最熱車禍和解協(xié)議大全(15篇)

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最熱車禍和解協(xié)議大全(15篇)
時間:2023-11-02 23:05:03     小編:JQ文豪

培養(yǎng)自己的思考能力和創(chuàng)新能力,提升綜合素質。寫總結時要注重語言的精準與流暢,避免出現(xiàn)表達不清晰和理解困難的問題。接下來是一些值得一讀的總結樣例,希望能對大家的寫作有所啟發(fā)。

車禍和解協(xié)議篇一

住址:_________。

乙方:_________,身份證號:_________。

住址:_________。

事故經(jīng)過:

_________年_________月_________日_________時,_________駕駛摩托車(牌號為_________),沿__________________路由_________地向_________地行駛,至__________________處時,由于下雨造成道路濕滑,_________為避開行人_________,但剎車不及,因此將_________刮倒。_________立即將_________送至__________________醫(yī)院進行檢查、救治,經(jīng)__________________醫(yī)院詳細檢查,確診_________并無大礙,只是(以醫(yī)院的檢查報告為準對傷情進行一個描述)。經(jīng)過醫(yī)院對_________進行了一系列必要的.處理后,_________決定出院。

現(xiàn)_________、_________雙方經(jīng)過充分協(xié)商,自愿達成如下和解協(xié)議:

1、_________除支付__________________年_________月_________日至_________年_________月_________日的醫(yī)療費外(以醫(yī)院出具的收費單據(jù)為準),另行賠付_________人民幣_________元(大寫)。

2、本協(xié)議簽訂當日_________需一次性將_________元的賠償款全部支付給_________。

3、本協(xié)議簽訂后,_________與_________之間再無其他任何糾紛,_________及其代理人不得就本次事故所導致的損害向_________主張任何權利。

4、本協(xié)議簽訂當日乙方需向甲方提供如下材料原件:

(1)門診病例一份;住院、出院記錄一份。

(2)醫(yī)療費收據(jù)(共計_________張,金額為_________元)。

本協(xié)議一式兩份甲、乙雙方各執(zhí)一份,由雙方各保留一份。

本協(xié)議自簽訂之日起生效,具有同等法律效力。

甲方:_________。

乙方:_________。

_________年_________月_________日。

_________年_________月_________日。

車禍和解協(xié)議篇二

乙方:________。

對于20____年1月15日發(fā)生的交通事故,經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經(jīng)支付的20xx.00元)。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時,甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的',不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時,乙方應積極配合甲方和保險公司的工作,內容包括做傷殘鑒定等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

五、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

六、本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(簽字) 。

乙方(簽字)。

車禍和解協(xié)議篇三

對于20____年1月15日發(fā)生的交通事故,經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經(jīng)支付的20______.00元)。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時,甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時,乙方應積極配合甲方和保險公司的工作,內容包括做傷殘鑒定等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

五、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

六、本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(簽字)_________。

_________年_________月_________日。

乙方(簽字)_________。

_________年_________月_________日。

車禍和解協(xié)議篇四

_________年_________月_________日_________點_________分,甲方乙方在_________路發(fā)生交通事故,甲方駕駛的車在轉彎行駛時被乙方的車撞到右側后車門,致使甲方車身受損,乙方由車上摔落。在交警和保險公司出面處理后,甲方送乙方到_________醫(yī)院住院治療,期間由于乙方家屬沒空陪護,甲方積極探訪甚至誤工進行陪護,全力承擔乙方的.住院檢查治療費用、伙食費、聘請護工費用等?,F(xiàn)乙方在醫(yī)院治療后身體恢復,在醫(yī)生許可下自愿出院。甲、乙雙方經(jīng)充分協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:

一、甲方承擔乙方住院期間所有檢查治療和護理費用,乙方不支付任何治療費用。

二、甲方與保險公司進行理賠期間,乙方積極配合甲方出具相關證明。

三、乙方的電動車車損由保險公司進行理賠,甲方的車損由雙方另外協(xié)商解決。

四、甲、乙方已經(jīng)解決了全部的事故責任,乙方今后不再因此事追究甲方的任何責任。

四、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

甲方:_________。

乙方:_________。

_________年_________月_________日。

車禍和解協(xié)議篇五

住址:_________

乙方:a_________,身份證號:_________

住址:_________

事故經(jīng)過:

_________年_________月_________日_________時,林_________駕駛摩托車(牌號為_________),沿__________________路由_________地向_________地行駛,至__________________處時,由于下雨造成道路濕滑,林_________為避開行人a_________,但剎車不及,因此將a_________刮倒。林_________立即將a_________送至__________________醫(yī)院進行檢查、救治,經(jīng)__________________醫(yī)院詳細檢查,確診a_________并無大礙,只是(以醫(yī)院的檢查報告為準對傷情進行一個描述)。經(jīng)過醫(yī)院對a_________進行了一系列必要的處理后,a_________決定出院。

現(xiàn)林_________、a_________雙方經(jīng)過充分協(xié)商,自愿達成如下和解協(xié)議:

1、林_________除支付a__________________年_________月_________日至_________年_________月_________日的醫(yī)療費外(以醫(yī)院出具的收費單據(jù)為準),另行賠付a_________人民幣_________元(大寫)。

2、本協(xié)議簽訂當日林_________需一次性將_________元的賠償款全部支付給a_________。

3、本協(xié)議簽訂后,林_________與a_________之間再無其他任何糾紛,a_________及其代理人不得就本次事故所導致的損害向林_________主張任何權利。

4、本協(xié)議簽訂當日乙方需向甲方提供如下材料原件:

(1)門診病例一份;住院、出院記錄一份。

(2)醫(yī)療費收據(jù)(共計_________張,金額為_________元)。

本協(xié)議一式兩份甲、乙雙方各執(zhí)一份,由雙方各保留一份。

本協(xié)議自簽訂之日起生效,具有同等法律效力。

甲方:_________

乙方:_________

_________年_________月_________日

_________年_________月_________日

車禍和解協(xié)議篇六

對于20____年1月15日發(fā)生的交通事故,經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經(jīng)支付的20xx.00元)。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時,甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

六、在甲方賠償乙方后,在甲方向保險公司理賠時,乙方應積極配合甲方和保險公司的工作,內容包括做傷殘鑒定等等,如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時,乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。

五、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

六、本協(xié)議一式二份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

甲方(簽字)。

乙方(簽字)。

車禍和解協(xié)議篇七

_________年_________月_________日_________點_________分,甲方乙方在_________路發(fā)生交通事故,甲方駕駛的車在轉彎行駛時被乙方的車撞到右側后車門,致使甲方車身受損,乙方由車上摔落。在交警和保險公司出面處理后,甲方送乙方到_________醫(yī)院住院治療,期間由于乙方家屬沒空陪護,甲方積極探訪甚至誤工進行陪護,全力承擔乙方的住院檢查治療費用、伙食費、聘請護工費用等?,F(xiàn)乙方在醫(yī)院治療后身體恢復,在醫(yī)生許可下自愿出院。甲、乙雙方經(jīng)充分協(xié)商,自愿達成如下協(xié)議:

一、甲方承擔乙方住院期間所有檢查治療和護理費用,乙方不支付任何治療費用。

二、甲方與保險公司進行理賠期間,乙方積極配合甲方出具相關證明。

三、乙方的電動車車損由保險公司進行理賠,甲方的車損由雙方另外協(xié)商解決。

四、甲、乙方已經(jīng)解決了全部的'事故責任,乙方今后不再因此事追究甲方的任何責任。

四、本協(xié)議書一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自簽字之日起生效。

甲方:_________。

乙方:_________。

_________年_________月_________日。

車禍和解協(xié)議篇八

甲方:

乙方:

甲、乙雙方就_______年_______月_______日因乙方駕車發(fā)生交通事故將甲方致傷一事,在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上,達成以下調解意見:

一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷,甲方經(jīng)在人民醫(yī)院治療,已痊愈出院。

二、根據(jù)最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規(guī)定,乙方應賠償甲方各項損失醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、康復費、后續(xù)治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經(jīng)濟損失共計元人民幣。

三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起日內,一次性向甲方全部支付。

四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后,不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等等理由,向乙方繼續(xù)索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由,向甲方索要賠償費用最新交通事故私了協(xié)議書合同范本最新交通事故私了協(xié)議書合同范本。如一方違約,違約方要向守約方支付違約金元。

七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式五份,雙方當事人各一份,公安局、檢察院、法院各一份最新交通事故私了協(xié)議書合同范本合同范本。

甲方:乙方:

車禍和解協(xié)議篇九

乙方:身份證號

事故原因:

20xx年11月19日甲方駕駛摩托車被乙方的小車碰撞導致甲方身體受損,乙方當即把甲方送往醫(yī)院觀察治療,20xx年12月2日乙方經(jīng)治療觀察無大礙出院,甲乙雙方經(jīng)協(xié)商,自愿達成一次性賠償協(xié)議,現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關規(guī)定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:

一、乙方支付甲方全部醫(yī)藥費用。

二、除醫(yī)藥費用外另乙方支付甲方誤工費,護理費20xx元

三、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,乙方支付甲方費用后,今后甲方不得以任何理由向乙方主張任何權利,乙方不再負有任何賠償責任。

四.對于雙方的機動車,各修各車,各取各車!

