最新醫(yī)療過錯鑒定申請書(通用10篇)

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最新醫(yī)療過錯鑒定申請書(通用10篇)
時間:2023-10-06 12:40:07     小編:碧墨

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醫(yī)療過錯鑒定申請書篇一

醫(yī)療過錯鑒定陳述

第一,要盡可能獲得全部的病案材料,在此基礎上詳細分析醫(yī)療行為不當之處;

第二,首先要查看各醫(yī)務人員有無相應當行醫(yī)資格;

第三,患者就診科別是否存在不當之處;

第六,出院時的醫(yī)囑是否到位,有無不當醫(yī)囑;

書寫陳述材料時首先應當以患者病情的發(fā)展為順序進行書寫,在病情發(fā)生突變時應寫明具體的時間點。此后,逐一分析醫(yī)方的行為存在過錯之處。之后分析損害后果與醫(yī)療行為之間的因果關系。

209月14日下午,院方為患者行“雙側上唇瓣轉移、修復下唇缺損術”;

年9月24日,院方以患者已經治愈為由讓患者辦理了出院手續(xù);

204月23日,院方為患者行“口角開大+面部疤痕切除術”

年4月24日,院方以患者已經治愈為由讓患者出院,為其辦理了出院手續(xù)。

二、院方的過錯

(一)、院方和主治醫(yī)師不具備醫(yī)療美容的相關資質,依法不能從事醫(yī)療美容行業(yè);

《醫(yī)療美容服務管理辦法》第六條規(guī)定:申請舉辦美容醫(yī)療機構的單位或者個人,應按照本辦法以及《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療機構管理條例實施細則》的有關規(guī)定辦理設置審批和登記注冊手續(xù)。衛(wèi)生行政部門自收到合格申辦材料之日起30日內做出批準或不予批準的決定,并書面答復申辦者。根據(jù)該條規(guī)定,醫(yī)療機構要申辦美容醫(yī)療機構就必須辦理相關審批手續(xù),并得到衛(wèi)生行政部門的批準。然而,院方并沒有辦理相關的審批手續(xù),更沒有獲得衛(wèi)生行政部門的批準。從院方的官方網站上的科室設置上來看,院方正式對外宣傳上并沒有醫(yī)療美容科室,只是有普外科和東區(qū)普外科而已,并沒有醫(yī)療美容科室。在法院開庭時審理時,院方也沒有提供其具有從事醫(yī)療美容的相關資質。所以,院方從事醫(yī)療美容行業(yè)是無證經營、非法經營。

《醫(yī)療美容服務管理辦法》還規(guī)定:醫(yī)療美容醫(yī)師還要經省級以上衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療美容專業(yè)培訓機構培訓6個月以上并取得合格證書,或在省級衛(wèi)生行政部門指定的醫(yī)療美容機構進修一年以上。但本案患者的主治醫(yī)師僅僅是一個外科醫(yī)生,并沒有取得相關培訓的合格證明,開庭時,其自稱軍隊的醫(yī)生不需要這個證明。患者認為,不管是部隊醫(yī)院或者是地方醫(yī)院的醫(yī)生,都是中國的醫(yī)生,都應該遵守中國的相關法律法規(guī)的規(guī)定,患者醫(yī)生的說辭只是對自己沒有相關資質掩飾罷了。

所以,院方應該承擔自己沒有相關資質,不得擅自從事美容醫(yī)療行為的`過錯責任。

(二)、院方沒有履行手術告知義務,對患者存在欺詐行為;

