醫(yī)保退保承諾書(通用21篇)

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醫(yī)保退保承諾書(通用21篇)
時間:2023-12-07 17:04:09     小編:HT書生

總結(jié)是我們內(nèi)心成長和進(jìn)步的見證,也是對過去時光的珍視和紀(jì)念。寫總結(jié)時要注意結(jié)構(gòu)清晰、言簡意賅,以便讀者能夠快速理解。如果你正在寫總結(jié),這些范文可以幫助你更好地理解總結(jié)的要點和技巧。

醫(yī)保退保承諾書篇一

高縣騰龍磨盤田煤礦:

本人在年月日經(jīng)醫(yī)院進(jìn)行離崗體檢,疑視患有煤工塵肺?,F(xiàn)自愿解除勞動、社保關(guān)系后,本人鄭重承諾:主動放棄塵肺工傷賠償、《勞動合同法》第46、47條及失業(yè)保險法規(guī)定的相關(guān)權(quán)利。此承諾是我本人真實意思的表示,與合同協(xié)議有同等法律效力。

承諾人:

身份證號:

此承諾書一式四份,報高縣安監(jiān)局、高縣勞動局、高縣社保局各一份。

nn。

高縣騰龍磨盤田煤礦:

本人在年月日經(jīng)醫(yī)院進(jìn)行離崗體檢,疑視患有煤工塵肺。現(xiàn)自愿解除勞動、社保關(guān)系后,本人鄭重承諾:主動放棄塵肺工傷賠償、《勞動合同法》第46、47條及失業(yè)保險法規(guī)定的相關(guān)權(quán)利。此承諾是我本人真實意思的表示,與合同協(xié)議有同等法律效力。

承諾人:

身份證號:

此承諾書一式四份,報高縣安監(jiān)局、高縣勞動局、高縣社保局各一份。

高縣騰龍磨盤田煤礦:

本人在年月日經(jīng)醫(yī)院進(jìn)行離崗體檢,疑視患有煤工塵肺?,F(xiàn)自愿解除勞動、社保關(guān)系后,本人鄭重承諾:主動放棄塵肺工傷賠償、《勞動合同法》第46、47條及失業(yè)保險法規(guī)定的相關(guān)權(quán)利。此承諾是我本人真實意思的表示,與合同協(xié)議有同等法律效力。

承諾人:

身份證號:

此承諾書一式四份,報高縣安監(jiān)局、高縣勞動局、高縣社保局各一份,煤礦留存一份。

高縣騰龍磨盤田煤礦:

本人在年月日經(jīng)醫(yī)院進(jìn)行離崗體檢,疑視患有煤工塵肺?,F(xiàn)自愿解除勞動、社保關(guān)系后,本人鄭重承諾:主動放棄塵肺工傷賠償、《勞動合同法》第46、47條及失業(yè)保險法規(guī)定的相關(guān)權(quán)利。此承諾是我本人真實意思的表示,與合同協(xié)議有同等法律效力。

承諾人:

身份證號:

此承諾書一式四份,報高縣安監(jiān)局、高縣勞動局、高縣社保局各一份。

醫(yī)保退保承諾書篇二

xx鄉(xiāng)人民政府:

我叫,因。

等原因造成生活困難,于。

年納入農(nóng)村(城鎮(zhèn))低保。為了配合縣、鄉(xiāng)、村做好低保核查清理,體現(xiàn)低保政策的公開、公平、公正、透明,我自愿作出以下承諾:

提供本人的病歷等真實證明材料;

二、自愿接受鄉(xiāng)、村(居)的入戶調(diào)查、民主評議和張榜公示;

三、按照低保清理的要求,凡是有符合以下條件之一的,在這次核查清理過程中或以后遇有人舉報一經(jīng)查證屬實的自愿主動退保。

1、家庭購買小轎車;

2、本人領(lǐng)取社保、退休金的,失業(yè)保險金的;

3、家有兩套或兩套以上住房(含門面)的,房屋戶主為低保對象或家屬;

