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意外工傷申請書篇一
申請人：張xx，系陜西省寧強縣人。
20xx年元月，我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊陳安均隊長只支付了全部醫(yī)藥費用，但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補助金。
根據我和包工隊陳xx的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月，陳應當支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦，現我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準（試行）》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級傷殘?！本偶墏麣埖馁r償標準為8個月的本人工資。因此，陳還應當支付我一次性傷殘補助金19600元。
維護勞動者的合法權益是黨和國家領導一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員，身處異地，舉目無親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助，給我及時解決問題為盼！
申請人：張xx
20xx年xx月xx日
意外工傷申請書篇二
訴訟請求：_________________
一、判令被告向原告支付一次性傷殘補助金差額：______________元；
四、判令被告向原告支付住院伙食補助費___________元；
五、判令被告向原告支付住院護理費___________元；
六、判令被告向原告支付工傷醫(yī)療期工資差額：_____________元及加發(fā)經濟補償金___________元；以上___________至___________項金額共計為___________元。
七、本案仲裁費及訴訟費由被告承擔。
事實與理由：_____________年___________月___________日，被告聘用原告于_________________公司處任___________一職。___________年___________月___________日，原告發(fā)生_________________事故。后于________________醫(yī)院住院治療，_________________年___________月___________日出院，住院共計___________天。___________年___________月___________日，原告的傷被鑒定為傷殘___________級。___________年___________月___________日，___________社會保險基金管理中心做出________________字___________號《職工因工傷（亡）待遇支付決定》，支付原告一次性傷殘補助金___________元。原告在受傷前的每月平均工資為___________元。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達成一致協(xié)議，后經勞動仲裁，但仍舊未能解決相關賠償事宜。為維護原告的合法權益，故今具狀訴至貴院，請求依法支持原告的請求。
此致
_____________人民法院
具狀人：________
________年________月________日
意外工傷申請書篇三
尊敬的領導：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：13848807370。
家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號。
事故發(fā)生經過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折3、創(chuàng)傷性休克4、頭部開放性外傷5、左肺挫傷6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫(yī)院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
意外工傷申請書篇四
身份證號：×××××××××××××××
工作單位：××××××××××××
住 址：××××××××××××
電 話：××××××××
被申請人：×××××××××
地 址：×××××××××
法定代表人：×××
電 話：××××××××
仲裁請求：
裁決被申請人支付工傷待遇共計 元。工傷鑒定申請人為×級傷殘，平均工資為×元/月，申請人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入職至×年×月×日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：
1.工傷鑒定費用為：
2.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元
3.一次性就業(yè)補助金為：×月*×元/月=×元
4.一次性傷殘補助金為：×月*×元/月=×元
5.住院伙食補助為：×天*×元/天=×元
6.住院護理費為：×天*×元/天=×元
7.停工留薪為：×月*×元/月=×元
8.交通費：
9.住宿費：
10.經濟補償金為：×月*×元/月=×元
事實與理由：
×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時，不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫(yī)院進行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
×年×月×日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。
此致
長沙市勞動仲裁委員會
申請人：
年 月 日
意外工傷申請書篇五
申請人：
被申請人：
對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
