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康復(fù)護(hù)理會診記錄示例 康復(fù)科會診流程篇一
循 環(huán) 系 統(tǒng) 有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等病史 。 消 化 系 統(tǒng) 有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、黑便、黃疸史等病史。
泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等病史。 內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無 性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等病史。
造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復(fù)鼻衄、牙齦出血史等病史。 神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力 障礙、感覺異常史等病史。
運(yùn)動系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動障礙、外 傷、骨折史等 病史。 呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院 病 歷 續(xù) 頁 科別 xxxx 住院號 xxxxxxxxxxxx 體 格 檢 查 t:, p:xx次/分，r:xx次/分，bp:xxx/xx mmhg。
一般情況 ：發(fā)育（正常與異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強(qiáng)迫或輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面容與表情（急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜）， 神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否與醫(yī)師合 皮膚及粘膜 ：顏色（潮紅、發(fā)紺、蒼白、黃染、色素沉著），溫度，濕度，彈性， 有無水腫、皮疹、淤點淤斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等； 如有，應(yīng)記述部位，范圍（大小）及形態(tài)等。 淋巴結(jié) ：全身或局部淺表淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、壓痛、硬度、移動 性、瘺管、疤痕等）。
頭部：形態(tài)，頭發(fā)（量、色澤、分布、禿發(fā)及斑禿）。 眼：眼瞼（水腫、運(yùn)動下垂 ），結(jié)膜（充血、出血、蒼白、水腫），鞏膜（黃染）， 角膜（透明、混濁、反射），瞳孔（大小、形狀、對稱、對光及調(diào)節(jié)反應(yīng)）。
耳：聽力，有無畸形、分泌物、乳突壓痛。 鼻：有無畸形 、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)壓痛。
口：口腔氣味，唾液分泌，唇（畸形 、顏色 、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜）， 扁桃體（大小，充血、分泌物、假膜 ），（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動、震顫 ）， 咽喉（色澤、發(fā)音清晰或嘶啞、喘鳴、失音）。 頸 部：是否對稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動、腫 塊，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度 、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度）。
胸 部：胸廓（對稱、畸形 、局部隆起或塌陷、壓痛），呼吸（頻率、節(jié)律、深度）， 有無異常搏動、靜脈曲張。乳房疾病按乳房檢查要求描述。
肺臟： 視診：呼吸運(yùn)動（兩側(cè)對比），呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。 觸診：語顫，呼吸運(yùn)動以及有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。
第 2 頁 呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院 病 歷 續(xù) 頁 科別 xxxx 住院號 xxxxxxxxxxxx 叩診：叩診音（清音、濁音、實音、過清音或鼓音），肺下界及移動度。 聽診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），有無干、濕性啰音及胸膜摩 擦音，語音傳導(dǎo)（注意對稱部位）等。
心臟： 視診：心尖搏動（位置、范圍、強(qiáng)度），有無心前區(qū)隆起。 觸診：心尖搏動（性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度），有無震顫（部位、期間） 和心包摩擦感。
叩診：心臟左、右濁音界（相對濁音界）用各肋間距正中線的距離表示， 并在表下注明鎖骨中線到前正中線的距離，如下： 右側(cè)（cm） 肋間 左側(cè)（cm） xx ⅱ xx xx ⅲ xx xx ⅳ xx xx ⅴ xx 鎖骨中線距前正中線 xx cm 聽診：心率，心律，心音（強(qiáng)度、分裂、p2與a2的比較、額外心音、奔 馬律）有無雜音（部位、性質(zhì)、時期 、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向）和心包 摩擦音。 周圍血管征：有無毛細(xì)血管搏動、槍擊音、水沖脈。
腹 部：視疹：外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），有無皮疹、條紋、疤痕、包塊、靜脈曲張（如有，記錄血流方向）、胃腸蠕動波。 觸診：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫感及包塊（部位、大 小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度）。
有腹水或腹部包塊時應(yīng) 測量腹圍。肝臟的大?。ㄓ胰~以右鎖骨中線從肋緣至肝下緣、左 葉以劍突至肝左葉下緣多少厘米表示之），質(zhì)地、表面，邊緣，有 無壓痛和搏動。
腎區(qū)及輸尿管壓痛點有無壓痛，有無膀胱膨脹。 第 3 頁 呼倫貝爾市第二人民醫(yī)院 病 歷 續(xù) 頁 科別 xxxx 住院號 xxxxxxxxxxxx 叩診：肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、鼓音及腎區(qū)叩擊痛。
聽診：腸鳴音（正常、增強(qiáng)、減弱或消失），有無振水音、血管雜音。 外生殖器及肛門：無特殊情況可以寫未查；如有特殊情況應(yīng)認(rèn)真檢查，并注明相 關(guān)情況。
如為女性患。
康復(fù)護(hù)理會診記錄示例 康復(fù)科會診流程篇二
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康復(fù)護(hù)理會診記錄示例 康復(fù)科會診流程篇三
一、病歷的組成（一）、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。
完整病歷應(yīng)包括與病人診斷治療相關(guān)的所有的文字記錄。一般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。
1、門（急）診病歷，是病人在門（急）診就診時，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄。2、住院病歷：是病人辦理住院手續(xù)后，由病房醫(yī)師以及其它相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫的各種醫(yī)療記錄。
（二）、門診病歷有以下內(nèi)容組成：1、門診病歷首頁；2、門（急）診病歷記錄。3、在門診進(jìn)行的化鹼、特殊檢查聲、影像學(xué)報告單等。
（三）、住院病歷有以下內(nèi)容組成（以出院病歷裝訂排序）；1、住院病歷首頁：要求一定要寫好主要診斷及次要診斷。2、入院記錄，住院病歷（即實習(xí)醫(yī)師寫的大病歷）。
3、病程記錄（以時間順序排列的首次病程記錄、日常病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、會診記錄、交（接）班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)出（入）記錄、術(shù)前討淪、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、搶救記錄等）。4、出院記錄或死亡記錄及死亡討論。
5、化驗及其他輔助檢查報告單。6、體溫單。
7、醫(yī)囑單。8、護(hù)理記錄。
9、手術(shù)報告單或手術(shù)知情同意書及有創(chuàng)傷性的檢查和治療、輸血、自費(fèi)藥等的知情同意書等。二、病歷書寫注意事項（一）、住院病歷中的病歷要求用藍(lán)黑色墨水書寫。
病歷中各個大標(biāo)題用紅墨水筆書寫（打印病歷可用黑體字）。血型、過敏藥物，化驗異常者用紅墨水筆或紅園珠筆標(biāo)記。
對上級醫(yī)師查房記錄要求有明顯標(biāo)示。（二）、病歷書寫文字要求通順簡練、字跡清晰、無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。
詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。病歷中任何內(nèi)容不允許有涂改。
病程記錄之后如有空白，要求用斜線標(biāo)志，不能再加其他內(nèi)容。（三）、病歷書寫內(nèi)容要求真實完整，重點突出，條理清晰，有邏輯性、有科學(xué)性的綜合分析討論意見。
要求用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫病歷。 （四）、入院記錄或住院病歷應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。
對多次住本院病人可寫第x次入院記錄；對入院不到24小時出院的病人，可寫入出院記錄，格式同出院記錄。首次病程記錄要求住院醫(yī)師及時完成；術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的住院醫(yī)師立即完成。
（五）、入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由住院醫(yī)師書寫（實習(xí)醫(yī)師不具備書寫資格）；手術(shù)記錄原則上應(yīng)由第一手術(shù)者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但要求必須有第一手術(shù)者審閱后簽名負(fù)責(zé)。由實習(xí)醫(yī)師書寫的各項記錄，如住院病歷、病程記錄和出院記錄，須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱作必要的修改和補(bǔ)充并簽名。
死亡記錄及死亡討論必須有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽名。（六）、血尿便三大常規(guī)；內(nèi)科系統(tǒng)住院兩天以上者要求三者全查；外科系統(tǒng)要求至少查血、尿常規(guī)，至于大便常規(guī)檢查則根據(jù)病情酌定，也可酌情抄寫門診近期（根據(jù)病情一般限一周內(nèi)）所查的血、尿、便化驗結(jié)果，化驗單要貼在化驗粘貼單上，以備查詢。
