康檔案。
2、健康檔案要集中檔案室保管，按行政村名和編號順序存放，檔案專柜存放，保持整潔、美觀和規(guī)范有序，逐漸實行計算機管理。
3、居民健康檔案應(yīng)由專人負責填寫，責任人要對健康檔案進行按照65歲以上老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病及重型精神病人等進行分類專冊登記，檔案盒要設(shè)目錄和分類信息登記。
4、定期開展隨訪工作，按疾病分期隨訪病人，及時記錄在健康檔案中，對體檢和隨訪發(fā)現(xiàn)的健康問題，進行有針對性的以健康教育為重點的健康干預(yù)。
5、資料管理人員和責任人，應(yīng)及時登記已經(jīng)獲取的各種信息，并進行分析統(tǒng)計，及時反饋。
1、設(shè)專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定工作計劃。
2、對轄區(qū)高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。
3、對人群重點慢性病分類監(jiān)測、登記、建檔、定期抽樣調(diào)查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。
4、針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預(yù)活動，舉辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料。
5、對本轄區(qū)已確診的慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、惡性腫瘤、重性精神病、癲癇）患者進行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄。
6、建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責任，以保證對慢性病患者的連續(xù)性服務(wù)。
7、中心坐診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)上述各類慢性病時，及時上報公衛(wèi)組，如有漏報、謊報等一經(jīng)查實，必當嚴肅處理。
慢性病監(jiān)測制度
1、公共衛(wèi)生組全面負責慢性病管理工作。確定本轄區(qū)相關(guān)業(yè)務(wù)管理者和監(jiān)督者，以及慢性病的報告責任人。
2、報告范圍：高血壓、糖尿病、、惡性腫瘤、重性精神病、癲癇。
3、接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)確診的上述需要報告的病例，定期內(nèi)向公共衛(wèi)生組報告，公共衛(wèi)生組收到報告卡，審核登記后，及時建立檔案進行規(guī)范管理。
4、各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項。
5、凡未按要求上報者，按年度考核細則的規(guī)定與考核掛鉤，若隱瞞不報的，一經(jīng)查實后嚴肅處理。
1、制定健康教育工作計劃，定期召開例會，開展健康教育和健康促進工作。
2、建立健康教育宣傳板報，定期推出新的有關(guān)各種疾病的科普知識，倡導(dǎo)健康的生活方式。
3、提供健康心理和醫(yī)療咨詢等服務(wù)。
4、針對不同人群的常見病、多發(fā)病開展健康知識講座，解答居民最關(guān)心的健康問題。
5、發(fā)放各種健康教育手冊、書籍，宣傳普及防病知識。
6、完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果等資料。
1、加強檔案的管理和收集、整理工作，有效地保護和利用檔案。健康檔案采用統(tǒng)一表格，在內(nèi)容上要具備完整性、邏輯性、準確性、嚴肅性和規(guī)范性。
2、建立專人、專室、專柜保存居民健康檔案，居民健康檔案管理人員應(yīng)嚴格遵守保密紀律，確保居民健康檔案安全。居民健康檔案要按編號順序擺放，指定專人保管，轉(zhuǎn)診、借用必須登記，用后及時收回放于原處，逐步實現(xiàn)檔案微機化管理。
3、為保證居民的隱私權(quán)，未經(jīng)準許不得隨意查閱和外借。在病人轉(zhuǎn)診時，只寫轉(zhuǎn)診單，提供有關(guān)數(shù)據(jù)資料，只有在十分必要時，才把原始的健康檔案轉(zhuǎn)交給會診醫(yī)生。
4、健康檔案要求定期整理，動態(tài)管理，不得有死檔、空檔出現(xiàn)，要科學(xué)地運用健康檔案，每季度進行一次更新、增補內(nèi)容及檔案分析，對轄區(qū)衛(wèi)生狀況進行全面評估，并總結(jié)、報告、保存。
5、居民健康檔案存放處要做到“十防”（即防盜、防水、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲、防高溫、防強光、防泄密）工作。
6、達到保管期限的居民健康檔案，銷毀時應(yīng)嚴格執(zhí)行相關(guān)程序和辦法，禁止自行銷毀。
1、居民建檔要符合要求，設(shè)立健康檔案資料室，以戶為單位，一人一檔的原則為家庭和居民建立健康檔案。
2、健康檔案要集中檔案室保管，按行政村名和編號順序存放，檔案專柜存放，保持整潔、美觀和規(guī)范有序，逐漸實行計算機管理。
3、居民健康檔案應(yīng)由專人負責填寫，責任人要對健康檔案進行按照65歲以上老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病及重型精神病人等進行分類專冊登記，檔案盒要設(shè)目錄和分類信息登記。
4、定期開展隨訪工作，按疾病分期隨訪病人，及時記錄在健康檔案中，對體檢和隨訪發(fā)現(xiàn)的健康問題，進行有針對性的以健康教育為重點的健康干預(yù)。
5、資料管理人員和責任人，應(yīng)及時登記已經(jīng)獲取的各種信息，并進行分析統(tǒng)計，及時反饋。
1 主題內(nèi)容及文件適用范圍
1.1 本文規(guī)定了科室例會管理辦法，旨在督促科室對各項工作的開展情況，科室對其日常工作進行定期檢查，發(fā)現(xiàn)存在的問題并及時改進，加強科室內(nèi)部工作的溝通，規(guī)范科室整體管理。
1.2 本制度適用于地方病與慢性病科各分管小組，包括地方病組、慢性病組。
2 管理與組織
2.1 科室負責人負責科室例會的召集主持和管理工作。
2.2科室內(nèi)勤人員負責例會的`具體組織、會議記錄等工作。 3 管理內(nèi)容
