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患者醫(yī)患協(xié)議書篇一
乙方(患者或患者近親屬)：_______________
患者基本情況：_______________
姓名：_______________
性別：_______________
年齡：_______________
住址：_______________
住院號(hào)：_______________
經(jīng)過調(diào)解，_______________醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：
1、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下自行協(xié)商解決。
2、甲方自愿賠償乙方。
3、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權(quán)利。
4、違約責(zé)任：本協(xié)議對(duì)該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____________元。
5、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
__________年_____月__________日
患者醫(yī)患協(xié)議書篇二
電話：_______________
乙方：_______________
電話：_______________
我方本著救死扶傷全心全意為患者服務(wù)的.宗旨，與乙方協(xié)商為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)特訂立本合同。
一、甲方責(zé)任
1.醫(yī)療與技術(shù)服務(wù);
2.甲方及時(shí)向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”;
3.甲方不定期如實(shí)向乙方說明治療期間的服藥效果;
4.我方承諾在服我方藥物-2個(gè)療程后疼痛解或消失;4-5療程后一般情況可經(jīng)受騎自行車，走路等活動(dòng)的考驗(yàn);6個(gè)療程后患者可，達(dá)到臨床愈合;-2年以后_線恢復(fù)正常，壞死骨復(fù)活。
二.乙方責(zé)任
.及時(shí)和如實(shí)反映病情;
2.按照甲方要求用藥及臨床配合;
3.禁止飲用各種酒類及使用激素藥物;
4.定時(shí)復(fù)查，合理營養(yǎng)膳食。
三、現(xiàn)病史：______________________________
四、服藥時(shí)間：____________________________
五、乙方按我方要求服藥，如未達(dá)到其治療效果者退還全部藥費(fèi)。
以上未盡事宜雙方協(xié)商解決，本協(xié)議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
_______年____月____日
患者醫(yī)患協(xié)議書篇三
尊敬的患者家屬：為了使我們彼此信任，高度負(fù)責(zé)，建立好醫(yī)患關(guān)系，共同努力徹底成功治愈每一位患者，使他們走上康復(fù)之路，恢復(fù)健康!
特定如下協(xié)議：
1、乙方患者疾稱名稱：
2、甲方能保證治愈
3、甲方要求乙方注意事項(xiàng)：
4、乙方付給甲方醫(yī)療費(fèi)用：
5、乙方自愿要求甲方治療疾病時(shí)，請(qǐng)?jiān)诰驮\時(shí)之前拿出最近病情的診斷報(bào)告，及其它疾病(慢性肝炎、心臟、腎臟、其他過敏性疾病)的診斷報(bào)告書。以防萬一，若不提前申明，隱瞞不說者出現(xiàn)問題后果自負(fù)。
6、乙方患者必須按照甲方醫(yī)生的治療方案治療。若不按醫(yī)囑治療，造成不良后果責(zé)任自負(fù)。
7、如乙方患者在治療過程中，未經(jīng)醫(yī)生同意中途放棄治療的要付給甲方醫(yī)生全部費(fèi)用的50%的治療費(fèi)。
本協(xié)議一式兩份詳閱知情后簽字生效。
甲方(醫(yī)生簽字)：_______________
乙方(患者簽字)：_______________
_______________年___________月___________日
患者醫(yī)患協(xié)議書篇四
甲方：_______________
地址：_______________
電話：_______________
乙方：_______________
地址：_______________
電話：_______________
我方本著救死扶傷全心全意為患者服務(wù)的宗旨，與乙方協(xié)商為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)特訂立本
合同
。一、甲方責(zé)任
1.醫(yī)療與技術(shù)服務(wù)；
2.甲方及時(shí)向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”；
3.甲方不定期如實(shí)向乙方說明治療期間的服藥效果；
4.我方承諾在服我方藥物1-2個(gè)療程后疼痛解或消失；4-5療程后一般情況可經(jīng)受騎自行車，走路等活動(dòng)的考驗(yàn)；6個(gè)療程后患者可，達(dá)到臨床愈合；1-2年以后x線恢復(fù)正常，壞死骨復(fù)活。
二.乙方責(zé)任
1.及時(shí)和如實(shí)反映病情；
2.按照甲方要求用藥及臨床配合；
3.禁止飲用各種酒類及使用激素藥物；
4.定時(shí)復(fù)查，合理營養(yǎng)膳食。
三、現(xiàn)病史：______________________________
四、服藥時(shí)間：____________________________
五、乙方按我方要求服藥，如未達(dá)到其治療效果者退還全部藥費(fèi)（差旅費(fèi)，檢查費(fèi)除外）。
