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三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準版細則篇一
（一）三級甲等中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件： 1．總分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于該章總分的90%； 3．第二部分得分≥300分； 4．核心標準全部達到要求。
（二）三級乙等中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件： 1．750分≤總分＜900分； 2．245分≤第二部分得分＜300分； 3．核心標準全部達到要求。
（三）有以下條件之一的，評審結(jié)論即定為不合格： 1．總分＜750分； 2．第二部分得分＜245分；
3．有核心標準不符合要求。
二、《三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（201
2年版）》核心標準 《標準》及細則中對那些最基本、最重要、必須做好的，且若未達到要求勢必影響特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的標準，列為“核心標準”，具備單項否決（終止評審進程）的作用。核心標準及要求如下：
（一）中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心標準 核心標準一：科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標。核心標準二：將對口支援縣中醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長目標責(zé)任制與醫(yī)院工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達到60%，但比上增長超過了5.0個百分點。未達到60%，本臨床科室（麻醉科、口腔科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。核心標準三：開展以中醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。核心標準四：開展非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核。核心標準五：醫(yī)院和臨床科室命名符合《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》的有關(guān)規(guī)定，不得有神經(jīng)內(nèi)科、消化科、風(fēng)濕免疫科、泌尿科等名稱。外科二級分科應(yīng)命名為外
一、外
二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名?！?2 — 核心標準六：非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)占門診總?cè)舜螖?shù)的比例≥10%。核心標準七：中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的平均比例應(yīng)超過60%。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例超過30%；或比例在10%以下，但較上增長超過了7個百分點；或比例在10%-20%，但較上增長超過了5個百分點；或比例在20%-30%，但較上增長了3個百分點。中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%，或未達到50%，但比上增長超過了3.0個百分點。核心標準八：臨床科室制定至少3個以上完善的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，診療方案應(yīng)在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)本科臨床實際和特色。所抽查的2個臨床科室的6個病種中,符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量≥4個。核心標準九：每個臨床科室實施至少1個常見病中醫(yī)臨床路徑和診療方案。核心標準十：重點?？蒲芯恐贫ū緦？浦攸c病種和常見病種（至少3個以上）的中醫(yī)診療方案，診療方案應(yīng)在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上體現(xiàn)本科臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用。所抽查的2個重點專科6個病種中，符合要求的完善的中醫(yī)診療方案數(shù)量≥4個。核心標準十一：重點?？圃\療方案在臨床中得到應(yīng)用。所抽查的2個重點?？频?份運行病歷中，執(zhí)行中醫(yī)診療方案的病歷數(shù)≥4份?！?3 —
核心標準十二：每個重點?？茖嵤┲辽?個常見病中醫(yī)臨床路徑和診療方案。核心標準十三：按要求積極使用小包裝中藥飲片，醫(yī)院小包裝中藥飲片數(shù)≥300種，且在臨床應(yīng)用。核心標準十四：科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項目數(shù)符合要求，所抽查的3個科室開展中醫(yī)護理技術(shù)項數(shù)≥6項。核心標準十五：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合。核心標準十六：中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。核心標準十七：具有提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的平臺，健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險評估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域等區(qū)域定位明確。核心標準十八：人員配備滿足“治未病”服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護人員不少于6人，中醫(yī)類別人員不低于70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名具備副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
（二）綜合服務(wù)功能部分核心標準 核心標準一：明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。核心標準二：加強急診檢診、分診，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者。核心標準三：建立相關(guān)制度，保障患者及其家屬對病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險的知情同意權(quán)利和參保患者對醫(yī)療保障制度支付項目的— 4 —
知情同意權(quán)利。核心標準四：實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理患者投訴。核心標準五：在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。核心標準六：建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程。核心標準七：嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與工作流程，接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值。核心標準八：建立主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。核心標準九：對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。核心標準十：有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、反饋、整改和控制體系。核心標準十一：有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。核心標準十二：重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”?！?5 —
核心標準十三：開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。核心標準十四：按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。核心標準十五：有多重耐藥菌（mdr）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。核心標準十六：采用國際疾病分類與代碼（icd-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（tcd）與手術(shù)操作分類（icd-9-cm-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。核心標準十七：有藥品不良反應(yīng)報告管理的制度與程序，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)和不良事件。建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。有突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄，有針對重大突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案。核心標準十八：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。核心標準十九：臨床護士護理患者實行責(zé)任制，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。核心標準二十：在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。核心標準二十一：由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)?！?6 —
核心標準二十二：有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大
經(jīng)濟事項集體決策制度和責(zé)任追究制度。核心標準二十三：建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。核心標準二十四：醫(yī)院對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督?！?7 —
三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準版細則篇二
三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準（2012年版）第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能 第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施
一、依據(jù)功能與任務(wù)，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。
二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按照年度定期評價。
三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標。
四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。第二章 隊伍建設(shè)
一、嚴格執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院人員配備的相關(guān)要求。
二、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃和計劃，并認真組織實施。
三、認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。第三章 臨床科室建設(shè)
一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。
二、按照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求加強科室建設(shè)與管理。1
三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實施本科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。對中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效及中醫(yī)藥特色進行年度分析、總結(jié)和評估，并制定改進措施。
四、實施國家中醫(yī)藥管理局制定的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進。
五、嚴格執(zhí)行《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。
六、嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。
七、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。
八、按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。
九、開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。
十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達到規(guī)定要求。第四章 重點?？平ㄔO(shè)
