2023年鄉(xiāng)鎮(zhèn)征地工作方案(模板8篇)

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2023年鄉(xiāng)鎮(zhèn)征地工作方案(模板8篇)
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為了確保事情或工作有序有效開(kāi)展,通常需要提前準(zhǔn)備好一份方案,方案屬于計(jì)劃類文書(shū)的一種。那么方案應(yīng)該怎么制定才合適呢?以下是小編為大家收集的方案范文,歡迎大家分享閱讀。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)征地工作方案篇一

甲方:

乙方:

一、本協(xié)議約定的獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)乙方必須??钣糜趯?duì)完成整個(gè)征拆工作任務(wù)有貢獻(xiàn)的縣市區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和個(gè)人。

二、甲方在年前考核認(rèn)定驗(yàn)收合格后,給予乙方征地拆遷工作獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)元,大寫(xiě)人民幣元整。

三、乙方在后續(xù)工作中應(yīng)進(jìn)一步做好協(xié)調(diào)工作,處理好遺留問(wèn)題,確保建設(shè)順利推進(jìn)。

甲方簽字:乙方簽字:

(蓋章)(蓋章)年月日年月日

鄉(xiāng)鎮(zhèn)征地工作方案篇二

為進(jìn)一步加快推進(jìn)自治區(qū)統(tǒng)籌重點(diǎn)工程、重大項(xiàng)目集體土地征收工作,打破征地拆遷瓶頸,今年以來(lái),南寧市創(chuàng)新工作方式方法,多管齊下,力促集體土地征收工作有效開(kāi)展。截至9月30日,全市經(jīng)下達(dá)征地預(yù)公告的自治區(qū)56個(gè)統(tǒng)籌項(xiàng)目,已完成集體土地征收面積2195畝,完成率84%;完成拆遷面積86萬(wàn)平方米,完成率99%。

南寧市的主要做法為:一是進(jìn)一步修改完善集體土地征收法律法規(guī)體系建設(shè),從解放思想上助推征地拆遷工作。目前已印發(fā)執(zhí)行《南寧市人民政府關(guān)于實(shí)施新一輪征地統(tǒng)一年產(chǎn)值標(biāo)準(zhǔn)工作的通知》等3個(gè)規(guī)范性文件,正在審議《南寧市征收集體土地條例》等 5個(gè)規(guī)范性文件,已在研究《南寧市人民政府關(guān)于印發(fā)南寧市集體土地征收與補(bǔ)償安置法的通知》等3個(gè)文件。

二是進(jìn)一步建立征地拆遷系統(tǒng)建設(shè),從技術(shù)手段上助推征地拆遷工作。啟用南寧市征地拆遷管理系統(tǒng),在集體土地征收工作中實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上審批、網(wǎng)上監(jiān)管。實(shí)現(xiàn)了集體土地征收動(dòng)態(tài)監(jiān)管,實(shí)時(shí)掌握集體土地征收進(jìn)展情況,有效避免重復(fù)征地、重復(fù)補(bǔ)償,力求達(dá)到“精準(zhǔn)”征地。

三是進(jìn)一步加大對(duì)重點(diǎn)工程、重點(diǎn)項(xiàng)目的指導(dǎo),從服務(wù)手段上助推征地拆遷工作。今年1-9月份,南寧市有關(guān)部門(mén)組織業(yè)務(wù)骨干到征地一線和項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研,幫助基層征地拆遷部門(mén)研究解決問(wèn)題1500多個(gè),進(jìn)一步破解征地拆遷“死結(jié)”。

四是進(jìn)一步聽(tīng)取群眾意見(jiàn),從優(yōu)化程序上助推征地拆遷工作。截至9月30日,共受理群眾涉訪案件14件,同比下降63%。今年以來(lái)全市未因集體土地征收發(fā)生群體性事件。