因被申請人訴申請人身損害賠償一案，申請人不服xx區(qū)人民法院的一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫(yī)鑒定中心法檢字第xx號《法醫(yī)學鑒定書》，該鑒定依據被申訴人髖關節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規(guī)定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規(guī)定來進行。根據該規(guī)定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關規(guī)定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
意外工傷申請書篇六
申請人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：
xx勞動仲裁委員會
申訴人：**
二0xx年二月二十日
意外工傷申請書篇七
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務。
聯(lián)系電話：××××××請求事項請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現已治療×個月，花費醫(yī)藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致××市勞動保險部門
申請人（簽字）：××備注：說明：
1、工傷認定材料申報時應附以下材料：職工工傷（亡）事故情況快報表、指定醫(yī)院或醫(yī)療機構初次治療工傷的診斷書、職業(yè)病診斷機構確診后發(fā)給的《職業(yè)病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業(yè)工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。
2、此表一式四份，逐級填寫，待認定后，一份存企業(yè)、一份存主管部門、一份送工傷保險經辦機構，一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門，編號由工傷認定部門統(tǒng)一編。
3、認定結果送達時間：年月日簽收人：
意外工傷申請書篇八
申請人：王**，男，20xx年5月11出生，漢族，北京市朝陽區(qū)**公司職工，住北京市**區(qū)**街道**樓**單元**號，電話：*********被申請人：北京市******有限責任公司地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號法定代表人：李**職務：董事長電話：********郵編：1000**申請事項和理由：
申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
北京市**區(qū)人民法院
申請人：王***
***年**月**日
意外工傷申請書篇九
申請人姓名：
民族：
出生年月：
籍貫：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
請求事項： 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。
事實和理由：
申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：
20xx年xx月xx 日
意外工傷申請書篇十
工作崗位：巖工
聯(lián)系電話：
家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路xx號
事故發(fā)生經過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的`2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫(yī)院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xx
意外工傷申請書篇十一
法定代表人：xxx，總經理。
聯(lián)系電話：xxx。
被申請人：天津經濟技術開發(fā)區(qū)勞動人事局。
復議請求：
撤銷天津經濟技術開發(fā)區(qū)勞動人事局做出認定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實與理由：
xx的《天津經濟技術開發(fā)區(qū)工傷確認通知書》，該通知書認定了xx右眼負傷為工傷，并載明xx所在單位為x集團天津房地產開發(fā)公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據和法律依據，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：
一、被申請人認定xx右眼受傷為工傷無事實依據。xx右眼受傷一事，被申請人并沒有經過認真的調查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認定了xx為工傷，是不符合實際情況的。xx右眼受傷一事，xx本人曾經在xx年9月份與天津開發(fā)區(qū)泰達醫(yī)院進行過訴訟，但經過法院審理，并沒有辦法認定xx右眼受傷系在該醫(yī)院受傷，此事實說明了xx受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務時受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據。
二、被申請人認定xx的工作單位為x集團天津房地產開發(fā)公司屬。
認定事實錯誤。xx的工作單位為天津開發(fā)區(qū)xx賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。
三、被申請人的行政行為適用法律法規(guī)錯誤。
xx年11月26日做出的編號為xxxx的《工傷確認通知書》中，援引了《天津經濟技術開發(fā)區(qū)工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關規(guī)定，認定xx受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經天津經濟技術開發(fā)區(qū)管理委員會第24次主任會議審議通過，自xx年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規(guī)錯誤。
20xx年x月x日。
意外工傷申請書篇十二
申請人：
xx訴申請人xx-x提供勞務者受害責任糾紛一案業(yè)經貴院立案受理，由于被申請人在事發(fā)后已經到宣城市xx醫(yī)院進行了相關治療。且經過宣城市xx醫(yī)院治療后傷情已經穩(wěn)定，所受傷害已經得到修復,人民醫(yī)院建議保守治療為宜。申請人認為被申請人在無轉院治療的情況下，擅自到南京動手術治療致其傷情進一步惡化，并因手術致其韌帶損傷，申請人認為被申請人所受傷害不構成傷殘，而安徽xx司法鑒定所做出的十級傷殘鑒定是基于手術后的傷殘情況所作出的，不客觀、不科學。為查明案件實際情況，特懇請貴院依法委托鑒定機構對被申請人的傷殘情況進行重新鑒定。
