方案是為了實現(xiàn)期望結(jié)果而構(gòu)思出的一套方法和步驟。完美的方案不僅需要技術(shù)上的支持，還需要團隊的合作和領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)，我們應(yīng)該如何協(xié)調(diào)好各個環(huán)節(jié)來實現(xiàn)方案的完美？在制定方案之前，可以參考以下的范文和案例，了解最佳實踐和成功經(jīng)驗。
慢性病管理實施方案篇一
1、醫(yī)院的慢性病報告管理組織由防保科、醫(yī)務(wù)科及相關(guān)科室人員組成。慢性病報告管理小組負責(zé)醫(yī)院內(nèi)的慢性病管理工作,防?？曝撠?zé)日常工作。
2、防保科根據(jù)慢性病管理規(guī)定制定相應(yīng)的規(guī)章制度,并實行工作檢查過問制度。按工作的實際情況及時改進慢性病報告管理工作。
3、慢性病報告內(nèi)容包括:冠心病急性發(fā)作,包括急性心肌梗死、冠心猝死、各種類型的冠心病死亡;腦卒中發(fā)作,包括致死性腦卒中和非致死性腦卒中(蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦梗死及未分類腦卒中),不包括一過性腦缺血發(fā)作(小卒中)及慢性腦動脈硬化;糖尿病,確診為新發(fā)糖尿病病例;腫瘤,確診為新發(fā)惡性腫瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤病例。
4、慢性病報告程序:醫(yī)生發(fā)現(xiàn)市區(qū)冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作病例和新發(fā)糖尿病病例、惡性腫瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤以及中心城市外醫(yī)療機構(gòu)確診的上述疾病在復(fù)診時,均應(yīng)填報相應(yīng)原報告卡。報告卡必須在出院前上報防保科。
5、有關(guān)科室應(yīng)建立健全門診日志、病房住院登記和檢驗登記的質(zhì)控管理。
6、臨床科室對來我院住院治療或東山街道轄區(qū)內(nèi)居民,而因病正常死亡的,必須開具《死亡醫(yī)學(xué)證明書》,內(nèi)容填寫要完整、準(zhǔn)確,并在七日內(nèi)上防?？啤?/p>
7、凡未按要求上報的責(zé)任人,造成漏報與科室質(zhì)量分及個人獎金掛鉤。
8、本制度適用于各臨床科室及門診部。
慢性病管理實施方案篇二
為貫徹落實《中共中心國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見》，增進公共衛(wèi)生均等化服務(wù)更好展開，做好慢性非傳染性疾病的預(yù)防控制和管理工作，結(jié)合我鄉(xiāng)實際，特制定本實施方案。
一、工作目標(biāo)。
通過已建立的居民健康檔案，把握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進行適合技術(shù)指導(dǎo)，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。
（一)對95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相干的高危人群建立電子化管理信息檔案，評價干預(yù)措施的效果；（二）推廣健康體重和血壓管理適合技術(shù)，下降人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發(fā)生的危險；（三）對確診高血壓、糖尿病患者進行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率到達90%以上；(四）展開以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險因素為核心內(nèi)容的居民健康生活方式的健康指導(dǎo)，進步居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其把握健康生活方式技能，并能主動采取行動。健康指導(dǎo)率到達90%以上。
二、工作范圍和內(nèi)容。
（一）工作范圍。
在全鄉(xiāng)8個村衛(wèi)生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中展開工作。
（二）工作內(nèi)容。
1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。根據(jù)已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點:實行門診首診測血壓，并動態(tài)把握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀態(tài)，對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進行登記。
2、定期隨訪。對高血壓、糖尿病患者最少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進行基本體魄檢查，對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導(dǎo)，并填寫隨訪表（見附表1）。對高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導(dǎo)的比率不低于80%。
對高危人群最少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導(dǎo)，并填寫隨訪表（見附表1）。高危人群半年隨訪率不低于80%，對失訪人群應(yīng)當(dāng)記錄緣由。隨訪的高危人群管理率及提供行為指導(dǎo)的經(jīng)率不低于90%。
基本體魄檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。
3、展開危險因素控制，干預(yù)及效果評價。依照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標(biāo)，通過膳食指導(dǎo)、身體活動增進血壓管理等適合措施的實施，實現(xiàn)健康體重和血壓管理兩大核心健康改善目標(biāo)，采用有關(guān)指標(biāo)定期進行效果評價。
4、根據(jù)全民健康生活方式行動整體方案（2007-2011）和實施方案，展開以控制慢病危險因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動，以公道膳食和適當(dāng)運動為切進點，提倡和傳播健康生活方式理念，推廣適合技術(shù)，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。
三、實施時間。
自2011年起，根據(jù)建立電子居民健康檔案工作的展開情況，逐漸覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。
慢性病管理實施方案篇三
1、設(shè)專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定工作計劃。
2、對轄區(qū)高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。
3、對人群重點慢性病分類監(jiān)測、登記、建檔、定期抽樣調(diào)查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。
