隨著法治精神地不斷發(fā)揚，人們愈發(fā)重視合同，越來越多的人通過合同來調和民事關系，合同能夠促使雙方正確行使權力，嚴格履行義務。合同的格式和要求是什么樣的呢？這里我整理了一些優(yōu)秀的合同范文，希望對大家有所幫助，下面我們就來了解一下吧。
養(yǎng)老院合同篇一
甲方（養(yǎng)老院）：
法定代表人：
住所地：
電話：
乙方：（入住老人）
姓名：
年齡：
性別
身份證號：
原單位：
丙方（親屬或本市擔保人）
親屬姓名：
與入住人的關系：
工作單位：
身份證號：
住所地：
聯系電話：
擔保人姓名：?
協(xié)議總則
一、為滿足老年人安度晚年的實際需要，實現“老有所養(yǎng)、老有所樂、老有所醫(yī)、老有所學”，人人共享社會進步的成果，切實保護老年人的合法權益，為老人營造溫馨、舒適的生活環(huán)境，充分體現黨和政府對老年人的關懷，體現全社會對老年人的關心，各方遵循《_____》、《老年人權益保障法》、《老年福利機構基本規(guī)范》、《養(yǎng)老機構管理辦法》及國家其他法律法規(guī)，經平等協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
二、各方簽約表明：
甲方對乙方已進行體檢，確信可以為乙方提供約定服務，并接受本協(xié)議的約束。
乙方對甲方提供服務的宗旨、內容、性質、工作流程及責任已充分了解，自愿接收甲方提供約定的服務，自主簽約并接受本協(xié)議的約束。
丙方對甲、乙雙方已有充分的了解，對乙方承擔連帶責任。
三方均確認，協(xié)議內容已仔細了解，對各方的情況均已了解并理解己方的權利和義務。
三、情形變遷時，得訂立補充協(xié)議。
任何一方認為有必要，可訂立補充條款。?
協(xié)議分則
一?甲方的基本權利和義務
一、提供與資質等級相應的服務設施和活動場所，生活起居、文化娛樂、康復訓練、醫(yī)療保健等服務設施配套。配備與服務規(guī)模相適應的具有專業(yè)知識、技能的醫(yī)療護理人員和服務人員（無醫(yī)務室的應有與其簽約的專業(yè)醫(yī)院負責老人疾病的診治）。老人居室及文化娛樂活動場所的使用面積不低于部頒《規(guī)范》，為老人提供的生活設施和用品須是安全可靠的。有完善的管理規(guī)章和服務流程。提供住宿條件及日常生活措施，保障乙方生活環(huán)境舒適、潔凈；
二、生活照料的義務。按照入住老人的身體狀況（自理、介助、介護）提供相應的服務，注意營養(yǎng)，根據老人的需要或遵醫(yī)囑合理配餐，對生活不能自理的老人要喂水喂飯。要及時清掃房間，保持室內潔凈。定期幫助老人洗澡、理發(fā)，修剪指甲，更換衣物。照顧乙方的日常生活起居及一日三餐，實行科學配餐以滿足老年人所需的營養(yǎng)均衡；
三、醫(yī)療護理的義務?；诒Ｗo入住老人生命權和健康權的需要，對偶患疾病或常年臥床的老人要盡到診治護理的義務，嚴格執(zhí)行康復計劃。老人突發(fā)疾病，須盡快通知其親屬或單位，說明病情，提出治療方案。對需搶救的，要先行搶救。對介護老人制定護理方案并嚴格實行程序化個案護理。服務人員24小時值班，保障老人生命財產安全，防止老人意外傷害。對于潛在的危險和可能造成老人傷害的，養(yǎng)老機構有告知和警示的義務。
四、滿足老人精神文化生活需要的義務。經常組織老人進行必要的情感交流和社會交往，開展文體活動，對老人進行保健知識教育，幫助老人樹立健康向上的老年價值觀。幫助老人進行心理調適和處理好老人之間的關系。
五、對乙方需要的其他服務，由本協(xié)議三方另行補充并作為本協(xié)議附件。
二?乙方的基本權利和義務
一、遵守規(guī)章，接受管理。入住前要如實向養(yǎng)老機構反映老人的情況，如脾氣秉性、既往病史等，入住后要自覺遵守養(yǎng)老機構的規(guī)章制度，接受管理，愛護公物，外出要請假。老人之間要搞好團結。
