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家庭簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)篇一
甲方（家庭醫(yī)生）：_________________________
服務(wù)站地址____________________________；
聯(lián)系電話__________
乙方（服務(wù)對(duì)象）：______________________
(家庭住址————————————————；
聯(lián)系電話________
為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責(zé)和義務(wù)，依照八五一一農(nóng)場(chǎng)家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利，自愿的.原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、 甲方的職責(zé)
1、 甲方工作人員要文明服務(wù)，科學(xué)服務(wù)，尊重和保護(hù)乙方家庭隱私。
2、 為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
3、 為乙方家庭建立健康檔案。
4、 為乙方家庭提供各種類(lèi)型的健康教育。
5、 為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點(diǎn)對(duì)象提供定期的隨訪和健康干預(yù)。
6、 為乙方提供轉(zhuǎn)診指導(dǎo)和預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家服務(wù)。
二、 乙方的義務(wù)
1、 乙方要尊重、理解甲方醫(yī)生的工作和服務(wù)。
2、 乙方需配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
3、 乙方應(yīng)配合家庭醫(yī)生完善家庭檔案信息。
4、 乙方應(yīng)自覺(jué)參加甲方組織的各類(lèi)健康知識(shí)宣傳講座。
5、 乙方應(yīng)聽(tīng)取甲方醫(yī)生的健康干預(yù)和慢性病治療方案。
6、 乙方自覺(jué)配合家庭醫(yī)生完成社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)所要求的其他工作項(xiàng)目。
三、 甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)利終止本協(xié)議。
四、 本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年。
五、 本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
甲方（家庭醫(yī)生）簽名： 乙方（服務(wù)對(duì)象）簽名：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
解約時(shí)間：____________ 解約原因：________________
甲方確認(rèn)簽名： 乙方確認(rèn)簽名：
甲方： 區(qū) 中心 站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號(hào)：
甲、乙雙方共同確定 團(tuán)隊(duì)為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)。 團(tuán)隊(duì)成員：
健康通（手機(jī)）： 固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個(gè)性化服務(wù)：
乙方: 服務(wù)項(xiàng)目：（寫(xiě)序號(hào)）
成員1: 服務(wù)項(xiàng)目：（寫(xiě)序號(hào)）
成員2: 服務(wù)項(xiàng)目：（寫(xiě)序號(hào)）
化情況首先及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。
三、以上5類(lèi)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過(guò)協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目，如涉及收費(fèi)項(xiàng)目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
甲方（蓋章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
解約時(shí)間： 解約原因：
甲方確認(rèn)： 乙方確認(rèn)：
家庭簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)篇二
甲方：
村衛(wèi)生室村醫(yī)姓名：聯(lián)系電話：1橫江鎮(zhèn)衛(wèi)生院鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)生姓名：聯(lián)系電話：
幫扶干部姓名：所在單位：聯(lián)系電話：
乙方：行政村村民小組戶主姓名：
家庭人口數(shù)：聯(lián)系電話：
指導(dǎo)單位：橫江（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院聯(lián)系電話：0797-xxx
為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)和健康幫扶水平，充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生和幫扶干部，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位四者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責(zé)
1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時(shí)間安排，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開(kāi)展一次隨訪，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開(kāi)展一次隨訪，縣級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)健康咨詢、就診引導(dǎo)等服務(wù)。各級(jí)簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄，建立工作臺(tái)賬。
7.各幫扶干部每半個(gè)月需主動(dòng)了解幫扶對(duì)象的健康狀況，對(duì)有疾病的及時(shí)開(kāi)展就診指導(dǎo)，并幫助其聯(lián)系對(duì)口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)情況。對(duì)貧困戶醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、疾病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)和醫(yī)療救助報(bào)銷(xiāo)后還出現(xiàn)高額自付費(fèi)用、可能會(huì)導(dǎo)致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對(duì)象，幫扶干部要及時(shí)向所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）匯報(bào)。
二、乙方職責(zé)
1.乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開(kāi)展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。
2.需甲方上門(mén)服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
3.積極參與、配合甲方開(kāi)展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
四、乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請(qǐng)指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年，期滿后自動(dòng)解約。
七、本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
幫扶干部簽字：
年月日
家庭簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)篇三
甲方：
乙方：
丙方：
根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請(qǐng)_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。
一、甲方（家庭醫(yī)生）職責(zé)：
按衛(wèi)計(jì)部門(mén)的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。具體服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容如下：
（一）建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護(hù)責(zé)任。
（二）為簽約家庭提供電話咨詢服務(wù)，服務(wù)時(shí)間為：星期一到星期五上午（8時(shí)/分至12時(shí)_/_分）下午（14時(shí)30分至17時(shí)30分）
（三）為家庭成員的以下不同人群，提供針對(duì)性的服務(wù)：
1、對(duì)家庭成員中65歲及以上老年人開(kāi)展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導(dǎo)、家庭照顧指導(dǎo)（老年功能量表評(píng)估、老年疾病預(yù)防指導(dǎo)、健康教育）。
2、為家庭成員中0~6歲的兒童開(kāi)展系統(tǒng)保健管理指導(dǎo)服務(wù)（如定期健康體檢、發(fā)育評(píng)價(jià)、保健指導(dǎo)、預(yù)防接種指導(dǎo)），為新生兒進(jìn)行家庭訪視。
3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導(dǎo)及2次產(chǎn)后的訪視指導(dǎo)、為婦女提供保健咨詢指導(dǎo)（計(jì)劃生育的咨詢指導(dǎo)、孕前保健、生殖健康、心理健康指導(dǎo)等）。
4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導(dǎo)。
5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉(zhuǎn)介服務(wù)。
（四）為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導(dǎo)，家庭功能評(píng)估，家庭健康干預(yù)計(jì)劃等健康自助管理服務(wù)。
（五）為建立契約的`家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲(chǔ)和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡(luò)閱讀（發(fā)放健康處方）。
（六）為建立契約的家庭提供預(yù)約就診、家庭病床和轉(zhuǎn)介會(huì)診等項(xiàng)目的醫(yī)療、咨詢服務(wù)。
（七）為建立契約的家庭的成員提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的有償診斷治療服務(wù)。
（八）乙方出現(xiàn)緊急情況時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)120急救，甲方協(xié)助120進(jìn)行急救。特需上門(mén)服務(wù)應(yīng)在約定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時(shí)不承擔(dān)乙方病情變化引起的法律責(zé)任。
（九）履行健康信息的告知義務(wù)。
二、乙方（社區(qū)居民）責(zé)任與義務(wù)：
（一）提供詳實(shí)的住址信息和個(gè)人資料。
（二）提供真實(shí)的個(gè)人健康資料。
（三）為每一次預(yù)約登記提供保證。
（四）對(duì)預(yù)約上門(mén)訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。
（五）定期管理和維護(hù)個(gè)人及家庭的信息。
（六）按照家庭醫(yī)生要求進(jìn)行周期性體檢。
（七）在醫(yī)療救治時(shí)，服從甲方的安排。
（八）及時(shí)為付費(fèi)項(xiàng)目結(jié)賬。
三、丙方（基層衛(wèi)生院）責(zé)任：
（一）加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程提供其他科室的支持和后勤保障。
（二）承擔(dān)甲方轉(zhuǎn)介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費(fèi)。
