仲裁調解協(xié)議書大全(17篇)

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仲裁調解協(xié)議書大全(17篇)
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仲裁調解協(xié)議書篇一

甲方:

乙方:

甲、乙雙方因履行2xx年月日簽訂的《合同》(或……協(xié)議書)而發(fā)生爭議?,F(xiàn)雙方經過協(xié)商一致,同意將爭議提交惠州商事調解中心按該中心現(xiàn)行有效的調解規(guī)則進行調解。

雙方一致(可選擇):

1、選定先生/女士擔任調解員。

2、委托調解中心代為指定調解員。

并同時確認如下事項(可選擇):

1、經調解達成和解協(xié)議后,雙方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書,賦予其可強制執(zhí)行的法律效力。

2、經調解未能達成和解協(xié)議的,雙方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決,以及時有效地解決爭議。

甲方(蓋章):乙方(蓋章):

代表(簽字):代表(簽字):

二xx年月日

調解確認函(格式)

(適用于雙方沒有調解協(xié)議的情況)

惠州商事調解中心:

我方已收到貴中心送來的申請人就其因履行與我方于年月日簽訂的合同(或……協(xié)議書)而發(fā)生的爭議向貴中心申請調解的材料。為此,我方確認:

一、我方同意將爭議提交貴中心調解解決。

二、我方不同意將爭議提交貴中心調解解決。

現(xiàn)我方:

1、選定先生/女士擔任調解員。

2、委托調解中心代為指定調解員。

并同時確認如下事項:(可選1項,也可選擇2項):

1、經調解達成和解協(xié)議后,我方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書,賦予其可強制執(zhí)行的法律效力。

2、經調解未能達成和解協(xié)議的,我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。

被申請人(蓋章):

法定代表人(簽字):

二oo年月日

仲裁調解協(xié)議書篇二

被訴人:____________________________。

申訴人:________________。

被訴人:________________。

仲裁員:________________。

______年______月______日。

仲裁調解協(xié)議書篇三

申請人:

被申請人:

__年__月__日,被申請人與公司簽訂購房合同,購得住宅房屋一處。該房屋建設手續(xù)齊全、允許買賣并已交付給被申請人,但尚未辦理房權證。該房屋位于號,(以下簡稱該房屋)。

因該房屋及相關合同權利轉讓問題,經調解雙方達成如下協(xié)議:

一、被申請人同意將位于青島市黃島區(qū)路號的房屋及相關合同權利轉讓給申請人;

二、轉讓價格萬元;本協(xié)議簽訂時付元,__年__月__日前付清剩余價款。

三、本協(xié)議經仲裁裁決確認后,申請人可單方持仲裁裁決書到不動產登記機構辦理不動產登記手續(xù)。需要配合時,被申請人應當無償配合協(xié)助。

四、各方一致同意將本協(xié)議涉案糾紛提請青島仲裁委員會按照其仲裁規(guī)則仲裁。被申請人自愿放棄答辯期,各方自愿放棄組庭期限。各方當事人共同約定本案仲裁庭由一名仲裁員組成并共同選定吳紹山為仲裁員,各方一致請求仲裁不開庭審理,由仲裁庭根據本協(xié)議制作裁決書,在裁決書中不載明爭議事實與裁決理由,只載明仲裁請求、協(xié)議書內容和裁決結果。本案仲裁費由申請人承擔。

申請人(簽字或蓋章):

被申請人(簽字或蓋章):

調解員(簽字)

__年__月__日

仲裁調解協(xié)議書篇四

甲乙雙方經友好協(xié)商,就甲方與乙方_____糾紛一案,雙方自愿達成如下協(xié)議:

甲乙雙方因萬_______申請仲裁一案,由乙方支付給甲方_元,雙方即達成和解了結此案。案件仲裁費由甲方承擔_元,由乙方承擔_元。支付方式:

一、乙方應于__年_月_日前向甲方提交____材料。甲方應于__年_月_日前就乙方提供的材料按相關法律法規(guī)完善手續(xù),乙方在甲方完善手續(xù)后立即支付給甲方_元。

