醫(yī)保稽核方案

方案是一種系統(tǒng)性的思考方式，能夠幫助我們解決問(wèn)題和面對(duì)挑戰(zhàn)。需要充分調(diào)研和分析，找出問(wèn)題的關(guān)鍵所在。下面是一些成功項(xiàng)目的方案案例，希望對(duì)你有所啟發(fā)。

醫(yī)?；朔桨钙?/h3>

今天是5月5日，我結(jié)束了在*人壽中山分公司的最后一天實(shí)習(xí)。下午5點(diǎn)鐘去分公司給實(shí)習(xí)鑒定蓋章，然后回公司宿舍。屈指一算，這也許是我兩個(gè)月實(shí)習(xí)期內(nèi)唯一一次在六點(diǎn)鐘之前下班，想到這里，實(shí)習(xí)期的一幕幕情景又浮現(xiàn)在眼前，心底翻到了五味瓶，不知道自己是為什么感動(dòng)還是因何感慨，眼睛竟然濕潤(rùn)了。

我是3月5日到達(dá)中山市，當(dāng)天就到分公司報(bào)到，休息了一個(gè)晚上，第二天就被分配到個(gè)險(xiǎn)城區(qū)第二營(yíng)業(yè)區(qū)上班。中山國(guó)壽一共有七個(gè)營(yíng)業(yè)區(qū)，其中兩個(gè)在城區(qū)，五個(gè)在鎮(zhèn)區(qū)。“城二”從此成為我們口中出現(xiàn)頻率最高的一個(gè)詞，分到城二是我的榮幸，也是我的榮耀。這是真心話。

社會(huì)上都說(shuō)當(dāng)今的大學(xué)生是“眼高手低”，以前在學(xué)校時(shí)聽(tīng)到這樣的評(píng)論還不服氣，甚至很生氣，真的到了工作中，才真正體會(huì)到這句話說(shuō)得其實(shí)沒(méi)錯(cuò)。初到公司，對(duì)于保險(xiǎn)行業(yè)知之甚少，對(duì)于工作內(nèi)容一無(wú)所知，對(duì)于組訓(xùn)工作更是不知所謂，自己就是一張白紙擺在那里等待描畫(huà)。我充滿期待的實(shí)習(xí)就這樣開(kāi)始了。

產(chǎn)品說(shuō)明會(huì)

3月初，春節(jié)過(guò)后，第一季度的最后一個(gè)月，對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)正是“開(kāi)門(mén)紅”時(shí)期，也是一季度業(yè)務(wù)沖刺的最后階段。為了達(dá)成業(yè)務(wù)目標(biāo)，保險(xiǎn)公司除了采用保險(xiǎn)代理人（營(yíng)銷(xiāo)員）銷(xiāo)售方法外，還會(huì)采用一種叫做“會(huì)議營(yíng)銷(xiāo)”的銷(xiāo)售渠道，這也就是我們所說(shuō)的產(chǎn)品說(shuō)明會(huì)。產(chǎn)說(shuō)會(huì)是把準(zhǔn)客戶邀請(qǐng)到指定會(huì)場(chǎng)，營(yíng)造一種愉悅的環(huán)境氛圍，請(qǐng)講師做專(zhuān)題講座，最后業(yè)務(wù)員現(xiàn)場(chǎng)促單的一個(gè)過(guò)程。

我參加的.第一場(chǎng)產(chǎn)品說(shuō)明會(huì)是到城二報(bào)到的第二天（周六），在香格里拉酒店舉辦的“榮耀中山，總裁峰會(huì)”，是由中山分公司個(gè)險(xiǎn)銷(xiāo)售部舉辦的，也是利用分公司的資源和力量為各營(yíng)業(yè)區(qū)的業(yè)績(jī)沖刺提供的一種支持。但大多數(shù)時(shí)候，每個(gè)營(yíng)業(yè)區(qū)為了達(dá)成季度和月度的業(yè)績(jī)?nèi)蝿?wù)，都要自己組織產(chǎn)說(shuō)會(huì)，這意味著要由每個(gè)營(yíng)業(yè)區(qū)自己承擔(dān)場(chǎng)地費(fèi)，酒水費(fèi)，同時(shí)還要承擔(dān)很大的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橐粓?chǎng)產(chǎn)說(shuō)會(huì)可能現(xiàn)場(chǎng)唱單幾十萬(wàn)，也可能一張單沒(méi)有，那么對(duì)于香格里拉這樣的高端場(chǎng)來(lái)說(shuō)，就意味著花四千塊請(qǐng)客戶吃一頓飯，或者喝個(gè)早茶，但是人走茶涼。

印象最深刻的是4月3日在永怡商務(wù)會(huì)所舉辦的晚場(chǎng)說(shuō)明會(huì)，現(xiàn)場(chǎng)到場(chǎng)50個(gè)客戶，開(kāi)了9圍臺(tái)的宴席，那一天我做禮儀、禮品展示和唱單登記。隨著說(shuō)明會(huì)的進(jìn)行，我的心跳不斷加速，因?yàn)橐呀?jīng)到了散席的時(shí)刻，客戶陸陸續(xù)續(xù)離場(chǎng)，但是，一張單也沒(méi)有。那一刻，我手足無(wú)措，不知道一會(huì)兒給老總匯報(bào)業(yè)績(jī)的短信怎樣編寫(xiě)，大腦一片空白。最后，終于銀祥職場(chǎng)在我們已經(jīng)收拾設(shè)備的時(shí)候，交了兩張單，在回去的路上又打電話加了一張單，那一次是我經(jīng)歷的最凄慘的一場(chǎng)產(chǎn)說(shuō)會(huì)，現(xiàn)場(chǎng)唱單3件，保費(fèi)總金額30630元。

創(chuàng)業(yè)說(shuō)明會(huì)

如果把保險(xiǎn)公司比作一個(gè)人的話，“業(yè)績(jī)”和“人力”就相當(dāng)于兩條腿，支撐著人的整個(gè)身軀。但業(yè)績(jī)也是靠人力來(lái)達(dá)成和實(shí)現(xiàn)的，所以歸根結(jié)底，保險(xiǎn)公司拼的就是“人力”。套用*的話在這里是最貼切的——人多好辦事。所以三月“開(kāi)門(mén)紅”過(guò)后，就是“四五聯(lián)動(dòng)”大力搞增員，在沖刺業(yè)績(jī)的同時(shí)，又不斷地尋求新的血液注入到我們的隊(duì)伍中。創(chuàng)說(shuō)會(huì)其實(shí)就相當(dāng)于我們的校園宣講會(huì)，同樣有人做專(zhuān)題，有人做分享，刺激到你心中的隱痛，用動(dòng)之以情，曉之以理來(lái)打動(dòng)和說(shuō)服你，讓你對(duì)加入保險(xiǎn)業(yè)充滿了期待，讓你對(duì)未來(lái)充滿信心。事實(shí)上，我覺(jué)得每個(gè)人心里都渴望成功，渴望過(guò)高品質(zhì)的生活，但有時(shí)候真的需要有人把你內(nèi)心潛在的成功欲望喚醒，這也就是創(chuàng)說(shuō)會(huì)的作用，通過(guò)創(chuàng)說(shuō)會(huì)，本來(lái)對(duì)生活和未來(lái)感到迷茫和困惑的準(zhǔn)增員，就會(huì)有一部分人選擇保險(xiǎn)業(yè)，選擇這個(gè)富有挑戰(zhàn)和相對(duì)自由的職業(yè)。

鋪天蓋地的海報(bào)

做海報(bào)是我到城二之后做的第一份工作，而我的第一張海報(bào)，到現(xiàn)在我都還記得，是“各職場(chǎng)破零情況追蹤表”，因?yàn)檫@張海報(bào)還得到一位職場(chǎng)經(jīng)理的肯定“字寫(xiě)得不錯(cuò)嘛，很有新意，第一次見(jiàn)到破零追蹤表做成這樣的，不錯(cuò)，努力”。而這位經(jīng)理就是后來(lái)教了我很多東西，給我很多鍛煉機(jī)會(huì)的李經(jīng)理。

醫(yī)?；朔桨钙?/h3>

最近，我參加了一場(chǎng)關(guān)于醫(yī)?；斯ぷ鞯闹v座，該講座由國(guó)家醫(yī)療保障局組織。講座內(nèi)容涉及稽核的定義、目的以及操作方法等方面，給我留下了很深的印象。在這篇文章中，我將分享我對(duì)這次講座的心得體會(huì)。