五是進(jìn)一步建立績(jī)效考核機(jī)制,從明晰權(quán)責(zé)上助推征地拆遷工作。以績(jī)效獎(jiǎng)懲提高基層征地拆遷工作人員的創(chuàng)造性、主動(dòng)性和積極性,提高征地工作質(zhì)量效率。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)征地工作方案篇三

乙方:________________

1、占地位置:________________。

2、數(shù)量:經(jīng)甲乙雙方共同清點(diǎn),確認(rèn)共占用土地 ______________ 畝,(大寫(xiě):_______________),地上附著 ______________ 樹(shù) ______________ 株,(大寫(xiě):_______________),無(wú)其他地上附著物,雙方對(duì)此均無(wú)異議。

3、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn):依據(jù) ______________ 臨時(shí)占地補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),甲方按每年____________元/畝的標(biāo)準(zhǔn)付給乙方臨時(shí)占地費(fèi)用,青苗補(bǔ)償費(fèi)按每年____________元/畝支付, 樹(shù)木按照 ______________ 元/株一次性補(bǔ)償。

4、依據(jù)以上清點(diǎn)數(shù)量及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),樹(shù)補(bǔ)償 ______________ 元,青苗補(bǔ)償 ______________ 元,臨時(shí)用地補(bǔ)償 ______________ 元,補(bǔ)償費(fèi)用合計(jì) ______________ 元(大寫(xiě):____________)。

5、雙方權(quán)利及義務(wù)甲方應(yīng)不破壞乙方村間被交道路,保證被交道正常使用,乙方不應(yīng)限制甲方使用該被交道路。本合同所訂補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為甲方臨時(shí)占用乙方土地及地上附著物的共同補(bǔ)償,合同生效后,乙方不得就本合同向甲方索取任何其他費(fèi)用。合同履行完畢,甲方應(yīng)進(jìn)行復(fù)耕,達(dá)到可耕種條件。

6、本合同約定補(bǔ)償期限為一年,到期可以續(xù)簽合同,附著樹(shù)木為一次性補(bǔ)償,到期不再另行補(bǔ)償。

7、本協(xié)議一式三份,甲方執(zhí)二份,乙方執(zhí)一份,具有同等法律效力,未盡事宜雙方協(xié)商解決。

8、本協(xié)議自雙方簽字蓋章后生效。

甲方:___________________(公章)

___________年_______月_____日

乙方:___________________(公章)

___________年_______月_____日

鄉(xiāng)鎮(zhèn)征地工作方案篇四

第一條 認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于鐵路投融資體制改革的部署,與京濱鐵路沿線地方政府積極發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì),落實(shí)各自責(zé)任,切實(shí)做好征地拆遷工作,共同推進(jìn)京濱鐵路建設(shè)。

第二條 負(fù)責(zé)土地征收、房屋拆遷等法律法規(guī)、政策調(diào)查研究,熟悉掌握有關(guān)法律法規(guī);編制征地拆遷管理規(guī)定,依法合規(guī)開(kāi)展京濱鐵路永久征地和施工臨時(shí)用地范圍內(nèi)征地、拆遷、補(bǔ)償、道路改移和管線切改等工作。

第三條 配合規(guī)劃、設(shè)計(jì)等單位完成選線、環(huán)評(píng)公參、穩(wěn)評(píng)公參、線路踏勘和地質(zhì)勘探等征地拆遷前期準(zhǔn)備工作。

第五條 依據(jù)程序選定林業(yè)可研編制單位、核定用地和勘測(cè)定界實(shí)施單位、第三方審價(jià)咨詢服務(wù)單位和臨時(shí)用地土地復(fù)墾方案報(bào)告編制單位等,督導(dǎo)上述單位根據(jù)協(xié)議約定按時(shí)、保質(zhì)、保量地完成相關(guān)工作。

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第六條 編制土地利用總體規(guī)劃、土地利用年度計(jì)劃;以初步設(shè)計(jì)批復(fù)的征地拆遷費(fèi)用為基礎(chǔ),與京濱鐵路沿線地方政府鐵路協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)簽訂征地拆遷實(shí)施協(xié)議,并督促地方政府組織實(shí)施。

