總結(jié)可以為我們提供一個(gè)新的思考角度。怎樣培養(yǎng)孩子的創(chuàng)造力和想象力呢？接下來是一些總結(jié)精華，希望對您的寫作有所幫助。
高齡老人貧困申請書篇一
xxx民政局：
我叫張三仁，今年98歲，是烏審旗圖克鎮(zhèn)牛地村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的活，而且長年生病，20xx年11月8日不慎摔倒，現(xiàn)一直癱瘓?jiān)诖玻齻€(gè)兒子都已相繼去世，只能靠孫兒幫助料理生活。
可是現(xiàn)在孫兒居住太遠(yuǎn)，孫媳長期有病纏身，無力再繼續(xù)幫助照顧我這個(gè)孤苦伶仃的老人了?，F(xiàn)在，我沒有了任何的經(jīng)濟(jì)來源，無法承受醫(yī)藥費(fèi)用，生活非常拮據(jù)。
為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補(bǔ)助，望各位領(lǐng)導(dǎo)批發(fā)準(zhǔn)為感!
特此申請
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
高齡老人貧困申請書篇二
烏審旗民政局：
我叫張三仁，今年98歲，是烏審旗圖克鎮(zhèn)牛地村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的活，而且長年生病，20xx年11月8日不慎摔倒，現(xiàn)一直癱瘓?jiān)诖玻齻€(gè)兒子都已相繼去世，只能靠孫兒幫助料理生活。
可是現(xiàn)在孫兒居住太遠(yuǎn)，孫媳長期有病纏身，無力再繼續(xù)幫助照顧我這個(gè)孤苦伶仃的老人了。現(xiàn)在，我沒有了任何的經(jīng)濟(jì)來源，無法承受醫(yī)藥費(fèi)用，生活非常拮據(jù)。
為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補(bǔ)助，望各位領(lǐng)導(dǎo)批發(fā)準(zhǔn)為感！
特此申請
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
高齡老人貧困申請書篇三
我叫王國雄，今年87歲，是鄱陽縣蘆田鄉(xiāng)舍頭村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的活，而且長年生病，臥床不起，只能靠侄兒幫助料理生活。
可是現(xiàn)在侄兒也已經(jīng)60多歲了，且長期有病纏身，無力再繼續(xù)幫助照顧我這個(gè)孤苦伶仃的老人了。
現(xiàn)在，我沒有了任何的經(jīng)濟(jì)來源，無法承受醫(yī)藥費(fèi)用，生活非常拮據(jù)。為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補(bǔ)助，望各位領(lǐng)導(dǎo)批發(fā)為感!
特此申請
此致
敬禮!
申請人
20xx年x月x日
高齡老人貧困申請書篇四
尊敬的**領(lǐng)導(dǎo)：
本人***，女，已逾花甲，系**縣**鎮(zhèn)**。家庭貧困，沒有穩(wěn)定收入，主要經(jīng)濟(jì)來源是兒女每月固定的贍養(yǎng)費(fèi)。本人現(xiàn)在年歲已高，身體健康欠佳，常年吃藥治療，前段時(shí)間因高血壓、心臟病住院，花費(fèi)幾萬醫(yī)療費(fèi)，加劇貧困生活。現(xiàn)生活費(fèi)用都無法著落，請求政府困難補(bǔ)助度過目前困難。
此致
敬禮!