第二段：稽核的重要性

稽核在醫(yī)保領(lǐng)域是非常重要的一項(xiàng)工作，它主要是為了保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合規(guī)使用，遏制浪費(fèi)和濫用醫(yī)療資源的現(xiàn)象。通過(guò)稽核，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保違規(guī)行為，維護(hù)醫(yī)保制度的公平與公正。講座中講解了醫(yī)?；说哪康暮驮瓌t，使我對(duì)醫(yī)?；斯ぷ鞯闹匾杂辛烁由钊氲恼J(rèn)識(shí)。

第三段：稽核的操作方法

在講座中，講師詳細(xì)介紹了稽核的操作方法?；朔譃閮?nèi)部稽核和外部稽核兩種形式，內(nèi)部稽核主要由醫(yī)保機(jī)構(gòu)自行進(jìn)行，而外部稽核則由獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)?；藭r(shí)，需要對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行抽樣檢查，并與實(shí)際病例進(jìn)行核對(duì)。同時(shí)，也需要通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)檢查、問(wèn)題協(xié)商等方式，全面了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作情況，判斷醫(yī)保資金使用是否合法合規(guī)。

第四段：稽核的挑戰(zhàn)與解決方案

在實(shí)施醫(yī)?；斯ぷ髦校矔?huì)面臨一些挑戰(zhàn)。講座中提到了一些常見(jiàn)的問(wèn)題，例如病例匹配不準(zhǔn)確、拒付醫(yī)保費(fèi)用等。這些問(wèn)題需要通過(guò)技術(shù)手段和資源投入來(lái)解決。比如，在病例匹配方面，可以借助大數(shù)據(jù)和人工智能的技術(shù)，提高匹配的準(zhǔn)確性。同時(shí)，還需要進(jìn)一步加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通與合作，建立稽核信息共享機(jī)制，以便更好地發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題。

第五段：對(duì)未來(lái)醫(yī)?；斯ぷ鞯恼雇?/p>

通過(guò)參加這次講座，我對(duì)醫(yī)?；斯ぷ饔辛烁由钊氲牧私?，并且對(duì)其未來(lái)發(fā)展和挑戰(zhàn)有了一定的展望。我相信，隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)?；斯ぷ鲗⒃絹?lái)越智能化、精準(zhǔn)化。大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)的應(yīng)用將進(jìn)一步提高稽核的準(zhǔn)確性和效率，為醫(yī)保制度的改革和發(fā)展提供有力支持。

總結(jié)：

通過(guò)這次講座，我深刻地意識(shí)到醫(yī)?；斯ぷ鞯闹匾院捅匾?。我會(huì)將所學(xué)知識(shí)運(yùn)用到實(shí)際工作中，為健康醫(yī)保事業(yè)貢獻(xiàn)自己的力量。同時(shí)，我也期待未來(lái)醫(yī)?；斯ぷ髟诩夹g(shù)和管理方面的進(jìn)一步提升，為保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合規(guī)使用提供更加強(qiáng)有力的支撐。

醫(yī)保稽核方案篇三

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

你們好！

下面我就xxx醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)前工作開(kāi)展情況、工作中存在的問(wèn)題、工作建議以及執(zhí)行履職盡責(zé)的情況等方面向大家作一下匯報(bào)。

一、當(dāng)前主要工作開(kāi)展情況。

1、抓住主要環(huán)節(jié)，加強(qiáng)醫(yī)療管理。

實(shí)地檢查與重點(diǎn)抽查相結(jié)合。根據(jù)各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)傳輸?shù)臄?shù)據(jù)，不定期核查在院所有參?；颊摺Ｒ皇峭ㄟ^(guò)核對(duì)住院患者、床頭卡、護(hù)士站登記本等記錄的信息是否一致，核查是否存在冒名頂替的現(xiàn)象。二是抽閱在院病人的病例，核查病人入院檢查、用藥、治療過(guò)程是否存在過(guò)度用藥和過(guò)度診療等現(xiàn)象。三是針對(duì)群眾投訴多、問(wèn)題多的重點(diǎn)醫(yī)院、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種進(jìn)行重點(diǎn)檢查。檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)做好登記，需要扣減費(fèi)用的違規(guī)事例，核準(zhǔn)后請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)人員簽字認(rèn)可。

做好政策解釋和協(xié)調(diào)工作，確保和諧的醫(yī)保、醫(yī)院、患者的三方關(guān)系；對(duì)確立的違規(guī)事件從速處理，對(duì)某些有爭(zhēng)議的事件組織管理人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同復(fù)議，力求處理科學(xué)合理。

2、突破難點(diǎn)，抓好稽核工作。由于票據(jù)不統(tǒng)一、各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的印章不統(tǒng)一、國(guó)家未建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的查詢系統(tǒng)等，對(duì)醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票和病歷資料真?zhèn)蔚蔫b別難度大，為個(gè)別不法人員偽造醫(yī)療資料騙取醫(yī)保資金提供了一定的空間。我局針對(duì)此項(xiàng)稽核難度大的情況專(zhuān)門(mén)組織專(zhuān)班調(diào)查研究、收集素材，整理出湖北省醫(yī)療單位住院收費(fèi)收據(jù)中各個(gè)醫(yī)院的住院收據(jù)中的明顯特征及辨識(shí)點(diǎn)，在局業(yè)務(wù)培訓(xùn)會(huì)上進(jìn)行有針對(duì)性的鑒別教學(xué)，增強(qiáng)了工作人員的'鑒別能力。

3、抓好基金征繳工作。我局在基金征繳上運(yùn)用各種手段，各種載體，各種場(chǎng)合進(jìn)行廣泛宣傳。一是每年7月局領(lǐng)導(dǎo)班子分別帶隊(duì)到其分配片區(qū)的各個(gè)參保單位送呈五險(xiǎn)一單申報(bào)核定表并解釋宣傳“五險(xiǎn)一單”的必要性；二是通過(guò)縣電視臺(tái)的滾動(dòng)字幕連續(xù)三個(gè)月不間斷播放提示參保、續(xù)保的通知；三是通過(guò)就業(yè)服務(wù)大廳大屏幕滾動(dòng)播放參保繳費(fèi)時(shí)間及注意事項(xiàng)；四是通過(guò)縣里舉辦的法制政策宣傳日，發(fā)放醫(yī)保各個(gè)險(xiǎn)種的宣傳手冊(cè)，當(dāng)面解答群眾對(duì)醫(yī)保各個(gè)險(xiǎn)種的疑惑，澄清群眾對(duì)醫(yī)保政策的種種誤解，提升群眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的信任度。

4、嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診率同比下降。醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌執(zhí)行以來(lái)，我局積極落實(shí)政策實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”結(jié)算，參保人員在其住院可按定點(diǎn)醫(yī)院即時(shí)結(jié)算。此政策落實(shí)以來(lái)，成效明顯：統(tǒng)籌區(qū)住院支付同比增長(zhǎng)208.36萬(wàn)元，轉(zhuǎn)診支付同比減少79.94萬(wàn)元；統(tǒng)籌區(qū)住院率去年一至六月為57.93%，今年一至六月為69.58% ，同比增長(zhǎng)11.65%；轉(zhuǎn)診率去年一至六月為42.07%，今年一至六月為30.42%，同比下降11.65%。

5、抓隊(duì)伍建設(shè)，促履職盡責(zé)。

深入開(kāi)展系列黨性教育。我們組織全體黨員干部集中觀看了教育警示系列片，深入開(kāi)展忠誠(chéng)、敬畏、使命、傳統(tǒng)、典型的社會(huì)主義核心價(jià)值觀教育活動(dòng)，片中反映了各地紀(jì)委查辦的違反中央八項(xiàng)規(guī)定和黨風(fēng)廉政建設(shè)相關(guān)規(guī)定的典型案件，其中包括部分黨員干部在執(zhí)法和公共服務(wù)中違規(guī)收費(fèi)和違規(guī)發(fā)放福利、部分地區(qū)單位不顧中央八項(xiàng)規(guī)定公費(fèi)旅游、部分黨員干部違反“婚喪喜慶規(guī)定相關(guān)事宜”大操大辦、部分黨員干部利用職權(quán)吃拿卡要、部分單位窗口人員門(mén)難進(jìn)臉難看事難辦等現(xiàn)象。通過(guò)學(xué)習(xí)，大部分黨員干部表示自身在黨風(fēng)修養(yǎng)方面存在著不足，并且對(duì)照警示片查找自身存在或者類(lèi)似的問(wèn)題，自覺(jué)進(jìn)行整改。