一、省級以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定要求。2
二、制定并實施專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，主要研究課題應(yīng)針對優(yōu)勢病種的中醫(yī)治療難點。
三、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定并實施本?？苾?yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價，分析中醫(yī)治療的難點并提出解決難點的思路和措施。
四、推廣應(yīng)用國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)臨床路徑。
五、開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。
六、開展?？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用專科中藥制劑。
七、建立重點專科研究室，開展提高中醫(yī)臨床療效的?？蒲芯抗ぷ?。第五章 中藥藥事管理
一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。
二、中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》。
三、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。
四、按要求積極使用小包裝中藥飲片。
五、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。
六、嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。
七、加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管理。
八、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。第六章 中醫(yī)護理 3
一、參照中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南開展中醫(yī)護理工作。
二、執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。
三、護士掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)和中醫(yī)護理技術(shù)操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。第七章 文化建設(shè)
一、醫(yī)院重視中醫(yī)院文化建設(shè)。
二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。
三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。
四、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。第八章 “治未病”服務(wù)
一、為發(fā)展“治未病”服務(wù)提供支撐。
二、按照“治未病”服務(wù)提供平臺建設(shè)基本規(guī)范，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺。
三、按照要求規(guī)范提供“治未病”服務(wù)。
四、積極應(yīng)用“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。第二部分 綜合服務(wù)功能 第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)
（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。4
（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥400張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級中醫(yī)醫(yī)院基本標準。
二、醫(yī)院服務(wù)
（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。
（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。
（三）維護患者合法權(quán)益，加強投訴管理。
（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。
（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。
三、應(yīng)急管理
（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>
（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。5
（三）加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機制。
（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。
（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。
四、臨床醫(yī)學(xué)教育
（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。
（二）承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。
（三）承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和基層中醫(yī)臨床骨干培訓(xùn)任務(wù)。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)實施方案，并有具體措施予以保障。
（四）開展繼續(xù)教育工作，有繼續(xù)教育規(guī)劃、實施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。
五、科研及其成果推廣
（一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。
（二）承擔(dān)各級各類以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的中醫(yī)藥科研項目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費。
（三）有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。6
（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗。
（五）醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。第二章 患者安全
一、確立查對制度，識別患者身份。
二、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。
三、建立臨床“危急值”報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。
四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。第三章 醫(yī)療質(zhì)量
一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度
（一）建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。
（三）醫(yī)療、護理等職能部門負責(zé)實施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
（四）建立專門的質(zhì)量管理部門，負責(zé)對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。
二、醫(yī)療技術(shù)管理 7
（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。
（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實行分級分類管理，監(jiān)督評價與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。
（三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。
（四）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。
三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理
（一）臨床檢驗質(zhì)量管理 1．臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。2．有實驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標準操作流程，遵照實施并記錄。3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。8
5．實驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。6．成立質(zhì)量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制指標，開展質(zhì)量管理工作。所有即時檢驗項目（poct：point-of-care testing）均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實驗，并參加室間質(zhì)評。
（二）病理質(zhì)量管理 1．病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。2．從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南要求，診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。3．有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。4．及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。5．落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。6．有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。
（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理 1．醫(yī)學(xué)影像（普通放射、ct、mri、超聲、核素成像等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。9
2．建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。3．提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。4．制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。
四、其他科室質(zhì)量管理
（一）手術(shù)治療管理 1．實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。2．實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。3．患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4．醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時安全。5．手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。6．手術(shù)的全過程和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。10
7．成立質(zhì)量與安全管理小組，定期進行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評價,有“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進、控制體系。
（二）麻醉治療管理 1．制定麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，及定期能力評價與再授權(quán)的機制，麻醉人員配備合理。2．實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃、方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇）。4．執(zhí)行手術(shù)安全核查，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。5．設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。6．建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。7．建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。8．成立科室麻醉質(zhì)量管理小組，定期開展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄。
（三）重癥醫(yī)學(xué)科管理 1．科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本要求。11 2．制定科室工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。3．對醫(yī)師與護理人員實行資格、技術(shù)能力準入及授權(quán)管理；對重癥疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負責(zé)。4．制定醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。5．成立質(zhì)量與安全管理小組，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
