2023年因病死亡申請(qǐng)書(shū)（精選15篇）

總結(jié)需要客觀、全面、準(zhǔn)確地歸納和總結(jié)已有信息和觀點(diǎn)，充分展示個(gè)人的理解和思考能力。為了提高效率和工作質(zhì)量，我想我們需要掌握一些高效的總結(jié)方法。以下是一些通用的總結(jié)寫(xiě)作技巧和方法，供大家參考。

因病死亡申請(qǐng)書(shū)篇一

申請(qǐng)人:×××(姓名、性別、年齡、籍貫、住址)

申請(qǐng)事由:請(qǐng)求人民法院宣告×××(失蹤人姓名)失蹤

事實(shí)和理由:

申請(qǐng)人×××與被申請(qǐng)人×××系×××(寫(xiě)明雙方的關(guān)系，是夫妻，還是父子、母子等)關(guān)系，因其××××(寫(xiě)明失蹤的原因)，至今已下落不明滿二年。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》之規(guī)定，特向貴院提出申請(qǐng)，請(qǐng)求宣告×××為失蹤。

此致

××××人民法院

申請(qǐng)人:×××(簽名或者蓋章)

×年×月×日

因病死亡申請(qǐng)書(shū)篇二

申請(qǐng)人：×××（寫(xiě)明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址）

被申請(qǐng)人：×××（寫(xiě)明姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址，如果無(wú)對(duì)方當(dāng)事人，則不要寫(xiě)。例如申請(qǐng)宣告失蹤和死亡，只列申請(qǐng)人即可）

請(qǐng)求事項(xiàng)：（寫(xiě)明要求法院確認(rèn)的內(nèi)容，如宣告失蹤）

事實(shí)和理由：

……

此致

×××人民法院

申請(qǐng)人：×××（簽字或者蓋章）

×年×月×日

２．說(shuō)明

申請(qǐng)書(shū)是公民在民事案件中向人民法院提出的請(qǐng)求宣告失蹤和死亡、認(rèn)定某人無(wú)行為能力、財(cái)產(chǎn)保全、撤訴、復(fù)議、強(qiáng)制執(zhí)行等所使用的法律文書(shū)。申請(qǐng)書(shū)貫穿于訴訟的全過(guò)程，當(dāng)事人在訴訟的各個(gè)階段都可以向法院提出申請(qǐng)。申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容應(yīng)申請(qǐng)事項(xiàng)的不同而不同，但基本格式是一樣的。要求當(dāng)事人在制作申請(qǐng)書(shū)時(shí)必須寫(xiě)明所要申請(qǐng)解決的問(wèn)題及其基本要求和事實(shí)根據(jù)。

因病死亡申請(qǐng)書(shū)篇三

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):。

你好!我叫__，是___的一名普通教師，現(xiàn)由于家庭經(jīng)濟(jì)困難，特向?qū)W校申請(qǐng)困難補(bǔ)助!

__年__月，我有幸加入__，做一名人民教師，開(kāi)始真正意義上的'獨(dú)立生活，也正是這種步入社會(huì)的生活讓我體驗(yàn)到現(xiàn)實(shí)的不易，我和愛(ài)人都是剛參加工作，收入少，沒(méi)有積累，而且雙方家庭都需要照顧，加之由于雙方都不是本地人，居住成了我們的一大現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，租房和計(jì)劃買(mǎi)房成了我們生活的一個(gè)重要組成部分，結(jié)婚以來(lái)一直在外面租房住，持續(xù)增長(zhǎng)的房租讓我們的生活愈發(fā)變得緊張。城市的房?jī)r(jià)讓人望而卻步，鐵一般的現(xiàn)實(shí)讓我們不得不面對(duì)，我們開(kāi)始四處籌錢(qián)、貸款，之后還有幾十年的還貸，以及迎面而來(lái)的裝修費(fèi)用，讓緊張的經(jīng)濟(jì)狀況更加捉襟見(jiàn)肘。

我希望在困難的時(shí)期能得到領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷、組織的溫暖，以此減輕家里的一點(diǎn)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我將會(huì)更加勤勉工作，回報(bào)學(xué)校。

我有理由相信_(tái)_這個(gè)大家庭，相信單位領(lǐng)導(dǎo)會(huì)給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機(jī)，向我們伸出援助之手!