二、遵醫(yī)囑。醫(yī)療護理及康復訓練的效果取決于雙方的共同配合，因此入住老人須按要求接受醫(yī)療護理及康復訓練，還應在患病治療期間遵守醫(yī)囑，配合治療。
三、及時交納費用。對偶發(fā)性費用如治療、搶救費用等應隨時結清。
四、乙方外出時應在甲方設定登記處進行登記或有丙方陪同；
五、家屬及單位應經常與老人溝通，保持聯絡，滿足老人的精神需求。家庭及單位地址、聯系方式變更時，應及時通知養(yǎng)老機構，否則，應承擔由此引起的一切后果。
三?丙方義務
一、丙方應保證至少?星期探視乙方一次，否則，除非乙方明確反對，丙方應向甲方支付違約金______元。
二、丙方應積極配合公寓做好工作，使乙方心情舒暢。
三、丙方未經甲方同意不得隨意進入用餐和為乙方選餐。
四、丙方如帶乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不負責任。
五、丙方對乙方原因造成的損害負有連帶賠償責任。
四?三方安全義務
一、甲方在樓前設置門衛(wèi)，外人入內均需登記，即使乙方親自帶入，如甲方認為需要仍可要求登記；
二、乙方的房間屬于私人空間，除非甲方提供的設施狀況不良造成的傷害，甲方不承擔責任；
三、在丙方或乙方其他親屬探視期間，甲方不對乙方在這期間的非他人故意傷害承擔責任；
四、未經甲方同意，乙方不得擅自在房間內裝置其他設備。
五、乙方在發(fā)生如下情況時，均須向甲方及時說明并服從甲方安排，否則甲方對可能的傷害或損失不承擔責任：?
1、?在房間內保管貴重物品；
2、?會見可能有糾紛的客人；
3、?認為自身安全受到他人_____；
4、?對自己的疾病及需要的護理內容，說明范圍并不限于入院前查體的結果；
5、?服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時有疑問；
6、?對于某種器材或設備的使用方法不明；
六、甲方保持文體活動器材及路面狀況良好，并在可能有危險性的區(qū)域設置警示標志。
七、甲方為乙方安全，有權勸阻乙方參與某項文體活動或服務，如乙方堅持參與，須乙方及丙方的共同同意；
八、甲方定期組織乙方查體，乙方對拒不參加的后果負責；
九、乙方突發(fā)傳染性疾病，應聽從甲方安排；
十、在乙方需送醫(yī)院就診時，甲方應通知丙方，并協(xié)助丙方辦理有關手續(xù)。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承擔責任；
十一、乙方在甲方入住期間病情加重或新發(fā)疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方應急時趕到。否則，甲方不承擔責任。
十二、非甲方原因突發(fā)停電造成意外，甲方不承擔責任。
十三、乙方已達到不能自理者，丙方應及時聯系轉院或甲方協(xié)助聯系轉院。仍堅持留在甲方處發(fā)生意外，甲方不承擔責任。
五?服務費用乙方需按雙方約定的時間向甲方繳納有關費用。繳納地點：______。
一、乙方需向甲方支付如下固定費用：
1、床位費每月?______元。
2、伙食費每月?______元。
3、冬季取暖費每月?______元。
5、交納押金?______元。
6、電費（指自帶家用電器并經同意者），根據家電功率核定每月的_____。
7、其他約定的服務_____計?______元。
8、每月交納的費用，如乙方原因不在寓內住宿連續(xù)10天以上不在養(yǎng)老院內就餐，餐費按天退還，床位費不予退還。
二、固定費用按月_____須由乙方在費用發(fā)生5日前支付，乙方也可與甲方協(xié)商其他付費辦法；
三、乙方使用甲方提供的醫(yī)療服務所產生的醫(yī)藥費用，按實際發(fā)生額隨時收??；
四、乙方損壞甲方物品，應照價賠償；
五、乙方必須遵守甲方的各項規(guī)定和制度；
六、在以下情況下發(fā)生的費用或賠償，由乙方負擔：
1、?醫(yī)療費用；
2、?喪葬費用；
3、?違反己方義務，造成自身或他人傷害或損失；
七、丙方對須由乙方負擔的費用或賠償負有連帶責任。?