五、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

七、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,交警一份。

甲方(簽字):乙方(簽字):交警蓋章

年月日年月日

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車禍和解協(xié)議篇十

乙方:身份證號

事故原因:

20xx年11月19日甲方駕駛摩托車被乙方的小車碰撞導致甲方身體受損,乙方當即把甲方送往醫(yī)院觀察治療,20xx年12月2日乙方經(jīng)治療觀察無大礙出院,甲乙雙方經(jīng)協(xié)商,自愿達成一次性賠償協(xié)議,現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關規(guī)定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議:

一、乙方支付甲方全部醫(yī)藥費用。

二、除醫(yī)藥費用外另乙方支付甲方誤工費,護理費20xx元

三、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,乙方支付甲方費用后,今后甲方不得以任何理由向乙方主張任何權利,乙方不再負有任何賠償責任。

四.對于雙方的機動車,各修各車,各取各車!

五、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

六、 本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

七、 本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,交警一份。

甲方(簽字): 乙方(簽字): 交警蓋章

年 月 日 年 月 日

車禍和解協(xié)議篇十一

車牌號:_________。

乙方:_________。

身份證號:_________。

車牌號:_________。

甲、乙雙方于20_________年10月21日7點45分在趙公口橋西南角發(fā)生了交通刮蹭事故,雙方車輛均有輕微劃痕,甲、乙車輛中無人受傷。

經(jīng)保險公司定損處理甲方車定損金額為710元,考慮到甲方是出租車司機,屬于營運車輛,乙方主動承擔甲方車輛由于修車所造成的損失(車份錢)。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意賠償1300元(含定損的710元)。甲方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用,后續(xù)事宜及費用均由甲方自行處理和承擔此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再存在任何權利義務。

此協(xié)議的調解過程符合國家法律,是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的,雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的修車費用票據(jù)、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給乙方,并保證票據(jù)材料的真實性,由此造成的乙方向保險公司索賠失敗,甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時,甲方有義務協(xié)助乙方提供相關證件、票據(jù)等資料。

此協(xié)議一式兩份,經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。雙方在協(xié)議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金人民幣10000元。

乙方:_________。

日期:20_________年10月24日

車禍和解協(xié)議篇十二

甲方委托代理人: 身份證號:

乙 方 : 身份證號:

乙方委托代理人: 身份證號:

20xx年 5月 25日5時左右,甲方駕駛摩托車在哈拉木頭與張家營子路段與乙方發(fā)生刮碰,事后,甲方及時送乙方去醫(yī)院進行了ct,x光機及b超檢查,經(jīng)診斷為軟組織損傷,沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商,就乙方損失自愿達成一次性賠償協(xié)議,現(xiàn)依據(jù)國家法律和相關規(guī)定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計 3000 元人民幣(大寫:

叁仟圓整)(不包括已經(jīng)支付的醫(yī)藥費,交通費等 元)。

二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續(xù)治療費、精神損失費等各項損失賠償。

三、本協(xié)議簽定時,甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)等全部交付給乙方,并保證票據(jù)材料的真實性。并出具收條。

四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

五、本協(xié)議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

七、本協(xié)議一式四份,每份共兩頁,甲乙雙方各執(zhí)一份,雙方委托人各一份。四份均是協(xié)議正本,具有同等法律效力。

甲方簽字(手印): 乙方簽字(手印):

甲方委托代理人:

乙方委托代理人:

簽約時間:20xx年x月xx日

車禍和解協(xié)議篇十三

甲方:

身份證號:

車牌號:

乙方:

身份證號:

車牌號:

甲、乙雙方于20xx年10月21日7點45分在趙公口橋西南角發(fā)生了交通刮蹭事故,雙方車輛均有輕微劃痕,甲、乙車輛中無人受傷。

經(jīng)保險公司定損處理甲方車定損金額為710元,考慮到甲方是出租車司機,屬于營運車輛,乙方主動承擔甲方車輛由于修車所造成的損失(車份錢)。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意賠償1300元(含定損的710元)。甲方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用,后續(xù)事宜及費用均由甲方自行處理和承擔此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再存在任何權利義務。