（四）感染性疾病管理 1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。2．感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，成立重點傳染病防治專家組。3．根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作。有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)。
（五）輸血管理與持續(xù)改進 12
1．落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定輸血管理制度，并進行培訓(xùn)。2．設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。3．加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，促進臨床安全、合理、科學(xué)用血。4．開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實施控制輸血嚴重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。5．開展血液全程管理，落實臨床用血申請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。6．落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。
（六）醫(yī)院感染管理 1．建立醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。4．執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。13
5．制定多重耐藥菌（mdr）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。6．應(yīng)用感染管理信息與指標，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。7．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。8．醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。
五、病歷（案）質(zhì)量管理
（一）按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科，配備專(兼)職人員負責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。
（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。
（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。
（四）采用國際疾病分類與代碼（icd-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（tcd）與手術(shù)操作分類（icd-9-cm-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。第四章 藥事管理 14
一、加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。
二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。
三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。
四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。第五章 護理質(zhì)量管理
一、護理管理組織體系健全，實施護理人員分級管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實責(zé)任制護理措施。
二、護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。
三、根據(jù)分級護理的原則和要求實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，并定期評估。
四、實行責(zé)任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。
五、有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理標準與監(jiān)測措施。第六章 醫(yī)院管理
一、依法開展執(zhí)業(yè)活動。
二、加強醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。
三、加強財務(wù)與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟運行。
四、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。
五、實行院務(wù)公開，積極開展醫(yī)院社會評價。15
三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準版細則篇三
三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準
（初稿）
目 錄
第一章 基本要求
一、醫(yī)院設(shè)臵、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)臵規(guī)劃的定位和要求
二、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)
三、應(yīng)急管理
四、臨床教學(xué)
五、科研及科技成果
第二章 中醫(yī)藥文化及醫(yī)院服務(wù)
一、中醫(yī)藥文化建設(shè)
二、醫(yī)院服務(wù) 第三章 患者安全
一、嚴格查對制度及正確執(zhí)行醫(yī)囑
二、執(zhí)行手術(shù)安全制度和手衛(wèi)生規(guī)范
三、建立“危急值”報告制度及提高用藥安全
四、防范意外事件及報告醫(yī)療安全事件 第四章 人力資源管理
一、建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度
二、重視人才培養(yǎng)和衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)
三、貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育
第五章 醫(yī)療質(zhì)量管理
一、臨床科室質(zhì)量管理
二、重點專科質(zhì)量管理
三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理
四、其他科室質(zhì)量管理
五、醫(yī)療技術(shù)管理
六、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度 第六章 藥事管理
一、醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)臵符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求
二、中藥房設(shè)臵達到《醫(yī)院中藥房基本標準》
三、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》、《關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題的通知》，按照要求積極使用小包裝中藥飲片
四、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》
五、按照《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管理的意見》開展中藥制劑管理相關(guān)工作
六、加強臨床藥學(xué)的建設(shè)與管理，促進安全與合理用藥 第七章 中醫(yī)護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進
一、護理管理組織
二、護理人力資源管理
三、臨床護理質(zhì)量與安全管理
四、建立健全特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測制度 第八章 中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)
一、積極發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)
二、合理設(shè)臵和建設(shè)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺
三、規(guī)范提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù) 第九章 醫(yī)院管理
一、依法執(zhí)業(yè)
二、堅持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)展方向
三、醫(yī)院信息化建設(shè)
四、院務(wù)公開管理
五、醫(yī)院社會評價
第十章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標
一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標
二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標
三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標
四、重癥醫(yī)學(xué)（icu）質(zhì)量監(jiān)測指標
五、合理用藥監(jiān)測指標
六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標
第一章 基本要求
一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求
（一）堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向。
（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，醫(yī)院的服務(wù)范圍能覆蓋多個區(qū)域，以提供高水平中醫(yī)藥特色醫(yī)療服務(wù)為主，并兼顧預(yù)防保健和康復(fù)服務(wù)，承擔(dān)相應(yīng)的高等中醫(yī)（醫(yī)學(xué)）院校教學(xué)和科研任務(wù)，是區(qū)域性的中醫(yī)醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、教學(xué)和科研相結(jié)合的醫(yī)療技術(shù)中心。
（三）醫(yī)院科室設(shè)臵、床位、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合《三級中醫(yī)醫(yī)院基本標準》，技術(shù)能力和服務(wù)水平符合中醫(yī)藥管理部門相關(guān)規(guī)定。
（四）醫(yī)院承擔(dān)急危重癥和疑難疾病診療服務(wù)，有相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備、人員隊伍，建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接工作流程，能提供24小時急診醫(yī)學(xué)影像和臨床檢驗服務(wù)。
二、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)
（一）開展中醫(yī)藥對口支援縣級中醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，有工作計劃和實施方案，專人負責(zé)。
（二）承擔(dān)政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。
（三）根據(jù)《傳染病防治法》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、防治等任務(wù)。
（四）開展中醫(yī)藥預(yù)防保健服務(wù)（“治未病”）健康教育、健康咨詢等多種形式的公益活動。承擔(dān)政府分配的婦幼保健、慢病防治等公共衛(wèi)生服務(wù)。
（五）在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。
（六）根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。
三、應(yīng)急管理
（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。
（二）認真執(zhí)行《關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的通知》要求。明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，提高快速反應(yīng)能力。建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評估與持續(xù)改進機制。
四、臨床教學(xué)
（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合中醫(yī)藥院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和中醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。
（二）承擔(dān)本科、研究生臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。
