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醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇一
一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)病歷必須單獨(dú)管理。
二、醫(yī)院必須為醫(yī)?；颊呓㈤T診及住院病歷，醫(yī)保病歷單獨(dú)管理，就診記錄應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?，門診處方和病歷至少保存2年，住院病歷至少保存15年。
三、合格的病歷裝袋后按編號(hào)上架保管。
四、凡出院患者病歷，應(yīng)于病人出院后72小時(shí)內(nèi)全部回收到病案室。
五、病歷排放的時(shí)間、編號(hào)要清楚，以方便查找。
六、病案室要保持衛(wèi)生、清潔，注意檔案架的使用和保護(hù)。
七、保持病案室通風(fēng)，病志擺放整齊，完好無(wú)損。
八、病案管理人員必須會(huì)使用滅火器材。
九、嚴(yán)守病案資料保密制度。
十、特殊病、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院病人的病案單獨(dú)管理，包括異地治療的病歷及相關(guān)資料復(fù)印件。
醫(yī)院醫(yī)保管理制度2
為了更好的落實(shí)上級(jí)醫(yī)保中心的各項(xiàng)制度，發(fā)揮我院自我管理的能動(dòng)性，強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金正常使用，特制定醫(yī)保查房制度如下：
1、醫(yī)保查房由醫(yī)保科人員每天查房。
2、查房人員要求清楚準(zhǔn)確的記錄好查房記錄。
3、各科室主任或護(hù)士長(zhǎng)必須一起下到病房查房。
4、查房要求帶醫(yī)療證逐個(gè)對(duì)照看是否是患者本人，查閱、調(diào)閱有關(guān)資料各科室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極配合。
5、患者如果有在問(wèn)清什么原因，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員是否清楚，是否有請(qǐng)假條。
6、各科醫(yī)護(hù)人員在收治醫(yī)?；颊呔驮\時(shí)，必須認(rèn)真進(jìn)行身份識(shí)別。查房時(shí)發(fā)現(xiàn)偽造、冒用和涂改的證件或與所持醫(yī)療證、身份不符時(shí)，拒絕記帳扣留醫(yī)保證并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)保中心。
7、查房時(shí)積極宣傳醫(yī)保政策，解答好患者不清楚的問(wèn)題。
8、各科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)自覺(jué)接受監(jiān)督檢查，及時(shí)如實(shí)的提供有關(guān)情況資料。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇二
1、必須持有《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)療證》和處方，其醫(yī)療費(fèi)用方可納入特殊病管理。
2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。
3、特殊病人必須到指定科室就診。
4、特殊病只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保范圍的藥物。處方量嚴(yán)格控制在30天以內(nèi)的藥物劑量。
5、違反規(guī)定造成費(fèi)用糾紛者，追究當(dāng)事人責(zé)任。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇三
1.熟悉職責(zé)范圍涉及的相關(guān)文件和要求，做好職責(zé)范圍內(nèi)的醫(yī)院管理工作。
2.負(fù)責(zé)與職責(zé)范圍內(nèi)的相關(guān)政府管理部門的聯(lián)系，及時(shí)向醫(yī)院相關(guān)管理部門通報(bào)醫(yī)保管理信息。
3.負(fù)責(zé)參保人員就醫(yī)的審核及費(fèi)用報(bào)銷，做好相關(guān)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)工作。
4.配合醫(yī)院相關(guān)管理部門，對(duì)醫(yī)療臨床科室執(zhí)行醫(yī)保管理要求的情況作不定期檢查。協(xié)助醫(yī)療臨床科室按各醫(yī)保管理要求對(duì)醫(yī)保病人做好服務(wù)工作。
5.積極參加醫(yī)保管理工作學(xué)習(xí)，及時(shí)掌握醫(yī)保管理要求與信息。
6.負(fù)責(zé)醫(yī)保管理辦公室各項(xiàng)月報(bào)表工作。
1.公布醫(yī)保就醫(yī)程序，方便參保病員就醫(yī)購(gòu)藥。
2.設(shè)立醫(yī)保掛號(hào)、結(jié)算專用窗口。
3.職工辦理門診掛號(hào)或住院登記和費(fèi)用結(jié)算手續(xù)時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)人、證、卡相符，杜絕冒名就診或冒名住院現(xiàn)象。
4.參保人員建立門診和住院病歷，就診記錄清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋∏樵\斷要與用藥相符。
5.落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，不無(wú)故拒收、推諉符合住院條件的參保病員。
6.貫徹因病施治原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得掛名、分解、冒名住院。
7.參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充協(xié)議規(guī)定的控制比例內(nèi)。
1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保診療項(xiàng)目，不得將醫(yī)保范圍外的項(xiàng)目納入醫(yī)保支付。
2.使用醫(yī)保目錄外服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)征得參保病員或家屬同意，并逐項(xiàng)簽字。
1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥規(guī)定，基本醫(yī)療藥品品種齊全，使用符合協(xié)議規(guī)定。
2.使用醫(yī)保目錄外藥品應(yīng)征得參保病員或家屬同意，并逐項(xiàng)簽字，住院病人甲、乙類藥品的比例符合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的規(guī)定。
3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)政管理的有關(guān)規(guī)定，原則上不允許病人在住院期間外購(gòu)治療性藥品和材料，如病人確實(shí)因病情需要外購(gòu)治療性藥物或材料，必須經(jīng)病人、科主任和分管院長(zhǎng)同意并簽字后方可實(shí)施，產(chǎn)生費(fèi)用及時(shí)上報(bào)并計(jì)入住院總費(fèi)用。
1.嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅立項(xiàng)目收費(fèi)、分解醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目、提高醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
2.參保人員門診掛號(hào)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時(shí)，使用定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)票醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度。
3.認(rèn)真做好補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假。
4.每月在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)向醫(yī)保部門如實(shí)報(bào)送醫(yī)療機(jī)構(gòu)月對(duì)賬單。
注:希望各科室認(rèn)真執(zhí)行，凡因違反此制度而導(dǎo)致的后果由責(zé)任科室承擔(dān)。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇四
加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)可以增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)制運(yùn)行的制度化，使其在運(yùn)行過(guò)程中不斷改進(jìn)，并朝著規(guī)范化方向發(fā)展，能夠在保障民生、社會(huì)和諧穩(wěn)定發(fā)展方面發(fā)揮更重要的作用。