4、有大量或大額資金投入經(jīng)商、辦企業(yè)的;

5、銀行有大額存款的,或有價證劵的;

6、掛靠戶、人情保、關(guān)系保及未通過村民主評議的。

7、已死亡的仍在享受的低保對象。

承諾人:

****年**月**日。

醫(yī)保退保承諾書篇三

高縣騰龍磨盤田煤礦:

本人在****年**月**日經(jīng)。

醫(yī)院。

高縣騰龍磨盤田煤礦:

本人在****年**月**日經(jīng)。

醫(yī)院。

高縣騰龍磨盤田煤礦:

本人在****年**月**日經(jīng)。

醫(yī)院。

高縣騰龍磨盤田煤礦:

本人在****年**月**日經(jīng)。

醫(yī)院。

醫(yī)保退保承諾書篇四

為了進(jìn)一步做好醫(yī)療保險工作,加強(qiáng)行業(yè)自律,打造醫(yī)療保險定點零售藥店誠信經(jīng)營、優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌,本店鄭重承諾:

一、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保各項政策,切實履行《常州市醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議書》。

二、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國藥品管理法》。建立和完善藥品質(zhì)量管理制度,確保參保人員用藥安全。

三、嚴(yán)格執(zhí)行藥品價格政策,全力為參保人員提供價格優(yōu)惠的藥品。

四、進(jìn)一步加強(qiáng)員工業(yè)務(wù)和醫(yī)保知識培訓(xùn),全面提高員工整體素質(zhì),為參保人員做好醫(yī)保服務(wù)。

五、全力維護(hù)醫(yī)?;鸢踩?,堅決杜絕以藥換生活用品或保健品、代刷卡等有損基金安全的違規(guī)行為,在定點零售藥店中帶頭營造風(fēng)清氣正的醫(yī)保服務(wù)環(huán)境。

六、誠信經(jīng)營、優(yōu)質(zhì)服務(wù),為守護(hù)參保人員的健康盡心盡力,為常州市醫(yī)療保險事業(yè)順利發(fā)展做出新的貢獻(xiàn)。

單位:xxxx大藥房有限公司

20xx年xx月xx日

醫(yī)保退保承諾書篇五

________號,________班級,完全了解國家及學(xué)校關(guān)于大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策和要求,已參加________保險(有效期至________年________月________日),現(xiàn)自愿簽字承諾放棄參加20xx年度東陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。如在20xx年8月31日至20xx年8月31日期間發(fā)生醫(yī)療費用由本人自行承擔(dān)。

承諾人簽字________。

家長簽字________。

家長電話________。

承諾日期________年________月________日

醫(yī)保退保承諾書篇六

承諾公司:

承諾人:

時間:

申請人鄭重承諾如下:

一、向工商登記部門所提交的'全部申請材料及有關(guān)文(證)件真實、合法、有效,如有虛假由申請人承擔(dān)法律責(zé)任。

二、登記(備案)事項發(fā)生變化時,保證在法定期限內(nèi)向工商登記部門申請變更(備案)登記。

三、經(jīng)營范圍涉及依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目,保證經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后再開展生產(chǎn)經(jīng)營活動,并對未經(jīng)批準(zhǔn)擅自生產(chǎn)經(jīng)營的后果承擔(dān)法律責(zé)任。

四、保證依據(jù)公司章程的規(guī)定行使權(quán)利、履行繳納出資等義務(wù)。五、嚴(yán)格自律,依法經(jīng)營,誠實守信,自覺維護(hù)良好的市場秩序。

承諾人蓋章(簽字):

日期:

醫(yī)保退保承諾書篇七

為加強(qiáng)醫(yī)保部自身建設(shè),進(jìn)一步改進(jìn)工作作風(fēng),忠實履行工作職責(zé),增強(qiáng)服務(wù)意識,提高工作效能,結(jié)合院黨委制定的《中冶醫(yī)院關(guān)于開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)實施方案》的要求,特制訂以下承諾:

一、牢固樹立全心全意服務(wù)的宗旨,增強(qiáng)服務(wù)意識,提高服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策,熱情接待每位病人,為醫(yī)保病人辦理事務(wù)提供方便。對前來辦事或咨詢?nèi)藛T做到禮貌、謙和、熱情、周到,杜絕門難進(jìn)、臉難看、話難聽、事難辦的現(xiàn)象發(fā)生。與人交談、接打電話規(guī)范文明用語,杜絕不文明用詞。

二、不斷加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高思想理論與管理服務(wù)水平。

三、做好醫(yī)保自查工作,及時反饋,持續(xù)改進(jìn)。深入科室,加強(qiáng)溝通,努力指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保工作。

四、認(rèn)真做好醫(yī)保指標(biāo)監(jiān)控工作。每月分析醫(yī)保指標(biāo)執(zhí)行情況,為領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考依據(jù)。

五、按照首問責(zé)任制的要求,對屬于首問責(zé)任人職責(zé)范圍的來電、來信、來訪,認(rèn)真負(fù)責(zé)進(jìn)行處理;不屬于職責(zé)范圍的,說明情況并負(fù)責(zé)介紹到有關(guān)部門辦理。做到事項一次辦清,無法一次辦清的,要有具體交代或安排。

六、注重個人儀表,著裝大方得體。保持室內(nèi)整潔,物品擺放有序,遵守工作紀(jì)律和制度,樹立部門良好形象。

醫(yī)保部。

醫(yī)保退保承諾書篇八

本人監(jiān)護(hù)對象________現(xiàn)就讀于________小學(xué),現(xiàn)就其有關(guān)"兩險"購買事宜作出如下承諾:

一、本人監(jiān)護(hù)對象因未自愿購買"兩險",由此導(dǎo)致其在校未享受到"兩險"待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān),給自己和學(xué)校造成的所有損失和法律責(zé)任一律與學(xué)校無關(guān),一切后果自負(fù)。

二、本監(jiān)護(hù)人簽訂本承諾書完全出于自身真實意愿。

三、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自簽訂之日起,即時生效,具有法律意義。如單方違約,自愿承擔(dān)一切法律后果。

申請人(監(jiān)護(hù)人)簽字:________。

學(xué)校:________小學(xué)(蓋章)。

簽訂時間:________年________月________日。

醫(yī)保退保承諾書篇九

為加強(qiáng)醫(yī)保部自身建設(shè),進(jìn)一步改進(jìn)工作作風(fēng),忠實履行工作職責(zé),增強(qiáng)服務(wù)意識,提高工作效能,結(jié)合院黨委制定的《中冶醫(yī)院關(guān)于開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)實施方案》的要求,特制訂以下承諾:

一、牢固樹立全心全意服務(wù)的宗旨,增強(qiáng)服務(wù)意識,提高服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策,熱情接待每位病人,為醫(yī)保病人辦理事務(wù)提供方便。對前來辦事或咨詢?nèi)藛T做到禮貌、謙和、熱情、周到,杜絕門難進(jìn)、臉難看、話難聽、事難辦的現(xiàn)象發(fā)生。與人交談、接打電話規(guī)范文明用語,杜絕不文明用詞。

二、不斷加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),提高思想理論與管理服務(wù)水平。

三、做好醫(yī)保自查工作,及時反饋,持續(xù)改進(jìn)。深入科室,加強(qiáng)溝通,努力指導(dǎo)臨床科室做好醫(yī)保工作。

四、認(rèn)真做好醫(yī)保指標(biāo)監(jiān)控工作。每月分析醫(yī)保指標(biāo)執(zhí)行情況,為領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考依據(jù)。

五、按照首問責(zé)任制的要求,對屬于首問責(zé)任人職責(zé)范圍的來電、來信、來訪,認(rèn)真負(fù)責(zé)進(jìn)行處理;不屬于職責(zé)范圍的,說明情況并負(fù)責(zé)介紹到有關(guān)部門辦理。做到事項一次辦清,無法一次辦清的,要有具體交代或安排。

