車輛事故雙方私了簡單協(xié)議書大全(13篇)

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車輛事故雙方私了簡單協(xié)議書大全(13篇)
時間:2023-11-30 05:01:15     小編:紙韻

文化遺產(chǎn)是一個國家的瑰寶,我們應該努力保護和傳承好我們的傳統(tǒng)文化??偨Y自己的演講和表達能力可以幫助我們更自信地展示自己,提升溝通和表達能力。以下是小編為你準備的總結范文,希望對你的寫作有所幫助。

車輛事故雙方私了簡單協(xié)議書篇一

乙方:_______。

事件概括:_______年_______月_______日_______時_______分,_______(甲方)駕駛小客車由東向西行至_______路與_______路交叉口西_______處時,車輛與騎自行車在機動車道行駛的_______相撞,造成_______搶救無效死亡?,F(xiàn)_______(甲方)與_______的所有近親屬(乙方)就_______死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經(jīng)友好協(xié)商,達成如下協(xié)議:

一、甲方一次性支付給乙方所有近親屬死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、交通費、誤工費、喪葬費、醫(yī)療費等共計貳拾貳萬元。

二、甲方將上述貳拾貳萬元于本協(xié)議簽訂后_______日內(nèi)匯入乙方所有近親屬共同指定的銀行帳號。帳號為:

三、上述費用支付給乙方所有近親屬后,由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。

四、甲方支付所有金額后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就劉紅死亡一事向甲方要求其他任何費用。

五、甲方履行匯款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。同時,乙方所有近親屬不再追究甲方任何責任。

六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意。八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議。

八、本協(xié)議自甲乙雙方簽字時生效。本協(xié)議一式_______份,甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

乙方:_______。

年_______月_______日。

車輛事故雙方私了簡單協(xié)議書篇二

賠償權利人(簡稱乙方):路人甲,身份證號碼:

依據(jù)《侵權責任法》等相關法律規(guī)定,甲乙雙方就路人甲在交通事故中發(fā)生人身損害賠償事宜達成一次性賠償協(xié)議書,供雙方謹守遵行:

一次性賠償包含但不限于乙方的醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、傷殘賠償金和精神撫慰金。

一次性賠償金采用銀行轉賬(金額較大時建議采用銀行轉賬)方式支付給乙方;乙方在協(xié)議書上簽字時應親筆書寫一份收條。

1、賠償協(xié)議書簽字且收到上述賠償金之日起,因該起交通事故引起的民事賠償事宜終結,雙方再無其他任何糾紛。乙方及其親屬不得再以訴訟、非訴訟方式向甲方主張任何權利。

2、乙方需向甲方提供身份證復印件、門診病歷、處方、住院病案、費用明細清單、診斷證明書、醫(yī)療費收據(jù)等保險理賠資料。乙方保證提供的全部資料具有真實性、合法性、完整性。

乙方需提供其名下的銀行賬戶:因乙方過錯提供銀行賬戶引起的糾紛由乙方自行解決且甲方無需再次支付賠償金(銀行轉賬用)。

甲方:乙方:

電話:電話:

日期

車輛事故雙方私了簡單協(xié)議書篇三

甲方:___________,性別:____,年齡:____,___________村人。

乙方:___________,性別:____,年齡:____,___________學校,學員(原籍___________鄉(xiāng)___________村)。

交通事故基本事實及雙方責任:

_____年_____月_____日18時30分,甲方___________駕駛___________與乙方___________駕駛的___________在___________鄉(xiāng)___________村___________路段發(fā)生相撞導致交通事故,造成乙方___________受傷,摩托車損害。經(jīng)___________市公安局交通警察支隊___________隊第2702123號《交通事故認定書》認定:雙方負同等責任。

經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:

一、甲方___________自愿賠償給乙方___________各項損失共計壹萬元人民幣(包括已經(jīng)支付的7000元)。

二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時,甲方必須支付給乙方所剩余的3000元。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償。

五、本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。

六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。

協(xié)議人:___________

甲方:___________

乙方:___________

_____年_____月_____日

車輛事故雙方私了簡單協(xié)議書篇四

乙方:____________,男女,住址________________________,駕駛證或身份證號________________________,準駕車型____,聯(lián)系電話:____________________。

_____年____月____日____時____分,甲方駕駛皖a____________號________牌轎車,經(jīng)過____________路由____向________行駛到____________,因為____________違法行為,甲方車的________________部位撞擊乙方駕駛的皖b________號________牌轎車的____________部位,造成車輛損失和人員輕微受傷的交通事故。