3.1 會議目的：督促科室對各項工作的開展情況，科室對其日常工作進行定期檢查，發(fā)現(xiàn)存在的問題并及時改進，加強科室內(nèi)部工作的溝通，規(guī)范科室整體管理。
3.2 會議周期和時間：每周例會，每周第一個工作日召開，會議時間應(yīng)控制在1小時之內(nèi)（可結(jié)合實際情況確定會議時間）。
3.3 會議地點：四樓會議室。
3.4會議召集及主持人：科室負責人
3.5參會人員：科室所有人員。
3.6會議議程
3.6.1 上周例會決定事項執(zhí)行情況的跟進總結(jié)；
3.6.2 各小組通報上周工作總結(jié)、下周工作計劃；
3.6.3 針對存在的問題進行溝通研討，制定解決方案；
3.6.4 傳達、解釋省市的最新政策、文件和要求；
3.6.5
其他
需要溝通、交流的事項。3.7 會議程序：
3.7.1 科室內(nèi)勤人員負責會議通知、會議室安排等準備工作。上述工作應(yīng)在會議召開前10分鐘就緒。
3.7.2 與會人員必須嚴格遵守會議時間，應(yīng)盡量提前兩分鐘到達開會地點，如有特殊原因臨時不能與會者，應(yīng)提前通知科室負責人。
3.7.3 科室各小組均應(yīng)做會議記錄，會后根據(jù)相關(guān)會議記錄執(zhí)行工作。
3.7.4 會議內(nèi)容的跟蹤落實：各小組要認真執(zhí)行會議決定的事項，嚴格按照會議決定的內(nèi)容開展相關(guān)工作并及時向科室負責人匯報工作進展情況。
3.8 會議紀律
3.8.1 與會人員必須認真對待會議主題，積極發(fā)表自己的見解，對發(fā)表意見的真實性、可行性負責。并且要注意條理清晰，簡明扼要。
3.8.2 會議期間，所有與會人員應(yīng)將隨身攜帶的手機調(diào)至振動狀態(tài)，中途不得隨意離場。
地方病與慢性病科
二o一二年一月十日
慢性病管理實施方案篇六
依據(jù)《慢性病防控工作使用方法》的要求、結(jié)合濮陽市20xx年慢性病防治工作的安排、按照慢性病工作計劃的`具體安排，縣疾控中心慢病科在上級業(yè)務(wù)部門的精心指導(dǎo)下，在中心領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，圓滿完成了20xx年度清豐縣慢性病防治工作計劃目標及指令性工作，具體工作總結(jié)如下：
（一）慢性病危險因素監(jiān)測：在衛(wèi)生局、疾控中心領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，對我縣個鄉(xiāng)鎮(zhèn)個行政村共計人進行了慢性病危險因素監(jiān)測工作。問卷經(jīng)過審核、回訪、整理、評估數(shù)據(jù)庫共錄入份問卷。調(diào)查了被調(diào)查對象構(gòu)成情況、吸煙情況、飲酒情況、就餐情況、身體活動情況、高血壓調(diào)查情況、糖尿病調(diào)查情況。針對調(diào)查內(nèi)容分析出超重、肥胖、高血壓、糖尿病、精神衛(wèi)生等結(jié)果。分析顯示15-74歲高血壓患病率為19.59%，5-74歲糖尿病患病率為6.54%。
（二）慢性病督導(dǎo)考核工作：在衛(wèi)生局帶隊下完成對鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生服務(wù)次的督導(dǎo)及考核工作，針對督導(dǎo)中存在的問題進行了指導(dǎo)并提出整改性建議。
危險因素，創(chuàng)造長期可持續(xù)的支持環(huán)境，今年9月份啟動全民健康生活方式行動工作。組織縣直醫(yī)療單位、縣疾控中心、縣衛(wèi)生監(jiān)督所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共計千余人的健步走活動。對參加活動的人員和群眾免費發(fā)放了控油壺、限鹽勺、折頁、倡議書、全民健康生活方式核心信息書刊組成的大禮包余套，并重點講解了控油壺、限鹽勺的正確使用方法和作用。展示了健康生活方式方面的展板余塊。前來觀看的群眾達500余人次，接受咨詢的群眾達450余人次，發(fā)放全民健康生活方式行動倡議書和折頁3000余份。
為創(chuàng)造可持續(xù)性的健康生活環(huán)境，以后逐步創(chuàng)造健康食堂、健康社區(qū)、健康單位、健康餐廳等示范性單位。
（四）截至今日完成6個慢病防治衛(wèi)生宣傳日的宣傳活動工作，即“世界無煙日”、“全民健康生活方式日”、“愛牙日”、“全國高血壓日”、“世界精神衛(wèi)生日”、“聯(lián)合國糖尿病日”。利用健康教育宣傳欄、制作健康知識展板、開展健康咨詢、制作發(fā)放宣傳資料等形式，開展各種疾病防治知識傳播，共計制作宣傳材料8000份，發(fā)放5000余份，接受咨詢達5000余人次。
（一）政府及衛(wèi)生行政部門對慢性病防治工作重要性的認識嚴重不足。
政府或衛(wèi)生行政部門沒有協(xié)調(diào)好相關(guān)部門的關(guān)系，沒有。
明確各部門的責任。
（二）專業(yè)技術(shù)人員力量不足。
隨著基本公共衛(wèi)生力度的加深及重視，對慢性病防治（高血壓、糖尿病、重性精神疾?。┙】到逃墓ぷ骷夹g(shù)要求越來越嚴格，專業(yè)技術(shù)水平越來越高，所以就需要一定數(shù)量的慢病防治專業(yè)工作人員匹配當前的工作。
（一）抓住機會、逐步深入。在以后慢性病防治工作（項目工作、公共衛(wèi)生工作）在做好本職工作的前提下，在一定基礎(chǔ)上逐步深入、全面開展。
（二）加強專業(yè)學(xué)習。在外因充足的情況下，如果不加強自身學(xué)習、慢性病防治工作的有效開展就無法順利進展。所以加強人員業(yè)務(wù)學(xué)習和培訓(xùn)，提高了自身業(yè)務(wù)技能是當務(wù)之急。
慢性病管理實施方案篇七
1、設(shè)專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定工作計劃。
2、對轄區(qū)高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。
3、對人群重點慢性病分類監(jiān)測、登記、建檔、定期抽樣調(diào)查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。
4、針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預(yù)活動，舉辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料。
