通過總結(jié)，我們可以反思過去，總結(jié)經(jīng)驗，為未來的發(fā)展提供參考。學(xué)習(xí)一門新技能，需要耐心和恒心，同時也要尋找正確的方法。接下來是一些關(guān)于個性發(fā)展的范文，供大家參考學(xué)習(xí)。
患者醫(yī)患協(xié)議書篇一
甲方：xxxxxx 身份證號：
乙方：患者及家屬： 身份證號：
尊敬的患者家屬：為了使我們彼此信任，高度負(fù)責(zé)，建立好醫(yī)患關(guān)系，共同努力徹底成功治愈每一位患者，使他們走上康復(fù)之路，恢復(fù)健康！
特定如下協(xié)議：
1、乙方患者疾稱名稱（ ）。
2、甲方能保證（ ）治愈。
3、甲方要求乙方注意事項（ ）。
4、乙方付給甲方醫(yī)療費用（ ）。
5、乙方自愿要求甲方治療疾病時，請在就診時之前拿出最近病情的診斷報告，及其它疾?。愿窝?、心臟、腎臟、其他過敏性疾?。┑脑\斷報告書。以防萬一，若不提前申明，隱瞞不說者出現(xiàn)問題后果自負(fù)。
6、乙方患者必須按照甲方醫(yī)生的治療方案治療。若不按醫(yī)囑治療，造成不良后果責(zé)任自負(fù)。
7、如乙方患者在治療過程中，未經(jīng)醫(yī)生同意中途放棄治療的要付給甲方醫(yī)生全部費用的50%的治療費。
本協(xié)議一式兩份詳閱知情后簽字生效。
甲方（醫(yī)生簽字）：
乙方（患者簽字）：
年 月 日
患者醫(yī)患協(xié)議書篇二
甲方：___________________________（醫(yī)院）
乙方：___________________________（患者）
為了使慢性乙肝患者得到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，我院開始實施慢性乙肝康復(fù)計劃，為使康復(fù)計劃順利實施，醫(yī)院與患者簽署協(xié)議如下：
1．甲方向乙方提供的各種治療用藥及檢查在國家收費標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上均按國家現(xiàn)行收費標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)惠30％，優(yōu)惠時間為康復(fù)計劃期內(nèi)。
2．此康復(fù)計劃實施期指從治療開始到一個療程治療結(jié)束，時間是6個月。
3．乙方有權(quán)選擇大夫及適應(yīng)自己的治療方案。
4．甲方不承諾一定能夠治愈。因為干擾素對慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。
5．乙方應(yīng)嚴(yán)格配合甲方大夫完成規(guī)定療程的治療，如不能配合治療，責(zé)任自負(fù)。
6．在治療期內(nèi)如因個體差異，確實不能完成規(guī)定的治療計劃，甲方應(yīng)及時更換治療方案，并退還乙方剩余治療費用。
7．乙方應(yīng)在治療開始時一次性交清康復(fù)計劃期內(nèi)的一切費用。
8．甲方應(yīng)定期向乙方免費提供講座、咨詢及宣傳資料。
9．康復(fù)計劃結(jié)束后，乙方有權(quán)在五年內(nèi)享受甲方檢查項目30％的優(yōu)惠。
10．如乙方不能完成規(guī)定的'療程，甲方有權(quán)取消承諾的各種優(yōu)惠條件。
甲方（蓋章）：_________ 乙方（簽字）：_________
代表人（簽字）：_______
簽訂地點：_____________ 簽訂地點：_____________
患者醫(yī)患協(xié)議書篇三
地址：_______________
電話：_______________
乙方：_______________
地址：_______________
電話：_______________
我方本著救死扶傷全心全意為患者服務(wù)的宗旨，與乙方協(xié)商為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)特訂立本合同。
一、甲方責(zé)任
1、醫(yī)療與技術(shù)服務(wù)；
2、甲方及時向乙方提供"股骨頭壞死專利配方藥"；
3、甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果；
4、我方承諾在服我方藥物1-2個療程后疼痛解或消失；4-5療程后一般情況可經(jīng)受騎自行車，走路等活動的考驗；6個療程后患者可，達到臨床愈合；1-2年以后x線恢復(fù)正常，壞死骨復(fù)活。
二、乙方責(zé)任
1、及時和如實反映病情；
2、按照甲方要求用藥及臨床配合；
3、禁止飲用各種酒類及使用激素藥物；
4、定時復(fù)查，合理營養(yǎng)膳食。
三、現(xiàn)病史：______________________________