上述事故,雙方自愿達成如下協(xié)議:造成_____________元的經(jīng)濟損失,甲乙由甲方承擔________________元,由乙方承擔________元。

上述協(xié)議,雙方簽字后生效。____

甲方:簽名_________ 乙方:簽名___________

聯(lián)系電話:____________ 聯(lián)系電話:______________

_____年____月____日

備注:

1、注意對駕駛證、行駛證、車輛的識別、驗證,確保證件、車輛的真實性、合法性。

2、此協(xié)議書,各方當事人、執(zhí)勤民警各留存1分。

車輛事故雙方私了簡單協(xié)議書篇五

_____年_____月_____日_____時左右,甲方駕駛_____號_____車,在_________________________ 處發(fā)生道路交通事故,導致_____不幸死亡?,F(xiàn)甲方和死者的所有近親屬(乙方)經(jīng)友好協(xié)商,本著平等、自愿、公平的原則,達成如下協(xié)議:

一、甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養(yǎng)人生活費、老人贍養(yǎng)費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣(大寫):_____圓整(_____元整)。

二、死者_____ 的尸體由其家屬自行安葬。

三、上述款項支付給乙方所有近親屬后,由乙方所有近親屬內(nèi)部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。

四、乙方收到上述款項后,向甲方出具收據(jù),并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協(xié)議簽署后,本次事故為一次性全部處理終結,甲乙雙方永不糾纏。

五、根據(jù)甲方的真誠表示,乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致,主觀惡意小,社會危害輕,按照構建和諧社會的原則,本著治病救人的精神,乙方對甲方的行為給予諒解,不再追究甲方的一切責任,并希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。

六、本協(xié)議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方完全明白本協(xié)議內(nèi)容所涉及后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿意,決不反悔。

七、本協(xié)議一式 份,甲乙雙方各執(zhí)一份,經(jīng)甲乙雙方簽字和按指印后生效。

甲方:_____ 乙方:_____ 見證方:_____

簽約日期: _____年_____月_____日

車輛事故雙方私了簡單協(xié)議書篇六

____年____月____日____時左右,甲方與乙方在________________發(fā)生刮碰,事后,甲方及時送乙方去醫(yī)院進行了ct,__光機及b超檢查,經(jīng)診斷為軟組織損傷,沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商,就乙方損失自愿達成一次性賠償協(xié)議,現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關規(guī)定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計________元人民幣大寫:________整不包括已經(jīng)支付的醫(yī)藥費,交通費等________元。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續(xù)治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時,甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)等全部交付給乙方,并保證票據(jù)材料的真實性。并出具收條。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對協(xié)議提出反悔。

六、本協(xié)議自雙方當事人簽字生生效。

七、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各一份,交警一份,三份協(xié)議均是正本,具有同等法律效力。

甲方簽字手印____________ 乙方簽字手?。篲___________

簽約時間:____ 年____月____日

車輛事故雙方私了簡單協(xié)議書篇七

甲方:_____,性別:____,____族,_______省_________市_________縣_________鎮(zhèn)_________村人。身份證號__________駕駛證號_____,系_____號面包車駕駛員。

乙方:_____,性別:____,____族,_______省_________市_________縣_________鎮(zhèn)_________村人。身份證號__________駕駛證號_____,系該交通事故受害人。

_____年_____月_____日晚,甲方駕駛__________車在__________市__________縣__________鎮(zhèn)__________村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至__________縣醫(yī)院緊急救治。住院期間,乙方家人一直陪伴照顧。_____年_____月_____日,乙方治愈出院。現(xiàn)雙方友好協(xié)商,并經(jīng)雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協(xié)議如下:

一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫(yī)療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。

二、出院后,甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費__________元、誤工費__________元、護理費__________元、住院伙食補助費__________元、復查費__________元等費用,合計__________元。

三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任。

四、本協(xié)議一式三份,雙方各持一份,__________交警大隊備案一份。

甲方(簽字):_____年_____月_____日

乙方(簽字):_____年_____月_____日

車輛事故雙方私了簡單協(xié)議書篇八

乙方(駕駛人或者其親屬):_____。

____年____月____日____時分許,乙方駕駛車牌號為的車行駛至縣路居民區(qū)附近時,不慎與甲方的發(fā)生交通事故,致當場出現(xiàn)人身損害,財產(chǎn)受到相應損失。甲、乙、雙方就賠償事宜,經(jīng)協(xié)商自愿達成如下協(xié)議:

一、乙方自愿一次性賠償甲方各種法定人身損害賠償項目以及財產(chǎn)損失項目共計____萬元(小寫:____元)整。

二、甲方同意接收上述賠償款項,并放棄對乙方的其他一切權利,不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關系人再向乙方提任何要求,由甲方負責處理解決。

三、本協(xié)議簽訂后,為方便乙方進行保險理賠,甲、乙均同意互相配合就本事故的賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決。相關訴訟費、律師費及辦案費用由乙丙兩方承擔。

四、乙方應在本協(xié)議生效之日向甲方支付賠償金____元,剩余款項____元,乙方應于法院出具判決書之日全部付清。

五、丙方為乙方提供保證擔保,若乙方不能按時支付上述賠償款項,則由丙方代為支付。丙方代乙方支付賠償款項后,有權向乙方追償。

六、甲方對乙方的違法行為表示諒解,保證不再要求司法部門追究路甲友的任何責任,并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協(xié)議的情況,出具相關文件或證明。

七、甲方保證不再要求乙方、丙方或保險公司賠償超過本協(xié)議賠償數(shù)額以外的任何賠償。因本事故產(chǎn)生車輛保險的賠付,由乙方和丙方進行理賠或索賠,保險賠付款項全部歸乙方和丙方所有。

八、甲方保證本協(xié)議合法有效,保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利,若本協(xié)議被確認無效,甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方,若造成乙方其他損失,則由甲方承擔全部責任。

九、甲、乙雙方任何一方違反本協(xié)議約定,違約方應向對方支付違約金_____萬元。

十、此事故雙方一次性了結,別無其他任何糾葛。

十一、本協(xié)議一式四份,自方簽字后生效,甲、乙方各執(zhí)一份,交警部門各留存一份,具同等法律效力。

甲方(簽字):_____________。

乙方(簽字):_____________。

____________年______月____日。

____________年______月____日。

車輛事故雙方私了簡單協(xié)議書篇九

乙方:___身份證號:___。

乙方委托代理人:___身份證號:___。

____年____月____日時,甲方的車號為________的出租車停于________路邊,乙方醉酒駕駛摩托車從________往________行駛,撞至甲方出租車后,造成乙方右腿小腿骨折,甲方出租車后保險杠與尾燈損壞的交通事故。事故發(fā)生后甲方立即將乙方送至________醫(yī)院進行治療,后轉致________醫(yī)院,經(jīng)確診為小腿骨折,再無其他傷勢。后經(jīng)醫(yī)院治愈后于__20年________月________日出院,出院后經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,針對該起事故達成如下協(xié)議:對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

一、甲乙雙方在公正、公平、自愿的前提下進行調(diào)解,此協(xié)議是雙方真實意思表示,雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

二、根據(jù)最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規(guī)定,乙方應賠償甲方各項損失醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、康復費、后續(xù)治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經(jīng)濟損失共計________元人民幣。本協(xié)議簽字時,本案糾紛即時完結,甲方與乙方即時再與本案沒有任何關系。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調(diào)解且符合國家法律規(guī)定的,乙方承諾不再提起任何與本案相關的訴訟和仲裁,也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利,以后無論乙方身體發(fā)生任何變化,甲方均不再負任何法律責任。甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后,不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等所有理由,向乙方繼續(xù)索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由,向甲方索要賠償費用。

三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給甲方,并保證票據(jù)材料的真實性。

四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定,非民法典所指明的.一方所制定的格式文本,雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效,雙方均承諾且確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同,受法律保護,是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書,雙方在協(xié)議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金人民幣拾萬元。

五、本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,留存于調(diào)解機關卷宗一份。三份均是協(xié)議正本,具有同等法律效力。

甲方簽字(手?。篲__乙方簽字(手印):___。

甲方委托代理人:___乙方委托代理人:___。

20年___月___日。

車輛事故雙方私了簡單協(xié)議書篇十

甲方:

乙方:

因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛,在行至_____處與乙方駕駛的車牌為_____貨車相撞,致_____受傷。_____受傷較重,在縣人民醫(yī)院住院治療?,F(xiàn)在治療已經(jīng)告一段落,_____已基本康復。

經(jīng)甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協(xié)商,達成如下協(xié)議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。

二、除醫(yī)療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣_____元(大寫:_____元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續(xù)進行復查(或治療)由甲方?jīng)Q定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。

四、雙方當事人在協(xié)議上簽字后,乙方應當場支付賠償費用。

五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

六、甲、乙雙方簽字后,甲方將向保險公司索賠的權利全部轉移給乙方,且甲方有義務協(xié)助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協(xié)議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