第七條 根據(jù)征地拆遷實(shí)施協(xié)議,配合地方政府將鐵路永久用地征收劃撥及用地范圍內(nèi)地上地下附著物、建(構(gòu))筑物和環(huán)評(píng)報(bào)告批復(fù)的建筑物拆除;配合地方政府完成正式用地報(bào)批、征地拆遷實(shí)施階段和竣工驗(yàn)收階段的各項(xiàng)工作;督導(dǎo)設(shè)計(jì)、監(jiān)理、施工單位按照合同約定配合京濱城際和地方政府主管部門(mén)具體辦理。

第八條 負(fù)責(zé)制定京濱鐵路建設(shè)用地和施工臨時(shí)用地征地拆遷工作方案和實(shí)施細(xì)則,做好征地拆遷工作所涉相關(guān)文件資料檔案和臺(tái)帳的收集和整理工作。

第九條 配合京濱鐵路沿線地方政府鐵路協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)開(kāi)展政策宣傳、防恐處突和維穩(wěn)保障等工作。

第十條 協(xié)調(diào)地方政府和征地拆遷實(shí)施單位按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定及時(shí)完善失地農(nóng)民保險(xiǎn)、耕地占補(bǔ)平衡、臨時(shí)用地復(fù)墾、建設(shè)用地報(bào)批、土地登記等相關(guān)手續(xù),交納相關(guān)費(fèi)用。

第十一條 全過(guò)程參與征地拆遷實(shí)施工作,督促地方政府及時(shí)提供建設(shè)用地及臨時(shí)用地;會(huì)同地方政府對(duì)征地拆遷實(shí)際數(shù)量和費(fèi)用進(jìn)行確認(rèn),組織第三方審價(jià)和征地拆遷驗(yàn)工計(jì)價(jià),申請(qǐng)撥付資金,對(duì)實(shí)施階段征地拆遷數(shù)量和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。

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第十二條 依法管理和協(xié)調(diào)設(shè)計(jì)、監(jiān)理等單位配合施工單位按照設(shè)計(jì)與合同約定依法辦理取棄土(碴)及大小臨工程臨時(shí)租地的辦理相關(guān)工作;組織審查設(shè)計(jì)單位提供的三電遷改工程數(shù)量和動(dòng)遷方案 , 制定項(xiàng)目的“三電”遷改推進(jìn)計(jì)劃;配合當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)部門(mén)和“三電”產(chǎn)權(quán)單位做好“三電”遷改工作;負(fù)責(zé)三電遷改竣工文件的審核;組織“三電”遷改竣工文件的交驗(yàn)歸檔;依法管理和協(xié)調(diào)設(shè)計(jì)、監(jiān)理等單位配合專業(yè)遷改單位按照合同約定實(shí)施“三電”線路設(shè)施遷改。

第十三條 確認(rèn)征地拆遷數(shù)量,向京津冀鐵投、天津市鐵路建設(shè)指揮部每周上報(bào)完成情況,每月書(shū)面報(bào)送完成情況、存在問(wèn)題及解決方案。

第十四條 監(jiān)督施工單位做好文明施工及其他相關(guān)事宜。

第十五條 完成領(lǐng)導(dǎo)和部門(mén)安排的其他工作。

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鄉(xiāng)鎮(zhèn)征地工作方案篇五

委托人(以下簡(jiǎn)稱甲方):

受托人(以下簡(jiǎn)稱乙方):

一、評(píng)估項(xiàng)目基本情況

1.征收項(xiàng)目名稱:

2.征收決定文號(hào):

3.征收部門(mén):

4.征收實(shí)施單位:

二、評(píng)估的基本要求

1.評(píng)估對(duì)象及范圍

1) 范圍內(nèi)涉及的被征收房屋、裝修及附屬物等的補(bǔ)償價(jià)值評(píng)估。

2) 對(duì)本項(xiàng)目用于產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋的價(jià)值評(píng)估。