申請人：xxx
日期：
高齡老人貧困申請書篇五
尊敬的`領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
我叫彭保菊，今年72歲，是西江村六組人。我和丈夫一直在家務(wù)農(nóng)，靠著幾分薄田度日.沒有其他經(jīng)濟(jì)來源。我和丈夫共生育了四個(gè)女孩。丈夫是家里主要的，也是唯一的勞動力。然而，天有不測風(fēng)云，人有旦夕禍福。我的丈夫于xx年因病去世。在丈夫生病治療期間，我們花光了家里微薄的積蓄。大女兒也已早亡，其余三女均嫁入貧困山區(qū).生活拮據(jù)，自己都難以維持生活，因此也無力贍養(yǎng)老母。
如今我孤身一人，手因染上了風(fēng)濕病，無錢醫(yī)治而呈半癱狀態(tài)，喪失了勞動能力?，F(xiàn)在生活已舉步維艱，無力維持了。幾經(jīng)斟酌之后，我個(gè)人特向政府申請低保，以度艱難的時(shí)日。希望政府向我是伸出援助之手，解決我的生活危機(jī)。
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
高齡老人貧困申請書篇六
我叫王國雄，今年87歲，是鄱陽縣蘆田鄉(xiāng)舍頭村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的活，而且長年生病，臥床不起，只能靠侄兒幫助料理生活?？墒乾F(xiàn)在侄兒也已經(jīng)60多歲了，且長期有病纏身，無力再繼續(xù)幫助照顧我這個(gè)孤苦伶仃的老人了。
現(xiàn)在，我沒有了任何的經(jīng)濟(jì)來源，無法承受醫(yī)藥費(fèi)用，生活非常拮據(jù)。為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補(bǔ)助，望各位領(lǐng)導(dǎo)批發(fā)為感!
特此申請
此致
敬禮!
申請人：
20xx年xx月xx日
高齡老人貧困申請書篇七
尊敬的民政局領(lǐng)導(dǎo)：
我是xx鎮(zhèn)xx村五組村民xx，男性，xx年7月生，現(xiàn)年45周歲。本人家庭靠種地維生，是個(gè)地地道道的農(nóng)民出生。
本人家庭總?cè)丝?人，我和愛人以及三個(gè)子女(特此申明：兩個(gè)兒子為雙胞胎，非超生家庭)。家庭成員職業(yè)、身體狀況及經(jīng)濟(jì)收入情況如下：愛人xxx是種地的農(nóng)民，身患疾病，身體虛弱，勞動能力低下(有病歷證明)，無任何經(jīng)濟(jì)收入。大女兒xxx就讀xxx職業(yè)技術(shù)學(xué)院，大兒xxx就讀于xxx，小兒在家務(wù)農(nóng)，三子女均無經(jīng)濟(jì)收入。
為了籌齊子女的學(xué)費(fèi)和生活費(fèi)，本人于20xx年5月26日在xx給木材老板打工，在進(jìn)行木材加工的過程中，由于機(jī)器發(fā)生故障致使本人右手四只手指高位截肢，只剩下大拇指能稍微動彈。經(jīng)過xxx醫(yī)院的診斷，本人右手手指功能完全散失，右手勞動能力完全散失，從此再也無法進(jìn)行勞動生產(chǎn)，意外的致殘給我的家庭帶來沉痛的打擊，本就貧困的生活雪上加霜。
但是由于子女均還沒有畢業(yè)，其繁重的生活費(fèi)和學(xué)費(fèi)成了我家庭的沉重負(fù)擔(dān)，加上還要償還本人的高昂治療費(fèi)用，我已經(jīng)無能為力。此時(shí)此刻，我異常需要國家的關(guān)心和資助。
因此，為了維持我家庭的正常生活，為了讓我的子女能夠順利完成學(xué)業(yè)，現(xiàn)特向上級領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門申請辦理殘疾證，爭取得到國家和有關(guān)單位的'資助，解決我家庭的實(shí)際困難。望各位領(lǐng)導(dǎo)能夠認(rèn)真審核并給與恩準(zhǔn)，我及家人將感激不盡，不忘政府及各位領(lǐng)導(dǎo)的恩情，謝謝!
特此申請
此致
敬禮!