協(xié)議附則
一?單方協(xié)議解除
一、以下情況下甲方可解除協(xié)議：
1、?甲方認為乙方的病情發(fā)展超出了甲方的護理能力；
2、?乙方患傳染博精神??；
3、?乙方有過度暴力、自殘、_____、詐騙傾向或其他嚴重不良嗜好，并有多名老人投訴；
4、?乙方涉案刑事犯罪；損害社會公共利益；
5、?乙方未按時繳納有關費用或賠償金；
6、?乙方不遵守甲方規(guī)章，對甲方工作產生嚴重干擾。
二、如甲方違反本協(xié)議中的甲方義務，乙方可解除協(xié)議；
三、任何一方解除合同，須至少半個月前通知對方；
四、合同解除后，甲方應按規(guī)定退還尚未發(fā)生但已預交的費用；
五、如乙方因其他原因解除合同，已交費用不予退還；
六、合同解除，并不影響甲方向乙方要求支付按《協(xié)議費用》一節(jié)發(fā)生的賠償金。
二?違約責任除本協(xié)議已明確約定違約責任的條款外，違約方應支付給對方違約金____元，因違約給對方造成損失的，應承擔賠償責任。
三?解決爭議的辦法各方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生糾紛時，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向甲方所在地人民法院起訴。在協(xié)商和訴訟期間，各方仍需履行本協(xié)議。
四?其他條款
一、協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份，同等效力；
二、本協(xié)議未盡事宜，由各方協(xié)商，另訂補充條款。
五?補充條款
（不足可附頁）
甲方：（蓋章）
法定代表人：
委托人：
乙方：（入住老人本人簽名）
姓名：
丙方（親屬簽名）
親屬姓名：
擔保人姓名（簽名）：
協(xié)議簽訂時間：?年?月?日
養(yǎng)老院合同篇二
甲方：_____________醫(yī)院
乙方：_____________養(yǎng)老院
風險提示：合作的方式多種多樣，如合作設立公司、合作開發(fā)軟件、合作購銷產品等等，不同合作方式涉及到不同的項目內容，相應的協(xié)議條款可能大不相同。
本協(xié)議的條款設置建立在特定項目的基礎上，僅供參考。實踐中，需要根據雙方實際的合作方式、項目內容、權利義務等，修改或重新擬定條款。
為推進本市養(yǎng)老服務業(yè)改革進程，提高養(yǎng)老服務質量，甲、乙雙方本著自愿、平等、合理、合法、守信原則，簽訂如下協(xié)議：
第一條、合作時間協(xié)議自簽訂之日起有效期________年，至________年____月____日止。因不可抗力或雙方不可控制事件、無法預見事件導致不能履行職責，協(xié)議自然終止。
第二條、合作項目
1、項目名稱：________________________________。
2、項目經營范圍：________________________________。
3、項目經營地址：________________________________。
風險提示：
應明確約定合作方式，尤其涉及到資金、技術、勞務等不同投入方式的。
同時，應明確各自的權益份額，否則很容易在項目實際經營過程中就責任承擔、盈虧分擔等產生糾紛。
第三條、合作方式甲方出勞務，占股_____%;乙方出資人民幣________元，占股______%。
風險提示：
應明確約定合作各方的權利義務，以免在項目實際經營中出現扯皮的情形。
再次溫馨提示：因合作方式、項目內容不一致，各方的權利義務條款也不一致，應根據實際情況進行擬定。
第四條、甲方義務