四、合約期滿，乙方對(duì)甲方不滿意，可請(qǐng)丙方協(xié)商解決，也可申請(qǐng)重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認(rèn)為不適合為對(duì)方服務(wù)，亦有權(quán)力不續(xù)約。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書(shū)與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
丙方簽字（蓋章）：
簽訂日期：_____年_____月_____日
家庭簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)篇四
甲方：文化傳播有限公司
乙方：
身份證明號(hào)碼：
根據(jù)甲乙雙方協(xié)商，就簽約代理事項(xiàng)，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方的權(quán)利與義務(wù)：
1、甲乙雙方本著相互信任、共同發(fā)展的原則進(jìn)行合作，甲方有義務(wù)竭盡全力為
乙方開(kāi)拓其創(chuàng)作及表演事業(yè)，乙方應(yīng)尊重甲方的努力和勞動(dòng);
2、甲方負(fù)責(zé)乙方的藝術(shù)形象、藝術(shù)定位、宣傳定位等總體包裝的設(shè)計(jì)策劃;
3、甲方負(fù)責(zé)乙方創(chuàng)作作品的出版、各種演出活動(dòng)的聯(lián)系、以及全面代理事宜;
4、在合約期間，甲方擁有乙方的肖像權(quán)、藝術(shù)形象、影音制品、廣告形象的使
用權(quán)，以及各類(lèi)演出的代理權(quán);
5、甲方應(yīng)接受乙方合理的特別委托，對(duì)乙方進(jìn)行全方位的包裝宣傳活動(dòng)(費(fèi)用
由乙方自理);
6、甲方有權(quán)利按照公司的各種規(guī)章制度對(duì)乙方的藝術(shù)行為、演出行為、以及各
種行為進(jìn)行必要的管理;
7、履行合同期間，為了使乙方在表演基礎(chǔ)上能達(dá)到甲方的要求，為甲方所重用，
甲方免費(fèi)安排每年至少一次的強(qiáng)化培訓(xùn)(吃、住、行費(fèi)用、教材費(fèi)自理)，甲方
負(fù)責(zé)為乙方辦理演員證(費(fèi)用自理);
8、甲方為乙方安排演出任務(wù)時(shí)，甲方代理乙方從用人單位收取演出報(bào)酬的全部
收入，并由甲方來(lái)發(fā)放給乙方，同時(shí)甲方有權(quán)從收入中收取35%作為甲方演出經(jīng)
濟(jì)代理費(fèi);
9、甲方負(fù)責(zé)替乙方追討演出收入，并保護(hù)乙方個(gè)人聲譽(yù)、以及肖像權(quán)、藝術(shù)形
象、影音制品、廣告形象等權(quán)益，甲乙方雙方將其按彼此的演出收入中的分配比
例共同負(fù)擔(dān)有關(guān)的訴訟或其他支出;
10、甲方根據(jù)乙方個(gè)人情況和要求，負(fù)責(zé)安排乙方進(jìn)入藝術(shù)院校繼續(xù)深造;
11、乙方如有蓄意破壞或影響甲方聲譽(yù)及利益的言行或行為，甲方有權(quán)向乙方
-
提出起訴并要求賠償;
12、乙方必須服從甲方各項(xiàng)規(guī)章制度，乙方違約三次甲方有權(quán)取消乙方的演出
資格和合約規(guī)定的其它資格。
乙方的權(quán)利和義務(wù)：
1、乙方自愿遵守甲方的各項(xiàng)管理制度;
2、甲方為乙方安排演出活動(dòng)時(shí)，乙方臨時(shí)不能參加，需及時(shí)通知甲方，如乙方
同意參加，而遲到或不到所造成的損失由乙方承擔(dān);
3、乙方參加甲方安排的演出任務(wù)時(shí)，不得從事與演出無(wú)關(guān)的事宜，服從甲方安
排，勞動(dòng)。乙方如出現(xiàn)遲到、早退、不到或拋開(kāi)甲方安排，自行安排活動(dòng)，都視
為違約，不服從管理，將追究乙方責(zé)任及經(jīng)濟(jì)賠償;
4、乙方保證不以個(gè)人身份委托他人，以任何方式收取由甲方代理的演出收入，
若發(fā)生此類(lèi)情況，甲方保留其以各種方式追回代理費(fèi)的權(quán)利，勞動(dòng)。并由乙方承
擔(dān)違約責(zé)任;
5、乙方依據(jù)國(guó)家《稅法》的有關(guān)規(guī)定，自行交納個(gè)人所得稅，甲方對(duì)此不承擔(dān)
責(zé)任;
6、乙方被甲方吸收為專(zhuān)(兼)職藝員后，應(yīng)向甲方交納/年人民幣為管理費(fèi)、
建檔費(fèi)和存檔費(fèi)，元人民幣的藝術(shù)照和生活照(由專(zhuān)業(yè)攝影師統(tǒng)一拍照)，乙方交納的管理費(fèi)一經(jīng)鑒定，甲方不予退還。七、乙方應(yīng)向甲方一次性交納簽約費(fèi)元，抵押金元，抵押金在合同期滿甲方將如數(shù)退還(憑本公司所開(kāi)的收據(jù))。
注1：乙方如違反本公司以下幾條甲方將不予退還抵押金：
1)演出期間遲到或不到，造成損失者;
2)演出期間無(wú)故離開(kāi)，影響演出者。
注2：乙方如違反本公司以下幾條將扣除抵押金x元人民幣：
1)在演出期間給本公司帶來(lái)聲譽(yù)及利益損害者;
2)在組織演出和排練期間無(wú)故不到或早退者;
3)在演出或排練期間損壞道具者(道具按實(shí)際價(jià)格賠償)。
附則：
1、本責(zé)任書(shū)解釋權(quán)在甲方。有效期年，期滿后自動(dòng)解除，甲乙雙方認(rèn)同有必要
繼續(xù)合作，重新簽定;
2、如在執(zhí)行合約期間出現(xiàn)糾紛，由雙方協(xié)商，如雙方協(xié)商無(wú)法解決，則由糾紛
所在地經(jīng)濟(jì)合同仲裁機(jī)構(gòu)或法院起訴;
3、本責(zé)任書(shū)自雙方簽字(蓋章)之日起生效。
甲方：文化傳播有限公司
乙方：
身份證明號(hào)碼：
根據(jù)甲乙雙方協(xié)商，就簽約代理事項(xiàng)，達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方的權(quán)利與義務(wù)：
1、甲乙雙方本著相互信任、共同發(fā)展的原則進(jìn)行合作，甲方有義務(wù)竭盡全力為
乙方開(kāi)拓其創(chuàng)作及表演事業(yè)，乙方應(yīng)尊重甲方的努力和勞動(dòng);
2、甲方負(fù)責(zé)乙方的藝術(shù)形象、藝術(shù)定位、宣傳定位等總體包裝的設(shè)計(jì)策劃;
3、甲方負(fù)責(zé)乙方創(chuàng)作作品的出版、各種演出活動(dòng)的聯(lián)系、以及全面代理事宜;
4、在合約期間，甲方擁有乙方的肖像權(quán)、藝術(shù)形象、影音制品、廣告形象的使
用權(quán)，以及各類(lèi)演出的代理權(quán);
5、甲方應(yīng)接受乙方合理的特別委托，對(duì)乙方進(jìn)行全方位的包裝宣傳活動(dòng)(費(fèi)用
由乙方自理);
6、甲方有權(quán)利按照公司的各種規(guī)章制度對(duì)乙方的藝術(shù)行為、演出行為、以及各
種行為進(jìn)行必要的管理;
7、履行合同期間，為了使乙方在表演基礎(chǔ)上能達(dá)到甲方的要求，為甲方所重用，
甲方免費(fèi)安排每年至少一次的強(qiáng)化培訓(xùn)(吃、住、行費(fèi)用、教材費(fèi)自理)，甲方
負(fù)責(zé)為乙方辦理演員證(費(fèi)用自理);
8、甲方為乙方安排演出任務(wù)時(shí)，甲方代理乙方從用人單位收取演出報(bào)酬的全部
收入，并由甲方來(lái)發(fā)放給乙方，同時(shí)甲方有權(quán)從收入中收取35%作為甲方演出經(jīng)
濟(jì)代理費(fèi);
9、甲方負(fù)責(zé)替乙方追討演出收入，并保護(hù)乙方個(gè)人聲譽(yù)、以及肖像權(quán)、藝術(shù)形
象、影音制品、廣告形象等權(quán)益，甲乙方雙方將其按彼此的演出收入中的分配比
例共同負(fù)擔(dān)有關(guān)的訴訟或其他支出;
10、甲方根據(jù)乙方個(gè)人情況和要求，負(fù)責(zé)安排乙方進(jìn)入藝術(shù)院校繼續(xù)深造;
11、乙方如有蓄意破壞或影響甲方聲譽(yù)及利益的言行或行為，甲方有權(quán)向乙方
-
提出起訴并要求賠償;
12、乙方必須服從甲方各項(xiàng)規(guī)章制度，乙方違約三次甲方有權(quán)取消乙方的演出
資格和合約規(guī)定的其它資格。
乙方的權(quán)利和義務(wù)：
1、乙方自愿遵守甲方的各項(xiàng)管理制度;
2、甲方為乙方安排演出活動(dòng)時(shí)，乙方臨時(shí)不能參加，需及時(shí)通知甲方，如乙方
同意參加，而遲到或不到所造成的損失由乙方承擔(dān);
3、乙方參加甲方安排的演出任務(wù)時(shí)，不得從事與演出無(wú)關(guān)的事宜，服從甲方安
排，勞動(dòng)。乙方如出現(xiàn)遲到、早退、不到或拋開(kāi)甲方安排，自行安排活動(dòng)，都視
為違約，不服從管理，將追究乙方責(zé)任及經(jīng)濟(jì)賠償;
4、乙方保證不以個(gè)人身份委托他人，以任何方式收取由甲方代理的演出收入，
若發(fā)生此類(lèi)情況，甲方保留其以各種方式追回代理費(fèi)的權(quán)利，勞動(dòng)。并由乙方承
擔(dān)違約責(zé)任;
5、乙方依據(jù)國(guó)家《稅法》的有關(guān)規(guī)定，自行交納個(gè)人所得稅，甲方對(duì)此不承擔(dān)
責(zé)任;
6、乙方被甲方吸收為專(zhuān)(兼)職藝員后，應(yīng)向甲方交納x/年人民幣為管理費(fèi)、
建檔費(fèi)和存檔費(fèi)，元人民幣的藝術(shù)照和生活照(由專(zhuān)業(yè)攝影師統(tǒng)一拍照)，乙方交納的管理費(fèi)一經(jīng)鑒定，甲方不予退還。
七、乙方應(yīng)向甲方一次性交納簽約費(fèi)元，抵押金元，抵押金在合同期滿甲方將如數(shù)退還(憑本公司所開(kāi)的收據(jù))。
注1：乙方如違反本公司以下幾條甲方將不予退還抵押金：
1)演出期間遲到或不到，造成損失者;
2)演出期間無(wú)故離開(kāi)，影響演出者。
注2：乙方如違反本公司以下幾條將扣除抵押金x元人民幣：
1)在演出期間給本公司帶來(lái)聲譽(yù)及利益損害者;
2)在組織演出和排練期間無(wú)故不到或早退者;
3)在演出或排練期間損壞道具者(道具按實(shí)際價(jià)格賠償)。
附則：
1、本責(zé)任書(shū)解釋權(quán)在甲方。有效期年，期滿后自動(dòng)解除，甲乙雙方認(rèn)同有必要
繼續(xù)合作，重新簽定;
2、如在執(zhí)行合約期間出現(xiàn)糾紛，由雙方協(xié)商，如雙方協(xié)商無(wú)法解決，則由糾紛
所在地經(jīng)濟(jì)合同仲裁機(jī)構(gòu)或法院起訴;
3、本責(zé)任書(shū)自雙方簽字(蓋章)之日起生效。
甲方簽字(蓋章)乙方(簽字)
簽約時(shí)間：年月日簽約時(shí)間：年月日
家庭簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)篇五
甲方（家庭醫(yī)生）：_________________________
乙方（服務(wù)對(duì)象）：______________________
(家庭住址————————————————；聯(lián)系電話________
為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)范簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責(zé)和義務(wù)，依照八五一一農(nóng)場(chǎng)家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利，自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。
一、 甲方的職責(zé)
1、 甲方工作人員要文明服務(wù)，科學(xué)服務(wù)，尊重和保護(hù)乙方家庭隱私。
2、 為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)。
3、 為乙方家庭建立健康檔案。
4、 為乙方家庭提供各種類(lèi)型的健康教育。
5、 為乙方家庭中的慢性病患者、殘疾人等重點(diǎn)對(duì)象提供定期的隨訪和健康干
預(yù)。
6、 為乙方提供轉(zhuǎn)診指導(dǎo)和預(yù)約上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家服務(wù)。
二、 乙方的義務(wù)
1、 乙方要尊重、理解甲方醫(yī)生的工作和服務(wù)。
2、 乙方需配合家庭醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。
3、 乙方應(yīng)配合家庭醫(yī)生完善家庭檔案信息。
4、 乙方應(yīng)自覺(jué)參加甲方組織的各類(lèi)健康知識(shí)宣傳講座。
5、 乙方應(yīng)聽(tīng)取甲方醫(yī)生的健康干預(yù)和慢性病治療方案。
6、 乙方自覺(jué)配合家庭醫(yī)生完成社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)所要求的其他工作項(xiàng)目。
三、 甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)利終止本協(xié)議。
四、 本協(xié)議經(jīng)甲方單位授權(quán)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效
期為一年。
五、 本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲乙雙方各持一份。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，