申請人：
20xx年x月x日
高齡老人貧困申請書篇八
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您們好！
我是xx五組303號居民岳xx，現(xiàn)年72歲。我現(xiàn)在十分需要政府、各級領(lǐng)導(dǎo)幫助我，幫助我和我的家庭渡過難關(guān)，讓我的兒子能安心恢復(fù)身體，孫子、孫女能有幸和其他的同學(xué)一起順利完成學(xué)業(yè)。
我本人于20xx年，查出患有食道癌，由于發(fā)現(xiàn)較早，及時(shí)做手術(shù)治療，前后花銷達(dá)十余萬元，現(xiàn)病情基本控制。但身體嚴(yán)重消瘦，體重不到100斤，一句話要分幾次才能說完。老伴70歲，一直身體不好，患有高血壓、心臟病。好在離紅原醫(yī)院較近和現(xiàn)在的合療，我們老兩口幾乎每月都要住院。現(xiàn)在我們年齡已大，地里重體力活根本做不動，只能在家靠放養(yǎng)土雞下雞蛋養(yǎng)活自己的日常生活及用藥需要。
因?yàn)榧顾枋軗p，留下嚴(yán)重后遺癥，以后也不能干重體力勞動。現(xiàn)在全家外債累累，家庭生活舉步維艱。每個(gè)月僅孩子們的生活費(fèi)都很難保證，對我們家庭來說是一筆很大的開銷。家中的大事小情全部壓到我年邁、瘦弱且患有癌癥古稀老人的肩膀上，感覺壓力很大。
基于以上情況，我的家庭在萬般無奈情況下，才向政府、各位領(lǐng)導(dǎo)伸出援助之手，提請困難補(bǔ)助，幫我們一把，幫我們家庭渡過難關(guān)，幫孩子們完成學(xué)業(yè)。我們?nèi)衣N首期待。
特此申請！
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年x月x日
高齡老人貧困申請書篇九
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：
您們好!
我是xx五組303號居民岳xx，現(xiàn)年72歲。我現(xiàn)在十分需要政府、各級領(lǐng)導(dǎo)幫助我，幫助我和我的家庭渡過難關(guān)，讓我的兒子能安心恢復(fù)身體，孫子、孫女能有幸和其他的同學(xué)一起順利完成學(xué)業(yè)。
我本人于20xx年，查出患有食道癌，由于發(fā)現(xiàn)較早，及時(shí)做手術(shù)治療，前后花銷達(dá)十余萬元，現(xiàn)病情基本控制。但身體嚴(yán)重消瘦，體重不到100斤，一句話要分幾次才能說完。老伴70歲，一直身體不好，患有高血壓、心臟病。好在離紅原醫(yī)院較近和現(xiàn)在的合療，我們老兩口幾乎每月都要住院。現(xiàn)在我們年齡已大，地里重體力活根本做不動，只能在家靠放養(yǎng)土雞下雞蛋養(yǎng)活自己的日常生活及用藥需要。
因?yàn)榧顾枋軗p，留下嚴(yán)重后遺癥，以后也不能干重體力勞動。現(xiàn)在全家外債累累，家庭生活舉步維艱。每個(gè)月僅孩子們的生活費(fèi)都很難保證，對我們家庭來說是一筆很大的開銷。家中的大事小情全部壓到我年邁、瘦弱且患有癌癥古稀老人的肩膀上，感覺壓力很大。
基于以上情況，我的家庭在萬般無奈情況下，才向政府、各位領(lǐng)導(dǎo)伸出援助之手，提請困難補(bǔ)助，幫我們一把，幫我們家庭渡過難關(guān)，幫孩子們完成學(xué)業(yè)。我們?nèi)衣N首期待。
特此申請
此致
敬禮!