四、服藥時間：____________________________
五、乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費（差旅費，檢查費除外）。
以上未盡事宜雙方協(xié)商解決，本協(xié)議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。
乙方：_______________
_______年____月____日
患者醫(yī)患協(xié)議書篇四
地址：_______________
電話：_______________
乙方：_______________
地址：_______________
電話：_______________
我方本著救死扶傷全心全意為患者服務(wù)的宗旨，與乙方協(xié)商為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)特訂立本合同。
一、甲方責(zé)任
1．醫(yī)療與技術(shù)服務(wù)；
2．甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”；
3．甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果；
4．我方承諾在服我方藥物1-2個療程后疼痛解或消失；4-5療程后一般情況可經(jīng)受騎自行車，走路等活動的考驗；6個療程后患者可，達到臨床愈合；1-2年以后x線恢復(fù)正常，壞死骨復(fù)活。
二．乙方責(zé)任
1．及時和如實反映病情；
2．按照甲方要求用藥及臨床配合；
3．禁止飲用各種酒類及使用激素藥物；
4．定時復(fù)查，合理營養(yǎng)膳食。
三、現(xiàn)病史：______________________________
四、服藥時間：____________________________
五、乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費（差旅費，檢查費除外）。
以上未盡事宜雙方協(xié)商解決，本協(xié)議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。
乙方：_______________
_______年____月____日
患者醫(yī)患協(xié)議書篇五
甲方：___________________________(醫(yī)院)
乙方：___________________________(患者)
為了使慢性乙肝患者得到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，我院開始實施慢性乙肝康復(fù)計劃，為使康復(fù)計劃順利實施，醫(yī)院與患者簽署協(xié)議如下：
1.甲方向乙方提供的.各種治療用藥及檢查在國家收費標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上均按國家現(xiàn)行收費標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)惠30%，優(yōu)惠時間為康復(fù)計劃期內(nèi)。
2.此康復(fù)計劃實施期指從治療開始到一個療程治療結(jié)束，時間是6個月。
3.乙方有權(quán)選擇大夫及適應(yīng)自己的治療方案。
4.甲方不承諾一定能夠治愈。因為干擾素對慢性乙肝的治愈率只有40%-50%。
5.乙方應(yīng)嚴(yán)格配合甲方大夫完成規(guī)定療程的治療，如不能配合治療，責(zé)任自負(fù)。
6.在治療期內(nèi)如因個體差異，確實不能完成規(guī)定的治療計劃，甲方應(yīng)及時更換治療方案，并退還乙方剩余治療費用。
7.乙方應(yīng)在治療開始時一次性交清康復(fù)計劃期內(nèi)的一切費用。
8.甲方應(yīng)定期向乙方免費提供講座、咨詢及宣傳資料。
9.康復(fù)計劃結(jié)束后，乙方有權(quán)在五年內(nèi)享受甲方檢查項目30%的優(yōu)惠。
10.如乙方不能完成規(guī)定的療程，甲方有權(quán)取消承諾的各種優(yōu)惠條件。
甲方(蓋章)：_________
乙方(簽字)：_________
代表人(簽字)：_______
_________年____月____日
_________年____月____日
簽訂地點：_____________
簽訂地點：_____________
患者醫(yī)患協(xié)議書篇六
尊敬的患者家屬：為了使我們彼此信任，高度負(fù)責(zé)，建立好醫(yī)患關(guān)系，共同努力徹底成功治愈每一位患者，使他們走上康復(fù)之路，恢復(fù)健康!