此協(xié)議的調解過程符合國家法律,是雙方經(jīng)平等協(xié)商、互諒互讓的,雙方在協(xié)議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的修車費用票據(jù)、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給乙方,并保證票據(jù)材料的真實性,由此造成的乙方向保險公司索賠失敗,甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時,甲方有義務協(xié)助乙方提供相關證件、票據(jù)等資料。

此協(xié)議一式兩份,經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。雙方在協(xié)議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金人民幣10000元。

甲方:

乙方:

日期:20xx年10月24日

車禍和解協(xié)議篇十四

乙方:_________,身份證號:_________。

事故經(jīng)過:

_________年_________月_________日_________時,_________駕駛摩托車(牌號為_________),沿__________________路由_________地向_________地行駛,至__________________處時,由于下雨造成道路濕滑,_________為避開行人_________,但剎車不及,因此將_________刮倒。_________立即將_________送至__________________醫(yī)院進行檢查、救治,經(jīng)__________________醫(yī)院詳細檢查,確診_________并無大礙,只是(以醫(yī)院的檢查報告為準對傷情進行一個描述)。經(jīng)過醫(yī)院對_________進行了一系列必要的處理后,_________決定出院。

現(xiàn)_________、_________雙方經(jīng)過充分協(xié)商,自愿達成如下和解協(xié)議:

1、_________除支付__________________年_________月_________日至_________年_________月_________日的醫(yī)療費外(以醫(yī)院出具的收費單據(jù)為準),另行賠付_________人民幣_________元(大寫)。

2、本協(xié)議簽訂當日_________需一次性將_________元的賠償款全部支付給_________。

3、本協(xié)議簽訂后,_________與_________之間再無其他任何糾紛,_________及其代理人不得就本次事故所導致的損害向_________主張任何權利。

4、本協(xié)議簽訂當日乙方需向甲方提供如下材料原件:

(1)門診病例一份;住院、出院記錄一份。

(2)醫(yī)療費收據(jù)(共計_________張,金額為_________元)。

本協(xié)議一式兩份甲、乙雙方各執(zhí)一份,由雙方各保留一份。

本協(xié)議自簽訂之日起生效,具有同等法律效力。

甲方:_________。

乙方:_________。

_________年_________月_________日。

_________年_________月_________日。

車禍和解協(xié)議篇十五

事故經(jīng)過:

20_________年_________月_________日時許,王駕駛黑號“”牌中型普通貨車在_________省道由北向南行駛至橋處時因超載并未確保安全車速行駛導致側翻。造成車內乘坐的被害人張受傷經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡及車輛損壞的重大道路交通事故。以上事實有_________市公安局交通警察大隊出具的_________公交認字[2]第號《道路交通事故認定書》予以證實,該事故認定書認定王負事故全部責任,被害人張無過錯行為。

現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)過充分協(xié)商,達成如下和解協(xié)議:

1、甲方在本協(xié)議簽訂當日一次性先賠償乙方各項經(jīng)濟損失100000元整(大寫壹拾萬元整),由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行:_________,戶名:_________,賬號:_________)。余款_________萬元由甲方在5年內還清,每年支付乙方_________元,于每年的'_________月_________日前一次性支付給乙方。

2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后,乙方認可甲方已賠償受害者全部經(jīng)濟損失,甲、乙雙方再無其他任何糾紛,乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利。

3、乙方在收到上述款項后,出具收款收據(jù)給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害,乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方。

4、甲方在未全部清償上述款項前,不得轉移財產(chǎn),規(guī)避執(zhí)行,否則乙方有權要求法院強制執(zhí)行,并追究甲方的刑事責任。

5、違約責任:本協(xié)議簽訂之后,雙方必須按協(xié)議履行,如違約,違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元)。

6、本協(xié)議一式叁份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,人民法院存檔一份,具有同等法律效力。

甲方(蓋章):_______________。

乙方(蓋章):___________________。

甲方代表簽名:_______________。

乙方代表簽名:___________________。

地址:_______________________。

地址:___________________________。

電話:_______________________。

電話:___________________________。

傳真:_______________________。

傳真:___________________________。

日期:______年______月_____日

日期:_______年_______月_______日

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