內(nèi)科系統(tǒng)要有血尿便常規(guī)檢查的檢驗記錄單。要標(biāo)記所有檢查及化驗單的報告單，有日期，項目名稱，正常者用藍(lán)黑色墨水筆標(biāo)記，異常者用紅色墨水筆或園珠筆標(biāo)記，標(biāo)記時要首字上下對齊，上下間隔為一個字的距離。
（七）、出院前要檢查各種影像學(xué)及特殊檢查項目的報告單是否齊全；缺者設(shè)法找來補(bǔ)全。（八）、對所有傳染病不能漏診漏報，如對肝功能不正常者，對已化驗過的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗體的化驗報告，未回的要追回，疑為肝炎或可診斷某型肝炎者需及時報傳染病卡片。
如單項轉(zhuǎn)氨酶高，確有根據(jù)考慮與疾病或藥物治療有關(guān)者要在病程記錄中及出院記錄中加以分析注明，可不報傳染病卡。（九）、死亡討論：由管病房的主治醫(yī)師主持，與下級醫(yī)師一起對每位死亡病例進(jìn)行死亡病例討論，重點討論診斷及死亡原因，同時要吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。
對有爭議的病例可以在科主任組織領(lǐng)導(dǎo)下，擴(kuò)大為全病房醫(yī)護(hù)人員參加共同討論。討論的記錄要求歸入病歷內(nèi)保存。
科內(nèi)要有存底備查。（十）、對各種有創(chuàng)傷性的檢查和治療、手術(shù)、輸血以及自費(fèi)藥等的使用，都要求有病人或病人所委托的人簽名同意后迸行。
（十一）、進(jìn)入病歷中的表格病歷需經(jīng)相應(yīng)專業(yè)學(xué)科專家討論擬定全國試行的統(tǒng)一表格格式。（十二）、中醫(yī)科的病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求內(nèi)容書寫。
康復(fù)護(hù)理會診記錄示例 康復(fù)科會診流程篇四
中醫(yī)病歷，是進(jìn)行中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研和衛(wèi)生保健等項工作不可缺少的科學(xué)資料。
歷代醫(yī)家均很重視病歷的書寫，早在西漢時期就已有“診籍”記載。繼后，又出現(xiàn)了許多名醫(yī)醫(yī)案，極大地豐富了祖國醫(yī)學(xué)寶庫的內(nèi)容。
但是，由于缺乏統(tǒng)一的病歷格式，故使不少先賢的寶貴經(jīng)驗未能完整地繼承下來。為此，全國中醫(yī)內(nèi)科病歷建設(shè)學(xué)術(shù)討論會于八二年四月在南京召開。
會議擬定并通過了《中醫(yī)內(nèi)科住院病歷書寫格式》。筆者擬從兩方面談?wù)勚嗅t(yī)內(nèi)科住院病歷的書寫要求及內(nèi)容。
一、中醫(yī)病歷書寫的一般要求 （一）真實、確切：書寫病歷必須根據(jù)病j清如實地加以記錄，用辭要準(zhǔn)確，盡量采用中醫(yī)術(shù)語。 （二）完善、整潔：病歷中應(yīng)填寫的項目，均應(yīng)有目的、有重點、層次分明地加以訶述，避免寥寥數(shù)語、簡.單疏漏的寫法。
要求用廠鋼筆或毛筆書寫，字跡工整，嚴(yán)禁涂改。 （三）理、法、方、藥絲絲入扣：用四診的理論收集臨床資料，用臟腑、八綱、六經(jīng)等辨證綱領(lǐng)對有關(guān)的臨床資料加以分析、綜合，指出病機(jī)之所在，然后辨證立法、造方用藥。
務(wù)必使理、法、方、藥一線貫通。 二、中醫(yī)病歷的具體內(nèi)容及要求 完整的中醫(yī)病歷應(yīng)包括十項內(nèi)容。
康復(fù)護(hù)理會診記錄示例 康復(fù)科會診流程篇五
康復(fù)評定會是康復(fù)評定工作的一種重要形式。一般是由康復(fù)醫(yī)師做評定組長并主持召開康復(fù)治療組會議，參加人員主要有評定組長、參評病人經(jīng)管醫(yī)師及其上級醫(yī)師，治療師，心理醫(yī)師、護(hù)士、護(hù)士長等。在會上評定組各成員對患者功能障礙性質(zhì)、部位、程度、發(fā)展、預(yù)后及康復(fù)目標(biāo)充分發(fā)表意見，提出各自領(lǐng)域的康復(fù)及護(hù)理對策、康復(fù)目標(biāo)和治療處理意見，對計劃執(zhí)行情況進(jìn)行評定、修改、補(bǔ)充。治療中期和出院前再召開小組會，對康復(fù)療效進(jìn)行總結(jié)并為下階段治療或出院后康復(fù)去向提出意見。
來自：美好人生妙善>《腦血管病康復(fù)》
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康復(fù)護(hù)理會診記錄示例 康復(fù)科會診流程篇六
康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫，但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點。
1.基本要求
同一般病歷。
2.主 訴
寫明患者就診時最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時間。
3.現(xiàn)病史
應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：
(1)身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時間。
(2)功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度。
(3)功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響。
(4)以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。
4.過去史
重點記錄與現(xiàn)在病情發(fā)展有關(guān)的病史，并注意病人對以往疾病壓力的反應(yīng)。
5.系統(tǒng)回顧
為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練和需要，要對病人殘存的能力進(jìn)行估價，特別要對以下四個系統(tǒng)進(jìn)行評定：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。
6.個人史
注意患者飲食習(xí)慣、生活嗜好、學(xué)歷、特長、專業(yè)、工作經(jīng)歷、職業(yè)、收入、地位、人事關(guān)系及工作單位的規(guī)模。
7.家族史
應(yīng)了解家庭成員的構(gòu)成及健康情況、生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況、患者本人在家庭中承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)。
8.心理社會史
目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來確定社會對疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對性的心理治療奠定基礎(chǔ)。另外，還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。
9.體格檢查
(1)應(yīng)包括臨床體格檢查中的全部內(nèi)容。
(2)神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應(yīng)包括對患者和步態(tài)分析、肌力測定和關(guān)節(jié)活動度測定等。
(3)日常生活活動能力的測定是康復(fù)評價過程中的重要組成部分，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，以作為功能狀態(tài)評價的依據(jù)。
(4)專科所見，應(yīng)重點說明患者功能障礙的部位以及與密切相關(guān)部位的功能狀態(tài)。
10.診斷部分
應(yīng)反映出病因、病理、病變部位及功能評價。（寫于2009年1月）
康復(fù)護(hù)理會診記錄示例 康復(fù)科會診流程篇七
一、病歷的組成（一）、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。
完整病歷應(yīng)包括與病人診斷治療相關(guān)的所有的文字記錄。一般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。
1、門（急）診病歷，是病人在門（急）診就診時，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄。2、住院病歷：是病人辦理住院手續(xù)后，由病房醫(yī)師以及其它相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫的各種醫(yī)療記錄。
（二）、門診病歷有以下內(nèi)容組成：1、門診病歷首頁；2、門（急）診病歷記錄。3、在門診進(jìn)行的化鹼、特殊檢查聲、影像學(xué)報告單等。
（三）、住院病歷有以下內(nèi)容組成（以出院病歷裝訂排序）；1、住院病歷首頁：要求一定要寫好主要診斷及次要診斷。2、入院記錄，住院病歷（即實習(xí)醫(yī)師寫的大病歷）。
3、病程記錄（以時間順序排列的首次病程記錄、日常病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、會診記錄、交（接）班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)出（入）記錄、術(shù)前討淪、術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、搶救記錄等）。4、出院記錄或死亡記錄及死亡討論。
5、化驗及其他輔助檢查報告單。6、體溫單。
7、醫(yī)囑單。8、護(hù)理記錄。
9、手術(shù)報告單或手術(shù)知情同意書及有創(chuàng)傷性的檢查和治療、輸血、自費(fèi)藥等的知情同意書等。二、病歷書寫注意事項（一）、住院病歷中的病歷要求用藍(lán)黑色墨水書寫。
病歷中各個大標(biāo)題用紅墨水筆書寫（打印病歷可用黑體字）。血型、過敏藥物，化驗異常者用紅墨水筆或紅園珠筆標(biāo)記。
對上級醫(yī)師查房記錄要求有明顯標(biāo)示。（二）、病歷書寫文字要求通順簡練、字跡清晰、無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。
詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。病歷中任何內(nèi)容不允許有涂改。
病程記錄之后如有空白，要求用斜線標(biāo)志，不能再加其他內(nèi)容。（三）、病歷書寫內(nèi)容要求真實完整，重點突出，條理清晰，有邏輯性、有科學(xué)性的綜合分析討論意見。
要求用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫病歷。 （四）、入院記錄或住院病歷應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。
對多次住本院病人可寫第x次入院記錄；對入院不到24小時出院的病人，可寫入出院記錄，格式同出院記錄。首次病程記錄要求住院醫(yī)師及時完成；術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的住院醫(yī)師立即完成。