5、對本轄區(qū)已確診的'三種慢性病（老年人、高血壓、糖尿病、）患者進行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄。
6、建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責任，以保證對慢性病患者的連續(xù)性服務(wù)。
7、村醫(yī)醫(yī)生及衛(wèi)生院坐診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)上述各類慢性病時，及時上報公衛(wèi)組，如有漏報、謊報等一經(jīng)查實，必當嚴肅處理。
慢性病管理實施方案篇八
20xx年是我中心公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理再上新臺階的開頭年，任重道遠，慢性病防治重心在社區(qū)，社區(qū)預(yù)防是最有效的手段，以防治結(jié)合，預(yù)防為主，根據(jù)慢性病防治要求，結(jié)合社區(qū)實際情況，制定今年工作計劃。
1.落實管理工作制度，將慢病管理工作責任落實到人;
2.加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病防治知識培訓(xùn);
4.加強隨訪管理，提高管理率，使規(guī)范管理率大于等于80%;
6.做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。高危人群干預(yù)慢性病篩查。
建立慢病網(wǎng)格化管理系統(tǒng)和工作制度，對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治機制。
2.登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進行系統(tǒng)化管理;
3、隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出的患者詳細搜集病史進行必要的體格檢查和實驗室檢查，按要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪登記。對高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案，當患者出現(xiàn)《高血壓、糖尿病防治基層使用規(guī)范》中規(guī)定情形時及時轉(zhuǎn)診上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)中心繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓、糖尿病患者進行自我管理技術(shù)支持。
2.在社區(qū)定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動;
3.在社區(qū)開展免費測血壓、血糖。
1.各團隊高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率;
2.各團隊高血壓、糖尿病規(guī)范管理率;
3.各團隊高血壓、糖尿病控制率;
4.社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識掌握程度;
5.社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;
6.工作制度(什么制度?)和實施情況;
7.各種活動的記錄和歸檔情況。
慢性病管理實施方案篇九
對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導(dǎo)，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區(qū)內(nèi)患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方
式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達到40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
１、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。
２、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
３、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
羅家洼衛(wèi)生院
20xx年xx月xx日
慢性病管理實施方案篇十
20xx年是我中心公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理再上新臺階的開頭年，任重道遠，慢性病防治重心在社區(qū)，社區(qū)預(yù)防是最有效的手段，以“防治結(jié)合，預(yù)防為主”，根據(jù)慢性病防治要求，結(jié)合社區(qū)實際情況，制定今年工作計劃。
2、加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病防治知識培訓(xùn)；
4、加強隨訪管理，提高管理率，使規(guī)范管理率大于等于80％；
6、做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。高危人群干預(yù)慢性病篩查。
建立慢病網(wǎng)格化管理系統(tǒng)和工作制度，對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治機制。
（一）、高血壓、糖尿病的管理：
2、登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進行系統(tǒng)化管理；
3、隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出的患者詳細搜集病史進行必要的體格檢查和實驗室檢查，按要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪登記。對高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案，當患者出現(xiàn)《高血壓、糖尿病防治基層使用規(guī)范》中規(guī)定情形時及時轉(zhuǎn)診上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)中心繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓、糖尿病患者進行自我管理技術(shù)支持。