1、保障120綠色通道24小時暢通，接養(yǎng)老院患者至我院就診。
2、養(yǎng)老院患者在本院住院期間，適用我院對享受民政救助人群的優(yōu)惠政策。
3、養(yǎng)老院患者門診就診結束或出院時，無特殊情況，由甲方安排車輛將患者送回。
4、依據乙方需求為養(yǎng)老院患者提供出診服務，免收120車費。
5、依據乙方需求為養(yǎng)老院患者提供轉診服務，免收本院至養(yǎng)老院路段120車費。
6、建立健康檔案，開展慢病綜合干預。
每年為建檔人員提供體檢。
7、為養(yǎng)老院提供醫(yī)療咨詢服務。
8、依據養(yǎng)老院患者的病情，合理進行分診。
第五條、乙方義務
1、協(xié)助民政部門按時結清醫(yī)療費用。
2、為甲方的義診、義檢提供必要的場地，做好前期準備工作。
3、在甲方的指導下對敬老院患者進行日常護理、康復訓練、使患者遵囑服藥。
4、遵循分層轉診的原則，以本院為首診醫(yī)院。
5、積極配合甲方開展定點醫(yī)療服務。
6、本協(xié)議生效期間，乙方不得再與
第三方簽訂醫(yī)療服務協(xié)議。
風險提示：
合同的約定雖然細致，但無法保證合作方不違約。
因此，必須明確約定違約條款，一旦一方違約，另一方則能夠以此作為追償依據。
第六條、合作保障措施
1、在合作期內，項目合作雙方中任一方未經其對方協(xié)商認可擅自退出該合作項目，違約方同時賠償被侵害方的投入損失及其他合作期內應得收益。
2、合作方如有一方違反本協(xié)議，則其他方有權取消與違約方的合作并追究違約方的一切經濟法律責任。
第七條、其他
1、如果某條文與當時的政策法規(guī)相悖，可以在本協(xié)議的附加協(xié)議中予以更改和修正，該條文不影響整個協(xié)議效力。
2、本協(xié)議的效力、履行、解釋、終止，由雙方協(xié)商解決。
3、協(xié)議簽署期間發(fā)生的醫(yī)療糾紛應按法律法規(guī)解決。
4、本協(xié)議一式____份，甲乙雙方各執(zhí)____份，__________衛(wèi)生和計劃生育委員會存檔一份，擁有同等法律效力。
甲方：委托人：簽約日期：________年____月____日
乙方：委托人：簽約日期：________年____月____日
養(yǎng)老院合同篇三
上海市養(yǎng)老服務合同?示范文本?（20__?機構版）??合同編號：?
甲方（服務機構）：?
乙方（服務對象）：?
丙方（擔?保?人）：
根據《中華人民共和國民法典》及其他有關法律、法規(guī)的規(guī)定，?甲、乙、丙三方本著平等、自愿、誠實守信的原則，經協(xié)商一致，?簽訂本合同。
第一條?服務內容與要求?1.根據老年照護等級評估要求確定的乙方照護等級，甲方為乙?方提供約定服務，見《首次服務項目確認表》（附件?1）。?2.服務要求：各方同意養(yǎng)老服務標準按照以下第?項執(zhí)?行。?（1）《上海市養(yǎng)老機構設施與服務要求》。?（2）其它：?。?
第二條?服務期限?1.服務期限自?年?月?日至?年?月?日。?
第三條?服務費用?1.乙方支付甲方服務費用：人民幣?元/?。?其中床位（托管）費：人民幣?元/?。?護理費：人民幣?元/?。?2.其它：?。?
第四條?支付方式?1.服務費用支付方式選擇以下第?項執(zhí)行。?（1）按月支付（每月?日前支付當月費用）。?（2）其它?。?2.結算方式選擇以下第?項執(zhí)行。?（1）現金結算?（2）支票轉賬?
第五條?保證金?1.乙方支付甲方入院保證金：人民幣?元，合同簽訂?之日起?日內支付。本合同終止時根據實際使用情況結清。?
