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醫(yī)療質(zhì)量管理制度 醫(yī)療質(zhì)量管理制度培訓制度篇一
建立康復醫(yī)學科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，采用pdca循環(huán)原理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃并組織實施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量與安全，保障患者得到優(yōu)質(zhì)、合理、高效得康復服務。
設立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組，科主任為組長，就是康復醫(yī)學科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得決策人與領導人，決定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理得計劃與實施方案，持續(xù)改進科室得醫(yī)療質(zhì)量與安全。
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組設以下管理小組：臨床診療小組、醫(yī)院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫(yī)療安全不良事件管理小組、護理質(zhì)量與安全管理組，科主任為第一責任人，各小組得設立及職責如下：
1、臨床診療組
（１）小組職責：
①完成本診療小組得醫(yī)療工作。認真負責地評估本組每一例病員得病情及療效；查瞧各種輔助檢查得結果并分析；查瞧診斷就是否正確、治療方案就是否妥當、
②完成每日查房。
③完成急、危、重、疑難病例得搶救處理；診療組長親自參加、指導高難度得診療技術操作。
④對本組疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時報告科主任，提出會診申請或組織科內(nèi)討論，安排人員做好記錄、
⑤做好醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴大。
⑥完成病歷得質(zhì)量控制。按病歷書寫基本規(guī)范及時、準確地完成病歷書寫，及時審簽，按時歸檔，確保甲級病歷達100％，杜絕乙、丙級病歷。認真學習處方管理辦法及書寫規(guī)范，確保處方合格率達100％。
⑦積極參加院內(nèi)組織得各種業(yè)務學習，按時參加“三基”及實踐技能考核，確保合格率達90%以上；診療組內(nèi)得上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師得“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組得醫(yī)療技術水平；制定小組得業(yè)務學習計劃、科研工作，承擔相應得專題講座、
（2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責主持相關工作。
②小組成員：康復醫(yī)師，負責完成相關工作。
2、醫(yī)院感染管理組
（1）小組職責：負責開展科室得醫(yī)院感染管理工作，根據(jù)實際情況制定科室醫(yī)院感染得預防與控制措施，培訓、考核本科各類工作人員得醫(yī)院感染相關知識與技能，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進行分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室醫(yī)院感染管理工作。
（2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責主持召開科室醫(yī)院感染管理活動，組織落實科室得醫(yī)院感染管理工作及相關任務。
②副組長：選取一名醫(yī)生擔任副組長，在科主任指導下，組織小組成員共同制定科室醫(yī)院感染得預防與控制措施，負責培訓、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關知識與技能，記錄相關資料。
③小組成員：選取醫(yī)師組、護理組部分人員作為小組成員，與組長、副組長共同制定科室醫(yī)院感染得預防與控制措施；協(xié)助副組長培訓、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關知識與技能；參與科室質(zhì)量與安全管理活動。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生與院感監(jiān)控護士，負責履行主管部門對其制定得職責。
3、病案質(zhì)量管理組
（１）小組職責：負責開展科室得病案質(zhì)量管理工作，負責制定科室病案質(zhì)量監(jiān)控管理流程與方案，并嚴格按照流程進行病歷檢查，針對從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數(shù)據(jù)資料進行分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室得病案質(zhì)量。
（2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責每月主持召開科室病案質(zhì)量管理活動，組織落實科室病案質(zhì)量管理工作及相關任務。
②副組長：選取一名高年資醫(yī)生、護士長擔任副組長，高年資醫(yī)生負責科室醫(yī)生書寫得電子病歷、紙質(zhì)病歷得病案質(zhì)量管理，護士長負責護理病案質(zhì)量得管理。