申請人
20xx年x月x日
高齡老人貧困申請書篇十
我叫王國雄，今年87歲，是鄱陽縣蘆田鄉(xiāng)舍頭村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的活，而且長年生病，臥床不起，只能靠侄兒幫助料理生活。可是現(xiàn)在侄兒也已經(jīng)60多歲了，且長期有病纏身，無力再繼續(xù)幫助照顧我這個(gè)孤苦伶仃的老人了?，F(xiàn)在，我沒有了任何的經(jīng)濟(jì)來源，無法承受醫(yī)藥費(fèi)用，生活非常拮據(jù)。為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補(bǔ)助，望各位領(lǐng)導(dǎo)批發(fā)為感！
特此申請
申請人：王**
20xx年元月5日
高齡老人貧困申請書篇十一
××鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府：
我叫××，系××村××社村民，××年××月××日出生，家庭現(xiàn)有××口人，因××，家庭困難，申請五保供養(yǎng)待遇。
申請人：××
××年××月××日
此致
敬禮
申請人：xx
20xx年9月26日
高齡老人貧困申請書篇十二
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo):
我叫xx，今年87歲，是鄱陽縣蘆田鄉(xiāng)舍頭村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的.活，而且長年生病，臥床不起，只能靠侄兒幫助料理生活?？墒乾F(xiàn)在侄兒也已經(jīng)60多歲了，且長期有病纏身，無力再繼續(xù)幫助照顧我這個(gè)孤苦伶仃的老人了?，F(xiàn)在，我沒有了任何的經(jīng)濟(jì)來源，無法承受醫(yī)藥費(fèi)用，生活非常拮據(jù)。為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補(bǔ)助，望各位領(lǐng)導(dǎo)批發(fā)為感！
此致
敬禮!
申請人：xxx
xxx年xx月xx日
高齡老人貧困申請書篇十三
我叫王xx，今年87歲，是鄱陽縣蘆田鄉(xiāng)舍頭村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的活，而且長年生病，臥床不起，只能靠侄兒幫助料理生活?？墒乾F(xiàn)在侄兒也已經(jīng)60多歲了，且長期有病纏身，無力再繼續(xù)幫助照顧我這個(gè)孤苦伶仃的老人了。現(xiàn)在，我沒有了任何的經(jīng)濟(jì)來源，無法承受醫(yī)藥費(fèi)用，生活非常拮據(jù)。為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補(bǔ)助，望各位領(lǐng)導(dǎo)批發(fā)為感！
特此申請
申請人：王xx
高齡老人貧困申請書篇十四
xx縣xx鄉(xiāng)xx村村委：
我叫xxx，男，現(xiàn)年xx歲，家住xx鄉(xiāng)xx村四組。我妻子今年xx歲。年老多病，積勞成疾，已經(jīng)不能再下田地干活，喪失了基本的勞動能力。致使家庭異常困難，年收入還不能維持基本生活，生活特別艱苦。我相信只有政府能救我兩老于水火之中。特向您們申請低保，以度過目前的艱難時(shí)日。
我于xxxx年接連做了兩臺大手術(shù)，現(xiàn)如今有腎結(jié)石、肝管結(jié)石、胃潰瘍等多種疾病，幾乎喪失了勞動能力。我妻子患有嚴(yán)重的胃病、嚴(yán)重的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。每年需要一筆不小的醫(yī)藥費(fèi)用，現(xiàn)在生活舉步維艱，雖有兒女，可是他們也有家室，家境一直不太好，為撫養(yǎng)孫輩長大成才，俱已負(fù)債累累。根本無力照看我夫妻二人。由于舊傷在身，我一到陰天下雨腿部疼痛難忍，每年醫(yī)藥費(fèi)開支都在三四千元以上，憑自己根本不能負(fù)擔(dān)。加之現(xiàn)在基本已喪失勞動能力，沒有固定的.生活來源，生活特別艱苦。如今，我病情不見好轉(zhuǎn)還有加重趨勢，現(xiàn)在我連基本生活都不能維持，生活十分拮據(jù)，特申請領(lǐng)取低保。
我相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我解決實(shí)際困難，解決我的生活危機(jī)，向我伸出援助之手!讓我們能安度晚年!望批準(zhǔn)!!
此致
敬禮
申請人：xx
20xx年x月x日
高齡老人貧困申請書篇十五
您們好!
