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如何寫醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇一
乙方(患方) 身份證號(hào) 住址
患者基本情況
患者于 年 月 日因“ ”到甲方看病，甲方以“ ”收治入院 。
甲乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過協(xié)商解決甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《民法典》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下補(bǔ)償協(xié)議：
一、甲方同意乙方要求，不通過醫(yī)療事故鑒定明確爭(zhēng)議原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方同意乙方要求，一次性補(bǔ)償乙方各類費(fèi)用共計(jì)人民幣*元。該補(bǔ)償費(fèi)包括但不限于根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有法律甲方可能應(yīng)向乙方支付的下述全部費(fèi)用，乙方已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等費(fèi)用。
三、補(bǔ)償款支付時(shí)間及方式，甲方在年 月 日前以現(xiàn)金方式一次性付清。乙方在收到甲方補(bǔ)償款后應(yīng)向甲方出具書面收款憑證。
四、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。
五、甲、乙雙方確認(rèn)，本協(xié)議系雙方在見證人在場(chǎng)見證下充分協(xié)商的結(jié)果。在此過程中，不存在任何欺詐、脅迫、顯失公平、重大誤解、乘人之危等情形。
六、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，兩份協(xié)議書具有同等法律效力。
甲方：乙方：
見證人:
年 月 日
如何寫醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇二
最新的醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議書
甲方：_______________醫(yī)院
乙方(患方)：______________
患者基本情況：
姓名：____________性別：___________年齡：___________住址：___________住院號(hào)：______________
調(diào)解人：___________律師事務(wù)所律師：___________
患者_(dá)_______________于________年________月________日在甲方住院,診斷為：
⑴_(tái)____________⑵_____________。住院__________天，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。乙方認(rèn)為_________________是甲方造成的。甲方認(rèn)為_____________。
經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)_____________元。
三、賠償款給付時(shí)間：______________
四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。
五、________________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于________年________月________日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。
六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____________元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)_____________衛(wèi)生局一份。
甲方：_______________乙方：_______________
調(diào)解人：___________律師事務(wù)所律師：_____________
________年________月________日
如何寫醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇三
甲方：_______________ (以下簡(jiǎn)稱甲方)
乙方：_______________ (以下簡(jiǎn)稱乙方)
因______年______月______日______時(shí)______分，甲方駕車行至______路段時(shí)，因______，與乙方發(fā)生交通事故，造成乙方______，經(jīng)甲乙雙方本著人道、平等、自愿的情況下，就本次交通事故醫(yī)療賠償及后續(xù)處理情況協(xié)議如下：
一、就本次交通事故對(duì)乙方造成的傷害，住院期間產(chǎn)生的住院費(fèi)、后續(xù)的治療費(fèi)以及其他費(fèi)用甲方一次給付乙方人民幣_(tái)_____元(大寫：______元)。
二、乙方同意接受甲方一次經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，無論以后發(fā)生任何情況，乙方不能再向甲方以任何借口另行索賠。
五、在甲方報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，乙方有義務(wù)將所有的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病案材料、其他費(fèi)用票據(jù)等、各相關(guān)證件全部提供給甲方，并保證票據(jù)材料的真實(shí)性，若因乙方原因造成甲方報(bào)銷失敗，乙方應(yīng)負(fù)全部責(zé)任。
六、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，本協(xié)議為本著人道、平等、自愿的情況下協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實(shí)意思的表現(xiàn)，雙方簽字后本協(xié)議立即生效，雙方均承諾及確認(rèn)本協(xié)議是合法、真實(shí)、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律保護(hù)，是一次性解決雙方因交通事故所發(fā)生的法定各項(xiàng)損害賠償糾紛的法律文書。
七、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方簽字：__________________
乙方簽字：__________________
_________年______月______日
如何寫醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇四
甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：
乙方（患方）：
甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定，本著平等、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
第1條?患者基本情況
姓名：????????。
住址：????????。
身份證號(hào)：????????。
電話：????????。
目前傷情：????????????????。
治療情況：????????????????。
第2條?賠償方案
2.1?甲方一次性支付乙方人民幣（大寫）????????（￥????元），該費(fèi)用包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、殘疾賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費(fèi)用、賠償、補(bǔ)償。
2.2?付款時(shí)間為本協(xié)議簽訂之日起????日內(nèi)。
2.3?乙方指定收款賬號(hào)：????????。
開戶行：????????。
戶名：????????。
第3條?確認(rèn)
3.1?乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為（包括甲方在治療過程中可能的失誤），對(duì)醫(yī)療程度認(rèn)知已經(jīng)非常清晰，乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定，主動(dòng)提出一次性解決此爭(zhēng)議。
3.2?在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有事情即告終結(jié)。
3.3?乙方應(yīng)保證對(duì)本協(xié)議內(nèi)容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項(xiàng)后不再到甲方處鬧事，維護(hù)甲方聲譽(yù)。乙方保證對(duì)簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。
3.4?無論乙方日后身體、病情發(fā)生任何變化或惡化，均不影響本協(xié)議的履行。
第4條?違約責(zé)任
4.1?如乙方違反本協(xié)議約定，再次向甲方鬧事或另行提出賠償請(qǐng)求的，視為違約，乙方應(yīng)返還甲方所支付的款項(xiàng)，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發(fā)生的名譽(yù)損失、訴訟費(fèi)用追償損失、律師費(fèi)用損失等。
4.2?上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
簽署時(shí)間：????年????月????日
法定代表人或授權(quán)代表（簽字）：
乙方家屬簽字確認(rèn)
本人確認(rèn)上述協(xié)議真實(shí)有效，是乙方的真實(shí)意思表示。
