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簽約服務(wù)協(xié)議書內(nèi)容篇一
甲 方：村衛(wèi)生室名稱: 負(fù)責(zé)人姓名： 聯(lián)系電話：
簽約村醫(yī)姓名： 聯(lián)系電話：
鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系電話：
乙 方：姓名家庭住址： 鎮(zhèn) 村 組
為充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生職能，方便居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方商定，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責(zé)
1．為乙方提供以下免費(fèi)服務(wù)：
（1）通知乙方接受基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)。按照工作時(shí)間安排及要求，通知乙方到指定地點(diǎn)接受基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)。
（2）發(fā)放健康教育材料。及時(shí)下發(fā)健康教育材料及醫(yī)學(xué)科普資料，每年至少6種；每?jī)蓚€(gè)月組織一次健康教育講座，普及健康知識(shí)。
（3）開展健康管理服務(wù)。為所有家庭成員建立健康檔案，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。為65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦和高血壓、糖尿病、重性精神病患者提供健康管理服務(wù)，其服務(wù)及管理均按照國家《基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的要求進(jìn)行。
（4）提供健康咨詢指導(dǎo)。提供24小時(shí)電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。
2．為乙方提供雙方商定服務(wù)。協(xié)議雙方可通過協(xié)商增加服務(wù)項(xiàng)目。甲方對(duì)乙方中行動(dòng)不便的'家庭成員，在告知乙方在家診療有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，可以提供上門診療服務(wù)，其收費(fèi)按照國家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
3．聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方不得
擅自接診，而應(yīng)主動(dòng)告訴乙方轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；并積極協(xié)助乙方聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院的預(yù)約診療服務(wù)，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。
1．提供健康相關(guān)信息。乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。
2．預(yù)約商定上門服務(wù)。需甲方上門服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約、商定。
3．反饋甲方服務(wù)情況。乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向鎮(zhèn)衛(wèi)生院投訴，乃至更換簽約醫(yī)生。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式貳份，甲、乙雙方方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
五、本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
甲方(簽名): 乙方(簽名)： 2017年 月 日 2017年 月 日
甲方 （服 務(wù) 者）村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生，聯(lián)系電話：
乙方（服務(wù)對(duì)象）： 村 隊(duì)，全家共 人，戶主 聯(lián)系電話：
丙方（指導(dǎo)單位）： 衛(wèi)生院，責(zé)任醫(yī)生 ，聯(lián)系電話：
為提高對(duì)居民的醫(yī)療、保健、預(yù)防和康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康守門人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象，經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：
一、甲方職責(zé)：
甲方在丙方的指導(dǎo)下，獨(dú)立或共同為乙方提供以下服務(wù)：
1、每年免費(fèi)進(jìn)行一次健康評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，提出個(gè)體化健康保健指導(dǎo)意見。
2、免費(fèi)發(fā)放健康教育資料，做好乙方家庭成員傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告，協(xié)助乙方家庭做好飲食、環(huán)境等衛(wèi)生管理，指導(dǎo)居民培養(yǎng)良好的健康行為。
3、免費(fèi)建立標(biāo)準(zhǔn)化紙質(zhì)、電子健康檔案，做好乙方家庭內(nèi)65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病、重型精神病等重點(diǎn)人群隨訪管理工作，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。
4、免費(fèi)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)和中、回醫(yī)藥保健服務(wù)，24小時(shí)免費(fèi)接受健康、預(yù)防、保健電話咨詢和指導(dǎo)。
5、在職責(zé)和醫(yī)療能力范圍內(nèi)，為乙方提供常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)，超出診治能力范圍的疾病，協(xié)助乙方做好轉(zhuǎn)診服務(wù)。