以上未盡事宜雙方協(xié)商解決，本協(xié)議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
_______年____月____日
患者醫(yī)患協(xié)議書篇五
地址：_______________
電話：_______________
乙方：_______________
地址：_______________
電話：_______________
我方本著救死扶傷全心全意為患者服務(wù)的宗旨，與乙方協(xié)商為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)特訂立本合同。
一、甲方責(zé)任
1．醫(yī)療與技術(shù)服務(wù)；
2．甲方及時(shí)向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”；
3．甲方不定期如實(shí)向乙方說明治療期間的服藥效果；
4．我方承諾在服我方藥物1-2個(gè)療程后疼痛解或消失；4-5療程后一般情況可經(jīng)受騎自行車，走路等活動(dòng)的考驗(yàn)；6個(gè)療程后患者可，達(dá)到臨床愈合；1-2年以后x線恢復(fù)正常，壞死骨復(fù)活。
二．乙方責(zé)任
1．及時(shí)和如實(shí)反映病情；
2．按照甲方要求用藥及臨床配合；
3．禁止飲用各種酒類及使用激素藥物；
4．定時(shí)復(fù)查，合理營養(yǎng)膳食。
三、現(xiàn)病史：______________________________
四、服藥時(shí)間：____________________________
五、乙方按我方要求服藥，如未達(dá)到其治療效果者退還全部藥費(fèi)（差旅費(fèi)，檢查費(fèi)除外）。
以上未盡事宜雙方協(xié)商解決，本協(xié)議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。
乙方：_______________
_______年____月____日
患者醫(yī)患協(xié)議書篇六
甲方：___________________________(醫(yī)院)
乙方：___________________________(患者)
為了使慢性乙肝患者得到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，我院開始實(shí)施慢性乙肝康復(fù)計(jì)劃，為使康復(fù)計(jì)劃順利實(shí)施，醫(yī)院與患者簽署協(xié)議如下：
1.甲方向乙方提供的.各種治療用藥及檢查在國家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上均按國家現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)惠30%，優(yōu)惠時(shí)間為康復(fù)計(jì)劃期內(nèi)。
2.此康復(fù)計(jì)劃實(shí)施期指從治療開始到一個(gè)療程治療結(jié)束，時(shí)間是6個(gè)月。
3.乙方有權(quán)選擇大夫及適應(yīng)自己的治療方案。
4.甲方不承諾一定能夠治愈。因?yàn)楦蓴_素對(duì)慢性乙肝的治愈率只有40%-50%。
5.乙方應(yīng)嚴(yán)格配合甲方大夫完成規(guī)定療程的治療，如不能配合治療，責(zé)任自負(fù)。
6.在治療期內(nèi)如因個(gè)體差異，確實(shí)不能完成規(guī)定的治療計(jì)劃，甲方應(yīng)及時(shí)更換治療方案，并退還乙方剩余治療費(fèi)用。
7.乙方應(yīng)在治療開始時(shí)一次性交清康復(fù)計(jì)劃期內(nèi)的一切費(fèi)用。
8.甲方應(yīng)定期向乙方免費(fèi)提供講座、咨詢及宣傳資料。
9.康復(fù)計(jì)劃結(jié)束后，乙方有權(quán)在五年內(nèi)享受甲方檢查項(xiàng)目30%的優(yōu)惠。
10.如乙方不能完成規(guī)定的療程，甲方有權(quán)取消承諾的各種優(yōu)惠條件。
甲方(蓋章)：_________
乙方(簽字)：_________
代表人(簽字)：_______
_________年____月____日
_________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_____________
簽訂地點(diǎn)：_____________
患者醫(yī)患協(xié)議書篇七
甲方：___________________________（醫(yī)院）
乙方：___________________________（患者）
為了使慢性乙肝患者得到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，我院開始實(shí)施慢性乙肝康復(fù)計(jì)劃，為使康復(fù)計(jì)劃順利實(shí)施，醫(yī)院與患者簽署協(xié)議如下：
1．甲方向乙方提供的各種治療用藥及檢查在國家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上均按國家現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)惠30％，優(yōu)惠時(shí)間為康復(fù)計(jì)劃期內(nèi)。
2．此康復(fù)計(jì)劃實(shí)施期指從治療開始到一個(gè)療程治療結(jié)束，時(shí)間是6個(gè)月。
3．乙方有權(quán)選擇大夫及適應(yīng)自己的治療方案。
4．甲方不承諾一定能夠治愈。因?yàn)楦蓴_素對(duì)慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。
5．乙方應(yīng)嚴(yán)格配合甲方大夫完成規(guī)定療程的治療，如不能配合治療，責(zé)任自負(fù)。
6．在治療期內(nèi)如因個(gè)體差異，確實(shí)不能完成規(guī)定的治療計(jì)劃，甲方應(yīng)及時(shí)更換治療方案，并退還乙方剩余治療費(fèi)用。