雙方簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
甲方（家庭醫(yī)生）簽名： 乙方（服務(wù)對(duì)象）簽名：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
甲方確認(rèn)簽名： 乙方確認(rèn)簽名：
甲 方：游仙區(qū)忠興中心衛(wèi)生院（家庭醫(yī)生： 聯(lián)系電話： ）
乙 方： （家庭住址：
家庭成員： 聯(lián)系電話： ）
為了提高城鄉(xiāng)居民的健康水平，充分發(fā)揮基層醫(yī)務(wù)人員健康守門(mén)人的作用，促進(jìn)分級(jí)診療和有序就醫(yī)格局的形成，把保障群眾健康變成基層醫(yī)務(wù)人員的'自發(fā)行為，現(xiàn)按照“主動(dòng)服務(wù)與自愿接受相一致”的原則，簽訂本服務(wù)協(xié)議。
一、甲方職責(zé)。
（一）基本醫(yī)療
1.利用現(xiàn)代信息技術(shù)，搭建醫(yī)患之間的交流互動(dòng)平臺(tái)，24小時(shí)為乙方提供健康咨詢、遠(yuǎn)程診療、緊急出診等免費(fèi)健康服務(wù)；也可根據(jù)乙方的要求，按照自愿和自費(fèi)的原則，為病人提供送醫(yī)送藥服務(wù)；對(duì)于需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療的，通過(guò)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療聯(lián)合體，為乙方預(yù)約掛號(hào)，開(kāi)通綠色就醫(yī)通道；對(duì)于殘疾人、慢性病患者等人群的特殊需求，可為其提供個(gè)性化的有償醫(yī)療保健服務(wù)（個(gè)性化的有償醫(yī)療保健服務(wù)由甲乙雙方另行簽訂）。
2.不斷創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)模式，以“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的現(xiàn)代信息技術(shù)為基礎(chǔ)，通過(guò)健康職能穿戴設(shè)備、移動(dòng)診療設(shè)備的推廣應(yīng)用，進(jìn)一步提高遠(yuǎn)程診療服務(wù)質(zhì)量，提升乙方的收益水平。
（二）國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)免費(fèi)項(xiàng)目
1.按照統(tǒng)一時(shí)間安排，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)，每年對(duì)簽約家庭開(kāi)展家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。
2.統(tǒng)一提供健康宣傳專(zhuān)欄，免費(fèi)發(fā)放醫(yī)學(xué)科普資料、中西醫(yī)健康教育處方、中西醫(yī)健康保健，開(kāi)展健康講座、健康咨詢、健康指導(dǎo)等。
3.開(kāi)展衛(wèi)生監(jiān)督，并對(duì)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件及時(shí)上報(bào)和處理。
面對(duì)面隨訪管理。
（三）婦幼及計(jì)生免費(fèi)項(xiàng)目
1.為乙方免費(fèi)提供育齡婦女查環(huán)、查孕、查病服務(wù)，每年不少于3次；為乙方免費(fèi)提供安環(huán)、取環(huán)、人流、引產(chǎn)（24周內(nèi)）、發(fā)放避孕藥具等服務(wù)，免費(fèi)提供孕優(yōu)檢查、婚前檢查和隨訪。
二、乙方職責(zé)
1.乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開(kāi)展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。
2.需甲方上門(mén)服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
3.保證溝通暢通，尊重和配合簽約醫(yī)生及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，積極參與、配合甲方開(kāi)展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、協(xié)議的履行
1、乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向服務(wù)單位負(fù)責(zé)人投訴，也可請(qǐng)服務(wù)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。
2、甲乙雙方任何一方違反本協(xié)議規(guī)定即為違約，守約方有權(quán)終止本協(xié)議。
3、本協(xié)議經(jīng)甲方簽字并加蓋甲方單位公章和乙方簽字后生效，有效期為一年，期滿后乙方有意向且符合協(xié)議規(guī)定的，本協(xié)議自動(dòng)續(xù)約。
4、本協(xié)議書(shū)一式三份，甲、乙雙方、服務(wù)單位各持一份。
甲 方(家庭醫(yī)生簽名): 乙 方(簽名)：
年 月 日 年 月 日
服務(wù)單位（蓋章）
年 月 日
解約時(shí)間： 解約原因：
甲方確認(rèn)： 乙方確認(rèn)：
2
家庭簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)篇六
甲方：全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話： 全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員：
乙方：（戶主或家庭代表） 聯(lián)系電話： 家庭成員：
家庭住址：
服務(wù)單位：利州區(qū)南河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心
為了提高社區(qū)居民的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生健康守門(mén)人的作用，本著平等尊重和自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責(zé)
甲方為乙方提供以下服務(wù)：
1、建立健康檔案并及時(shí)更新、維護(hù)，進(jìn)行健康狀況評(píng)估，制定個(gè)性化的健康規(guī)劃。
2、健康信息告知，及時(shí)將健康教育資料發(fā)放給簽約居民，每年不少于1份，及時(shí)將健康講座等活動(dòng)信息和傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
3、對(duì)0-6歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種及常規(guī)健康檢查、健康指導(dǎo)等隨訪管理。
4、對(duì)孕產(chǎn)婦提供產(chǎn)前檢查及產(chǎn)后訪視等健康管理。
5、對(duì)65歲以上老年人提供每年1次的免費(fèi)健康體檢（包括國(guó)家
規(guī)定的輔助檢查），并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行健康干預(yù)管理，提供中醫(yī)藥健康指導(dǎo)服務(wù)，必要時(shí)住院治療。
6、對(duì)高血壓、糖尿病提供每年不少于4次的隨訪，給予用藥指導(dǎo)、健康教育，中醫(yī)藥健康干預(yù)等服務(wù)。
7、對(duì)居家重性精神疾病患者提供隨訪服務(wù)，每年為病情穩(wěn)定的患者進(jìn)行免費(fèi)體檢1次（包括國(guó)家規(guī)定的'輔助檢查）。
8、對(duì)居家觀察的傳染病接觸者提供預(yù)防指導(dǎo)及消毒隔離指導(dǎo)。
9、對(duì)在健康管理中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)給予醫(yī)學(xué)指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診建議。
10、為簽約居民優(yōu)先提供轉(zhuǎn)診服務(wù)和預(yù)約門(mén)診服務(wù)。
11、為行動(dòng)不便確實(shí)需要的簽約居民，在保證醫(yī)療安全的前提下提供上門(mén)訪視、康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。
12、根據(jù)簽約居民健康需求，在保證醫(yī)療安全的前提下，開(kāi)展其他適宜基本醫(yī)療服務(wù)。
13、定期通過(guò)門(mén)診、電話、上門(mén)等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
二、乙方職責(zé)
1、乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開(kāi)展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。
2、需甲方上門(mén)服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
3、積極參與、配合甲方開(kāi)展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)，體檢時(shí)間安排，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方對(duì)甲方服務(wù)不滿意時(shí)，可向中心投訴、也可請(qǐng)中心協(xié)調(diào)解決，乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。
五、甲方在給乙方提供服務(wù)的過(guò)程中，因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽(tīng)從指導(dǎo)意見(jiàn)而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。
六、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各一份，有效期壹年，期滿后自動(dòng)解約。
七、本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國(guó)家相關(guān)法律有抵觸，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
甲方（簽名） 乙方（簽名）
年 月 日 年 月 日
服務(wù)單位法人（簽名）
服務(wù)單位地址：
服務(wù)單位電話：
甲方：相山區(qū)任圩街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 社區(qū)全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)
乙方(家庭成員代表)： 健康檔案號(hào)： 電話號(hào)碼： 身份證號(hào)碼： 住 址： 家庭成員：
甲、乙雙方共同確定 全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)為乙方的家庭簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)。
團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)：
團(tuán)隊(duì)成員：
團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)電話號(hào)碼：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此服務(wù)協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方免費(fèi)提供以下個(gè)性化服務(wù)：
1、建立居民健康檔案，開(kāi)展個(gè)人健康評(píng)估及健康知識(shí)指導(dǎo)。
2、提供分類(lèi)服務(wù)—根據(jù)居民健康狀況和需求，重點(diǎn)是65周歲及以上老年人、高血壓及糖尿病病人、孕產(chǎn)婦、0—6歲兒童、重性精神病人，提供主動(dòng)健康咨詢和分類(lèi)指導(dǎo)服務(wù)。
（1）、65周歲及以上老年人服務(wù)內(nèi)容:每年提供生活方式和健康狀況評(píng)估1次、提供體格檢查1次、提供常規(guī)輔助檢查（含血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、血糖、肝功、腎功、血脂檢查）1次、告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。
（2）、高血壓患者服務(wù)內(nèi)容：每年提供健康體檢1次、提供隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)4次。
（3）、糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容：每年提供健康體檢1次、提供隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)4次。
（4）、孕產(chǎn)婦保健服務(wù)內(nèi)容：為孕早期孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》并提供孕婦健康狀況評(píng)估1次，為孕中期孕婦提供產(chǎn)前隨訪2次，督促孕晚期孕婦到接生定點(diǎn)單位進(jìn)行隨訪2次，為產(chǎn)后1周、產(chǎn)后42天產(chǎn)婦提供訪視各1次。