（五）、入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由住院醫(yī)師書寫（實習(xí)醫(yī)師不具備書寫資格）；手術(shù)記錄原則上應(yīng)由第一手術(shù)者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但要求必須有第一手術(shù)者審閱后簽名負(fù)責(zé)。由實習(xí)醫(yī)師書寫的各項記錄，如住院病歷、病程記錄和出院記錄，須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱作必要的修改和補(bǔ)充并簽名。
死亡記錄及死亡討論必須有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽名。（六）、血尿便三大常規(guī)；內(nèi)科系統(tǒng)住院兩天以上者要求三者全查；外科系統(tǒng)要求至少查血、尿常規(guī)，至于大便常規(guī)檢查則根據(jù)病情酌定，也可酌情抄寫門診近期（根據(jù)病情一般限一周內(nèi)）所查的血、尿、便化驗結(jié)果，化驗單要貼在化驗粘貼單上，以備查詢。
內(nèi)科系統(tǒng)要有血尿便常規(guī)檢查的檢驗記錄單。要標(biāo)記所有檢查及化驗單的報告單，有日期，項目名稱，正常者用藍(lán)黑色墨水筆標(biāo)記，異常者用紅色墨水筆或園珠筆標(biāo)記，標(biāo)記時要首字上下對齊，上下間隔為一個字的距離。
（七）、出院前要檢查各種影像學(xué)及特殊檢查項目的報告單是否齊全；缺者設(shè)法找來補(bǔ)全。（八）、對所有傳染病不能漏診漏報，如對肝功能不正常者，對已化驗過的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗體的化驗報告，未回的要追回，疑為肝炎或可診斷某型肝炎者需及時報傳染病卡片。
如單項轉(zhuǎn)氨酶高，確有根據(jù)考慮與疾病或藥物治療有關(guān)者要在病程記錄中及出院記錄中加以分析注明，可不報傳染病卡。（九）、死亡討論：由管病房的主治醫(yī)師主持，與下級醫(yī)師一起對每位死亡病例進(jìn)行死亡病例討論，重點討論診斷及死亡原因，同時要吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。
對有爭議的病例可以在科主任組織領(lǐng)導(dǎo)下，擴(kuò)大為全病房醫(yī)護(hù)人員參加共同討論。討論的記錄要求歸入病歷內(nèi)保存。
科內(nèi)要有存底備查。（十）、對各種有創(chuàng)傷性的檢查和治療、手術(shù)、輸血以及自費(fèi)藥等的使用，都要求有病人或病人所委托的人簽名同意后迸行。
（十一）、進(jìn)入病歷中的表格病歷需經(jīng)相應(yīng)專業(yè)學(xué)科專家討論擬定全國試行的統(tǒng)一表格格式。（十二）、中醫(yī)科的病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求內(nèi)容書寫。
如聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫，，一，，。（二）、醫(yī)療付款方式分為：1社會基本醫(yī)療保險2公費(fèi)醫(yī)療，3大病統(tǒng)籌4商業(yè)保險5自費(fèi)醫(yī)療6其他。
應(yīng)在“囗”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（三）、職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、職員、醫(yī)師、教師、記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休其他等（不可把農(nóng)民及小商販者填為無職業(yè)者歸入“其他”）。
（四）、身份證號：除無身份證號或因其他特殊情況如急診入院而無法采集者外，住院病人入院時由住院。
康復(fù)護(hù)理會診記錄示例 康復(fù)科會診流程篇八
中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）病歷書寫范文 住 院 病 歷 姓名：. 性別：男 年齡：5歲 民族：. 出生地： . 婚況：未婚 職業(yè)：. 單位：. 郵政編碼：.. 常住地址：。
入院時間：2002年4月13日10時 病史采集時間：2002年4月13日10時 病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發(fā)病節(jié)氣：清明后 主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天 現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒vi、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。
入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。 既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。
個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預(yù)防接種。
過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。 月經(jīng)婚育史： 家族史：父母健康。
否認(rèn)家族遺傳病史。 體 格 檢 查 t 37℃ p 92次/分 r 20次/分 bp 整體狀況： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色澤偏白。 望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。
望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。 聲音：語言清晰，語言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。
氣味：無特殊氣味。 舌象：舌紅，苔白。
脈象：脈浮數(shù)。 皮膚、粘膜及淋巴結(jié)： 皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。
淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。 頭面部： 頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對光反應(yīng)靈敏。 耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。
鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。 口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體ii0腫大，腭垂居中。
頸部： 形：對稱，無異常腫塊。 態(tài)：無抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動無受限。
氣管：位置居中。 甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。
頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。 胸部： 胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。
乳房：大小正常，無紅腫壓痛。 肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。
雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。
心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)，無負(fù)性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。
血管： 動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。
周圍血管：無毛細(xì)血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，duroziez氏征（-）。 腹部： 視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運(yùn)動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。
觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。 叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。
聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。 肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。
膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。 脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。
腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。 膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。
二陰及排泄物： 二陰：前后二陰正常。 排泄物：未查。
脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，無畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。 四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。
關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。 指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。
神經(jīng)系統(tǒng)： 感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。 運(yùn)動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運(yùn)動及步態(tài)正常。
淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。 深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：hoffmann (-), babinski (-), gordon (-), chaddock (-), kernig （-)。 實驗室檢查：血分析：wbc , gran% 。
胸片示：雙肺支氣管感染。 辨病辨證依據(jù)： 四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。
緣患兒年幼，肺氣。
康復(fù)護(hù)理會診記錄示例 康復(fù)科會診流程篇九
衛(wèi)生院中醫(yī)門診病歷
2012年3月20日
姓名：李陽 性別：女 年齡：18 職業(yè)：無
主訴：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨，漸咳嗽，惡寒，頭痛，口淡不欲食，大便不爽，小便調(diào)。
既往史：無
過敏史：頭孢類過敏。
其他：
舌象：舌淡紅，苔膩白。
脈象：脈浮緊。
診斷：
中醫(yī)診斷：咳嗽（風(fēng)寒夾濕）
西醫(yī)診斷：上呼吸道感染
處理：