第六條?甲方權利義務?1.取得上海市養(yǎng)老機構執(zhí)業(yè)證書和法人資格證書。?2.在乙方入住期間對其身體狀況進行持續(xù)評估，如需變更照護?等級的，應經乙方或丙方同意，并調整相應的服務內容和服務費用，?見《變更事項確認表》（1-3）（附件?3）。?3.按約定對乙方進行照護，如有下列情形之一的，甲方應做出?相應處置：?4?（1）乙方需要外出就醫(yī)的，甲方應及時告知丙方，并由丙方攜?乙方就診。緊急情況下，可送急診處置，由此產生的費用由乙方承?擔。?（2）乙方外出就診后所配藥品，甲方按衛(wèi)生行政部門的相關規(guī)?定及醫(yī)囑執(zhí)行。如乙方為中度、重度照護者，甲方還應提供外配藥?品管理服務，并辦理相關藥物交接手續(xù)。?（3）乙方出現下列情況之一的，甲方應告知丙方攜乙方外出就?醫(yī)。在征得丙方同意后，甲方可采取必要的安全保護措施。否則，?甲方可按本合同第十條執(zhí)行。?a）乙方因機能進行性衰退，坐、立困難，危及自身或他人安全?的；?b）乙方因認知能力下降，行為不能自主，危及自身或他人安全?的；?c）乙方因疾病或其他原因出現精神異常，危及自身或他人安全?的。
第七條?乙方權利義務?1.如實告知健康狀況和藥品使用情況，并填寫《首次入住健康?狀況介紹》（附件?2）。?2.配合甲方做好持續(xù)評估，確認照護等級。?3.入住期間配合甲方管理，并遵守下列規(guī)定：?（1）貴重物品不宜帶入院內，如有帶入自行保管。?5?（2）未經甲方許可，不得使用自帶家用電器。?（3）吸煙者應在指定地點吸煙。?（4）照護等級評估為中度、重度的，外出就醫(yī)所配藥品應委托?甲方管理，并與甲方明確約定（約定內容見本合同第十二條）。?（5）出院時，應及時清理物品，結清相關費用。?
第八條?丙方權利義務?1.有權了解乙方的生活情況，并可對甲方的照護工作提出意見?和建議。?2.當乙方無法履行告知義務時，應向甲方如實告知乙方的健康?狀況和用藥情況，并填寫《首次入住健康狀況介紹》（附件?2）。?3.對乙方入住期間的費用及造成的經濟損失等承擔連帶保證責?任。?4.在乙方入住期間配合甲方管理：?（1）對甲方反映的有關乙方事宜，應配合甲方共同處理。?（2）乙方需外出就醫(yī)的，應及時攜乙方到醫(yī)院就診，根據醫(yī)囑?執(zhí)行，并向甲方如實告知乙方的就醫(yī)情況。?（3）聯系方式如有變動，應及時以書面方式告知甲方。?（4）當乙方不能自行處理時，辦理乙方相應的費用結算，物品?清理等事宜。
第九條?保險?1.甲、乙、丙三方可協(xié)商一致辦理相關保險事宜。?6?2.甲方?（應填同意或不同意，打√無效）投?！梆B(yǎng)老?機構責任險”。?3.乙方?（應填同意或不同意，打√無效）投保“入住?老人意外險”。?
第十條?合同的解除?1.有下列情形之一的，甲方可書面通知乙方或丙方解除本合同：?（1）乙方出現精神障礙，已經危及自身或他人人身、財產安全?的。?（2）乙方患有必須隔離治療的傳染病。?（3）逾期?月未支付費用（不得少于?2?個月）。?（4）乙方連續(xù)請假外出超過?天（不得少于?30?天）。?2.有下列情形之一的，乙方可書面通知甲方解除本合同：?（1）甲方喪失養(yǎng)老機構執(zhí)業(yè)資格的。?（2）不符合消防安全、衛(wèi)生防疫、食藥監(jiān)等相關行政主管部門?的規(guī)定要求，受到行政處罰的。?（3）因甲方原因造成乙方人身傷害的。?
第十一條?違約責任?1.甲方未按合同約定提供服務，給乙方造成損失的，應予以賠?償。?2.乙方逾期支付服務費用的，每逾期一天應按逾期支付部分?費用的?%向甲方支付違約金。?7?3.其他違約責任：?。?
