總結(jié)能夠幫助我們反思過去并為未來的工作和學(xué)習(xí)提供參考，是非常重要的。人際關(guān)系的處理對于個人的成長和成功都非常重要。接下來是一些經(jīng)典案例的總結(jié)，讓我們一起來看看有哪些經(jīng)驗可以借鑒。
醫(yī)保退保承諾書篇一
________號，________班級，完全了解國家及學(xué)校關(guān)于大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策和要求，已參加________保險(有效期至________年________月________日)，現(xiàn)自愿簽字承諾放棄參加20xx年度東陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。如在20xx年8月31日至20xx年8月31日期間發(fā)生醫(yī)療費用由本人自行承擔(dān)。
承諾人簽字________。
家長簽字________。
家長電話________。
承諾日期________年________月________日
醫(yī)保退保承諾書篇二
本人監(jiān)護(hù)對象________現(xiàn)就讀于________小學(xué)，現(xiàn)就其有關(guān)"兩險"購買事宜作出如下承諾：
一、本人監(jiān)護(hù)對象因未自愿購買"兩險"，由此導(dǎo)致其在校未享受到"兩險"待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān)，給自己和學(xué)校造成的所有損失和法律責(zé)任一律與學(xué)校無關(guān)，一切后果自負(fù)。
二、本監(jiān)護(hù)人簽訂本承諾書完全出于自身真實意愿。
三、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自簽訂之日起，即時生效，具有法律意義。如單方違約，自愿承擔(dān)一切法律后果。
申請人(監(jiān)護(hù)人)簽字：________。
學(xué)校：________小學(xué)(蓋章)。
簽訂時間：________年________月________日。
醫(yī)保退保承諾書篇三
本人自愿放棄參加學(xué)校統(tǒng)一組織的________年度銅陵市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，在本學(xué)年度（________年9月至________年8月）因患病或意外傷害等發(fā)生的一切門診、住院治療費用均不屬于學(xué)生居民醫(yī)保待遇范圍。
學(xué)校：________學(xué)院。
班級：________級________班。
姓名：________。
學(xué)號：________。
身份證號：________。
本人簽名：________。
家長簽名：________。
班主任簽名：________。
______年______月______日。
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醫(yī)保退保承諾書篇四
高縣騰龍磨盤田煤礦：
本人在年月日經(jīng)醫(yī)院進(jìn)行離崗體檢，疑視患有煤工塵肺?，F(xiàn)自愿解除勞動、社保關(guān)系后，本人鄭重承諾：主動放棄塵肺工傷賠償、《勞動合同法》第46、47條及失業(yè)保險法規(guī)定的相關(guān)權(quán)利。此承諾是我本人真實意思的表示，與合同協(xié)議有同等法律效力。
承諾人：
身份證號：
此承諾書一式四份，報高縣安監(jiān)局、高縣勞動局、高縣社保局各一份。
nn。
高縣騰龍磨盤田煤礦：
本人在年月日經(jīng)醫(yī)院進(jìn)行離崗體檢，疑視患有煤工塵肺?，F(xiàn)自愿解除勞動、社保關(guān)系后，本人鄭重承諾：主動放棄塵肺工傷賠償、《勞動合同法》第46、47條及失業(yè)保險法規(guī)定的相關(guān)權(quán)利。此承諾是我本人真實意思的表示，與合同協(xié)議有同等法律效力。
承諾人：
身份證號：
此承諾書一式四份，報高縣安監(jiān)局、高縣勞動局、高縣社保局各一份。