（三）承擔(dān)中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和中醫(yī)類別全科醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。
（四）開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育工作，承擔(dān)省級和國家級繼續(xù)教育項目。
（五）開展基層衛(wèi)生技術(shù)人員進修、培訓(xùn)工作，指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)技術(shù)人員提高中醫(yī)藥服務(wù)水平，推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)。
五、科研及科技成果
（一）確定與中醫(yī)臨床密切結(jié)合的科研方向。重點專科（學(xué)科）的研究方向穩(wěn)定，主要研究課題與重點病種相結(jié)合。
（二）有提高中醫(yī)臨床療效的研究成果，有鼓勵將成果轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用的激勵機制。
第二章 中醫(yī)藥文化及醫(yī)院服務(wù)
一、中醫(yī)藥文化建設(shè)
（一）貫徹執(zhí)行《關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及 相關(guān)文件要求。
（二）構(gòu)建以醫(yī)院宗旨、院訓(xùn)、院歌、院徽、發(fā)展戰(zhàn)略等組成的醫(yī)院價值觀念體系，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。
（三）建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化，制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的《員工手冊》并開展培訓(xùn)，醫(yī)院員工診療行為和言語儀表規(guī)范。
（四）醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，建筑風(fēng)格、內(nèi)部裝飾、醫(yī)院標識、庭院有中醫(yī)藥文化特色。門診部大廳、走廊、候診區(qū)、診室、候藥區(qū)，住院部大廳、走廊、病房、醫(yī)生辦公室、護士站、治療室，辦公區(qū)域等通過包含中醫(yī)特色元素的平面立體裝飾，營造氛圍、傳播理念、宣傳知識、彰顯特色。
（五）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)，急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識，有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。
二、醫(yī)院服務(wù)
（一）開展預(yù)約診療服務(wù)。
１.有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。
２.有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，開設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診。
（二）優(yōu)化門診、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程。
１.優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待。
２.公開出診信息，提供咨詢服務(wù)，根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。
３.完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。４.加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。
（三）加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者
１.落實首診負責(zé)制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。
２.實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先就診后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。
（四）完善基本醫(yī)療保障服務(wù)管理，維護患者的合法權(quán)益、加強投訴管理。
１.有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施。嚴格收費服務(wù)管理，公開醫(yī)療價格收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。
２．建立相關(guān)制度，保障患者及其家屬對病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險的知情同意權(quán)利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。
3．對醫(yī)護人員開展培訓(xùn)，能用患者易懂的方式、語言開展醫(yī)患溝通，規(guī)定事項履行書面同意手續(xù)。尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰
4．實行“首訴負責(zé)制”，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理患者投訴。
第三章 患者安全
一、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份
（一）對就診患者施行唯一標識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼等）管理。
（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、性別2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。
（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。
（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、icu、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。
（五）使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是icu、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等。
（六）職能部門要落實其督導(dǎo)職能，并有記錄。
二、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑
（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)以書面方式下達醫(yī)囑。
（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。
（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。
三、嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤
（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。
（二）有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。
（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。
四、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求
（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。
（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。
五、規(guī)范特殊藥物的管理，提高用藥安全
（一）高濃度電解質(zhì)、聽似（看似）藥品有嚴格的貯存要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。
（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認。
六、建立臨床“危急值”報告制度
（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目。
（二）有臨床“危急值”報告制度與工作流程。
七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生
（一）對跌倒、墜床的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。
（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。
八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生
（一）有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。
（二）實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施。
九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件
（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程。
（二）有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報告活動。
（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。
十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動
（一）針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。
（二）鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。
第四章 人力資源管理
一、建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度
（一）人力資源配臵符合中醫(yī)醫(yī)院功能任務(wù)和管理需要和《關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強人員配備的通知》要求。醫(yī)院管理人員、技術(shù)人員的配備以中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員為主，結(jié)構(gòu)合理。
1．中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員在院級領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室負責(zé)人、藥劑部門和醫(yī)務(wù)、護理、科研、教育等主要職能部門負責(zé)人中的比例達到要求。
2．中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員在執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員中的比例達到要求。
3．護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間不少于100學(xué)時）的比例達到要求。
４.按照《中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供平臺建設(shè)基本規(guī)范（試行）》配備從事中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的專職人員。
（二）有符合國家規(guī)定的中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)認定、聘用、考核、評價管理體系，對其他衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的聘用、考核、評價有中醫(yī)藥的內(nèi)容和要求，建有專業(yè)技術(shù)檔案。
二、重視人才培養(yǎng)和衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)
（一）有中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)中長期規(guī)劃和計劃，有中醫(yī)重點?？疲▽W(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并認真組織實施。
（二）有以中醫(yī)藥內(nèi)容為主的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗位培訓(xùn)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、中醫(yī)藥繼續(xù)教育和人才梯隊建設(shè)制度并組織實施。
（三）有中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)和中醫(yī)藥新技術(shù)培訓(xùn)，開展各層次師承教育和西醫(yī)人員學(xué)習(xí)中醫(yī)等教育培訓(xùn)計劃并組織實施、定期考核。
三、貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害防范的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。
第五章 醫(yī)療質(zhì)量管理
一、臨床科室質(zhì)量管理
（一）臨床科室規(guī)模布局、設(shè)備設(shè)施、人員配備符合中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南（試行）的要求，開展的診療技術(shù)及服務(wù)項目滿足臨床診療需要。