第十二條?其他約定?1.外出約定：?。?2.委托發(fā)放外配藥品約定：?。?3.其它約定：?。?
第十三條?爭議解決方式?合同各方發(fā)生爭議的，可協(xié)商解決，或向有關部門申請調解；也?可提請上海仲裁委員會仲裁（不愿意仲裁而選擇向法院提起訴訟的?................，.?請雙方在簽署合同時將此仲裁條款劃去?.................）。?
第十四條?附則?1.本合同未盡事宜，可另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議。?2.本合同附件是本合同的組成部分，具有同等法律效力。?3.本合同自各方簽字或蓋章之日起生效。本合同一式三份，甲、?乙、丙三方各執(zhí)一份。?
本合同附件：1.《首次服務項目確認表》?2.《首次入住健康狀況介紹?》?3.《變更事項確認表》（1-3）?
甲方（服務機構）：?名?稱?住所（址）?郵編?法定代表人?聯系電話簽字/蓋章?
乙方（服務對象）：?姓?名?性?別?出生年月?身份證號?住所（址）?戶籍所在地?郵編?簽字/蓋章
丙方（擔保人）：?姓?名?性?別?出生年月?身份證號?住所地?戶籍所在地?郵編?與乙方關系?聯系電話簽字/蓋章?簽約日期?年?月?日?
附件?1?首次服務項目確認表?姓?名?性別?出生年月?入住區(qū)域?床號?照護等級?評估日期?服務項目?服務內容?合計?進食?a?喂食?□?b?飲水?□?c?食物切碎或攪拌?□?提供?項服務?a?漱口?□?b?刷牙?□?c?洗臉?□?d?洗手?□?e?義齒清潔?□?f?口腔護理?□?g?梳頭?□?h?洗腳□?i?清洗會陰部?□?j?剃須?□?k?修剪指（趾）甲?□?修飾?洗浴?l?洗頭?□?m?理發(fā)?□?n?洗浴?□?提供?項服務?穿（脫）衣?a?部分幫助穿脫?□?b?完全幫助穿脫?□?c?部分幫助更換?□?d?完全幫助更換?□?提供?項服務?如廁?a?提醒如廁?□?b?扶助如廁?□?排泄?c?協(xié)助使用便器?□?d?更換尿布?□?e?清潔皮膚?□?提供?項服務?a?協(xié)助站立?□?b?協(xié)助行走?□?c?協(xié)助上下樓?□?移動?d?協(xié)助使用助步器?□?e?協(xié)助使用輪椅?□?提供?項服務?壓瘡護理?a?定時翻身?□?b?清潔皮膚?□?提供?項服務?a?部分幫助整理床單位?□?b?完全幫助整理床單位?□?物品整理?c?部分幫助整理衣物?□?d?完全幫助整理衣物?□?提供?項服務?用藥?a?保管藥品?□?b?發(fā)放藥品?□?c?幫助服藥?□?提供?項服務?膳食?a?一日三餐?□?b?特殊飲食?□?c?送餐?□?提供?項服務?洗滌?a?衣物洗滌?□?b?被褥洗滌?□?c?尿布洗滌?□?提供?項服務?其它?a物品清潔、消毒?□?b預防保健?□?c社交娛樂?□?提供?項服務?約定服務?甲方代表簽字?甲方蓋章?乙/丙方簽字?年?月?日?年?月?日?注：1.根據入住老年人的照護等級確定相應服務內容。?2.“服務內容”一欄在確認內容后的“□”內打勾。?3.“合計”一欄在“提供?項服務”內填寫字母。?10?附件?2?首次入住健康狀況介紹?乙方姓名?性別?出生年月?入住部門?床號?照護等級?評估日期?丙方姓名?與老人關系?既往疾病介紹?□慢性支氣管炎?□肺氣腫?□肺源性心臟病?□支氣管哮喘、擴張?□氣胸?□慢性心衰?□心律失常?□高血壓?□冠心病?□心臟瓣膜病?□心肌病?□脈管炎?□肺結核?□消化道出血?□胃潰瘍?□結腸炎?□膽囊炎?□膽結石?□肝炎?□肝硬化?□腎功能不全?□腎炎?□泌尿系結石?□前列腺炎?□甲狀腺?。卓?、甲減、甲狀腺炎、結節(jié)）?□糖尿病?□骨質疏松?□痛風?□關節(jié)炎?□紅斑狼瘡?□貧血?□腦出血?□腦梗塞?□帕金森氏綜合癥?□重癥肌無力?□癲癇?□美尼爾氏綜合征?□老年性癡呆?□抑郁癥?□焦慮癥?