（5）、0-6歲兒童保健服務(wù)內(nèi)容：為0-6歲兒童建立預(yù)防接種證并進(jìn)行常規(guī)預(yù)防接種，為出生7天新生兒提供家庭訪視1次，為滿月新生兒提供健康管理1次，為0-3歲嬰幼兒提供健康管理8次，為4-6歲兒童提供健康管理3次。
（6）、重性精神病人服務(wù)內(nèi)容：為患者提供1次全面健康評(píng)估，每年提供6次隨訪并進(jìn)行健康指導(dǎo)，每年在患者病情許可的情況下進(jìn)行體格檢查1次。
3、提供上門(mén)服務(wù)——對(duì)空巢、行動(dòng)不便并有需求的居民提供上門(mén)健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。
4、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)——對(duì)簽約居民來(lái)院就醫(yī)，實(shí)行全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)成員預(yù)約服務(wù)和首診服務(wù)，簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，將健康狀況及時(shí)錄入居民健康檔案中，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。
二、乙方自愿接受以上所選服務(wù)，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方提供的免費(fèi)服務(wù)。
三、以上服務(wù)內(nèi)容為國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，不收取任何費(fèi)用。
本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 一 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
甲方（簽名并加蓋公章）： 乙方（簽名）：
年 月 日
解約時(shí)間： 解約原因：
甲方確認(rèn)蓋章： 乙方確認(rèn)簽字：
年 月 日
家庭簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)篇七
發(fā)包方：
承包方：約協(xié)議書(shū)重慶浩祺廣告?zhèn)髅接邢薰尽?/p>
簽約時(shí)間：03月16日。
發(fā)包方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“甲方”）：
聯(lián)系方式：
地址：
承包方（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“乙方”）：重慶浩祺廣告?zhèn)髅接邢薰尽?/p>
聯(lián)系方式：023—6776160713002339138。
地址：重慶市江北區(qū)五紅路金科麗苑17---12#。
依照《中華人民共和國(guó)合同法》《中華人民共和國(guó)廣告法》及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，
甲乙雙方經(jīng)過(guò)友好協(xié)商，在公平、誠(chéng)實(shí)、信任、平等合作、互利互惠的基礎(chǔ)上，本著效率優(yōu)。
先，質(zhì)量第一的原則，就甲方發(fā)包廣告類(lèi)物料，由乙方承接制作的具體事宜，達(dá)成如下條款。
第一條:簽約期限。
甲方授權(quán)乙方制作廣告物料的期限為年，自月16日至年日。
如雙方對(duì)合作滿意，可于本協(xié)議到期前一個(gè)月，協(xié)商繼續(xù)合作事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意繼續(xù)。
合作時(shí)，必須另行簽定代理協(xié)議，另行簽定協(xié)議時(shí)本協(xié)議自動(dòng)失效。
第二條:甲方權(quán)利和義務(wù)。
2.1為乙方入場(chǎng)施工創(chuàng)造條件;保障乙方進(jìn)場(chǎng)施工時(shí)所需要的必要施工條件；
2.2參與工程質(zhì)量和施工進(jìn)度的監(jiān)督；
2.3按照具體協(xié)議的約定，按時(shí)向乙方支付各工程款項(xiàng)；
2.4對(duì)乙方提交的竣工項(xiàng)目及時(shí)驗(yàn)收;。
第三條:乙方權(quán)利和義務(wù)。
3.1施工中嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)定、規(guī)范及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，按期保質(zhì)完成各個(gè)合作項(xiàng)目；
3.2如遇到不可抗力因素，應(yīng)及時(shí)通知甲方協(xié)商解決。
第四條:工程變更。
項(xiàng)目施工方式如需變更，雙方必須協(xié)商一致，明確工程變更的相關(guān)細(xì)則、費(fèi)用及工期。
第五條:工期延誤。
對(duì)以下原因造成完工日延遲，工期順延：
5.1工程量變化或設(shè)計(jì)變更影響的；
5.2甲方同意工期順延的其它情況；
5.3不可抗力因素影響的（如下雨影響的、地震等）；
5.4非乙方原因而影響下一道工序施工的；
5.5按施工準(zhǔn)備規(guī)定，甲方不能提供施工條件而影響的；
第六條:安全責(zé)任。
乙方在確保安全的前提下施工，如純屬乙方因素出現(xiàn)安全事故并造成相關(guān)損失的，甲方。
不負(fù)責(zé)任。但有相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定的`情況仍按相關(guān)執(zhí)行。
第七條:結(jié)款方式。
甲方結(jié)款給乙方采取月結(jié)形式，即當(dāng)月號(hào)對(duì)賬結(jié)清當(dāng)月物料款。
第八條:其他事項(xiàng)。
所有，并且向乙方支付本協(xié)議的5‰作為協(xié)議違約金；如果因?yàn)橐曳皆蚪K止協(xié)議須向。
甲方支付本協(xié)議的5‰作為協(xié)議違約金。
受到罰款或給對(duì)方造成的經(jīng)濟(jì)損失由責(zé)任方負(fù)責(zé)賠償；
8.4在施工中，因工程質(zhì)量問(wèn)題雙方意見(jiàn)不一而造成停工，均不按延遲工期論處，雙方應(yīng)。
主動(dòng)要求有關(guān)部門(mén)調(diào)解或仲裁部門(mén)協(xié)調(diào)、處理，盡快解決糾紛，以便繼續(xù)施工；
8.5經(jīng)雙方確認(rèn)的附件與本協(xié)議一并生效。
第九條:協(xié)議爭(zhēng)議的解決方式。
本協(xié)議在履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，按以下方式解決；
9.1向協(xié)議所在地仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁；
9.2依法向人民法院提起訴訟；
9.3協(xié)商解決;。
第十條：附則。
10.1本協(xié)議經(jīng)雙方簽字（蓋章）后生效，協(xié)議按工程預(yù)算履行完畢后自動(dòng)終止；
10.2本協(xié)議一式份，乙方執(zhí)份；
甲方：（公章）乙方：（公章）。
法人代表（簽章）：法人代表（簽章）：
代理人（簽章）：代理人（簽章）：
家庭簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)篇八
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號(hào)：
甲、乙雙方共同確定_______團(tuán)隊(duì)為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)。
團(tuán)隊(duì)成員：
健康通（手機(jī)）：
固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個(gè)性化服務(wù)：
乙方:服務(wù)項(xiàng)目：（寫(xiě)序號(hào)）
成員1:服務(wù)項(xiàng)目：（寫(xiě)序號(hào)）
成員2:服務(wù)項(xiàng)目：（寫(xiě)序號(hào)）
化情況首先及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。
三、以上5類(lèi)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過(guò)協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目，如涉及收費(fèi)項(xiàng)目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為_(kāi)______年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
甲方（蓋章）：
_______年_______月_______日
甲方確認(rèn)：
乙方：
_______年_______月_______日
乙方確認(rèn)：
家庭簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)篇九
同學(xué)：
您好！根據(jù)您參加我公司校園招聘的評(píng)估結(jié)果，公司有意想要請(qǐng)您加入xxx有限公司。
如您畢業(yè)后成為xxx有限公司的一員，我們將為您提供以下工作條件：
以下是您可能需要的信息：
一、簽約需準(zhǔn)備的材料：依據(jù)xxx有限公司“新員工報(bào)到書(shū)”所要求準(zhǔn)備，并提供體檢證明。
說(shuō)明：
1、正式報(bào)到以持有畢業(yè)證、學(xué)位證、派遣證為準(zhǔn)。
2、如果乙方體檢不合格（以國(guó)家公務(wù)員體檢標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)），本協(xié)議
自動(dòng)失效。
3、如果學(xué)生提供虛假資料，一經(jīng)查實(shí)，公司將與之解除協(xié)議、勞動(dòng)合同關(guān)系，且不承擔(dān)違約責(zé)任。
我們的聯(lián)系方式：
負(fù)責(zé)人：__________
聯(lián)系電話：
通訊地址：
祝您在xxx工作愉快！
學(xué)生本人簽字：
家庭簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)篇十
乙方(家庭代表)：______身份證號(hào)：______
固定電話：______移動(dòng)電話：______
家庭地址：______
丙方：連平縣衛(wèi)生院
根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請(qǐng)_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。
一、甲方(家庭醫(yī)生)職責(zé)：按衛(wèi)計(jì)部門(mén)的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。具體服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容如下：
(一)建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護(hù)責(zé)任。
(二)為簽約家庭提供電話咨詢服務(wù)，服務(wù)時(shí)間為：
星期一到星期五上午(8時(shí)______/______分至12時(shí)______/______分)
下午(14時(shí)30分至17時(shí)30分)
(三)為家庭成員的以下不同人群，提供針對(duì)性的服務(wù)：
1.對(duì)家庭成員中65歲及以上老年人開(kāi)展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導(dǎo)、家庭照顧指導(dǎo)(老年功能量表評(píng)估、老年疾病預(yù)防指導(dǎo)、健康教育)。
2、為家庭成員中0-6歲的兒童開(kāi)展系統(tǒng)保健管理指導(dǎo)服務(wù)(如定期健康體檢、發(fā)育評(píng)價(jià)、保健指導(dǎo)、預(yù)防接種指導(dǎo))，為新生兒進(jìn)行家庭訪視。
3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導(dǎo)及2次產(chǎn)后的訪視指導(dǎo)、為婦女提供保健咨詢指導(dǎo)(計(jì)劃生育的咨詢指導(dǎo)、孕前保健、生殖健康、心理健康指導(dǎo)等)。
4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導(dǎo)。
5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉(zhuǎn)介服務(wù)。
(四)為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導(dǎo)，家庭功能評(píng)估，家庭健康干預(yù)計(jì)劃等健康自助管理服務(wù)。
(五)為建立契約的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲(chǔ)和查詢。為建立契約的.家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡(luò)閱讀(發(fā)放健康處方)。