患者在網上看到了北京軍區(qū)總醫(yī)院美容科的信息后,認為軍區(qū)醫(yī)院很可靠,就去咨詢他們的醫(yī)生,他們說的這種情況很常見,他們那里都是非常知名的專家教授,推薦患者去他們那里做美容整形?;颊咴?月4日去了醫(yī)院,當時院方專家拿著醫(yī)學書向患者介紹說需用雙側上唇瓣轉移,修復下唇,傷口會在術后半年愈合,形狀會和書上術后的形狀一樣(和正常人一樣)。院方的醫(yī)生一再保證一次手術,半年后就能恢復正常,不會留下任何癥狀和疤痕。有了院方醫(yī)生的保證,患者才在9月14日去了醫(yī)院進行手術,可手術結果讓患者大失所望,術前的患者只是嘴唇不太好看,可術后的患者除了眼睛、眉毛還是原樣外,兩臉、鼻子、嘴、下巴都不成人樣,都是畸形?;颊咭淮未未螂娫捳裔t(yī)院,在將近七個月的時候,主治醫(yī)師說需要做第二次手術,手術以后就會完全恢復正常。在2010年4月23日患者又做了第二次手術,手術后的患者只是從先前的畸形改變成了另外一種畸形,兩臉嚴重變形且變形程度不一樣,右臉更嚴重,一說話或者一笑臉上會出現(xiàn)一個很大的坑,一個鼻孔歪邪且嗅覺下降,嘴巴形狀怪異且張不大,現(xiàn)在的下唇不是嘴唇,而是從下唇里面翻出來的肉,總有一種下唇往外翻的感覺,吃東西也從下唇往下漏,吃稍大點的東西進不去,說話不便且常常有唾沫往外濺,下巴形狀更怪異,下巴的中間有一個很深很深的坑,下巴和脖子中間的肌肉牽扯疼痛。

醫(yī)療過錯鑒定申請書篇二

住址:蒲縣昌平大街191號

法定代表人:陳姚濟 院長

第二被申請人:臨汾市人民醫(yī)院

住址:山西省臨汾市堯都區(qū)解放西路56號

法定代表人:蘇學峰 職務院長 第三被申請人:中國人民武裝警察部隊北京市總隊第二醫(yī)院 住址:北京市西城區(qū)月壇北街丁3號(月壇公園北門對面)

法定代表人:

院長

第四被申請人:臨汾市第二人民醫(yī)院

住址:山西臨汾市洪家樓北街26號

法定代表人:黃峪生 職務院長

申請事項

申請法院委托鑒定機構對上述被申請人對許云生的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定,同時對許云生的傷殘情況及后續(xù)康復費用予以鑒定。

事實和理由

申請人訴被申請人間醫(yī)療損害賠償一案,蒲縣人民法院已經立案。為查明事實,明確責任,現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構對上述被申請人的診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定,同時對原告的傷殘情況及后續(xù)康復更換費用予以鑒定,請法院依法核準。

此致 蒲縣人民法院

申請人:許云生

2015年10月10日

醫(yī)療過錯鑒定申請書篇三

申請人:姓名,性別,出生年月,民族,工作單位,職業(yè),住址,聯(lián)系電話。被申請人:單位名稱(要寫全稱),地址,聯(lián)系電話。

法定代表人(負責人):姓名,職務。

申請事項

申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;

事實和理由

xxxx年x月x日,申請人到被申請人處就診,因...............(寫明事實經過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由,可分兩段寫,第一段寫事實,第二段寫明理由。)

此致

xxxx縣(區(qū))衛(wèi)生局

申請人:xxx

xx年xx月xx日

附:證據(jù)材料......。

醫(yī)療過錯鑒定申請書篇四

醫(yī)療過錯鑒定舉證責任

從法醫(yī)學鑒定理論與實務的角度,通過對“醫(yī)患雙方就某一有爭議的具體醫(yī)療行為與治療后果之間因果關系”的評定過程,探討醫(yī)學科學內在規(guī)律的認識,合理確定醫(yī)患雙方的權利與義務,充分發(fā)揮法院鑒定機構為審判業(yè)務和社會穩(wěn)定提供技術保障的職能作用。

醫(yī)療機構與就醫(yī)者及其家屬之間的醫(yī)療糾紛案件,不斷見諸報端,訴諸法院,成為近年來社會的關注焦點、媒體炒作的熱點和人民法院案件審理的難點。其復雜程度,已經超越了傳統(tǒng)意義上的醫(yī)患糾紛范疇。醫(yī)院不得不頻頻應對法律訴訟,影響了正常的臨床醫(yī)療與行政管理,法院受理后又可能造成訴訟成本的增加和審判資源的浪費。因此,對于各級、各類醫(yī)院而言,如何積極防范和應對各種醫(yī)療糾紛,保護自己的合法權益,提高醫(yī)療服務水平,充分發(fā)揮“救死扶傷、造福人類”的社會作用;對人民法院而言,如何作到在保護患者生命健康權利的同時,尊重醫(yī)學內在的科學規(guī)律,促進醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展,兼顧醫(yī)患雙方的合法權益,是醫(yī)療機構和人民法院目前共同所面臨的一個不容回避的問題。