(1)中醫(yī)論治：疏風(fēng)散寒，化痰止咳。
(2)方：杏蘇散加減
(3)藥：蘇葉10g 杏仁10g 防風(fēng)10g 桔梗10g 藿香10g 厚樸10g 甘草10g
(4)注意事項：3碗水大火煎15分鐘，分3次溫服。
康復(fù)護(hù)理會診記錄示例 康復(fù)科會診流程篇十
給你范文，你看看中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）病歷書寫范文住 院 病 歷 姓名：. 性別：男 年齡：5歲 民族：. 出生地： . 婚況：未婚 職業(yè)：. 單位：. 郵政編碼：..常住地址：。
入院時間：2002年4月13日10時 病史采集時間：2002年4月13日10時 病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發(fā)病節(jié)氣：清明后 主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天 現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒vi、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。
入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。 既往史：既往健康，否認(rèn)水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。
個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預(yù)防接種。
過敏史：自訴清開靈過敏史，否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。 月經(jīng)婚育史： 家族史：父母健康。
否認(rèn)家族遺傳病史。 體 格 檢 查 t 37℃ p 92次/分 r 20次/分 bp 整體狀況： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色澤偏白。 望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。
望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。 聲音：語言清晰，語言強(qiáng)弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。
氣味：無特殊氣味。 舌象：舌紅，苔白。
脈象：脈浮數(shù)。 皮膚、粘膜及淋巴結(jié)： 皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。
淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。 頭面部： 頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對光反應(yīng)靈敏。 耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。
鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。 口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體ii0腫大，腭垂居中。
頸部： 形：對稱，無異常腫塊。 態(tài)：無抵抗強(qiáng)直、壓痛，活動無受限。
氣管：位置居中。 甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。
頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。 胸部： 胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。
乳房：大小正常，無紅腫壓痛。 肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。
雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。
心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)，無負(fù)性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。
血管： 動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。
周圍血管：無毛細(xì)血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，duroziez氏征（-）。 腹部： 視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運(yùn)動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。
觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。 叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。
聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。 肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。
膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。 脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。
腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。 膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。
二陰及排泄物： 二陰：前后二陰正常。 排泄物：未查。
脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在，無畸形、強(qiáng)直、叩壓痛，運(yùn)動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。 四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。
關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。 指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。
神經(jīng)系統(tǒng)： 感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。 運(yùn)動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運(yùn)動及步態(tài)正常。
淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。 深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：hoffmann (-), babinski (-), gordon (-), chaddock (-), kernig （-)。 實驗室檢查：血分析：wbc , gran% 。
胸片示：雙肺支氣管感染。 辨病辨證依據(jù)： 四診合參，本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。
緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所。
康復(fù)護(hù)理會診記錄示例 康復(fù)科會診流程篇十一
尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位評委、各位同事：
下午好!
我驕傲，我是一名康復(fù)護(hù)士。護(hù)士在眾多的職業(yè)當(dāng)中，是一個不易被人理解、甚至被認(rèn)為是無足輕重的角色，但是我熱愛我的工作，因為我明白：偉大出自平凡，我愛我的職業(yè)，因為我是一名康復(fù)護(hù)士，所以我驕傲。
康復(fù)護(hù)理在許多年前是不太受重視的，那時候別人一聽你是名康復(fù)護(hù)士，總是不屑一顧。即使在現(xiàn)在的醫(yī)院，我們一樣被是認(rèn)為無足輕重。是的，我們是一個新建的科室，我們的護(hù)理團(tuán)隊是最年輕的，我們這里沒有風(fēng)馳電掣的救護(hù)車呼嘯，我們這里沒有手術(shù)臺邊的驚心動魄，我們這里沒有心電監(jiān)護(hù)那滴答聲的扣人心弦……雖然我不起眼，雖然我不搶鏡，但就是覺得驕傲。因為在這個普通的崗位上，我發(fā)揮了自己應(yīng)有的作用，服務(wù)好了該服務(wù)的對象，幫助到了要幫助的人。
有人說：“護(hù)士的胸懷像大海，能容納千百萬被病痛折磨的兄弟姐妹;護(hù)士的心靈像清泉，愛的透明，不是親人勝似親人?！笨祻?fù)科的病人往往是生活不能自理，這是我們科的特點。記得我的一位同事做晨間護(hù)理時，發(fā)現(xiàn)病房的一位老人把大便解在了床上，并用手不斷的到處亂摸，病房里臭味撲面而來，她沒有在意這臭味，立即打來溫水，從頭到腳給他擦洗干凈，又幫他換上了新衣服，新床單。
汗水浸透了她的衣衫，旁邊床的病人說：“你可以等他的家屬來洗”，她搖搖頭微笑著說：“當(dāng)我做這一切時我覺得自己已經(jīng)是他的親人了?！彼自捳f“病來如山倒，病去如抽絲”。某些疾病的康復(fù)往往需要一個漫長過程，預(yù)期的治療效果不會很快就顯現(xiàn)，不少殘病者因傷殘缺陷、治療效果一時不顯現(xiàn)而產(chǎn)生悲觀失望和輕生念頭，這些不良情緒直接影響康復(fù)效果。所以我們康復(fù)科的特點是不僅僅在治病，更是在“治人”。記得有個股骨頭壞死的中年人，在康復(fù)的過程中存在輕生的念頭，不配合康復(fù)治療，我們的護(hù)理姐妹就輪番對他進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其重新振作。在我們的精心護(hù)理下，這名患者取得了良好康復(fù)效果。我們科建立只有三個多月，但我們已經(jīng)有了鐵桿患者，一位老伯每天都會騎人力三輪車送老伴到康復(fù)科進(jìn)行治療，他說：“我舍近求遠(yuǎn)，從七公里遠(yuǎn)的東陽來這里治療，不但看好你們的技術(shù)，更是看重你們的服務(wù)態(tài)度，特別是這群護(hù)士，每次我坐在這里陪老伴治療時，總是看到她們對每一位過來治療的患者噓寒問暖，很細(xì)心很親切，我聽著就感到特別舒服，象在家里……”我們康復(fù)科在醫(yī)院是新興學(xué)科，但我們就如同初生的牛犢不怕虎一樣，從不畏懼困難。在建科的三個月里，就是我們這群新入崗的護(hù)士，在護(hù)士長的帶領(lǐng)下，主動、無償延長服務(wù)時間，保證完成了建科一周在院病員過40大關(guān)的奇跡，并保障了護(hù)理安全和護(hù)理質(zhì)量?！肮ぷ髦⒖鞓分?，我可能給不了工作百分之一百的生命時間，但在工作時我將會百分之一百的投入。”這句座右銘現(xiàn)在已經(jīng)成為我我們康復(fù)科護(hù)士的口頭禪!說真的，我們康復(fù)科護(hù)士真的不起眼，我們做的都是護(hù)理中的小事。但我就是覺得驕傲!因為在這里，我們真正用心在工作，快樂在工作;因為在這里，我們把患者當(dāng)親人，患者把我們當(dāng)兒女;因為在這里，我們都希望日復(fù)一日，年復(fù)一年地默默工作著，播灑片片愛心，點綴長路，扶持著無數(shù)患者一道走向康復(fù)的光明路途。
說真的，我驕傲，因為我是一名康復(fù)護(hù)士!