如乙方未按時提供相關_材料給甲方,則乙方應于__年_月_日前支付給甲方_元。

二、甲方同意隨時按相關法律法規(guī)的規(guī)定為乙方完善應由甲方負責的__手續(xù)。

三、乙方于__年_月_日前向甲方一次性支付剩余的'_元;

四、本調解協(xié)議一式叁份,甲乙雙方各執(zhí)一份,重慶仲裁委員會存檔一份,由甲乙雙方簽字后生效。

甲方:______乙方:______。

委托代理人:______委托代理人:______。

日期:___________

仲裁調解協(xié)議書篇五

申請人:……(寫明姓名或名稱、性別、出生年月、住所地等基本情況)

被申請人:……(寫明姓名或名稱、住所地等基本情況)

第三人:……(寫明姓名或名稱、性別、住所地等基本情況)

(當事人及其他仲裁參加人的列項和基本情況的寫法,與裁決書的樣式相同)

申請人×××與被申請人×××……(寫明主要案由)勞動爭議案,本案依法受理,及時組成仲裁庭,并進行了公開開庭審理(未開庭可不寫)。

……(簡述申請人的仲裁請求及被申請人的`答辯理由)

經審理查明:……(寫明仲裁委認定的主要事實)(未開庭可不寫)

本案在審理過程中,經本委主持調解,雙方當事人自愿達成以下協(xié)議:

……(寫明協(xié)議的內容,并應當注意履行順序和可執(zhí)行性)。

上述協(xié)議,不違反法律法規(guī)規(guī)定,本委予以確認。

本調解書經雙方當事人簽收后即具有法律效力,雙方當事人必須履行。一方不履行,另一方可申請人民法院強制執(zhí)行。

首席仲裁員:×××(簽名)

仲裁員:×××(簽名)

仲裁員:×××(簽名)

××××年××月××日

(仲裁委印)

本件與原件核對無異

書記員:×××

(適用于雙方當事人已簽署了調解協(xié)議的)

×××勞動爭議仲裁委員會

申請人:……(寫明姓名或名稱、性別、出生年月、住所地等基本情況)

被申請人:……(寫明姓名或名稱、住所地等基本情況)

第三人:……(寫明姓名或名稱、性別、住所地等基本情況)

(當事人及其他仲裁參加人的列項和基本情況的寫法,與裁決書的樣式相同)

申請人×××與被申請人×××……(寫明主要案由)勞動爭議案,本案依法受理,及時組成仲裁庭,并進行了公開開庭審理(未開庭可不寫)。

……(簡述申請人的仲裁請求及被申請人的答辯理由)

經審理查明:……(寫明仲裁委認定的主要事實)(未開庭可不寫)。

本案在審理過程中,經本委主持調解,雙方當事人自愿達成以下協(xié)議:

……(寫明協(xié)議的內容,并應當注意履行順序和可執(zhí)行性)。

上述協(xié)議,不違反法律法規(guī)規(guī)定,本委予以確認。

本調解書經雙方當事人簽收后即具有法律效力,雙方當事人必須履行。一方不履行,另一方可申請人民法院強制執(zhí)行。

申請人:……(簽章或署名)

委托代理人:×××(簽名)

被申請人:……(簽章或署名)

委托代理人:×××(簽名)

首席仲裁員:×××(簽名)

仲裁員:×××(簽名)

仲裁員:×××(簽名)

仲裁調解協(xié)議書篇六

乙方:_______有限公司。

甲乙雙方經友好協(xié)商,就甲方與乙方_____糾紛一案,雙方自愿達成如下協(xié)議:

甲乙雙方因萬_______申請仲裁一案,由乙方支付給甲方_元,雙方即達成和解了結此案。案件仲裁費由甲方承擔_元,由乙方承擔_元。支付方式:

一、乙方應于__年_月_日前向甲方提交____材料。甲方應于__年_月_日前就乙方提供的'材料按相關法律法規(guī)完善手續(xù),乙方在甲方完善手續(xù)后立即支付給甲方_元。