八、本協(xié)議一式三份,甲方兩份、乙方一份。

甲方(兩人):__________。

乙方:________________。

_____年_____月_____日。

見證人簽字:_________。

車輛事故雙方私了簡單協(xié)議書篇十一

甲方(用人單位):

乙方(勞動者):

甲、乙雙方就乙方在20____年4月13日上班時間受傷補償事宜,經(jīng)友好協(xié)商后,乙方要求與公司達成如下協(xié)議:

1、左眼眼瞼縫合數(shù)針,致使左眼不能完全睜開,視力受到影響,

2、左手橈骨粉碎性骨折,術后恢復好之后,左手力量受到影響,不能做重活,

3、左腿髖臼骨折,恢復好之后,行動受到影響,嚴重影響工作和生活自理能力,

4、左側骨盆骨折,恢復之后對正常行動產(chǎn)生一定的影響,

5、左腳第五趾粉碎性骨折,對正常的站立及行走產(chǎn)生一定的障礙。

甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產(chǎn)生的影響確認無誤。

二、甲方在治療期間第一時間墊付醫(yī)藥費,并且在乙方受傷后第一時間送往醫(yī)院進行治療,讓乙方的傷情及時得到控制,讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著友好協(xié)商的原則甲乙雙方達成以下協(xié)議,支付款項包括但不限于醫(yī)療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。

雙方協(xié)商一致,依據(jù)、:《工傷保險條例》、《河北省工傷保險實施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》等行政法規(guī)和法律文件達成以下賠償內(nèi)容。

1、(一)醫(yī)療費。

1、法律依據(jù):《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。

2、包括:住院期間、康復訓練期間、工傷復發(fā)期間的醫(yī)療費用。因乙方身體多處骨折,年齡較大,恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對身體帶來的負面作用進行治療和康復,中間產(chǎn)生的費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。

4、停工留薪期待遇:

第一、停工留薪期內(nèi),原工資福利待遇不變,由所在單位按月支付;

第二、停工留薪期滿后仍需治療的',繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇;

第三、計算初始日期,20____年4月13日

第四、計算標準月薪2100元。

第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責;

第六、停工留薪期內(nèi)因工傷導致死亡的,按因工死亡處理享受全部的工亡待遇。

四、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟賠償要求,也放棄向有關部門提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張,除協(xié)議所列內(nèi)容乙方今后不會以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟補償。

五、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自雙方簽署之日起生效。

車輛事故雙方私了簡單協(xié)議書篇十二

20xx年xx月xx日,汪某在公路上騎摩托車正常行駛的過程中,由于騎著自行車看牛導致岔道,和汪某駕駛的摩托車相撞,致使受傷。被撞傷后立即被汪輝送到醫(yī)院住院治療,經(jīng)檢查,是大腿骨處骨折受傷,住院天后于20xx年xx月xx日好轉出院。

經(jīng)雙方進行友好協(xié)商,達成一致,自愿達成以下賠償協(xié)議:

一、由賠償各項醫(yī)療費(不包含前期住院已經(jīng)支付給的醫(yī)療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養(yǎng)費、精神撫慰金、二次手術費、殘疾輔助器具費、被扶養(yǎng)人生活費、鑒定費、自行車修理費、交通費等共計(總數(shù)額—已經(jīng)支付的醫(yī)療費元)=現(xiàn)在還需給付的金額___________元。

二、以上款項一次性支付,支付后雙方均不得反悔,不得再追究汪某的任何責任。

三、雙方再無其他爭議。

四、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

日期:___________

車輛事故雙方私了簡單協(xié)議書篇十三

賠償義務人(簡稱甲方):

賠償權利人(簡稱乙方):

20__年5月10日,呂__在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中,和孔__駕駛的蒙a16000號貨車相撞,致使呂__受傷。呂_被撞傷后立即到內(nèi)蒙古醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院治療,住院30天后于20__年6月10日好轉出院。經(jīng)和林交警大隊認定,在此次交通事故中雙方負同等責任。根據(jù)呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論,呂__的傷殘等級被評定為七級和八級,綜合賠償指數(shù)為45%。據(jù)查,肇事車輛蒙a16000號貨車是高__出資購買的,又雇傭孔__負責駕駛。經(jīng)雙方進行協(xié)商一致,達成以下賠償協(xié)議:

三、雙方再無其他爭議。

四、本協(xié)議一式三份,雙方各執(zhí)一份,交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。

賠償人:(簽名)_______被賠償人:(簽名)_________。

_____年_____月_____日_____年_____月_____日。

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