制定計劃前，要分析研究工作現(xiàn)狀，充分了解下一步工作是在什么基礎(chǔ)上進行的，是依據(jù)什么來制定這個計劃的。那么我們該如何寫一篇較為完美的計劃呢？以下是小編收集整理的工作計劃書范文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
慢病管理工作計劃篇一
1、落實管理工作制度，將慢病管理工作責(zé)任落實到人;
2、加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病防治知識培訓(xùn);
4、加強隨訪管理，提高管理率，使規(guī)范管理率大于等于80%;
6、做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。高危人群干預(yù)慢性病篩查。
建立慢病網(wǎng)格化管理系統(tǒng)和工作制度，對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治機制。
(一)、高血壓、糖尿病的管理：
2、登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進行系統(tǒng)化管理;
3、隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出的患者詳細搜集病史進行必要的體格檢查和實驗室檢查，按要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪登記。對高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案，當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓、糖尿病防治基層使用規(guī)范》中規(guī)定情形時及時轉(zhuǎn)診上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)中心繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓、糖尿病患者進行自我管理技術(shù)支持。
(二)、健康指導(dǎo)和干預(yù)：
2、在社區(qū)定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動;
3、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖。
1、各團隊高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率;
2、各團隊高血壓、糖尿病規(guī)范管理率;
3、各團隊高血壓、糖尿病控制率;
4、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識掌握程度;
5、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;
6、工作制度(什么制度?)和實施情況;
7、各種活動的記錄和歸檔情況。
慢病管理工作計劃篇二
為全面推進學(xué)生的健康工程，結(jié)合本班教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助學(xué)生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，認真組織實施慢性病防控措施，特制定慢性病防控計劃如下：
為提高學(xué)生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點，利用各種形式如講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導(dǎo)合理膳食、適量運動、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。
1．嚴(yán)格執(zhí)行課程計劃，落實計劃、教材、課時，全面提高學(xué)生的健康知識知曉率和健康行為形成率。
2.認真做好心理、健康教育的學(xué)科滲透工作，在各學(xué)科中滲透心理、健康教育。
3.積極認真學(xué)習(xí)鉆研教材，制定好教學(xué)計劃，上好每周的.心理、健康專題晨會，對學(xué)生進行慢性非傳染性疾病防控知識宣傳，保證每學(xué)期8-9學(xué)時。
1．學(xué)習(xí)慢性非傳染性疾病的相關(guān)知識，了解其危害，掌握防控方法，加強對示范創(chuàng)建的認識。
2．開展“小手拉大手”慢性非傳染性疾病防控宣傳活動。
3．通過告家長書、校訊通等加強預(yù)防慢性非傳染性疾病的知識宣傳。
4．以校訊通、班級黑板報為平臺，營造良好的健康教育氛圍。
5．利用主題班隊會開展慢性非傳染性疾病防控教育活動。
6.通過家長學(xué)校對家長進行慢性非傳染性疾病防控知識講座，提升家長對慢性非傳染性疾病防控知識的認識，積極參與社區(qū)健康教育互動活動，形成學(xué)校、家庭、和社區(qū)的三方合力，建立持久、和諧的健康互動關(guān)系，增強全民意識。
7．關(guān)注特異體質(zhì)和特殊疾病學(xué)生，針對學(xué)生自身問題，有針對性地開展教育。
1．扎實貫徹落實中央7號文件精神，在沒有體育課的當(dāng)天，安排體育活動，確保學(xué)生每天鍛煉一小時。
2．重視體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。實施體育、藝術(shù)2+1項目。
3．積極參加校級春季田徑運動會。
1．積極配合衛(wèi)生部門，認真組織學(xué)生進行體檢。
3．加強體育鍛煉，積極做好學(xué)生體質(zhì)健康測試、匯總、上報等工作。
1．加強健康教育計劃制定、備課、考核等方面的檢查。
2．進行健康知識競賽，利用好網(wǎng)絡(luò)平臺，參加“健康教育網(wǎng)絡(luò)競賽”。確保學(xué)生健康知識知曉率，健康行為形成率不低于80%。
慢病管理工作計劃篇三
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果，我區(qū)20xx年創(chuàng)省級慢病示范區(qū)領(lǐng)導(dǎo)辦公室充分認識到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作列為重點，采取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計劃如下：
20xx年度健康教育與慢性病科年度工作計劃表月份123456789月20號全國愛牙日10月8號全國高血壓日、1010號世界精神衛(wèi)生日1111月14號世界糖尿病日129重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導(dǎo)、指導(dǎo)重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導(dǎo)、指導(dǎo)4月7號世界衛(wèi)生日（15--21）號全國腫瘤防治宣傳周5月31號世界無煙日重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導(dǎo)、指導(dǎo)重性精神病、高血壓、糖尿病、死因監(jiān)測季度督導(dǎo)、指導(dǎo)開展創(chuàng)建省級慢性病示范區(qū)工作宣傳主題備注1：慢性病備注2：健康教育備注：3正常工作開展，收集匯總報表。
1、對轄區(qū)65歲及以上老年人進行登記管理。
2、每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢指導(dǎo)和干預(yù)，進行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。
3、對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復(fù)查。對老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導(dǎo)。
1、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對血壓異常者應(yīng)登記造冊。
2、對高血壓患者進行登記管理，每年對原發(fā)性高血壓患者進行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。
3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導(dǎo)。
4、管理人群血壓控制情況。
1、重點對35歲以上人群進行篩查（門診服務(wù)、健康體檢等）。
2、對2型糖尿病患者進行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。
3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動脈搏動檢查）和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導(dǎo)。
4、管理人群血糖控制情況。
1、對轄區(qū)確診的重性精神病患者進行登記管理。
2、在專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)下對在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次。
3、對重性精神病患者進行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。
4、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進行1次綜合評價；對恢復(fù)期重性精神病患者進行康復(fù)指導(dǎo)，實施康復(fù)訓(xùn)練；發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或加重征兆時，給予相應(yīng)處理或指導(dǎo)轉(zhuǎn)診，并進行危機干預(yù)。
1、針對健康素養(yǎng)基本知識和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問題等內(nèi)容，向轄區(qū)居民，尤其是重點人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育咨詢服務(wù)，在醒目位置設(shè)置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容。