6、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時(shí)上門服務(wù)，在甲方有特殊情況難以保證上門服務(wù)時(shí)，可以請(qǐng)丙方指派其他家庭醫(yī)生上門服務(wù)。
7、嚴(yán)格執(zhí)行國家基本藥物政策，向乙方提供的基本藥物實(shí)行零差率銷售。
二、乙方職責(zé)
1、乙方對(duì)甲方或丙方發(fā)放的公共衛(wèi)生服務(wù)手冊(cè)、配藥盒、知情同意書、簽約協(xié)議書等物件要妥善保管，如因丟失、損毀、不遵醫(yī)囑等行為造成服務(wù)質(zhì)量下降，由乙方自行負(fù)責(zé)。
2、乙方對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可請(qǐng)丙方協(xié)商解決，也可申請(qǐng)重新選擇家庭醫(yī)生。
三、丙方職責(zé)
加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支持和后勤保障，做好簽約服務(wù)工作的績(jī)效考核和群眾滿意度測(cè)評(píng)，受理、協(xié)調(diào)、解決服務(wù)過程中出現(xiàn)的投訴信訪問題。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。有效期一年。
期滿后如乙方不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
甲方（簽字）： 年 月 日 丙方（蓋章）：
乙方（簽字）： 年 月 日 年 月 日
簽約服務(wù)協(xié)議書內(nèi)容篇二
根據(jù)您對(duì)上述工作的.申請(qǐng)，我們很榮幸地按照以下條件為您提供本項(xiàng)工作；
________月_______日根據(jù)您在學(xué)校的綜合表現(xiàn)及雙方需求可延長或縮您的試用期限。自工作之日起，申請(qǐng)辭職須提前10天，工作未滿一個(gè)月者，工資不發(fā)放。
二、您在此級(jí)別的試用期基本工資是_________
三、您的職位僅僅表明了您需要履行的責(zé)任，學(xué)校有權(quán)在任何時(shí)候要求您從事行政、管理、監(jiān)督或其它的業(yè)務(wù)或工作。
您在學(xué)校工作，就必須保證學(xué)校的技術(shù)、資料及其它任何可能與您有關(guān)的信息進(jìn)行保密。
1、遵守學(xué)校的各項(xiàng)規(guī)章，維護(hù)學(xué)校尊嚴(yán)，冷靜處理各項(xiàng)事務(wù)。
2、保管好交給您的或可能歸屬您所有圖書，記錄、文件及其它證件。并在需要時(shí)返還原件。
四、您的職位任職取決于您的健康狀況(體力和腦力）；如果學(xué)校認(rèn)為有必要的話，有權(quán)要求您進(jìn)行體檢。
五、您的職務(wù)與您呈交的有關(guān)您所受教育程度/證書有關(guān)；
六、請(qǐng)將回執(zhí)簽字后的意向書交學(xué)校，以表示您同意雇用的條款和條件。
_________________學(xué)校
年月日
簽約服務(wù)協(xié)議書內(nèi)容篇三
甲方：
村衛(wèi)生室村醫(yī)姓名：聯(lián)系電話：1橫江鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
幫扶干部姓名：所在單位：聯(lián)系電話：
乙方：行政村村民小組戶主姓名：
家庭人口數(shù)：聯(lián)系電話：
指導(dǎo)單位：橫江（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院聯(lián)系電話：0797-xxx
為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責(zé)
甲方為乙方提供以下服務(wù)：
1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時(shí)間安排，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)健康咨詢、就診引導(dǎo)等服務(wù)。各級(jí)簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺(tái)賬。
2.免費(fèi)發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時(shí)將健康大課堂或健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3.免費(fèi)為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求，每年免費(fèi)為家庭中65歲以上成員體檢一次，對(duì)0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種管理，對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動(dòng)健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時(shí)錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報(bào)給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》的要求進(jìn)行。
4.提供24小時(shí)免費(fèi)電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。
5.定期通過門診、電話、上門等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時(shí)幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線，即“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系，提供醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策咨詢。
7.各幫扶干部每半個(gè)月需主動(dòng)了解幫扶對(duì)象的健康狀況，對(duì)有疾病的及時(shí)開展就診指導(dǎo)，并幫助其聯(lián)系對(duì)口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況。對(duì)貧困戶醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)和醫(yī)療救助報(bào)銷后還出現(xiàn)高額自付費(fèi)用、可能會(huì)導(dǎo)致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對(duì)象，幫扶干部要及時(shí)向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報(bào)。