我國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度方面實(shí)施內(nèi)控制度的時(shí)間比較晚，這種制度是由國(guó)外引進(jìn)中國(guó)的，它是在現(xiàn)代社會(huì)條件下，企業(yè)或者機(jī)構(gòu)為確保內(nèi)部機(jī)制健康有效運(yùn)行，達(dá)到基本目標(biāo)，而采取的關(guān)鍵的管理方式之一。內(nèi)控制度的實(shí)施有嚴(yán)密的法律制度依據(jù)和規(guī)定，一般包括組織機(jī)構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運(yùn)行控制、基金財(cái)務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制四大方面。醫(yī)療保險(xiǎn)基金關(guān)系到每個(gè)國(guó)民自身健康和利益，是中國(guó)重要的社會(huì)保障基金，加強(qiáng)內(nèi)控的重要性不容忽視。“管好醫(yī)療保險(xiǎn)基金，保障基金的安全運(yùn)行，要求我們加強(qiáng)基金財(cái)務(wù)管理，制定各種政策和內(nèi)控制度加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理”[1]。
通過(guò)對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度的實(shí)施進(jìn)行調(diào)查和研究，發(fā)現(xiàn)了許多問(wèn)題和狀況，主要體現(xiàn)在以下幾方面：
1.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理不規(guī)范
我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的一些法律和規(guī)則，還有許多不夠成熟和完善的地方，在實(shí)施的過(guò)程中也存在著較大的問(wèn)題，以至于醫(yī)療保險(xiǎn)基金在管理方面存在許多不足。比如不同的實(shí)施區(qū)域有自己相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，每個(gè)地方的醫(yī)療保險(xiǎn)制度都有不同之處，有的甚至不管醫(yī)療保險(xiǎn)基本法規(guī)，有自行的一套。這些都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理不規(guī)范，缺乏制度化，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全及其合理利用都造成了極大的危害。
2.醫(yī)療保險(xiǎn)基金利用不合理
依據(jù)大量的研究發(fā)現(xiàn)，許多地方的醫(yī)療保險(xiǎn)基金在使用方面存在許多問(wèn)題，一定數(shù)量的資金的使用不合理，資金浪費(fèi)的現(xiàn)象普遍存在。這樣會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利用無(wú)法達(dá)到最佳效果，難以發(fā)揮其應(yīng)當(dāng)有的作用，利用效益不高。事實(shí)上這就是一種資源的浪費(fèi)，在社會(huì)上造成許多不良的影響，給醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理以及其機(jī)制的完善帶來(lái)巨大困難。現(xiàn)在的醫(yī)院及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)都缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算意識(shí)，嚴(yán)重影響資金安全性，資金不合理使用現(xiàn)象嚴(yán)重?！搬t(yī)療保險(xiǎn)基金納入了預(yù)算，從而才能保證資金的穩(wěn)定性和安全性”[2]。
3.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理不完善
醫(yī)療保險(xiǎn)制度在中國(guó)的實(shí)施和改革雖然取得一定成績(jī)，但是在基金管理方面還是不完善的。在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源、基金自身運(yùn)行機(jī)制、相關(guān)管理基金的組織建立等方面都存在一定的問(wèn)題。資金管理缺乏系統(tǒng)性，管理經(jīng)驗(yàn)不足，預(yù)防意外情況的能力很低，這些都非常不利于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，甚至加大醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。這些問(wèn)題都需要能夠得到切實(shí)解決，只有把管理機(jī)制方面的基礎(chǔ)問(wèn)題徹底解決，才能夠促使醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度順利發(fā)展、不斷前進(jìn)，進(jìn)而發(fā)揮更重要的作用。
4.對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理缺乏專業(yè)性
由于監(jiān)管人員在專業(yè)知識(shí)上、個(gè)人基本素質(zhì)等方面的欠缺，以及監(jiān)督管理制度本身的不完善等問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌備和使用的監(jiān)督管理缺乏專業(yè)性。在這種不完善的監(jiān)督體系之下，部分監(jiān)管人員監(jiān)管意識(shí)弱，甚至出現(xiàn)以權(quán)謀私的情況，導(dǎo)致大量醫(yī)療保險(xiǎn)基金不合理利用，甚至造成巨大損失。
面對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理存在的問(wèn)題，從多個(gè)方面入手，系統(tǒng)地加強(qiáng)內(nèi)在控制機(jī)制，促使醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理規(guī)范化與制度化，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理利用，從而進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康順利實(shí)施。
要推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)制的建立和規(guī)范化運(yùn)行，加強(qiáng)內(nèi)控建設(shè)是非常必要的途徑。加強(qiáng)內(nèi)控需要從財(cái)政管理、監(jiān)管機(jī)制等方面系統(tǒng)地采取相應(yīng)措施，全面地推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)制的建立。
1.加快醫(yī)療保險(xiǎn)立法
我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，需要醫(yī)院、患者、保險(xiǎn)管理三方的共同努力，明確三方各自在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的具體權(quán)利和義務(wù)等，并通過(guò)長(zhǎng)期的貫徹和執(zhí)行，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)法規(guī)政策，形成醫(yī)療費(fèi)用的自我制約的機(jī)制。同時(shí)，我國(guó)應(yīng)該加快醫(yī)療保險(xiǎn)的立法，讓醫(yī)療保險(xiǎn)有法可依，制定一些操作性強(qiáng)的配套的政策法規(guī)，這樣可以最大限度地提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)營(yíng)效率。加強(qiáng)指導(dǎo)和實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品流通體制三大改革，從而使醫(yī)療保險(xiǎn)改革有一個(gè)良好的外部環(huán)境。
2.整合社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資源