2.評(píng)估目的

1)被征收房屋價(jià)值的評(píng)估目的:為房屋征收部門(mén)與被征收人確定被征收房屋價(jià)值的補(bǔ)償提供依據(jù),評(píng)估被征收房屋的價(jià)值。

2)用于產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋價(jià)值的評(píng)估目的:為房屋征收部門(mén)與被征收人計(jì)算被征收房屋價(jià)值與用于產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋價(jià)值的差價(jià)提供依據(jù),評(píng)估用于產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋的價(jià)值。

3.評(píng)估時(shí)點(diǎn)

被征收房屋和用于產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋的價(jià)值評(píng)估時(shí)點(diǎn)為本項(xiàng)目房屋征收決定公告之日,即 年 月 日。

4.評(píng)估力量

乙方確定注冊(cè)房地產(chǎn)估價(jià)師任信龍為本項(xiàng)目的評(píng)估負(fù)責(zé)人,同時(shí)應(yīng)指派與該評(píng)估項(xiàng)目工作量相適應(yīng)的足夠數(shù)量的注冊(cè)房地產(chǎn)估價(jià)師開(kāi)展評(píng)估工作。

5.評(píng)估報(bào)告交付時(shí)間、方式

1)乙方應(yīng)當(dāng)自簽訂本合同后,甲方提供房屋征收范圍內(nèi)房屋情況之日起對(duì)被征收房屋開(kāi)展評(píng)估工作,并于分戶勘察、權(quán)屬資料齊全之日起15日內(nèi)向甲方出具被征收房屋分戶的初步評(píng)估結(jié)果,并協(xié)助甲方對(duì)初步評(píng)估結(jié)果在征收范圍內(nèi)向被征收人進(jìn)行公示,公示期間,乙方應(yīng)安排注冊(cè)房地產(chǎn)估價(jià)師對(duì)分戶的初步評(píng)估結(jié)果進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)說(shuō)明解釋,存在錯(cuò)誤的,乙方應(yīng)當(dāng)進(jìn)行修正。分戶初步評(píng)估結(jié)果公示期滿后,乙方應(yīng)向甲方提供被征收房屋的一式七份分戶評(píng)估報(bào)告。被征收房屋全部完成后,乙方應(yīng)向甲方提供被征收房屋一式四份的整體評(píng)估報(bào)告。

2)乙方應(yīng)當(dāng)自甲方提供用于產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋情況之日起對(duì)用于產(chǎn)權(quán)調(diào)換的房屋開(kāi)展評(píng)估工作,并于分戶勘察、權(quán)屬資料齊全之日起10日內(nèi)向甲方出具用于產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋的一式七份分戶評(píng)估報(bào)告,用于產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋評(píng)估工作全部完成后,乙方應(yīng)向甲方提供用于產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋一式四份的整體評(píng)估報(bào)告。

三、評(píng)估費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及支付方式

1.評(píng)估費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)

2.支付方式

1)甲方依據(jù)乙方出具的評(píng)估報(bào)告,在乙方完成評(píng)估總工作量的50%后,甲方進(jìn)行評(píng)估費(fèi)的支付,支付額度為所完成工作量的50%。在本項(xiàng)目房屋征收評(píng)估工作完成并出具被征收房屋整體評(píng)估報(bào)告和全部分戶評(píng)估報(bào)告后10日內(nèi)甲方向財(cái)政申請(qǐng)余款,并應(yīng)按該項(xiàng)目實(shí)際評(píng)估價(jià)值將評(píng)估費(fèi)的余額一次性向乙方結(jié)清。

2)用于產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋的評(píng)估費(fèi)待乙方完成應(yīng)評(píng)估產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋的評(píng)估,并出具有效的整體評(píng)估報(bào)告和全部分戶評(píng)估報(bào)告后10日內(nèi),由甲方按實(shí)際評(píng)估價(jià)值將評(píng)估費(fèi)一次性向乙方結(jié)清。