我是xx五組303號居民岳xx，現(xiàn)年72歲。我現(xiàn)在十分需要政府、各級領(lǐng)導(dǎo)幫助我，幫助我和我的家庭渡過難關(guān)，讓我的兒子能安心恢復(fù)身體，孫子、孫女能有幸和其他的同學(xué)一起順利完成學(xué)業(yè)。
我本人于20xx年，查出患有食道癌，由于發(fā)現(xiàn)較早，及時(shí)做手術(shù)治療，前后花銷達(dá)十余萬元，現(xiàn)病情基本控制。但身體嚴(yán)重消瘦，體重不到100斤，一句話要分幾次才能說完。老伴70歲，一直身體不好，患有高血壓、心臟病。好在離紅原醫(yī)院較近和現(xiàn)在的合療，我們老兩口幾乎每月都要住院?，F(xiàn)在我們年齡已大，地里重體力活根本做不動，只能在家靠放養(yǎng)土雞下雞蛋養(yǎng)活自己的日常生活及用藥需要。
因?yàn)榧顾枋軗p，留下嚴(yán)重后遺癥，以后也不能干重體力勞動?，F(xiàn)在全家外債累累，家庭生活舉步維艱。每個(gè)月僅孩子們的生活費(fèi)都很難保證，對我們家庭來說是一筆很大的開銷。家中的`大事小情全部壓到我年邁、瘦弱且患有癌癥古稀老人的肩膀上，感覺壓力很大。
基于以上情況，我的家庭在萬般無奈情況下，才向政府、各位領(lǐng)導(dǎo)伸出援助之手，提請困難補(bǔ)助，幫我們一把，幫我們家庭渡過難關(guān)，幫孩子們完成學(xué)業(yè)。我們?nèi)衣N首期待。
特此申請!
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年x月x日
高齡老人貧困申請書篇十六
烏審旗民政局：
我叫張xx，今年98歲，是烏審旗圖克鎮(zhèn)牛地村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的活，而且長年生病，20xx年11月8日不慎摔倒，現(xiàn)一直癱瘓?jiān)诖玻齻€(gè)兒子都已相繼去世，只能靠孫兒幫助料理生活。
可是現(xiàn)在孫兒居住太遠(yuǎn)，孫媳長期有病纏身，無力再繼續(xù)幫助照顧我這個(gè)孤苦伶仃的`老人了?，F(xiàn)在，我沒有了任何的經(jīng)濟(jì)來源，無法承受醫(yī)藥費(fèi)用，生活非常拮據(jù)。為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府給予解決一些困難補(bǔ)助，望各位領(lǐng)導(dǎo)批發(fā)準(zhǔn)為感！
特此申請。
申請人：張xx
20xx年3月5日
高齡老人貧困申請書篇十七
xx民政局：
我叫王國雄，今年87歲，是鄱陽縣蘆田鄉(xiāng)舍頭村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的活，而且長年生病，臥床不起，只能靠侄兒幫助料理生活?？墒谴丝讨秲阂惨呀?jīng)60多歲了，且長期有病纏身，無力再繼續(xù)幫助照顧我這個(gè)孤苦伶仃的'老人了。
此刻，我沒有了任何的經(jīng)濟(jì)來源，無法承受醫(yī)藥費(fèi)用，生活非常拮據(jù)。為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府賦予解決一些經(jīng)濟(jì)困難補(bǔ)助，望各位領(lǐng)導(dǎo)批發(fā)為感！
特此申請！
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年x月xx日
高齡老人貧困申請書篇十八
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：
您們好!