如乙方未按時提供相關_材料給甲方,則乙方應于__年_月_日前支付給甲方_元。

二、甲方同意隨時按相關法律法規(guī)的規(guī)定為乙方完善應由甲方負責的__手續(xù)。

三、乙方于__年_月_日前向甲方一次性支付剩余的_元;

四、本調解協(xié)議一式叁份,甲乙雙方各執(zhí)一份,重慶仲裁委員會存檔一份,由甲乙雙方簽字后生效。

甲方:______乙方:______。

委托代理人:______委托代理人:______。

日期:___________

仲裁調解協(xié)議書篇七

甲方因與乙方勞動人事爭議糾紛一案,現(xiàn)雙方經友好協(xié)商,在平等自愿的情況下,達成如下和解協(xié)議:

一、對于____勞動人事爭議仲裁委員會仲裁裁決書(__x仲字【20__】__號)裁決的事項不再履行。

二、雙方確認乙方與甲方解除勞動合同關系。

三、甲方在簽訂本協(xié)議后向乙方一次性支付所有款項,合計人民幣元,大寫萬元整。前款約定款項,包括但不限于法律所規(guī)定的甲方承擔的.'工傷待遇、解除勞動合同關系的一次性經濟補償金、甲方應承擔的各項社保費用,乙方工資及其他各項費用。

四、乙方承諾:本協(xié)議為甲、乙雙方解決雙方勞動人事爭議糾紛所產生的法律后果的一次性終局處理協(xié)議。雙方之間基于勞動關系產生的權利義務消滅,乙方不得再以任何方式向甲方主張權利(包括但不限于申請勞動仲裁、訴訟等方式),雙方的勞動爭議糾紛一次性了結,再無任何爭議。

五、雙方在簽訂本協(xié)調協(xié)議后,不得向第三方泄露本調解協(xié)議的內容,否則由責任方承擔由此給對方造成的一切損失。

六、本協(xié)議一式貳份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字或蓋章起生效。

委托代理人:__________________

(簽字或蓋章)

簽訂日期:__________________

仲裁調解協(xié)議書篇八

申請人:xxx,男,漢族,19xxx年6月7日出生,住xxx省xxx縣xxx鎮(zhèn)xxx村xxx號,系死者xxx之子。

被申請人:xxx公司。

法定代表人:xxx,職務:經理。

申請人與被申請人經友好協(xié)商,就申請人申請確認xxx與被申請人勞動關系一案,就相關賠償自愿達成如下協(xié)議:

一、申請人親屬xxx與被申請人存在勞動關系;

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任,包括勞動關系存續(xù)期間的任何其他責任。

申請人保證xxx其他親屬同意該協(xié)議書,否則由xxx承擔責任。

本協(xié)議書一式叁份,申請人與被申請人各執(zhí)一份,xxx市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人:被申請人

年月日年月日

相關知識

《仲裁調解書》說明

一、文書依據

《勞動爭議調解仲裁法》

第四十二條仲裁庭在作出裁決前,應當先行調解。

調解達成協(xié)議的,仲裁庭應當制作調解書。

調解書應當寫明仲裁請求和當事人協(xié)議的結果。調解書由仲裁員簽名,加蓋勞動爭議仲裁委員會印章,送達雙方當事人。調解書經雙方當事人簽收后,發(fā)生法律效力。

調解不成或者調解書送達前,一方當事人反悔的,仲裁庭應當及時做出裁決。

二、文書使用范圍及解決的問題

本文書為當事人達成調解協(xié)議,仲裁委員會根據調解協(xié)議制作的具有強制執(zhí)行力的格式文書。

三、文書填寫要求及注意事項

1.當事人的基本情況,包括勞動者的姓名、性別、出生年月日、原籍、現(xiàn)住址;委托代理人的姓名、性別、出生年月日、工作單位及職務,律師只需寫姓名及律師事務所所名;單位的名稱、住所、法定代表人(主要負責人)姓名、職務以及委托代理人的情況等。