1．科室布局合理，門診及病房的設(shè)臵符合相關(guān)要求，按要求設(shè)臵急診。
2.設(shè)備、設(shè)施滿足本專業(yè)臨床需要。按有關(guān)要求，合理配臵和應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。
3．人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。
4．具備本科常見病、多發(fā)病診治的能力，并開展本專業(yè)疑難、急危重癥的診療工作。
5．開展中醫(yī)診療技術(shù)項目，應(yīng)用中醫(yī)非藥物治療方法。研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)的比例達到規(guī)定要求。
（二）制定并實施常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。定期對方案實施情況、中醫(yī)藥特色及療效進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案，制定改進措施。
1．制定完善的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案。
2．定期對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的療效進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。
3．診療方案在臨床中得到應(yīng)用并持續(xù)改進。
（三）嚴格執(zhí)行《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，按照中醫(yī)藥理論和原則，辨證使用中成藥。
1.辨病辨證使用中成藥。
2.門診用藥合理配伍，無重復(fù)用藥。3.中成藥使用劑量用法正確。
（四）不斷提高中醫(yī)診療水平和臨床療效
1.中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握本專科的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能。
2.對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。
3.上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作。4.使用中醫(yī)藥治療的，辨證準確、理法方藥一致。5.手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。
（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
二、重點?？瀑|(zhì)量管理
（一）省級以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_到一定數(shù)量，?？拼参弧⒃O(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定要求。
1.?？茢?shù)量、床位、設(shè)備、人員達到相關(guān)規(guī)定要求。2.專科診斷水平和療效水平較高。
3.專科服務(wù)量在國內(nèi)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合同專業(yè)科室中領(lǐng)先。
（二）制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施。確定的重點病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，主要研究課題應(yīng)針對中醫(yī)治療重點病種的難點。
（三）制定并實施本?？瞥Ｒ姴〖爸攸c病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價，分析中醫(yī)治療的難點并提出解決難點的思路和措施。
1.研究制定本專科重點病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用。
2.規(guī)范應(yīng)用本專科中醫(yī)診療方案。
3.定期對主要病種和重點病種的診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效 進行分析、總結(jié)和評估。
4.分析、提出重點病種的中醫(yī)治療難點，并有明確的解決思路和措施。
（四）按照有關(guān)規(guī)定推廣應(yīng)用中醫(yī)診療方案和臨床路徑。
（五）開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應(yīng)用。
1.開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承，對本專業(yè)有代表性的老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗進行系統(tǒng)性整理與應(yīng)用，培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。
2.開展本?？祁I(lǐng)域文獻記載的診療方法進行發(fā)掘、整理與應(yīng)用。3.對民間具有價值的方藥、診療經(jīng)驗和方法進行收集、整理、應(yīng)用和提高。
（六）開展?？圃\療技術(shù)及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿?/p>
（七）建立重點?？蒲芯渴液蛯？菩畔?，開展提高臨床療效的?？蒲芯抗ぷ?。
三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理
（一）臨床檢驗質(zhì)量管理
1．臨床檢驗部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能開展生化、免疫、血清體液檢查、微生物學(xué)等項目，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。
2．有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標準操作程序，遵照實施并記錄。
3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果。
4．檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。5．有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。
6．科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。
（二）病理質(zhì)量管理
1．病理科設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。
2．從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。
3．有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。
4．及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。
5．臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題。
6．科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。
（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理
1．醫(yī)學(xué)影像（普通放射、ct、mri、超聲、核素成像等）部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射性同位素與放射裝臵安全防護條例》、《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。
2．執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。3．提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。
4．有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期監(jiān)測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。
5．環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。
6．科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。
四、其他科室質(zhì)量管理
（一）手術(shù)治療管理 1．實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。
2．實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。
3．患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。
4．醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。
5．手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。6．手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。
7．做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。
8．建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進和控制體系。
9．科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強圍手術(shù)期管理，保障患者安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
（二）麻醉治療管理
1．實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機制。
2．實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。
3．患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點及其他可能的選擇。4．實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。
5．有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。6．建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。逐步提高自體輸血率。
7．建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。
8．科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確?；颊呗樽戆踩?，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
（三）輸血質(zhì)量管理
1．落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范。
2．設(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。
3．嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，促進臨床合理用血。
4．開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
5．落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。
6．輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療同意書”。
7．有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。8．科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
（四）重癥醫(yī)學(xué)管理
1．重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)臵及醫(yī)院感染控制符 合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。
2．患者入住、出科符合指征。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進措施的有效性。
3．對醫(yī)師與護士實行資格、技術(shù)能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員基本技能要求》，患者診療活動由主治及以上醫(yī)師主持與負責(zé)。強化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和運用中醫(yī)藥知識技術(shù)的能力，提高中醫(yī)藥在重癥搶救過程中的參與程度。
4．設(shè)備、藥品配臵達到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，定期評價對緊急事件處理的反應(yīng)性。
5．對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行。
6．科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障患者的安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。
（五）血液凈化質(zhì)量管理
1．專業(yè)設(shè)臵、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。逐步提高腹膜透析患者比例。