高縣騰龍磨盤田煤礦：
本人在年月日經(jīng)醫(yī)院進(jìn)行離崗體檢，疑視患有煤工塵肺?，F(xiàn)自愿解除勞動、社保關(guān)系后，本人鄭重承諾：主動放棄塵肺工傷賠償、《勞動合同法》第46、47條及失業(yè)保險法規(guī)定的相關(guān)權(quán)利。此承諾是我本人真實意思的表示，與合同協(xié)議有同等法律效力。
承諾人：
身份證號：
此承諾書一式四份，報高縣安監(jiān)局、高縣勞動局、高縣社保局各一份，煤礦留存一份。
高縣騰龍磨盤田煤礦：
本人在年月日經(jīng)醫(yī)院進(jìn)行離崗體檢，疑視患有煤工塵肺?，F(xiàn)自愿解除勞動、社保關(guān)系后，本人鄭重承諾：主動放棄塵肺工傷賠償、《勞動合同法》第46、47條及失業(yè)保險法規(guī)定的相關(guān)權(quán)利。此承諾是我本人真實意思的表示，與合同協(xié)議有同等法律效力。
承諾人：
身份證號：
此承諾書一式四份，報高縣安監(jiān)局、高縣勞動局、高縣社保局各一份。
醫(yī)保退保承諾書篇五
為加強(qiáng)醫(yī)保部自身建設(shè)，進(jìn)一步改進(jìn)工作作風(fēng)，忠實履行工作職責(zé)，增強(qiáng)服務(wù)意識，提高工作效能，結(jié)合院黨委制定的《中冶醫(yī)院關(guān)于開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)實施方案》的要求，特制訂以下承諾：
一、牢固樹立全心全意服務(wù)的宗旨，增強(qiáng)服務(wù)意識，提高服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策，熱情接待每位病人，為醫(yī)保病人辦理事務(wù)提供方便。對前來辦事或咨詢?nèi)藛T做到禮貌、謙和、熱情、周到，杜絕門難進(jìn)、臉難看、話難聽、事難辦的現(xiàn)象發(fā)生。與人交談、接打電話規(guī)范文明用語，杜絕不文明用詞。
二、不斷加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高思想理論與管理服務(wù)水平。
三、做好醫(yī)保自查工作，及時反饋，持續(xù)改進(jìn)。深入科室，加強(qiáng)溝通，努力指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保工作。
四、認(rèn)真做好醫(yī)保指標(biāo)監(jiān)控工作。每月分析醫(yī)保指標(biāo)執(zhí)行情況，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考依據(jù)。
五、按照首問責(zé)任制的要求，對屬于首問責(zé)任人職責(zé)范圍的來電、來信、來訪，認(rèn)真負(fù)責(zé)進(jìn)行處理；不屬于職責(zé)范圍的，說明情況并負(fù)責(zé)介紹到有關(guān)部門辦理。做到事項一次辦清，無法一次辦清的，要有具體交代或安排。
六、注重個人儀表，著裝大方得體。保持室內(nèi)整潔，物品擺放有序，遵守工作紀(jì)律和制度，樹立部門良好形象。
醫(yī)保部。
醫(yī)保退保承諾書篇六
高縣騰龍磨盤田煤礦：
本人在****年**月**日經(jīng)。
醫(yī)院。
高縣騰龍磨盤田煤礦：
本人在****年**月**日經(jīng)。
醫(yī)院。
高縣騰龍磨盤田煤礦：
本人在****年**月**日經(jīng)。
醫(yī)院。
高縣騰龍磨盤田煤礦：
本人在****年**月**日經(jīng)。
醫(yī)院。
醫(yī)保退保承諾書篇七
xx鄉(xiāng)人民政府：
我叫 ? ? ? ，因 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?等原因造成生活困難，于 ? ? ?年納入農(nóng)村（城鎮(zhèn)）低保。為了配合縣、鄉(xiāng)、村做好低保核查清理，體現(xiàn)低保政策的公開、公平、公正、透明，我自愿作出以下承諾：
一、提供本人的病歷等真實證明材料；
二、自愿接受鄉(xiāng)、村（居）的入戶調(diào)查、民主評議和張榜公示；