4、針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預(yù)活動，舉辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料。
5、對本轄區(qū)已確診的三種慢性病（高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾?。┗颊哌M行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄。
6、建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任，以保證對慢性病患者的連續(xù)性服務(wù)。
7、村醫(yī)醫(yī)生及衛(wèi)生院坐診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)上述各類慢性病時，及時上報公衛(wèi)組，如有漏報、謊報等一經(jīng)查實，必當(dāng)嚴肅處理。
慢性病監(jiān)測制度
1、公共衛(wèi)生組全面負責(zé)慢性病管理工作。確定本轄區(qū)相關(guān)業(yè)務(wù)管理者和監(jiān)督者，以及慢性病的報告責(zé)任人。
2、報告范圍：高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病
3、接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)確診的上述三種需要報告的病例，定期內(nèi)向公共衛(wèi)生組報告，公共衛(wèi)生組收到報告卡，審核登記后，及時向縣疾控中心報出卡片。
4、各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項。
5、凡未按要求上報者，按年度考核細則的規(guī)定與考核掛鉤，若隱瞞不報的，一經(jīng)查實后嚴肅處理。
健康教育工作管理制度
1、制定健康教育工作計劃，定期召開例會，開展健康教育和健康促進工作。
2、建立健康教育宣傳板報，定期推出新的有關(guān)各種疾病的科普知識，倡導(dǎo)健康的
生活
方式。3、提供健康心理和醫(yī)療咨詢等服務(wù)。
4、針對不同人群的常見病、多發(fā)病開展健康知識講座，解答居民最關(guān)心的健康問題。
5、發(fā)放各種健康教育手冊、書籍，宣傳普及防病知識。
6、完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果等資料。
居民健康檔案管理制度
1、加強檔案的管理和收集、整理工作，有效地保護和利用檔案。健康檔案采用統(tǒng)一表格，在內(nèi)容上要具備完整性、邏輯性、準(zhǔn)確性、嚴肅性和規(guī)范性。
2、建立專人、專室、專柜保存居民健康檔案，居民健康檔案管理人員應(yīng)嚴格遵守保密紀律，確保居民健康檔案
安全
。居民健康檔案要按編號順序擺放，指定專人保管，轉(zhuǎn)診、借用必須登記，用后及時收回放于原處，逐步實現(xiàn)檔案微機化管理。3、為保證居民的隱私權(quán)，未經(jīng)準(zhǔn)許不得隨意查閱和外借。在病人轉(zhuǎn)診時，只寫轉(zhuǎn)診單，提供有關(guān)數(shù)據(jù)資料，只有在十分必要時，才把原始的健康檔案轉(zhuǎn)交給會診醫(yī)生。
4、健康檔案要求定期整理，動態(tài)管理，不得有死檔、空檔出現(xiàn)，要科學(xué)地運用健康檔案，每季度進行一次更新、增補內(nèi)容及檔案分析，對轄區(qū)衛(wèi)生狀況進行全面評估，并總結(jié)、報告、保存。
5、居民健康檔案存放處要做到“十防”（即防盜、防水、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲、防高溫、防強光、防泄密）工作。
6、達到保管期限的居民健康檔案，銷毀時應(yīng)嚴格執(zhí)行相關(guān)程序和辦法，禁止自行銷毀。
居民健康檔案建檔制度
1、居民建檔要符合縣衛(wèi)生局的要求，設(shè)立健康檔案資料室，以戶為單位，一人一檔的原則為家庭和居民建立健康檔案。
2、健康檔案要集中檔案室保管，按行政村名和編號順序存放，檔案專柜存放，保持整潔、美觀和規(guī)范有序，逐漸實行計算機管理。
3、居民健康檔案應(yīng)由專人負責(zé)填寫，責(zé)任人要對健康檔案進行按照65歲以上老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病及重型精神病人等進行分類專冊登記，檔案盒要設(shè)目錄和分類信息登記。
4、定期開展隨訪工作，按疾病分期隨訪病人，及時記錄在健康檔案中，對體檢和隨訪發(fā)現(xiàn)的健康問題，進行有針對性的以健康教育為重點的健康干預(yù)。
5、資料管理人員和責(zé)任人，應(yīng)及時登記已經(jīng)獲取的各種信息，并進行分析統(tǒng)計，及時反饋。
1、設(shè)專（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區(qū)慢性病防治網(wǎng)絡(luò)，制定工作計劃。
2、對轄區(qū)高危人群和重點慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。
3、對人群重點慢性病分類監(jiān)測、登記、建檔、定期抽樣調(diào)查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。
4、針對不同人群開展健康咨詢及危險因素干預(yù)活動，舉辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料。
5、對本轄區(qū)已確診的慢性病（高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、重性精神病、癲癇）患者進行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實行規(guī)范管理，跟蹤隨訪，詳細記錄。
6、建立相對穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系和責(zé)任，以保證對慢性病患者的連續(xù)性服務(wù)。
7、中心坐診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)上述各類慢性病時，及時上報公衛(wèi)組，如有漏報、謊報等一經(jīng)查實，必當(dāng)嚴肅處理。
慢性病監(jiān)測制度
1、公共衛(wèi)生組全面負責(zé)慢性病管理工作。確定本轄區(qū)相關(guān)業(yè)務(wù)管理者和監(jiān)督者，以及慢性病的報告責(zé)任人。
2、報告范圍：高血壓、糖尿病、、惡性腫瘤、重性精神病、癲癇。
3、接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)確診的上述需要報告的病例，定期內(nèi)向公共衛(wèi)生組報告，公共衛(wèi)生組收到報告卡，審核登記后，及時建立檔案進行規(guī)范管理。
4、各種表卡填寫要完整，字跡要清楚，不漏項。
5、凡未按要求上報者，按年度考核細則的規(guī)定與考核掛鉤，若隱瞞不報的，一經(jīng)查實后嚴肅處理。
1、制定健康教育工作計劃，定期召開例會，開展健康教育和健康促進工作。
2、建立健康教育宣傳板報，定期推出新的有關(guān)各種疾病的科普知識，倡導(dǎo)健康的生活方式。
3、提供健康心理和醫(yī)療咨詢等服務(wù)。
4、針對不同人群的常見病、多發(fā)病開展健康知識講座，解答居民最關(guān)心的健康問題。
5、發(fā)放各種健康教育手冊、書籍，宣傳普及防病知識。
6、完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果等資料。