康復(fù)護(hù)理會診記錄示例 康復(fù)科會診流程篇十二
20xx年康復(fù)科是夯實基礎(chǔ)的一年，20xx年則是康復(fù)科全面發(fā)展的關(guān)鍵之年。為了康復(fù)科的和詣發(fā)展、增強(qiáng)可持續(xù)競爭力，特擬定20xx年主要工作計劃。
1.定期到其他科室查房，了解病人康復(fù)情況，指導(dǎo)相關(guān)科室醫(yī)師開需要的康復(fù)治療項目，指導(dǎo)本科人員制定康復(fù)計劃及實施。本科醫(yī)師熟練掌握各種儀器的適應(yīng)證，向其他相關(guān)科室醫(yī)師推介本科特色。
2.有計劃對本科醫(yī)師進(jìn)行全面康復(fù)培訓(xùn)，做到康復(fù)理論和康復(fù)治療技術(shù)每周一小訓(xùn)每月一大訓(xùn)，以提高每位醫(yī)師的康復(fù)理論及康復(fù)治療技術(shù)水平。
3.全面開展運(yùn)動療法、作業(yè)療法、言語訓(xùn)練、吞咽障礙治療，拓展腦損傷、腦癱、骨折術(shù)后功能康復(fù)、有計劃地開展慢阻肺、心腦血管疾病等內(nèi)科病的康復(fù)介入。
4.在院內(nèi)外宣傳康復(fù)項目特點，治療效果，提高社會各界康復(fù)意識。通過病人及時反饋的意見與建議，及時改正我們工作當(dāng)中的不足，以提高工作質(zhì)量與服務(wù)。
5.對疑難病人進(jìn)行科內(nèi)討論，以提高治療效果增進(jìn)康復(fù)醫(yī)療技術(shù)水平。
6.勞務(wù)酬金實行二級分配，以工作量為主，結(jié)合崗位工作、職稱、病人滿意度綜合考慮。
7.加強(qiáng)住院部病人管理，實行有康復(fù)特色的病房管理模式。由科主任、護(hù)士長全面組織實施管理方案，科內(nèi)人員分為病房管理組、現(xiàn)代康復(fù)組、傳統(tǒng)康復(fù)組、康復(fù)護(hù)理組。
具體方案如下：
病房管理組：周麗醫(yī)生、區(qū)淑環(huán)醫(yī)生負(fù)責(zé)管理具體病人的檢查、診斷治療、書寫病案、康復(fù)評定、制定康復(fù)治療方案。
現(xiàn)代康復(fù)組：由病房管理組分擔(dān)一部分、鄭家欣負(fù)責(zé)進(jìn)行物理治療和作業(yè)療法、言語矯治;由區(qū)淑環(huán)負(fù)責(zé)物理因子治療。
傳統(tǒng)康復(fù)組：周麗負(fù)責(zé)針灸、推拿、拔罐、小針刀、藥敷等。康復(fù)護(hù)理組：護(hù)士發(fā)揮康復(fù)護(hù)理優(yōu)勢，開展有康復(fù)特色的護(hù)理和康復(fù)宣教。
8.加強(qiáng)門診管理，門診為康復(fù)科的窗口，負(fù)責(zé)為病區(qū)輸送病號。門診醫(yī)師接診病人，開出治療單或聯(lián)系住院，交由科內(nèi)統(tǒng)一安排，其他科室介紹病人到我科，由我科統(tǒng)一安排治療。
9.加大科室人員培訓(xùn)力度，爭取領(lǐng)導(dǎo)支持，協(xié)調(diào)科內(nèi)人員到康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)科室如神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨外科輪轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)相關(guān)處理知識，加強(qiáng)科間聯(lián)系。每年選派1～2名醫(yī)師到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。
10.積極引進(jìn)高素質(zhì)的康復(fù)人才，尤其是康復(fù)治療師，按摩師，以利更好開展業(yè)務(wù)。
11.營造科研氛圍，力爭每有1篇以上論文發(fā)表。
康復(fù)護(hù)理會診記錄示例 康復(fù)科會診流程篇十三
為貫徹落實《xxxxxx關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的意見》提出的“注重預(yù)防、治療、康復(fù)三者結(jié)合”的要求，逐步構(gòu)建分層級、分階段的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系，不斷完善功能，提高能力，滿足人民群眾基本康復(fù)醫(yī)療服務(wù)需求，xxx市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科積極傳達(dá)文件精神，結(jié)合xxx市中醫(yī)醫(yī)院實際，開展了建立完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系試點工作?，F(xiàn)將有關(guān)工作總結(jié)如下：
一.強(qiáng)化基礎(chǔ)，業(yè)務(wù)指標(biāo)再上新臺階。
20xx年一月至十月，康復(fù)科共接待門診病人3261人次，住院病人566人次，業(yè)務(wù)收入達(dá)5452268元。
二.完善康復(fù)治療設(shè)備，不斷優(yōu)化硬件資源;
按照xxx市建立和完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系試點工作的實施方案，xxx市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科將建設(shè)成為能綜合應(yīng)用康復(fù)醫(yī)學(xué)診斷和治療技術(shù)，為患者提供全面、系統(tǒng)的康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)診療服務(wù)的臨床診療科室?？祻?fù)科在原有的康復(fù)診室、康復(fù)評定室、運(yùn)動治療室、中藥熏洗治療室、作業(yè)治療室、牽引理療室、手法治療室、冷熱治療室、針灸治療室、中醫(yī)特色診室等設(shè)備的基礎(chǔ)上，引進(jìn)了骨質(zhì)疏松治療儀、低頻治療儀、set懸吊工作臺等，并采用國際通用的康復(fù)評定量表，形成了系統(tǒng)的康復(fù)診療規(guī)范，建立健全了質(zhì)控體系，完善了科室的康復(fù)診療手段。
三.繼續(xù)堅持業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，繼續(xù)打造學(xué)習(xí)型、創(chuàng)新型團(tuán)隊。
發(fā)揮xx省重點專科的優(yōu)勢，成立了“中西醫(yī)結(jié)合骨傷康復(fù)研究室”。設(shè)置了物理康復(fù)技術(shù)、老年康復(fù)技術(shù)、兒童康復(fù)技術(shù)、工傷康復(fù)技術(shù)、中醫(yī)康復(fù)技術(shù)指導(dǎo)中心等，以對應(yīng)慢性病，老年化和亞健康人群對康復(fù)的需求，并通過全科人才培養(yǎng)計劃定期派送人員外出學(xué)習(xí)，不斷增加康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才，提高隊伍素質(zhì)，不斷提高康復(fù)醫(yī)師、治療師及護(hù)士的職業(yè)技能水平。多次派醫(yī)生和治療師到參加全國康復(fù)學(xué)術(shù)交流。
20xx年，科室共接收xx中醫(yī)學(xué)院、xx體育大學(xué)、xxxx職業(yè)學(xué)院實習(xí)生、各個區(qū)縣級醫(yī)院進(jìn)修生100余名;并將在11月舉辦繼教項目“中西醫(yī)結(jié)合骨傷康復(fù)高級研修班”，同時科室還承辦醫(yī)管局會議“xxx市康復(fù)醫(yī)療服務(wù)研討班”。