三、按照低保清理的要求，凡是有符合以下條件之一的，在這次核查清理過程中或以后遇有人舉報一經(jīng)查證屬實的自愿主動退保。
1、家庭購買小轎車；
2、本人領(lǐng)取社保、退休金的，失業(yè)保險金的；
3、家有兩套或兩套以上住房（含門面）的，房屋戶主為低保對象或家屬；
4、有大量或大額資金投入經(jīng)商、辦企業(yè)的；
5、銀行有大額存款的，或有價證劵的；
6、掛靠戶、人情保、關(guān)系保及未通過村民主評議的。
7、已死亡的仍在享受的低保對象。
承諾人：
年 ? 月 ? 日
我慎重承諾在當(dāng)前的工作中將做到以下多少點：
1、實行崗位安全義務(wù)，為企業(yè)安全負(fù)責(zé)、為部分安全負(fù)責(zé)、為員工安全負(fù)責(zé)、為本人安全負(fù)責(zé)。
2、自發(fā)遵守國度、行業(yè)和公司（單位）的各種安全管理法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，遵從管理，準(zhǔn)確佩戴和應(yīng)用勞動防護(hù)用品，與“違章、麻木、不負(fù)責(zé)任”三大敵人作奮斗，盡力做到“不傷害自己、不損害別人、不被別人傷害”。
3、遵照安全管理的各項法律、規(guī)章、軌制、劃定，不疲勞開車、不酒后開車、不將車輛借予無駕駛證人員駕駛，開車時不打手機(jī)、看信息。
4、遵守消防管理的各項法律、規(guī)章、制度、規(guī)定，積極學(xué)習(xí)滅火與火場逃生知識，熟習(xí)各種滅火器材的使用方式和逃生線路。
5、日常工作中不違章指揮、不違章作業(yè)、不違背勞動紀(jì)律，不盲目作業(yè)。
6、自覺接收公司（單位）、部門、班組的安全交底和技術(shù)交底，自覺履行安全交底和技巧交底請求的各種安全辦法，不抱幸運心理。
7、自動禁止共事的`不安全行動，對發(fā)明事故隱患或者其余不安全因素，即時向現(xiàn)場安全生產(chǎn)治理人員或者本單位負(fù)責(zé)人講演；接到呈文的職員應(yīng)該及時予以處理。
8、踴躍加入公司舉行的各種安全培訓(xùn)跟保險學(xué)習(xí)和平安運動、事變應(yīng)急演練，控制功課所需的安全出產(chǎn)常識，進(jìn)步安全生產(chǎn)技巧，加強(qiáng)事故防備和應(yīng)急處置才能。
承諾人： 工種：
許諾時光： 年 月 日
本人 ? ? ?，性別 ? ，年齡 ? ，于 ? ?年＿＿月入職貴公司，本人進(jìn)入公司后，貴公司已向我告知并已經(jīng)按照法律規(guī)定為我繳納各項社會保險費用。但經(jīng)本人慎重考慮，本人不再愿意購買社會保險，故請貴公司不要繼續(xù)為我辦理社會保險（含養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險等），即日起本人自愿放棄貴公司為本人繳納社會保險的權(quán)利，并要求貴公司另行支付人民幣500元（大寫：伍佰元）作為我的基本社會保險福利補(bǔ)助，該補(bǔ)助不屬于任何工資收入。
本人在此承諾：
一：放棄參加社會保險而引起的一切法律責(zé)任由本人承擔(dān)；
二、在我與公司勞動關(guān)系存續(xù)期間及解除以后，我均不會就社會保險問題以任何方式對公司
提出任何要求，也不會通過政府部門及司法機(jī)關(guān)實施對公司不利的行為；
三、如有違背以上承諾的行為，將一次性全額退回貴公司發(fā)放的基本社會保險福利補(bǔ)助。
四、本人承諾以上內(nèi)容是本人真實意愿，本人有能力承擔(dān)相應(yīng)法律后果。
承諾人：
身份證號碼：
身份證住址：
日期：年月日
醫(yī)保退保承諾書篇八
為加強(qiáng)醫(yī)保部自身建設(shè)，進(jìn)一步改進(jìn)工作作風(fēng)，忠實履行工作職責(zé)，增強(qiáng)服務(wù)意識，提高工作效能，結(jié)合院黨委制定的《中冶醫(yī)院關(guān)于開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)實施方案》的要求，特制訂以下承諾：