③小組成員：設立醫(yī)生組其她人員與一名護理組高年資人員作為小組成員，參與病案質(zhì)量管理活動。各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責檢查、修改下級醫(yī)生病歷，對本組出院病歷進行質(zhì)控、在醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔任科室病歷質(zhì)控員，負責自查科室所有環(huán)節(jié)病歷、終末病歷，針對自查存在得問題及醫(yī)院主管部門反饋得問題通知責任醫(yī)生及時整改，記錄相關資料，每月對病案質(zhì)量存在得問題進行總結、分析，為小組得病案質(zhì)量管理活動提供依據(jù)。
4、抗菌藥物臨床應用管理組
（1）小組職責：負責開展科室得抗菌藥物合理應用管理工作，負責制定科室抗菌藥物合理應用管理制度，并嚴格按照制度執(zhí)行，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進行分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室抗菌藥物得合理應用。
（2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責每月主持召開科室抗菌藥物臨床應用管理活動，組織落實科室抗菌藥物臨床應用管理工作及相關任務、
②副組長：選取一名醫(yī)生擔任副組長，負責培訓、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應用相關知識，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關資料，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進行分析、總結，為科室抗菌藥物臨床應用管理活動提供依據(jù)。
③小組成員：設立醫(yī)生組其她人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應用管理活動；各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責檢查本組抗菌藥物合理使用情況。
5、醫(yī)療安全（不良）事件管理組
（1）小組職責：負責監(jiān)督、自查科室醫(yī)療安全（不良）事件得上報，并對科室發(fā)生得醫(yī)療安全（不良）事件進行及時總結、分析，提出科室質(zhì)量與安全得改進措施，促進科室醫(yī)療質(zhì)量與安全得到持續(xù)改進。
（2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責主持召開科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動，組織落實醫(yī)療安全（不良）事件管理工作及相關任務。
②副組長：選取醫(yī)師組、治療師組、護理組各一名人員擔任副組長。擔任副組長得醫(yī)師組人員負責監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長得治療師組人員負責治療師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長得護理組人員負責護理組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；
③小組成員：選取醫(yī)師組、治療師組、護理組部分人員作為小組成員，協(xié)助副組長監(jiān)督各組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記并參與科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動。
６、護理質(zhì)量與安全管理組
（1）小組職責：負責科室各項護理工作質(zhì)量得檢查、分析、評價、反饋，持續(xù)改進護理質(zhì)量與安全。
（2）小組人員設立與職責：
①組長：組長為護士長，在護理部及科主任領導下，負責組織落實科室護理質(zhì)量與安全管理工作及相關任務、
②成員：選取護理組部分人員擔任成員。負責協(xié)助組長進行護理質(zhì)量與安全得管理，記錄相關資料。
遵循pdca循環(huán)原理，ｐ即計劃（pｌan），d即實施（do），c即檢查（ｃheck），a即改進（action）。
p―計劃：在醫(yī)院領導下，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃，確定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標及目標、
d－實施：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組各小組根據(jù)自己得職責與任務，按計劃要求在工作中認真執(zhí)行，并落實到具體得人員。
c－檢查：根據(jù)計劃對監(jiān)測項目進行數(shù)據(jù)收集、處理分析、發(fā)現(xiàn)缺陷、提出改進措施、重新設計流程，納入新得內(nèi)容，并試執(zhí)行、
a―改進：根據(jù)檢查結果，將成功得經(jīng)驗加以肯定，形成“標準”；對缺陷程度采取措施進行改進，并對遺留得問題轉下一循環(huán)解決。
平均住院日、平均病床周轉次數(shù)、病案質(zhì)量、抗菌藥物合理應用、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療安全（不良）事件、住院超過３0天患者管理、傳染病報告、輸血管理、康復治療有效率、住院患者康復功能評定率、技術差錯率、住院患者跌倒／墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴重程度。
1、嚴格掌握入院指征不屬于康復醫(yī)學科診治對象門診患者，特別就是惡病質(zhì)患者不能收入住院，應介紹到相關科室。診斷依據(jù)不足者，不能草率診斷，應待入院后經(jīng)進一步檢查再下診斷。