《人民法院民事訴訟風險提示書》這一踐行司法為民思想重大舉措的出臺,提醒當事人慎重行使訴訟權利,履行訴訟義務,避免因行使權利或履行義務不當而產生不利的裁判后果。無疑對因“醫(yī)患糾紛”提起訴訟和“醫(yī)療過錯責任鑒定”活動具有重要指導意義。

我室多年從事組織“醫(yī)療糾紛過錯責任認定”的鑒定活動,深知鑒定結論在醫(yī)療人身損害賠償案件審理中關鍵性的地位和作用。本文擬從法醫(yī)學鑒定理論與實務的角度,通過對“醫(yī)患雙方就某一有爭議的具體醫(yī)療行為與治療后果之間因果關系”的評定過程,探討醫(yī)學科學的內在規(guī)律,提醒患者方就醫(yī)時的醫(yī)療風險意識和糾紛發(fā)生后的訴訟風險意識,增強醫(yī)療機構方施診時的注意義務和糾紛發(fā)生后的舉證意識,同時希望更好地發(fā)揮法院鑒定機構為審判業(yè)務和社會穩(wěn)定提供技術保障的職能作用。

一、醫(yī)學科學內在規(guī)律的認識

用法律手段處理醫(yī)患糾紛的目的是實現(xiàn)醫(yī)患之間社會關系的協(xié)調,而不是用法律調整醫(yī)患之間的自然關系。換言之,不能用法律去解釋或解決本屬于醫(yī)學理論和醫(yī)療技術上的問題。

在處理醫(yī)患糾紛時,承辦人的觀念中交織著法律概念與醫(yī)學概念,而前者往往占據(jù)主導地位。所以要區(qū)分法律與醫(yī)學兩個概念,就必須把握客觀事物外觀與內質的區(qū)別,不能把某些行為外觀的相似性理解為內容性質的相同性。這也是“醫(yī)療過錯責任鑒定”活動組織者必須明了的問題。

醫(yī)療過錯鑒定申請書篇五

申請人:*** 住址:************************ 電話:

被申請人:

聯(lián)系人:

電話:

請求事項

請求葫蘆島市連山區(qū)人民法院依法指定司法鑒定機構對被申請人的醫(yī)療行為是否有過錯以及過錯與申請人的損害結果是否有因果關系進行鑒定。

具體鑒定事項

1,ct復查不及時

2,神經外科會診不及時

3,手術延誤

4,上述過錯與最后病人出血量增加,以及后來的嚴重后遺癥有因果關系

5,過錯與后果因果關系的參與度有多大

事實和理由

1,ct復查不及時

患者于8月2日2點出現(xiàn)再出血癥狀并不斷加重,需要神經內科及時復查ct。但事實上5點才在會診后做的ct。根據(jù)復查ct報告腦出血已經從入院的10毫升增加為60毫升。因為手術不能清除全部出血,而手術記錄記載清除出來的血有60毫升,證明出血量在60毫升以上。根據(jù)**主任查房意見出血在100毫升。如果及時做ct,可能在出血30-40毫升的時候及時手術。

根據(jù)8月1日22點10分的門診病歷記載,發(fā)病已經5小時。到次日2點,發(fā)病已經9小時。如果在3點左右完成ct檢查,在4點至5點之間做手術已經符合時間要求。

2,神經外科會診不及時

根據(jù)病程記錄,從2點后病情不斷加重。已經具備需要神經外科會診的條件。但5點神經外科會診才進行。

3,手術延誤

因為上述原因,手術在發(fā)病后次日7點開始。此時,發(fā)病已經14小時,再出血已經發(fā)生5小時。出血量在60-100毫升之間。已經喪失了最佳手術時機,盡管手術挽救了生命,但確帶來了嚴重的后遺癥。