一、牢固樹立全心全意服務(wù)的宗旨，增強(qiáng)服務(wù)意識，提高服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策，熱情接待每位病人，為醫(yī)保病人辦理事務(wù)提供方便。對前來辦事或咨詢?nèi)藛T做到禮貌、謙和、熱情、周到，杜絕門難進(jìn)、臉難看、話難聽、事難辦的現(xiàn)象發(fā)生。與人交談、接打電話規(guī)范文明用語，杜絕不文明用詞。
二、不斷加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高思想理論與管理服務(wù)水平。
三、做好醫(yī)保自查工作，及時反饋，持續(xù)改進(jìn)。深入科室，加強(qiáng)溝通，努力指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保工作。
四、認(rèn)真做好醫(yī)保指標(biāo)監(jiān)控工作。每月分析醫(yī)保指標(biāo)執(zhí)行情況，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考依據(jù)。
五、按照首問責(zé)任制的要求，對屬于首問責(zé)任人職責(zé)范圍的來電、來信、來訪，認(rèn)真負(fù)責(zé)進(jìn)行處理；不屬于職責(zé)范圍的，說明情況并負(fù)責(zé)介紹到有關(guān)部門辦理。做到事項一次辦清，無法一次辦清的，要有具體交代或安排。
六、注重個人儀表，著裝大方得體。保持室內(nèi)整潔，物品擺放有序，遵守工作紀(jì)律和制度，樹立部門良好形象。
醫(yī)保部
20xx年3月
醫(yī)保退保承諾書篇九
深圳市婭奴實業(yè)有限公司：
因本人在戶口所在地有購買農(nóng)村醫(yī)療養(yǎng)老保險，現(xiàn)不愿意在深圳市婭奴實業(yè)有限公司重復(fù)購買社會保險，亦無妨承擔(dān)社會保險個人應(yīng)扣的部分費用，故本人不需要由深圳市婭奴實業(yè)有限公司再次購買社會保險福利。本人非常清楚地知道放棄養(yǎng)老保險的后果，如因此產(chǎn)生的一切法律法規(guī)結(jié)果及責(zé)任均有本人自行負(fù)責(zé)承擔(dān)，并放棄由此而產(chǎn)生的訴訟權(quán)。
特此承諾！
承諾人：
20xx年xx月xx日。
醫(yī)保退保承諾書篇十
本人，性別，年齡，曾于年月至年月在宣威市雙河鄉(xiāng)擔(dān)任（民辦或代課）教師。根據(jù)云人社發(fā)【20xx】101號文件精神，本人符合購買養(yǎng)老保險條件，但由于個人原因，本人自愿放棄參加養(yǎng)老保險，由此產(chǎn)生的一切后果，由本人自行承擔(dān)。
一、放棄參加養(yǎng)老保險而引起的一切法律責(zé)任由本人承擔(dān)。
二、本人保證以后不以訴訟或其它非訴訟方式就參加養(yǎng)老保險問題向政府和單位提出任何權(quán)利主張。
三、本人承諾以上內(nèi)容是本人真實意愿，本人有能力承擔(dān)相應(yīng)法律后果。
承諾人：
20xx年xx月xx日。
醫(yī)保退保承諾書篇十一
乙方于xx年xx月xx日到甲方工作，雙方簽訂了為期年的《勞動合同》。在此期間，甲方同意為乙方繳納社會保險，因乙方考慮從工資中扣除個人承擔(dān)的繳費部分會影響工資收入，經(jīng)雙方協(xié)商，乙方自愿放棄甲方為乙方辦理社保并雙方達(dá)成如下條款，以資共同遵守：
一、乙方自愿放棄辦理社保，并承諾因未辦理社會保險而產(chǎn)生的任何狀況，如在辦理社會保險后理應(yīng)由社保機(jī)構(gòu)承擔(dān)的利益損失部分，由乙方自行全部承擔(dān)。
二、經(jīng)乙方申請，甲方不強(qiáng)制為乙方在社保機(jī)構(gòu)辦理社會保險。
三、在工作期間，如有需要，乙方可以重新以書面形式向甲方申請為其辦理參保手續(xù)。甲方接到申請后，按照社保機(jī)構(gòu)的規(guī)定，從社保機(jī)構(gòu)同意受理乙方參保的當(dāng)月起，為乙方辦理社會保險。甲方按規(guī)定從乙方工資中代扣代繳應(yīng)當(dāng)由乙方承擔(dān)的參保費用。