7．乙方應(yīng)在治療開始時(shí)一次性交清康復(fù)計(jì)劃期內(nèi)的一切費(fèi)用。
8．甲方應(yīng)定期向乙方免費(fèi)提供講座、咨詢及宣傳資料。
9．康復(fù)計(jì)劃結(jié)束后，乙方有權(quán)在五年內(nèi)享受甲方檢查項(xiàng)目30％的優(yōu)惠。
10．如乙方不能完成規(guī)定的'療程，甲方有權(quán)取消承諾的各種優(yōu)惠條件。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（簽字）：_________
代表人（簽字）：_______
簽訂地點(diǎn)：_____________ 簽訂地點(diǎn)：_____________
患者醫(yī)患協(xié)議書篇八
甲方：_________（醫(yī)院）
乙方：_________（患者）
為了使慢性乙肝患者得到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，我院開始實(shí)施慢性乙肝康復(fù)計(jì)劃，為使康復(fù)計(jì)劃順利實(shí)施，醫(yī)院與患者簽署協(xié)議如下：
1．甲方向乙方提供的各種治療用藥及檢查在國家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上均按國家現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)惠30％，優(yōu)惠時(shí)間為康復(fù)計(jì)劃期內(nèi)。
2．此康復(fù)計(jì)劃實(shí)施期指從治療開始到一個(gè)療程治療結(jié)束，時(shí)間是6個(gè)月。
3．乙方有權(quán)選擇大夫及適應(yīng)自己的治療方案。
4．甲方不承諾一定能夠治愈。因?yàn)楦蓴_素對(duì)慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。
5．乙方應(yīng)嚴(yán)格配合甲方大夫完成規(guī)定療程的治療，如不能配合治療，責(zé)任自負(fù)。
6．在治療期內(nèi)如因個(gè)體差異，確實(shí)不能完成規(guī)定的治療計(jì)劃，甲方應(yīng)及時(shí)更換治療方案，并退還乙方剩余治療費(fèi)用。
7．乙方應(yīng)在治療開始時(shí)一次性交清康復(fù)計(jì)劃期內(nèi)的一切費(fèi)用。
8．甲方應(yīng)定期向乙方免費(fèi)提供講座、咨詢及宣傳資料。
9．康復(fù)計(jì)劃結(jié)束后，乙方有權(quán)在五年內(nèi)享受甲方檢查項(xiàng)目30％的優(yōu)惠。
10．如乙方不能完成規(guī)定的療程，甲方有權(quán)取消承諾的.各種優(yōu)惠條件。
甲方（蓋章）：_________乙方（簽字）：_________
代表人（簽字）：_________代表人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_________簽訂地點(diǎn)：_________
患者醫(yī)患協(xié)議書篇九
尊敬的患者及家屬：_______
衷心感謝你們的信任，選擇到_______（填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）就醫(yī)。在接下來的一段時(shí)間里，我們將共同面對(duì)疾病的挑戰(zhàn)。在此，我們鄭重承諾：
一、秉持平等、仁愛、誠信的職業(yè)精神，以患者為中心，盡心盡責(zé)為患者治療疾病。
二、充分履行告知義務(wù)，尊重患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等各項(xiàng)權(quán)利。
三、廉潔行醫(yī)，不接受患者及其家屬的“紅包”、貴重禮品。
衷心祝您早日康復(fù)！
法定代表人：_______（簽章）
主管醫(yī)師：_______
_______年_______月_______日
醫(yī)院：
我們收到了貴單位的承諾書，認(rèn)真閱讀并理解了相關(guān)內(nèi)容。在此，我們也鄭重承諾：
一、積極配合診療活動(dòng)，如實(shí)提供病史等信息，尊重科學(xué)，對(duì)疾病診斷治療中客觀存在的.危險(xiǎn)作出慎重理智的決定。
二、尊重醫(yī)務(wù)人員，愛護(hù)公共設(shè)施，服從管理和安排?；颊弑救嘶蚧挤酱硪行贤▍f(xié)調(diào)好本方人員，共同履行好本承諾書。
三、不向醫(yī)務(wù)人員送“紅包”、貴重禮品，共創(chuàng)廉潔和諧的醫(yī)療環(huán)境。
患者或患方代表：_______
_______年_______月_______日
衛(wèi)生計(jì)生行政部門投訴電話：_______
患者醫(yī)患協(xié)議書篇十
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的'服務(wù)。在住院期間，請(qǐng)你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費(fèi)押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強(qiáng)制病人住院。如果住院病人堅(jiān)持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。
甲方：________
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時(shí)觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進(jìn)行診療活動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實(shí)現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請(qǐng)假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅(jiān)持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：