2、簽署知情同意書入院時護士應向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復治療知情同意書。
3、醫(yī)患溝通患者入院后，醫(yī)患之間應保持良好得溝通，主管醫(yī)師應耐心給患方講解治療或檢查得意義與必要性，如患方仍然拒絕醫(yī)師建議得治療或檢查，主管醫(yī)師應在病歷上記錄并要求患方簽字。
4、保護患者隱私醫(yī)師、治療師、護士、進修生、實習生、研究生、住院醫(yī)師、護工在檢查、治療、護理患者時應嚴密保護患者隱私，不得泄露患者病情與隱私。
５、先評定后治療醫(yī)師、治療師與護士共同確立患者得主要功能障礙、康復治療目標與治療方案，先進行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實施初（入院）、中（住院時間大于2周）、末（出院）３次定期評定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評定結果。
６、疑難病例討論對疑難病、診斷不清與療效差得患者，各治療組醫(yī)師必須與相關治療師一起，在組內(nèi)、科內(nèi)討論，必要時請相關科室會診
7、安全第一治療師、護士、醫(yī)師必須強化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質(zhì)疏松、老年等感覺運動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生，患方陪護不在時，必須由治療師親自接送、 8、崗前培訓對新進員工、研究生、進修生、實習生與住院醫(yī)師，各組組長應先進行病歷書寫、康復治療技術規(guī)范操作等與本組工作相關得部門規(guī)范培訓，經(jīng)培訓合格后方能上崗。
９、醫(yī)療文書質(zhì)控醫(yī)師、治療師、護士必須及時、準確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長負責質(zhì)控，科室病歷質(zhì)控員負責審核全科病歷并通知責任醫(yī)師整改。
10、醫(yī)療應急成立科室醫(yī)療應急小組、職責：處理科室發(fā)生得醫(yī)療糾紛、差錯、事故、急重癥搶救與各種醫(yī)療應急；原則：風險共擔、集思廣益、沉著冷靜、團結協(xié)作、及時正確應急、
１、接診制度門診醫(yī)師負責接待門診患者、確定治療方案、開處方與治療單，介紹患者到相關治療室治療。住院部醫(yī)師負責接待住院患者，與患者主管治療師及主管護士確定患者康復方案，開醫(yī)囑，送交治療單與安排患者到相關治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協(xié)調(diào)患者每日治療時間，并告之注意事項；主管醫(yī)師因上課、門診與休假不在病房時由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師負責。
2、醫(yī)療安全制度醫(yī)師必須向患者說明病情、診療計劃及醫(yī)保報銷情況，簽署自費協(xié)議書、授權委托書、康復治療知情同意書；對癱瘓、骨折、骨質(zhì)疏松、老年、兒童等運動感覺障礙患者必須在病歷中強調(diào)專人陪護，以防跌倒、骨折、骨質(zhì)疏松、再卒中等意外情況發(fā)生；遵循醫(yī)院得三級查房制度查房，各組醫(yī)師應與患者主管治療師、護士共同制定新入院與療效差患者得功能診斷、康復目標（出院目標）、康復治療計劃。
3、交班制度住院總醫(yī)師、各醫(yī)師與值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內(nèi)容如下：
（1）新入院患者。
（2）病情變化、治療方案變動交班。
（3）因故臨時停止治療患者交班。
（４）上述（２）、（３）項交班對象就是主管治療師。
4、修訂醫(yī)囑制度各組醫(yī)師完成每日查房后，根據(jù)病情需要修訂醫(yī)囑，并及時通知護士與相關治療師實施。
5、病情反饋制度熟悉主管患者得病情，及時了解治療后反應，并在病程記錄中記錄，及時將各種檢查報告向患者與上級醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，組織當天評定，并修訂治療方案，于次日實施。
6、康復教育制度醫(yī)師對出入院患者進行康復教育，交代出院注意事項。
7、醫(yī)師質(zhì)量保證基本程序
（１）專題講座日：每周至少１次。
（2）定期康復評定：每周1次；各組住院１個月與療效差得患者每周１次評定，具體時間根據(jù)情況決定；新入院患者２4小時內(nèi)評定；出院患者，出院前72小時內(nèi)評定，各主管醫(yī)師負責主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責將評估結果記錄在病歷中、
（3）病歷審核制度：科室病歷質(zhì)控員負責審核全科所有病歷并通知責任醫(yī)師及時整改。
８、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關規(guī)定。
1、組工作制：治療師與患者主管醫(yī)生、護士共同制定患者得康復治療計劃/方案，確定患者出院目標。
2、治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實施康復治療方案，所有治療由治療師進行或在治療師得監(jiān)護下進行，未經(jīng)治療師許可，患方不能擅自進行治療或康復活動。
3、治療師告知患者每日治療時間；每日治療前確認患者病情及所能承受能力，與患者說明當日訓練內(nèi)容及需注意事項，治療過程中盡量與患者溝通。
4、交班：每日晨交班，交班內(nèi)容如下：
（1）新入院患者。
（2）因故臨時停止治療患者得交班。
（3）治療方案變動得交班。