四、本協(xié)議是基于乙方申請而簽訂，今后凡因履行本協(xié)議引起的任何經(jīng)濟(jì)、法律責(zé)任（包括行政部門對甲方的處罰）均由乙方承擔(dān)。
五、本協(xié)議一式兩份，自甲、乙雙方簽字或蓋章后生效。
承諾人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)保退保承諾書篇十二
本人自愿放棄參加學(xué)校統(tǒng)一組織的20xx年度銅陵市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，在本學(xué)年度（20xx年9月至20xx年8月）因患病或意外傷害等發(fā)生的一切門診、住院治療費用均不屬于學(xué)生居民醫(yī)保待遇范圍。
承諾人：
日期：
醫(yī)保退保承諾書篇十三
本人于___年___月___日入職，因，自___年___月___日至___年___月___日期間社會保險關(guān)系由本人自行處理，與用人單位無關(guān)，此為本人真實意愿。
在此期間，本人因沒有繳納社會保險與公司發(fā)生任何有關(guān)保險的糾紛，由本人承擔(dān)全部責(zé)任。
承諾人：
身份證號：
聯(lián)系方式：
日期：
醫(yī)保退保承諾書篇十四
本人已知曉學(xué)校組織、宣傳的學(xué)生自愿購買保險的相關(guān)事宜，經(jīng)本人及家長慎重考慮，決定自愿放棄購買學(xué)校建議的學(xué)生保險，同時本人承諾：本人在校期間因意外傷害造成門診或住院，或因重大疾病住院所發(fā)生的各項醫(yī)療費用及相關(guān)意外事故責(zé)任由學(xué)生本人及家長承擔(dān)。
班級：
承諾學(xué)生簽名：
家長簽名：
家長聯(lián)系電話：
醫(yī)保退保承諾書篇十五
我是________大學(xué)________學(xué)院________年級________專業(yè)的學(xué)生。通過學(xué)校的`宣傳，在對大學(xué)生加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和學(xué)校相關(guān)政策有了全面了解的基礎(chǔ)上，我自愿不參加________年的大學(xué)生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，在此期間產(chǎn)生的一切醫(yī)療費用由我本人承擔(dān)。
學(xué)院(蓋章、簽字)________學(xué)生(簽字)：________。
________年________月________日。
注：本承諾書必須由學(xué)生本人簽字，學(xué)院留存?zhèn)浒浮?/p>
醫(yī)保退保承諾書篇十六
本人xx，性別xx，年齡xx，現(xiàn)就職于公司，公司主動要給員工繳納五險一金。
由于本人已購買城鎮(zhèn)醫(yī)保/農(nóng)村醫(yī)保，所以自愿放棄繳納五險一金，由此產(chǎn)生的一切后果，由本人自行承擔(dān)。
一、放棄繳納五險一金而引起的一切法律責(zé)任由本人承擔(dān)；
三、本人承諾以上內(nèi)容是本人真實意愿，本人有能力承擔(dān)相應(yīng)法律后果。
承諾人：
20xx年xx月xx日。
醫(yī)保退保承諾書篇十七
基于本人個人原因，本人自愿放棄購買城鎮(zhèn)職工社會保險，為明確責(zé)任，本人承諾：
1、因本人自愿放棄購買社會保險，而導(dǎo)致的一切責(zé)任，概由本人自行負(fù)責(zé)，與公司無任何關(guān)聯(lián);本人及本人家屬日后均不得以任何理由向公司提出任何關(guān)于購買社保的要求、抗辯、控告、仲裁或訴訟。
2、本人與公司只存在(職稱名稱)掛靠關(guān)系(不存在勞動關(guān)系），如因勞動關(guān)系問題產(chǎn)生的一切責(zé)任，由本人自負(fù)，與公司無關(guān)。
本人對本承諾的風(fēng)險特征已有了充分的理解，本承諾是本人真實意思的`表示，不存在被隱瞞、被欺詐或被脅迫的情況，本人不得以“顯失公平”或“重大誤解”或“被隱瞞、被欺詐、被脅迫”為由要求撤銷或宣布本承諾無效。
承諾人：xxx。
20xx年xx月xx日。
醫(yī)保退保承諾書篇十八