(六)為建立契約的家庭提供預(yù)約就診、家庭病床和轉(zhuǎn)介會(huì)診等項(xiàng)目的醫(yī)療、咨詢服務(wù)。
(七)為建立契約的家庭的成員提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的有償診斷治療服務(wù)。
(八)乙方出現(xiàn)緊急情況時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)120急救，甲方協(xié)助120進(jìn)行急救。特需上門(mén)服務(wù)應(yīng)在約定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時(shí)不承擔(dān)乙方病情變化引起的法律責(zé)任。
(九)履行健康信息的告知義務(wù)。
二、乙方(社區(qū)居民)責(zé)任與義務(wù)：
(一)提供詳實(shí)的住址信息和個(gè)人資料。
(二)提供真實(shí)的個(gè)人健康資料。
(三)為每一次預(yù)約登記提供保證。
(四)對(duì)預(yù)約上門(mén)訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。
(五)定期管理和維護(hù)個(gè)人及家庭的信息。
(六)按照家庭醫(yī)生要求進(jìn)行周期性體檢。
(七)在醫(yī)療救治時(shí)，服從甲方的安排。
(八)及時(shí)為付費(fèi)項(xiàng)目結(jié)賬。
三、丙方(基層衛(wèi)生院)責(zé)任：
(一)加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程提供其他科室的支持和后勤保障。
(二)承擔(dān)甲方轉(zhuǎn)介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費(fèi)。
四、合約期滿，乙方對(duì)甲方不滿意，可請(qǐng)丙方協(xié)商解決，也可申請(qǐng)重新選擇家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生認(rèn)為不適合為對(duì)方服務(wù)，亦有權(quán)力不續(xù)約。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書(shū)與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方簽字：______
乙方簽字：______
家庭簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)篇十一
甲 方：村衛(wèi)生室名稱(chēng): 負(fù)責(zé)人姓名： 聯(lián)系電話：
簽約村醫(yī)姓名： 聯(lián)系電話：
鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系電話：
乙 方：姓名家庭住址： 鎮(zhèn) 村 組
為充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生職能，方便居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方商定，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責(zé)
1．為乙方提供以下免費(fèi)服務(wù)：
（1）通知乙方接受基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)。按照工作時(shí)間安排及要求，通知乙方到指定地點(diǎn)接受基本和重大公共衛(wèi)生服務(wù)。
（2）發(fā)放健康教育材料。及時(shí)下發(fā)健康教育材料及醫(yī)學(xué)科普資料，每年至少6種；每?jī)蓚€(gè)月組織一次健康教育講座，普及健康知識(shí)。
（3）開(kāi)展健康管理服務(wù)。為所有家庭成員建立健康檔案，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。為65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦和高血壓、糖尿病、重性精神病患者提供健康管理服務(wù)，其服務(wù)及管理均按照國(guó)家《基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的要求進(jìn)行。
（4）提供健康咨詢指導(dǎo)。提供24小時(shí)電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。
2．為乙方提供雙方商定服務(wù)。協(xié)議雙方可通過(guò)協(xié)商增加服務(wù)項(xiàng)目。甲方對(duì)乙方中行動(dòng)不便的'家庭成員，在告知乙方在家診療有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，可以提供上門(mén)診療服務(wù)，其收費(fèi)按照國(guó)家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
3．聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方不得
擅自接診，而應(yīng)主動(dòng)告訴乙方轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診；并積極協(xié)助乙方聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院的預(yù)約診療服務(wù)，履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。
1．提供健康相關(guān)信息。乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開(kāi)展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。
2．預(yù)約商定上門(mén)服務(wù)。需甲方上門(mén)服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約、商定。
3．反饋甲方服務(wù)情況。乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向鎮(zhèn)衛(wèi)生院投訴，乃至更換簽約醫(yī)生。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式貳份，甲、乙雙方方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
五、本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
甲方(簽名): 乙方(簽名)： 2017年 月 日 2017年 月 日
甲方 （服 務(wù) 者）村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生，聯(lián)系電話：
乙方（服務(wù)對(duì)象）： 村 隊(duì)，全家共 人，戶主 聯(lián)系電話：
丙方（指導(dǎo)單位）： 衛(wèi)生院，責(zé)任醫(yī)生 ，聯(lián)系電話：
為提高對(duì)居民的醫(yī)療、保健、預(yù)防和康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康守門(mén)人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象，經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：
一、甲方職責(zé)：
甲方在丙方的指導(dǎo)下，獨(dú)立或共同為乙方提供以下服務(wù)：
1、每年免費(fèi)進(jìn)行一次健康評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，提出個(gè)體化健康保健指導(dǎo)意見(jiàn)。
2、免費(fèi)發(fā)放健康教育資料，做好乙方家庭成員傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告，協(xié)助乙方家庭做好飲食、環(huán)境等衛(wèi)生管理，指導(dǎo)居民培養(yǎng)良好的健康行為。
3、免費(fèi)建立標(biāo)準(zhǔn)化紙質(zhì)、電子健康檔案，做好乙方家庭內(nèi)65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病、重型精神病等重點(diǎn)人群隨訪管理工作，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。
4、免費(fèi)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)和中、回醫(yī)藥保健服務(wù)，24小時(shí)免費(fèi)接受健康、預(yù)防、保健電話咨詢和指導(dǎo)。
5、在職責(zé)和醫(yī)療能力范圍內(nèi)，為乙方提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)，超出診治能力范圍的疾病，協(xié)助乙方做好轉(zhuǎn)診服務(wù)。
6、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時(shí)上門(mén)服務(wù)，在甲方有特殊情況難以保證上門(mén)服務(wù)時(shí)，可以請(qǐng)丙方指派其他家庭醫(yī)生上門(mén)服務(wù)。
7、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本藥物政策，向乙方提供的基本藥物實(shí)行零差率銷(xiāo)售。
二、乙方職責(zé)
1、乙方對(duì)甲方或丙方發(fā)放的公共衛(wèi)生服務(wù)手冊(cè)、配藥盒、知情同意書(shū)、簽約協(xié)議書(shū)等物件要妥善保管，如因丟失、損毀、不遵醫(yī)囑等行為造成服務(wù)質(zhì)量下降，由乙方自行負(fù)責(zé)。
2、乙方對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可請(qǐng)丙方協(xié)商解決，也可申請(qǐng)重新選擇家庭醫(yī)生。
三、丙方職責(zé)
加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程中提供技術(shù)支持和后勤保障，做好簽約服務(wù)工作的績(jī)效考核和群眾滿意度測(cè)評(píng)，受理、協(xié)調(diào)、解決服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)的投訴信訪問(wèn)題。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。有效期一年。
期滿后如乙方不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
甲方（簽字）： 年 月 日 丙方（蓋章）：
乙方（簽字）： 年 月 日 年 月 日
家庭簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)篇十二
家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作實(shí)施方案 為了認(rèn)真落實(shí)分級(jí)診療工作，建立“基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診、上下聯(lián)動(dòng)”的有序就醫(yī)新格局，逐步實(shí)現(xiàn)全縣醫(yī)療資源的高效利用，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》及《封丘縣人民政府辦公室關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的實(shí)施意見(jiàn)》加快建設(shè)和實(shí)施分級(jí)診療制度，穩(wěn)步推進(jìn)居民或家庭與醫(yī)師團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)模式順利開(kāi)展，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定。
一、 目的和意義
以促進(jìn)居民健康為核心，以實(shí)施健康管理為目標(biāo)，以簽約履約為抓手，實(shí)施家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式，為建立梯度有序、上下互動(dòng)、運(yùn)行高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系奠定基礎(chǔ)。
二、組織領(lǐng)導(dǎo)：
簽約服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組：
組長(zhǎng)：郭宗仁
成員：?jiǎn)滔?qiáng) 邊淑芳 魏明俊
韓樂(lè)松 王 洋 陳紅英
簽約服務(wù)專(zhuān)家組：
組長(zhǎng)：郭宗仁
趙永賢 陳守亮 董玉婉 李四琳 劉運(yùn)鵬
王彥兵 金鐘紅 柴淑琴 楊俊玲 董艷榮
何寶紅 朱文杰 喬希艷 曹 艷 高寶軍
劉中鋒 王尚凱
三、 工作原則