（二）、健康指導(dǎo)和干預(yù)：
2、在社區(qū)定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動；
3、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖。
1、各團隊高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率；
2、各團隊高血壓、糖尿病規(guī)范管理率；
3、各團隊高血壓、糖尿病控制率；
4、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識掌握程度；
5、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；
6、工作制度（什么制度？）和實施情況；
7、各種活動的記錄和歸檔情況。
慢性病管理實施方案篇十一
為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：
1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。
2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%，力爭100%。
3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實行分類指導(dǎo)和管理。
4、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。
2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄。
3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。
4、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規(guī)范化管理。
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。
5、認真學(xué)習服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識，合理對患者進行干預(yù)指導(dǎo)。
6、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。
2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。
5、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)，并登記造冊上報匯總。
2、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%。
3、對重性精神病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。
慢性病管理實施方案篇十二
1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負責慢性病管理工作，有社區(qū)站—居委會防治網(wǎng)絡(luò)。
2、根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計學(xué)資料，制定年度工作計劃和工作總結(jié)。
3、按要求免費為居民建立健康檔案，對于慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細的記錄。有條件的可實行微機管理。
4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進行防治慢性病的宣傳場所，應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設(shè)備。
5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預(yù)活動；要有詳細的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。
6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開設(shè)慢性病咨詢電話熱線。
7、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開展相關(guān)的健身活動。
8、建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計上報。
慢性病管理實施方案篇十三
隨著我國社會經(jīng)濟的快速發(fā)展、人口老齡化不斷加劇，疾病譜發(fā)生明顯變化，慢性病已經(jīng)成為危害我國居民健康的第一大殺手，諸如心腦血管疾病、糖尿病等是我國乃至全球的公共衛(wèi)生問題，每年吞噬著數(shù)百萬的生命。
因此，慢性病的防治和自我管理顯得尤為重要，而慢性病的.防治的重心則在基層，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治和自我管理相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病自我管理工作計劃。
1.建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓病例進行登記建檔工作，制定慢病自我管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責任落實到人。
2.讓慢病患者互相面對面進行交流和學(xué)習，說出每個人自己在對抗慢病期間的心得體會，提高慢病患者的自我管理，提高對慢病得認識和健康生活方式，減少或延緩慢病并發(fā)癥的發(fā)生。
3.加強健康教育和健康促進，定期開展慢病自我管理專題知識講座及大眾宣傳，帶動更多的慢病患者和廣大社區(qū)居民加強健康教育和健康促進，普及慢病防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