醫(yī)療保險(xiǎn)資金是需要專人管理的，其使用情況也需要專人負(fù)責(zé)，所以，醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員責(zé)任都是非常重大的，要有高度的事業(yè)心和責(zé)任感。他們都是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的衛(wèi)士。同時(shí)，為了更好的管理醫(yī)療保險(xiǎn)資金，應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的需求，相關(guān)部門可以培養(yǎng)復(fù)合型的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人才，按一定的比例標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)配備一支高素質(zhì)的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦隊(duì)伍，有計(jì)劃地輪流培訓(xùn)，不斷加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理隊(duì)伍建設(shè)，這樣才能在醫(yī)療保險(xiǎn)資金的管理方面由被動(dòng)管理轉(zhuǎn)為主動(dòng)管理，才能遏制住醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失，保證各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利、有序、高效的開(kāi)展。
4.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出監(jiān)督的市場(chǎng)機(jī)制
“醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理具有政策體系復(fù)雜，受益人群范圍廣泛，基金管理涉及部門增多，風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)復(fù)雜多樣，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別難度大等特點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)決定了基金風(fēng)險(xiǎn)管理任務(wù)的艱巨性”[4]。雖然我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金是由醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門、審計(jì)部門和社會(huì)輿論對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付進(jìn)行聯(lián)合監(jiān)督，但是由于政府難以掌握醫(yī)方與患方關(guān)系的完全信息，再加上我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失問(wèn)題比較嚴(yán)重。針對(duì)這一問(wèn)題，新醫(yī)改方案提出“完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等”，并實(shí)行“醫(yī)藥收支分開(kāi)管理”和“國(guó)家定點(diǎn)生產(chǎn)、集中采購(gòu)和統(tǒng)一配送基本藥物”的應(yīng)對(duì)方案。
然而，為了更好的貫徹實(shí)施這些改革舉措，政府還需要出臺(tái)相應(yīng)的政策法規(guī)，讓這些改革措施有制度保障。比如，政府在向全體公民收取強(qiáng)制性全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的同時(shí)，可以采取競(jìng)標(biāo)方式，通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)公司為全體公民提供無(wú)差異的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。實(shí)行這種機(jī)制，可以達(dá)到雙贏的局面，一方面商業(yè)保險(xiǎn)公司為了盈利，必然加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患關(guān)系的專業(yè)化監(jiān)督；同時(shí)，也克服政府監(jiān)管的種種低效和“軟約束”弊端，一定程度上減少了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失。
5.規(guī)范院方和參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)行為嚴(yán)格規(guī)定醫(yī)院的準(zhǔn)入條件，加大對(duì)相關(guān)醫(yī)院治療資金的監(jiān)督和管理力度。確保醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制能在規(guī)定的醫(yī)院機(jī)構(gòu)實(shí)行，參?；颊咴谥委煏r(shí)與院方簽訂相關(guān)的合同，確保責(zé)任的實(shí)施和權(quán)利的使用。對(duì)于有醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施的醫(yī)院要定期的對(duì)其醫(yī)療資金的使用進(jìn)行監(jiān)督檢查，明確規(guī)定各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的收取。“要加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付管理，重點(diǎn)加大醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控力度，建立和完善對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的考核評(píng)價(jià)體系”[5]。平時(shí)注意開(kāi)展一些醫(yī)學(xué)常識(shí)的普及、宣傳活動(dòng)，向群眾介紹一些基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)，教導(dǎo)他們不能盲目就醫(yī)，促使人們養(yǎng)成良好的就醫(yī)習(xí)慣。積極向參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員介紹醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本運(yùn)行機(jī)制，使其對(duì)這一制度有基本的認(rèn)識(shí)和常識(shí)性的把握。醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院要做到醫(yī)療保險(xiǎn)信息的公開(kāi)化，向參保人員定期公布相關(guān)疾病的治療常識(shí)、一些常規(guī)檢查的收費(fèi)情況、各種治療會(huì)診的價(jià)格等等。在實(shí)行這些措施的基礎(chǔ)上，要進(jìn)一步實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院與參保病人雙方約束制度，這樣可以從兩方面控制醫(yī)療基金的使用，控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的急劇增加，減少資金的不合理利用以及浪費(fèi)現(xiàn)象，最終有利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康穩(wěn)定運(yùn)行，利于中國(guó)的國(guó)計(jì)民生、社會(huì)穩(wěn)定。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)制的建立與健康運(yùn)行，是一個(gè)長(zhǎng)期、不斷完善的過(guò)程。這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的特定醫(yī)院?jiǎn)挝?，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的病人以及醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)施的機(jī)構(gòu)都需要切實(shí)做出自己的努力，為建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理機(jī)制貢獻(xiàn)應(yīng)有的義務(wù)與責(zé)任。加強(qiáng)內(nèi)部控制，是有效的管理途徑，也需要在醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制實(shí)施過(guò)程中不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題和其中存在的隱患，不斷完善機(jī)制的管理和運(yùn)行。這樣才能統(tǒng)籌全局，全方位把控醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行，促使其長(zhǎng)期有效的發(fā)展，惠澤民生，在建設(shè)和諧社會(huì)的歷程中發(fā)揮自身最大的作用。
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醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇五
