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醫(yī)院病歷自查報告篇一
病歷書寫自查報告
20**年1月份病歷書寫質(zhì)量檢查小結(jié)我院1月份出院病人1108人,病歷歸檔1108份,共抽查1月份病歷43份,由病歷質(zhì)控小組人員以“**縣人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量評價表”為基準(zhǔn)進行檢查,對出現(xiàn)的共性問題反饋如下:
(1)書寫基本要求:
1)a6字據(jù)潦草,難以辨認7份;2)a8不規(guī)范書寫,內(nèi)容有缺陷6份。(2)入院記錄:
1)c3現(xiàn)病史描述缺陷或七項內(nèi)容有漏項23份;2)c4主訴描述有缺陷1份;3)c5既往史缺食物過敏史或藥物過敏史及相關(guān)病史18份;4)c6體格檢查記錄有缺陷,遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征8份。
(3)病程記錄:
1)d2首次病程記錄缺鑒別診斷4份;2)d9病情告知缺家屬簽字1份;3)d15死亡病例缺尸檢建議及家屬簽字2份;4)d16異常輔助檢查結(jié)果缺分析、判斷及處理意見5份;5)d21主要治療、變更藥物缺分析2份;6)d25缺術(shù)者術(shù)前查看患者記錄4份。
(4)輔助檢查及醫(yī)囑:f1缺大便或小便常規(guī)5份。20**年1月份我院歸檔病歷檢查存在的共性問題見下表:120**年1月份病歷書寫質(zhì)量檢查的具體情況:
(1)丙級病歷1份,單項否決病歷3份2(2)1月份各科室病歷合格率及甲級率結(jié)果反饋(3)科室人員具體得分情況反饋(共43份):3篇2:運行病歷檢查情況總結(jié)?,F(xiàn)崗病歷質(zhì)量檢查總結(jié)病歷質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ),為加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,2月份,質(zhì)控辦對臨床科室現(xiàn)崗病歷質(zhì)量進行了次全面檢查,檢查結(jié)果總結(jié)如下:
一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書寫水平較高,病歷書寫較規(guī)范,均能嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。
二、病歷內(nèi)容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路,三級醫(yī)師查房較詳細,能體現(xiàn)上級醫(yī)師對下一級醫(yī)師的臨床指導(dǎo)。
三、內(nèi)科病歷普遍比外科病歷水平要高,全院醫(yī)師總體病歷水平能夠體現(xiàn)我院做為“三級醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”的應(yīng)有風(fēng)范。
四、雖然整體水平較高,但存在問題也不少。(一)個別臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量較差,有以下原因: 1.病歷書寫水平較低,對《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。2.責(zé)任心不強,馬虎出錯。
3.對下一級醫(yī)師書寫的病歷把關(guān)不嚴(yán),容易出現(xiàn)錯誤。
(二)電子病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象較多,病歷中內(nèi)容相近的部分或同一診斷的病歷復(fù)制現(xiàn)象較嚴(yán)重。復(fù)制后不認真修改,容易出錯。
(三)各級醫(yī)師普遍對病歷書寫時限概念意識不強,存在醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。病程記錄不按時完成,或不及時提交。尤其是轉(zhuǎn)科病歷,患者轉(zhuǎn)科前的病歷還未完成,影響后續(xù)科室工作。個別醫(yī)師有“占空格”行為。
(四)個別病歷記錄簡單空洞無物,對疾病治療、用藥、檢查等無分析,或連續(xù)幾天病程記錄內(nèi)容基本一致,豪無臨床意義。
(五)合理治療方面存在問題較多,個別病歷有用藥過度現(xiàn)象。尤其是營養(yǎng)輔助性藥品使用較多,個別病歷中該類藥使用量、金額花費非常高,但對患者疾病治療效果意義不大。而濟困病人用藥此現(xiàn)象也較多。(六)抗生素使用不規(guī)范,用藥指征不明確,預(yù)防性用藥較多。無相應(yīng)的實驗室檢查如細菌培養(yǎng)。用藥級別較高,量大,療程長。個別病歷使用兩種以上抗生素同時使用。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細。
(七)合理檢查,本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷,患者行“二尖瓣置換術(shù)”,但術(shù)前必須檢查項目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷,腫瘤患者無病理診斷就給予cap化療,違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。請全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。本次共分次對全院病歷進行了全面普查,對發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點要進一步加強,對出現(xiàn)的問題要集中整治。為進一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為,完善醫(yī)療制度,下一步檢查重點是對一些個別科室以及存在問題較多的環(huán)節(jié)進行專項檢查,并對檢查結(jié)果給予獎勵和處罰,請全院醫(yī)師予以重視并認真對待。醫(yī)務(wù)科20**年
篇3:病例質(zhì)量評比自查整改匯報。
《醫(yī)療單位的病歷書寫與病歷質(zhì)量管理工作檢查活動》自查整改匯報*衛(wèi)生局:為貫徹*衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)*衛(wèi)生廳關(guān)于開展《20**年三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動》的通知精神,落實黨的十n大、十七屆四中全會和《中共中央國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》的意見要求,堅持以人為本,保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,深入查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié),規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫行為,提高病歷質(zhì)量,加強病歷內(nèi)涵建設(shè),保障患者合法權(quán)益,努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù),*二級醫(yī)療機構(gòu)對病歷書寫的進行了自檢自查?,F(xiàn)將有關(guān)情況匯報如下:
一是不及時完成病歷的情況。個別科室醫(yī)生由于接診病人太多,存在不能在24小時內(nèi)完成病歷的情況。在自查中,我們發(fā)現(xiàn)這種情況后,對醫(yī)生進行了處罰。
二是病歷內(nèi)涵質(zhì)量還需提高。
⑴病歷首頁填寫不全,現(xiàn)病史中缺少記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料。一般資料欄不應(yīng)只寫“工人”、“干部”,應(yīng)具體填寫到工種。如司機、電焊工、教師等。在個人史中有職業(yè)病接觸史的應(yīng)加以描述,比如粉塵作業(yè)工應(yīng)綴述接觸時間,相關(guān)癥狀及有關(guān)病變。⑵病歷小結(jié)中主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查都應(yīng)該詳細得當(dāng),字數(shù)不超過300字為宜。
⑶輔助檢查一欄只寫見“門診資料”或“上述描述”而無具體綴述。
⑷關(guān)于數(shù)字的寫法,新書上沒有要求,繼續(xù)延續(xù)以前的寫法,十以內(nèi)寫一、二、三、四、五、六、七、八、九、十,十以上寫數(shù)字。
⑸住院醫(yī)師查房記錄不全,內(nèi)容過于簡單。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容簡單。
⑹病情描述部分不可以寫“二便正?!?,而應(yīng)寫大、小便正常。⑺病史敘述前后矛盾、醫(yī)囑與報告單不符,輸血后反應(yīng)情況不記錄等。
三是病例首程不完整。
(1)病歷特點和診斷依據(jù)有的有主訴,沒有主要的現(xiàn)病史描述。(2)有的有現(xiàn)病史描述,體現(xiàn)不出主訴來。
(3)診療計劃中沒有級別護理和飲食。各單位對自查中發(fā)現(xiàn)的各類問題立即進行整改,具體規(guī)范整改內(nèi)容如下:
1、加強對20**版《*省歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》和《抗生素使用規(guī)范》等醫(yī)療文件的學(xué)習(xí),并以上述醫(yī)療文件為標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格病歷、處方書寫規(guī)范,合理用藥,提高醫(yī)療質(zhì)量。
2、帶領(lǐng)和督促臨床科室醫(yī)生學(xué)習(xí)和自學(xué)《*省病案書寫規(guī)范》,提高醫(yī)生病案書寫水平。
3、建立病歷月檢查通報制度,每月抽查在院病歷和出院病歷,檢查情況下發(fā)病案質(zhì)量檢查通報,及時發(fā)現(xiàn)和解決問題科主任、護士長要加強對本科室醫(yī)療文書書寫的督促和檢查,以便進一步提高書寫質(zhì)量5、加強全體醫(yī)護人員醫(yī)療安全觀念,工作嚴(yán)肅、認真,加強與患者的溝通,溝通記錄書寫要求及時,認真負責(zé)任,科主任及責(zé)任主治醫(yī)全程監(jiān)督,并做好記錄。 6、醫(yī)院各相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員要加強醫(yī)療質(zhì)量的提高意識,嚴(yán)格遵守醫(yī)療相關(guān)制度和操作常規(guī),查找醫(yī)療隱患,杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。通過此次自查,各醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療工作存在許多不足之處,今后將加強此方面專業(yè)人員的培訓(xùn),更新專業(yè)知識、積累經(jīng)驗、提高應(yīng)急情況的應(yīng)對能力,不斷加強醫(yī)療管理水平,持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量,提升醫(yī)療服務(wù),排除醫(yī)療隱患、杜絕醫(yī)療糾紛,保證醫(yī)療安全。20**年11月25日
病歷質(zhì)量整改措施
20**年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施20**年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份,抽查300份,甲級率91.7%,醫(yī)院病歷管理小組,為提高病歷質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查,現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下:存在問題:病歷質(zhì)量較去年有所提高,沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象,歸檔順序也較規(guī)范,病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多;但仍存在較多問題,尤其是外科病歷,具體情況如下:
1、病歷書寫字跡潦草普遍存在,不易辨認,個別病歷有涂改現(xiàn)象。 2、病歷首頁、眉欄有缺項,年齡未帶單位; 3、知情同意告知書簽字不規(guī)范;
4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡單,診斷依據(jù)不充分,及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致;(轉(zhuǎn)載于:.zaidian.在點網(wǎng))5、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征,診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式,過于簡單,或者過于煩瑣沒有重點,未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。
6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善;術(shù)后首次病程記錄缺小項;手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄;觀察項目記錄不夠細致。整改措施:
1、切實提高思想認識,重視病歷質(zhì)量。
2、各科要組織醫(yī)生認真學(xué)習(xí)并切實落實《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。 3、各科要加強交流,相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷,要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成,進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。
5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評,并責(zé)令對不合格病歷限期整改;對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。篇2:20**年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施
20**年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施20**年截止12月份,住院病歷歸檔統(tǒng)計962份,抽查250份,甲級率91.96%,醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查,現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下:存在問題:病歷質(zhì)量較上半年有所提高,但仍存在不少問題,具體情況如下:
1、應(yīng)標(biāo)識頁碼部分空項多。
2、字跡潦草現(xiàn)象普遍,簽名不易辨認; 3、主訴不規(guī)范,不精練;
4、皮試結(jié)果陽性未在體溫單上標(biāo)示; 5、個別醫(yī)囑無上級醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。
6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單,只停留在交待診斷、治療上,對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位,不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷,并由患者或其家屬簽字確認。整改措施:
1、要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范,加強醫(yī)患溝通告知。各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識,要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求,嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性,保證病歷的時效性,注重病歷的證據(jù)性。
2、經(jīng)治醫(yī)師要認真負責(zé)地寫好每份病歷,把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。 3、認真落實三級醫(yī)師負責(zé)制,上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷,及時修改審簽各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下,要認真對每份病歷(包括運行病歷和歸檔病歷)進行檢查和質(zhì)量評定,對缺陷病歷及時整改,確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。
5、要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理,進一步健全質(zhì)量管理組織,充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用,定期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查考核,并采取一定的獎懲措施。 篇3:醫(yī)務(wù)科對病歷質(zhì)量整改措施進行追蹤與成效評價 四子王旗人民醫(yī)務(wù)科對外科病歷質(zhì)量整改措施追蹤與評價
醫(yī)院病歷自查報告篇二
病歷書寫自查報告與病歷自查整改措施
病歷書寫自查報告
20**年1月份病歷書寫質(zhì)量檢查小結(jié)我院1月份出院病人1108人,病歷歸檔1108份,共抽查1月份病歷43份,由病歷質(zhì)控小組人員以“**縣人民醫(yī)院住院病歷書寫質(zhì)量評價表”為基準(zhǔn)進行檢查,對出現(xiàn)的共性問題反饋如下:
(1)書寫基本要求:
1)a6字據(jù)潦草,難以辨認7份;2)a8不規(guī)范書寫,內(nèi)容有缺陷6份。(2)入院記錄:
1)c3現(xiàn)病史描述缺陷或七項內(nèi)容有漏項23份;2)c4主訴描述有缺陷1份;3)c5既往史缺食物過敏史或藥物過敏史及相關(guān)病史18份;4)c6體格檢查記錄有缺陷,遺漏標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征8份。
(3)病程記錄:
1)d2首次病程記錄缺鑒別診斷4份;2)d9病情告知缺家屬簽字1份;3)d15死亡病例缺尸檢建議及家屬簽字2份;4)d16異常輔助檢查結(jié)果缺分析、判斷及處理意見5份;5)d21主要治療、變更藥物缺分析2份;6)d25缺術(shù)者術(shù)前查看患者記錄4份。
(4)輔助檢查及醫(yī)囑:f1缺大便或小便常規(guī)5份。20**年1月份我院歸檔病歷檢查存在的共性問題見下表:120**年1月份病歷書寫質(zhì)量檢查的具體情況:
(1)丙級病歷1份,單項否決病歷3份2(2)1月份各科室病歷合格率及甲級率結(jié)果反饋(3)科室人員具體得分情況反饋(共43份):3篇2:運行病歷檢查情況
總結(jié)
?,F(xiàn)崗病歷質(zhì)量檢查總結(jié)病歷質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ),為加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制,2月份,質(zhì)控辦對臨床科室現(xiàn)崗病歷質(zhì)量進行了次全面檢查,檢查結(jié)果總結(jié)如下:一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書寫水平較高,病歷書寫較規(guī)范,均能嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。