以上7項(xiàng)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目。對(duì)乙方中行動(dòng)不便的家庭成員，可以提供上門服務(wù)，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費(fèi)按照國家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費(fèi)項(xiàng)目，由雙方協(xié)商確定。
為了保障乙方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的求助申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時(shí)，可以請(qǐng)指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。
二、乙方職責(zé)
1.乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。
2.需甲方上門服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請(qǐng)指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動(dòng)解約。
七、本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
甲方：鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名：乙方(簽名)：
鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名：
縣級(jí)醫(yī)生簽名：
幫扶干部簽字：
年月日
簽約協(xié)議書模板
員工服務(wù)協(xié)議書
餐飲服務(wù)協(xié)議書
簽約儀式致辭
制作簡(jiǎn)歷服務(wù)協(xié)議書
法律服務(wù)協(xié)議書
金融貸款服務(wù)協(xié)議書
驗(yàn)資服務(wù)協(xié)議書范例
委托服務(wù)協(xié)議書模板
簽約合同范本
簽約服務(wù)協(xié)議書內(nèi)容篇四
xx衛(wèi)生院院始建于xx年，占地面積8500平方米，建筑面積1800平方米，在職職工37人，下設(shè)10處衛(wèi)生室，在職鄉(xiāng)村醫(yī)生17人。服務(wù)人口17623人，戶數(shù)4395戶。在市衛(wèi)生局正確領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)邳州市衛(wèi)生局《關(guān)于在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行家庭醫(yī)生式服務(wù)模式的意見》的文件精神，順應(yīng)居民健康新需求，我院自今年四月中旬開始實(shí)行家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)，初步形成以居民為對(duì)象、家庭醫(yī)生為主體的“片居包干、團(tuán)隊(duì)合作、責(zé)任到人”的服務(wù)模式，取得了一定的成效，現(xiàn)將我們的具體做法向各位領(lǐng)導(dǎo)做一下匯報(bào)：
（一）準(zhǔn)備階段
20xx年3月20日，我院成立以院長為負(fù)責(zé)人的“家庭醫(yī)生服務(wù)模式簽約工作領(lǐng)導(dǎo)小組”，成員由醫(yī)院院班子、防保站、相關(guān)職能科室人員組成，領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定實(shí)施方案，安排工作進(jìn)度并定期督導(dǎo)，保證工作的順利開展和實(shí)施效果。成立了2個(gè)家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員為醫(yī)師、護(hù)士及公共衛(wèi)生人員組成，由鄉(xiāng)村醫(yī)生為家庭醫(yī)生，并在每月下旬多次開展家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、家庭醫(yī)生的培訓(xùn)工作，并印刷“家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書”、“家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)”聯(lián)系卡”2500份，做好啟動(dòng)前準(zhǔn)備。
（二）宣傳動(dòng)員階段
自4月下旬開始，我院積極與各村大隊(duì)支書協(xié)調(diào)，利用喇叭，早晚播放家庭醫(yī)生式服務(wù)模式內(nèi)容，并印刷“致廣大農(nóng)民朋友的一封信”、“家庭醫(yī)生式服務(wù)服務(wù)知識(shí)問答”宣傳單3000份，并由健康教育人員在衛(wèi)生室開展家庭醫(yī)生式服務(wù)模式的健康講座，以衛(wèi)生室轄區(qū)為單位，制作公示牌，宣傳條幅，努力提高轄區(qū)居民對(duì)這項(xiàng)工作的了解認(rèn)識(shí)，為下一步簽約打下基礎(chǔ)。
（三）實(shí)施階段
五月上旬，我院全面實(shí)施家庭醫(yī)生服務(wù)模式，服務(wù)團(tuán)隊(duì)實(shí)行包片包村包戶責(zé)任制，與居民家庭戶進(jìn)行簽約，，開展家庭醫(yī)生式服務(wù)，并建立工作臺(tái)帳。所轄區(qū)域內(nèi)重點(diǎn)人群（老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者）、自愿簽約居民優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務(wù)。簽約以家庭為單位，家庭成員均能利用家庭醫(yī)生服務(wù)。在開展入戶服務(wù)時(shí)，由服務(wù)團(tuán)隊(duì)及家庭醫(yī)生組成簽約小組，與村民實(shí)行簽約服務(wù)，在簽約的同時(shí)一并告知服務(wù)的內(nèi)容，以及公共衛(wèi)生、基本藥物的內(nèi)容。在簽約完成后，由衛(wèi)生室工作人員把簽約居民及時(shí)登入電子臺(tái)帳，截止13年11月30日，我院轄區(qū)簽約戶數(shù)2245戶。服務(wù)人數(shù)9258人。
取得的成效：
（一）提高公共衛(wèi)生知曉率，在簽約同時(shí)充分告知公共衛(wèi)生服務(wù)、基本藥物內(nèi)容，使廣大百姓提高認(rèn)識(shí)，了解新的形勢(shì)。