我是xx五組303號居民岳xx，現(xiàn)年72歲。我現(xiàn)在十分需要政府、各級領(lǐng)導(dǎo)幫助我，幫助我和我的家庭渡過難關(guān)，讓我的兒子能安心恢復(fù)身體，孫子、孫女能有幸和其他的.同學(xué)一起順利完成學(xué)業(yè)。
我本人于20xx年，查出患有食道癌，由于發(fā)現(xiàn)較早，及時(shí)做手術(shù)治療，前后花銷達(dá)十余萬元，現(xiàn)病情基本控制。但身體嚴(yán)重消瘦，體重不到100斤，一句話要分幾次才能說完。老伴70歲，一直身體不好，患有高血壓、心臟病。好在離紅原醫(yī)院較近和現(xiàn)在的合療，我們老兩口幾乎每月都要住院?，F(xiàn)在我們年齡已大，地里重體力活根本做不動，只能在家靠放養(yǎng)土雞下雞蛋養(yǎng)活自己的日常生活及用藥需要。
因?yàn)榧顾枋軗p，留下嚴(yán)重后遺癥，以后也不能干重體力勞動。現(xiàn)在全家外債累累，家庭生活舉步維艱。每個(gè)月僅孩子們的生活費(fèi)都很難保證，對我們家庭來說是一筆很大的開銷。家中的大事小情全部壓到我年邁、瘦弱且患有癌癥古稀老人的肩膀上，感覺壓力很大。
基于以上情況，我的家庭在萬般無奈情況下，才向政府、各位領(lǐng)導(dǎo)伸出援助之手，提請困難補(bǔ)助，幫我們一把，幫我們家庭渡過難關(guān)，幫孩子們完成學(xué)業(yè)。我們?nèi)衣N首期待。
特此申請
此致
敬禮!
xxx
20xx年x月x日
高齡老人貧困申請書篇十九
我叫xxx，一個(gè)偏僻農(nóng)村普通的家庭婦女，今年74歲，人已老朽，無半點(diǎn)勞動能力，長期患病在床，吃藥診治已花去家中所有積蓄，至今已欠下數(shù)萬元的債務(wù)，平日家庭正常生活已受影響，然親朋尚念一絲親情，鄰里且念點(diǎn)點(diǎn)舊恩，些許時(shí)日為我全家伸出援手，方能有衣暖身，有飯糊口，權(quán)且一家老小勉強(qiáng)度日。但終不知何時(shí)能苦盡甘來，親身感受天倫之樂。
家中無勞動力，膝下尚有一子，幾年前意外致眼內(nèi)傷，確診為四級傷殘，行動起居尚且受到影響，還需別人照料，再加上我重病在床，根本無能照顧家中所有一切，真是“屋漏偏逢連夜雨，開船又遇頂頭風(fēng)”，回想昔日全家老小其樂融融，放眼今朝一家零亂不堪，痛在我心，然卻無回天之力，無半點(diǎn)辦法，只有打掉牙往肚里咽，如此之痛，如此之苦，唯有我這樣生活在水深火熱之中之人方能真切體驗(yàn)。
全家人的生活至今沒有著落，讓我非常的揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我聽說我們的.這種情況可以向政府申請貧困補(bǔ)助，黨和政府能解我全家于倒懸之中，我異常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。于是商量之后，我母子二人特向您們申請，以度過目前的艱難時(shí)日。
我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手！
xxx
20xx年xx月xx日
高齡老人貧困申請書篇二十
我叫王國雄，今年87歲，是鄱陽縣蘆田鄉(xiāng)舍頭村的一位孤寡老人，由于年事已高，不僅不能從事力所能及的'活，而且長年生病，臥床不起，只能靠侄兒幫助料理生活。可是此刻侄兒也已經(jīng)60多歲了，且長期有病纏身，無力再繼續(xù)幫助照顧我這個(gè)孤苦伶仃的老人了。
此刻，我沒有了任何的經(jīng)濟(jì)來源，無法承受醫(yī)藥費(fèi)用，生活非常拮據(jù)。為了我這無依無靠的老人今后的生活，請求政府賦予解決一些經(jīng)濟(jì)困難補(bǔ)助，望各位領(lǐng)導(dǎo)批發(fā)為感！
特此申請
此致
敬禮！
申請人：xxxx
20xx年x月xx日
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