特定如下協(xié)議：
1、乙方患者疾稱名稱：
2、甲方能保證治愈
3、甲方要求乙方注意事項：
4、乙方付給甲方醫(yī)療費用：
5、乙方自愿要求甲方治療疾病時，請在就診時之前拿出最近病情的診斷報告，及其它疾病(慢性肝炎、心臟、腎臟、其他過敏性疾病)的診斷報告書。以防萬一，若不提前申明，隱瞞不說者出現(xiàn)問題后果自負(fù)。
6、乙方患者必須按照甲方醫(yī)生的治療方案治療。若不按醫(yī)囑治療，造成不良后果責(zé)任自負(fù)。
7、如乙方患者在治療過程中，未經(jīng)醫(yī)生同意中途放棄治療的要付給甲方醫(yī)生全部費用的50%的治療費。
本協(xié)議一式兩份詳閱知情后簽字生效。
甲方(醫(yī)生簽字)：_______________
乙方(患者簽字)：_______________
_______________年___________月___________日
患者醫(yī)患協(xié)議書篇七
甲方：_________（醫(yī)院）
乙方：_________（患者）
為了使慢性乙肝患者得到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，我院開始實施慢性乙肝康復(fù)計劃，為使康復(fù)計劃順利實施，醫(yī)院與患者簽署協(xié)議如下：
1．甲方向乙方提供的各種治療用藥及檢查在國家收費標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上均按國家現(xiàn)行收費標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)惠30％，優(yōu)惠時間為康復(fù)計劃期內(nèi)。
2．此康復(fù)計劃實施期指從治療開始到一個療程治療結(jié)束，時間是6個月。
3．乙方有權(quán)選擇大夫及適應(yīng)自己的治療方案。
4．甲方不承諾一定能夠治愈。因為干擾素對慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。
5．乙方應(yīng)嚴(yán)格配合甲方大夫完成規(guī)定療程的治療，如不能配合治療，責(zé)任自負(fù)。
6．在治療期內(nèi)如因個體差異，確實不能完成規(guī)定的治療計劃，甲方應(yīng)及時更換治療方案，并退還乙方剩余治療費用。
7．乙方應(yīng)在治療開始時一次性交清康復(fù)計劃期內(nèi)的一切費用。
8．甲方應(yīng)定期向乙方免費提供講座、咨詢及宣傳資料。
9．康復(fù)計劃結(jié)束后，乙方有權(quán)在五年內(nèi)享受甲方檢查項目30％的優(yōu)惠。
10．如乙方不能完成規(guī)定的療程，甲方有權(quán)取消承諾的.各種優(yōu)惠條件。
甲方（蓋章）：_________乙方（簽字）：_________
代表人（簽字）：_________代表人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_________簽訂地點：_________
患者醫(yī)患協(xié)議書篇八
甲方：_______________
地址：_______________
電話：_______________
乙方：_______________
地址：_______________
電話：_______________
我方本著救死扶傷全心全意為患者服務(wù)的宗旨，與乙方協(xié)商為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)特訂立本
合同
。一、甲方責(zé)任
1.醫(yī)療與技術(shù)服務(wù)；
2.甲方及時向乙方提供“股骨頭壞死專利配方藥”；
3.甲方不定期如實向乙方說明治療期間的服藥效果；
4.我方承諾在服我方藥物1-2個療程后疼痛解或消失；4-5療程后一般情況可經(jīng)受騎自行車，走路等活動的考驗；6個療程后患者可，達到臨床愈合；1-2年以后x線恢復(fù)正常，壞死骨復(fù)活。
二.乙方責(zé)任
1.及時和如實反映病情；
2.按照甲方要求用藥及臨床配合；
3.禁止飲用各種酒類及使用激素藥物；
4.定時復(fù)查，合理營養(yǎng)膳食。
三、現(xiàn)病史：______________________________
四、服藥時間：____________________________
五、乙方按我方要求服藥，如未達到其治療效果者退還全部藥費（差旅費，檢查費除外）。
以上未盡事宜雙方協(xié)商解決，本協(xié)議自簽字之日生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
_______年____月____日
患者醫(yī)患協(xié)議書篇九
甲方：_________（醫(yī)院）
乙方：_________（患者）
為了使慢性乙肝患者得到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，我院開始實施慢性乙肝康復(fù)計劃，為使康復(fù)計劃順利實施，醫(yī)院與患者簽署協(xié)議如下：
1．甲方向乙方提供的各種治療用藥及檢查在國家收費標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上均按國家現(xiàn)行收費標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)惠30％，優(yōu)惠時間為康復(fù)計劃期內(nèi)。
2．此康復(fù)計劃實施期指從治療開始到一個療程治療結(jié)束，時間是6個月。
3．乙方有權(quán)選擇大夫及適應(yīng)自己的.治療方案。
4．甲方不承諾一定能夠治愈。因為干擾素對慢性乙肝的治愈率只有40％-50％。
5．乙方應(yīng)嚴(yán)格配合甲方大夫完成規(guī)定療程的治療，如不能配合治療，責(zé)任自負(fù)。
6．在治療期內(nèi)如因個體差異，確實不能完成規(guī)定的治療計劃，甲方應(yīng)及時更換治療方案，并退還乙方剩余治療費用。
7．乙方應(yīng)在治療開始時一次性交清康復(fù)計劃期內(nèi)的一切費用。
8．甲方應(yīng)定期向乙方免費提供講座、咨詢及宣傳資料。
9．康復(fù)計劃結(jié)束后，乙方有權(quán)在五年內(nèi)享受甲方檢查項目30％的優(yōu)惠。
10．如乙方不能完成規(guī)定的療程，甲方有權(quán)取消承諾的各種優(yōu)惠條件。
甲方（蓋章）：_________乙方（簽字）：_________