（二）改善醫(yī)患關(guān)系，通過入戶簽訂服務(wù)，宣傳每年一次的老年人健康體檢，每季度一次的慢性病健康隨訪管理，經(jīng)常性的健康咨詢指導(dǎo)、低鹽膳食指導(dǎo)，加深了簽約居民與家庭醫(yī)生之間的溝通與聯(lián)系，增強(qiáng)了簽約居民的歸屬感，家庭醫(yī)生會(huì)逐漸成為老百姓的貼心人。
（三）從“被動(dòng)”到“主動(dòng)”。家庭醫(yī)生式服務(wù)的核心是服務(wù)模式和服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變，簽約不僅僅是一種形式，更是沉甸甸的責(zé)任。基層醫(yī)務(wù)工作者的積極性和責(zé)任意識(shí)不斷提升，改變以前的要我服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)榈浆F(xiàn)在的我要服務(wù)的轉(zhuǎn)思想。
存在的問題：
我院全面推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)雖然取得了一定效果，但由于仍處起步階段，還有許多不到位的地方：
1、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在宣傳廣度上還不夠，在衛(wèi)生室村莊知曉率較高，但是沒有衛(wèi)生室的村民知曉率較差，常遇到遭拒絕的現(xiàn)象。
2、部分社區(qū)居民和在職人員認(rèn)為，社區(qū)醫(yī)生接觸面比較狹窄，業(yè)務(wù)水平有限，導(dǎo)致社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生的服務(wù)能力所有顧慮。
下一步打算：
1、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，推廣服務(wù)我院將及時(shí)總結(jié)開展家庭醫(yī)生服務(wù)的做法和初步成效，特別是社區(qū)居民對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的利用情況。
2、強(qiáng)化考核，持續(xù)服務(wù)我們將把家庭醫(yī)生式服務(wù)工作開展情況納入績(jī)效考核的重點(diǎn)內(nèi)容之一，通過季度考核、不定期督導(dǎo)檢查等形式，全面落實(shí)家庭醫(yī)生式服務(wù)的工作，確保家庭醫(yī)生式服務(wù)工作的持續(xù)推進(jìn)和健康發(fā)展。
我院工作雖然取得了一定的成績(jī)，面對(duì)上級(jí)的要求和人民群眾的期望，仍有很大差距，存在許多困難和問題。在下一步的工作中，我們將學(xué)習(xí)兄弟單位好的做法，好的經(jīng)驗(yàn)努力提高自己的工作水平。懇望各位領(lǐng)導(dǎo)對(duì)我院提出寶貴意見。
以上匯報(bào)不當(dāng)之處請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)指正！
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簽約服務(wù)協(xié)議書內(nèi)容篇五
甲方（家庭醫(yī)生）：_________________________
乙方（服務(wù)對(duì)象）：______________________
(家庭住址————————————————；聯(lián)系電話________
為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責(zé)和義務(wù)，依照八五一一農(nóng)場(chǎng)家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利，自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、 甲方的職責(zé)
1、 甲方工作人員要文明服務(wù)，科學(xué)服務(wù)，尊重和保護(hù)乙方家庭隱私。
2、 為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
3、 為乙方家庭建立健康檔案。
4、 為乙方家庭提供各種類型的健康教育。
5、 為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點(diǎn)對(duì)象提供定期的隨訪和健康干
預(yù)。
6、 為乙方提供轉(zhuǎn)診指導(dǎo)和預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專家服務(wù)。
二、 乙方的義務(wù)
1、 乙方要尊重、理解甲方醫(yī)生的工作和服務(wù)。
2、 乙方需配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
3、 乙方應(yīng)配合家庭醫(yī)生完善家庭檔案信息。
4、 乙方應(yīng)自覺參加甲方組織的各類健康知識(shí)宣傳講座。
5、 乙方應(yīng)聽取甲方醫(yī)生的健康干預(yù)和慢性病治療方案。
6、 乙方自覺配合家庭醫(yī)生完成社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)所要求的其他工作項(xiàng)目。
三、 甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)利終止本協(xié)議。
四、 本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效
期為一年。
五、 本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，
雙方簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
甲方（家庭醫(yī)生）簽名： 乙方（服務(wù)對(duì)象）簽名：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
甲方確認(rèn)簽名： 乙方確認(rèn)簽名：
甲 方：游仙區(qū)忠興中心衛(wèi)生院（家庭醫(yī)生： 聯(lián)系電話： ）
乙 方： （家庭住址：
家庭成員： 聯(lián)系電話： ）
為了提高城鄉(xiāng)居民的健康水平，充分發(fā)揮基層醫(yī)務(wù)人員健康守門人的作用，促進(jìn)分級(jí)診療和有序就醫(yī)格局的形成，把保障群眾健康變成基層醫(yī)務(wù)人員的'自發(fā)行為，現(xiàn)按照“主動(dòng)服務(wù)與自愿接受相一致”的原則，簽訂本服務(wù)協(xié)議。
一、甲方職責(zé)。
（一）基本醫(yī)療