2.調解書需列明申請人的仲裁請求事項及金額。

3.調解書中可簡要列明查明的事實。事實清楚、爭議不大的'案件,“被申請人辯稱”及“本委查明”的部分可省略,在寫明申請人的請求事項及金額后,直接列明當事人達成的調解協(xié)議。

4.調解協(xié)議的內容不能違反法律規(guī)定,須具有可執(zhí)行性。當事人達成的調解協(xié)議應當寫明協(xié)議履行時間、履行的方式、支付的金額。如申請人的仲裁請求未完全獲得實現(xiàn),應注明申請人放棄其他仲裁請求。

5.調解書由應當加蓋仲裁委員會印章。

6.調解書經雙方當事人簽收后發(fā)生法律效力。調解書不能留置送達。

仲裁調解協(xié)議書篇九

甲方:

乙方:

由于乙方在勞動合同期內主動申請辭職,甲、乙雙方在遵守相關法律、法規(guī)的`前提下,經過充分、友好的協(xié)商,自愿達成以下協(xié)議,以茲雙方共同遵守:

一、甲、乙雙方的勞動合同自________年________月________日解除。

二、甲方一次性補助乙方各種費用元,該費用包括但不限于社會保險或綜合保險、值班很加班工資、補貼、休息日及法定節(jié)假日補償費等。

三、上述費用中,元為甲方應為乙方補繳的社保費用,現(xiàn)以現(xiàn)金方式支付給乙方,由乙方以個人身份,自行補繳社保。

四、在本協(xié)議簽訂之后日內,甲方將上述費用支付給乙方。

五、甲方將上述款項支付后,雙方關于勞動關系方面的權利與義務關系全部終結,今后不存在任何糾紛。

六、甲方承諾,本協(xié)議簽訂后,不得再以任何方式(包括但不限于訴訟、投訴等)向乙方主張任何權利。

七、乙方承諾,本協(xié)議簽訂后,不得再以任何方式(包括但不限于訴訟、投訴等)向甲方主張任何權利。

八、乙方如違反本協(xié)議,除將元退還甲方,還需向甲方支付違約金整。

九、本協(xié)議內容乙方應嚴格保密,不得對任何人泄露。

十、本協(xié)議經甲乙雙方簽字(蓋章)后生效。

十一、本協(xié)議一式三份,甲方執(zhí)一份,乙方執(zhí)一份,工會執(zhí)一份,具有同等法律效力。

甲方:_____________乙方簽字:_____________

法定代表人或委托人(簽章):___________________

____年____月____日

仲裁調解協(xié)議書篇十

申請人:____________,男,漢族,____________年6月7日出生,住____________省____________縣____________鎮(zhèn)____________村____________號,系死者____________之子。

被申請人:____________公司。

法定代表人:____________,職務:經理。

申請人與被申請人經友好協(xié)商,就申請人申請確認____________與被申請人勞動關系一案,就相關賠償自愿達成如下協(xié)議:

一、申請人親屬____________與被申請人存在勞動關系;

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任,包括勞動關系存續(xù)期間的任何其他責任。

申請人保證____________其他親屬同意該協(xié)議書,否則由____________承擔責任。

本協(xié)議書一式叁份,申請人與被申請人各執(zhí)一份,____________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人:________被申請人:________

仲裁調解協(xié)議書篇十一

地址職務(崗位)

法定代表人職務

委托代理人

被申請人:姓名性別

地址職務(崗位)

法定代表人職務

委托代理人

(事由)

上列雙方因××××引起爭議,申請人××于×年×月×日向本調解委員會提出請求,經本會主持調解,雙方協(xié)商,自愿達成協(xié)議如下:

(協(xié)議內容)

1.×××××××××。

2.×××××××××。

3.×××××××××。

雙方當事人(簽名)

調解委員會主任(簽名)

勞動爭議委員會(公章)

年月日

當事人基本情況:

當事人方

姓名

性別

年齡

民族

籍貫

工作單位、職務或出住址

居民身份證或執(zhí)業(yè)證號碼

上列當事人于年月日發(fā)生糾紛,方于年月日請求我委調解,我委于年月日開始對糾紛進行調解。

調解前,我委已告訴各方當事人有關人民調解的性質、原則、效力和參與調解的權利、義務。

經我委調解,各方當事人認同糾紛的簡要事實、爭議事項、各方責任和糾紛造成損害情況如下:

經調解,各方當事人自愿達成以下協(xié)議:

本協(xié)議履行的方式為:

本協(xié)議履行的地點為:

本協(xié)議履行的期限為:

本協(xié)議書具有民事合同性質,受法律保護。

各方當事人應當按照協(xié)議自覺和及時履行臫的義務,不得擅自變更或者解除本協(xié)議,否則將承擔法律責任。

本協(xié)議生效后可能引起的民事訴訟將由簽訂地基層人民法院管轄,法律另有規(guī)定的`按照規(guī)定。

調解中有關證據、調查筆錄等材料共份頁,原件保存于本次調解案卷中。

本協(xié)議書正本共份,各方當事人各執(zhí)一份,本人民調解委員會存檔一份,送、

備案份,其效力相同。

甲方當事人簽名:方當事人簽名:方當事人簽名:

方人簽名:方人簽名:方人簽名:

其他見證人簽名:、簽名、簽名、簽名

主持人民調解員簽名:人民調解員簽名:簽名:

人民調解委員會(公章)

年月日

仲裁調解協(xié)議書篇十二

住址地:__市二樓,負責人:

代理人:玲_,湖律師事務所律師

乙方:湯,男,1971年2月4日生,__省__市人,住_市_縣__鎮(zhèn),駕駛證號碼:

代理人:曾,湖律師事務所律師

乙方于20__年12月23日因勞動爭議糾紛一案向__市勞動爭議仲裁委員會起訴甲方(案號:_勞仲(20__)受字第_號),該案經甲、乙雙方自愿,本著公平合理、協(xié)商一致的`原則,達成如下協(xié)議:

第一、雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風險,本協(xié)議為雙方真實意思表示,不存在意思表示的瑕疵,特此聲明。

第二、甲方一次性給付乙方人民幣4368元(大寫:肆仟叁佰陸拾捌圓整),乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及解除所產生的勞動爭議中涉及的其他各項權利。

第三、本協(xié)議為一次性了結性解決協(xié)議,甲、乙雙方均不得再就雙方因存在勞動關系或勞動爭議而提出任何仲裁或訴訟(即甲、乙雙方均不得以任何理由采取任何形式包括仲裁、訴訟、信訪、申訴等向有關部門主張權利,否則,主張方向另一方賠償1萬元人民幣)。

第四、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,送交十堰市勞動爭議仲裁委員會一份備案。

第五、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方:乙方:

__年__月__日__年__月__日

仲裁調解協(xié)議書篇十三

申請人:__,___,漢族,19__年6月7日出生,住__省__縣__鎮(zhèn)__村__號,系死者__之子。

被申請人:__公司。

法定代表人:__,職務:經理。

申請人與被申請人經友好協(xié)商,就申請人申請確認__與被申請人勞動關系一案,就相關賠償自愿達成如下協(xié)議:

三、被申請人向申請人一次性支付人民幣75000元(大寫柒萬伍仟元整),作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任,包括勞動關系存續(xù)期間的任何其他責任。

申請人保證__其他親屬同意該協(xié)議書,否則由__承擔責任。

本協(xié)議書一式叁份,申請人與被申請人各執(zhí)一份,__市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協(xié)議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