縣醫(yī)保局迅速行動(dòng)，認(rèn)真落實(shí)。一是表明身份，明確責(zé)任：制作了醫(yī)保全體黨員干部的公開(kāi)承諾表，使每個(gè)黨員干部清楚自己的任務(wù)、要求和職責(zé)。二是督辦落實(shí)，采集問(wèn)題：先后采集了30名服務(wù)對(duì)象的信息進(jìn)行回訪，針對(duì)我局在業(yè)務(wù)辦理中存在的“四風(fēng)”問(wèn)題，梳理后形成文本材料。三是對(duì)照職責(zé)，整改問(wèn)題：將自查自糾過(guò)程中查找出的問(wèn)題及具體表現(xiàn)對(duì)照各自的崗位職責(zé)制定具體可行的整改方案進(jìn)行整改。

二、醫(yī)保當(dāng)前主要工作中存在的問(wèn)題。

1、少數(shù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦政策標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一。市局近年來(lái)很少組織下面業(yè)務(wù)知識(shí)的培訓(xùn)，再加上現(xiàn)在高新、高值耗材在武漢市各大醫(yī)院使用頻率居高不下，目前使用高值耗材國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口間的價(jià)格、甲廠家與乙廠家間的價(jià)格都有不同，雖然耗材類(lèi)別已經(jīng)做出相應(yīng)規(guī)定，但是耗材報(bào)銷(xiāo)限價(jià)卻沒(méi)有做出明確規(guī)定。

2、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制開(kāi)展不理想。原因有二：一是由于醫(yī)療服務(wù)的個(gè)體差異性以及技術(shù)較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性，“服務(wù)質(zhì)量”與“診療規(guī)范”的考量對(duì)醫(yī)保管理提出了較高要求，度量的把握難度很大。二是目前醫(yī)?；鹬С龅倪^(guò)快增長(zhǎng)要求醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)基金的管理不斷增強(qiáng)，使得定點(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)保局易形成較為對(duì)立的關(guān)系，從而產(chǎn)生推諉病人、分解住院、提高自費(fèi)比例等不符合醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行為。

3、工傷保險(xiǎn)的擴(kuò)面征繳與基金壓力間存在較大矛盾。近年來(lái)，xxx鋼構(gòu)企業(yè)迅猛發(fā)展，但發(fā)展的同時(shí)也帶來(lái)了工傷事故的頻頻發(fā)生，工傷保險(xiǎn)基金的支出成倍增長(zhǎng)，使工傷基金支付壓力進(jìn)一步加大。目前工傷保險(xiǎn)擴(kuò)面與擴(kuò)面帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)形成了對(duì)立矛盾，兩者很難平衡互利發(fā)展，使xx縣工傷保險(xiǎn)擴(kuò)面工作形成一種尷尬兩難的局面。

4、建筑業(yè)工傷保險(xiǎn)開(kāi)展不順利。關(guān)于建筑業(yè)參加工傷保險(xiǎn)的問(wèn)題，對(duì)于我縣來(lái)說(shuō)是一個(gè)緩解工傷保險(xiǎn)收不抵支的大好事，今年也連續(xù)下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展建筑業(yè)參加工傷保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)擴(kuò)面的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步做好建筑業(yè)工傷保險(xiǎn)工作的意見(jiàn)》等多個(gè)重要文件，但是由于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在整個(gè)建筑業(yè)參加工傷保險(xiǎn)這個(gè)運(yùn)行過(guò)程中只是扮演一個(gè)待遇支付的角色，還需要多個(gè)單位的配合與協(xié)調(diào)才能保障建筑業(yè)參加工傷保險(xiǎn)這個(gè)有力舉措的穩(wěn)步推進(jìn)，所以目前建筑業(yè)參加工傷保險(xiǎn)開(kāi)展的并不順利。

三、下一步的打算。

治敏感性、業(yè)務(wù)處理的能力、工作大膽創(chuàng)新的能力。

2、進(jìn)一步抓好基金征收工作。進(jìn)一步實(shí)施好“ 五險(xiǎn)一單”征收社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)工作，對(duì)部分不理解政策和選擇性參保的單位，我們上門(mén)做工作。對(duì)參保不積極的企業(yè)，我局采取座談會(huì)的形式，耐心的向其講解國(guó)家的社會(huì)保險(xiǎn)政策，促進(jìn)五險(xiǎn)的擴(kuò)面征繳，為圓滿完成市局年初下達(dá)的征收目標(biāo)任務(wù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3、查找醫(yī)保基金管理和使用的過(guò)程中暴露出的問(wèn)題，探討其可行性解決方案。針對(duì)審計(jì)廳審計(jì)的共性問(wèn)題，我們進(jìn)行認(rèn)真對(duì)照開(kāi)展自查自糾，找出當(dāng)前我局在醫(yī)?；鸸芾砩洗嬖诘念?lèi)似問(wèn)題進(jìn)行整改，完善制度，規(guī)范程序，確?；鸢踩\(yùn)行。

四、下一步的建議。

1、建議市局多組織一些形式多樣的學(xué)習(xí)培訓(xùn)活動(dòng)。建議模仿“一站到底”等益智答題類(lèi)綜藝節(jié)目，開(kāi)展黃岡市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)知識(shí)競(jìng)答類(lèi)的活動(dòng)；或者開(kāi)設(shè)各業(yè)務(wù)科室針對(duì)其具體業(yè)務(wù)的知識(shí)培訓(xùn)，提高隊(duì)伍的整體素質(zhì)。

2、建議市局對(duì)總額控制的具體操作搞一次培訓(xùn)。總額控制這項(xiàng)工作全市進(jìn)展不一，各地遇到的阻礙也各不相同，建議市局組織一次關(guān)于總額控制的探討會(huì)議，現(xiàn)場(chǎng)暴露問(wèn)題解決問(wèn)題，達(dá)到整體推進(jìn)的成效。

醫(yī)保稽核方案篇四

研究

摘要：社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作作為社會(huì)保險(xiǎn)體系的重要環(huán)節(jié)之一，關(guān)系著社會(huì)保險(xiǎn)在國(guó)民經(jīng)濟(jì)中能否發(fā)揮其穩(wěn)定安全的作用，是我國(guó)在改革發(fā)展過(guò)程中的重大事項(xiàng)。

關(guān)鍵詞：社會(huì)保險(xiǎn)稽核問(wèn)題對(duì)策

中途分類(lèi)號(hào)：f840.61 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：a文章編號(hào)：

本文就目前的社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作存在的問(wèn)題及對(duì)策，做了如下分析：

一、稽核工作中存在的問(wèn)題

（一）稽核機(jī)構(gòu)不健全，稽核人員的整體素質(zhì)有待提高

社會(huì)稽核機(jī)構(gòu)的健全是其有效展開(kāi)社會(huì)稽核工作的重要保證。當(dāng)前各個(gè)地方的社會(huì)保險(xiǎn)稽核機(jī)構(gòu)的建立情況各不相同，有的地方雖然建立了保險(xiǎn)稽核機(jī)構(gòu)卻形同虛設(shè)，沒(méi)有固定的工作人員定時(shí)開(kāi)展保險(xiǎn)稽核工作，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作的重要性認(rèn)識(shí)不到位，工作人員的素質(zhì)也是良莠不齊，稽核隊(duì)伍不健全，稽核機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性較低，這些都直接制約了稽核工作的開(kāi)展，影響了稽核工作的質(zhì)量。

（二）個(gè)別企業(yè)對(duì)稽核工作不配合，阻擾稽核工作開(kāi)展

2015年度準(zhǔn)格爾旗

為了搞好對(duì)各類(lèi)企業(yè)、事業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)、有雇工的個(gè)體工商戶及各勞務(wù)代理公司中介組織等單位的社會(huì)保險(xiǎn)基金提取和繳納情況的稽核，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)征繳暫行條例》、國(guó)務(wù)院《關(guān)于完善企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的決定》及相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，制定本方案。

一、稽核目的

為社保局提供各類(lèi)企業(yè)、用人單位養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金準(zhǔn)確的征繳依據(jù)，加強(qiáng)對(duì)用人單位社會(huì)保險(xiǎn)參保及繳納情況的監(jiān)督，維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

二、稽核范圍

《社會(huì)保險(xiǎn)征繳暫行條例》規(guī)定，本旗轄區(qū)內(nèi)所有登記注冊(cè)的用人單位均為稽核范圍。每年度由旗社保局根據(jù)參保數(shù)據(jù)庫(kù)以及群眾舉報(bào)投訴情況確定稽核單位名單，按照企業(yè)行業(yè)類(lèi)別抽取一定比例的被稽核企業(yè)，2015年抽取量20家左右。根據(jù)以前年度稽核經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注勞動(dòng)密集型企業(yè)。