1、加強檔案的管理和收集、整理工作，有效地保護和利用檔案。健康檔案采用統(tǒng)一表格，在內(nèi)容上要具備完整性、邏輯性、準(zhǔn)確性、嚴肅性和規(guī)范性。
2、建立專人、專室、專柜保存居民健康檔案，居民健康檔案管理人員應(yīng)嚴格遵守保密紀律，確保居民健康檔案安全。居民健康檔案要按編號順序擺放，指定專人保管，轉(zhuǎn)診、借用必須登記，用后及時收回放于原處，逐步實現(xiàn)檔案微機化管理。
3、為保證居民的隱私權(quán)，未經(jīng)準(zhǔn)許不得隨意查閱和外借。在病人轉(zhuǎn)診時，只寫轉(zhuǎn)診單，提供有關(guān)數(shù)據(jù)資料，只有在十分必要時，才把原始的健康檔案轉(zhuǎn)交給會診醫(yī)生。
4、健康檔案要求定期整理，動態(tài)管理，不得有死檔、空檔出現(xiàn)，要科學(xué)地運用健康檔案，每季度進行一次更新、增補內(nèi)容及檔案分析，對轄區(qū)衛(wèi)生狀況進行全面評估，并總結(jié)、報告、保存。
5、居民健康檔案存放處要做到“十防”（即防盜、防水、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲、防高溫、防強光、防泄密）工作。
6、達到保管期限的居民健康檔案，銷毀時應(yīng)嚴格執(zhí)行相關(guān)程序和辦法，禁止自行銷毀。
1、居民建檔要符合要求，設(shè)立健康檔案資料室，以戶為單位，一人一檔的原則為家庭和居民建立健康檔案。
2、健康檔案要集中檔案室保管，按行政村名和編號順序存放，檔案專柜存放，保持整潔、美觀和規(guī)范有序，逐漸實行計算機管理。
3、居民健康檔案應(yīng)由專人負責(zé)填寫，責(zé)任人要對健康檔案進行按照65歲以上老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病及重型精神病人等進行分類專冊登記，檔案盒要設(shè)目錄和分類信息登記。
4、定期開展隨訪工作，按疾病分期隨訪病人，及時記錄在健康檔案中，對體檢和隨訪發(fā)現(xiàn)的健康問題，進行有針對性的以健康教育為重點的健康干預(yù)。
5、資料管理人員和責(zé)任人，應(yīng)及時登記已經(jīng)獲取的各種信息，并進行分析統(tǒng)計，及時反饋。
1 主題內(nèi)容及文件適用范圍
1.1 本文規(guī)定了科室例會管理辦法，旨在督促科室對各項工作的開展情況，科室對其日常工作進行定期檢查，發(fā)現(xiàn)存在的問題并及時改進，加強科室內(nèi)部工作的溝通，規(guī)范科室整體管理。
1.2 本制度適用于地方病與慢性病科各分管小組，包括地方病組、慢性病組。
2 管理與組織
2.1 科室負責(zé)人負責(zé)科室例會的召集主持和管理工作。
2.2科室內(nèi)勤人員負責(zé)例會的`具體組織、會議記錄等工作。 3 管理內(nèi)容
3.1 會議目的：督促科室對各項工作的開展情況，科室對其日常工作進行定期檢查，發(fā)現(xiàn)存在的問題并及時改進，加強科室內(nèi)部工作的溝通，規(guī)范科室整體管理。
3.2 會議周期和時間：每周例會，每周第一個工作日召開，會議時間應(yīng)控制在1小時之內(nèi)（可結(jié)合實際情況確定會議時間）。
3.3 會議地點：四樓會議室。
3.4會議召集及主持人：科室負責(zé)人
3.5參會人員：科室所有人員。
3.6會議議程
3.6.1 上周例會決定事項執(zhí)行情況的跟進總結(jié)；
3.6.2 各小組通報上周工作總結(jié)、下周工作計劃；
3.6.3 針對存在的問題進行溝通研討，制定解決方案；
3.6.4 傳達、解釋省市的最新政策、文件和要求；
3.6.5
其他
需要溝通、交流的事項。3.7 會議程序：
3.7.1 科室內(nèi)勤人員負責(zé)會議通知、會議室安排等準(zhǔn)備工作。上述工作應(yīng)在會議召開前10分鐘就緒。
3.7.2 與會人員必須嚴格遵守會議時間，應(yīng)盡量提前兩分鐘到達開會地點，如有特殊原因臨時不能與會者，應(yīng)提前通知科室負責(zé)人。
3.7.3 科室各小組均應(yīng)做會議記錄，會后根據(jù)相關(guān)會議記錄執(zhí)行工作。
3.7.4 會議內(nèi)容的跟蹤落實：各小組要認真執(zhí)行會議決定的事項，嚴格按照會議決定的內(nèi)容開展相關(guān)工作并及時向科室負責(zé)人匯報工作進展情況。
3.8 會議紀律
3.8.1 與會人員必須認真對待會議主題，積極發(fā)表自己的見解，對發(fā)表意見的真實性、可行性負責(zé)。并且要注意條理清晰，簡明扼要。
3.8.2 會議期間，所有與會人員應(yīng)將隨身攜帶的手機調(diào)至振動狀態(tài)，中途不得隨意離場。
地方病與慢性病科
二o一二年一月十日
慢性病管理實施方案篇四
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作計劃。
1、建立慢病基礎(chǔ)信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫(yī)教科具體負責(zé)實施，責(zé)任落實到人。
2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
建立控?zé)煻綄?dǎo)登記本，有記錄可查。
5、對我院健康食堂進行規(guī)范化管理，對職工進行健康生活方式培訓(xùn)，對職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。
對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監(jiān)測并登記上報金山社區(qū)疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人進行登記并上報金山疾婦站進行相應(yīng)管理。
建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記并上報金山社區(qū)疾婦站。
３、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對達到高血壓、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的進行詳細登記并上報金山疾婦站進行管理。
４、對社區(qū)進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫(yī)護人員進行業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，每年對醫(yī)院職工進行慢性病知識培訓(xùn)。
5、不定期邀請上級醫(yī)院專家對我院醫(yī)護人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)：對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。
根據(jù)基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導(dǎo)社會對慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習(xí)慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。
4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換１次內(nèi)容，在導(dǎo)診臺發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。
5、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
6、在轄區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