第一條為了加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理，保障基金安全，促進(jìn)基金有效使用，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和其他有關(guān)法律規(guī)定，制定本條例。
第二條本條例適用于中華人民共和國(guó)境內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含生育保險(xiǎn))基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。
第三條醫(yī)療保障基金使用堅(jiān)持以人民健康為中心，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，遵循合法、安全、公開(kāi)、便民的原則。
第四條醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理實(shí)行政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律和個(gè)人守信相結(jié)合。
第五條縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的領(lǐng)導(dǎo)，建立健全醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理機(jī)制和基金監(jiān)督管理執(zhí)法體制，加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理能力建設(shè)，為醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作提供保障。
第六條國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門主管全國(guó)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。國(guó)務(wù)院其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。
縣級(jí)以上地方人民政府醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。縣級(jí)以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。
第七條國(guó)家鼓勵(lì)和支持新聞媒體開(kāi)展醫(yī)療保障法律、法規(guī)和醫(yī)療保障知識(shí)的公益宣傳，并對(duì)醫(yī)療保障基金使用行為進(jìn)行輿論監(jiān)督。有關(guān)醫(yī)療保障的宣傳報(bào)道應(yīng)當(dāng)真實(shí)、公正。
縣級(jí)以上人民政府及其醫(yī)療保障等行政部門應(yīng)當(dāng)通過(guò)書面征求意見(jiàn)、召開(kāi)座談會(huì)等方式，聽(tīng)取人大代表、政協(xié)委員、參保人員代表等對(duì)醫(yī)療保障基金使用的意見(jiàn)，暢通社會(huì)監(jiān)督渠道，鼓勵(lì)和支持社會(huì)各方面參與對(duì)醫(yī)療保障基金使用的監(jiān)督。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位(以下統(tǒng)稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu))等單位和醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束，引導(dǎo)依法、合理使用醫(yī)療保障基金。
第八條醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家規(guī)定的支付范圍。
醫(yī)療保障基金支付范圍由國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門依法組織制定。省、自治區(qū)、直轄市人民政府按照國(guó)家規(guī)定的權(quán)限和程序，補(bǔ)充制定本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金支付的具體項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，并報(bào)國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門備案。
第九條國(guó)家建立健全全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))全覆蓋。
第十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會(huì)監(jiān)督。
第十一條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立集體談判協(xié)商機(jī)制，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時(shí)限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責(zé)任。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單。
醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)服務(wù)協(xié)議訂立、履行等情況的監(jiān)督。
第十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時(shí)結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金，維護(hù)公民健康權(quán)益。
第十三條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫停或者不予撥付費(fèi)用、追回違規(guī)費(fèi)用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議;定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)責(zé)任人員有權(quán)進(jìn)行陳述、申辯。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
第十四條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機(jī)構(gòu)或者人員負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核評(píng)價(jià)體系。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織開(kāi)展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。
第十五條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍;除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。
第十六條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等資料，及時(shí)通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。
第十七條參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥，并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)。參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料。
參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購(gòu)藥的，應(yīng)當(dāng)提供委托人和受托人的身份證明。
參保人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受。
參保人員有權(quán)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障咨詢服務(wù)，對(duì)醫(yī)療保障基金的使用提出改進(jìn)建議。
第十八條在醫(yī)療保障基金使用過(guò)程中，醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得收受賄賂或者取得其他非法收入。
第十九條參保人員不得利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。
第二十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。
第二十一條醫(yī)療保障基金專款專用，任何組織和個(gè)人不得侵占或者挪用。