三、組織機(jī)構(gòu)及人員安排

社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作由社保局稽核審計(jì)股和單位參保管理股以及勞動(dòng)監(jiān)察部門(mén)共同發(fā)起，并具體領(lǐng)導(dǎo)實(shí)施。社保局安排1-2人業(yè)務(wù)骨干，負(fù)責(zé)稽核過(guò)程中與個(gè)參保單位溝通協(xié)調(diào)工作，主要負(fù)責(zé)被審企業(yè)名單、參?；鶖?shù)等數(shù)據(jù)的傳遞，審計(jì)中個(gè)性問(wèn)題的處理與匯報(bào)，審計(jì)結(jié)論的反饋，審計(jì)資料的催送等工作。

四、稽核方式

實(shí)行送達(dá)審計(jì)、就地審計(jì)相結(jié)合的審計(jì)方式。

送達(dá)審計(jì)的審計(jì)地點(diǎn)：社保局403辦公室。審計(jì)過(guò)程為封閉方式，由審計(jì)人員對(duì)企業(yè)提供的資料進(jìn)行審計(jì)，需要提問(wèn)時(shí)通知相關(guān)人員解答。所有取證資料均以書(shū)面形式存檔。

就地審計(jì)：由審計(jì)人員到被審計(jì)單位進(jìn)行審計(jì)。

五、稽核程序及步驟

1、確定被稽核企業(yè)名單，稽核工作具體人員，稽核文書(shū)及資料等的準(zhǔn)備工作。具體時(shí)間安排在5月底前。

2、向各類(lèi)企業(yè)、事業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)、有雇工的個(gè)體工商戶

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及各勞務(wù)代理公司中介組織等單位，下達(dá)書(shū)面《稽核通知書(shū)》，要求各單位在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)按審計(jì)要求提供資料、接受審計(jì)（送達(dá)或就地審計(jì)）。對(duì)拒絕提供資料或?qū)徲?jì)的單位，依國(guó)家法律法規(guī)要求，制定懲治措施。時(shí)間安排在6月份。

3、實(shí)施稽核：按照法律、法規(guī)要求進(jìn)行審計(jì)，審計(jì)結(jié)果應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是，客觀公正，并應(yīng)保守被審計(jì)對(duì)象的商業(yè)秘密。計(jì)劃工作時(shí)間為6、7月份。

4、提出稽核審計(jì)報(bào)告：在審計(jì)結(jié)束后10個(gè)工作日內(nèi)據(jù)實(shí)提出審計(jì)報(bào)告，送達(dá)被審計(jì)對(duì)象并征求被審計(jì)對(duì)象的意見(jiàn)。被審計(jì)對(duì)象應(yīng)在接到審計(jì)報(bào)告10個(gè)工作日內(nèi)提出書(shū)面意見(jiàn)報(bào)社保局，逾期未提出書(shū)面意見(jiàn)的視同沒(méi)有異議。

5、稽核處理處罰：社保局根據(jù)審計(jì)報(bào)告內(nèi)容，對(duì)被審單位出具《稽核整改意見(jiàn)書(shū)》、《提請(qǐng)行政處罰建議書(shū)》。

六、稽核的內(nèi)容

（一）工資支付情況

2、用人單位執(zhí)行《最低工資規(guī)定》的情況；

4、支付勞動(dòng)者工資是否有書(shū)面記錄；

（二）社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)情況

1、用人單位申報(bào)的社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)是否符合國(guó)家規(guī)定；

2、用人單位是否按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；

3、用人單位欠繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)和補(bǔ)繳情況。

七、稽核審計(jì)人員紀(jì)律

在稽核中，參審人員必須嚴(yán)格遵守遵守職業(yè)道德規(guī)范、遵守審計(jì)工作紀(jì)律，恪守獨(dú)立、客觀、公正原則，，并對(duì)執(zhí)業(yè)過(guò)程中獲知的信息保密。做到：執(zhí)業(yè)謹(jǐn)慎、嚴(yán)格，對(duì)企業(yè)禮貌熱情，對(duì)結(jié)果慎重、客觀。

準(zhǔn)格爾旗社保局稽核審計(jì)股

二零一四三月十日

附件一. 被稽核企業(yè)名單

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附件一.

被稽核企業(yè)名單

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為了搞好對(duì)各類(lèi)企業(yè)、單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)、中介組織、有雇工的個(gè)體工商戶等單位的社會(huì)保險(xiǎn)基金提取和繳納情況的稽核，依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)征繳暫行條例》、國(guó)務(wù)院《關(guān)于完善企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的決定》及相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，制定本方案。

一、稽核目的

為社保局提供各類(lèi)企業(yè)、用人單位養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金準(zhǔn)確的征繳依據(jù)，加強(qiáng)對(duì)用人單位社會(huì)保險(xiǎn)參保及繳納情況的監(jiān)督，維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

二、稽核范圍

《社會(huì)保險(xiǎn)征繳暫行條例》規(guī)定，本轄區(qū)內(nèi)所有登記注冊(cè)的用人單位均為稽核范圍。

每年度由社保局根據(jù)參保數(shù)據(jù)庫(kù)以及群眾舉報(bào)投訴情況確定稽核單位名單，按照企業(yè)行業(yè)類(lèi)型抽取一定比例的被稽核企業(yè)，根據(jù)以前年度稽核經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注勞動(dòng)密集型企業(yè)。

三、組織機(jī)構(gòu)及人員安排

社會(huì)保險(xiǎn)稽核工作由社保局稽核股、養(yǎng)老保險(xiǎn)股、工傷生育保險(xiǎn)股及勞動(dòng)監(jiān)察部門(mén)共同發(fā)起，并具體領(lǐng)導(dǎo)實(shí)施。局里安排1-2名業(yè)務(wù)骨干，負(fù)責(zé)稽核過(guò)程中與參保單位溝通協(xié)調(diào)工作。

四、稽核方式

實(shí)行送達(dá)稽核、就地稽核相結(jié)合的稽核方式：

送達(dá)稽核的集合地點(diǎn)：縣社保局稽核科辦公室?；诉^(guò)程為封閉方式，由稽核人員對(duì)企業(yè)提供的資料進(jìn)行稽核，需要提問(wèn)時(shí)通知相關(guān)人員解答。所有取證資料均以書(shū)面形式存檔。

就地稽核：由稽核人員到被稽核單位進(jìn)行稽核。

五、稽核程序及步驟

1.確定被稽核企業(yè)名單，稽核工作具體人員，稽核文書(shū)及資料等準(zhǔn)備工作。具體時(shí)間安排在5月底前。

2.向各類(lèi)企業(yè)、事業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)、有雇工的個(gè)體工商戶，下達(dá)書(shū)面《稽核通知書(shū)》，要求各單位在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)按稽核要求提供資料，接受稽核（送達(dá)或就地稽核）。對(duì)拒絕提供資料的單位，依照國(guó)家法律法規(guī)要求，制定懲治措施，時(shí)間安排在6月份。

3.實(shí)施稽核：按照法律、法規(guī)要求進(jìn)行稽核，稽核結(jié)果應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是、客觀公正，并應(yīng)保守被稽核對(duì)象的商業(yè)秘密。計(jì)劃工作時(shí)間為6、7月份。

4.提出稽核報(bào)告：在稽核結(jié)束后10個(gè)工作日內(nèi)據(jù)實(shí)提出稽核報(bào)告，送達(dá)被稽核對(duì)象并征求被稽核對(duì)象的意見(jiàn)。被稽核對(duì)象應(yīng)在接到稽核報(bào)告10個(gè)工作日內(nèi)提出書(shū)面意見(jiàn)報(bào)社保局，逾期未突出書(shū)面意見(jiàn)的視同沒(méi)有異議。

5.稽核處理處罰：社保局根據(jù)稽核報(bào)告內(nèi)容，對(duì)被稽核單位出具《稽核整改意見(jiàn)書(shū)》、《提請(qǐng)行政處罰建議書(shū)》。

六、稽核內(nèi)容

1.用人單位工資總額：用人單位申報(bào)的社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)是否符合國(guó)家規(guī)定。

2.用人單位是否按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)。

3.用人單位欠繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)和補(bǔ)繳情況。

七、稽核人員紀(jì)律

在集合中，參加稽核人員必須嚴(yán)格遵守職業(yè)道德規(guī)范、遵守工作紀(jì)律、客觀、公正原則，并對(duì)在稽核過(guò)程中獲知的信息保密，做到：謹(jǐn)慎、嚴(yán)格、對(duì)企業(yè)禮貌、熱情。