１、過程評估。
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，3５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估。
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
我院醫(yī)教科負責(zé)對各臨床科室進行督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。
各村相關(guān)科室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。
慢性病管理實施方案篇五
20xx年9月12日海門市衛(wèi)生局召開海門市慢病防控示范區(qū)創(chuàng)建推進暨慢病防治知識培訓(xùn)會，按照此次會議要求，我院及時將會議精神進行了傳達，并對我鎮(zhèn)全體鄉(xiāng)村醫(yī)生和我院全體防保人員進行了慢病防治知識培訓(xùn)，通過培訓(xùn)，取得了一定的成效，現(xiàn)總結(jié)如下：
高度重視，周密安排。
在市衛(wèi)生局召開專題培訓(xùn)會后，我院高度重視，迅速行動，于20xx年9月24日在我院三樓會議室召開了全體鄉(xiāng)村醫(yī)生和公衛(wèi)人員專題會，并按照市局相關(guān)文件要求和下發(fā)的培訓(xùn)資料，進行了慢病防治知識的相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。
準(zhǔn)確領(lǐng)會會議精神，扎實做好全鎮(zhèn)慢病防控工作。
充分發(fā)揮現(xiàn)有的村衛(wèi)生室資源，面向社區(qū)人群，提供醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、護理、健教等全方位的服務(wù)。采用家庭訪視、家庭病床、上門咨詢等形式，向老年人、慢病病人、殘疾人等重點目標(biāo)人群提供慢病防治服務(wù)。廣泛開展健康教育活動，健康教育是慢性病防治的重要策略,各村衛(wèi)生室要有針對性地開展健康教育,提高人群的健康意識。衛(wèi)生院要指導(dǎo)社區(qū)開展健康教育活動，針對重點人群,利用健康處方、健康咨詢、講座、影視等各種形式,普及健康知識。開展社區(qū)動員,調(diào)動社區(qū)組織、單位、家庭、個人參與慢性病防治的積極性。要因地制宜地利用社區(qū)各種資源,保障社區(qū)慢性病防治工作的開展。
做好社區(qū)診斷,明確社區(qū)主要健康問題,對各類人群分類指導(dǎo),采取綜合干預(yù)措施。發(fā)揮志愿服務(wù)在社區(qū)慢病防治中的作用,倡導(dǎo)社區(qū)成員互幫互助。
制定并全面實施慢性病防治優(yōu)先項目,開展疾病人群、高危人群和普通人群分類健康管理。要根據(jù)疾病規(guī)律,制定相應(yīng)的干預(yù)策略和措施,發(fā)揮村衛(wèi)生室、家庭和個人在三級預(yù)防中的作用。對于疾病人群要開展規(guī)范化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的病人診治和疾病管理;針對高危人群,選擇、評估適宜的篩選方法,提高早期發(fā)現(xiàn)水平,針對吸煙、酣酒、肥胖、高血壓、不合理飲食和靜坐習(xí)慣等危險因素采取干預(yù)措施,減少疾病發(fā)生或延緩疾病進程;對普通人群開展多種形式的健康教育,提高自我保健的能力,掌握形成健康行為的技能,幫助形成并維持健康的生活方式。
培訓(xùn)結(jié)束后，對參加培訓(xùn)的人員進行了培訓(xùn)測試，對普遍做錯的試題進行了集中講解，直到全部理解為止。
海門市四甲鎮(zhèn)衛(wèi)生院20xx年9月25日。
慢性病管理實施方案篇六
依據(jù)《慢性病防控工作使用方法》的要求、結(jié)合濮陽市20xx年慢性病防治工作的安排、按照慢性病工作計劃的`具體安排，縣疾控中心慢病科在上級業(yè)務(wù)部門的精心指導(dǎo)下，在中心領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，圓滿完成了20xx年度清豐縣慢性病防治工作計劃目標(biāo)及指令性工作，具體工作總結(jié)如下：
（一）慢性病危險因素監(jiān)測：在衛(wèi)生局、疾控中心領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，對我縣個鄉(xiāng)鎮(zhèn)個行政村共計人進行了慢性病危險因素監(jiān)測工作。問卷經(jīng)過審核、回訪、整理、評估數(shù)據(jù)庫共錄入份問卷。調(diào)查了被調(diào)查對象構(gòu)成情況、吸煙情況、飲酒情況、就餐情況、身體活動情況、高血壓調(diào)查情況、糖尿病調(diào)查情況。針對調(diào)查內(nèi)容分析出超重、肥胖、高血壓、糖尿病、精神衛(wèi)生等結(jié)果。分析顯示15-74歲高血壓患病率為19.59%，5-74歲糖尿病患病率為6.54%。
（二）慢性病督導(dǎo)考核工作：在衛(wèi)生局帶隊下完成對鄉(xiāng)鎮(zhèn)公共衛(wèi)生服務(wù)次的督導(dǎo)及考核工作，針對督導(dǎo)中存在的問題進行了指導(dǎo)并提出整改性建議。
危險因素，創(chuàng)造長期可持續(xù)的支持環(huán)境，今年9月份啟動全民健康生活方式行動工作。組織縣直醫(yī)療單位、縣疾控中心、縣衛(wèi)生監(jiān)督所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共計千余人的健步走活動。對參加活動的人員和群眾免費發(fā)放了控油壺、限鹽勺、折頁、倡議書、全民健康生活方式核心信息書刊組成的大禮包余套，并重點講解了控油壺、限鹽勺的正確使用方法和作用。展示了健康生活方式方面的展板余塊。前來觀看的群眾達500余人次，接受咨詢的群眾達450余人次，發(fā)放全民健康生活方式行動倡議書和折頁3000余份。
為創(chuàng)造可持續(xù)性的健康生活環(huán)境，以后逐步創(chuàng)造健康食堂、健康社區(qū)、健康單位、健康餐廳等示范性單位。
（四）截至今日完成6個慢病防治衛(wèi)生宣傳日的宣傳活動工作，即“世界無煙日”、“全民健康生活方式日”、“愛牙日”、“全國高血壓日”、“世界精神衛(wèi)生日”、“聯(lián)合國糖尿病日”。利用健康教育宣傳欄、制作健康知識展板、開展健康咨詢、制作發(fā)放宣傳資料等形式，開展各種疾病防治知識傳播，共計制作宣傳材料8000份，發(fā)放5000余份，接受咨詢達5000余人次。
（一）政府及衛(wèi)生行政部門對慢性病防治工作重要性的認識嚴重不足。
政府或衛(wèi)生行政部門沒有協(xié)調(diào)好相關(guān)部門的關(guān)系，沒有。
明確各部門的責(zé)任。
（二）專業(yè)技術(shù)人員力量不足。
隨著基本公共衛(wèi)生力度的加深及重視，對慢性病防治（高血壓、糖尿病、重性精神疾?。┙】到逃墓ぷ骷夹g(shù)要求越來越嚴格，專業(yè)技術(shù)水平越來越高，所以就需要一定數(shù)量的慢病防治專業(yè)工作人員匹配當(dāng)前的工作。
（一）抓住機會、逐步深入。在以后慢性病防治工作（項目工作、公共衛(wèi)生工作）在做好本職工作的前提下，在一定基礎(chǔ)上逐步深入、全面開展。
（二）加強專業(yè)學(xué)習(xí)。在外因充足的情況下，如果不加強自身學(xué)習(xí)、慢性病防治工作的有效開展就無法順利進展。所以加強人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高了自身業(yè)務(wù)技能是當(dāng)務(wù)之急。