北京法源司法鑒定中心

申請人:*** 20xx-3-8 醫(yī)療過錯鑒定申請書二:醫(yī)療過錯鑒定申請書(868字)申請人:,女,年月日生,漢族,北京人,唐山市有限公司科退休,現(xiàn)?。罕本┦形鞒菂^(qū)西直門內大街號,聯(lián)系電話:

訴訟代理人:

申請事項:申請法院委托鑒定機構對醫(yī)院對陳的診療行為進行醫(yī)療過錯鑒定。

事實和理由:

申請人訴醫(yī)院一般醫(yī)療損害一案現(xiàn)北京市區(qū)人民法院已經立案。

為查明事實,明確責任,現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機構對醫(yī)院對徐陳診療行為進行醫(yī)療過錯鑒定,請法院依法核。

1、鑒定書認為,肝衰竭(重型乙、丙型肝炎,藥物性肝炎共同作用)是導致患者死亡原因。事實是,患者完全是因為單一的重型乙型肝炎肝衰竭導致患者的死亡,與丙肝病毒和藥物無關。李可文死亡前的各項化驗指標足以證明本次鑒定書的關于患者死亡原因的結論是錯誤的。

2、供體的病原學檢查沒有檢驗記錄,法律原則是重證據(jù)不重口供,被告口述進行了檢查沒有檢驗記錄的證據(jù)支持,病原學檢查的事實不能成立。因此,鑒定書認為供者的腎臟符合腎移植要求的結論是錯誤的。

3、鑒定書認為患者長期接受免疫抑制劑,全身處于免疫抑制狀態(tài),病死率高預后差,故被告的醫(yī)療過失行為對患者的死亡應承擔輕微責任。這一結論是錯誤的。事實是,李可文術前肝功化驗各項指標完全正常,免疫狀態(tài)正常,因為本次住院術后感染乙型肝炎,是被告醫(yī)院造成的醫(yī)源性乙肝感染,被告不能舉證證明提供了合格的腎源,并非法私自使用了生物制劑alg(可能帶有乙肝病毒)藥物,導致了李可文的乙肝病毒感染。其后,又因被告的誤診誤治,導致了李可文乙肝病毒巨量復制肝細胞壞死肝功能衰竭,從而導致李可文死亡!舉例說,司機駕駛機動車違規(guī)發(fā)生交通事故將行人撞死,鑒定責任時要對死者分別對待,這位死者身體太弱不禁撞,如果死者身體強壯就不會撞死,所以,死者身體太弱應當承擔死亡的主要責任,而違規(guī)的司機承擔輕微責任。這樣的鑒定結論難道不夠可笑嗎? 故此,原告再次提出進行醫(yī)療過錯責任比例的司法鑒定。請求本案法庭支持原告的上述請求。

醫(yī)療過錯鑒定申請書篇六

申請人:xxx,男,侗族,1973年7月24日生,貴州省凱里市人,住址:貴州省岑鞏縣羊橋鄉(xiāng)兩河村兩河組。系死者的父親。

申請人:xxx,女,漢族,1971年7月2日生,住址:貴州省岑鞏縣羊橋鄉(xiāng)兩河村兩河組。系死者母親。

申請事項:

請求人民法院依法指定鑒定機構對死者舒麗紅的身體進行尸體檢驗,確定死者的死因。

事實與理由:

申請人的女兒于20xx年10月29日在貴州省人民醫(yī)院進行心臟修復手術,手術完成后,醫(yī)院安排舒麗紅(死者)在重癥監(jiān)護室觀察了三天,主治醫(yī)生認為已經脫離危險,就安排申請人把女兒就轉入普通病房,于20xx年11月18日(轉入普通病房的第十天)在醫(yī)院死亡。醫(yī)院出示的死亡原因為:死者為右肺感染而死亡。申請人對醫(yī)院的醫(yī)生的行為和不負責任的態(tài)度嚴重不滿,為了查明事實,還原案件真相,維護申請人的合法權益,依據(jù)《民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》二十五條規(guī)定,依法向貴院提出申請,懇請批準。

此致

敬禮!