1.利用現(xiàn)有建檔慢病患者，定期進行慢病自我管理知識講座，
2.每年開展12次講座。（高血壓6次，糖尿病6次）。
3.對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。
4.對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
1.有總負責人，小組組長（全科醫(yī)生），副組長（居民代表），小組成員（慢病患者），活動秘書（全科醫(yī)生）.
慢性病管理實施方案篇十四
對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導(dǎo)，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區(qū)內(nèi)患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達到40%;。
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的檢出。
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記。
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的.情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。
2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。
1、過程評估。
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估。
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
慢性病管理實施方案篇十五
為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：
1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。
2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%，力爭100%。
3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實行分類指導(dǎo)和管理。
4、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。
2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄。
3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。
4、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規(guī)范化管理。
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。
5、認真學(xué)習服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識，合理對患者進行干預(yù)指導(dǎo)。
6、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。
2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
慢性病管理實施方案篇十六
為了落實市、縣防病工作會議精神，扎實做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)縣慢性病管理工作計劃，聯(lián)系我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：
(一)、任務(wù)目標。
1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度;每年至少測一次血壓和血糖。
2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。
3.轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達2%以上。
4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。
(二)具體措施。
1、有專人負責社區(qū)各項慢病防治工作。
2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)進一步檢查，不準開抗癆藥。
3、對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時處理或報告。
4、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次)。
5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達5%，糖尿病達2%)，規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應(yīng)達到要求。
6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。
7、按要求對重點人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。
8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。
9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。
慢性病管理實施方案篇十七
隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平的提高，人們生活方式的改變，人口老齡化的加劇，慢性非傳染性疾病已成為危害人們健康的殺手，它具有發(fā)病率高、病程長、病變隱匿、并發(fā)癥多、致殘性高，嚴重危害著人們的生活質(zhì)量和生命安全，成為社會沉重的`負擔，為了預(yù)防慢性病的長期危害，防止嚴重的并發(fā)癥，我院緊跟形勢，調(diào)整組織機構(gòu)，開展慢性病重點是高血壓、糖尿病管理工作；現(xiàn)將具體工作總結(jié)如下：