慢性病管理實施方案篇七
為了貫徹落實霞浦縣衛(wèi)生局、霞浦縣《霞浦縣20xx年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施計劃》（霞衛(wèi)基婦（20xx）5號）文件精神，我院精心組織部署，加強慢性病預(yù)防控制力度，充分履行慢性病預(yù)防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康和生命安全?，F(xiàn)對我院慢性病管理工作做如下總結(jié)：
20xx年我院慢病工作在衛(wèi)生局具體指導(dǎo)下深入社會，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結(jié)合控?zé)煛⒖鼐啤嬍?、心理干預(yù)等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。
醫(yī)務(wù)人員堅持以病人為中心，以服務(wù)對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務(wù)內(nèi)容，改進辦事程序、服務(wù)方式、管理制度，盡量大努力為服務(wù)對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把《醫(yī)務(wù)人員工作手冊》落實到醫(yī)療服務(wù)工作中，進一步恪守服務(wù)宗旨，增強服務(wù)意識，提高服務(wù)質(zhì)量，樹立全新基層衛(wèi)生服務(wù)中心文明新形象。
1、為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升醫(yī)院整體形象，推進慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設(shè)專兼職人員。從分管領(lǐng)導(dǎo)到各個科室，再到各個村衛(wèi)生室，宣傳員深入各村各戶積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。形成了一個上下貫徹、快速互動的信息采集網(wǎng)絡(luò)，盡力促進全年信息工作目標(biāo)任務(wù)的完成。
2、慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，老年人群的經(jīng)濟能力有限并且相對固定，和其相對巨大的醫(yī)療需求之間構(gòu)成了矛盾，這就需要優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟的服務(wù)，而預(yù)防保健和健康教育是最佳投入效益的干預(yù)，加強慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。而基層衛(wèi)生院慢病管理是農(nóng)村醫(yī)療優(yōu)勢的一個突出體現(xiàn)。由于基層醫(yī)療距農(nóng)民近，就醫(yī)方便、快捷，醫(yī)患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫(yī)療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，基層衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生室慢病管理對農(nóng)村居民生命質(zhì)量的提高至關(guān)重要。
3、定期開展自查工作，及時糾察批漏。
我院定期開展自查工作，嚴格按照區(qū)疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。
4、定期宣傳、培訓(xùn)慢病知識。
針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，帶領(lǐng)著居民群眾，對高血壓及其他慢性病認識的誤區(qū)和盲區(qū)，給任重而道遠的社區(qū)預(yù)防保健工作打下了堅實的根基，同時一定程度上解決了居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護傘。
5、截止12月20日，共建立慢性病檔案2739份，其中高血壓2101份，糖尿病638份，并對其進行分類管理，逐級隨訪。
20xx年我鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病防制工作取得顯著成績，這要歸功于每位醫(yī)務(wù)人員（包括各村鄉(xiāng)醫(yī)）共同努力協(xié)調(diào)。在改善各村居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個分水鎮(zhèn)。
但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，各村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員隊伍建設(shè)有待整體提高，高血壓、糖尿病宣傳培訓(xùn)活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們將以十六大精神為指導(dǎo)，進一步探索科學(xué)規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預(yù)防控制服務(wù)的新功能，加強基層醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預(yù)防控制工作的新局面。
慢性病管理實施方案篇八
對于慢性病這一概念，之前都很模糊，聽了田本淳教授的講座之后，自己對慢性病的認識加深加寬了許多。當(dāng)今社會，人們的生活方式多樣化，現(xiàn)代化，在這個精彩的世界接觸面越來約廣，幾乎無不能及，而隨之而來的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中等各種慢性病患者也越來越多，歸根結(jié)底，這些病都是我們每個人的日常生活中逐漸“積累”起來的，量變到質(zhì)變，所以，它本質(zhì)上可以說是一種“生活方式病”，關(guān)于健康，更準(zhǔn)確地說是關(guān)于慢性病的預(yù)防。
什么是慢性病，最科學(xué)的解釋是“慢性病又稱慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)，病因復(fù)雜，且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱。主要以心腦血管疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性氣管炎、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，一旦防治不及時，會造成經(jīng)濟、生命等方面危害?！甭圆〉奈：χ饕窃斐赡X、心、腎等重要臟器的損害，易造成傷殘，影響勞動能力和生活質(zhì)量，且醫(yī)療費用極其昂貴，增加了社會和家庭的經(jīng)濟負擔(dān)。