醫(yī)?；朔桨钙?/h3>

為將*時(shí)所學(xué)關(guān)于社會(huì)保障的知識(shí)加以實(shí)習(xí)，增強(qiáng)理解、認(rèn)識(shí)，我院組織大三年級(jí)勞保05-1班學(xué)生在烏魯木齊市社會(huì)保險(xiǎn)管理局實(shí)習(xí)。

（一）裝訂封皮

初來(lái)乍到無(wú)法進(jìn)行業(yè)務(wù)操作，王老師就交給我們做會(huì)計(jì)憑證封皮并裝盒的工作，這樣處在大廳內(nèi)一個(gè)隔離區(qū)的位置，做完手中的事可以注意業(yè)務(wù)員們的操作，熟悉程序的各個(gè)環(huán)節(jié)。

她先示范了一遍，并填好一張封皮做樣本讓我們統(tǒng)一規(guī)格。

我犯了輕視任務(wù)的錯(cuò)誤：以為只是簡(jiǎn)單的涂抹膠水、蓋章（數(shù)字、憑證類(lèi)、單位）很容易，結(jié)果是蓋錯(cuò)數(shù)字、蓋錯(cuò)位置、粘的封皮不整齊、看起來(lái)非常粗糙，真是手忙腳亂、漏洞百出。王老師過(guò)來(lái)檢查時(shí)窘得我滿臉通紅，一身是汗。她沒(méi)有批評(píng)我，只是語(yǔ)重心長(zhǎng)地說(shuō)，不要急躁，細(xì)致、認(rèn)真是工作所必需的。

這樣，4月份一共19本會(huì)計(jì)憑證我們花了一天半的時(shí)間才完工，暗松一口氣，也對(duì)工作有了新的認(rèn)識(shí)并產(chǎn)生敬畏之情。

（二）整理檔案盒

下一個(gè)任務(wù)是整理會(huì)計(jì)憑證的檔案盒。

因?yàn)榘峒业木壒?，檔案盒在柜內(nèi)散亂無(wú)序，不利于查找，20xx年（會(huì)計(jì)憑證規(guī)定保存期限）的憑證分列在幾十個(gè)柜子里，王老師和我倆一起爬上爬下的，汗流浹背，滿身塵土。

整理檔案時(shí)我發(fā)現(xiàn)在1991—20xx年間，20xx年以前的憑證，每本都較薄，每年盒數(shù)較少，20xx年以后憑證都在20本左右，說(shuō)明辦理社會(huì)保險(xiǎn)的單位、個(gè)人增多了，社會(huì)保險(xiǎn)發(fā)展的很快，正逐步完善。

（三）填寫(xiě)業(yè)務(wù)委托書(shū)

“壹貳叁肆伍陸柒捌玖拾零”是會(huì)計(jì)、出納經(jīng)常要寫(xiě)的漢字，填寫(xiě)銀行的業(yè)務(wù)委托書(shū)時(shí)，需填寫(xiě)委托日期、業(yè)務(wù)類(lèi)型、匯款方式、委托人、收款人、金額（大小寫(xiě)）、用途這些內(nèi)容，不經(jīng)意間，錯(cuò)誤就留在了委托書(shū)上，等銀行將有問(wèn)題的單子返回來(lái)時(shí)才發(fā)現(xiàn)，有寫(xiě)錯(cuò)收款人的，如：將“義烏市”寫(xiě)成“義務(wù)市”；有錯(cuò)別字的，如：將“肆”寫(xiě)成“四”；有金額未按要求頂頭寫(xiě)，留下空格的（為防止有人任意篡改金額）；還有將“用途”欄的內(nèi)容寫(xiě)入“附加信息欄”中的。填起來(lái)容易，糾錯(cuò)可是件麻煩事：不僅需要重新寫(xiě)一份正確的，還得讓出納再跑一趟銀行。

耐心、細(xì)心真不像說(shuō)的那么簡(jiǎn)單，必須時(shí)時(shí)刻刻嚴(yán)格要求自己才行。

醫(yī)?；朔桨钙?/h3>

1、3月15日-3月19日，根據(jù)國(guó)家藥品采購(gòu)平臺(tái)中選藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，按采購(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的30%隨機(jī)抽取調(diào)查，主要查處藥品的銷(xiāo)售價(jià)與采購(gòu)平臺(tái)上醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的一致性。

2、3月22日-3月31日，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核制度和財(cái)務(wù)經(jīng)辦流程進(jìn)行抽查，主要查處點(diǎn)外發(fā)票審核是否執(zhí)行“三審制”，是否嚴(yán)格按照“三個(gè)目錄”標(biāo)準(zhǔn)審核，財(cái)務(wù)經(jīng)辦流程是否有復(fù)核制，是否合規(guī)合法。

3、4月6日-4月30日，根據(jù)國(guó)家、省、市文件要求，組織醫(yī)保工作人員前往各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦窗口和人口密集地進(jìn)行打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理活動(dòng)，發(fā)放打擊欺詐騙保宣傳單和張貼海報(bào)。

4、5月10日-5月31日，從醫(yī)保系統(tǒng)中調(diào)取轄區(qū)內(nèi)各村衛(wèi)生室2020年結(jié)算數(shù)據(jù)，從中抽取金額大，連續(xù)刷卡等可疑村衛(wèi)生室進(jìn)行調(diào)查，主要查處連續(xù)刷卡、藥品零差價(jià)銷(xiāo)售、藥品進(jìn)銷(xiāo)存數(shù)量與系統(tǒng)銷(xiāo)售數(shù)量是否相符。

5、6月1日-6月11日，為規(guī)范定崗醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，創(chuàng)造健康、和諧的就醫(yī)環(huán)境，我局預(yù)計(jì)對(duì)轄區(qū)內(nèi)定崗醫(yī)師就打擊欺詐騙保和基金監(jiān)管條例進(jìn)行全面培訓(xùn)。

6、7月12日-8月12日，為持續(xù)加大打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)治理活動(dòng)，我局將邀請(qǐng)第三方監(jiān)管力量對(duì)我縣二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)檢查。

醫(yī)保稽核方案篇七

（一）始終強(qiáng)化醫(yī)療保障責(zé)任擔(dān)當(dāng)，提升待遇保障水平。推進(jìn)信息化建設(shè)。推進(jìn)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)his系統(tǒng)接口改造，醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品和醫(yī)用耗材等15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼的貫標(biāo)落地工作。落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)his系統(tǒng)與省醫(yī)療保障信息平臺(tái)接口改造工作要求，推動(dòng)全省醫(yī)保信息系統(tǒng)統(tǒng)一。壓實(shí)鎮(zhèn)、村兩級(jí)醫(yī)保電子憑證激活工作責(zé)任，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用工作責(zé)任，提升醫(yī)保電子憑證激活率和使用率。精準(zhǔn)落實(shí)待遇保障政策。加大醫(yī)?；鹫骼U工作力度，截至10月底，城鄉(xiāng)居民參保73749人。開(kāi)通慢性病線上申報(bào)評(píng)審工作，累計(jì)評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)389人。規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)藥品工作。印發(fā)《調(diào)整公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的通知》、《關(guān)于調(diào)整法定甲乙類(lèi)傳染病床位費(fèi)的通知》，規(guī)范各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常診療服務(wù)價(jià)格。持續(xù)跟蹤推進(jìn)國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)藥品任務(wù)，按時(shí)通報(bào)進(jìn)展情況，今年以來(lái)，各批次均按時(shí)間節(jié)點(diǎn)完成采購(gòu)任務(wù)。推進(jìn)鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興。實(shí)行分類(lèi)資助參保，確保特困供養(yǎng)人員、低保對(duì)象、脫貧人口等特殊人員全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)三重保障。實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)調(diào)整特殊人員屬性，精準(zhǔn)落實(shí)醫(yī)療保障政策。建立特殊人群監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，定期將醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付較高患者名單反饋至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，杜絕因病返貧現(xiàn)象發(fā)生。繼續(xù)落實(shí)健康扶貧政策，1-9月份已脫貧人口就醫(yī)結(jié)算14240人次，醫(yī)療總費(fèi)用萬(wàn)元，綜合醫(yī)保支付萬(wàn)元，其中基金支出萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)1913人次，支出萬(wàn)元，醫(yī)療救助3975人次，支出萬(wàn)元，財(cái)政兜底596人次，支出萬(wàn)元，“180”補(bǔ)助5647人次，支出萬(wàn)元。聚力疫情防控。做好新冠病毒疫苗及接種費(fèi)用保障工作，聯(lián)合衛(wèi)健部門(mén)，加強(qiáng)對(duì)疫苗接種進(jìn)度和資金使用情況的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，累計(jì)上解新冠病毒疫苗及接種費(fèi)用專(zhuān)項(xiàng)預(yù)算資金劃撥專(zhuān)項(xiàng)資金萬(wàn)元。