2．有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實措施，保障安全。3．執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。
4．血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。
5．透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。
6．執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。
7．透析中并發(fā)癥緊急處理預(yù)案（透析中低血壓、肌肉痙攣、惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚搔癢、失衡綜合癥、透析器反應(yīng)、心律失 常、溶血、空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血），醫(yī)師與護士均能熟練掌握。
8．科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。
（六）醫(yī)院感染管理
1．有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。
2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。
3．按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。
4．執(zhí)行無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度，實施依從性監(jiān)管與改進活動。
5．有多重耐藥菌（mdr）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。
6．應(yīng)用感染管理信息與指標，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。7．消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；口腔科、手術(shù)室、骨科、眼科、針灸科、介入室、重癥監(jiān)護室、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心等重點部門、重點部位的管理符合要求。
8．科主任與醫(yī)院感染管理組織對監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。
（七）傳染病管理
1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健 全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。
2．感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。
3．根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施。按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。
4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。
5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。6．開展中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合傳染病防治技術(shù)并及時總結(jié)提高。
五、醫(yī)療技術(shù)管理
1．醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。
2．醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。
3．有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。
4．不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。
5．對實施手術(shù)、介入等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實行“授權(quán)”制，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。
6．繼承發(fā)揚中醫(yī)傳統(tǒng)診療技術(shù)，積極探索臨床診療新技術(shù)。
六、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度
（一）有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會和放射診療質(zhì)量管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì) 量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。
（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，醫(yī)院指定專職部門負責(zé)對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質(zhì)量管理活動實行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制。組織實施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，負責(zé)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
（三）建立與執(zhí)行首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度（包括外出會診）、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度等醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度，建立與執(zhí)行醫(yī)療、護理、藥事、醫(yī)技等各項操作規(guī)范，建立與執(zhí)行病種的診療規(guī)范（指南）。
（四）建立醫(yī)療風(fēng)險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。
（五）定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育。
（六）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。
七、病歷（案）、處方質(zhì)量管理
（一）病歷（案）管理符合《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。
（二）病歷記錄四診資料完整、理法方藥一致。
（三）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性
（四）保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。
（五）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。
（六）采用疾病分類icd-
10、tcd與手術(shù)操作分類icd-9-cm-3對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。
（七）嚴格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷制度。
（八）推進電子病歷，電子病歷符合《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》。
（九）中醫(yī)方藥記錄格式及中藥飲片處方書寫及格式符合要求。
第六章 藥事管理
一、醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求
（一）根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，建立與完善醫(yī)院藥事管理組織及相關(guān)的制度。
（二）醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床用藥進行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的藥物。建立由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，實施全面質(zhì)量管理。
（三）根據(jù)《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》，結(jié)合本院的用藥情況建立基本藥物使用的相關(guān)規(guī)章制度，保證基本藥物的優(yōu)先合理使用。
（四）藥品的采購、貯存、調(diào)劑、核發(fā)等環(huán)節(jié)均有相應(yīng)的規(guī)章制度與質(zhì)量控制措施，并落實到位。
（五）特殊藥品（麻醉藥品、第一類精神藥品等）管理與使用應(yīng)符合國家的相關(guān)法律法規(guī)與醫(yī)療機構(gòu)制定的各項規(guī)章制度。
二、中藥房設(shè)置達到《醫(yī)院中藥房基本標準》
（一）中藥房的基礎(chǔ)設(shè)施應(yīng)齊全，部門和使用面積設(shè)臵應(yīng)符合相關(guān)規(guī)定。
設(shè)有中藥飲片庫房、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。中藥房應(yīng)當(dāng)遠離各種污染源，有有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。中藥飲片調(diào)劑室的面積不低于100平方米；中成藥調(diào)劑室的面積不低于60平方米。中藥房、中成藥房、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。
（二）各崗位從業(yè)人員資質(zhì)應(yīng)符合相關(guān)的規(guī)定，有與醫(yī)院業(yè)務(wù)量相適應(yīng)的從業(yè)人員。制定并落實在職教育培訓(xùn)制度。
1中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員比例至少達到60%。具有大專以上學(xué)歷的中藥人員不低于50%。
2中藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有副主任中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。
3中藥飲片調(diào)劑組、中成藥調(diào)劑組、庫房采購組負責(zé)人至少應(yīng)具備主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
4中藥飲片質(zhì)量驗收負責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。
5中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。
6煎藥室負責(zé)人應(yīng)為具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員，煎藥人員須為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。
（三）中藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。
三、嚴格執(zhí)行《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》、《關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題的通知》，按照要求積極使用小包裝中藥飲片。
（一）建立中藥飲片采購制度，進貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。
（二）中藥飲片驗收制度健全并落實到位，有完整的相關(guān)記錄。
（三）中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護。
（四）毒性飲片、按麻醉藥品管理的飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。
（五）建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核。
（六）能夠開展臨方炮制，院內(nèi)中藥傳統(tǒng)加工，受患者委托，按醫(yī)師處方（一人一方）應(yīng)用中藥傳統(tǒng)工藝加工等服務(wù)。
（六）按要求積極使用小包裝中藥飲片。
（七）嚴格執(zhí)行《關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題的通知》。
四、嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》
（一）有與本單位實際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。
（二）煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。
（三）煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)。
（四）煎藥操作方法如藥物浸泡、煎煮次數(shù)、煎煮時間、特殊煎法等符合要求。
（五）煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。
五、按照《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑管理的意見》開展中藥制劑管理相關(guān)工作
（一）中藥制劑的使用管理規(guī)范，符合相關(guān)規(guī)定。
（二）委托加工的制劑須經(jīng)相應(yīng)部門批準，按照相關(guān)的規(guī)定執(zhí)行。
六、加強臨床藥學(xué)的建設(shè)與管理，促進安全與合理用藥
（一）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進合理用藥