1、乙方離開醫(yī)院時(shí)間從________年________月________日________時(shí)________分至________年________月________日________時(shí)________分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報(bào)告并簽字之時(shí)，醫(yī)療服務(wù)合同自動(dòng)恢復(fù)履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時(shí)向甲方報(bào)告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時(shí)服藥。
5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：________醫(yī)生簽名：________
年________月________日________時(shí)________分
患者醫(yī)患協(xié)議書篇十一
患者：_____床號(hào)：_____家庭地址：_____聯(lián)系電話：
由于患者住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，原則上按規(guī)定患者是不能離開醫(yī)院的，如確因有特殊情況需要離院的，應(yīng)理解離開醫(yī)院后將無法及時(shí)觀察病情變化及根據(jù)具體病情變化進(jìn)行診療活動(dòng)，無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的。
醫(yī)院現(xiàn)收到患者的請(qǐng)假要求，已再次向患者告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，并強(qiáng)調(diào)按醫(yī)療常規(guī)應(yīng)住院觀察?；颊咭亚宄斫忉t(yī)生的建議，但仍堅(jiān)持離院，且知道自己離院應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任及后果。
鑒此，本著自愿、合法原則，醫(yī)患雙方達(dá)成如下協(xié)議：
1、患者離開醫(yī)院時(shí)間從_____年_____月_____日_____時(shí)_____分至返回醫(yī)院或辦理出院時(shí)止。離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在患者返回醫(yī)院向值班人員報(bào)告并簽字之時(shí)起，醫(yī)療服務(wù)合同自動(dòng)恢復(fù)履行。未按時(shí)返院的，視為患者辦理自動(dòng)出院。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時(shí)向醫(yī)院報(bào)告。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。
4、醫(yī)院根據(jù)患者離院前的醫(yī)囑發(fā)放相應(yīng)的藥物或診療建議，患者保證遵醫(yī)院醫(yī)囑和按時(shí)服藥。
5、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
6、患者因離開醫(yī)院而無法享受公費(fèi)或醫(yī)保_____相關(guān)待遇的，由患者及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
7、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
以上內(nèi)容患者已充分知曉。
值班醫(yī)生或護(hù)士簽名：_____年_____月_____日_____時(shí)分
患者返院時(shí)間：_____年_____月_____日_____分
患者或監(jiān)護(hù)人簽名_____年_____月_____日_____時(shí)_____分
患者醫(yī)患協(xié)議書篇十二
甲方：_________（醫(yī)院）
乙方：_________（患者）
為了使慢性乙肝患者得到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，我院開始實(shí)施慢性乙肝康復(fù)計(jì)劃，為使康復(fù)計(jì)劃順利實(shí)施，醫(yī)院與患者簽署協(xié)議如下：
1．甲方向乙方提供的各種治療用藥及檢查在國家收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上均按國家現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)惠30％，優(yōu)惠時(shí)間為康復(fù)計(jì)劃期內(nèi)。
2．此康復(fù)計(jì)劃實(shí)施期指從治療開始到一個(gè)療程治療結(jié)束，時(shí)間是6個(gè)月。
3．乙方有權(quán)選擇大夫及適應(yīng)自己的治療方案。
4．甲方不承諾一定能夠治愈。因?yàn)楦蓴_素對(duì)慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。
5．乙方應(yīng)嚴(yán)格配合甲方大夫完成規(guī)定療程的治療，如不能配合治療，責(zé)任自負(fù)。
6．在治療期內(nèi)如因個(gè)體差異，確實(shí)不能完成規(guī)定的治療計(jì)劃，甲方應(yīng)及時(shí)更換治療方案，并退還乙方剩余治療費(fèi)用。
7．乙方應(yīng)在治療開始時(shí)一次性交清康復(fù)計(jì)劃期內(nèi)的一切費(fèi)用。