2、針對轄區(qū)重點健康問題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養(yǎng)基本知識和技能，指導(dǎo)居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。
3、針對公共衛(wèi)生問題，配合開展突發(fā)事件應(yīng)對的宣傳教育。
1.轄區(qū)內(nèi)上報死亡人數(shù)達標(biāo)率是否有6‰。
2.轄區(qū)內(nèi)上報死亡及時率是否大于50%。
3.轄區(qū)內(nèi)上報死亡報告完整率是否大于95%。
慢病管理工作計劃篇四
為了進一步做好我院20xx年慢性病防治工作，推動慢性病防治工作規(guī)范化，制度化建設(shè)，保障人民群眾身體健康，現(xiàn)就20xx年慢性病防治工作安排如下：
（1）積極參加縣、市組織的慢性病防治業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，同時加強我院科室內(nèi)部學(xué)習(xí)。
（2）進一步加強我院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高慢性病防治工作人員的實際工作能力，計劃全年培訓(xùn)不少于3次。
（一）慢性病管理工作：
1、我院必須開展慢性病監(jiān)測工作，做到門診日志有記錄。
2、對在接診過程中出現(xiàn)的心腦血管疾病，惡性腫瘤應(yīng)及時登記、報告，建立心腦血管疾病登記本，每月10日前統(tǒng)計f1信息匯總表，并上報縣疾控中心。
（二）死因監(jiān)測工作：
我院開展死因網(wǎng)報工作，必須及時向縣疾控中心上報紙質(zhì)死因報告及電子報告卡，加強醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，規(guī)范死因報告登記，堅決杜絕死因卡片的漏報，遲報及填寫不完整，用語不規(guī)范等現(xiàn)象，不斷提高報告工作質(zhì)量，確保居民死亡原因調(diào)查登記和報告工作順利完成，居民死亡原因推斷正確率達95%以上，報告率達100%。
積極主動開展宣傳活動，以宣傳欄（報）、標(biāo)語、宣傳橫幅、廣播、設(shè)立義診咨詢臺等多種形式廣泛的宣傳工作，以促進農(nóng)村宣傳教育工作的深入開展，將慢性病防治健康教育工作貫穿到日常醫(yī)療服務(wù)工作之中。
為了保證各項工作任務(wù)按期完成，每周要不定期對各科室進行督導(dǎo)檢查，及時通報工作中存在的問題及工作進度，對慢性病監(jiān)測管理工作進度緩慢，工作管理不規(guī)范，以及死因報告工作中遲報、漏報情況予以通報批評，及時發(fā)現(xiàn)問題，指導(dǎo)改進工作，促進慢性病防治工作全面規(guī)范的開展。
慢病管理工作計劃篇五
為了落實市、縣防病工作會議精神，扎實做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)縣慢性病管理工作計劃，聯(lián)系我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：
(一)、任務(wù)目標(biāo)
1. 執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度;每年至少測一次血壓和血糖。
2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。
3. 轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達2%以上。
4. 高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準(zhǔn)確、完整、及時。
(二)具體措施
1、有專人負責(zé)社區(qū)各項慢病防治工作。
2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)進一步檢查，不準(zhǔn)開抗癆藥。
3、對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時處理或報告。
4、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次)。
5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達5%，糖尿病達2%)，規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標(biāo)，血壓控制達標(biāo)率、血糖控制達標(biāo)良好率和個案效果評估，均應(yīng)達到要求。
6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。
7、按要求對重點人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。
8、按照慢性病防治要求，及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。
9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。
慢病管理工作計劃篇六
對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導(dǎo)，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區(qū)內(nèi)患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率達到40%;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的.情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。
2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
慢病管理工作計劃篇七
為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的'慢性病實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：
1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。
2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%，力爭100%。
3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實行分類指導(dǎo)和管理。
4、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。
2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄。
3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。
4、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規(guī)范化管理。
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。
5、認真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識，合理對患者進行干預(yù)指導(dǎo)。
6、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。
2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。
5、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
五
1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)重性精神病患者的基數(shù)，并登記造冊上報匯總。
2、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%。
3、對重性精神病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。
5、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
慢病管理工作計劃篇八
為了落實市、縣防病工作會議精神，扎實做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)縣慢性病管理工作計劃，聯(lián)系我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：
1、執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。
2、對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。
3、轄區(qū)內(nèi)35歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達85%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達2%以上。
4、高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準(zhǔn)確、完整、及時。
1、有專人負責(zé)社區(qū)各項慢病防治工作。
2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)進一步檢查，不準(zhǔn)開抗癆藥。
3、對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導(dǎo)治療。規(guī)范服藥率要達98%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復(fù)查，出現(xiàn)副反應(yīng)及時處理或報告。