工傷仲裁申請書優(yōu)秀例文。
意外工傷申請書篇十三
務工單位：有限公司。
法定代表人：，電話。
組織機構代碼證：
工地住所地：
申請請求：
請洋縣人力資源和社會保障局，依據申請人的請求，依法對申請人受傷認定為工傷。
申請人于年月日和務工單位樹堂農業(yè)發(fā)展有限公司鑒定了勞動合同兩年，在該單位務工，崗位為銷售大米，每月工資3400元。20xx年5月28日申請人受務工單位的派遣，座單位雇傭的所有的陜號貨車拉運大米到安康市去銷售，車輛行駛于安康市漢濱區(qū)五里鎮(zhèn)路段和安康的陜號車主駕駛的車相撞，發(fā)生交通事故，致申請人受傷，申請人在安康市中心醫(yī)院住院治療91天出院，其傷被診斷為：
1、頸z椎體、左側橫突及右側椎板骨折。
2、右側肩胛骨骨折。
3、右側鎖骨骨折。
4、閉合性胸部損傷。
5、右肘部皮膚擦挫傷6、肋骨骨折(右1-7肋，左1、5、6、7、8、9、10肋)之傷。
該事故經安康市漢濱區(qū)交警大隊于20xx年6月18日向申請人及駕駛員，駕駛員送達了(20xx)年第126號道路交通事故認定書，認定負責主要責任，負責次要責任。申請人不負責事故責任。呂新杰不服該認定，申請安康市交警支隊復核，安康市交警支隊于20xx年7月31日向送達了書面復核結論為《維護原辦案單位作出的責任認定》126號認定書生效。申請人的傷經漢中漢輝法醫(yī)司法鑒定所鑒定后，該所于20xx年4月14日出具的第253號法醫(yī)學司法鑒定意見書顯示《被鑒定人多發(fā)性肋骨骨折(右1-7肋左1、5、6、7、8、9、10肋)其傷殘等級評定為捌級，右鎖骨骨折，右側肩胛骨骨折，現右上肢喪失功能10.5%其傷殘等級評定為拾級。取除頸椎內固定(手術)治療費用評估為6000元，住院天數為20天。右鎖骨及左5、7、8肋內固定取除(手術)治療費用評估為7000元，住院天數為20天。
該交通事故申請人已向安康市鐵路運輸法院起訴，該院以(20xx)判決書，確定了及車輛所投保的中華聯(lián)合保險公司安康市支公司，各自應承擔的理賠責任，現已兌現結案。
申請人現已成半殘廢之人，申請人是給務工單位因工作而被單位派出工作期間發(fā)生的車禍，依據國務院(20xx年4月27日國務院令第375號分布的根據20xx年12月20日《國務院關于修改(工傷保險條例)的決定》修訂)生效的保險條例第14條第(五)項認定工傷的法律規(guī)定。申請人此次受單位，因工外出期間，由于工作原因受到的傷害后果，應認定為是工傷性質。
在申請人和務工單位就賠償事宜商處無果的前提下，申請人特向貴局申請，請求對申請人受傷致殘的情況給以工傷認定，保護務工者，勞動者的合法權益為盼。
此致
敬禮!
xxx。
20xx年x月x日。
工傷仲裁申請書優(yōu)秀例文。
意外工傷申請書篇十四
申請人：______，性別，____年____月__日出生，民族，籍貫，住______市______街，是____公司職工。
請求勞動部門依法認定申請人在______時間受傷為工傷。
申請人是______公司職工，________年____月被招入公司，擔任____工作，在____年月日上班時間，因為公司發(fā)生____工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在____市____醫(yī)院住院治療，現已治療__個月，花費醫(yī)藥費____元。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
____市勞動保險部門。
申請人（簽字）：____。
意外工傷申請書篇十五
申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共66136.51元。
事實和理由：
在20xx年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，后又經多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止?，F經忻州人力資源和社會保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫(yī)療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
20xx年12月25日。
意外工傷申請書篇十六
被申請人：_________________公司
事實與理由申請人_______________系_______________公司的職工，在工作期間出現工傷。現經_______________市人力資源和社會保障局工傷等級。
診斷結論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前_________個月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前_________個月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為_________個月的.本人工資。
共計_________個月，_____________的離崗前平均工資為_________元。共計金額為_________元整。
申請人：_________________
________年_______月_____日
意外工傷申請書篇十七
被申請人：北京市******有限責任公司
地址：北京市朝陽區(qū)***街道***號
法定代表人：李**職務：董事長
電話：********郵編：1000**
申請事項和理由：
申請人王**訴被申請人*****有限責任公司工傷賠償一案，貴院于****年**月**日已審理完結，下達了[*****]*法民初字第***號民事判決書，并于****年**月**日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市******有限公司在本判決書生效后**日內賠償給王**工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計***萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于****年**月**日以前歸還的**萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
北京市**區(qū)人民法院
申請人：王**
****年**月**日
附件：**人民法院民事判決書1份
工傷賠償申請書如何寫
申請人：陳某韉，男/女，漢族，生于xxxx年x月xx日，住xxxx.