8．甲方應(yīng)定期向乙方免費(fèi)提供講座、咨詢及宣傳資料。
9．康復(fù)計(jì)劃結(jié)束后，乙方有權(quán)在五年內(nèi)享受甲方檢查項(xiàng)目30％的優(yōu)惠。
10．如乙方不能完成規(guī)定的療程，甲方有權(quán)取消承諾的各種優(yōu)惠條件。
甲方（蓋章）：_________乙方（簽字）：_________
代表人（簽字）：_________代表人（簽字）：_________
簽訂地點(diǎn)：_________簽訂地點(diǎn)：_________
患者醫(yī)患協(xié)議書篇十三
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請(qǐng)你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費(fèi)押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強(qiáng)制病人住院。如果住院病人堅(jiān)持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。
甲方：________
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時(shí)觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進(jìn)行診療活動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實(shí)現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請(qǐng)假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅(jiān)持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：
1、乙方離開醫(yī)院時(shí)間從________年________月________日________時(shí)________分至________年________月________日________時(shí)________分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報(bào)告并簽字之時(shí)，醫(yī)療服務(wù)合同自動(dòng)恢復(fù)履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時(shí)向甲方報(bào)告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時(shí)服藥。
5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：________醫(yī)生簽名：________
年________月________日________時(shí)________分
患者醫(yī)患協(xié)議書篇十四
患者姓名：科室：床號(hào)：住院號(hào)：
患者因原因向我院提出離院外出請(qǐng)假。經(jīng)我院住院科室醫(yī)師審核患者病情后認(rèn)為不宜離院外出。如果患者外出，可能會(huì)出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響：
1、病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重甚至危及生命的情況。
2、原治療已經(jīng)取得的效果可能會(huì)喪失，導(dǎo)致病程延長，治療難度加大費(fèi)用增加。
3、病情出現(xiàn)變化而不能得到及時(shí)的診治或搶救，可能危及生命。
4、可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時(shí)機(jī)。
5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他無法預(yù)計(jì)的意外。
我院得到患者外出請(qǐng)假要求，再次向患者告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈要求患者留院觀察?；颊咭阎牢以横t(yī)生的建議，仍堅(jiān)持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。鑒此，本著自愿、合法的原則，雙方達(dá)成以下協(xié)議：
1、患者離院時(shí)間從日時(shí)分開始至返回醫(yī)院時(shí)或辦理自動(dòng)出院時(shí)止醫(yī)療服務(wù)合同履行中止，在患者約定時(shí)間內(nèi)返回醫(yī)院向值班人員報(bào)告并簽字之時(shí)，醫(yī)療服務(wù)合同自動(dòng)恢復(fù)履行。
2、雙方約定離院及返回時(shí)間，未按約定返回，我院有權(quán)按規(guī)定辦理患者自動(dòng)出院。具體約定時(shí)間見下。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同，承擔(dān)患者離院期間應(yīng)盡的照顧義務(wù)。
4、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120或醫(yī)院求救，同時(shí)通知我院。
5、我院根據(jù)患者離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物，患者保證遵患者醫(yī)囑和按時(shí)服藥。
6、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者承擔(dān)。
7、雙方約定緊急情況時(shí)的指定聯(lián)系人和聯(lián)系電話：雙方一旦簽字就意味著對(duì)上述內(nèi)容的全面閱讀并知曉，并承諾愿意履行雙方約定之義務(wù)和各自承擔(dān)應(yīng)盡之法律責(zé)任。