1.利用現(xiàn)代信息技術(shù)，搭建醫(yī)患之間的交流互動(dòng)平臺(tái)，24小時(shí)為乙方提供健康咨詢、遠(yuǎn)程診療、緊急出診等免費(fèi)健康服務(wù)；也可根據(jù)乙方的要求，按照自愿和自費(fèi)的原則，為病人提供送醫(yī)送藥服務(wù)；對(duì)于需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療的，通過轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療聯(lián)合體，為乙方預(yù)約掛號(hào)，開通綠色就醫(yī)通道；對(duì)于殘疾人、慢性病患者等人群的特殊需求，可為其提供個(gè)性化的有償醫(yī)療保健服務(wù)（個(gè)性化的有償醫(yī)療保健服務(wù)由甲乙雙方另行簽訂）。
2.不斷創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的現(xiàn)代信息技術(shù)為基礎(chǔ)，通過健康職能穿戴設(shè)備、移動(dòng)診療設(shè)備的推廣應(yīng)用，進(jìn)一步提高遠(yuǎn)程診療服務(wù)質(zhì)量，提升乙方的收益水平。
（二）國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)免費(fèi)項(xiàng)目
1.按照統(tǒng)一時(shí)間安排，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)，每年對(duì)簽約家庭開展家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。
2.統(tǒng)一提供健康宣傳專欄，免費(fèi)發(fā)放醫(yī)學(xué)科普資料、中西醫(yī)健康教育處方、中西醫(yī)健康保健，開展健康講座、健康咨詢、健康指導(dǎo)等。
3.開展衛(wèi)生監(jiān)督，并對(duì)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件及時(shí)上報(bào)和處理。
面對(duì)面隨訪管理。
（三）婦幼及計(jì)生免費(fèi)項(xiàng)目
1.為乙方免費(fèi)提供育齡婦女查環(huán)、查孕、查病服務(wù)，每年不少于3次；為乙方免費(fèi)提供安環(huán)、取環(huán)、人流、引產(chǎn)（24周內(nèi)）、發(fā)放避孕藥具等服務(wù)，免費(fèi)提供孕優(yōu)檢查、婚前檢查和隨訪。
二、乙方職責(zé)
1.乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。
2.需甲方上門服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
3.保證溝通暢通，尊重和配合簽約醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、協(xié)議的履行
1、乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向服務(wù)單位負(fù)責(zé)人投訴，也可請(qǐng)服務(wù)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。
2、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)終止本協(xié)議。
3、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年，期滿后乙方有意向且符合協(xié)議規(guī)定的，本協(xié)議自動(dòng)續(xù)約。
4、本協(xié)議書一式三份，甲、乙雙方、服務(wù)單位各持一份。
甲 方(家庭醫(yī)生簽名): 乙 方(簽名)：
年 月 日 年 月 日
服務(wù)單位（蓋章）
年 月 日
解約時(shí)間： 解約原因：
甲方確認(rèn)： 乙方確認(rèn)：
2
簽約服務(wù)協(xié)議書內(nèi)容篇六
甲方（委托方）：大連市甘井子區(qū)xx街道辦事處 乙方（受托方）：
為進(jìn)一步探索xx街道居家養(yǎng)老服務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范健康發(fā)展，經(jīng)協(xié)商，甲方將轄區(qū)內(nèi)居家養(yǎng)老服務(wù)工作委托給乙方管理，雙方簽訂本委托協(xié)議，以共同遵守。
一、甲方權(quán)利與義務(wù)
1、指導(dǎo)乙方在甲方轄區(qū)內(nèi)按照《大連市人民政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見》（大政發(fā)【2017】55號(hào)）及《關(guān)于甘井子區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)工作涉及具體問題的解釋》有關(guān)文件精神開展居家養(yǎng)老服務(wù)的管理工作。
2、負(fù)責(zé)核定審批政府資助的居家養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象，對(duì)社區(qū)/村評(píng)估上報(bào)需要享受居家養(yǎng)老服務(wù)的老年人進(jìn)行審核，確定服務(wù)時(shí)間，并移交給乙方提供服務(wù)。
3、負(fù)責(zé)居家養(yǎng)老服務(wù)工作專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的管理與監(jiān)督，按時(shí)向乙方支付。
4、根據(jù)每月服務(wù)記錄所記錄的服務(wù)情況核算支付金額。
5、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，對(duì)乙方的管理與服務(wù)工作實(shí)施評(píng)估，對(duì)乙方的管理與服務(wù)有批評(píng)、舉報(bào)的權(quán)利。
二、乙方權(quán)利與義務(wù)
1、按照《大連市人民政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見》（大政發(fā)【2017】55號(hào)）及《關(guān)于甘井子區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)工作涉及具體問題的解釋》有關(guān)文件精神對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)工作進(jìn)行管理，對(duì)符合條件并獲得審批的服務(wù)對(duì)象進(jìn)行服務(wù)。