（一）以維護(hù)居民健康為核心。堅(jiān)持以人為本，對(duì)服務(wù)居民及家庭進(jìn)行健康管理，循序漸進(jìn)。首先以慢病患者、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、老年人等人群為重點(diǎn)簽約服務(wù)對(duì)象，逐步推開(kāi)，實(shí)現(xiàn)每個(gè)居民與家庭醫(yī)生的責(zé)任簽約關(guān)系，形成家庭健康的良性互動(dòng)。
（二）以規(guī)范服務(wù)形式為重點(diǎn)。在服務(wù)人群相對(duì)固定的基礎(chǔ)上，按需提供服務(wù)。主要通過(guò)預(yù)約服務(wù)、主動(dòng)服務(wù)和上門(mén)服務(wù)的形式，規(guī)范家庭醫(yī)生簽約的服務(wù)內(nèi)容和流程。
（三）以相互信任支持為基礎(chǔ)。做好家庭醫(yī)生的服務(wù)資質(zhì)認(rèn)定，提高服務(wù)水平，保護(hù)居民隱私，逐步樹(shù)立家庭醫(yī)生責(zé)任感和居民的信任感。
（四）以信息管理平臺(tái)為支撐。以居民健康檔案為基礎(chǔ)，結(jié)合區(qū)域信息系統(tǒng)，全面掌握簽約對(duì)象的健康綜合信息，實(shí)施動(dòng)態(tài)更新管理，通過(guò)有效數(shù)據(jù)的即時(shí)更新，實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)、反饋、預(yù)警、預(yù)約等功能，為開(kāi)展高效的健康管理提供信息支撐。
四、工作目標(biāo)
通過(guò)家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)模式的推廣，根本轉(zhuǎn)變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作模式，形成家庭醫(yī)生與簽約家庭長(zhǎng)期、穩(wěn)定、連續(xù)、可及的契約服務(wù)關(guān)系。通過(guò)與網(wǎng)格內(nèi)家庭簽約的形式，為家庭成員提供連續(xù)、綜合的健康管理和轉(zhuǎn)診服務(wù)。為居民制定健康管理服務(wù)計(jì)劃，實(shí)施個(gè)性化健康干預(yù)和指導(dǎo)，接受簽約居民的電話健康咨詢等。2017年以本轄區(qū)內(nèi)及對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)為重點(diǎn)人群數(shù)30%為簽約服務(wù)基數(shù)，今后逐年增加。
五、服務(wù)內(nèi)容
家庭醫(yī)生以健康檔案為基礎(chǔ)，以提供公共衛(wèi)生服務(wù)為重點(diǎn)，兼顧適宜進(jìn)門(mén)入戶的基本醫(yī)療服務(wù)，主要內(nèi)容包括：
1、開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查。摸清居民健康的基本情況和影響健康的主要因素等。
2、做好居民健康管理。與居民簽定服務(wù)協(xié)議，建立個(gè)人健康檔案和家庭健康檔案，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理的監(jiān)測(cè)，對(duì)老人、慢病患者等重點(diǎn)人群定期隨訪，每年開(kāi)展一次家庭健康評(píng)估。
3、規(guī)范管理慢性病人群。做好高血壓、糖尿病等社區(qū)主要慢性疾病患者的篩查，并按慢性病管理規(guī)范的要求，制定治療管理方案，定期進(jìn)行訪視，提供規(guī)范服藥指導(dǎo)和健康生活行為指導(dǎo)。
根據(jù)需求代購(gòu)藥品。
5、協(xié)助做好傳染病管理。對(duì)轄區(qū)內(nèi)傳染病患者進(jìn)行管理，指導(dǎo)居民進(jìn)行必要的消毒隔離。
6、做好婦幼保健工作。根據(jù)服務(wù)規(guī)范要求，為孕產(chǎn)婦提供保健指導(dǎo)和產(chǎn)后訪視，為婦女提供保健咨詢指導(dǎo)；做好兒童計(jì)劃免疫管理；為育齡婦女提供計(jì)劃生育技術(shù)咨詢及指導(dǎo)。
7、開(kāi)展健康教育。采取講課、互動(dòng)、健康咨詢、發(fā)放健康教育資料等方式，開(kāi)展防病知識(shí)宣傳、營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)生指導(dǎo)，不斷提高居民健康素養(yǎng)。
8、幫助居民選擇適宜的就醫(yī)路徑，預(yù)約上級(jí)醫(yī)院診療服務(wù)和轉(zhuǎn)診服務(wù)。
六、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。 家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作是落實(shí)醫(yī)改的重要內(nèi)容之一，是深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的重要舉措，我院成立家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)郭宗仁擔(dān)任組長(zhǎng)，相關(guān)部門(mén)和職能科室參與，做到職責(zé)明確，落實(shí)責(zé)任，協(xié)調(diào)解決家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)推進(jìn)工作中出現(xiàn)各種問(wèn)題。協(xié)同各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及衛(wèi)生室成立相應(yīng)的工作小組，將此項(xiàng)工作作為當(dāng)前及今后較長(zhǎng)一段時(shí)間深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的重要內(nèi)容來(lái)抓。
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家庭簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)篇十三
聯(lián)系電話：_________。
乙方：_________。
聯(lián)系電話：_________。
甲方請(qǐng)乙方為其家庭進(jìn)行保潔服務(wù)，為了明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議，雙方共同遵守：
1、乙方為甲方服務(wù)地址為：_________;。
3、委托服務(wù)期限為_(kāi)_年，即從__年__月__日至__年__月__日止;。
5、甲方應(yīng)無(wú)償為乙方提供清潔服務(wù)時(shí)所需水、電以及如梯子、板凳等便于保潔用的物品;。
6、保潔服務(wù)中工作人員的安全由乙方自行負(fù)責(zé);。
7、在保潔服務(wù)中損壞甲方的物品由乙方負(fù)責(zé)賠償;。
9、每次乙方服務(wù)完畢，甲方檢驗(yàn)后必須填寫(xiě)服務(wù)卡;。
10、如本合同發(fā)生糾紛，由甲乙雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成的可以申請(qǐng)綿陽(yáng)市勞動(dòng)仲委會(huì)仲裁。
11、本合同一式二份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方：_________乙方：_________。
法定代表人：_________法定代表人：_________。
_________年____月____日_________年____月____日。
家庭簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)篇十四
甲方： 醫(yī)師 聯(lián)系電話：
乙方（家庭代表）： 身份證號(hào)：
固定電話： 移動(dòng)電話：
家庭地址：
丙方：連平縣 衛(wèi)生院
根據(jù)連平縣家庭醫(yī)生服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，甲、乙、丙三方協(xié)商，乙方全家有_______人，自愿聘請(qǐng)_____________為家庭醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。
按衛(wèi)計(jì)部門(mén)的規(guī)定提供規(guī)范的基本醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。具體服務(wù)項(xiàng)目?jī)?nèi)容如下：
（一）建立家庭健康檔案，為檔案隱私盡保護(hù)責(zé)任。
（二）為簽約家庭提供電話咨詢服務(wù)，服務(wù)時(shí)間為：
星期一到星期五上午（8時(shí) / 分至12時(shí)_/_分）
下午（14時(shí)30分至17時(shí)30分）
（三）為家庭成員的以下不同人群，提供針對(duì)性的服務(wù)：
1、對(duì)家庭成員中65歲及以上老年人開(kāi)展每年一次常規(guī)體檢，及心理健康指導(dǎo)、家庭照顧指導(dǎo)（老年功能量表評(píng)估、老年疾病預(yù)防指導(dǎo)、健康教育）。
2、為家庭成員中0—6歲的兒童開(kāi)展系統(tǒng)保健管理指導(dǎo)服務(wù)（如定期健康體檢、發(fā)育評(píng)價(jià)、保健指導(dǎo)、預(yù)防接種指導(dǎo)），為新生兒進(jìn)行家庭訪視。
3、為家庭成員中孕期婦女提供5次孕期指導(dǎo)及2次產(chǎn)后的`訪視指導(dǎo)、為婦女提供保健咨詢指導(dǎo)（計(jì)劃生育的咨詢指導(dǎo)、孕前保健、生殖健康、心理健康指導(dǎo)等）。
4、為家庭成員中有需求的兒童和婦女提供健康教育和保健指導(dǎo)。
5、為家庭成員中高血壓、糖尿病等慢性病患者提供健康系統(tǒng)管理及轉(zhuǎn)介服務(wù)。
（四）為建立契約的家庭提供家庭生命周期指導(dǎo)，家庭功能評(píng)估，家庭健康干預(yù)計(jì)劃等健康自助管理服務(wù)。
（五）為建立契約的家庭提供電子病歷、保健體檢信息等健康檔案的存儲(chǔ)和查詢。為建立契約的家庭提供健康教育資料信息的索閱和網(wǎng)絡(luò)閱讀（發(fā)放健康處方）。
（六）為建立契約的家庭提供預(yù)約就診、家庭病床和轉(zhuǎn)介會(huì)診等項(xiàng)目的醫(yī)療、咨詢服務(wù)。
（七）為建立契約的家庭的成員提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的有償診斷治療服務(wù)。
（八）乙方出現(xiàn)緊急情況時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)120急救，甲方協(xié)助120進(jìn)行急救。特需上門(mén)服務(wù)應(yīng)在約定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，但不做任何有創(chuàng)治療。同時(shí)不承擔(dān)乙方病情變化引起的法律責(zé)任。
（九）履行健康信息的告知義務(wù)。
（一）提供詳實(shí)的住址信息和個(gè)人資料。
（二）提供真實(shí)的個(gè)人健康資料。
（三）為每一次預(yù)約登記提供保證。
（四）對(duì)預(yù)約上門(mén)訪視的家庭醫(yī)生給予足夠的便利。
（五）定期管理和維護(hù)個(gè)人及家庭的信息。
（六）按照家庭醫(yī)生要求進(jìn)行周期性體檢。
（七）在醫(yī)療救治時(shí)，服從甲方的安排。
（八）及時(shí)為付費(fèi)項(xiàng)目結(jié)賬。
（一）加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程提供其他科室的支持和后勤保障。
（二）承擔(dān)甲方轉(zhuǎn)介病人的診斷、治療工作、并按規(guī)定收費(fèi)。
本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議書(shū)與附件具有同等法律效力，有效期一年。本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方簽字：
乙方簽字：
丙方簽字（蓋章）：
簽訂日期： 年 月 日
家庭簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)篇十五
甲方：
乙方：
乙方為_(kāi)_市工商局批準(zhǔn)的家政服務(wù)實(shí)體?，F(xiàn)應(yīng)甲方需要，乙方為甲方提供清潔服務(wù)。為了明確雙方的權(quán)利、義務(wù)，特訂立如下合同，供雙方共同遵守。
一、雙方約定事項(xiàng)：
1、服務(wù)項(xiàng)目：每周一次家庭清潔服務(wù)。
3、服務(wù)時(shí)間：從_______年____月______日起_____年_____月_____日止。
4、服務(wù)費(fèi)用：________元，其中。
二、乙方應(yīng)遵守事項(xiàng)。
1、甲方認(rèn)為乙方派出的家政員不適用，并有充分的理由，乙方給予調(diào)換。
2、乙方負(fù)責(zé)提供保潔所需的各種機(jī)械、設(shè)備、工具、材料、。
三、甲方應(yīng)遵守事項(xiàng)：
2、無(wú)償為乙方提供保潔用水、電。
3、對(duì)乙方保潔質(zhì)量應(yīng)及時(shí)監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)要求乙方返工，直至達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。
4、若乙方清潔工作達(dá)不到合同要求，甲方有權(quán)要求更換家政服務(wù)員，但應(yīng)尊重乙方工作人員及其勞動(dòng)成果，不得鄙視或譏諷清潔人員。