第二十二條醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、審計(jì)、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送等機(jī)制，共同做好醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作。
醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。
第二十三條國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，規(guī)范、簡(jiǎn)化、優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序，制作并定期修訂服務(wù)協(xié)議范本。
國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門制定服務(wù)協(xié)議管理辦法，應(yīng)當(dāng)聽(tīng)取有關(guān)部門、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)、社會(huì)公眾、專家等方面意見(jiàn)。
第二十四條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與有關(guān)部門的信息交換和共享，創(chuàng)新監(jiān)督管理方式，推廣使用信息技術(shù)，建立全國(guó)統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控，并加強(qiáng)共享數(shù)據(jù)使用全過(guò)程管理，確保共享數(shù)據(jù)安全。
第二十五條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療保障基金風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、舉報(bào)投訴線索、醫(yī)療保障數(shù)據(jù)監(jiān)控等因素，確定檢查重點(diǎn)，組織開(kāi)展專項(xiàng)檢查。
第二十六條醫(yī)療保障行政部門可以會(huì)同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、財(cái)政、公安等部門開(kāi)展聯(lián)合檢查。
對(duì)跨區(qū)域的醫(yī)療保障基金使用行為，由共同的上一級(jí)醫(yī)療保障行政部門指定的醫(yī)療保障行政部門檢查。
第二十七條醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查，可以采取下列措施：
(一)進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)檢查;
(二)詢問(wèn)有關(guān)人員;
(三)要求被檢查對(duì)象提供與檢查事項(xiàng)相關(guān)的文件資料，并作出解釋和說(shuō)明;
(四)采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料;
(五)對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存;
(六)聘請(qǐng)符合條件的會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開(kāi)展檢查;
(七)法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。
第二十八條醫(yī)療保障行政部門可以依法委托符合法定條件的組織開(kāi)展醫(yī)療保障行政執(zhí)法工作。
第二十九條開(kāi)展醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查，監(jiān)督檢查人員不得少于2人，并且應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)法證件。
醫(yī)療保障行政部門進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象應(yīng)當(dāng)予以配合，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻礙檢查或者謊報(bào)、瞞報(bào)。
第三十條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的，在調(diào)查期間，醫(yī)療保障行政部門可以采取增加監(jiān)督檢查頻次、加強(qiáng)費(fèi)用監(jiān)控等措施，防止損失擴(kuò)大。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)拒不配合調(diào)查的，經(jīng)醫(yī)療保障行政部門主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療保障基金結(jié)算。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十條的規(guī)定處理;不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。
參保人員涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障行政部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員全額墊付。經(jīng)調(diào)查，屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照本條例第四十一條的規(guī)定處理;不屬于騙取醫(yī)療保障基金支出的，按照規(guī)定結(jié)算。
第三十一條醫(yī)療保障行政部門對(duì)違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應(yīng)當(dāng)聽(tīng)取當(dāng)事人的陳述、申辯;作出行政處罰或者行政處理決定，應(yīng)當(dāng)告知當(dāng)事人依法享有申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。
第三十二條醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調(diào)查對(duì)象資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當(dāng)事人的個(gè)人信息和商業(yè)秘密。
第三十三條國(guó)務(wù)院醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、人員等信用管理制度，根據(jù)信用評(píng)價(jià)等級(jí)分級(jí)分類監(jiān)督管理，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國(guó)信用信息共享平臺(tái)和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定實(shí)施懲戒。
第三十四條醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公布醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督檢查結(jié)果，加大對(duì)醫(yī)療保障基金使用違法案件的曝光力度，接受社會(huì)監(jiān)督。
第三十五條任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。
醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)投訴渠道，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)投訴，并對(duì)舉報(bào)人的信息保密。對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定給予舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。
第三十六條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分：
(一)未建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度;
(二)未履行服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責(zé);
(三)未定期向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。
第三十七條醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
第三十八條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人;造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款;拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù);違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：