居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容包括：
生活照料、家政服務(wù)、醫(yī)療保健、康復(fù)護(hù)理、送餐服務(wù)、安全訪視、精神慰藉等。詳細(xì)服務(wù)項(xiàng)目見附件，雙方可根據(jù)實(shí)際情況研究調(diào)整項(xiàng)目細(xì)則與服務(wù)價(jià)格。
3、以微利或保本為經(jīng)營宗旨，無償或抵償為老年人服務(wù)。
3、負(fù)責(zé)對(duì)服務(wù)員的上崗資格認(rèn)證和上崗培訓(xùn)。
4、委托管理期間，乙方的居家養(yǎng)老服務(wù)員負(fù)責(zé)服務(wù)記錄的工作，乙方管理人員需要定期進(jìn)行服務(wù)回訪，并接受甲方的檢查與監(jiān)督。
5、自覺接受甲方的工作指導(dǎo)，對(duì)甲方提出的有關(guān)問題及時(shí)研究解決。
三、違約責(zé)任
1、乙方在服務(wù)中連續(xù)3個(gè)月服務(wù)滿意率達(dá)不到80%，或者在服務(wù)中出現(xiàn)重大責(zé)任事故的，甲方有權(quán)利終止本協(xié)議要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
2、協(xié)議期間任何一方不得擅自解除本協(xié)議，若一方因客觀情況
發(fā)生重大變化，不能繼續(xù)履行本協(xié)議時(shí)，提前三十天書面通知對(duì)方后可接觸協(xié)議。
四、本協(xié)議有效期自20_____年_____月_____日至20_____年_____月_____日。
五、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。本協(xié)議未盡事宜雙方協(xié)商解決。
甲方：大連市甘井子區(qū) 乙方：
xx街道辦事處
（蓋章） （蓋章）
甲方代表（簽字）： 乙方代表（簽字）：
年 月 日 年 月 日
甲方：（社區(qū)居家老人）：
乙方：（居家養(yǎng)老部）：
本著服務(wù)社會(huì)、服務(wù)老人、互助互利的原則,為營造溫馨、舒適、安全的生活環(huán)境，保證居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范服務(wù)行為，滿足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂”的需要，切實(shí)保障老年人的合法權(quán)益，明確各自的權(quán)利義務(wù)，結(jié)合當(dāng)前有關(guān)養(yǎng)老的規(guī)定，經(jīng)過甲、乙雙方友好協(xié)商，就養(yǎng)老服務(wù)事宜，自愿達(dá)成以下協(xié)議條款，供各方遵照履行：
一、服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)
參照《**居家養(yǎng)老幫扶辦法》中的相關(guān)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。 乙方的服務(wù)時(shí)間：
時(shí)間起止：從 時(shí)至 時(shí)
協(xié)議期限：協(xié)議期為 年。
年 月 日至 年 月 日止。 服務(wù)地點(diǎn)：
服務(wù)時(shí)間：
二、甲方的權(quán)利和義務(wù)
1、有選擇、更換服務(wù)人員的權(quán)利，但請(qǐng)求調(diào)換的時(shí)間應(yīng)提前一周告知居家養(yǎng)老服務(wù)部或家政公司。
2、正確理解居家養(yǎng)老工作的性質(zhì)，依約定接受服務(wù)的權(quán)利，對(duì)護(hù)理人員要以禮相待。
3、按時(shí)向家政服務(wù)人員交納須承擔(dān)服務(wù)費(fèi)的義務(wù)。
4、在服務(wù)期間，服務(wù)人員為甲方提供生活服務(wù)時(shí)，正常所需支出的費(fèi)用應(yīng)由甲方承擔(dān)；甲方如需就醫(yī)，其產(chǎn)生的費(fèi)用應(yīng)由甲方自行承擔(dān)；非因服務(wù)人員的過失所造成的事故（如甲方自己在日常生活中，外出活動(dòng)時(shí)所發(fā)生人身傷害）其賠償費(fèi)用應(yīng)由責(zé)任人來承擔(dān)。
5、甲方及時(shí)提供服務(wù)所需各種證件。若因甲方原因致使服務(wù)人員無法服務(wù)，服務(wù)人員不承擔(dān)責(zé)任，服務(wù)人員應(yīng)及時(shí)將情況反映給甲方，由乙方與甲方協(xié)調(diào)處理。
6、甲方積極配合乙方做好服務(wù)工作，提高工作效率。實(shí)事求是地對(duì)服務(wù)人員進(jìn)行考勤和工作評(píng)定，不得有無辜強(qiáng)加服務(wù)人員服務(wù)項(xiàng)目的'行為。
7、甲方如發(fā)現(xiàn)乙方服務(wù)有損害甲方權(quán)益的行為，或不勝任服務(wù)工作時(shí)，甲方有權(quán)解除協(xié)議。
三、乙方的權(quán)利和義務(wù)
1、主動(dòng)關(guān)心老人的需求，向甲方提供合適的護(hù)理人員，建立護(hù)理人員檔案并保持經(jīng)常聯(lián)系，并保證護(hù)理人員身份清楚、手續(xù)完備、身體健康、無不良社會(huì)記錄的義務(wù)。
2、丙方有權(quán)告知甲方家人服務(wù)人員情況的義務(wù)，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整居家養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象，對(duì)表現(xiàn)不好的護(hù)老助理員有權(quán)終止協(xié)議。
3、丙方應(yīng)每月一次電話或者派出工作人員走訪、征求甲方意見、及服務(wù)人員服務(wù)情況，核實(shí)甲方提出的問題，及時(shí)予以協(xié)調(diào)溝通。
4、尊重和維護(hù)甲方的合法權(quán)利，安排志愿者服務(wù)人員
開展居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，全心全意為老人服務(wù)，負(fù)責(zé)監(jiān)督管理服務(wù)人員日常工作。
5、乙方及時(shí)協(xié)調(diào)解決甲方和服務(wù)人員在服務(wù)過程中出現(xiàn)的矛盾糾紛。
五、解除協(xié)議
1、協(xié)議期滿、協(xié)議內(nèi)容變更、終止等，甲方應(yīng)及時(shí)到乙方處理相關(guān)手續(xù)，愿意繼續(xù)聘用原護(hù)理人員，請(qǐng)?jiān)?5天內(nèi)與家政服務(wù)中心簽訂新一輪協(xié)議；如甲方與家政服務(wù)中心私下達(dá)成服務(wù)協(xié)議，一旦發(fā)生任何問題，乙方概不負(fù)責(zé)，并保留追究其責(zé)任的權(quán)利。