六、注重個人儀表,著裝大方得體。保持室內(nèi)整潔,物品擺放有序,遵守工作紀(jì)律和制度,樹立部門良好形象。

醫(yī)保部

20xx年3月

醫(yī)保退保承諾書篇十

xx鄉(xiāng)人民政府:

我叫 ? ? ? ,因 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?等原因造成生活困難,于 ? ? ?年納入農(nóng)村(城鎮(zhèn))低保。為了配合縣、鄉(xiāng)、村做好低保核查清理,體現(xiàn)低保政策的公開、公平、公正、透明,我自愿作出以下承諾:

一、提供本人的病歷等真實證明材料;

二、自愿接受鄉(xiāng)、村(居)的入戶調(diào)查、民主評議和張榜公示;

三、按照低保清理的要求,凡是有符合以下條件之一的,在這次核查清理過程中或以后遇有人舉報一經(jīng)查證屬實的自愿主動退保。

1、家庭購買小轎車;

2、本人領(lǐng)取社保、退休金的,失業(yè)保險金的;

3、家有兩套或兩套以上住房(含門面)的,房屋戶主為低保對象或家屬;

4、有大量或大額資金投入經(jīng)商、辦企業(yè)的;

5、銀行有大額存款的,或有價證劵的;

6、掛靠戶、人情保、關(guān)系保及未通過村民主評議的。

7、已死亡的仍在享受的低保對象。

承諾人:

年 ? 月 ? 日

我慎重承諾在當(dāng)前的工作中將做到以下多少點:

1、實行崗位安全義務(wù),為企業(yè)安全負(fù)責(zé)、為部分安全負(fù)責(zé)、為員工安全負(fù)責(zé)、為本人安全負(fù)責(zé)。

2、自發(fā)遵守國度、行業(yè)和公司(單位)的各種安全管理法律、規(guī)章、制度、規(guī)定,遵從管理,準(zhǔn)確佩戴和應(yīng)用勞動防護(hù)用品,與“違章、麻木、不負(fù)責(zé)任”三大敵人作奮斗,盡力做到“不傷害自己、不損害別人、不被別人傷害”。

3、遵照安全管理的各項法律、規(guī)章、軌制、劃定,不疲勞開車、不酒后開車、不將車輛借予無駕駛證人員駕駛,開車時不打手機(jī)、看信息。

4、遵守消防管理的各項法律、規(guī)章、制度、規(guī)定,積極學(xué)習(xí)滅火與火場逃生知識,熟習(xí)各種滅火器材的使用方式和逃生線路。

5、日常工作中不違章指揮、不違章作業(yè)、不違背勞動紀(jì)律,不盲目作業(yè)。

6、自覺接收公司(單位)、部門、班組的安全交底和技術(shù)交底,自覺履行安全交底和技巧交底請求的各種安全辦法,不抱幸運心理。

7、自動禁止共事的`不安全行動,對發(fā)明事故隱患或者其余不安全因素,即時向現(xiàn)場安全生產(chǎn)治理人員或者本單位負(fù)責(zé)人講演;接到呈文的職員應(yīng)該及時予以處理。

8、踴躍加入公司舉行的各種安全培訓(xùn)跟保險學(xué)習(xí)和平安運動、事變應(yīng)急演練,控制功課所需的安全出產(chǎn)常識,進(jìn)步安全生產(chǎn)技巧,加強(qiáng)事故防備和應(yīng)急處置才能。

承諾人: 工種:

許諾時光: 年 月 日

本人 ? ? ?,性別 ? ,年齡 ? ,于 ? ?年__月入職貴公司,本人進(jìn)入公司后,貴公司已向我告知并已經(jīng)按照法律規(guī)定為我繳納各項社會保險費用。但經(jīng)本人慎重考慮,本人不再愿意購買社會保險,故請貴公司不要繼續(xù)為我辦理社會保險(含養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險等),即日起本人自愿放棄貴公司為本人繳納社會保險的權(quán)利,并要求貴公司另行支付人民幣500元(大寫:伍佰元)作為我的基本社會保險福利補(bǔ)助,該補(bǔ)助不屬于任何工資收入。