四.做好科研工作，提高康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)的服務(wù)能力
按照xxx市建立和完善康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系試點工作的實施方案，各試點醫(yī)院中的三級醫(yī)院要加強(qiáng)康復(fù)醫(yī)學(xué)的課題研究，發(fā)展新的醫(yī)療技術(shù)?？剖彝ㄟ^相應(yīng)的策，鼓勵各成員積極參與到學(xué)術(shù)科研工作中來。我科在認(rèn)真完成去年課題的基礎(chǔ)上，刻苦鉆研，共完成論文8篇;此外，康復(fù)科作為國家“十二五”科技攻關(guān)課題“腦卒中后手功能障礙的中醫(yī)康復(fù)臨床規(guī)范和評價研究”的分中心，目前已參與完成病例8例。
此外，科室積極申報“xxx市康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量控制中心”，圍繞質(zhì)控中心的準(zhǔn)備工作，制定并完善了《xxx市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療質(zhì)控工作方案》、《xxx市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)治療訓(xùn)練記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程》、《xxx市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)治療工作評價流程》、《xxx市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)診療活動評價標(biāo)準(zhǔn)》、《xxx市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療質(zhì)控小組分工及職責(zé)》等。
五.逐步建立通暢的醫(yī)院內(nèi)部協(xié)調(diào)機(jī)制，提高康復(fù)醫(yī)療服務(wù)能力
康復(fù)醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分，康復(fù)醫(yī)學(xué)的興起是醫(yī)學(xué)發(fā)展較高層次的標(biāo)志，也是社會文明進(jìn)步的體現(xiàn)。為滿足新形勢下醫(yī)院建設(shè)發(fā)展需要，xxx市中醫(yī)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)高度重視康復(fù)發(fā)展，在策、經(jīng)濟(jì)均給于很多支持。通過舉辦健康教育講座等形式，加強(qiáng)與醫(yī)院兄弟科室的交流合作，逐步建立起健康有序的康復(fù)患者轉(zhuǎn)診、流動機(jī)制;
試點工作開展以來，xxx市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科深入研究，加強(qiáng)交流，大膽探索，勇于創(chuàng)新，強(qiáng)化督導(dǎo)，不斷總結(jié)，及時研究解決試點工作中遇到的困難和問題。但是，根據(jù)綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科應(yīng)達(dá)到的《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》要求，康復(fù)科還存在以下問題：首先是康復(fù)設(shè)備相對簡陋，治療場地有限，限制了康復(fù)科的進(jìn)一步發(fā)展;其次，醫(yī)保策在一定程度上限制了康復(fù)科業(yè)務(wù)范圍的拓展，目前運(yùn)動療法等大部分康復(fù)治療手段仍為自費(fèi)項目;因為醫(yī)保對于住院時間的規(guī)定，康復(fù)病人，尤其是神經(jīng)康復(fù)的病人普遍存在治療時間不足的問題。我們很希望依托策的支持及我們的努力，盡快完成康復(fù)醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)。
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康復(fù)護(hù)理會診記錄示例 康復(fù)科會診流程篇十四
2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。 現(xiàn)在癥：小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。
個人史：無特殊情況可載。 月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)史：15。
已婚。順產(chǎn)1子，10歲。
流產(chǎn)1次。 過敏史：無藥物及食物過敏史。
頭面頸項部：頭發(fā)光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項無強(qiáng)直，氣管居中，無癭瘤。
雙腎區(qū)有叩擊痛。 脊柱及四肢：脊柱無畸形、強(qiáng)直、叩擊痛，運(yùn)動不受限；四肢正常，無浮腫。
前后二陰及排泄物：前后二陰未檢（或未見異常），尿液深黃渾濁（或排泄物刻下未見）。 神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。
康復(fù)護(hù)理會診記錄示例 康復(fù)科會診流程篇十五
康復(fù)醫(yī)學(xué)科于*年*月*日掛牌成立，由于歷史原因，原有康復(fù)人員學(xué)歷偏低，知識面不夠廣，現(xiàn)配備的康復(fù)醫(yī)師尚未取得執(zhí)業(yè)資格，故我們科今年的發(fā)展還要經(jīng)過幾個月的過度時期，等見習(xí)醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)證后進(jìn)入正式管理階段。
1.過度時期工作計劃
維持現(xiàn)狀管理，逐步對個別人員進(jìn)行調(diào)整，把閑置人員充實到最需要的崗位。
建議對住院部進(jìn)行門窗裝修，使其具有防蚊防蠅的功能，并對兩個大型治療室進(jìn)行隔熱處理，為病區(qū)工作順利開展做好前期準(zhǔn)備。
我們會定期到其他科室查房，了解病人康復(fù)情況，指導(dǎo)相關(guān)科室醫(yī)師開需要的康復(fù)治療項目，指導(dǎo)本科人員制定康復(fù)計劃及實施。
有計劃對見習(xí)醫(yī)師進(jìn)行全面康復(fù)培訓(xùn)，進(jìn)行康復(fù)理論和康復(fù)治療技術(shù)每周一小訓(xùn)每月一大訓(xùn)，以提高每位醫(yī)師的康復(fù)理論及康復(fù)治療技術(shù)水平。
全面開展作業(yè)療法、言語訓(xùn)練、吞咽障礙治療以及骨傷康復(fù)等大的項目。
充分發(fā)揮閑置器械的作用，本科醫(yī)師熟練掌握各種儀器的適應(yīng)證，向其他相關(guān)科室醫(yī)師推介本科特色。
在院內(nèi)院外宣傳康復(fù)項目特點，治療效果，提高社會各界康復(fù)意識。
通過病人及時反饋的意見與建議，及時改正我們工作當(dāng)中的不足，以提高工作質(zhì)量與服務(wù)。
對疑難病人進(jìn)行科內(nèi)討論，以提高治療效果增進(jìn)康復(fù)醫(yī)療技術(shù)水平。