患者簽署意見：（是否同意以上內(nèi)容？）
患者簽名：時(shí)間：年月日時(shí)分
醫(yī)生簽名：
時(shí)間：年月日時(shí)分
患者返院時(shí)間：年月日時(shí)分
患者簽名：
注：此協(xié)議一式兩份，病人留存一份，醫(yī)院存檔一份。
患者醫(yī)患協(xié)議書篇十五
1、患者姓名，年齡，住院號(hào)因xx正在我院住院治療?，F(xiàn)因其自身因素要求暫時(shí)離開醫(yī)院。患者明知：在離院期間有可能發(fā)生因病情變化迅速、不能及時(shí)救治以及非醫(yī)療性的風(fēng)險(xiǎn)如意外傷害而導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。
2、在離院期間，患者仍應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用藥物，在患者發(fā)生不利事件的第一時(shí)間，監(jiān)護(hù)人或其家屬應(yīng)該本著就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，同時(shí)及時(shí)向醫(yī)院報(bào)告。
3、鑒于患者或其監(jiān)護(hù)人、被委托人具有完全民事能力，能對(duì)以上提及的風(fēng)險(xiǎn)及另外諸多不能一一列舉的風(fēng)險(xiǎn)做出合理的判斷，經(jīng)醫(yī)院再三勸阻無效，并履行相關(guān)程序后，接受患者離院的請(qǐng)求。患者應(yīng)在本協(xié)議約定的時(shí)間內(nèi)返院，否則視為患者同意自動(dòng)出院，逾期仍需在我院救治的，需另行辦理入院手續(xù)。患者在離院期間的醫(yī)療服務(wù)合同暫時(shí)中止。
4、本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）已認(rèn)真閱讀并完全理解本協(xié)議書所包涵的正確含義。本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）已知悉本患者離院可能導(dǎo)致的不良后果。本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）仍然要求于xx年xx月xx日xx時(shí)xx分至xx年xx月xx日xx時(shí)期間離院，并明確表示離開醫(yī)院期間可能產(chǎn)生的一切不良后果與醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由本人（家屬/監(jiān)護(hù)人）自愿、完全承擔(dān)。
5、本協(xié)議書一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效。
醫(yī)務(wù)人員簽字：xx患者簽字：
聯(lián)系電話：xx或監(jiān)護(hù)人/被委托人簽字：xx與患者關(guān)系：xx聯(lián)系電話1：
聯(lián)系電話2：
協(xié)議時(shí)間：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
衛(wèi)生院住院病人外出請(qǐng)假協(xié)議書
甲方：（患者及其家屬「或監(jiān)護(hù)人」）乙方：（醫(yī)院名稱）***衛(wèi)生院
甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出請(qǐng)假回家或到上級(jí)醫(yī)院檢查。經(jīng)乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級(jí)醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時(shí)穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復(fù)解釋并說明后，甲方及家屬（或監(jiān)護(hù)人）堅(jiān)持要求離院，考慮到甲方的實(shí)際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議并履行以下提醒義務(wù)：
1、再次向患者口頭全面告知病情及相關(guān)注意事項(xiàng)；
2、雙方約定請(qǐng)假離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行終止。
3、甲方離院時(shí)及離院期間必須有家屬或監(jiān)護(hù)人陪同，如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護(hù)人承諾承擔(dān)甲方離院期間應(yīng)盡的`照顧義務(wù)。
4、雙方約定緊急情況時(shí)的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式；
5、甲方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由甲方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。
6、雙方一旦簽章就意味著對(duì)上述內(nèi)容已全面閱讀并知曉。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效應(yīng)。
甲方簽署意見（是否同意上述內(nèi)容）：
甲方簽名：
乙方簽名：***衛(wèi)生院
甲方指定聯(lián)系人簽名：
乙方醫(yī)生（或護(hù)士）簽名：
聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：
時(shí)間：年月日時(shí)分
時(shí)間：年月日時(shí)分
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