（三）始終堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，不斷提升服務(wù)水平。聚力解決群眾辦事難題。結(jié)合黨史學(xué)習(xí)教育，印發(fā)《區(qū)醫(yī)保局開(kāi)展“我為群眾辦實(shí)事”實(shí)踐活動(dòng)實(shí)施方案》，針對(duì)群眾反映的突出問(wèn)題，制定我為群眾辦實(shí)事項(xiàng)目清單，推進(jìn)為民辦實(shí)事活動(dòng)項(xiàng)目化、具體化、責(zé)任化。加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)。嚴(yán)格執(zhí)行“好差評(píng)”制度及綜合柜員制，加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)人員禮儀培訓(xùn)，修改完善權(quán)責(zé)清單和公共服務(wù)清單，編制服務(wù)指南，提高辦事效率和群眾滿意度。及時(shí)解疑答惑。認(rèn)真承辦人大建議，及時(shí)關(guān)注熱線平臺(tái)，第一時(shí)間與來(lái)訪人、來(lái)電人對(duì)接溝通，詳細(xì)解釋醫(yī)保政策，盡最大努力解決訴求。

（四）始終把規(guī)矩和紀(jì)律挺在前面，強(qiáng)力提升機(jī)關(guān)作風(fēng)建設(shè)。加強(qiáng)廉政教育。結(jié)合新一輪深化“三個(gè)以案”警示教育，通過(guò)多種形式，開(kāi)展黨紀(jì)黨規(guī)學(xué)習(xí)教育，突出反面典型案例警示作用，要求全體黨員干部樹(shù)牢規(guī)矩意識(shí)，筑牢反腐思想防線。堅(jiān)持民主集中制。凡屬“三重一大”事項(xiàng)一律提交黨組會(huì)議研究決定，充分征求兩個(gè)中心和機(jī)關(guān)股室建議的基礎(chǔ)上集體決策，有效防止決策失誤、行為失范。今年以來(lái)，共召開(kāi)黨組會(huì)議12次，對(duì)47個(gè)議題進(jìn)行了集體研究。及時(shí)召開(kāi)2020年度民主生活會(huì)暨中央巡視整改專(zhuān)題民主生活會(huì)，黨組班子成員以刀刃向內(nèi)的精神，把自身存在的突出問(wèn)題說(shuō)清楚、談透徹，達(dá)到“紅臉出汗”“排毒治病”的效果。完善管理制度。嚴(yán)格落實(shí)預(yù)算績(jī)效管理工作要求，科學(xué)申報(bào)項(xiàng)目計(jì)劃，精細(xì)設(shè)置評(píng)價(jià)指標(biāo)，按季度開(kāi)展項(xiàng)目監(jiān)控，對(duì)項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、跟蹤管理，確保完成既定績(jī)效目標(biāo)。堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向。結(jié)合2020年度民主生活會(huì)、中央巡視反饋意見(jiàn)整改、新一輪深化“三個(gè)以案”警示教育，制定了問(wèn)題、任務(wù)、責(zé)任、時(shí)限“四清單”，明確了整改措施和整改時(shí)限。

二、工作成效及存在不足

1-9月份，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入4968萬(wàn)元，享受待遇9271人次，基金總支出萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌支出萬(wàn)元（住院支出萬(wàn)元，門(mén)診支出萬(wàn)元，生育支出萬(wàn)元），個(gè)人賬戶支出萬(wàn)元。城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)280人次，大病支出萬(wàn)元，高額救助支出萬(wàn)元；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大病保險(xiǎn)基金收入6566萬(wàn)元，享受待遇129029人次，基金支出萬(wàn)元。其中住院7723人次，基金支出萬(wàn)元，門(mén)診121306人次，基金支出萬(wàn)元。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)4650人次，大病基金支出萬(wàn)元。三重保障制度有效減輕了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，不斷增強(qiáng)參保人員的獲得感、幸福感、安全感。

在取得一定成績(jī)的同時(shí)，我們也清醒的認(rèn)識(shí)到工作中存在的不足之處：

三、2022年工作計(jì)劃

1、著力推進(jìn)醫(yī)保民生工程實(shí)施。全力推進(jìn)dip支付方式改革，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，控制診療費(fèi)用支出，充分發(fā)揮醫(yī)保基金作用，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)對(duì)國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)藥品工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)培訓(xùn)，加大督查通報(bào)力度，推進(jìn)國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)藥品落地見(jiàn)效。全面落實(shí)全民參保計(jì)劃，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作，加大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳擴(kuò)面工作力度，推動(dòng)參保單位落實(shí)應(yīng)保盡保，加大審核力度，杜絕虛假參保。

2、著力推進(jìn)鄉(xiāng)村振興工作。科學(xué)制定分類(lèi)資助參保，通過(guò)精準(zhǔn)施策，確保特困供養(yǎng)人員、低保對(duì)象、脫貧人口等特殊人群基本醫(yī)療保障制度全覆蓋，有效杜絕因病致貧、返貧現(xiàn)象。及時(shí)調(diào)整健康脫貧綜合醫(yī)療保障政策，發(fā)揮三重保障制度對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口等的梯次減負(fù)作用。嚴(yán)格落實(shí)防止因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)工作要求，及時(shí)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)反饋個(gè)人自付大額費(fèi)用人員名單。

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在縣委、縣政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在市、縣主管局的安排布署下，我縣20xx年醫(yī)療保險(xiǎn)工作緊扣年初確定目標(biāo)任務(wù)，通過(guò)擴(kuò)面征收、加大兩定監(jiān)管力度、著力提升經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、加強(qiáng)隊(duì)伍自身建設(shè)等措施，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利平穩(wěn)開(kāi)展，各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)基本完成。

萬(wàn)元，完成績(jī)效目標(biāo)任務(wù)數(shù)的180%;高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)征收萬(wàn)元，完成績(jī)效目標(biāo)任務(wù)數(shù)的142%。

2、城鎮(zhèn)醫(yī)保參保情況。截止10月底，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)萬(wàn)人，參保率達(dá)96%，完成市重點(diǎn)任務(wù)數(shù)的104%。其中：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保萬(wàn)人、完成績(jī)效目標(biāo)任務(wù)數(shù)的121%，較上年新增1811人，完成績(jī)效目標(biāo)的226%;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)萬(wàn)人，完成省、市民生任務(wù)數(shù)的108%。生育保險(xiǎn)參保人數(shù)萬(wàn)人，完成市重點(diǎn)任務(wù)數(shù)的105%。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助參保人數(shù)萬(wàn)人、高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)萬(wàn)人。

基金收支平衡、略有結(jié)余，達(dá)到年初下達(dá)績(jī)效目標(biāo)要求。

(一)強(qiáng)化征收擴(kuò)面，確保應(yīng)保盡保、應(yīng)收盡收

1、切實(shí)加強(qiáng)政策宣傳。結(jié)合群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)，抽調(diào)業(yè)務(wù)骨干組成宣傳組，共印制各類(lèi)宣傳資料10余萬(wàn)份，深入我縣重點(diǎn)鎮(zhèn)、社區(qū)和企業(yè)進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳，特別針對(duì)失地農(nóng)民參保政策進(jìn)行了重點(diǎn)宣傳。與縣民政局、縣財(cái)政局協(xié)商，在全市率先出臺(tái)了《資助城鎮(zhèn)低保人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)》的文件，標(biāo)志著我縣所有在冊(cè)的城鎮(zhèn)低保對(duì)象均可納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，截止10月底，我縣共有4066名城鎮(zhèn)低保對(duì)象參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

%，比上年同期增長(zhǎng)。8、9月開(kāi)展征收實(shí)地稽核，共稽核參保單位32個(gè)。

3、嚴(yán)格實(shí)行目標(biāo)考核。按照市、縣下達(dá)工作目標(biāo)任務(wù)，將參保指標(biāo)量化分解到各鎮(zhèn)，將其納入縣政府對(duì)各鎮(zhèn)的績(jī)效目標(biāo)考核內(nèi)容。對(duì)完成進(jìn)度緩慢的鎮(zhèn)，由主要領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)，專(zhuān)程到這部分鎮(zhèn)，召集鎮(zhèn)分管領(lǐng)導(dǎo)、社保中心主任和業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員一起分析原因，研究問(wèn)題，提出解決的辦法和措施，確保全年任務(wù)順利完成。