我院已為高血壓、糖尿病等慢性病患者建立居民健康檔案，并在其檔案袋上分別用相應(yīng)的標簽貼出，高血壓為紅色，糖尿病為黃色；免費為35歲以上居民測量血壓、血糖，并將高血壓、糖尿病患者納入慢病管理規(guī)范中。每年面對面隨訪4次，每次隨訪都詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。我院專門派兩位臨床醫(yī)師管理慢病，并且自制了一套慢病管理本，實行星級管理（紅五角星為一級管理、黃五角星為二級管理、綠五角星為三級管理）；根據(jù)慢病患者高危因素進行干預(yù)、指導(dǎo)、評估。
今年共為1177名高血壓患者建立健康檔案，規(guī)范管理率97.86%；血壓控制率88.28%。糖尿病患者為238人，規(guī)范管理率97.90%；血壓控制率92.02%。
我院響應(yīng)上級號召，對下級醫(yī)生進行公共衛(wèi)生培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容有高血壓、糖尿病知識，高血壓、糖尿病患者的健康管理，增強下級醫(yī)務(wù)人員對高血壓、糖尿病的認識，推動了慢病工作的進展。
慢性病病程長，并發(fā)癥多，而且需要長期服藥，所以隨訪是慢病管理中的重點，隨訪方式可選擇門診、家庭、電話，了解患者癥狀及生活方式改變，測量其體重、血壓、血糖、心率、足背動脈搏動情況，了解患者服藥情況，根據(jù)患者的具體情況做具體處理。
符合下列標準為高血壓、糖尿病的高危人群：
（1）肥胖或超重；
（2）吸煙；
（3）長期大量飲酒；
（4）高脂血癥；
（5）高血壓、糖尿病家族遺傳史。
對于符合上述危險因素的人群進行統(tǒng)計。
俗話說“病從口入”，不良的生活方式如吸煙、過度飲酒等都會對高血壓產(chǎn)生影響，對高血壓的認識不夠，為此，我院全年組織14次健康講座，配有電腦、投影儀、電子屏等設(shè)備，為健康教育工作開展提供了方便。
1、居民健康檔案的準確率、完整率要加大審核力度；
2、居民健康檔案的查重工作要不斷的進行；
3、居民知曉率有待進一步提高；
4、隨著重點人群隨訪表和體檢表的逐年增加，需要一個實用的大檔案袋。
1、繼續(xù)發(fā)現(xiàn)慢病患者，建立健康檔案；
2、同時審核檔案，達到準確、規(guī)范、真實標準；
3、建檔100%后，應(yīng)該拿出對慢性病人更有規(guī)律、更系統(tǒng)的慢病管理辦法，使檔案活起來。
4、與臨床大夫配合好，使檔案得到更好地利用。既能增加大夫?qū)颊呒韧闆r的了解，又能使檔案內(nèi)容完善，使慢病患者得到及時的干預(yù)指導(dǎo)。
5、為了更方便入戶隨訪工作，我們明年準備在重點人群家庭門口上做明顯顏色標記。
雖然取得了小小的成績，但更深切體會到了所負擔的責任重大，慢病工作任重而道遠，存在問題有生活方式不健康，治療不規(guī)范，服藥依從性差等問題，因此我們要加強健康教育，提高他們對疾病知識的認知，也是控制慢性病的關(guān)鍵。我院將繼續(xù)探索實用、可行、有效地慢性病規(guī)范管理模式，完善各項有關(guān)記錄，加強管理，以高血壓、糖尿病為突破口，積累經(jīng)驗，以此帶動其他慢病的管理的開展，真正為慢性病管理工作做出貢獻。
慢性病管理實施方案篇十八
對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導(dǎo)，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區(qū)內(nèi)患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達90%以上，控制率達60%以上。
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及我鎮(zhèn)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
5、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。
1、建立我鎮(zhèn)居民健康檔案，我鎮(zhèn)服務(wù)人口基線調(diào)查率達到90%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在我鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立我鎮(zhèn)居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院的門診、衛(wèi)生院免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《20xx年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《我鎮(zhèn)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《20xx年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。
根據(jù)我鎮(zhèn)人群的健康需求，在我鎮(zhèn)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵我鎮(zhèn)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
１、在我我鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過衛(wèi)生室、醫(yī)療點等發(fā)放給我鎮(zhèn)人群。
２、在轄區(qū)舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
３、在轄區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責對衛(wèi)生室的督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢衛(wèi)生室，以便及時改進工作。
壺天鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院
20xx年1月3日
慢性病管理實施方案篇十九