在中國，主要的慢性病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。我省死因排前3位的是心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病，與全國的流行形勢大體一致。中國特色的四個慢性病風(fēng)險因素：煙草使用、缺乏運動、有害使用酒精以及不健康飲食全部高位運行，全部與個人生活行為有關(guān)。有句俗話：“高血壓是萬病之源?！币虼耸紫纫龅筋A(yù)防和控制高血壓，在這方面，實行科學(xué)的生活方式和自我料理是預(yù)防和控制高血壓的有效方法。如安排好既有規(guī)律又富有活力的生活；自我控制精神情緒；適量運動，健身強體；少吃鹽，合理飲食與營養(yǎng)；患病者嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，堅持長期合理用藥。而糖尿病是多因素引起的，應(yīng)采取綜合措施進行預(yù)防：建立科學(xué)的生活方式，不吸煙，少飲酒，合理營養(yǎng)，經(jīng)常鍛煉；養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，起居有規(guī)律，勞逸結(jié)合；保持心情舒暢，精神開朗；及早治療各類炎癥以及病毒感染。人們最痛恨的癌癥其實也能有效預(yù)防的，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療是減少癌癥死亡的有效方法。
早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療是減少癌癥死亡的有效方法。當(dāng)身體出現(xiàn)下列癥狀或體征時，應(yīng)及時到醫(yī)院作進一步的檢查，以明確診斷：異常腫塊，潰瘍不愈，痣疣增大，痰血嗆咳，食欲減退、上腹悶脹，大便出血、習(xí)慣改變，無痛血尿、排尿不暢，鼻塞鼻血、聲嘶頭痛，白帶增多、異常出血，食滯胸悶。預(yù)防癌癥可以從以下幾點做起，首先要增強自我保健責(zé)任感，每天有飽滿的情緒和良好的心境；其次是建立良好的生活方式，不吸煙、少飲酒；合理飲食，經(jīng)常鍛煉；另外，早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療也是最關(guān)鍵的一步。還有一種病是人們很容易忽視的，就是口腔疾病。最初中國人常見的七大口腔問題表現(xiàn)往往是白斑、紅斑，發(fā)展到一定程度才形成表面不平的潰瘍，所以發(fā)生于舌緣的潰瘍，要及早排除創(chuàng)傷性潰瘍或結(jié)核性潰瘍而作出診斷。牙齦、頰、腭等處粘膜也都能發(fā)生癌。頜骨內(nèi)有牙齒發(fā)生時的上皮殘留，這些上皮組織可形成上皮性腫瘤或囊腫，也能成為原發(fā)癌，這與身體其他處的骨不同。還有些口腔粘膜病是全身性疾病在口腔中的表現(xiàn)，例如貧血時的光禿舌、白血病時的牙齦增大、維生素b2缺乏時的地圖樣舌等。因此在口腔臨診時，應(yīng)把口腔視為探視全身狀態(tài)的一個窗口。最常見的口腔疾病是齲病和牙周疾病。為此我們需要做到以下幾方面即可及時有效地預(yù)防。養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，做到一生中不斷的、徹底地清除牙菌斑；堅持早晚刷牙、飯后漱口的好習(xí)慣；養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，遵循合理的進糖原則；掌握對牙齦炎的自我察覺，早期進行治療；不吸煙，少飲酒，維護口腔健康；定期進行口腔檢查和潔治。
很多人每天都刷牙，但是卻沒有正確的刷牙步驟，正確的刷牙方法應(yīng)該是：將牙刷毛與牙面接觸，刷毛頂端指向冠方，然后沿牙面向牙齦輕微拂刷，類似咀嚼纖維性食物對牙面的摩擦動作。這種方法不僅能清潔牙面和刺激牙齦組織的血液循環(huán)還能增進牙周組織健康。
另外貧血也是一種慢性病，這種病在兒童和多數(shù)年輕人中常見，主要原因也和平時飲食習(xí)慣息息相關(guān)。兒童挑食、偏食的現(xiàn)象仍部分存在，如有部分兒童人不吃芹菜，部分兒童不吃菠菜、水果，等等，長時間這樣下去，便因營養(yǎng)失衡而導(dǎo)致貧血。原因是食物中缺少鐵、維生素和蛋白質(zhì)等制造血的原料，所以兒童尤其要注意飲食多樣化。近視也是一種常被忽視的慢性病，預(yù)防近視，要從娃娃抓起。養(yǎng)成做眼保健操的習(xí)慣是預(yù)防近視的好方法。除了注意用眼衛(wèi)生，還應(yīng)注意做好眼保健操；我們每天上課，讀書，寫字，看電腦，用手機都在用眼，為了使眼睛消除疲勞，應(yīng)該常做眼保健操。每天堅持，動作要輕，穴位要準(zhǔn)，力量要適度。患眼病時可以停做，一旦眼睛好了，就要繼續(xù)堅持做。另外還要保持手的清潔，以免指甲劃傷皮膚或臟手弄臟眼睛。相信長期這樣堅持下去，就能有效預(yù)防近視。良好的飲食習(xí)慣是各種慢性病預(yù)防的必備之道。葷素搭配，粗細搭配，拒絕高熱量、高脂肪、高糖食物及垃圾食品，多吃新鮮的蔬菜和水果，少鹽少油，戒煙控酒等等，這樣才有可能不得病、少得病、晚得病。
總而言之，健康靠自己。
慢性病管理實施方案篇九
20xx年xxx中心衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生慢性?。ǜ哐獕?、2型糖尿?。┓?wù)項目自開展工作以來。根據(jù)年初xxx衛(wèi)生工作會議精神的總體要求，以深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革為重點，著力抓好公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作，全面實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，積極開展高血壓、糖尿病等慢性疾病的綜合防治工作，加強重性精神疾病管理服務(wù)項目管理與規(guī)范管理，同時根據(jù)xx省基本公共衛(wèi)生慢性病及重性精神疾病患者管理服務(wù)項目指導(dǎo)方案，促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化要求，對全鎮(zhèn)現(xiàn)有在冊高血壓、糖尿病用重性精神疾病患者進行管理。從而使基本公共衛(wèi)生慢性病和重性精神疾病管理服務(wù)項目工作走向有序開展，現(xiàn)將開展情況總結(jié)如下：
一、制定公共衛(wèi)生管理服務(wù)方案以舞鋼市《20xx年基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人保健項目》、《20xx年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目》指導(dǎo)方案為藍本，結(jié)合我院實際情況，確定具體的項目目標(biāo)，對轄區(qū)內(nèi)所3歲以上高血壓、2型糖尿病患者為管理目標(biāo)人群，以65歲以上老年人體檢為契機，對高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、評估登記建檔管理和隨訪，并制訂了高血壓、2型糖尿病篩查和肇事肇禍精神病患者的排查、評估、確診管理工作流程，做到了慢性病、重性精神疾病個案實行一人一病一檔案，每個檔案中有個人信息表、個人體檢表、每次隨訪記錄表，填表書寫要規(guī)范、完整、各種醫(yī)學(xué)檢查單附貼隨訪表后，明確了鎮(zhèn)、村兩級公共衛(wèi)生管理項目的各級職責(zé)。由舞鋼市衛(wèi)生局負責(zé)培訓(xùn)指導(dǎo)我院業(yè)務(wù)工作，我院負責(zé)培訓(xùn)村醫(yī)實施工作，將轄區(qū)內(nèi)的各類資料整理歸檔管理和上報工作。力爭全鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生管理服務(wù)項目健康管理率、規(guī)范管理率、控制率達到上級要求。