通過(guò)上述措施，截止今年10月，我縣共新增參保單位21個(gè)、新增單位參保人員1811人;個(gè)體參保11429人、較去年同期新增20xx人;城鎮(zhèn)居民參保續(xù)保98545人，較去年同期增加3854人。

(二)加強(qiáng)基金管理，確保實(shí)事辦實(shí)、好事辦好

一是把好就醫(yī)人員管理關(guān)。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推行參保人員身份查對(duì)制度，要求醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對(duì)住院病人進(jìn)行身份查對(duì)，人證相符后才出具相關(guān)住院手續(xù)到醫(yī)?？七M(jìn)行復(fù)核。由專(zhuān)人負(fù)責(zé)每日開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)地巡查、抽查，核實(shí)住院人員身份、嚴(yán)查掛床住院、冒名住院等違規(guī)情況。1-10月異地電話調(diào)查2000余份，外傷申報(bào)等800余份，調(diào)查50余起，共查處違規(guī)30余人次，拒付違規(guī)費(fèi)用30余萬(wàn)元。

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近日，我有幸參加了一場(chǎng)有關(guān)醫(yī)?；斯ぷ鞯闹v座。該講座旨在提高醫(yī)保工作人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；斯ぷ鞯馁|(zhì)量和效能。在聽(tīng)完講座后，我深受啟發(fā)和震撼，對(duì)醫(yī)保稽核工作有了更為深刻的理解和認(rèn)識(shí)。在此，我愿意與大家分享我的心得體會(huì)。

首先，醫(yī)?；斯ぷ鞯闹匾圆豢珊鲆?。醫(yī)?；耸轻t(yī)保管理的重要環(huán)節(jié)，主要是通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保實(shí)施過(guò)程和醫(yī)療行為進(jìn)行審查，保證醫(yī)保經(jīng)費(fèi)的合理使用和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。稽核不僅是醫(yī)保管理的一種手段，更是保護(hù)醫(yī)保基金和醫(yī)保參保人權(quán)益的重要舉措。只有通過(guò)稽核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，才能建立良好的醫(yī)保管理機(jī)制，提高基金使用效益，促進(jìn)醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

其次，醫(yī)?；斯ぷ骶哂袕?fù)雜性和專(zhuān)業(yè)性。醫(yī)?；诵枰ぷ魅藛T具備豐富的醫(yī)療和保險(xiǎn)知識(shí)，了解醫(yī)療服務(wù)流程和規(guī)范，掌握醫(yī)保政策和操作流程。同時(shí)，醫(yī)保稽核還需要了解相關(guān)法律法規(guī)，熟悉數(shù)據(jù)分析和審查技術(shù)，能夠準(zhǔn)確識(shí)別異常情況，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，并提供解決方案?；斯ぷ鞑粌H需要工作人員具備理論知識(shí)，還需要實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)和判斷能力。因此，在進(jìn)行醫(yī)?；斯ぷ鲿r(shí)，我們要不斷提高自身專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，不斷學(xué)習(xí)和更新知識(shí)，才能更好地完成稽核任務(wù)。

再次，原始醫(yī)療數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性對(duì)稽核工作具有重要影響。醫(yī)?；说母灸康氖峭ㄟ^(guò)審核原始醫(yī)療數(shù)據(jù)，分析醫(yī)療服務(wù)的合理性與合規(guī)性。因此，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算時(shí)，必須保證原始醫(yī)療數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。醫(yī)保工作人員需要及時(shí)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)并糾正錯(cuò)誤和漏洞，確保稽核結(jié)果的準(zhǔn)確性和可信度。同時(shí)，醫(yī)保工作人員還要積極與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，加強(qiáng)共享信息和相互學(xué)習(xí)，共同提高醫(yī)保稽核工作的水平。

最后，醫(yī)?；斯ぷ餍枰粩鄤?chuàng)新和完善。醫(yī)保制度不斷改革和完善，醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)也在不斷發(fā)展和變化。因此，醫(yī)保稽核工作需要緊跟時(shí)代潮流，不斷學(xué)習(xí)和更新知識(shí)，適應(yīng)新形勢(shì)下的工作要求。稽核工作人員要積極參加培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，關(guān)注醫(yī)保政策和相關(guān)法規(guī)的變化，及時(shí)更新自己的知識(shí)和理念。同時(shí)，醫(yī)保稽核工作需要借鑒其他行業(yè)和領(lǐng)域的管理經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)手段，不斷創(chuàng)新工作方法和手段，提高工作效率和質(zhì)量。

綜上所述，醫(yī)?；斯ぷ魇且豁?xiàng)重要的工作，具有復(fù)雜性和專(zhuān)業(yè)性，需要工作人員具備豐富的醫(yī)療和保險(xiǎn)知識(shí)，掌握相關(guān)的法律法規(guī)和操作流程。醫(yī)保稽核工作的完成需要依托準(zhǔn)確和完整的原始醫(yī)療數(shù)據(jù)，以及與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的密切溝通與合作。此外，醫(yī)?；斯ぷ餍枰粩鄤?chuàng)新和完善，與時(shí)俱進(jìn)，適應(yīng)新的發(fā)展要求。通過(guò)參加該講座，我對(duì)醫(yī)?；斯ぷ饔辛烁羁痰睦斫?，也認(rèn)識(shí)到了自己的不足之處。我將積極學(xué)習(xí)和提高，爭(zhēng)取將所學(xué)到的知識(shí)和理念應(yīng)用到實(shí)際工作中，為醫(yī)保稽核工作的改善和發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

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（一）監(jiān)督檢查方式。2020年將集中專(zhuān)門(mén)力量，采取“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”，即在監(jiān)管過(guò)程中隨機(jī)抽取檢查對(duì)象，隨機(jī)選派執(zhí)法檢查人員，抽查情況及查處結(jié)果及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)的方式，對(duì)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行全覆蓋式檢查。并綜合運(yùn)用飛行檢查、專(zhuān)家審查、舉報(bào)調(diào)查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。

（二）突出打擊重點(diǎn)。針對(duì)不同監(jiān)管對(duì)象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點(diǎn)，聚焦重點(diǎn)，分類(lèi)打擊，對(duì)應(yīng)施策。針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)一步按照其服務(wù)特點(diǎn)確定監(jiān)管重點(diǎn)，二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項(xiàng)目等行為；社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處誘導(dǎo)參保人員住院，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)票據(jù)、掛床住院、盜刷社保卡等行為。針對(duì)定點(diǎn)零售藥店，重點(diǎn)查處聚斂盜刷社?？ā⒄T導(dǎo)參保人員購(gòu)買(mǎi)化妝品、生活用品等行為。針對(duì)參保人員，重點(diǎn)查處偽造虛假票據(jù)報(bào)銷(xiāo)、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買(mǎi)倒賣(mài)等行為。針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的商保機(jī)構(gòu)），要加強(qiáng)監(jiān)督檢查，重點(diǎn)查處內(nèi)審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用以及內(nèi)部人員“監(jiān)守自盜”、“內(nèi)外勾結(jié)”等行為。

（三）加強(qiáng)協(xié)議管理。采取現(xiàn)場(chǎng)檢查與非現(xiàn)場(chǎng)檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，全方位開(kāi)展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴(yán)格費(fèi)用審核，規(guī)范初審、復(fù)審兩級(jí)審核機(jī)制，通過(guò)智能監(jiān)控等手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用100%初審。采取隨機(jī)、重點(diǎn)抽查等方式復(fù)審，住院費(fèi)用抽查復(fù)審比例不低于5%。

二、檢查內(nèi)容

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.以醫(yī)保政策要求、醫(yī)保付費(fèi)方式等為借口，拒絕、推諉病人。

2.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定不規(guī)范，醫(yī)保支付價(jià)執(zhí)行不到位，收費(fèi)情況不公示，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，重復(fù)收費(fèi)，分解收費(fèi)，串換項(xiàng)目收費(fèi)，收費(fèi)清單不提供，人卡核對(duì)把關(guān)不嚴(yán)。