（二）建立藥物安全性監(jiān)測管理和藥品不良反應(yīng)/事件報告制度，按規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。
（三）按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，結(jié)合細菌耐藥監(jiān)測情況，定期公布醫(yī)院抗菌藥物信息和臨床應(yīng)用分析報告，并提出相應(yīng)的干預(yù)措施。
（四）成立處方評價工作小組，定期開展處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代等行為。
（五）定期進行合理用藥知識宣傳與教育。
第七章 中醫(yī)護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進
一、護理管理組織
（一）按照《護士條例》和《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》的規(guī)定，實施護理管理工作。
（二）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。
（三）執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系。
二、護理人力資源管理
（一）護理人力資源逐步實行垂直管理，護理部對護理人員全院統(tǒng)一調(diào)配。
（二）護理人員配備符合相關(guān)規(guī)定。
（三）醫(yī)院有根據(jù)危重患者的比重、床位使用率與?？茖２√攸c對護理人力資源實行彈性調(diào)配機制。
（四）配有機動護理人員，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的機制。
（五）有護士的崗位職責(zé)、工作標準和定期考核和改進機制。
（六）有中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計劃，保障措施到位，并有實施記錄。
三、臨床護理質(zhì)量與安全管理
（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制。
（二）開展整體護理，落實責(zé)任護士對患者實施全面全程護理的職責(zé)，為患者提供符合護理等級規(guī)范的護理服務(wù)。
（三）執(zhí)行《中醫(yī)護理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護。
（四）制定并完善?？茖２。ǔＲ姴》N）的辨證施護措施，開展專科（專?。┲嗅t(yī)特色護理，并對中醫(yī)特色護理進行評價，持續(xù)改進。
（五）積極開展刮痧、拔罐等中醫(yī)護理技術(shù)操作，每科室 開展中醫(yī)護理技術(shù)項目達到一定數(shù)量。
（六）護理人員的中醫(yī)藥知識和技能滿足崗位需要，掌握中醫(yī)護理常規(guī)、操作規(guī)程，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。
（七）按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。
（八）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。
（九）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，有護理風(fēng)險防范措施，改進措施到位。
四、建立健全特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測制度
有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）、重癥監(jiān)護室、血液透析室、急診科（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。
第八章 中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)
一、為發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供支撐
（一）醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和工作計劃中有發(fā)展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的計劃，有明確的發(fā)展目標。
（二）依托醫(yī)院學(xué)科、?？苾?yōu)勢，在中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)技術(shù)方法、產(chǎn)品及其標準、服務(wù)規(guī)范、質(zhì)量控制、效果評價方法和指標體系等研究領(lǐng)域有重點研究方向或課題，為建立和完善中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)模式、服務(wù)規(guī)范、服務(wù)內(nèi)容提供技術(shù)支撐。
（三）開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)人員培訓(xùn)，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)。
二、合理設(shè)置和建設(shè)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)平臺
（一）醫(yī)院臨床科室設(shè)臵有中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)科室，人員配備、設(shè)備配臵和服務(wù)區(qū)域設(shè)臵符合《中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)提供平臺建設(shè)基本規(guī)范（試行）》。
（二）院級領(lǐng)導(dǎo)班子有專人負責(zé)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)，組織協(xié)調(diào)中醫(yī)預(yù)防保健科室的業(yè)務(wù)與醫(yī)療、醫(yī)技科室有機聯(lián)系。
三、規(guī)范提供中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)
（一）中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)流程合理，符合《中醫(yī)特色健康保障—服務(wù)模式服務(wù)基本規(guī)范（試行）》。建有健康管理數(shù)據(jù)庫，以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，提供針對人體健康狀態(tài)動態(tài)辨識、評估、干預(yù)及其效果的動態(tài)再評估等中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)。
（二）建立并執(zhí)行基本服務(wù)規(guī)范、技術(shù)操作規(guī)范，人員崗位責(zé)任制度、繼續(xù)教育培訓(xùn)制度、人員考評制度。
（三）按照相關(guān)規(guī)定，規(guī)范開展膏方、足療等中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)技術(shù)。
第九章 醫(yī)院管理
一、依法執(zhí)業(yè)
（一）依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名符合《國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》的有關(guān)規(guī)定。
（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。
（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。
（四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗、發(fā)布醫(yī)療廣告。
（五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。
二、堅持發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)展方向
（一）依據(jù)醫(yī)院的功能與任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃，并體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，具有明確的發(fā)展目標。
（二）圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī) 藥特色優(yōu)勢的具體措施，并按照進行定期評價，確保得到落實。
（三）醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的考核和鼓勵制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作為重要指標，考核結(jié)果在科室分配方案或其他鼓勵措施中有體現(xiàn)。
（四）認真組織實施中醫(yī)藥特色優(yōu)勢建設(shè)相關(guān)項目。積極促進將取得的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢建設(shè)成果轉(zhuǎn)化為臨床診療規(guī)范和適宜技術(shù)加以推廣。
三、醫(yī)院信息化建設(shè)
（一）醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標，并制定長期規(guī)劃和工作計劃。
（二）有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負責(zé)信息管理的專職機構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。
（三）醫(yī)院信息化建設(shè)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息化建設(shè)基本規(guī)范（試行）》，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享，并符合國家及衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥信息標準和規(guī)范，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。
（四）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護患者隱私。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應(yīng)機制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。
（五）醫(yī)院為信息化建設(shè)持續(xù)提供資金和人力資源保障。硬件設(shè)施、軟件系統(tǒng)和信息專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息化建設(shè)基本規(guī)范（試行）》要求，與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護和管理的需要相匹配。
（六）有針對臨床、教學(xué)、科研和管理需要，收集中醫(yī)藥相關(guān)的診療信息和文獻的工作計劃并組織實施，能夠多層次、多種方式地為讀者提供服務(wù)，提高信息資源的利用率。
四、院務(wù)公開管理
（一）按照國家有關(guān)規(guī)定，開展院務(wù)公開工作。
（二）建立健全信息發(fā)布保密審查機制，明確審查的責(zé)任和程序。信息公開前，有依照國家保密法律法規(guī)和有關(guān)規(guī)定對擬公開的信息進行保密審查的工作制度及負責(zé)人。
（二）按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院及時向社會及患者公開規(guī)定公開的信息，并遵循公正、公平、便民的原則建立信息公開的有效方式與渠道，做到公開內(nèi)容真實，公開程序規(guī)范。
（四）醫(yī)院有保障廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開的相關(guān)制度和措施并得到落實。
五、醫(yī)院社會評價
（一）醫(yī)院有定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議的方式和渠道，了解社會對中醫(yī)藥服務(wù)的需求，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。
（二）按照醫(yī)院為患者服務(wù)的流程，社會對中醫(yī)藥服務(wù)需求滿足程度的感受，設(shè)計與確定的醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。
（三）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。
第十章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標
一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標
（一）資源配臵
1．實際開放床位、省級以上重點?？茖嶋H開放床位,急診留觀實際開放床位。
2．全院員工總數(shù)、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、藥學(xué)人員數(shù)、中藥人員數(shù)、護理人員數(shù)、系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能培訓(xùn)的護理人員數(shù)、醫(yī)技人員數(shù)）。
3．醫(yī)院業(yè)務(wù)用房建筑面積。
4．醫(yī)療設(shè)備數(shù)，中醫(yī)診療設(shè)備數(shù)，醫(yī)療設(shè)備總值。