被申請人：xxxxxxx公司。
法定代表人：xxxx
委托代理人：有無都可
請求事項：依法認定申請人xxxxx的受傷為工傷。
事實及理由：xxx公司于xxx年xx月xx日聘請申請人陳xxxx到該公司從事xxxxx工作。陳xxx于xx年x月xx日在xxxxxx工作過程中，因xxxxx導致陳xxxxxxxxxxxxx，造成申請人陳xx受傷，經送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：xxxxxxxxxxx。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
xxxxxx勞動和社會保障局
申請人：xxx
二oox年xx月xx日
工傷賠償申請書范文：
申請人：某某性別：x年齡：xx歲身份證號：123456789123456789住址：某某某市某某某社區(qū)某組某某號電話：123456789被申請人：某某公司事實與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷?，F經某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人：某某某年某月某日
意外工傷申請書篇十八
：工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxx
家庭地址：xxxx市礦區(qū)平安路135號
事故發(fā)生經過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫(yī)院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xxx
意外工傷申請書篇十九
請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6，7，8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫(yī)療費補助，其余按病假發(fā)放工資。
無奈我只好求助于您，請求礦領導按工傷保險條例執(zhí)行為盼。
此致
敬禮
意外工傷申請書篇二十
法定代表人：xx。
地址：xx。
請求事項：
請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進行鑒定。
事實與理由：
王某某系申請人公司的職工，在生產崗位工作。xx年x月x日上班時間，王某某因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進行治療。王某某于xx年x月x日自行委托廣東xxx司法鑒定所進行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關法律之規(guī)定，特申請仲裁機構對王某某的'傷殘一事進行調查核實，依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
深圳市xxx區(qū)勞動爭議仲裁委員會。
xx年x月x日。
意外工傷申請書篇二十一
尊敬的公司領導：
我身為xx公司的一名員工感到很自豪！自加盟公司以來，在您的領導和同事們的.幫助下，學到了好多書本上學不到的知識，有公司親如家的感覺，找到了自己的用武之地，愿在今后的工作中與公司同呼吸共命運，揚長避短，發(fā)揮自己的聰明才智。為解除我的后顧之憂，請求公司幫助給我解決社保問題。
申請人：xxx。
20xx年xx月xx日。
意外工傷申請書篇二十二
尊敬的領導：
工作崗位：巖工。
聯(lián)系電話：
家庭地址：內蒙古額爾古納市。
事故發(fā)生經過：
20xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。
此次事故經呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折。
2、左外踝骨折，左內踝開放性骨折。
3、創(chuàng)傷性休克。
4、頭部開放性外傷。
5、左肺挫傷。
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉入黑龍江省醫(yī)院，經診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xx年xx月xx日。
意外工傷申請書篇二十三
申請人：xx，男，xx歲，住開封縣袁坊鄉(xiāng)張吳寨村5組。
委托代理人：王xx，河南遼源律師事務所律師。
被申請人：開封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳xx，公司經理。
公司開封市三里堡90號。
申請請求：
1請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，后續(xù)治療費xx元，以上共計：xx元。
2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來后確定。
事實與理由：被申請人于xxx7年承包了正陽小區(qū)1號樓施工工程，申請人自xxx7年10月8日開始為被申請人施工，xxx8年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于xxx8年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
敬禮！
開封市勞動仲裁委員會。
20xx年xx月xx日。
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