申請人:20___年___月___日

被申請人:20___年___月___日

仲裁調解協(xié)議書篇十四

委托代理人:,男,工作單位:xx市xx區(qū)司法局,代理權限:代為承認、放棄、變更仲裁請求,提供證據、參加辯論,請求調解,代收法律文書。

被申訴人:xx市xx區(qū)國稅局,住所地:xx區(qū)xx街號。

法定代表人:李,男,50歲,局長。

委托代理人:鄭,男,工作單位:xx市xx區(qū)國家稅務局,代理權限:代為承認、放棄、變更仲裁請求,提供證據、參加辯論,請求調解,代收法律文書,提起反訴。

案由:工資、補償金爭議

申訴人馬訴被申訴人xx市xx區(qū)國家稅務局工資、補償金爭議一案,本委受理后依法組成仲裁庭,開庭進行了審理,申訴人馬及其委托代理人,被申訴方委托代理人鄭到庭。

經本委當庭調解,雙方自愿達成如下協(xié)議:

一、雙方解除勞動關系,被申訴人支付給申訴人工資差額和解除勞動關系的經濟補償金共計玖仟伍佰元整(9500元),限本調解書生效后五日內付清。

二、仲裁費400元,雙方各負擔50%。

本調解書與仲裁裁決書具有同等法律效力。

仲裁員:劉

申訴方:馬 被申訴方:鄭

xx市xx區(qū)勞動爭議仲裁委員會

年 月 日制作、送達

仲裁調解協(xié)議書篇十五

甲 方:(注明名稱、地址、法定代表人等)

乙 方:(注明姓名、性別、民族、出生日期、住址等)

上列雙方因____引起爭議,乙方__于×年×月×日向__勞動爭議仲裁委員會提出仲裁請求,現(xiàn)雙方協(xié)商,自愿達成協(xié)議如下:

一、同意解除勞動合同,解除勞動合同的日期為: 年 月 日;

二、乙方于簽署本協(xié)議三日后(前)向__勞動爭議仲裁委員會提出撤回仲裁請求。

四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后,甲、乙雙方的所有爭議即告終結,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利,否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項,且不得已本協(xié)議作為其主張權利的依據。

五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效;本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

甲方:aa公司 乙方(簽字):

法定代表人或委托代理人:

年 月 日 年 月 日

仲裁調解協(xié)議書篇十六

甲方:

乙方:

甲、乙雙方因履行2 年 月 日簽訂的《 合同》(或……協(xié)議書)而發(fā)生爭議?,F(xiàn)雙方經過協(xié)商一致,同意將爭議提交惠州商事調解中心按該中心現(xiàn)行有效的調解規(guī)則進行調解。

雙方一致(可選擇):

1、選定 先生/女士擔任調解員。

2、委托調解中心代為指定調解員。

并同時確認如下事項(可選擇):

1、經調解達成和解協(xié)議后,雙方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書,賦予其可強制執(zhí)行的法律效力。

2、經調解未能達成和解協(xié)議的,雙方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決,以及時有效地解決爭議。

甲方(蓋章): 乙方(蓋章):

代表(簽字): 代表(簽字):

二 年 月 日

調解確認函(格式)

(適用于雙方沒有調解協(xié)議的情況)

惠州商事調解中心:

我方已收到貴中心送來的申請人 就其因履行與我方于 年 月 日簽訂的 合同(或……協(xié)議書)而發(fā)生的爭議向貴中心申請調解的材料。為此,我方確認:

一、我方同意將爭議提交貴中心調解解決。

二、我方不同意將爭議提交貴中心調解解決。

現(xiàn)我方:

1、選定 先生/女士擔任調解員。

2、委托調解中心代為指定調解員。

并同時確認如下事項:(可選1項,也可選擇2項):

1、經調解達成和解協(xié)議后,我方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會制作成仲裁裁決書,賦予其可強制執(zhí)行的法律效力。

2、經調解未能達成和解協(xié)議的,我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會仲裁解決。

被申請人(蓋章):

法定代表人(簽字):

二oo 年 月 日

仲裁調解協(xié)議書篇十七

申訴人:____________________________

委托代理人:________________________

被訴人:____________________________

委托代理人:________________________

申訴事由及請求的情況:

調解達成協(xié)議的內容:

申訴人:________________

被訴人:________________

仲裁員:________________

______勞動爭議仲裁委員會

______年______月______日

xx市xx區(qū)人民法院

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