四、雙方權(quán)利與義務(wù)

1.甲乙雙方簽訂本合同后,甲方應(yīng)向乙方提供征收范圍內(nèi)房屋情況,包括已經(jīng)登記的房屋情況(被征收房屋產(chǎn)權(quán)人姓名、建筑面積、性質(zhì)、用途等相關(guān)權(quán)屬資料)及未經(jīng)登記建筑的認(rèn)定、處理結(jié)果情況。并對(duì)資料的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。

2.在評(píng)估開(kāi)展時(shí),甲方應(yīng)配合乙方做好實(shí)地查勘并共同做好被征收人的動(dòng)員、解釋工作。

3.甲方應(yīng)按照約定條件及時(shí)向乙方足額支付評(píng)估費(fèi)用。

4.乙方應(yīng)本著獨(dú)立、客觀、公正的原則,依照國(guó)家規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)、程序和方法,對(duì)委托評(píng)估的房地產(chǎn)進(jìn)行查勘和估算,并出具真實(shí)、符合規(guī)范的房地產(chǎn)評(píng)估報(bào)告書(shū)。

5.乙方負(fù)責(zé)評(píng)估結(jié)果解釋和異議復(fù)核等工作,配合甲方將分戶的初步評(píng)估結(jié)果在征收范圍內(nèi)向被征收人公示。按甲方的進(jìn)度要求提供被征收房屋的整體評(píng)估報(bào)告和分戶評(píng)估報(bào)告。

6.因甲方未能及時(shí)提供征收范圍內(nèi)房屋情況和其他非乙方原因無(wú)法入戶查勘房屋,影響出具估價(jià)評(píng)估報(bào)告的,甲乙雙方應(yīng)及時(shí)協(xié)商處理方式及措施。

7.在乙方出具被征收房屋和產(chǎn)權(quán)調(diào)換房屋的整體評(píng)估報(bào)告和全部分戶評(píng)估報(bào)告后,甲方應(yīng)給乙方出具該項(xiàng)目評(píng)估結(jié)束的具結(jié)文件。

8.乙方不得轉(zhuǎn)讓或者變相轉(zhuǎn)讓受托的房屋征收評(píng)估業(yè)務(wù)。

9.乙方對(duì)甲方委托評(píng)估所提供的文件資料應(yīng)妥善保管,并盡保密義務(wù),未經(jīng)甲方同意不得擅自公開(kāi)或泄露給他人。本條款所規(guī)定的保密義務(wù)將在本合同終止后持續(xù)有效。

五、違約責(zé)任

甲、乙雙方按《中華人民共和國(guó)經(jīng)濟(jì)合同法》的規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)違約責(zé)任。

六、爭(zhēng)議處理

發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)先協(xié)商解決;如協(xié)商不成,可依法向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。

七、本合同自雙方簽字蓋章之日生效,本合同一式 份,甲方持 份,乙方持 份。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

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鄉(xiāng)鎮(zhèn)征地工作方案篇六

敗不無(wú)關(guān)系(拆遷、矛盾、野蠻、腐?。?/p>

二、答題

1、用150字以內(nèi)概況材料反映問(wèn)題

在發(fā)展中,拆遷大量增加。但工作中違法、野蠻拆遷頻繁發(fā)生,嚴(yán)重侵害了群眾的合法權(quán)益,引發(fā)了諸多的社會(huì)糾紛和矛盾,影響了社會(huì)的穩(wěn)定和諧。其深層次原因與補(bǔ)償不公平、程序機(jī)制不透明、職能部門(mén)不作為,甚至腐敗相關(guān)聯(lián)。拆遷必須保證補(bǔ)償?shù)墓健⒊绦驒C(jī)制的透明,才能避免社會(huì)糾紛和矛盾的發(fā)生,保證社會(huì)的穩(wěn)定和諧。