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:。

20__年__月__日。

因病死亡申請(qǐng)書(shū)篇四

申請(qǐng)人：______(姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址)。

申請(qǐng)事由：請(qǐng)求人民法院宣告______(死亡人姓名)死亡。

被申請(qǐng)人______(寫(xiě)明姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、原住址)。申請(qǐng)人______與被申請(qǐng)人______系______(寫(xiě)明雙方的關(guān)系，是夫妻，還是父子、母子等)關(guān)系，因其________(寫(xiě)明原因)，至今已下落不明滿二年。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》之規(guī)定，特向貴院提出申請(qǐng)，請(qǐng)求宣告______為死亡。

此致

________人民法院。

因病死亡申請(qǐng)書(shū)篇五

申請(qǐng)人：顧晨(身份證號(hào)：)，男 ，35歲，漢族，天津東麗區(qū)軍糧城人，天津市寶通俊華物流有限公司職員，住天津市東麗區(qū)軍糧城示范鎮(zhèn)10棟2門(mén)201室。(申請(qǐng)人個(gè)人基本情況)

請(qǐng)求事項(xiàng)：

請(qǐng)求宣告公民 死亡。

事實(shí)和理由：

被申請(qǐng)人 的個(gè)人資料， 與 系夫妻關(guān)系。1992年李?lèi)?ài)明死之經(jīng)過(guò)敘述?，F(xiàn)已是什么情況-----根據(jù)《民法通則第二十三條規(guī)定，一公民有下列情形之一的，利害關(guān)系人可以向人民法院申請(qǐng)宣告他死亡：(一)下落不明滿4年的.;(二)因意外事故下落不明，從事故發(fā)生之日起滿2年的。戰(zhàn)爭(zhēng)期間下落不明的，下落不明的時(shí)間從戰(zhàn)爭(zhēng)結(jié)束之日起計(jì)算?！薄睹袷略V訟法》第一百六十七條規(guī)定，-公民下落不明滿4年，或者因意外事故下落不明，經(jīng)有關(guān)機(jī)關(guān)證明該公民不可能生存，利害關(guān)系人申請(qǐng)其宣告死亡的，向下落不明人住所地基層人民法院提出?，F(xiàn)依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定向貴法院提出申請(qǐng)，以解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人夫妻關(guān)系。

此致

東麗區(qū)法院

申請(qǐng)人：

20__年2月2日

因病死亡申請(qǐng)書(shū)篇六

申請(qǐng)人：×××（姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址）

申請(qǐng)事由：請(qǐng)求人民法院宣告×××（死亡人姓名）死亡

事實(shí)和理由：

被申請(qǐng)人×××（寫(xiě)明姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、原住址）。申請(qǐng)人×××與被申請(qǐng)人×××系×××（寫(xiě)明雙方的關(guān)系，是夫妻，還是父子、母子等）關(guān)系，因其××××（寫(xiě)明原因），至今已下落不明滿二年。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》之規(guī)定，特向貴院提出申請(qǐng)，請(qǐng)求宣告×××為死亡。

此致

××××人民法院

申請(qǐng)人：×××（簽名或者蓋章）

×年×月×日

因病死亡申請(qǐng)書(shū)篇七

申請(qǐng)人：

被申請(qǐng)人：

申請(qǐng)事由：

請(qǐng)求人民法院宣告被申請(qǐng)人死亡；

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人系被申請(qǐng)人的合法妻子。被申請(qǐng)人于年來(lái) 省 市工作，工作單位為 有限公司（下稱“公司”），一直居住在位于市的公司宿舍內(nèi)。 年 月 日，被申請(qǐng)人離開(kāi)公司宿舍，從此杳無(wú)音訊，申請(qǐng)人就此曾向公安機(jī)關(guān)報(bào)案，雖經(jīng)公安機(jī)關(guān)、有關(guān)部門(mén)及申請(qǐng)人等多方查找，但至今仍下落不明，且已經(jīng)超過(guò)四年。被申請(qǐng)人失蹤前這段時(shí)間，一直在公司工作和居住， 年 月 日，申請(qǐng)人向貴院申請(qǐng)被申請(qǐng)人宣告失蹤，貴院于年 月 日依法作出（ ） 法民特字第 號(hào)民事判決書(shū)，宣告被申請(qǐng)人失蹤。