一、xxx縣人民醫(yī)院是為xx—x廣大人民群眾健康服務(wù)的公立性醫(yī)院，以“救死扶傷”為神圣職責(zé)，樹立“一切以病人為中心”的服務(wù)理念，全心全意為傷病員服務(wù)。
二、一切醫(yī)療服務(wù)行為嚴(yán)格遵章守紀(jì)，嚴(yán)守操作規(guī)程，按醫(yī)療科學(xué)對患者進(jìn)行檢查診斷和治療。
三、為患者提供良好的.就診和住院條件，服務(wù)能力和醫(yī)護(hù)質(zhì)量達(dá)到二級甲等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。
四、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價格，在保證質(zhì)量的前提下，控制醫(yī)療費用增長，合理檢查，合理用藥，使人均出院費用控制在全國較低水平。
五、嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合、職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策，保障資金安全，服務(wù)質(zhì)量讓患者滿意，費用控制不超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。
六、全院干部職工抵制一切商業(yè)賄賂行為，不接受紅包、回扣，不以權(quán)、以醫(yī)謀私，把“三不讓”內(nèi)容貫穿在醫(yī)院一切工作的始終。
七、不斷改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，把“三好一滿意”作為我院的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，用“賓館式服務(wù)”的理念和“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)”的要求為每一位患者提供滿意的服務(wù)。
八、認(rèn)真負(fù)責(zé)地落實處理每一位患者、家屬及社會的投訴或舉報。對《院長信箱》中的每一條意見和建議，凡署實名者，做到100%回復(fù)處理。
九、對職工關(guān)心的熱點問題實行院務(wù)公開，各種招標(biāo)、采購實行陽光操作，藥品、耗材進(jìn)購、勞動鑒定、體檢、轉(zhuǎn)院等流程公開，接受社會監(jiān)督。
承諾人：
日期：
醫(yī)保退保承諾書篇十九
本人x，性別x，籍貫x，身份證xxx號，x班級，完全了解國家及學(xué)校關(guān)于大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策和要求，已參加保險(有效期至年月日)，現(xiàn)自愿簽字承諾放棄參加20xx年度東陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。如在20xx年8月31日至20xx年8月31日期間發(fā)生醫(yī)療費用由本人自行承擔(dān)。
承諾人：
日期：
醫(yī)保退保承諾書篇二十
本人監(jiān)護(hù)對象現(xiàn)就讀于+++小學(xué)，現(xiàn)就其有關(guān)“兩險”購買事宜作出如下承諾：
一、本人監(jiān)護(hù)對象因未自愿購買“兩險”，由此導(dǎo)致其在校未享受到“兩險”待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān)，給自己和學(xué)校造成的所有損失和法律責(zé)任一律與學(xué)校無關(guān)，一切后果自負(fù)。
二、本監(jiān)護(hù)人簽訂本承諾書完全出于自身真實意愿。
三、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自簽訂之日起，即時生效，具有法律意義。如單方違約，自愿承擔(dān)一切法律后果。
申請人(監(jiān)護(hù)人)簽字：
學(xué)校：xxx小學(xué)(蓋章)
簽訂時間：20xx年x月x日
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