申請人:

日期:20xx年xx月xx日

醫(yī)療過錯鑒定申請書篇七

申請人:xx

被申請人:中國人民解放軍總醫(yī)院

申請依據(jù):

xx訴中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案,經貴院委托北京市海淀區(qū)醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定并作出京海醫(yī)鑒字【xx】第×8號醫(yī)療事故技術鑒定書。鑒定機構在未對患者發(fā)生的胰腺炎是什么樣時間發(fā)生、醫(yī)方是在什么時間作出診斷、什么時間作出治療等情況進行鑒定的情況下,遂認定醫(yī)方醫(yī)療行為不構成醫(yī)療事故。具體來說,患方認為該鑒定結論未對如下事實進行分析認定:

1、被申請人延誤繼發(fā)性胰腺炎診斷15天的事實;

2、被申請人延誤使用奧曲肽治療繼發(fā)性胰腺炎16天的事實。另外,鑒定機構“晚期腫瘤侵犯胰頭引起的胰腺炎,目前醫(yī)學無法預防及有效治療”的論斷,與衛(wèi)生部《臨床診療指南·腫瘤學分冊》中相關診療技術規(guī)范完全相悖,因此該說法是錯誤的。

基于以上事實,申請人不服海淀區(qū)醫(yī)學會的鑒定結論,申請對本案進行醫(yī)療過錯司法鑒定,請求人民法院給予支持。

鑒定事項:

被申請人醫(yī)療行為是否存在過錯;若存在過錯,過錯醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關系;過錯在損害后果中的參與度。

此致

北京市海淀區(qū)人民法院

申請人:xx

xx年8月1日

醫(yī)療過錯鑒定申請書篇八

住址:重慶市南川區(qū)南平鎮(zhèn)興湖村9組

申請事項

請求對南川區(qū)人民醫(yī)院與徐紅梅醫(yī)療糾紛中的醫(yī)療過錯進行鑒定。

事實與理由

[201x]022號《醫(yī)療事故技術鑒定書》。申請人認為,該鑒定書不足以成為本案的判案依據(jù)。理由如下:

一、申請人在一審中主張的最根本的法律關系是“過錯賠償”,這應該是法院委托鑒定的重點,而不是“徐紅梅醫(yī)療事故爭議”委托鑒定。申請人在一審訴訟中,主要是追究南川區(qū)人民醫(yī)院的醫(yī)療過錯,而一審法院直接以“徐紅梅醫(yī)療事故爭議”為由委托重慶市醫(yī)學會進行鑒定,顯然有誤導當事人的意思,是欺負申請人不懂法律、不懂醫(yī)療訴訟程序的惡劣行徑,是從法律上蠻橫的強奸了申請人,是司法不公正的表現(xiàn)。

二、重慶醫(yī)鑒[201x]022號《醫(yī)療事故技術鑒定書》在鑒定意見中表述的醫(yī)方過失行為與鑒定結論自相矛盾,其過錯與死亡損害后果的因果關系的表達嚴重不符合客觀邏輯。

羊水栓塞的死因是否可以掩蓋醫(yī)療機構的一切過錯責任?徐紅梅發(fā)生羊水栓塞死亡后果與整個手術診療過程究竟有沒有關系?是否徐紅梅此次手術必然會發(fā)生羊水栓塞?申請人認為:徐紅梅作為39歲高齡產婦,有前二次剖宮史,目前是實施第三次剖宮術,本來發(fā)生各類產科并發(fā)癥的機率就較大,而醫(yī)方在主觀意識上并沒有將徐紅梅列入高危產婦,也沒有配備足夠應對高危產婦的技術力量來實施本次手術,甚至連最常規(guī)的術前多項必要的檢查也是延用十天前的產檢結果??正所謂“意識決定成敗”——醫(yī)方的主觀輕率意識是造成徐紅梅發(fā)生羊水栓塞死亡的主觀因素,應當承擔主要或完全責任。任誰都可以看出,重慶醫(yī)學會下達的“一級甲等醫(yī)療事故,醫(yī)方承擔輕微責任”的鑒定結論與醫(yī)方存在的過失之間是不符合邏輯的,我們有理由認為:醫(yī)學會是站在醫(yī)療機構的立場上給予的.結論,是一種對醫(yī)療機構過失的保護行為,因此需要重新對醫(yī)方過錯責任程度進行司法鑒定。