5、甲方不得隨意擅自增加合同約定事項(xiàng)以外的工作。如需增加，應(yīng)得到乙方的同意，并適當(dāng)增加報(bào)酬。
四、合同生效、變更與終止。
1、本合同自雙方簽字、甲方向乙方交納約定款項(xiàng)后生效。
2、合同的變更與提前終止必須采用書(shū)面形式。
3、本合同規(guī)定的履行期限屆滿，合同自動(dòng)終止。
4、本合同一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________。
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________。
_________年____月____日_________年____月____日。
家庭簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)篇十六
甲方（委托方）：大連市甘井子區(qū)xx街道辦事處 乙方（受托方）：
為進(jìn)一步探索xx街道居家養(yǎng)老服務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)，推動(dòng)居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范健康發(fā)展，經(jīng)協(xié)商，甲方將轄區(qū)內(nèi)居家養(yǎng)老服務(wù)工作委托給乙方管理，雙方簽訂本委托協(xié)議，以共同遵守。
一、甲方權(quán)利與義務(wù)
1、指導(dǎo)乙方在甲方轄區(qū)內(nèi)按照《大連市人民政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見(jiàn)》（大政發(fā)【2017】55號(hào)）及《關(guān)于甘井子區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)工作涉及具體問(wèn)題的解釋》有關(guān)文件精神開(kāi)展居家養(yǎng)老服務(wù)的管理工作。
2、負(fù)責(zé)核定審批政府資助的居家養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象，對(duì)社區(qū)/村評(píng)估上報(bào)需要享受居家養(yǎng)老服務(wù)的老年人進(jìn)行審核，確定服務(wù)時(shí)間，并移交給乙方提供服務(wù)。
3、負(fù)責(zé)居家養(yǎng)老服務(wù)工作專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的管理與監(jiān)督，按時(shí)向乙方支付。
4、根據(jù)每月服務(wù)記錄所記錄的服務(wù)情況核算支付金額。
5、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，對(duì)乙方的管理與服務(wù)工作實(shí)施評(píng)估，對(duì)乙方的管理與服務(wù)有批評(píng)、舉報(bào)的權(quán)利。
二、乙方權(quán)利與義務(wù)
1、按照《大連市人民政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見(jiàn)》（大政發(fā)【2017】55號(hào)）及《關(guān)于甘井子區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)工作涉及具體問(wèn)題的解釋》有關(guān)文件精神對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)工作進(jìn)行管理，對(duì)符合條件并獲得審批的服務(wù)對(duì)象進(jìn)行服務(wù)。
居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容包括：
生活照料、家政服務(wù)、醫(yī)療保健、康復(fù)護(hù)理、送餐服務(wù)、安全訪視、精神慰藉等。詳細(xì)服務(wù)項(xiàng)目見(jiàn)附件，雙方可根據(jù)實(shí)際情況研究調(diào)整項(xiàng)目細(xì)則與服務(wù)價(jià)格。
3、以微利或保本為經(jīng)營(yíng)宗旨，無(wú)償或抵償為老年人服務(wù)。
3、負(fù)責(zé)對(duì)服務(wù)員的上崗資格認(rèn)證和上崗培訓(xùn)。
4、委托管理期間，乙方的居家養(yǎng)老服務(wù)員負(fù)責(zé)服務(wù)記錄的工作，乙方管理人員需要定期進(jìn)行服務(wù)回訪，并接受甲方的檢查與監(jiān)督。
5、自覺(jué)接受甲方的工作指導(dǎo)，對(duì)甲方提出的有關(guān)問(wèn)題及時(shí)研究解決。
三、違約責(zé)任
1、乙方在服務(wù)中連續(xù)3個(gè)月服務(wù)滿意率達(dá)不到80%，或者在服務(wù)中出現(xiàn)重大責(zé)任事故的，甲方有權(quán)利終止本協(xié)議要求乙方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。
2、協(xié)議期間任何一方不得擅自解除本協(xié)議，若一方因客觀情況
發(fā)生重大變化，不能繼續(xù)履行本協(xié)議時(shí)，提前三十天書(shū)面通知對(duì)方后可接觸協(xié)議。
四、本協(xié)議有效期自20_____年_____月_____日至20_____年_____月_____日。
五、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。本協(xié)議未盡事宜雙方協(xié)商解決。
甲方：大連市甘井子區(qū) 乙方：
xx街道辦事處
（蓋章） （蓋章）
甲方代表（簽字）： 乙方代表（簽字）：
年 月 日 年 月 日
甲方：（社區(qū)居家老人）：
乙方：（居家養(yǎng)老部）：
本著服務(wù)社會(huì)、服務(wù)老人、互助互利的原則,為營(yíng)造溫馨、舒適、安全的生活環(huán)境，保證居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范服務(wù)行為，滿足老年人“老有所養(yǎng)、老有所樂(lè)”的需要，切實(shí)保障老年人的合法權(quán)益，明確各自的權(quán)利義務(wù)，結(jié)合當(dāng)前有關(guān)養(yǎng)老的規(guī)定，經(jīng)過(guò)甲、乙雙方友好協(xié)商，就養(yǎng)老服務(wù)事宜，自愿達(dá)成以下協(xié)議條款，供各方遵照履行：
一、服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)
參照《**居家養(yǎng)老幫扶辦法》中的相關(guān)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。 乙方的服務(wù)時(shí)間：
時(shí)間起止：從 時(shí)至 時(shí)
協(xié)議期限：協(xié)議期為 年。
年 月 日至 年 月 日止。 服務(wù)地點(diǎn)：
服務(wù)時(shí)間：
二、甲方的權(quán)利和義務(wù)
1、有選擇、更換服務(wù)人員的權(quán)利，但請(qǐng)求調(diào)換的時(shí)間應(yīng)提前一周告知居家養(yǎng)老服務(wù)部或家政公司。
2、正確理解居家養(yǎng)老工作的性質(zhì)，依約定接受服務(wù)的權(quán)利，對(duì)護(hù)理人員要以禮相待。
3、按時(shí)向家政服務(wù)人員交納須承擔(dān)服務(wù)費(fèi)的義務(wù)。
4、在服務(wù)期間，服務(wù)人員為甲方提供生活服務(wù)時(shí)，正常所需支出的費(fèi)用應(yīng)由甲方承擔(dān)；甲方如需就醫(yī)，其產(chǎn)生的費(fèi)用應(yīng)由甲方自行承擔(dān)；非因服務(wù)人員的過(guò)失所造成的事故（如甲方自己在日常生活中，外出活動(dòng)時(shí)所發(fā)生人身傷害）其賠償費(fèi)用應(yīng)由責(zé)任人來(lái)承擔(dān)。
5、甲方及時(shí)提供服務(wù)所需各種證件。若因甲方原因致使服務(wù)人員無(wú)法服務(wù)，服務(wù)人員不承擔(dān)責(zé)任，服務(wù)人員應(yīng)及時(shí)將情況反映給甲方，由乙方與甲方協(xié)調(diào)處理。
6、甲方積極配合乙方做好服務(wù)工作，提高工作效率。實(shí)事求是地對(duì)服務(wù)人員進(jìn)行考勤和工作評(píng)定，不得有無(wú)辜強(qiáng)加服務(wù)人員服務(wù)項(xiàng)目的'行為。
7、甲方如發(fā)現(xiàn)乙方服務(wù)有損害甲方權(quán)益的行為，或不勝任服務(wù)工作時(shí)，甲方有權(quán)解除協(xié)議。
三、乙方的權(quán)利和義務(wù)
1、主動(dòng)關(guān)心老人的需求，向甲方提供合適的護(hù)理人員，建立護(hù)理人員檔案并保持經(jīng)常聯(lián)系，并保證護(hù)理人員身份清楚、手續(xù)完備、身體健康、無(wú)不良社會(huì)記錄的義務(wù)。
2、丙方有權(quán)告知甲方家人服務(wù)人員情況的義務(wù)，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整居家養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象，對(duì)表現(xiàn)不好的護(hù)老助理員有權(quán)終止協(xié)議。
3、丙方應(yīng)每月一次電話或者派出工作人員走訪、征求甲方意見(jiàn)、及服務(wù)人員服務(wù)情況，核實(shí)甲方提出的問(wèn)題，及時(shí)予以協(xié)調(diào)溝通。
4、尊重和維護(hù)甲方的合法權(quán)利，安排志愿者服務(wù)人員
開(kāi)展居家養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，全心全意為老人服務(wù)，負(fù)責(zé)監(jiān)督管理服務(wù)人員日常工作。
5、乙方及時(shí)協(xié)調(diào)解決甲方和服務(wù)人員在服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)的矛盾糾紛。
五、解除協(xié)議
1、協(xié)議期滿、協(xié)議內(nèi)容變更、終止等，甲方應(yīng)及時(shí)到乙方處理相關(guān)手續(xù)，愿意繼續(xù)聘用原護(hù)理人員，請(qǐng)?jiān)?5天內(nèi)與家政服務(wù)中心簽訂新一輪協(xié)議；如甲方與家政服務(wù)中心私下達(dá)成服務(wù)協(xié)議，一旦發(fā)生任何問(wèn)題，乙方概不負(fù)責(zé)，并保留追究其責(zé)任的權(quán)利。
2、協(xié)議期未滿，甲方要求解除協(xié)議，應(yīng)提前3天通知乙方，乙方無(wú)故要求解除協(xié)議的，應(yīng)由乙方負(fù)完全責(zé)任，協(xié)議執(zhí)行期間，如發(fā)生糾紛，應(yīng)先協(xié)商解決，協(xié)商不成可向法院提起民事訴訟。
3、甲方屬自費(fèi)者，逾期兩個(gè)月不交納服務(wù)費(fèi)，乙方有權(quán)提出解除協(xié)議。
六、違約責(zé)任
乙方應(yīng)在服務(wù)期限內(nèi)，選派適合為甲方提供優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)的護(hù)理人員，如果沒(méi)有做到，乙方應(yīng)為甲方及時(shí)調(diào)換護(hù)理人員。
七、附則
1、在志愿者服務(wù)期間內(nèi),非服務(wù)人員原因,甲方發(fā)生意外，乙及服務(wù)人員兩方均不承擔(dān)責(zé)任。
3、甲、乙雙方共同遵守國(guó)家的法律法規(guī)及社會(huì)公德，
任何一方出問(wèn)題各自負(fù)責(zé)。
以上內(nèi)容需甲、乙雙方共同遵守，確保居家養(yǎng)老工作順利開(kāi)展。
八、其他約定：
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
甲方：（簽字、蓋章或按手印）
性別：
出生年月：
身份證號(hào)：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
監(jiān)護(hù)人姓名：
家庭住址：
監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式：
年 月 日 監(jiān)護(hù)人、直系親屬：（簽字、蓋章或按手?。?姓名：
性別：
出生年月：
身份證號(hào)：
家庭住址：
聯(lián)系電話：
年 月 日
乙方：（公章）
養(yǎng)老服務(wù)部負(fù)責(zé)人：（簽字）
地址：
電話：
年 月 日
家庭簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)篇十七
甲方： 村衛(wèi)生室（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）
簽約醫(yī)生： 電話： 乙方： 行政村
居民戶主： 電話：
指導(dǎo)單位： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）
為提高農(nóng)村居民健康服務(wù)水平，保障農(nóng)村基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的落實(shí)，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方和指導(dǎo)單位協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責(zé)