勞務(wù)酬金實行二級分配，以工作量為主，結(jié)合崗位工作、職稱、病人滿意度綜合考慮。
2.正式管理階段
等到見習(xí)醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)資格，康復(fù)科開始進(jìn)入正式運(yùn)轉(zhuǎn)，住院部正式收住病人，科室實行另一套方案。
加強(qiáng)住院部病人管理，實行有康復(fù)特色的病房管理模式。由科主任、護(hù)士長全面組織實施管理方案，科內(nèi)人員分為病房管理組、現(xiàn)代康復(fù)組、傳統(tǒng)康復(fù)組、康復(fù)護(hù)理組(見附圖)
病房管理組：負(fù)責(zé)管理具體病人的檢查、診斷治療、書寫病案、康復(fù)評定、制定康復(fù)治療方案。
現(xiàn)代康復(fù)組：由病房管理組分擔(dān)一部分、負(fù)責(zé)進(jìn)行物理治療和作業(yè)療法、言語矯治;由負(fù)責(zé)物理因子治療。
傳統(tǒng)康復(fù)組：負(fù)責(zé)針灸、推拿、拔罐、小針刀、藥敷 等。
康復(fù)護(hù)理組：負(fù)責(zé)擔(dān)任護(hù)士職能，發(fā)揮康復(fù)護(hù)理優(yōu)勢，開展有康復(fù)特色的護(hù)理和康復(fù)宣教。
其中，現(xiàn)代康復(fù)治療組、傳統(tǒng)康復(fù)治療組擔(dān)任本科室及其他科室的治療，科內(nèi)人員實行崗位輪轉(zhuǎn)，相互協(xié)作。其他科如果有病人需做康復(fù)治療，可開會診單由康復(fù)科醫(yī)師決定病人在床邊康復(fù)或轉(zhuǎn)到康復(fù)科進(jìn)行住院治療，病人由康復(fù)科統(tǒng)一安排治療。
加強(qiáng)門診管理：康復(fù)門診部為康復(fù)科的窗口，負(fù)責(zé)為病區(qū)輸送病號。門診醫(yī)師接診病人，開出治療單或聯(lián)系住院，交由科內(nèi)統(tǒng)一安排，其他科室介紹病人到我科，由我科統(tǒng)一安排治療。
科室人員培訓(xùn)：科內(nèi)人員應(yīng)該到與康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)科室(神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨傷科)這三個科室輪轉(zhuǎn)，學(xué)習(xí)相關(guān)處理知識，加強(qiáng)科間聯(lián)系。每年選派1～2名醫(yī)師到上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。
五樓康復(fù)點部分搬遷：院部成立后，五樓康復(fù)點大部分治療將會搬至住院部，將更有利于康復(fù)業(yè)務(wù)的全面開展，亦有利于神經(jīng)內(nèi)科增加病房使用率。
配備男護(hù)工：由于康復(fù)住院部與神經(jīng)科距離較遠(yuǎn)，建議配備男護(hù)工一名，對病人接送。
康復(fù)護(hù)理會診記錄示例 康復(fù)科會診流程篇十六
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住院病歷書寫范文哪兒有_
待解決 住院病歷書寫范文哪兒有 懸賞分：0 - 離問題結(jié)束還有14 天22 小時 請問誰知道住院病歷書寫范文哪兒有 提問者： huuanhuan - 一級 您不登錄也可以回答問題
住院病歷書寫范文
康復(fù)護(hù)理會診記錄示例 康復(fù)科會診流程篇十七
康復(fù)科為醫(yī)院新成立的科室，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下，在全科人員的共同努力下，從無到有，由簡單到完善，從松散到嚴(yán)謹(jǐn)，僅用一年時間便走上正軌，創(chuàng)造了驕人的社會效益與經(jīng)濟(jì)效益。
隨著“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動縱深開展，康復(fù)科積極按照活動安排，組織科室學(xué)習(xí)、制定整改措施，落實管理年活動要求。
開展“醫(yī)療質(zhì)量管理年”活動的目的，是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)院的社會信任度和病人的就醫(yī)安全感，為達(dá)到這一目的，科室依據(jù)自身特點與職責(zé)分為醫(yī)療、護(hù)理、理療、推拿、流程等質(zhì)量管理組，由xxx主任指導(dǎo)，細(xì)化分解“新疆醫(yī)療質(zhì)量管理年醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)”各項條款，并逐一落實。如依據(jù)“標(biāo)準(zhǔn)”健全各項流程，由相關(guān)人員把關(guān)進(jìn)行監(jiān)督考核，每周院周會后集體反饋討論，確保發(fā)現(xiàn)一個問題，就重視這個問題，并快速的解決這個問題。如病人反映做治療等候時間長，科室便多方聯(lián)系新購二臺中頻治療儀，延長推拿師工作時長，采用周六、日預(yù)約方式解決推拿病人的不便。病人多為腰腿痛病人，需臥硬板床，科室便聯(lián)系廠家為科里增做硬板床，以保證每位住院病人都能有良好的住院條件。
在康復(fù)科做治療的不僅有住院病人還有大量的門診就醫(yī)病人，雖然工作人員少，工作量大，可是所有的醫(yī)務(wù)人員在面對病人提出的詢問時都不會生、冷、硬的推委敷衍病人，“我們多說一句話，病人就會少走很多彎路”這種觀念已經(jīng)深植人心，正是這種團(tuán)結(jié)的、和諧的流程配合，康復(fù)科這一年來的病人滿意率持續(xù)在96%以上，受到病人的表揚(yáng)與肯定。
醫(yī)院管理年的活動在科里如火如荼進(jìn)行，將活動的內(nèi)容向病人宣傳也已成為常規(guī)，這不，每當(dāng)太陽剛剛升起，早起的劉師傅就會在過道里很費(fèi)力的`摸索著什么，細(xì)看之下才明白，年逾古稀的老人家在關(guān)過道燈呢。起初我以為這是他一時的心血來潮之舉，但是后來我仔細(xì)觀察發(fā)現(xiàn)這“小動作”是他的習(xí)慣，而且還包括洗手間沒關(guān)緊滴答冒水的水龍頭。這“小動作”現(xiàn)在已成為科室各病員的常規(guī)習(xí)慣了。
這種良好互助不是一日兩日所形成的，在未來的工作中，康復(fù)科全體員工依然會將“標(biāo)準(zhǔn)”的內(nèi)容做為自身工作的準(zhǔn)則，路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索。
康復(fù)護(hù)理會診記錄示例 康復(fù)科會診流程篇十八
20xx年是不平凡的一年，在院領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)下及我院全體職工齊心努力協(xié)作下，二級綜合醫(yī)院順利通過，康復(fù)科作為醫(yī)院新成立的科室，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持下及全科人員的共同努力下，從無到有，由簡單到完善，從松散到嚴(yán)謹(jǐn)，僅成立一年半的時間，創(chuàng)造了驕人的社會效益與經(jīng)濟(jì)效益，在康復(fù)科做治療的不僅有住院病人還有門診就診病人，雖然醫(yī)護(hù)人員少，工作量大，可是所有醫(yī)護(hù)人員都團(tuán)結(jié)一心的配合工作，康復(fù)科這半年來患者滿意度持續(xù)在97%以上，廣泛受到患者的表揚(yáng)與肯定，根據(jù)年初工作計劃，及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程開展，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，改善護(hù)理質(zhì)量，提高病人滿意度，現(xiàn)將工作情況總結(jié)如下：