20xx年xxx中心衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生慢性?。ǜ哐獕?、2型糖尿?。┓?wù)項目自開展工作以來。根據(jù)年初xxx衛(wèi)生工作會議精神的總體要求，以深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為重點，著力抓好公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作，全面實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，積極開展高血壓、糖尿病等慢性疾病的綜合防治工作，加強重性精神疾病管理服務(wù)項目管理與規(guī)范管理，同時根據(jù)xx省基本公共衛(wèi)生慢性病及重性精神疾病患者管理服務(wù)項目指導(dǎo)方案，促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化要求，對全鎮(zhèn)現(xiàn)有在冊高血壓、糖尿病用重性精神疾病患者進行管理。從而使基本公共衛(wèi)生慢性病和重性精神疾病管理服務(wù)項目工作走向有序開展，現(xiàn)將開展情況總結(jié)如下：
一、制定公共衛(wèi)生管理服務(wù)方案以舞鋼市《20xx年基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人保健項目》、《20xx年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目》指導(dǎo)方案為藍本，結(jié)合我院實際情況，確定具體的項目目標，對轄區(qū)內(nèi)所3歲以上高血壓、2型糖尿病患者為管理目標人群，以65歲以上老年人體檢為契機，對高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、2型糖尿病篩查和肇事肇禍精神病患者的排查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病、重性精神疾病個案實行一人一病一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表、每次隨訪記錄表，填表書寫要規(guī)范、完整、各種醫(yī)學(xué)檢查單附貼隨訪表后，明確了鎮(zhèn)、村兩級公共衛(wèi)生管理項目的各級職責。由舞鋼市衛(wèi)生局負責培訓(xùn)指導(dǎo)我院業(yè)務(wù)工作，我院負責培訓(xùn)村醫(yī)實施工作，將轄區(qū)內(nèi)的各類資料整理歸檔管理和上報工作。力爭全鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生管理服務(wù)項目健康管理率、規(guī)范管理率、控制率達到上級要求。
二、培訓(xùn)村級基本公共衛(wèi)生管理服務(wù)項目管理人員為了使全鎮(zhèn)公共衛(wèi)生管理項目順利實施，由我院培訓(xùn)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室負責人，舉辦了慢性?。ǜ哐獕?、2型糖尿?。┑然竟残l(wèi)生項目培訓(xùn)，以xxx市《20xx年基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人保健項目》、《20xx年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目》指導(dǎo)方案為藍本，并按實施方案要求定期隨訪，幫助患者家屬及社會人群了解高血壓、2型糖尿病、重性精神疾病對個人，對家庭、對社會的危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病、重性精神疾病，從而減少三個疾病的發(fā)生和給個人、家庭、社會造成的影響，指導(dǎo)目標人群倡導(dǎo)“合理膳食，戒煙限酒，適量運動，心理平衡”的`健康生活方式，重點干預(yù)35歲以上的正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲或預(yù)防高血壓、2型糖尿病的發(fā)生，同時指導(dǎo)高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者規(guī)范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)及時就診，做好危急患者的轉(zhuǎn)診工作，作好轉(zhuǎn)診記錄和轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動隨訪工作，督導(dǎo)村衛(wèi)生室轄區(qū)內(nèi)的慢性病和重性精神病患者定期隨訪，實行一人一年一次一般體格檢查，四次隨訪并給予康復(fù)措施指導(dǎo)，從而使慢性病和重性精神疾病從管理達到規(guī)范管理。
三、全鎮(zhèn)具體的工作開展結(jié)果。按照xxx市衛(wèi)生局要求，開展慢性病和重性精神疾病管理服務(wù)項目，全鎮(zhèn)全面開展了慢性病（高血壓、2型糖尿?。┖椭匦跃窦膊〉暮Y查評估建檔工作，落實公共衛(wèi)生管理工作人員5人，查出高血壓疾病患者226人，建檔管理226人，建檔管理率00%，規(guī)范管理200人，規(guī)范管理率96.8%，ⅱ型糖尿病患者357人，建檔管理357人，建檔管理率00%，規(guī)范管理350人，規(guī)范管理率96.8%。對查出的三種疾病患者都建立了個人管理檔案，并按期進行了隨訪。
四、待完善的問題和建議公共衛(wèi)生管理服務(wù)項目通過一年的實施，全鎮(zhèn)防治慢性病和重性精神疾病工作取得了一些成效，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，還一時改變不了過去舊的生活習慣，加之部分村不夠重視。建檔工作難開展。三是慢性病患者積極性不高。很多隨訪都得上門。精神病管理人員沒得到培訓(xùn)業(yè)務(wù)不熟練，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，明確工作目標和此項工作重要性的認識，改變服務(wù)意識，增強防病能力，增強村公共衛(wèi)生人員責任心，加大健康教育力度，達到以防為主，防治結(jié)合，幫助、指導(dǎo)慢性病和精神障礙患者醫(yī)療、康復(fù)，減少慢性病和精神疾病的發(fā)病，有利于家庭、社會和諧發(fā)展。
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