4、對戶籍人口實施20歲以上社區(qū)居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次或二年一次）。
5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達5%，糖尿病達2%），規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標(biāo)，血壓控制達標(biāo)率、血糖控制達標(biāo)良好率和個案效果評估，均應(yīng)達到要求。
6、掌握轄區(qū)60歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。
7、按要求對重點人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。
8、按照慢性病防治要求，及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。
9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。
慢病管理工作計劃篇九
對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導(dǎo)，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區(qū)內(nèi)患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)，慢性病患者管理率達90%以上，控制率達60%以上。
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及我鎮(zhèn)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
5、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。
1、建立我鎮(zhèn)居民健康檔案，我鎮(zhèn)服務(wù)人口基線調(diào)查率達到90%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在我鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
１、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立我鎮(zhèn)居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院的門診、衛(wèi)生院免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《20xx年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《我鎮(zhèn)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《20xx年版基本公共衛(wèi)生規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。
根據(jù)我鎮(zhèn)人群的健康需求，在我鎮(zhèn)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵我鎮(zhèn)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
１、在我我鎮(zhèn)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過衛(wèi)生室、醫(yī)療點等發(fā)放給我鎮(zhèn)人群。
２、在轄區(qū)舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
３、在轄區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。
１、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
２、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責(zé)對衛(wèi)生室的督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢衛(wèi)生室，以便及時改進工作。
壺天鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院
20xx年1月3日
慢病管理工作計劃篇十
20xx年是我中心公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理再上新臺階的開頭年，任重道遠，慢性病防治重心在社區(qū)，社區(qū)預(yù)防是最有效的手段，以防治結(jié)合，預(yù)防為主，根據(jù)慢性病防治要求，結(jié)合社區(qū)實際情況，制定今年工作計劃。
1.落實管理工作制度，將慢病管理工作責(zé)任落實到人;
2.加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病防治知識培訓(xùn);
4.加強隨訪管理，提高管理率，使規(guī)范管理率大于等于80%;
6.做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。高危人群干預(yù)慢性病篩查。
建立慢病網(wǎng)格化管理系統(tǒng)和工作制度，對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治機制。
2.登記：將檢出的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進行系統(tǒng)化管理;
3、隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出的患者詳細搜集病史進行必要的體格檢查和實驗室檢查，按要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪登記。對高血壓和糖尿病采用藥物治療和非藥物治療方案，當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓、糖尿病防治基層使用規(guī)范》中規(guī)定情形時及時轉(zhuǎn)診上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)中心繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓、糖尿病患者進行自我管理技術(shù)支持。
2.在社區(qū)定期舉辦高血壓、糖尿病生活方式講座、義診等活動;
3.在社區(qū)開展免費測血壓、血糖。
1.各團隊高血壓、糖尿病管理率和建檔合格率;
2.各團隊高血壓、糖尿病規(guī)范管理率;
3.各團隊高血壓、糖尿病控制率;
4.社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識掌握程度;
5.社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率;
6.工作制度(什么制度?)和實施情況;
7.各種活動的記錄和歸檔情況。
慢病管理工作計劃篇十一
為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預(yù)措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級有關(guān)部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：
1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。
2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎(chǔ)上，今年要求完成80%，力爭100%。
3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數(shù)，并實行分類指導(dǎo)和管理。
4、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
1、摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù)，各衛(wèi)生所要登記、造冊、保留基數(shù)并上報衛(wèi)生院匯總。
2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，并做好記錄。
3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，并做好記錄。
4、通過入戶調(diào)查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規(guī)范化管理。
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對于明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據(jù)病情及時隨訪，做好隨訪記錄并及時更新檔案內(nèi)容，不得缺項漏項。
5、認真學(xué)習(xí)服務(wù)規(guī)范，掌握慢病患者的健康指導(dǎo)、行為干預(yù)等健康知識，合理對患者進行干預(yù)指導(dǎo)。
6、按照規(guī)范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時更新各種數(shù)據(jù)資料。
1、摸清和掌握轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者的基數(shù)。
2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，并上報、匯總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。
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