三、重慶醫(yī)鑒[201x]022號《醫(yī)療事故技術鑒定書》鑒定有遺漏。在鑒定現(xiàn)場,醫(yī)患雙方當事人不論用口述還是書面提出,均應成為專家鑒定的參考,患方當時曾口頭提出醫(yī)方在手術前未對徐紅梅做血常規(guī)、尿常規(guī)、b超、心電圖等一系列的術前常規(guī)檢查,而是采用十天前徐紅梅在該院檢查的結果作為手術依據(jù)(詳見病歷),這符合診療法規(guī)嗎?但在《鑒定書》中,專家只字未提?!@些常規(guī)檢查延用十天前的結果是否符合診療規(guī)范?如果不符合診療規(guī)范,是否屬于術前準備不充分的過失范疇?這需要在過錯責任鑒定中進一步鑒定。另外,醫(yī)方在手術過程中,在對病人實施所謂的搶救過程中,讓病人家屬簽署了兩份病危通知書,這是怎么回事?合符診療規(guī)范嗎?如果不符合規(guī)范,是否涉嫌病歷造假?這些疑問也需要在司法鑒定中予以鑒定。

四、通過對羊水栓塞病理的研究而得出的幾點推斷。

大家都知道羊水栓塞是羊水進入母體循環(huán)引發(fā)的產科并發(fā)癥,但羊水在一般情況下是很難進入母體循環(huán)的,除非達到下列條件:

1、損傷:產程中,宮頸擴張過程過速或某些手術操作損傷宮頸內靜脈或剝離胎膜時蛻膜血竇破裂。

2、過高的宮內壓:不恰當或不正確地使用縮宮素以致宮縮過強。另外在第2產程中強力壓迫子宮以迫使胎兒娩出,這些都是人為地導致afe的重要因素;而雙胎、巨大兒、羊水過多則系病理性因素的宮腔內壓過高而使羊水經破裂的胎膜從開放的血竇進入母體血循環(huán)。

3、某些病理性妊娠因素:胎盤早期剝離、前置胎盤、胎盤邊緣血竇破裂,羊水可經破裂的羊膜及已開放的血竇進入母血循環(huán)。

重慶市第三中級人民法院

委托人:謝曉東

201x年6月7日

電話:15310288202

醫(yī)療過錯鑒定申請書篇九

申請人:柳穎瑩寶,別名魯奕楠,女,現(xiàn)年1歲,漢族,原住址:新鄭市城關鄉(xiāng)小占莊村,現(xiàn)住址:新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

法定代理人:柳穎瑩,女,漢族,1985年10月29日生,住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。

被申請人:新鄭市第一人民醫(yī)院

法定代表人:李向陽,系該院院長

申請事項:

1、對申請人在被申請人單位住院期間,腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學鑒定。

2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔。

事實與理由:

20xx年元月28日,申請人在被申請人單位出生住院期間,由于被申請人單位醫(yī)療技術差,沒有準確檢查與診斷。醫(yī)務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔,導致申請人在人身、精神及經濟造成創(chuàng)傷,被申請人沒有盡職盡責,為此,為保護申請人的合法權益,特申請醫(yī)療鑒定機構做出正確結論。

此致

新鄭市衛(wèi)生局醫(yī)療事故鑒定中心

申請人:柳穎瑩寶,別名魯奕楠

法定代理人:魯曉磊柳穎瑩

20xx年1月30日

醫(yī)療過錯鑒定申請書篇十

申請人:,女,漢族,19xx年xx月xx日出生,身份證

號碼:,住址:.

申請事項:

請求人民法院依職權至xx銀行調取戶名為:,銀行賬號為:的銀行存款數(shù)額;

事實和理由:

申請人訴民間借貸糾紛一案已由貴院受理,由于在xx銀行的存款賬單,以必須賬戶本人或法院協(xié)調才能調查存款賬單的原因,申請人無法從銀行調取到該資料。申請人特向貴院提出上述申請事項,懇請貴院準許。

此致

xx市xx區(qū)人民法院

申請人:

年月日

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