3.治療和檢查記錄不全，藥品、耗材進(jìn)銷(xiāo)存臺(tái)賬不真實(shí)、不完整。

4.以虛假宣傳、違規(guī)減免、免費(fèi)體檢、免費(fèi)住院、贈(zèng)送禮品、返還現(xiàn)金等方式誘導(dǎo)參保人員住院。

5.降低入院標(biāo)準(zhǔn)、冒名住院、掛床住院、分解住院、疊床住院等。

6.違反診療規(guī)范，過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度治療。

7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等。

8.將應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。

9.虛增醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)和票據(jù)，為參保人員提供虛假發(fā)票，超醫(yī)保支付范圍（限定）結(jié)算，為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)。

10.套取、騙取醫(yī)?；鸬钠渌袨?。

（二）定點(diǎn)零售藥店。

1.不按處方管理規(guī)定配售藥品，超量出售藥品，藥師在崗制度落實(shí)不到位，藥品（醫(yī)用材料、器械）與其他商品未劃區(qū)擺放。

2.為參保人員虛開(kāi)發(fā)票、套取現(xiàn)金提供幫助。

3.使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)化妝品、生活用品等，盜刷醫(yī)?？▊€(gè)人賬戶資金為藥店會(huì)員卡充值。

4.超醫(yī)保支付范圍（限定）結(jié)算，為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)。

5.串換藥品（醫(yī)用材料、器械），相關(guān)“進(jìn)銷(xiāo)存”臺(tái)賬未建立或數(shù)據(jù)不真實(shí)。

6.套取、騙取醫(yī)?；鸬钠渌袨?。

三、工作職責(zé)

（一）醫(yī)保局監(jiān)督稽查職責(zé)：執(zhí)行醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法，完善醫(yī)療保障基金安全防控機(jī)制，實(shí)施醫(yī)療保障信用評(píng)價(jià)體系和信息披露制度。監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。

（二）醫(yī)保中心職責(zé)：建立健全財(cái)務(wù)管理制度、嚴(yán)格遵守財(cái)經(jīng)紀(jì)律，確保醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療救助等各項(xiàng)基金的安全；負(fù)責(zé)建立基金財(cái)務(wù)分析制度；負(fù)責(zé)各項(xiàng)基金的會(huì)計(jì)核算及支付管理；負(fù)責(zé)各項(xiàng)基金的分類(lèi)管理；負(fù)責(zé)各項(xiàng)基金財(cái)務(wù)預(yù)決算、支付、管理；配合基金審計(jì)、內(nèi)控管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣級(jí)統(tǒng)籌基金預(yù)決算；負(fù)責(zé)醫(yī)?；疬\(yùn)行數(shù)據(jù)的測(cè)算分析。執(zhí)行內(nèi)控制度和風(fēng)險(xiǎn)控制管理工作；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店監(jiān)督和稽查工作；負(fù)責(zé)職工醫(yī)保復(fù)核和異地就醫(yī)人員的手工醫(yī)療費(fèi)用核撥；負(fù)責(zé)對(duì)參保人員享受醫(yī)保待遇情況進(jìn)行稽核；負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)舉報(bào)投訴的調(diào)查處理工作等。

（三）醫(yī)共體職責(zé)：醫(yī)療集團(tuán)負(fù)責(zé)建立對(duì)下屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)及區(qū)域內(nèi)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡查及病歷評(píng)審機(jī)制，接受醫(yī)服中心巡查。牽頭醫(yī)院建立醫(yī)?；痤A(yù)算、撥付、考核、分配，配合做好不同醫(yī)療集團(tuán)之間和縣域外轉(zhuǎn)診病人費(fèi)用結(jié)算，推進(jìn)按病種付費(fèi)、drgs等支付方式，防控欺詐騙保行為。規(guī)范管理醫(yī)?；穑刂漆t(yī)?；鸩缓侠碇С?。

醫(yī)保稽核方案篇十一

加強(qiáng)基金監(jiān)管是各級(jí)醫(yī)保部門(mén)首要任務(wù)，各轄市（區(qū)）醫(yī)保部門(mén)、各級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)要提高政治站位，以安徽太和縣多家醫(yī)院騙保事件為問(wèn)題導(dǎo)向，堅(jiān)決貫徹落實(shí)^v^、^v^、省關(guān)于加強(qiáng)基金監(jiān)管、維護(hù)基金安全的系列部署要求，全面動(dòng)員、全面部署，集中力量、集中時(shí)間在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成本次專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”，形成露頭就打的態(tài)勢(shì)，讓不法分子斷掉念想，切實(shí)扛起監(jiān)管責(zé)任，有效防范化解基金風(fēng)險(xiǎn)。

（一）檢查對(duì)象

本次專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”覆蓋全市所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)在縣、區(qū)級(jí)人民醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及村衛(wèi)生室。

（二）檢查方式

1.組織屬地監(jiān)管為主，市醫(yī)保局統(tǒng)籌利用好所屬各市、區(qū)檢查力量，采取交叉互查等方式，對(duì)可疑線索開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)核查、病歷審查、走訪調(diào)查、突擊夜檢，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無(wú)死角。

2.通過(guò)醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，研判年底定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)異常性，篩查轄區(qū)內(nèi)2020年度住院頻次較高、入院時(shí)間較為集中、出院報(bào)銷(xiāo)金額接近的疑似違規(guī)住院結(jié)算數(shù)據(jù)，重點(diǎn)篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結(jié)算情況，有針對(duì)性開(kāi)展有因檢查。

（三）檢查內(nèi)容

1.誘導(dǎo)住院。利用“包吃包住、免費(fèi)體檢、車(chē)接車(chē)送”等方式，或者通過(guò)“有償推薦、減免起付線及個(gè)人自付比例”等手段，誘導(dǎo)不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

2.虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對(duì)實(shí)際未住院治療的患者，通過(guò)編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書(shū)等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?。

3.其他違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨?。通過(guò)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、虛計(jì)多記數(shù)量等方式違規(guī)計(jì)費(fèi)；超藥品及診療項(xiàng)目限定支付范圍使用醫(yī)?；鸬男袨?。

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任。市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委是本次專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”的第一責(zé)任人。加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立分管局長(zhǎng)為組長(zhǎng)的工作小組，聯(lián)合公安、市場(chǎng)監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等部門(mén)，建立工作專(zhuān)班，健全工作機(jī)制，制訂工作方案，細(xì)化治理舉措，明確責(zé)任分工，落實(shí)責(zé)任到人，切實(shí)壓實(shí)監(jiān)督檢查責(zé)任。

（二）加大宣傳力度，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。鼓勵(lì)動(dòng)員全民參與監(jiān)督，積極舉報(bào)欺詐騙保問(wèn)題。完善舉報(bào)線索處理流程，充分利用舉報(bào)線索，以舉報(bào)線索為切入點(diǎn)，舉一反三將市內(nèi)類(lèi)似問(wèn)題、類(lèi)似醫(yī)療機(jī)構(gòu)一并納入核查范圍。落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)措施，依法依規(guī)重獎(jiǎng)快獎(jiǎng)，營(yíng)造全社會(huì)關(guān)注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。專(zhuān)項(xiàng)治理期間發(fā)現(xiàn)的典型案例，發(fā)現(xiàn)一例，公開(kāi)曝光一例，強(qiáng)化震懾作用。

（三）依法依規(guī)檢查，加大懲戒力度。違法違規(guī)行為一經(jīng)查實(shí)，要依法依規(guī)從嚴(yán)從重從快暫停一批、取消一批、處罰一批違法違規(guī)違約的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)查實(shí)存在欺詐騙保行為的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，責(zé)令退回醫(yī)保基金，并處騙取金額2-5倍罰款；對(duì)性質(zhì)惡劣、影響較大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人，要依職權(quán)分別移送紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)處理。涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)處理。醫(yī)保部門(mén)、衛(wèi)生健康部門(mén)及其工作人員，經(jīng)查實(shí)存在濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé)；涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)的，移交有關(guān)主管部門(mén)依法處理。要按規(guī)定實(shí)施信用信息公開(kāi)，加大信用聯(lián)合懲戒。

各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障部門(mén)，每周四下午5時(shí)前將“回頭看”進(jìn)展情況報(bào)市醫(yī)保局。于2021年1月29日前，向市醫(yī)保局報(bào)送定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)項(xiàng)治理“回頭看”情況總結(jié)報(bào)告。

醫(yī)?；朔桨钙?/h3>

（二）暫?；虿挥钃芨顿M(fèi)用

（六）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的；

（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的；

（二）被稽核對(duì)象對(duì)稽核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題拒不改正或不接受處理的；

（三）醫(yī)療保障行政部門(mén)明確要求移交的；

（四）其他超出經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核管理權(quán)限的。

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