如何寫醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇五
甲方：____
乙方：____
甲乙雙方于年月 日因瑣事在安海永盛ktv發(fā)生糾紛，互相發(fā)生廝打，乙方將甲方致輕微傷，經(jīng)醫(yī)院檢查證明，甲方已恢復(fù)正常，并無大礙。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，于_年_________月_________日簽訂《人身損害賠償協(xié)議書》，達(dá)成如下協(xié)議：
第一條 關(guān)于賠償問題：
由乙方向甲方賠償醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等陸萬貳仟元人民幣。乙方已向甲方支付醫(yī)療費(fèi)等貳萬貳仟元人民幣，肆萬元人民幣協(xié)議簽訂生效支付貳萬元人民幣，余下貳萬元人民幣一年內(nèi)支付。
第二條 關(guān)于甲方日后身體狀況的問題：
甲方接受乙方賠償，甲方日后再發(fā)生任何身體健康問題均與乙方無關(guān)。
第三條 甲方簽訂協(xié)議后，不再向任何機(jī)關(guān)或單位主張?jiān)撈鸺m紛的權(quán)利。甲方對(duì)乙方表示諒
解。
第四條 該協(xié)議雙方簽字、按手印后，即發(fā)生法律效力，永不反悔。
第五條 本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，具有相同法律效力。
甲方：_________ 乙方：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
如何寫醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇六
甲方：
乙方：
_______________年_______________月_______________日，雙方發(fā)生糾紛，致使_______________受傷。
根據(jù)各自的過錯(cuò)程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成以下協(xié)議：
一、_______________同意支付醫(yī)療費(fèi)及各種人身損害賠償費(fèi)用人民幣_(tái)______________元(大寫：_______________元整)給_______________。
二、今后出現(xiàn)其他問題，雙方不在承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
三、賠償后，乙方__________不再因此事追究甲方的任何責(zé)任。
四、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。
甲方：_______________
乙方：_______________
_______________年_______________月_______________日
如何寫醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇七
手術(shù)醫(yī)療糾紛賠償?shù)膮f(xié)議書
甲方：_______________醫(yī)院乙方(患方)：______________
患者基本情況：
姓名：____________性別：___________年齡：___________住址：___________住院號(hào)：______________調(diào)解人：___________律師事務(wù)所律師___________患者_(dá)_______________于___________年_______________月________________日在甲方住院,診斷為：⑴_(tái)____________⑵_____________。住院__________天，患者治療結(jié)果：_______________死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。
乙方認(rèn)為_________________是甲方造成的。甲方認(rèn)為_____________。
經(jīng)過調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：
一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。
二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)_____________元。
三、賠償款給付時(shí)間：______________四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。
五、________________(死亡患者)存放于太平間的尸體必須于_______________年________________月________________日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。
六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。
一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____________元。
七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。
協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)_____________衛(wèi)生局一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
調(diào)解人：___________律師事務(wù)所律師
______________年___________月___________日
如何寫醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇八
甲方：
乙方：
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(xiàn) (甲方)與 (乙方)就此事賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神撫慰金等合計(jì) 元。
二、付款時(shí)間及辦法：
三、上述費(fèi)用支付給乙方后，由乙方內(nèi)部自行安排分配和處理處分，其分配處理處分的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償或者補(bǔ)償費(fèi)用要求。
五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利和義務(wù)。以后因此次賠償事故的結(jié)果和因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
六、本協(xié)議簽訂后，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為據(jù)，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得以任何理由糾纏。如違約的，除由違約方賠償另一方因此造成的損失外，還應(yīng)承擔(dān)違約金 元。
七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平合理。
八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本
協(xié)議所涉及的法律后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)算完全滿意。
九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議。
十、本協(xié)議一式二份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力，經(jīng)雙方簽字后生效。
十一、協(xié)議附件
甲方：
乙方： 月 日 見證人：
如何寫醫(yī)療糾紛賠償申請(qǐng)書篇九
甲方(醫(yī)療機(jī)構(gòu))：_______________
乙方(患者方)：______性別：________年齡：_________身份證號(hào)碼：_________住址：______聯(lián)系電話：________
甲、乙雙方就患者(身份證號(hào)碼：_______________)于_______________年_______________月_______________日因診治在甲方門診(或住院)治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。
1.治療經(jīng)過：_______________
2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。
3.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣_(tái)______________元。
4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由(包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等)就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。
5.違約責(zé)任：甲乙雙方如一方違反本協(xié)議，則向?qū)Ψ街Ц哆`約金_______________萬元。
6.本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份(為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。
7.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。
甲方：_________(蓋章)? ? ? ? ?乙方：_________(簽字)(患者本人)
甲方代表：_______(簽字)? ? (患者家屬)________(簽字)
_______年________月_________日? ? ________年________月______日
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