因此，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》第二十三條：“公民有下列情形之一的，利害關(guān)系人可以向人民法院申請(qǐng)宣告他死亡，（一）下落不明滿4年的；”、《民事訴訟法》第一百六十七條：“公民下落不明滿四年，或者因意外事故下落不明滿二年，或者因意外事故下落不明，經(jīng)有關(guān)機(jī)關(guān)證明該公民不可能生存，利害關(guān)系人申請(qǐng)宣告其死亡的，向下落不明人住所地基層人民法院提出。申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明下落不明的事實(shí)、時(shí)間和請(qǐng)求，并附有公安機(jī)關(guān)或者其他有關(guān)機(jī)關(guān)關(guān)于該公民下落不明的書(shū)面證明?！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》若干問(wèn)題的意見(jiàn)》：“１９６、人民法院判決宣告公民失蹤后，利害關(guān)系人向人民法院申請(qǐng)宣告失蹤人死亡，從失蹤的次日起滿四年的，人民法院應(yīng)當(dāng)受理，宣告失蹤的判決即是該公民失蹤的證明，審理中仍應(yīng)依照民事訴訟法第一百六十八條的規(guī)定進(jìn)行公告?！鄙暾?qǐng)人特向貴院提出申請(qǐng)，請(qǐng)求貴院宣告被申請(qǐng)人死亡。

此 致

省 市人民法院

申請(qǐng)人：

年 月 日

因病死亡申請(qǐng)書(shū)篇八

申請(qǐng)人：***，男，漢族，生于年月日，住**縣**鄉(xiāng)**村，身份證號(hào)碼：*****。系申請(qǐng)人之兄。聯(lián)系電話：。

被申請(qǐng)人：***，男，漢族，生于年月日，住**縣**鄉(xiāng)**村，身份證號(hào)碼：****。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

請(qǐng)求人民法院宣告***死亡

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人***與被申請(qǐng)人***系同胞兄弟，因被申請(qǐng)人***從**年2月份離家出走，中間從來(lái)沒(méi)有與家人聯(lián)系，至今已下落不明滿四年。根據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特向貴院提出申請(qǐng)，請(qǐng)求宣告被申請(qǐng)人***死亡。

此致

申請(qǐng)人：

年月日

因病死亡申請(qǐng)書(shū)篇九

請(qǐng)求人民法院宣告被申請(qǐng)人死亡；

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人系被申請(qǐng)人的合法妻子。被申請(qǐng)人于________年來(lái)____省____市工作，工作單位為_(kāi)_____有限公司（下稱“公司”），一直居住在位于 市的公司宿舍內(nèi)。________年____月____，被申請(qǐng)人離開(kāi)公司宿舍，從此杳無(wú)音訊，申請(qǐng)人就此曾向公安機(jī)關(guān)報(bào)案，雖經(jīng)公安機(jī)關(guān)、有關(guān)部門(mén)及申請(qǐng)人等多方查找，但至今仍下落不明，且已經(jīng)超過(guò)四年。被申請(qǐng)人失蹤前這段時(shí)間，一直在公司工作和居住，________年____月____日，申請(qǐng)人向貴院申請(qǐng)被申請(qǐng)人宣告失蹤，貴院于______年____月____日依法作出（____）____法民特字第____號(hào)民事判決書(shū)，宣告被申請(qǐng)人失蹤。

因此，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》第二十三條：“公民有下列情形之一的，利害關(guān)系人可以向人民法院申請(qǐng)宣告他死亡，（一）下落不明滿4年的；”《民事訴訟法》第一百六十七條：“公民下落不明滿四年，或者因意外事故下落不明滿二年，或者因意外事故下落不明，經(jīng)有關(guān)機(jī)關(guān)證明該公民不可能生存，利害關(guān)系人申請(qǐng)宣告其死亡的，向下落不明人住所地基層人民法院提出。申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明下落不明的事實(shí)、時(shí)間和請(qǐng)求，并附有公安機(jī)關(guān)或者其他有關(guān)機(jī)關(guān)關(guān)于該公民下落不明的書(shū)面證明?！薄蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》若干問(wèn)題的意見(jiàn)》：“１９６、人民法院判決宣告公民失蹤后，利害關(guān)系人向人民法院申請(qǐng)宣告失蹤人死亡，從失蹤的次日起滿四年的，人民法院應(yīng)當(dāng)受理，宣告失蹤的判決即是該公民失蹤的證明，審理中仍應(yīng)依照民事訴訟法第一百六十八條的規(guī)定進(jìn)行公告?！鄙暾?qǐng)人特向貴院提出申請(qǐng)，請(qǐng)求貴院宣告被申請(qǐng)人死亡。

此致

____省____市人民法院

申請(qǐng)人：_____

____年____月____日

因病死亡申請(qǐng)書(shū)篇十

申請(qǐng)人：***，男，漢族，生于年月日，住**縣**鄉(xiāng)**村，身份證號(hào)碼：*****。系申請(qǐng)人之兄。聯(lián)系電話：。

被申請(qǐng)人：***，男，漢族，生于年月日，住**縣**鄉(xiāng)**村，身份證號(hào)碼：****。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