本人在此承諾:

一:放棄參加社會保險而引起的一切法律責(zé)任由本人承擔(dān);

二、在我與公司勞動關(guān)系存續(xù)期間及解除以后,我均不會就社會保險問題以任何方式對公司

提出任何要求,也不會通過政府部門及司法機(jī)關(guān)實施對公司不利的行為;

三、如有違背以上承諾的行為,將一次性全額退回貴公司發(fā)放的基本社會保險福利補(bǔ)助。

四、本人承諾以上內(nèi)容是本人真實意愿,本人有能力承擔(dān)相應(yīng)法律后果。

承諾人:

身份證號碼:

身份證住址:

日期:年月日

醫(yī)保退保承諾書篇十一

本人x,性別x,籍貫x,身份證xxx號,x班級,完全了解國家及學(xué)校關(guān)于大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策和要求,已參加保險(有效期至年月日),現(xiàn)自愿簽字承諾放棄參加20xx年度東陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。如在20xx年8月31日至20xx年8月31日期間發(fā)生醫(yī)療費用由本人自行承擔(dān)。

承諾人:

日期:

醫(yī)保退保承諾書篇十二

本人已知曉學(xué)校組織、宣傳的學(xué)生自愿購買保險的相關(guān)事宜,經(jīng)本人及家長慎重考慮,決定自愿放棄購買學(xué)校建議的學(xué)生保險,同時本人承諾:本人在校期間因意外傷害造成門診或住院,或因重大疾病住院所發(fā)生的各項醫(yī)療費用及相關(guān)意外事故責(zé)任由學(xué)生本人及家長承擔(dān)。

班級:

承諾學(xué)生簽名:

家長簽名:

家長聯(lián)系電話:

醫(yī)保退保承諾書篇十三

本人,性別,年齡,曾于年月至年月在宣威市雙河鄉(xiāng)擔(dān)任(民辦或代課)教師。根據(jù)云人社發(fā)【20xx】101號文件精神,本人符合購買養(yǎng)老保險條件,但由于個人原因,本人自愿放棄參加養(yǎng)老保險,由此產(chǎn)生的一切后果,由本人自行承擔(dān)。

一、放棄參加養(yǎng)老保險而引起的一切法律責(zé)任由本人承擔(dān)。

二、本人保證以后不以訴訟或其它非訴訟方式就參加養(yǎng)老保險問題向政府和單位提出任何權(quán)利主張。

三、本人承諾以上內(nèi)容是本人真實意愿,本人有能力承擔(dān)相應(yīng)法律后果。

承諾人:

20xx年xx月xx日。

醫(yī)保退保承諾書篇十四

本人于___年___月___日入職,因,自___年___月___日至___年___月___日期間社會保險關(guān)系由本人自行處理,與用人單位無關(guān),此為本人真實意愿。

在此期間,本人因沒有繳納社會保險與公司發(fā)生任何有關(guān)保險的糾紛,由本人承擔(dān)全部責(zé)任。

承諾人:

身份證號:

聯(lián)系方式:

日期:

醫(yī)保退保承諾書篇十五

本人監(jiān)護(hù)對象現(xiàn)就讀于+++小學(xué),現(xiàn)就其有關(guān)“兩險”購買事宜作出如下承諾:

一、本人監(jiān)護(hù)對象因未自愿購買“兩險”,由此導(dǎo)致其在校未享受到“兩險”待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān),給自己和學(xué)校造成的所有損失和法律責(zé)任一律與學(xué)校無關(guān),一切后果自負(fù)。

二、本監(jiān)護(hù)人簽訂本承諾書完全出于自身真實意愿。

三、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自簽訂之日起,即時生效,具有法律意義。如單方違約,自愿承擔(dān)一切法律后果。

申請人(監(jiān)護(hù)人)簽字:

學(xué)校:xxx小學(xué)(蓋章)