二、病歷內(nèi)容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路,三級醫(yī)師查房較詳細,能體現(xiàn)上級醫(yī)師對下一級醫(yī)師的臨床指導(dǎo)。
三、
內(nèi)科病歷普遍比外科病歷水平要高,全院醫(yī)師總體病歷水平能夠體現(xiàn)我院做為“三級醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”的應(yīng)有風(fēng)范。四、雖然整體水平較高,但存在問題也不少。(一)個別臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量較差,有以下原因: 1.病歷書寫水平較低,對《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。2.責(zé)任心不強,馬虎出錯。
3.對下一級醫(yī)師書寫的病歷把關(guān)不嚴(yán),容易出現(xiàn)錯誤。
(二)電子病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象較多,病歷中內(nèi)容相近的部分或同一診斷的病歷復(fù)制現(xiàn)象較嚴(yán)重。復(fù)制后不認真修改,容易出錯。
(三)各級醫(yī)師普遍對病歷書寫時限概念意識不強,存在醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。病程記錄不按時完成,或不及時提交。尤其是轉(zhuǎn)科病歷,患者轉(zhuǎn)科前的病歷還未完成,影響后續(xù)科室工作。個別醫(yī)師有“占空格”行為。
(四)個別病歷記錄簡單空洞無物,對疾病治療、用藥、檢查等無分析,或連續(xù)幾天病程記錄內(nèi)容基本一致,豪無臨床意義。
(五)合理治療方面存在問題較多,個別病歷有用藥過度現(xiàn)象。尤其是營養(yǎng)輔助性藥品使用較多,個別病歷中該類藥使用量、金額花費非常高,但對患者疾病治療效果意義不大。而濟困病人用藥此現(xiàn)象也較多。(六)抗生素使用不規(guī)范,用藥指征不明確,預(yù)防性用藥較多。無相應(yīng)的實驗室檢查如細菌培養(yǎng)。用藥級別較高,量大,療程長。個別病歷使用兩種以上抗生素同時使用。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細。
(七)合理檢查,本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷,患者行“二尖瓣置換術(shù)”,但術(shù)前必須檢查項目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷,腫瘤患者無病理診斷就給予cap化療,違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。請全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。本次共分次對全院病歷進行了全面普查,對發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點要進一步加強,對出現(xiàn)的問題要集中整治。為進一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為,完善醫(yī)療制度,下一步檢查重點是對一些個別科室以及存在問題較多的環(huán)節(jié)進行專項檢查,并對檢查結(jié)果給予獎勵和處罰,請全院醫(yī)師予以重視并認真對待。醫(yī)務(wù)科20**年
篇3:病例質(zhì)量評比自查整改匯報。
《醫(yī)療單位的病歷書寫與病歷質(zhì)量管理工作檢查活動》自查整改匯報*衛(wèi)生局:為貫徹*衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)*衛(wèi)生廳關(guān)于開展《20**年三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評比活動》的通知精神,落實黨的十n大、十七屆四中全會和《中共中央國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》的意見要求,堅持以人為本,保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,深入查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié),規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書寫行為,提高病歷質(zhì)量,加強病歷內(nèi)涵建設(shè),保障患者合法權(quán)益,努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù),*二級醫(yī)療機構(gòu)對病歷書寫的進行了自檢自查?,F(xiàn)將有關(guān)情況匯報如下:
一是不及時完成病歷的情況。個別科室醫(yī)生由于接診病人太多,存在不能在24小時內(nèi)完成病歷的情況。在自查中,我們發(fā)現(xiàn)這種情況后,對醫(yī)生進行了處罰。
二是病歷內(nèi)涵質(zhì)量還需提高。
⑴病歷首頁填寫不全,現(xiàn)病史中缺少記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料。一般資料欄不應(yīng)只寫“工人”、“干部”,應(yīng)具體填寫到工種。如司機、電焊工、教師等。在個人史中有職業(yè)病接觸史的應(yīng)加以描述,比如粉塵作業(yè)工應(yīng)綴述接觸時間,相關(guān)癥狀及有關(guān)病變。⑵病歷小結(jié)中主訴、現(xiàn)病史、查體、輔助檢查都應(yīng)該詳細得當(dāng),字數(shù)不超過300字為宜。
⑶輔助檢查一欄只寫見“門診資料”或“上述描述”而無具體綴述。
⑷關(guān)于數(shù)字的寫法,新書上沒有要求,繼續(xù)延續(xù)以前的寫法,十以內(nèi)寫一、二、三、四、五、六、七、八、九、十,十以上寫數(shù)字。
⑸住院醫(yī)師查房記錄不全,內(nèi)容過于簡單。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容簡單。
⑹病情描述部分不可以寫“二便正?!保鴳?yīng)寫大、小便正常。⑺病史敘述前后矛盾、醫(yī)囑與報告單不符,輸血后反應(yīng)情況不記錄等。
三是病例首程不完整。
(1)病歷特點和診斷依據(jù)有的有主訴,沒有主要的現(xiàn)病史描述。(2)有的有現(xiàn)病史描述,體現(xiàn)不出主訴來。
(3)診療計劃中沒有級別護理和飲食。各單位對自查中發(fā)現(xiàn)的各類問題立即進行整改,具體規(guī)范整改內(nèi)容如下:
1、加強對20**版《*省歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法》和《抗生素使用規(guī)范》等醫(yī)療文件的學(xué)習(xí),并以上述醫(yī)療文件為標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格病歷、處方書寫規(guī)范,合理用藥,提高醫(yī)療質(zhì)量。
2、帶領(lǐng)和督促臨床科室醫(yī)生學(xué)習(xí)和自學(xué)《*省病案書寫規(guī)范》,提高醫(yī)生病案書寫水平。
3、建立病歷月檢查通報制度,每月抽查在院病歷和出院病歷,檢查情況下發(fā)病案質(zhì)量檢查通報,及時發(fā)現(xiàn)和解決問題科主任、護士長要加強對本科室醫(yī)療文書書寫的督促和檢查,以便進一步提高書寫質(zhì)量5、加強全體醫(yī)護人員醫(yī)療安全觀念,工作嚴(yán)肅、認真,加強與患者的溝通,溝通記錄書寫要求及時,認真負責(zé)任,科主任及責(zé)任主治醫(yī)全程監(jiān)督,并做好記錄。 6、醫(yī)院各相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員要加強醫(yī)療質(zhì)量的提高意識,嚴(yán)格遵守醫(yī)療相關(guān)制度和操作常規(guī),查找醫(yī)療隱患,杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生。通過此次自查,各醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療工作存在許多不足之處,今后將加強此方面專業(yè)人員的培訓(xùn),更新專業(yè)知識、積累經(jīng)驗、提高應(yīng)急情況的應(yīng)對能力,不斷加強醫(yī)療管理水平,持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量,提升醫(yī)療服務(wù),排除醫(yī)療隱患、杜絕醫(yī)療糾紛,保證醫(yī)療安全。20**年11月25日
病歷自查整改措施
20**年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施20**年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份,抽查300份,甲級率91.7%,醫(yī)院病歷管理小組,為提高病歷質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查,現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下:存在問題:病歷質(zhì)量較去年有所提高,沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象,歸檔順序也較規(guī)范,病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多;但仍存在較多問題,尤其是外科病歷,具體情況如下:
1、病歷書寫字跡潦草普遍存在,不易辨認,個別病歷有涂改現(xiàn)象。 2、病歷首頁、眉欄有缺項,年齡未帶單位; 3、知情同意告知書簽字不規(guī)范;
4、病歷中現(xiàn)病史記錄內(nèi)容簡單,診斷依據(jù)不充分,及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致;
5、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征,診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式,過于簡單,或者過于煩瑣沒有重點,未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。
6、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善;術(shù)后首次病程記錄缺小項;手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是否送病檢等情況的記錄;觀察項目記錄不夠細致。整改措施:(來自:.zaidian)1、切實提高思想認識,重視病歷質(zhì)量。
2、各科要組織醫(yī)生認真學(xué)習(xí)并切實落實《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。 3、各科要加強交流,相互學(xué)習(xí)。組織學(xué)習(xí)優(yōu)秀樣板病歷,要相互交流、學(xué)習(xí)、討論、虛心請教醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成,進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。
5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評,并責(zé)令對不合格病歷限期整改;對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。篇2:20**年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施
20**年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施20**年截止12月份,住院病歷歸檔統(tǒng)計962份,抽查250份,甲級率91.96%,醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查,現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下:存在問題:病歷質(zhì)量較上半年有所提高,但仍存在不少問題,具體情況如下:
1、應(yīng)標(biāo)識頁碼部分空項多。
2、字跡潦草現(xiàn)象普遍,簽名不易辨認; 3、主訴不規(guī)范,不精練;
4、皮試結(jié)果陽性未在體溫單上標(biāo)示; 5、個別醫(yī)囑無上級醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。
6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單,只停留在交待診斷、治療上,對疾病的恢復(fù)情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風(fēng)險溝通不到位,不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地記入病歷,并由患者或其家屬簽字確認。整改措施:
1、要繼續(xù)組織學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范,加強醫(yī)患溝通告知。各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識,要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求,嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴(yán)肅性,保證病歷的時效性,注重病歷的證據(jù)性。
2、經(jīng)治醫(yī)師要認真負責(zé)地寫好每份病歷,把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。 3、認真落實三級醫(yī)師負責(zé)制,上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷,及時修改審簽各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導(dǎo)下,要認真對每份病歷(包括運行病歷和歸檔病歷)進行檢查和質(zhì)量評定,對缺陷病歷及時整改,確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。
5、要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理,進一步健全質(zhì)量管理組織,充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用,定期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查考核,并采取一定的獎懲措施。 篇3:病歷問題反饋及整改措施
一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施病歷檢查:本月共抽查32份病歷進行質(zhì)控,甲級病歷率達到90.6%,乙級病歷率9.4%,無丙級病歷。
一、存在問題:
1.輔助檢查不全、未及時進行分析。
2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容,醫(yī)療信息填寫不完整。
3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天,應(yīng)用復(fù)方氨基酸2天,使用二聯(lián)(頭孢西丁加甲硝唑)抗生素至第7天,未復(fù)查血常規(guī)。
二、原因分析:病歷書寫中存在空項、漏項,住院醫(yī)師書寫不認真、上級醫(yī)師要求不嚴(yán)格,檢查不仔細。輔助檢查開具了未及時追問結(jié)果,有些病人不配合檢查,未做及時詳細的解釋。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠,字跡潦草,易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會。
三、整改措施:
1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣,注重細節(jié),要有嚴(yán)謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。
2.醫(yī)療質(zhì)量控制,科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用,及時對疑難病例進行討論。 3.加強對臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)。二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施本月共抽查33份病歷進行質(zhì)控,甲級病歷率達到90.9%,乙級病歷率9.1%,無丙級病歷。
一、存在問題:
1.病程記錄未按規(guī)定書寫,診療計劃過于簡單。 2.輔助檢查不全,醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。
3.出院記錄中診療經(jīng)過內(nèi)容簡單;出院醫(yī)囑不詳;對于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。4.個別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象,如診斷為泌尿系感染,使用復(fù)合輔酶注,未分析用藥原因;診斷肌腱斷裂,預(yù)防感染使用二聯(lián)抗生素。
二、原因分析:住院醫(yī)師書寫不認真、檢查不仔細。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠,有涂改現(xiàn)象,易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象。
三、整改措施:
1.各臨床科室要引起高度重視,科主任要嚴(yán)格要求把關(guān)。 2.各科室要加強抗生素使用培訓(xùn),按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。
3.實施對臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求,接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法,規(guī)范其合理用藥治療。三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施本月抽查31份病歷進行質(zhì)控,甲級病歷率達到93.5%,乙級病歷率6.5%,無丙級病歷。
一、存在問題:
1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。 2.個別病歷中治療方案依據(jù)不足。3.修改醫(yī)囑未記錄分析。4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。二、整改措施:
1.骨科外傷手術(shù),感染治病菌以g+菌為主,80%為金黃色葡萄球菌,宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對g-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開始前2小時內(nèi)(最好在半小時內(nèi))即開始應(yīng)用主要針對g+菌的抗生素,使在手術(shù)時達到最小抑菌濃度以上。
2.各科室要加大病歷書寫規(guī)范力度。 3.提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平,利用晨會交班時間組織本科醫(yī)護人員學(xué)習(xí),提高醫(yī)護人員專業(yè)理論知識。
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