５、熟悉所治療患者病情，及時了解治療后反應，因病情變化或其她原因需修改治療方案，及時跟主管醫(yī)生溝通，待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實施；治療效果差者，晨交班時匯報，并與主管醫(yī)生力爭當天評定并修訂治療方案，并于當天實施、
６、患者因故要求臨時停止治療，治療師應向主管醫(yī)生說明并記錄、簽字、
7、對出入院患者進行康復教育，交代出入院注意事項。
8、定期康復評定：每周1次；各組住院1個月與療效差得患者每周１次評定，具體時間根據(jù)情況決定；新入院患者２4小時內(nèi)評定；出院患者，出院前72小時內(nèi)評定，各主管醫(yī)師負責主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責將評估結果記錄在病歷中、
9、治療時注意保護患者隱私。
10、注意各種治療設備及電源安全使用、
1１、保持治療室床、椅子得穩(wěn)定，若有損壞，及時維修，以防患者摔倒。
12、治療患者多時，易擁擠，易出意外，注意疏導患者有序治療、
13、注意特殊患者得安全保護，并向家屬或陪護作特別交代。
14、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關規(guī)定。
醫(yī)療質(zhì)量管理制度 醫(yī)療質(zhì)量管理制度培訓制度篇二
1、把醫(yī)療工作質(zhì)量放在工作首位，普及提高質(zhì)量管理和質(zhì)量控制理論知識，使之成為每個工作人員的自覺行動。全面加強技術質(zhì)量管理。
2、配有兼職人員負責質(zhì)管工作。負責制定計劃、并檢查、總結，做出效果評價及反饋信息。
3、開展室內(nèi)質(zhì)量控制，并有操作記錄，發(fā)現(xiàn)失控要及時糾正，未糾正前停發(fā)檢驗報告，糾正后再重檢、報告。
4、加強儀器、試劑的管理，建立大型儀器檔案。新引進或維修后儀器經(jīng)校正合格后，方可用于檢測標本。
5、及時掌握業(yè)務動態(tài)，統(tǒng)一調(diào)度人員、設備，建立正常的工作秩序保證醫(yī)療工作正常運轉。
6、建立崗位責任制，明確各類人員職責，嚴格遵守規(guī)章制度，執(zhí)行各項操作規(guī)程，嚴防差錯事故發(fā)生。
7、做好新技術的開發(fā)和業(yè)務技術的保密工作。
8、積極參加室間質(zhì)量評價活動，努力提高質(zhì)評水平。
9、制訂技術發(fā)展計劃與工作計劃，并組織實施、檢查。
醫(yī)療質(zhì)量管理制度 醫(yī)療質(zhì)量管理制度培訓制度篇三
一、我科醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中,嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī),恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。
二、按照《侵權責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應用指南》、《處方管理辦法》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求,書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責任。
三、嚴格執(zhí)行核心制度以及請示報告制度等有關制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全。
四、按照衛(wèi)生部關于醫(yī)療技術準入有關規(guī)定,規(guī)范醫(yī)療技術準入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為,執(zhí)行醫(yī)院的授權管理制度等有關規(guī)定。
五、成立科室質(zhì)量與安全管理小組,科主任為第一責任人,制定科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施,各質(zhì)控人員需認真履行自已的責任與義務,并做好工作記錄,定期召開會議,提出整改措施。體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。
六、尊重患者的知情同意權。應當用患者能夠理解的`語言,將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者或家屬,及時解答其咨詢;并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對各種檢查(治療)同意書條款,新開展技術項目及某些非常規(guī)治療項目風險了解清楚,并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。
七、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為,當班醫(yī)務人員及科室主任、護士長應立即采取有效措施,避免或者減輕對患者身體健康的損害,防止損害擴大。
八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故,可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時,應當立即向科室負責人報告,科室負責人及時向醫(yī)院相關職能部門報告,職能部門接報后,應立即進行調(diào)查、核實,將有關情況如實向主管院長報告,并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。
九、科室負責人及相關醫(yī)務人員要積極做好患者或親屬的解釋,化解矛盾,并主動配合醫(yī)院處理善后工作。
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