二、培訓(xùn)村級基本公共衛(wèi)生管理服務(wù)項目管理人員為了使全鎮(zhèn)公共衛(wèi)生管理項目順利實施，由我院培訓(xùn)轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室負責(zé)人，舉辦了慢性?。ǜ哐獕?、2型糖尿病）等基本公共衛(wèi)生項目培訓(xùn)，以xxx市《20xx年基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人保健項目》、《20xx年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項目》指導(dǎo)方案為藍本，并按實施方案要求定期隨訪，幫助患者家屬及社會人群了解高血壓、2型糖尿病、重性精神疾病對個人，對家庭、對社會的危害，教育目標(biāo)人群自我識別高血壓、糖尿病、重性精神疾病，從而減少三個疾病的發(fā)生和給個人、家庭、社會造成的影響，指導(dǎo)目標(biāo)人群倡導(dǎo)“合理膳食，戒煙限酒，適量運動，心理平衡”的`健康生活方式，重點干預(yù)35歲以上的正常高值血壓、超重肥胖人群，以利推遲或預(yù)防高血壓、2型糖尿病的發(fā)生，同時指導(dǎo)高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者規(guī)范用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)及時就診，做好危急患者的轉(zhuǎn)診工作，作好轉(zhuǎn)診記錄和轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動隨訪工作，督導(dǎo)村衛(wèi)生室轄區(qū)內(nèi)的慢性病和重性精神病患者定期隨訪，實行一人一年一次一般體格檢查，四次隨訪并給予康復(fù)措施指導(dǎo)，從而使慢性病和重性精神疾病從管理達到規(guī)范管理。
三、全鎮(zhèn)具體的工作開展結(jié)果。按照xxx市衛(wèi)生局要求，開展慢性病和重性精神疾病管理服務(wù)項目，全鎮(zhèn)全面開展了慢性?。ǜ哐獕?、2型糖尿病）和重性精神疾病的篩查評估建檔工作，落實公共衛(wèi)生管理工作人員5人，查出高血壓疾病患者226人，建檔管理226人，建檔管理率00%，規(guī)范管理200人，規(guī)范管理率96.8%，ⅱ型糖尿病患者357人，建檔管理357人，建檔管理率00%，規(guī)范管理350人，規(guī)范管理率96.8%。對查出的三種疾病患者都建立了個人管理檔案，并按期進行了隨訪。
四、待完善的問題和建議公共衛(wèi)生管理服務(wù)項目通過一年的實施，全鎮(zhèn)防治慢性病和重性精神疾病工作取得了一些成效，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，還一時改變不了過去舊的生活習(xí)慣，加之部分村不夠重視。建檔工作難開展。三是慢性病患者積極性不高。很多隨訪都得上門。精神病管理人員沒得到培訓(xùn)業(yè)務(wù)不熟練，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，明確工作目標(biāo)和此項工作重要性的認識，改變服務(wù)意識，增強防病能力，增強村公共衛(wèi)生人員責(zé)任心，加大健康教育力度，達到以防為主，防治結(jié)合，幫助、指導(dǎo)慢性病和精神障礙患者醫(yī)療、康復(fù)，減少慢性病和精神疾病的發(fā)病，有利于家庭、社會和諧發(fā)展。
慢性病管理實施方案篇十
隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活水平的提高，人們生活方式的改變，人口老齡化的加劇，慢性非傳染性疾病已成為危害人們健康的殺手，它具有發(fā)病率高、病程長、病變隱匿、并發(fā)癥多、致殘性高，嚴重危害著人們的生活質(zhì)量和生命安全，成為社會沉重的`負擔(dān)，為了預(yù)防慢性病的長期危害，防止嚴重的并發(fā)癥，我院緊跟形勢，調(diào)整組織機構(gòu)，開展慢性病重點是高血壓、糖尿病管理工作；現(xiàn)將具體工作總結(jié)如下：
我院已為高血壓、糖尿病等慢性病患者建立居民健康檔案，并在其檔案袋上分別用相應(yīng)的標(biāo)簽貼出，高血壓為紅色，糖尿病為黃色；免費為35歲以上居民測量血壓、血糖，并將高血壓、糖尿病患者納入慢病管理規(guī)范中。每年面對面隨訪4次，每次隨訪都詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。我院專門派兩位臨床醫(yī)師管理慢病，并且自制了一套慢病管理本，實行星級管理（紅五角星為一級管理、黃五角星為二級管理、綠五角星為三級管理）；根據(jù)慢病患者高危因素進行干預(yù)、指導(dǎo)、評估。
今年共為1177名高血壓患者建立健康檔案，規(guī)范管理率97.86%；血壓控制率88.28%。糖尿病患者為238人，規(guī)范管理率97.90%；血壓控制率92.02%。
我院響應(yīng)上級號召，對下級醫(yī)生進行公共衛(wèi)生培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容有高血壓、糖尿病知識，高血壓、糖尿病患者的健康管理，增強下級醫(yī)務(wù)人員對高血壓、糖尿病的認識，推動了慢病工作的進展。
慢性病病程長，并發(fā)癥多，而且需要長期服藥，所以隨訪是慢病管理中的重點，隨訪方式可選擇門診、家庭、電話，了解患者癥狀及生活方式改變，測量其體重、血壓、血糖、心率、足背動脈搏動情況，了解患者服藥情況，根據(jù)患者的具體情況做具體處理。
符合下列標(biāo)準(zhǔn)為高血壓、糖尿病的高危人群：
（1）肥胖或超重；
（2）吸煙；
（3）長期大量飲酒；
（4）高脂血癥；
（5）高血壓、糖尿病家族遺傳史。
對于符合上述危險因素的人群進行統(tǒng)計。
俗話說“病從口入”，不良的生活方式如吸煙、過度飲酒等都會對高血壓產(chǎn)生影響，對高血壓的認識不夠，為此，我院全年組織14次健康講座，配有電腦、投影儀、電子屏等設(shè)備，為健康教育工作開展提供了方便。
1、居民健康檔案的準(zhǔn)確率、完整率要加大審核力度；
2、居民健康檔案的查重工作要不斷的進行；
3、居民知曉率有待進一步提高；
4、隨著重點人群隨訪表和體檢表的逐年增加，需要一個實用的大檔案袋。
1、繼續(xù)發(fā)現(xiàn)慢病患者，建立健康檔案；
2、同時審核檔案，達到準(zhǔn)確、規(guī)范、真實標(biāo)準(zhǔn)；
3、建檔100%后，應(yīng)該拿出對慢性病人更有規(guī)律、更系統(tǒng)的慢病管理辦法，使檔案活起來。
4、與臨床大夫配合好，使檔案得到更好地利用。既能增加大夫?qū)颊呒韧闆r的了解，又能使檔案內(nèi)容完善，使慢病患者得到及時的干預(yù)指導(dǎo)。
5、為了更方便入戶隨訪工作，我們明年準(zhǔn)備在重點人群家庭門口上做明顯顏色標(biāo)記。
雖然取得了小小的成績，但更深切體會到了所負擔(dān)的責(zé)任重大，慢病工作任重而道遠，存在問題有生活方式不健康，治療不規(guī)范，服藥依從性差等問題，因此我們要加強健康教育，提高他們對疾病知識的認知，也是控制慢性病的關(guān)鍵。我院將繼續(xù)探索實用、可行、有效地慢性病規(guī)范管理模式，完善各項有關(guān)記錄，加強管理，以高血壓、糖尿病為突破口，積累經(jīng)驗，以此帶動其他慢病的管理的開展，真正為慢性病管理工作做出貢獻。
慢性病管理實施方案篇十一
1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)設(shè)兼職人員負責(zé)慢性病管理工作，有社區(qū)站—居委會防治網(wǎng)絡(luò)。
2、根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果，建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計學(xué)資料，制定年度工作計劃和工作總結(jié)。
3、按要求免費為居民建立健康檔案，對于慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，并有詳細的記錄。有條件的可實行微機管理。