簽訂時間:20xx年x月x日

醫(yī)保退保承諾書篇十六

深圳市婭奴實業(yè)有限公司:

因本人在戶口所在地有購買農(nóng)村醫(yī)療養(yǎng)老保險,現(xiàn)不愿意在深圳市婭奴實業(yè)有限公司重復(fù)購買社會保險,亦無妨承擔(dān)社會保險個人應(yīng)扣的部分費用,故本人不需要由深圳市婭奴實業(yè)有限公司再次購買社會保險福利。本人非常清楚地知道放棄養(yǎng)老保險的后果,如因此產(chǎn)生的一切法律法規(guī)結(jié)果及責(zé)任均有本人自行負(fù)責(zé)承擔(dān),并放棄由此而產(chǎn)生的訴訟權(quán)。

特此承諾!

承諾人:

20xx年xx月xx日。

醫(yī)保退保承諾書篇十七

本人監(jiān)護(hù)對象現(xiàn)就讀于xxx小學(xué),現(xiàn)就其有關(guān)“兩險”購買事宜作出如下承諾:

一、本人監(jiān)護(hù)對象因未自愿購買“兩險”,由此導(dǎo)致其在校未享受到“兩險”待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān),給自己和學(xué)校造成的所有損失和法律責(zé)任一律與學(xué)校無關(guān),一切后果自負(fù)。

二、本監(jiān)護(hù)人簽訂本承諾書完全出于自身真實意愿。

三、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自簽訂之日起,即時生效,具有法律意義。如單方違約,自愿承擔(dān)一切法律后果。

承諾人:

20xx年xx月xx日。

醫(yī)保退保承諾書篇十八

本人監(jiān)護(hù)對象現(xiàn)就讀于xxx小學(xué),現(xiàn)就其有關(guān)“兩險”購買事宜作出如下承諾:

一、本人監(jiān)護(hù)對象因未自愿購買“兩險”,由此導(dǎo)致其在校未享受到“兩險”待遇的后果和責(zé)任完全由本人承擔(dān),給自己和學(xué)校造成的所有損失和法律責(zé)任一律與學(xué)校無關(guān),一切后果自負(fù)。

二、本監(jiān)護(hù)人簽訂本承諾書完全出于自身真實意愿。

三、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份,自簽訂之日起,即時生效,具有法律意義。如單方違約,自愿承擔(dān)一切法律后果。

承諾人:

日期:

醫(yī)保退保承諾書篇十九

我是________大學(xué)________學(xué)院________年級________專業(yè)的學(xué)生。通過學(xué)校的`宣傳,在對大學(xué)生加入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和學(xué)校相關(guān)政策有了全面了解的基礎(chǔ)上,我自愿不參加________年的大學(xué)生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,在此期間產(chǎn)生的一切醫(yī)療費用由我本人承擔(dān)。

學(xué)院(蓋章、簽字)________學(xué)生(簽字):________。

________年________月________日。

注:本承諾書必須由學(xué)生本人簽字,學(xué)院留存?zhèn)浒浮?/p>

醫(yī)保退保承諾書篇二十

本人自愿放棄參加學(xué)校統(tǒng)一組織的20xx年度銅陵市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,在本學(xué)年度(20xx年9月至20xx年8月)因患病或意外傷害等發(fā)生的一切門診、住院治療費用均不屬于學(xué)生居民醫(yī)保待遇范圍。

承諾人:

日期:

醫(yī)保退保承諾書篇二十一

本人xx,性別xx,年齡xx,現(xiàn)就職于公司,公司主動要給員工繳納五險一金。

由于本人已購買城鎮(zhèn)醫(yī)保/農(nóng)村醫(yī)保,所以自愿放棄繳納五險一金,由此產(chǎn)生的一切后果,由本人自行承擔(dān)。

一、放棄繳納五險一金而引起的一切法律責(zé)任由本人承擔(dān);

三、本人承諾以上內(nèi)容是本人真實意愿,本人有能力承擔(dān)相應(yīng)法律后果。

承諾人:

20xx年xx月xx日。

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