(一)分解住院、掛床住院;
(三)重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi);
(四)串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施;
(六)將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算;
(七)造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。
第三十九條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人;拒不改正的，處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的罰款;違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：
(三)未按照規(guī)定通過(guò)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù);
(四)未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報(bào)告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息;
(五)未按照規(guī)定向社會(huì)公開(kāi)醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息;
(七)拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。
第四十條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停相關(guān)責(zé)任部門6個(gè)月以上1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議;有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：
(三)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目;
(四)其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了本條例第三十八條規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。
第四十一條個(gè)人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正;造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回;屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月：
(一)將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用;
(二)重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇;
(三)利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的;或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥的;或者通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
第四十二條醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒(méi)收違法所得，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員依法給予處分;違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。
第四十三條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本條例規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴(yán)重不良社會(huì)影響的，其法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人5年內(nèi)禁止從事定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理活動(dòng)，由有關(guān)部門依法給予處分。
第四十四條違反本條例規(guī)定，侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障等行政部門責(zé)令追回;有違法所得的，沒(méi)收違法所得;對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。
第四十五條退回的基金退回原醫(yī)療保障基金財(cái)政專戶;罰款、沒(méi)收的違法所得依法上繳國(guó)庫(kù)。
第四十六條醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等機(jī)構(gòu)及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個(gè)人信息、商業(yè)秘密的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分;違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。
第四十七條醫(yī)療保障等行政部門工作人員在醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第四十八條違反本條例規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
違反本條例規(guī)定，給有關(guān)單位或者個(gè)人造成損失的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。
第四十九條職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本條例執(zhí)行。
居民大病保險(xiǎn)資金的使用按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)監(jiān)督。
第五十條本條例自2021年5月1日起施行。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇六
為了做好廣大參保人員的醫(yī)療服務(wù)，保證社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)診療工作的有序開(kāi)展，根據(jù)省、市、區(qū)醫(yī)保的有關(guān)文件精神，結(jié)合實(shí)際情況，特制定以下管理制度：
1、對(duì)醫(yī)?；颊咭?yàn)證卡、證、人。
2、應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理的。
4、住院期間醫(yī)療卡必須交醫(yī)院管理。醫(yī)療證患者隨身攜帶，不準(zhǔn)交未住院的醫(yī)療卡、證放醫(yī)院管理。
5、建立會(huì)診制度，控制收治患者的轉(zhuǎn)院質(zhì)量。
6、如有利用參?；颊叩拿x為自己或他人開(kāi)藥、檢查治療的，經(jīng)查清核實(shí)后將進(jìn)行處罰，并取消醫(yī)保處方權(quán)。
7、嚴(yán)禁串換藥品、串換診療項(xiàng)目、串換病種、亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。
8、嚴(yán)禁誤導(dǎo)消費(fèi)、開(kāi)大處方、重復(fù)檢查。
9、嚴(yán)格控制參保病人的醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)格執(zhí)行抗生素使用指導(dǎo)原則等有關(guān)規(guī)定，實(shí)行梯度用藥，合理藥物配伍，不得濫用藥物，不得開(kāi)人情處方、開(kāi)“搭車”藥。
10、參保病人出院帶藥應(yīng)當(dāng)執(zhí)行處方規(guī)定，一般急性疾病出院帶藥不得超過(guò)3天用量,慢性疾病不得超過(guò)7天。
11、嚴(yán)格按照病歷管理的有關(guān)規(guī)定，準(zhǔn)確、完整地記錄診療過(guò)程。
醫(yī)保衛(wèi)生材料審批管理制度
1、醫(yī)用衛(wèi)生材料的臨床使用需經(jīng)相關(guān)職能部門審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批
同意(已經(jīng)批準(zhǔn)的除外)。
2、審批流程：
（1）由臨床醫(yī)生填寫“新增衛(wèi)生材料采購(gòu)申請(qǐng)表”，表中材料名稱、規(guī)格、用途、材料生產(chǎn)單位、代理單位、需要數(shù)量、參考單價(jià)等項(xiàng)目需填寫完整，科主任簽署意見(jiàn)。
（2）財(cái)務(wù)科根據(jù)相關(guān)規(guī)定，審核并簽署意見(jiàn)。