請(qǐng)求人民法院宣告***死亡

事實(shí)和理由：

申請(qǐng)人***與被申請(qǐng)人***系同胞兄弟，因被申請(qǐng)人***從**年2月份離家出走，中間從來(lái)沒(méi)有與家人聯(lián)系，至今已下落不明滿四年。根據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定，特向貴院提出申請(qǐng)，請(qǐng)求宣告被申請(qǐng)人***死亡。

此致

**縣人民法院

申請(qǐng)人：

二〇xx年月日

因病死亡申請(qǐng)書(shū)篇十一

申請(qǐng)人：xxx，男，年月日出生，漢族，農(nóng)民，住所地：xxxxx，現(xiàn)住xxxx，身份證號(hào)：xxxxx。聯(lián)系方式：xxx。

申請(qǐng)事由：請(qǐng)求人民法院宣告xxx死亡

事實(shí)和理由：

被申請(qǐng)人xxx，女，年月日出生，漢族，農(nóng)民，原住址:。身份證號(hào)碼：xxx。申請(qǐng)人xxx與被申請(qǐng)人xxx系父女關(guān)系，因其患有精神病，于年月日離家出走，至今已下落不明滿x年。

因此，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》第二十三條：“公民有下列情形之一的，利害關(guān)系人可以向人民法院申請(qǐng)宣告他死亡，(一)下落不明滿4年的;”、《民事訴訟法》第一百八十四條：“公民下落不明滿四年，或者因意外事故下落不明滿二年，或者因意外事故下落不明，經(jīng)有關(guān)機(jī)關(guān)證明該公民不可能生存，利害關(guān)系人申請(qǐng)宣告其死亡的，向下落不明人住所地基層人民法院提出。申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明下落不明的事實(shí)、時(shí)間和請(qǐng)求，并附有公安機(jī)關(guān)或者其他有關(guān)機(jī)關(guān)關(guān)于該公民下落不明的書(shū)面證明?！鄙暾?qǐng)人特向貴院提出申請(qǐng)，請(qǐng)求貴院宣告被申請(qǐng)人死亡。

此致義烏市人民法院

申請(qǐng)人：xxx

20xx年xx月xx日

附：村民委員會(huì)證明、派出所證明等。

因病死亡申請(qǐng)書(shū)篇十二

按法律規(guī)定，自然死亡的，城市在葬前，農(nóng)村在一個(gè)月以內(nèi)，由戶主、親屬、撫養(yǎng)人或者鄰居向戶口登記機(jī)關(guān)申報(bào)死亡登記，注銷(xiāo)戶口。那么死亡銷(xiāo)戶

申請(qǐng)書(shū)

致xxx派出所戶籍科：(戶口所在地)

本人系xxx(被注銷(xiāo)人)的xxx(和被注銷(xiāo)人關(guān)系)，因xxx死亡(或者其他可注銷(xiāo)戶口的原因)，特申請(qǐng)將其戶口注銷(xiāo)，在此提供xxx死亡

證明書(shū)

特此申請(qǐng)!

此致

申請(qǐng)人：xxx

年 月 日

申請(qǐng)人： ，男，漢族，生于 年 月 日，家住 ，身份證號(hào)： 。

申請(qǐng)事項(xiàng)：注銷(xiāo)我 等 人戶口。

申請(qǐng)事由：我 (女 ，漢族，生于 年 月 日，身份證號(hào)： )于 年 月 日因病醫(yī)治無(wú)效死亡;我 ?，F(xiàn)特向 申請(qǐng)，請(qǐng)求給予辦理上述二人戶口注銷(xiāo)手續(xù)!

特此申請(qǐng)

申請(qǐng)人：

20xx年3月13日

××××派出所：

本人×××，性別：××，民族：×族，生于×××，戶籍所在地：××××××，住址：×××××××，身份證號(hào)：×××××××××××。本人母親×××，性別：××，民族：×族，生于×××，戶籍所在地：××××××，住址：×××××××，身份證號(hào)：×××××××××××，于××××年×月×日因×去世，現(xiàn)申請(qǐng)將母親×××戶口注銷(xiāo)，請(qǐng)給予辦理相關(guān)手續(xù)為謝!