平均每月住院人次58人，平均每月門診人次110人
我們積極宣傳推介科室，提高?？圃谏鐣系闹?，使病人認(rèn)知我們。我科實際深入宣傳本科的業(yè)務(wù)范圍，?？圃O(shè)備，專業(yè)技術(shù)以及開展的新技術(shù)，新項目，新業(yè)務(wù)等，增強(qiáng)了醫(yī)院、科室的整體知名度和部分專家名醫(yī)以及?？茖２〉闹龋瑸獒t(yī)院的業(yè)務(wù)發(fā)展起到了較大的推動作用。
在全體醫(yī)護(hù)人員中推行以“尊重、關(guān)愛”為主題的和諧文化建設(shè)。圍繞以“感動”為核心的服務(wù)理念，開展親情化，個性化服務(wù)模式，營造醫(yī)患一家親的溫馨環(huán)境。堅持以病人為中心，以病人需求為導(dǎo)向，以病人滿意為標(biāo)準(zhǔn)，提供親情化服務(wù)，精細(xì)化服務(wù)，便捷化服務(wù)。如病人入院后，熱情接待，態(tài)度和藹，微笑服務(wù)，給病人端一杯茶，送一個包，把病人送到干凈整潔的病房。由于服務(wù)好，業(yè)務(wù)技術(shù)高，康復(fù)效果明顯，他們把患腰腿痛的鄰居或親屬介紹到我科康復(fù)治療。由于本科的特點，治療項目多，人員相對不足，一部分治療項目一對一治療，每人都是一專多能，一職多用，平時康復(fù)治療病人多，治療項目做不過來，為了滿足病人的康復(fù)治療需求，他們經(jīng)常加班加點，不怕臟、不怕累，累的背疼腰酸，但他們毫無怨言，科主任、護(hù)士長工作更忙，活多事雜，但他們兢兢業(yè)業(yè)，毫無怨言；有的職工帶病工作，好人好事層出不窮。
通過每周一次不定期檢查，對科室出現(xiàn)的缺點、護(hù)理缺陷，認(rèn)真總結(jié)、分析，查找工作中的隱患，防患于未然，強(qiáng)化護(hù)士的護(hù)理安全意識。
通過開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房，積極發(fā)揮責(zé)任護(hù)士主觀能動性，提供人性化護(hù)理，實行責(zé)任制護(hù)理，努力做好
病人生活護(hù)理和健康教育，通過滿意度調(diào)查，每月評選最佳護(hù)士，并與績效考核掛鉤，以提高護(hù)士工作積極性。
對年輕護(hù)士認(rèn)真?zhèn)?、幫、帶努力提高護(hù)理病歷質(zhì)量。完善護(hù)理文件記錄，減少安全隱患。重視現(xiàn)階段護(hù)理文書存在問題，規(guī)范護(hù)理文件記錄，認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理記錄中的十字原則，即“客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整”，避免不規(guī)范的書寫，如漏字、涂改不清、前后矛盾，與醫(yī)生記錄不統(tǒng)一等，既要體現(xiàn)綜合護(hù)理問題記錄，又要體現(xiàn)專科癥狀的特殊性，使護(hù)理文件標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。
每月組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并進(jìn)行技術(shù)操作考核并加強(qiáng)專科護(hù)理培訓(xùn)，對新上崗護(hù)士進(jìn)行規(guī)章制度、核心制度、理論操作培訓(xùn)及考核，合格者予以上崗。
嚴(yán)格消毒滅菌隔離措施，加強(qiáng)醫(yī)療垃圾的分類處理及一次性物品毀形、消毒，對各種消毒劑濃度定期監(jiān)測。
一年來護(hù)理工作雖然取得了一定成績，但也存在一定缺
陷，有待進(jìn)一步改進(jìn)。一年中存在的問題主要有以下幾個方面:
1、護(hù)理管理者的業(yè)務(wù)及管理水平需再提高，其管理創(chuàng)新意識欠佳。
2、個別護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)
健康宣教未做到及時性、護(hù)理人員積極進(jìn)取的精神還未充分調(diào)動起來，經(jīng)常是被動地去做。
3、個別護(hù)士無菌觀念不強(qiáng)，無菌操作時未戴口罩，一次性用物使用后處理不及時。
4、科研工作是護(hù)理管理的薄弱項目。
5、護(hù)理人員整體工作能力還有待提升。
6、護(hù)理操作流程和核心制度督導(dǎo)工作不到位。
20xx年，護(hù)理工作將走向一個制度化，規(guī)范化，科學(xué)化的發(fā)展軌道，立足大局扎實工作，務(wù)實創(chuàng)新，提高護(hù)理工作質(zhì)量，提高護(hù)理管理能力，提高護(hù)理工作的落實力，將護(hù)理工作做好、做細(xì)、做實，努力實現(xiàn)護(hù)理工作在新一年有新突破，新跨越，新提升，新效果。為創(chuàng)二級甲等醫(yī)院做好扎實基礎(chǔ)。
在今后的工作中，康復(fù)科全體醫(yī)護(hù)人員依然會將“標(biāo)準(zhǔn)”的內(nèi)容作為自身工作的準(zhǔn)則，讓標(biāo)準(zhǔn)成為習(xí)慣，而不是讓習(xí)慣成為標(biāo)準(zhǔn)，路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索。
康復(fù)護(hù)理會診記錄示例 康復(fù)科會診流程篇十九
康復(fù)科一年來，在院長正確領(lǐng)導(dǎo)下，全科人員積極努力的完成了各項任務(wù)，一年中科室平穩(wěn)運(yùn)行，穩(wěn)步發(fā)展。
第一、業(yè)務(wù)上我們經(jīng)常組織專門學(xué)習(xí)和討論，結(jié)合中醫(yī)康復(fù)特點，多學(xué)、多探討。
第二、中醫(yī)康復(fù)歷史悠久，治療范圍廣，療效好，若沒有深厚的理論基礎(chǔ)就不能很好的指導(dǎo)臨床實踐，我們總結(jié)了3條學(xué)習(xí)經(jīng)驗：
2、向同道學(xué)。就是互相學(xué)習(xí)取長補(bǔ)短，向西醫(yī)學(xué)，就是中西醫(yī)結(jié)合融會貫通，將西藥中用，達(dá)到療效疊加，提高中西醫(yī)結(jié)合治療疑難雜癥效果。
3、向患者學(xué)。仔細(xì)傾聽患者反應(yīng)，體會患者感受。學(xué)海無涯、學(xué)無止境，才能取得為患者服務(wù)的資本。
第三，院領(lǐng)導(dǎo)給予了我們一個很好的平臺，提供了發(fā)展機(jī)遇，我們康復(fù)科借助醫(yī)院現(xiàn)有技術(shù)、人力資源，逐步發(fā)展成為一個特色鮮明、獨(dú)樹一幟的康復(fù)科。
存在的問題：
1、整體技術(shù)水平不高，在一定方面對患者的服務(wù)未能達(dá)到預(yù)期效果。
2、雖然一年來工作中未出現(xiàn)差錯，但是，工作中仍存在落實操作規(guī)范不到位現(xiàn)象。20xx年是充滿挑戰(zhàn)的1年，我科定當(dāng)全力以赴，做好本職工作，爭取在新的一年再創(chuàng)佳績。
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