（3）分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意購(gòu)置并簽署意見(jiàn)。
3、已經(jīng)審批的衛(wèi)生材料再次使用時(shí)無(wú)需審批。
4、未經(jīng)醫(yī)保審核、分管領(lǐng)導(dǎo)審批同意的衛(wèi)生材料在臨床使用后所產(chǎn)生的不能列入醫(yī)保支付等情況由申請(qǐng)科室負(fù)責(zé)?？浦魅螢榈谝回?zé)任人。
財(cái)務(wù)管理制度
一、嚴(yán)格遵守國(guó)家的各項(xiàng)財(cái)經(jīng)政策、法律和法規(guī)，嚴(yán)格按財(cái)經(jīng)制度辦
事，嚴(yán)禁貪污、挪用公款。
二、認(rèn)真貫徹執(zhí)行中央、省、市、區(qū)醫(yī)保工作的財(cái)務(wù)政策，遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。
三、按電腦自動(dòng)生成的上月實(shí)際補(bǔ)助費(fèi)用報(bào)表，扣除違規(guī)補(bǔ)助費(fèi)用后，逐月向縣合管辦申報(bào)撥付補(bǔ)助基金。
四、每月公示一次本單位住院補(bǔ)助兌付情況。全方位接受職能部門審計(jì)和群眾監(jiān)督。
五、負(fù)責(zé)醫(yī)保中心交辦的各項(xiàng)任務(wù)。
六、加強(qiáng)院內(nèi)財(cái)務(wù)監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，確保補(bǔ)償資金的運(yùn)行安全。
七、負(fù)責(zé)院內(nèi)發(fā)票、卡、證、表冊(cè)的管理與監(jiān)督。
八、配合做好衛(wèi)生、財(cái)政、審計(jì)等有關(guān)部門對(duì)醫(yī)?；鹗罩Ш徒Y(jié)余情況的監(jiān)督檢查工作。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇七
1、落實(shí)具體崗位的巡查和檢查的人員、確定其巡查和檢查內(nèi)容和要求；
2、規(guī)定每日防火巡查的要求，以及加強(qiáng)夜間防火巡查的要求；
5、規(guī)定防火巡查時(shí)發(fā)現(xiàn)火情的處置程序和要求。
3、根據(jù)本單位實(shí)際情況制定確保建筑內(nèi)的`疏散門和樓梯間的門不被鎖閉，疏散走道和樓梯間不被占用、堵塞的措施。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇八
1.為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療保障管理，醫(yī)院健全醫(yī)療保障險(xiǎn)管理制度，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督制度落實(shí)。
2.醫(yī)院應(yīng)在醒目位置公示基本醫(yī)療保障收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，為就醫(yī)人員提供清潔舒適的就醫(yī)環(huán)境。
3.醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的學(xué)習(xí)和宣傳，堅(jiān)持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，熱心為參保(合)人員服務(wù)，在診療過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查，合理用藥，合理治療，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。
4.醫(yī)院在為參保(合)人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)認(rèn)真核驗(yàn)就診人員的參合證、醫(yī)療保險(xiǎn)(離休干部)病歷、社會(huì)保險(xiǎn)卡及醫(yī)療保險(xiǎn)證(以下統(tǒng)稱“證、卡”)，為保證參保(合)人員治療的連續(xù)性和用藥的安全性，接診醫(yī)師應(yīng)查閱門診病歷上的前次就醫(yī)配藥記錄，對(duì)本次患者的檢查、治療、用藥等醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上明確記錄。參保(合)人員因行動(dòng)不便委托他人代配藥的，由被委托人在專用病歷上簽字。
5.醫(yī)院嚴(yán)格遵守藥品處方限量管理的規(guī)定:急性病3天、慢性病7天、需長(zhǎng)期服藥的慢性病30天、同類藥品不超過(guò)2種；住院病人出院時(shí)帶藥不得超過(guò)7天量，且不得帶與本次住院病情無(wú)關(guān)的藥品。
6.嚴(yán)格掌握參保人員出入院標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)辦理出入院手續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)章制度百科。不得將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)者收治入院，嚴(yán)禁分解住院和掛床住院。
7.醫(yī)護(hù)人員要核對(duì)參保(合)病人診療手冊(cè)，如發(fā)現(xiàn)住院者與所持證件不相符合時(shí)，應(yīng)及時(shí)扣留相關(guān)證件并及時(shí)報(bào)告社保科，嚴(yán)禁冒名頂替住院。
8.做好參保(合)病人入院宣教和醫(yī)保、新農(nóng)合政策的宣傳工作，按要求簽定參保(合)病人自費(fèi)項(xiàng)目同意書，因自費(fèi)藥品或檢查未簽字造成病人的費(fèi)用拒付，則由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)賠償。
9.嚴(yán)格控制住院醫(yī)療總費(fèi)用，各科室要按照醫(yī)院制定的指標(biāo)嚴(yán)格控制好費(fèi)用，超標(biāo)費(fèi)用按比例分?jǐn)偟礁髋R床科室(包括臨床醫(yī)技科室)。
11.嚴(yán)格內(nèi)置材料及特檢、特治材料審批工作，要求盡可能使用國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口價(jià)格低廉的產(chǎn)品。各醫(yī)保中心(包括外地醫(yī)保)要求醫(yī)師填寫內(nèi)置材料審批表到醫(yī)保辦審批后才能使用，急癥病人可以先使用后審批(術(shù)后3天內(nèi))。
12.嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)政策，不能分解收費(fèi)、多收費(fèi)、漏收費(fèi)、套用收費(fèi)，因亂收費(fèi)造成的拒付費(fèi)用由科室承擔(dān)。
13.對(duì)參保病人施行“先診療后結(jié)算”，方便患者就醫(yī)。
14.按時(shí)向醫(yī)保中心和合管中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時(shí)結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的基金，做到申報(bào)及時(shí)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇九
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。
2、努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極主動(dòng)的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項(xiàng)工作，并結(jié)合實(shí)際運(yùn)行情況提出意見(jiàn)和建議。
3、負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)?；颊郀I(yíng)造一個(gè)通暢的綠色就醫(yī)通道。
4、根據(jù)有關(guān)醫(yī)保文件精神，嚴(yán)格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的'運(yùn)行。
6、設(shè)專人負(fù)責(zé)計(jì)算機(jī)醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護(hù)，保證計(jì)算機(jī)硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運(yùn)行。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇十
1、必須持有《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)療證》和處方，其醫(yī)療費(fèi)用方可納入特殊病管理。
2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。
3、特殊病人必須到指定科室就診。