代表人（簽字）：_________代表人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_________簽訂地點：_________
患者醫(yī)患協(xié)議書篇十
患者姓名：科室：床號：住院號：
患者因原因向我院提出離院外出請假。經(jīng)我院住院科室醫(yī)師審核患者病情后認(rèn)為不宜離院外出。如果患者外出，可能會出現(xiàn)以下風(fēng)險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響：
1、病情加重或出現(xiàn)嚴(yán)重甚至危及生命的情況。
2、原治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失，導(dǎo)致病程延長，治療難度加大費用增加。
3、病情出現(xiàn)變化而不能得到及時的診治或搶救，可能危及生命。
4、可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機。
5、可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他無法預(yù)計的意外。
我院得到患者外出請假要求，再次向患者告知病情及風(fēng)險，強烈要求患者留院觀察?；颊咭阎牢以横t(yī)生的建議，仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。鑒此，本著自愿、合法的原則，雙方達成以下協(xié)議：
1、患者離院時間從日時分開始至返回醫(yī)院時或辦理自動出院時止醫(yī)療服務(wù)合同履行中止，在患者約定時間內(nèi)返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。
2、雙方約定離院及返回時間，未按約定返回，我院有權(quán)按規(guī)定辦理患者自動出院。具體約定時間見下。
3、患者保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同，承擔(dān)患者離院期間應(yīng)盡的照顧義務(wù)。
4、離院期間如發(fā)生病情變化，患者應(yīng)按就近搶救原則向120或醫(yī)院求救，同時通知我院。
5、我院根據(jù)患者離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物，患者保證遵患者醫(yī)囑和按時服藥。
6、患者因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致不良后果和意外事故等法律責(zé)任由患者承擔(dān)。
7、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人和聯(lián)系電話：雙方一旦簽字就意味著對上述內(nèi)容的全面閱讀并知曉，并承諾愿意履行雙方約定之義務(wù)和各自承擔(dān)應(yīng)盡之法律責(zé)任。
患者簽署意見：（是否同意以上內(nèi)容？）
患者簽名：時間：年月日時分
醫(yī)生簽名：
時間：年月日時分
患者返院時間：年月日時分
患者簽名：
注：此協(xié)議一式兩份，病人留存一份，醫(yī)院存檔一份。
患者醫(yī)患協(xié)議書篇十一
甲方：xxxxxx身份證號：
乙方：患者及家屬：身份證號：
尊敬的患者家屬：為了使我們彼此信任，高度負(fù)責(zé)，建立好醫(yī)患關(guān)系，共同努力徹底成功治愈每一位患者，使他們走上康復(fù)之路，恢復(fù)健康！
特定如下協(xié)議：
1、乙方患者疾稱名稱（）。
2、甲方能保證（）治愈。
3、甲方要求乙方注意事項（）。
4、乙方付給甲方醫(yī)療費用（）。
5、乙方自愿要求甲方治療疾病時，請在就診時之前拿出最近病情的診斷報告，及其它疾?。愿窝?、心臟、腎臟、其他過敏性疾?。┑脑\斷報告書。以防萬一，若不提前申明，隱瞞不說者出現(xiàn)問題后果自負(fù)。
6、乙方患者必須按照甲方醫(yī)生的治療方案治療。若不按醫(yī)囑治療，造成不良后果責(zé)任自負(fù)。
7、如乙方患者在治療過程中，未經(jīng)醫(yī)生同意中途放棄治療的`要付給甲方醫(yī)生全部費用的50%的治療費。
本協(xié)議一式兩份詳閱知情后簽字生效。
甲方（醫(yī)生簽字）：
乙方（患者簽字）：
年月日
患者醫(yī)患協(xié)議書篇十二
甲方：
乙方：
乙方于20年月日在車間因操作過失，不慎受傷，現(xiàn)已治愈。就其醫(yī)療費，補助費等經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：
一、醫(yī)療費用由甲方到醫(yī)院付清，與乙方無關(guān)。
二、甲方一次性支付給乙方一次性補償人民幣元，于年月日付清。
三、甲乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽定之日起，雙方勞動關(guān)系解除。
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利。
五、甲乙雙方簽定此協(xié)議后，甲乙雙方終結(jié)有關(guān)補償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任，同時，自簽定本協(xié)議之日起，乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系及補償事宜所享有的`一切仲裁、訴訟等權(quán)利。
六、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
七、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
患者醫(yī)患協(xié)議書篇十三
尊敬的病友：
您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請你不要隨意離開醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強制病人住院。如果住院病人堅持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。
甲方：
乙方：xx床號：xx住院號：xx聯(lián)系電話：
乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開醫(yī)院后甲方無法及時觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進行診療活動，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無法實現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開醫(yī)院。