2、協(xié)議期未滿，甲方要求解除協(xié)議，應(yīng)提前3天通知乙方，乙方無故要求解除協(xié)議的，應(yīng)由乙方負(fù)完全責(zé)任，協(xié)議執(zhí)行期間，如發(fā)生糾紛，應(yīng)先協(xié)商解決，協(xié)商不成可向法院提起民事訴訟。
3、甲方屬自費(fèi)者，逾期兩個(gè)月不交納服務(wù)費(fèi)，乙方有權(quán)提出解除協(xié)議。
六、違約責(zé)任
乙方應(yīng)在服務(wù)期限內(nèi)，選派適合為甲方提供優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)的護(hù)理人員，如果沒有做到，乙方應(yīng)為甲方及時(shí)調(diào)換護(hù)理人員。
七、附則
1、在志愿者服務(wù)期間內(nèi),非服務(wù)人員原因,甲方發(fā)生意外，乙及服務(wù)人員兩方均不承擔(dān)責(zé)任。
3、甲、乙雙方共同遵守國家的法律法規(guī)及社會(huì)公德，
任何一方出問題各自負(fù)責(zé)。
以上內(nèi)容需甲、乙雙方共同遵守，確保居家養(yǎng)老工作順利開展。
八、其他約定：
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：（簽字、蓋章或按手印）
性別：
出生年月：
身份證號(hào)：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
監(jiān)護(hù)人姓名：
家庭住址：
監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式：
年 月 日 監(jiān)護(hù)人、直系親屬：（簽字、蓋章或按手印） 姓名：
性別：
出生年月：
身份證號(hào)：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
年 月 日
乙方：（公章）
養(yǎng)老服務(wù)部負(fù)責(zé)人：（簽字）
地址：
電話：
年 月 日
簽約服務(wù)協(xié)議書內(nèi)容篇七
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號(hào)：
甲、乙雙方共同確定_______團(tuán)隊(duì)為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)。
團(tuán)隊(duì)成員：
健康通（手機(jī)）：
固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個(gè)性化服務(wù)：
乙方:服務(wù)項(xiàng)目：（寫序號(hào)）
成員1:服務(wù)項(xiàng)目：（寫序號(hào)）
成員2:服務(wù)項(xiàng)目：（寫序號(hào)）
化情況首先及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。
三、以上5類服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目，如涉及收費(fèi)項(xiàng)目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為_______年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
甲方（蓋章）：
_______年_______月_______日
甲方確認(rèn)：
乙方：
_______年_______月_______日
乙方確認(rèn)：
簽約服務(wù)協(xié)議書內(nèi)容篇八
甲方：全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： 全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員：
乙方：（戶主或家庭代表） 聯(lián)系電話： 家庭成員：
家庭住址：
服務(wù)單位：利州區(qū)南河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
為了提高社區(qū)居民的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生健康守門人的作用，本著平等尊重和自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責(zé)
甲方為乙方提供以下服務(wù)：
1、建立健康檔案并及時(shí)更新、維護(hù)，進(jìn)行健康狀況評(píng)估，制定個(gè)性化的健康規(guī)劃。
2、健康信息告知，及時(shí)將健康教育資料發(fā)放給簽約居民，每年不少于1份，及時(shí)將健康講座等活動(dòng)信息和傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、對(duì)0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種及常規(guī)健康檢查、健康指導(dǎo)等隨訪管理。
4、對(duì)孕產(chǎn)婦提供產(chǎn)前檢查及產(chǎn)后訪視等健康管理。
5、對(duì)65歲以上老年人提供每年1次的免費(fèi)健康體檢（包括國家
規(guī)定的輔助檢查），并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行健康干預(yù)管理，提供中醫(yī)藥健康指導(dǎo)服務(wù)，必要時(shí)住院治療。
6、對(duì)高血壓、糖尿病提供每年不少于4次的隨訪，給予用藥指導(dǎo)、健康教育，中醫(yī)藥健康干預(yù)等服務(wù)。
7、對(duì)居家重性精神疾病患者提供隨訪服務(wù)，每年為病情穩(wěn)定的患者進(jìn)行免費(fèi)體檢1次（包括國家規(guī)定的'輔助檢查）。
8、對(duì)居家觀察的傳染病接觸者提供預(yù)防指導(dǎo)及消毒隔離指導(dǎo)。
9、對(duì)在健康管理中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)給予醫(yī)學(xué)指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診建議。
10、為簽約居民優(yōu)先提供轉(zhuǎn)診服務(wù)和預(yù)約門診服務(wù)。
11、為行動(dòng)不便確實(shí)需要的簽約居民，在保證醫(yī)療安全的前提下提供上門訪視、康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。