4、特殊病只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保范圍的藥物。處方量嚴(yán)格控制在30天以內(nèi)的`藥物劑量。
5、違反規(guī)定造成費(fèi)用糾紛者，追究當(dāng)事人責(zé)任。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇十一
1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家、勞動(dòng)保障部門頒布的`城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)配套政策和管理辦法。
2、不斷提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，努力為廣大參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
3、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真遵守《醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開(kāi)展醫(yī)保管理工作。
4、嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)計(jì)算機(jī)局域網(wǎng)運(yùn)行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。
5、堅(jiān)持?jǐn)?shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。
6、準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對(duì)帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費(fèi)用。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇十二
一、建有醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理組,在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作。設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保辦”),并配備2―3名專(兼)職管理人員,具體負(fù)責(zé)本院醫(yī)療保險(xiǎn)工作。
二、制定醫(yī)保管理措施和具體的考核獎(jiǎng)懲辦法,醫(yī)保辦有明確的崗位職責(zé),健全與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。
三、建立醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò),貫徹落實(shí)相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。負(fù)責(zé)定期對(duì)醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進(jìn)行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督,對(duì)門診處方量、出院病歷、出入院標(biāo)準(zhǔn)掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測(cè)和分析。
四、規(guī)范醫(yī)療行為,認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定,按時(shí)與縣醫(yī)保中心簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,按照協(xié)議規(guī)定履行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。
五、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定,合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、明確專門部門扎口管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病確認(rèn)、轉(zhuǎn)院、特殊醫(yī)療等相關(guān)審批手續(xù);采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業(yè)病、計(jì)劃生育等非醫(yī)保支付費(fèi)用的劃卡結(jié)付;落實(shí)為參保病人醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)告知制度。
七、采取切實(shí)措施,落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn),合理控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng),杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當(dāng)?shù)?醫(yī)療行為,控制并降低住院藥品占比、自費(fèi)率占比,確保醫(yī)療保險(xiǎn)藥品備藥率達(dá)標(biāo),將醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)考核指標(biāo)納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。
八、做好醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)項(xiàng)目公示,公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。規(guī)范藥品庫(kù)、費(fèi)用庫(kù)的對(duì)照管理,規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。
九、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定,確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運(yùn)行。
十、及時(shí)做好協(xié)調(diào)工作,加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保、信息、財(cái)務(wù)、物價(jià)部門與社保中心相關(guān)部門的對(duì)口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作,正確理解、及時(shí)貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定,按照醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行情況。
十二、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳、解釋,設(shè)置“醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳欄”,公布舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法和監(jiān)督電話,公示誠(chéng)信服務(wù)承諾書。正確及時(shí)處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)工作的正常開(kāi)展。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇十三
1、臨床科室收治參保病人必須核對(duì)病人身份，防止冒名頂替。
2、核對(duì)被保險(xiǎn)人的資料后將病人的.身份證明文件的復(fù)印件附在病歷中。
3、被保險(xiǎn)人出院后其身份證明文件的復(fù)印件應(yīng)附在病歷中歸檔。
4、長(zhǎng)時(shí)間住院參保病人階段結(jié)算重新入院，被保險(xiǎn)人的身份證明文件的復(fù)印件可重新復(fù)印附在運(yùn)行病歷中。
醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部管理制度篇十四
1、必須持有《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病醫(yī)療證》和處方，其醫(yī)療費(fèi)用方可納入特殊病管理。
2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病。
3、特殊病人必須到指定科室就診。
4、特殊病只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保范圍的`藥物。處方量嚴(yán)格控制在30天以內(nèi)的藥物劑量。
5、違反規(guī)定造成費(fèi)用糾紛者，追究當(dāng)事人責(zé)任。
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