甲方現(xiàn)得到乙方的請假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險，強烈要求患者留院觀察。
乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。
鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議：
1、乙方離開醫(yī)院時間從xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時xx分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報告并簽字之時，醫(yī)療服務(wù)合同自動恢復(fù)履行。
2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)求救，同時向甲方報告。
3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護人進行陪同。
4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時服藥。
5、乙方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔(dān)。
6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：xx醫(yī)生簽名：
年xx月xx日xx時xx分
乙方（病人或監(jiān)護人簽名）：xx與患者關(guān)系：xx年xx月xx日xx時xx分xx
病人返回時間：xx年xx月xx日xx時xx分
值班醫(yī)生或護士簽名：xx年xx月xx日xx時xx分
病人或監(jiān)護人簽名：xx年xx月xx日xx時xx分
患者醫(yī)患協(xié)議書篇十四
1、患者姓名，年齡，住院號因xx正在我院住院治療。現(xiàn)因其自身因素要求暫時離開醫(yī)院。患者明知：在離院期間有可能發(fā)生因病情變化迅速、不能及時救治以及非醫(yī)療性的風(fēng)險如意外傷害而導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。
2、在離院期間，患者仍應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用藥物，在患者發(fā)生不利事件的第一時間，監(jiān)護人或其家屬應(yīng)該本著就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機構(gòu)救治，同時及時向醫(yī)院報告。
3、鑒于患者或其監(jiān)護人、被委托人具有完全民事能力，能對以上提及的風(fēng)險及另外諸多不能一一列舉的風(fēng)險做出合理的判斷，經(jīng)醫(yī)院再三勸阻無效，并履行相關(guān)程序后，接受患者離院的請求。患者應(yīng)在本協(xié)議約定的時間內(nèi)返院，否則視為患者同意自動出院，逾期仍需在我院救治的，需另行辦理入院手續(xù)?；颊咴陔x院期間的醫(yī)療服務(wù)合同暫時中止。
4、本人（家屬/監(jiān)護人）已認(rèn)真閱讀并完全理解本協(xié)議書所包涵的正確含義。本人（家屬/監(jiān)護人）已知悉本患者離院可能導(dǎo)致的不良后果。本人（家屬/監(jiān)護人）仍然要求于xx年xx月xx日xx時xx分至xx年xx月xx日xx時期間離院，并明確表示離開醫(yī)院期間可能產(chǎn)生的一切不良后果與醫(yī)院無關(guān)，一切責(zé)任由本人（家屬/監(jiān)護人）自愿、完全承擔(dān)。
5、本協(xié)議書一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效。
醫(yī)務(wù)人員簽字：xx患者簽字：
聯(lián)系電話：xx或監(jiān)護人/被委托人簽字：xx與患者關(guān)系：xx聯(lián)系電話1：
聯(lián)系電話2：
協(xié)議時間：xx年xx月xx日xx時xx分
衛(wèi)生院住院病人外出請假協(xié)議書
甲方：（患者及其家屬「或監(jiān)護人」）乙方：（醫(yī)院名稱）***衛(wèi)生院
甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出請假回家或到上級醫(yī)院檢查。經(jīng)乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復(fù)解釋并說明后，甲方及家屬（或監(jiān)護人）堅持要求離院，考慮到甲方的實際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達成如下協(xié)議并履行以下提醒義務(wù)：
1、再次向患者口頭全面告知病情及相關(guān)注意事項；
2、雙方約定請假離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行終止。
3、甲方離院時及離院期間必須有家屬或監(jiān)護人陪同，如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定時及時回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護人承諾承擔(dān)甲方離院期間應(yīng)盡的`照顧義務(wù)。
4、雙方約定緊急情況時的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式；
5、甲方因離開醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由甲方及其家屬（或監(jiān)護人）承擔(dān)。
6、雙方一旦簽章就意味著對上述內(nèi)容已全面閱讀并知曉。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效應(yīng)。
甲方簽署意見（是否同意上述內(nèi)容）：
甲方簽名：
乙方簽名：***衛(wèi)生院
甲方指定聯(lián)系人簽名：
乙方醫(yī)生（或護士）簽名：
聯(lián)系方式：聯(lián)系方式：
時間：年月日時分
時間：年月日時分
【本文地址：http://aiweibaby.com/zuowen/4729619.html】