5．中藥飲片品種數(shù)，中成藥品種數(shù)，醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑品種數(shù)
（二）工作負荷
1．年門診人次、健康體檢人次、中醫(yī)體檢人次，年急診人次、留觀人次。
2．年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。3．年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)。
（三）治療質(zhì)量
1．住院患者死亡與自動出院例數(shù)。2．住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。3．住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。4．急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。5．辨證論治優(yōu)良率
（四）工作效率
1．出院患者平均住院日。2．平均每張床位工作日。3．床位使用率%。4．床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。
（五）患者負擔(dān)
1．每門診人次費用（元），其中藥費（元），中藥費（元）2．每住院人次費用（元），其中藥費（元），中藥費（元）3．平均每張中藥飲片處方費用(元)4．平均每張中成藥處方費用(元)5．平均每張西藥處方費用(元)
（六）資產(chǎn)運營
1．流動比率、速動比率。2．醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3．業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。4．資產(chǎn)負債率。5．固定資產(chǎn)凈值。
。6．醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。
（七）科研成果（評審前五年）
1．國內(nèi)中醫(yī)藥研究論文數(shù) issn、國內(nèi)中醫(yī)藥研究論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準）、sci 收錄中醫(yī)藥研究論文數(shù)。
2．承擔(dān)與完成國家、省級中醫(yī)藥科研課題數(shù)。3．獲得國家、省級中醫(yī)藥科研基金額度。
（八）其他指標
1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員中中醫(yī)藥法規(guī)和中醫(yī)藥政策知曉率 2．醫(yī)院職能部門負責(zé)人相關(guān)管理知識水平考核合格率 3．醫(yī)院臨床科室負責(zé)人配備標準符合率 4．中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核合格率 5．省級以上重點?？疲▽２。?shù) 6．中醫(yī)診療技術(shù)項目數(shù)
7．中醫(yī)非藥物療法治療人次占治療人次的比例
8．門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑）處方比例
9．門診處方中，中藥飲片處方比例
10．中藥（飲片、中成藥、醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑）收入占藥品收入比例 11．中藥飲片收入占藥品收入比例 12．住院病人中藥湯劑使用率 13．中藥飲片調(diào)劑符合率 14．急診應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)數(shù) 15．危重病人中醫(yī)藥使用率
二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標
（一）住院重點疾?。海◤闹攸c專科確定的92個病種中選擇，待補充）
（二）住院重點手術(shù)：
（三）麻醉 1．麻醉總例數(shù)。2．由麻醉醫(yī)師實施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。3．由麻醉醫(yī)師實施心肺復(fù)蘇治療例數(shù)。4．麻醉復(fù)蘇（steward蘇醒評分）管理。5．麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件。6．麻醉分級(asa病情分級)管理。
（四）住院患者安全類指標
1．住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴重程度。2．醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度。
3．擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。
4．產(chǎn)傷發(fā)生率。
5．因用藥錯誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率。6．輸血∕輸液反應(yīng)發(fā)生率。7．手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率。8．醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。
9．醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率。
三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標
四、重癥醫(yī)學(xué)（icu）質(zhì)量監(jiān)測指標
（一）非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率%
（二）呼吸機相關(guān)性肺炎（vap）的預(yù)防
（三）呼吸機相關(guān)性肺炎（vap）發(fā)生率‰
（四）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率‰
（五）導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率‰
（六）重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率（apache ii評分）%
（七）重癥患者壓瘡發(fā)生率（apache ii評分）%
（八）各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率%
（九）人工氣道脫出例數(shù)
五、合理用藥監(jiān)測指標
（一）中成藥辨證使用率
（二）中藥處方數(shù)/每百張門診處方
（三）中藥飲片處方數(shù)/每百張門診處方
（四）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方
（五）注射劑處方數(shù)/每百張門診處方
（六）藥費收入占醫(yī)療總收入比重
（七）中藥（中成藥、飲片、醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑）收入占藥費收入比重
（八）飲片收入占中藥收入比重
（九）抗菌藥占西藥出庫總金額比重
（十）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例
六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標
（一）呼吸機相關(guān)肺炎感染‰
（二）留臵導(dǎo)尿管所致泌尿系感染‰
（三）血管導(dǎo)管所致血行感染‰
（四）手術(shù)部位感染%（按手術(shù)風(fēng)險分類）
三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準版細則篇四
三級精神病醫(yī)院評審標準（2011年版）
為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立精神病醫(yī)院改革，完善我國醫(yī)院評審評價體系，促進精神病?？漆t(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義務(wù)，提高整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的精神衛(wèi)生服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，制定本標準。
本標準在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計，將評價的重點放在改進服務(wù)管理、加強?？谱o理管理、保障精神障礙患者權(quán)益和患者安全、公共精神衛(wèi)生服務(wù)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進規(guī)范診療和以精神科急危狀況處置為主的臨床路徑等工作落實情況。同時，針對群眾關(guān)心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使精神病專科醫(yī)療機構(gòu)改進思維模式和管理習(xí)慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路。本標準在借鑒《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》框架的基礎(chǔ)上，調(diào)整并增加了具有精神病醫(yī)院特點的內(nèi)容。
本標準共7章62節(jié)，設(shè)置332條評價標準與監(jiān)測指標。
第一章至第六章共59節(jié)316條標準，用于對三級精神病醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用。
第七章共3節(jié)16條監(jiān)測指標，用于對三級精神病醫(yī)院的運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。
本標準適用于三級精神病醫(yī)院，其余各級各類精神衛(wèi)生專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)可參照使用。
特別說明：在本標準中引用的疾病名稱與icd-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。
三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準版細則篇五
臨床科室文件夾的準備要點
要求統(tǒng)一文件夾(另附圖片),內(nèi)容成冊（附目錄模板）,文件夾名稱及內(nèi)容要點如下:
1.診療方案：2009-2012年，每年一份，至少3種常見病的中醫(yī)診療常規(guī),標明年份、修訂日期，臨床分析要做細，要求逐年持續(xù)改進，評估，難點分析要求寫成類似論文的形式。
2.臨床路徑：要求至少3個路徑、表單，要體現(xiàn)改進。自2012年4月1日開始。
3.中醫(yī)特色診療項目：設(shè)備（名稱、型號、運行情況、購置日期、年限等）
4.科室制度：核心制度+醫(yī)院下放的紅頭文件、其他文件及通知+科室規(guī)定。
5.總結(jié)和未來規(guī)劃: 2009-2012年，每年一份，總結(jié)要突出中醫(yī)診療，規(guī)劃要寫5年規(guī)劃及當(dāng)年規(guī)劃。
6.人事資料: 科室人員組成，包括職稱、工作時間、執(zhí)業(yè)證書及各種證書復(fù)印件等。
7.優(yōu)勢病種完成情況：列表說明；科室發(fā)展情況對比；發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢的總結(jié)。
8.繼續(xù)教育：科室每個人的完成情況（2009-2011年），列表說明，并附原始材料及各種證書的復(fù)印件。
注：以上文檔材料以電子版形式及紙質(zhì)版形式上報評審辦備案，各科室留資料迎接檢查。
病歷準備要點
1.自即日起，全院各科室現(xiàn)行病歷均寫中醫(yī)病歷，需符合以下病歷書寫要求。
2.書寫病歷需參照《三級中醫(yī)醫(yī)院評審專家手冊》、2010年7月1日國家中醫(yī)藥管理局頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》及《北京市房山區(qū)中醫(yī)醫(yī)院住院病歷質(zhì)量控制表（2010版）》的相關(guān)要求。
3.要突出中醫(yī)診療特色、診療常規(guī)，在首程及病程記錄中要體現(xiàn)如下字樣：依據(jù)我科本診療常規(guī)診治如下。
5.準備好20份歸檔病歷（2011年5月至今，從就近的開始準備），其中必須包括5份疑難病例。
各病區(qū)完善落實核心制度的11個記錄本
即：
1.醫(yī)師交接班記錄本
2.法律、法規(guī)及下發(fā)文件學(xué)習(xí)記錄本 3.病歷討論記錄本
4.住院病歷自查記錄本 5.急危重病人搶救記錄本 6.死亡病歷討論記錄本
7.術(shù)前討論記錄本（限手術(shù)科室）8.科主任(上級醫(yī)師)查房記錄本 9.疑難病例討論記錄
10.會診記錄本
11.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本 以上記錄需完善3年的。
備注：會診記錄本和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本為新增記錄本。
迎接檢查要點
（一）訪談注意事項
1.訪談涉及三級醫(yī)師，包括科室負責(zé)人，熟練掌握診療常規(guī)、臨床路徑、中醫(yī)優(yōu)勢病種，需做到寧粗勿忘，即寧可只會回答主要的條框，也不能說忘了，不知道。
2.訪談要求：評審專家的提問，盡量展開說明，豐富相關(guān)內(nèi)容。
3.注意著裝。
4.各科室還需要準備本科方劑，分中醫(yī)醫(yī)師掌握部分及臨床醫(yī)師掌握部分的紙質(zhì)版提供給來檢查的專家。
（二）準備材料：寧爛勿缺(所有材料必須有,好不好不重要)、寧中勿西(所有材料必須突出中醫(yī)特色，中醫(yī)優(yōu)先，所有材料前后必須保持一致)。
（三）招待專家寧繁勿簡：考慮要周全，包括生活和工作等，例如：為專家準備鉛筆、小刀及橡皮，最好把亮點、評審結(jié)論擬草完成，提供給專家組。
（四）寧弱勿強
在迎接檢查的整個過程中均需要謙虛、禮貌。寧可丟分，不能得罪專家，應(yīng)始終讓專家感覺舒服。
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