12、根據(jù)簽約居民健康需求，在保證醫(yī)療安全的前提下，開展其他適宜基本醫(yī)療服務(wù)。
13、定期通過門診、電話、上門等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
二、乙方職責(zé)
1、乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。
2、需甲方上門服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)，體檢時(shí)間安排，并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方對(duì)甲方服務(wù)不滿意時(shí)，可向中心投訴、也可請(qǐng)中心協(xié)調(diào)解決，乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。
五、甲方在給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各一份，有效期壹年，期滿后自動(dòng)解約。
七、本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國家相關(guān)法律有抵觸，以國家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
甲方（簽名） 乙方（簽名）
年 月 日 年 月 日
服務(wù)單位法人（簽名）
服務(wù)單位地址：
服務(wù)單位電話：
甲方：相山區(qū)任圩街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 社區(qū)全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)
乙方(家庭成員代表)： 健康檔案號(hào)： 電話號(hào)碼： 身份證號(hào)碼： 住 址： 家庭成員：
甲、乙雙方共同確定 全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)為乙方的家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。
團(tuán)隊(duì)隊(duì)長：
團(tuán)隊(duì)成員：
團(tuán)隊(duì)長電話號(hào)碼：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此服務(wù)協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方免費(fèi)提供以下個(gè)性化服務(wù)：
1、建立居民健康檔案，開展個(gè)人健康評(píng)估及健康知識(shí)指導(dǎo)。
2、提供分類服務(wù)—根據(jù)居民健康狀況和需求，重點(diǎn)是65周歲及以上老年人、高血壓及糖尿病病人、孕產(chǎn)婦、0—6歲兒童、重性精神病人，提供主動(dòng)健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。
（1）、65周歲及以上老年人服務(wù)內(nèi)容:每年提供生活方式和健康狀況評(píng)估1次、提供體格檢查1次、提供常規(guī)輔助檢查（含血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血糖、肝功、腎功、血脂檢查）1次、告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。
（2）、高血壓患者服務(wù)內(nèi)容：每年提供健康體檢1次、提供隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)4次。
（3）、糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容：每年提供健康體檢1次、提供隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)4次。
（4）、孕產(chǎn)婦保健服務(wù)內(nèi)容：為孕早期孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》并提供孕婦健康狀況評(píng)估1次，為孕中期孕婦提供產(chǎn)前隨訪2次，督促孕晚期孕婦到接生定點(diǎn)單位進(jìn)行隨訪2次，為產(chǎn)后1周、產(chǎn)后42天產(chǎn)婦提供訪視各1次。
（5）、0-6歲兒童保健服務(wù)內(nèi)容：為0-6歲兒童建立預(yù)防接種證并進(jìn)行常規(guī)預(yù)防接種，為出生7天新生兒提供家庭訪視1次，為滿月新生兒提供健康管理1次，為0-3歲嬰幼兒提供健康管理8次，為4-6歲兒童提供健康管理3次。
（6）、重性精神病人服務(wù)內(nèi)容：為患者提供1次全面健康評(píng)估，每年提供6次隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)，每年在患者病情許可的情況下進(jìn)行體格檢查1次。
3、提供上門服務(wù)——對(duì)空巢、行動(dòng)不便并有需求的居民提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。
4、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)——對(duì)簽約居民來院就醫(yī)，實(shí)行全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)成員預(yù)約服務(wù)和首診服務(wù)，簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，將健康狀況及時(shí)錄入居民健康檔案中，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
二、乙方自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方提供的免費(fèi)服務(wù)。
三、以上服務(wù)內(nèi)容為國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，不收取任何費(fèi)用。
本協(xié)議書一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 一 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
甲方（簽名并加蓋公章）： 乙方（簽名）：
年 月 日
解約時(shí)間： 解約原因：
甲方確認(rèn)蓋章： 乙方確認(rèn)簽字：
年 月 日
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