□腫瘤?□白內障?□青光眼?□皮膚病?其它疾病?現有疾病介紹?□慢性支氣管炎?□肺氣腫?□肺源性心臟病?□支氣管哮喘、擴張?□氣胸?□慢性心衰?□心律失常?□高血壓?□冠心病?□心臟瓣膜病?□心肌病?□脈管炎?□消化道出血?□胃潰瘍?□結腸炎?□膽囊炎?□膽結石?□肝硬化?□腎功能不全?□腎炎?□泌尿系結石?□前列腺炎?□甲狀腺?。卓?、甲減、甲狀腺炎、結節(jié)）?□糖尿病?□骨質疏松?□痛風?□關節(jié)炎?□紅斑狼瘡?□貧血?□腦出血?□腦梗塞?□帕金森氏綜合癥?□重癥肌無力?□癲癇?□美尼爾氏綜合征?□老年性癡呆?□抑郁癥?□焦慮癥?□腫瘤?□白內障?□青光眼?□皮膚病?其它疾病?現服藥情況?注：1.乙方申請入住甲方時，由乙方或丙方填寫，介紹乙方所患疾病情況。?2.在“□”內用“√”表示確認患有的疾病。?11?附件?3?變更事項確認表（1-3）?變更事項確認表（1）?姓?名?性別?出生年月?入住區(qū)域?床號?照護等級（首次）?評估日期?變更事項?變更后的狀況?變更后簽章?第一次變更?照護等級?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?照護?等級?第二次變更?照護等級?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?第一次變更?床位（托管）費：人民幣?元/月?護理費：人民幣?元/月?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?付費?標準?第二次變更?床位（托管）費：人民幣?元/月?護理費：人民幣?元/月?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?12?變更事項確認表（2）?姓?名?性別?出生年月?入住區(qū)域?床號?照護等級（首次）?評估日期?變更事項?變更后的狀況?變更后簽章?第一次變更?增加服務內容?減少服務內容?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?照護?內容?第二次變更?增加服務內容?減少服務內容?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?13?變更事項確認表（3）?姓?名?性別?出生年月?入住區(qū)域?床號?照護等級（首次）?評估日期?變更事項?變更后的狀況?變更后簽章?第一次變更：?1.乙方?（應填寫能或不能）自主決定外出。?2.能自主外出的，安全由乙/丙方自行?承擔。?注：外出時請帶好個人信息卡。?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?外出?約定?第二次變更：?1.乙方?（應填寫能或不能）自主決定外出。?2.能自主外出的，安全由乙/丙方自行?承擔。?注：外出時請帶好個人信息卡。?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?第一次變更?1.乙方外出就醫(yī)所配藥品?（應填寫委托或不委托）甲方按醫(yī)囑發(fā)放。?2.甲方?（應填寫接受或不接受）?乙/丙方委托：外出就醫(yī)所配藥品按醫(yī)?囑發(fā)放。?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?委托?發(fā)放?外配?藥品?約定?第二次變更?1.乙方外出就醫(yī)所配藥品?（應填寫委托或不委托）甲方按醫(yī)囑發(fā)放。?2.甲方?（應填寫接受或不接受）?乙/丙方委托：外出就醫(yī)所配藥品按醫(yī)?囑發(fā)放。?甲方代表簽章：?乙/丙方簽章:?年?月?日?）
【本文地址：http://aiweibaby.com/zuowen/1413669.html】