4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站有進行防治慢性病的宣傳場所，應(yīng)有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設(shè)備。
5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預(yù)活動；要有詳細的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。
6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)開設(shè)慢性病咨詢電話熱線。
7、社區(qū)內(nèi)應(yīng)有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應(yīng)的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開展相關(guān)的健身活動。
8、建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統(tǒng)計上報。
慢性病管理實施方案篇十二
為了進一步做好我院20xx年慢性病防治工作，推動慢性病防治工作規(guī)范化，制度化建設(shè)，保障人民群眾身體健康，現(xiàn)就20xx年慢性病防治工作安排如下：
（1）積極參加縣、市組織的慢性病防治業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，同時加強我院科室內(nèi)部學(xué)習(xí)。
（2）進一步加強我院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高慢性病防治工作人員的實際工作能力，計劃全年培訓(xùn)不少于3次。
1、我院必須開展慢性病監(jiān)測工作，做到門診日志有記錄。
2、對在接診過程中出現(xiàn)的心腦血管疾病，惡性腫瘤應(yīng)及時登記、報告，建立心腦血管疾病登記本，每月10日前統(tǒng)計f1信息匯總表，并上報縣疾控中心。
（二）死因監(jiān)測工作：
我院開展死因網(wǎng)報工作，必須及時向縣疾控中心上報紙質(zhì)死因報告及電子報告卡，加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范死因報告登記，堅決杜絕死因卡片的漏報，遲報及填寫不完整，用語不規(guī)范等現(xiàn)象，不斷提高報告工作質(zhì)量，確保居民死亡原因調(diào)查登記和報告工作順利完成，居民死亡原因推斷正確率達95%以上，報告率達100%。
積極主動開展宣傳活動，以宣傳欄（報）、標(biāo)語、宣傳橫幅、廣播、設(shè)立義診咨詢臺等多種形式廣泛的宣傳工作，以促進農(nóng)村宣傳教育工作的深入開展，將慢性病防治健康教育工作貫穿到日常醫(yī)療服務(wù)工作之中。
為了保證各項工作任務(wù)按期完成，每周要不定期對各科室進行督導(dǎo)檢查，及時通報工作中存在的問題及工作進度，對慢性病監(jiān)測管理工作進度緩慢，工作管理不規(guī)范，以及死因報告工作中遲報、漏報情況予以通報批評，及時發(fā)現(xiàn)問題，指導(dǎo)改進工作，促進慢性病防治工作全面規(guī)范的開展。
慢性病管理實施方案篇十三
對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導(dǎo)，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區(qū)內(nèi)患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達到40%;。
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的檢出。
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記。
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的.情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。
2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。
1、過程評估。
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估。
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
慢性病管理實施方案篇十四
對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導(dǎo)，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區(qū)內(nèi)患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達90%以上，控制率達60%以上。
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及我鎮(zhèn)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
5、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。
1、建立我鎮(zhèn)居民健康檔案，我鎮(zhèn)服務(wù)人口基線調(diào)查率達到90%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在我鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立我鎮(zhèn)居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院的門診、衛(wèi)生院免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《20xx年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《我鎮(zhèn)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《20xx年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。
根據(jù)我鎮(zhèn)人群的健康需求，在我鎮(zhèn)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵我鎮(zhèn)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
１、在我我鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過衛(wèi)生室、醫(yī)療點等發(fā)放給我鎮(zhèn)人群。
２、在轄區(qū)舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
３、在轄區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責(zé)對衛(wèi)生室的督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢衛(wèi)生室，以便及時改進工作。
壺天鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院
20xx年1月3日
【本文地址：http://aiweibaby.com/zuowen/14381193.html】