(拆遷-問(wèn)題-影響-原因-措施)

2、用200字以內(nèi),提出具體、可行的解決措施,保障拆遷群眾的利益

一、公開(kāi)拆遷的標(biāo)準(zhǔn)、程序、辦法。

二、強(qiáng)化拆遷的主體、管理、監(jiān)督。

3、根據(jù)材料6概況原因

一是政府部門(mén)不作為、亂作為。

二是開(kāi)發(fā)企業(yè)拉大旗、牟暴利。

4、用1200字以內(nèi),寫(xiě)文章

主題:關(guān)于實(shí)施和諧拆遷促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定的思考

結(jié)語(yǔ):綜上所述,在拆遷過(guò)程中,只要以人為本,實(shí)施和諧拆遷,就一定能夠避免社會(huì)糾紛和矛盾的發(fā)生,促進(jìn)社會(huì)的穩(wěn)定和諧。(55字)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)征地工作方案篇七

乙方:xxx以下簡(jiǎn)稱乙方

為加快武功山風(fēng)景名勝區(qū)羊獅幕景區(qū)的開(kāi)發(fā),推動(dòng)和促進(jìn)羊獅幕的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),根據(jù)市、縣及武功山管委會(huì)對(duì)羊獅幕景區(qū)的指示精神,盡快啟動(dòng)羊獅幕的索道建設(shè),經(jīng)過(guò)甲、乙雙方共同協(xié)商座談,大家都一致同意出讓山場(chǎng)修建旅游基礎(chǔ)設(shè)施工程?,F(xiàn)經(jīng)過(guò)市交通局的測(cè)量放線,要征用槽下村 組村民 山地 畝。所征用土地除修建公路、路肩、排水溝、護(hù)坡等設(shè)施外,多余土地仍歸還原山主管理使用,征地價(jià)格按照萬(wàn)槽公路的標(biāo)準(zhǔn)200元/畝計(jì)算,鄉(xiāng)政府應(yīng)付給乙方(山主)征地款________元。征地費(fèi)在協(xié)議簽訂后一次性付給乙方。

本協(xié)議是在甲、乙雙方平等協(xié)商同意的基礎(chǔ)上簽訂,自簽訂之日起,對(duì)甲、乙雙方都具有同等的約束力,恐后無(wú)憑,特立此據(jù)。

此協(xié)議一式三份,甲、乙雙方和村委會(huì)各執(zhí)一份。

甲方簽字(蓋章):xxx

乙方簽字(蓋章):xxx

xxxx年xx月xx日

xxxx年xx月xx日

鄉(xiāng)鎮(zhèn)征地工作方案篇八

乙方:

1、甲方委托乙方對(duì)該405、79畝耕地進(jìn)行麥?zhǔn)展芾?,截止日期年月?管理期間乙方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)村民、政府等各方關(guān)系,負(fù)責(zé)期間的安全生產(chǎn),若發(fā)生安全事故,由乙方自負(fù),甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

2、 乙方繳付甲方每畝元,共計(jì)元,協(xié)議簽訂當(dāng)日乙方將該款交付甲方。

3、 麥?zhǔn)胀瓿稍氯蘸髤f(xié)議終止作廢。

4、 委托管理期間,甲方有權(quán)對(duì)已征收土地的管理情況進(jìn)行不定期巡查,發(fā)現(xiàn)乙方違約的,有權(quán)要求乙方及時(shí)整改直至解除協(xié)議。

5、 乙方有權(quán)根據(jù)本協(xié)議約定按時(shí)收取管理費(fèi)用。

6、 乙方應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止該地塊內(nèi)違章搭建、搶種(養(yǎng))、非法侵占及亂倒淤泥渣土、垃圾等行為,并及時(shí)向甲方及相關(guān)職能部門(mén)報(bào)告。

7、 本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各持一份,具有同等法律效力。

甲方(簽章) 乙方(簽章)

年月 日 年 月 日

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