申請(qǐng)人：

××××年×月×日

xx縣公安局xx派出所：

本人是兒子，因父親()年老生病死亡，特申請(qǐng)將其戶口注銷(xiāo)，在此提供父親()死亡證明書(shū)一份，望貴所核實(shí)后給予辦理注銷(xiāo)手續(xù)。

特此申請(qǐng)

申請(qǐng)人： x年xx月xx日

因病死亡申請(qǐng)書(shū)篇十三

申請(qǐng)事由：請(qǐng)求人民法院宣告死亡

事實(shí)和理由：

被申請(qǐng)人王，男，漢族，出生于19__年4月16日，家住。申請(qǐng)人朱與被申請(qǐng)人王系夫妻關(guān)系，因被申請(qǐng)人于20__年__月__日出走，經(jīng)各方尋找都杳無(wú)音訊，至今已下落不明滿四年。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》之規(guī)定，特向貴院提出申請(qǐng)，請(qǐng)求宣告為死亡。

此致漢濱區(qū)人民法院

申請(qǐng)人：朱

二0__年__月__日

因病死亡申請(qǐng)書(shū)篇十四

乙方：———— ————之父， 身份證號(hào)碼：——————

———— ，————之母，身份證號(hào)碼：————

乙方之子————系甲方單位的工人，因工作原因于————年——月——日發(fā)生工傷事故，經(jīng)搶救無(wú)效于————年——月——死亡。

————，——，————?dú)q，身份證號(hào)碼：——————，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：

母親：————，年齡：——?dú)q，出生日期：————年——月——日，家庭住址： ———————— 。

為妥善處理————工傷死亡的善后事宜，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》、《————省工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，現(xiàn)甲、乙雙方就賠償問(wèn)題，在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方一次性支付乙方喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金共計(jì)人民幣————元(大寫(xiě)：————整)，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。

二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方————元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結(jié)————的工傷死亡賠償紛爭(zhēng)，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的`權(quán)利，自愿放棄基于————工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者————的尸體運(yùn)回——————市，而應(yīng)就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定，則構(gòu)成違約，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

三、付款方式和付款時(shí)間

甲方于————年——月——日前支付乙方全部賠償金——————元，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開(kāi)具收款收條意外死亡賠償協(xié)議書(shū)范本意外死亡賠償協(xié)議書(shū)范本。

四、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。

五、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為————的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

六、違約責(zé)任

1、任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣——————元(大寫(xiě)：——————整)作為違約金。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

七、爭(zhēng)議解決

甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。

如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交————仲裁委員會(huì)裁決

八、其他

本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。

甲方(蓋章)：

乙方簽字：

簽訂時(shí)間：————年——月——日

?

甲方:1、羅××，陳××之子。

2、羅××，陳××之夫。

身份證號(hào)碼:………。

3、倪××，陳××之母。

乙方:××有限責(zé)任公司

法定代表人:洪××，職務(wù):××。

丙方:洪××，身份證號(hào)碼:………。

甲方羅××之妻陳××系乙方工人，因工作原因于2006年6月21日發(fā)生事故，因醫(yī)治無(wú)效于2006年6月22日死亡。

為妥善解決陳天珍死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

一、死亡賠償協(xié)議書(shū)范本中喪葬事宜:

甲、乙、丙三方共同配合，及時(shí)處理死者喪葬事宜。

所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。

(全部救治費(fèi)用已由乙方支付。

)

二、死亡賠償協(xié)議書(shū)范本中賠償金額:

乙方向甲方之倪××支付賠償金壹萬(wàn)元;向甲方之羅××、羅××支付賠償金捌萬(wàn)陸仟元。

除承擔(dān)上述費(fèi)用外，甲方不得再向乙方主張任何費(fèi)用。

三、死亡賠償協(xié)議書(shū)范本匯中付款期限:

2006年6月30日前支付倪××全部賠償金壹萬(wàn)元，支付羅××、羅××部分賠償金伍萬(wàn)元;2007年5月21日前支付羅××、羅××剩余全部賠償金叁萬(wàn)陸仟元。

三、違約責(zé)任:

1、乙方遲延付款的，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。

四、擔(dān)保條款:

丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。

甲方簽字:

時(shí)間:

乙方簽字蓋章:

時(shí)間:

丙方簽字:

時(shí)間:

因病死亡申請(qǐng)書(shū)篇十五

申請(qǐng)人：×××(姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址)

申請(qǐng)事由：請(qǐng)求人民法院宣告×××(死亡人姓名)死亡

事實(shí)和理由：

被申請(qǐng)人×××(寫(xiě)明姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、原住址)。申請(qǐng)人×××與被申請(qǐng)人×××系×××(寫(xiě)明雙方的關(guān)系，是夫妻，還是父子、母子等)關(guān)系，因其××××(寫(xiě)明原因)，至今已下落不明滿二年。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》之規(guī)定，特向貴院提出申請(qǐng)，請(qǐng)求宣告×××為死亡。

此致 ××××人民法院

申請(qǐng)人：×××(簽名或者蓋章)

×年×月×日

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