（一）按照指導(dǎo)單位統(tǒng)一時(shí)間安排，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)性化的健康指導(dǎo)方案。
（二）免費(fèi)發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。將健教材料及時(shí)發(fā)放到簽約居民，每年不少于1次;及時(shí)將健康大課堂或健康教育講座等健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神疾病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類(lèi)指導(dǎo)服務(wù)。各類(lèi)人員的具體健康管理按《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011版）》執(zhí)行。
（四）提供24小時(shí)免費(fèi)健康、預(yù)防、保健等電話咨詢和指導(dǎo)。
（五）定期通過(guò)門(mén)診、入戶或電話等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時(shí)幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。
以上5項(xiàng)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。甲乙雙方可通過(guò)協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目。對(duì)乙方中行動(dòng)不便的家庭成員，可提供上門(mén)服務(wù)，建立家庭病床。甲方應(yīng)向乙方告知在家診療的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開(kāi)展家庭式診療，其收費(fèi)按國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費(fèi)項(xiàng)目，由三方協(xié)商確定。
為保障乙方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù)，甲方在接到乙方的提供服務(wù)申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)提供服務(wù)。如甲方有其他原因或有特殊醫(yī)療任務(wù)難以保證上門(mén)服務(wù)時(shí)，可以援請(qǐng)指導(dǎo)單位或委派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門(mén)服務(wù)。
二、乙方職責(zé)
（一）乙方所有家庭成員應(yīng)主動(dòng)配合甲方開(kāi)展上述服務(wù)，將身體健康狀況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息資料的真實(shí)性。
（二）需甲方上門(mén)服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
（三）積極參與、配合甲方開(kāi)展的與健康有關(guān)的相關(guān)活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的疾病防治、大病康復(fù)等相關(guān)措施。
三、指導(dǎo)單位的職責(zé)
（一）與乙方建立工作聯(lián)系制度，定期召開(kāi)鄉(xiāng)村醫(yī)生例會(huì)，討論簽約服務(wù)中出現(xiàn)的情況，及時(shí)解決存在的問(wèn)題。
（二）加強(qiáng)對(duì)甲方的'管理，定期檢查簽約服務(wù)任務(wù)落實(shí)情況，對(duì)未履行或完成質(zhì)量不高的項(xiàng)目，責(zé)令限期完成落實(shí)。
（三）做好季節(jié)性、重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和突發(fā)性公共衛(wèi)生事件等衛(wèi)生工作安排和指導(dǎo)；做好宣傳資料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等計(jì)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、其他規(guī)定
（一）乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可申請(qǐng)指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。
（二）甲方給乙方提供服務(wù)的過(guò)程中，因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息，或不執(zhí)行甲方制度的防治方案，不聽(tīng)從指導(dǎo)單位意見(jiàn)而影響療效或服務(wù)質(zhì)量的，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。
（三）本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙方和指導(dǎo)單位各執(zhí)一份，有效期一年，期滿后自動(dòng)解約。
（四）本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)有抵觸部分，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
甲方（簽名）：
年 月 日
指導(dǎo)單位負(fù)責(zé)人（簽名）：
年 月 日
解約時(shí)間：
甲方確認(rèn)（簽名）： 乙方（簽名）： 年 月 解約原因： 乙方確認(rèn)（簽名）： 日
甲方： 鎮(zhèn)（鄉(xiāng)） 村衛(wèi)生所鄉(xiāng)村醫(yī)生 聯(lián)系電話： 家庭住址：
乙方： 鎮(zhèn) 村 村民小組居民戶主 家庭成員共 人，姓名 聯(lián)系電話： 家庭住址：
《鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)》全文內(nèi)容當(dāng)前網(wǎng)頁(yè)未完全顯示，剩余內(nèi)容請(qǐng)?jiān)L問(wèn)下一頁(yè)查看。
家庭簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)篇十八
甲方：
全科醫(yī)生（駐村醫(yī)生）：
聯(lián)系電話：
乙方： 身份證號(hào)碼：
住址： 聯(lián)系電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，并接受以下條款的約定：
一、乙方自愿聘請(qǐng)甲方為社區(qū)責(zé)任醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。
二、甲方職責(zé)：為服務(wù)對(duì)象提供以下服務(wù)：
1、免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。按照《浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2017版）》要求，做好相關(guān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作。
2、免費(fèi)提供健康咨詢服務(wù)。與乙方建立健康伙伴關(guān)系，指導(dǎo)乙方開(kāi)展健康自我管理，提供個(gè)性化健康管理建議，開(kāi)展健康咨詢與健康宣教，引導(dǎo)其積極參與社區(qū)健康自我管理小組活動(dòng)，及時(shí)告知健康講座、健康宣教等活動(dòng)信息。
3、建立和完善電子健康檔案，并利用功能強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫(kù)，動(dòng)態(tài)連續(xù)地記錄預(yù)防、保健、疾病診治等過(guò)程，全面掌握乙方的健康信息。
4、提供基本醫(yī)療服務(wù)。采用適宜技術(shù)、基本藥物等，幫助乙方解決常見(jiàn)健康問(wèn)題；為乙方提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上的便利，引導(dǎo)乙方到社區(qū)首診，并為其提供便捷的.雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。協(xié)助乙方向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診和預(yù)約診療，并及時(shí)對(duì)接和提供由上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)回社區(qū)后的家庭康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。
三、乙方自愿接受以上服務(wù)，將自己的身體健康狀況及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。本協(xié)議一式兩份，甲、乙方各執(zhí)一份。
甲方蓋章：
年 月 日
全科醫(yī)生（駐村醫(yī)生）簽字：
乙方簽字：
年 月 日
甲方：xx區(qū)xx社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)
第一責(zé)任人（家庭簽約醫(yī)生）。
簽約醫(yī)生： 聯(lián)系電話：
乙 方： 身份證號(hào)： 服務(wù)項(xiàng)目：
成員１： 身份證號(hào)： 服務(wù)項(xiàng)目： 成員２： 身份證號(hào)： 服務(wù)項(xiàng)目：
成員３： 身份證號(hào)： 服務(wù)項(xiàng)目：
成員４： 身份證號(hào)： 服務(wù)項(xiàng)目：
成員５： 身份證號(hào)： 服務(wù)項(xiàng)目： 成員６： 身份證號(hào)： 服務(wù)項(xiàng)目：
乙方自愿邀請(qǐng)甲方在 年 月至 年 月為其家庭健康服務(wù)醫(yī)生。甲
乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目上，向乙方
及其家庭成員提供以下個(gè)性化服務(wù)（詳見(jiàn)服務(wù)項(xiàng)目）。
二、乙方及其家庭成員自愿接受服務(wù)項(xiàng)目，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及
時(shí)告知甲方，積極配合甲方的服務(wù)。
三、以上服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，涉及基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可
通過(guò)協(xié)商，增加、細(xì)化個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目，如涉及收費(fèi)項(xiàng)目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
解約時(shí)間：
解約原因：
甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：
甲方確認(rèn)： 乙方確認(rèn)：
年 月 日 年 月 日
附頁(yè)：
服 務(wù) 項(xiàng) 目
簽約居民可享受?chē)?guó)家、省、市、縣規(guī)定開(kāi)展的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，主要包括：
1、基本醫(yī)療服務(wù)
1.1、一般常見(jiàn)病、多發(fā)病診療、護(hù)理和診斷明確的慢性病、醫(yī)保部門(mén)規(guī)定病種治療；
1.2、提供預(yù)約診療和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；
1.3、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)；
1.4、中醫(yī)藥特色服務(wù)；
2、免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)
2.1、居民健康檔案：服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)常住居民。
2.2、健康教育：服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)居民。
2.3、0~6歲兒童健康管理：轄區(qū)內(nèi)的所有0~6歲兒童。
2.4、孕產(chǎn)婦健康管理：服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)所有孕產(chǎn)婦。
2.5、老年人健康管理服務(wù)：服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上居民。
2.6、協(xié)助預(yù)防接種服務(wù)：服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)0~6歲兒童和其他重點(diǎn)人群。
2.7、協(xié)助傳染病報(bào)告和處理：服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)法定傳染病病人、疑似病人、密切接觸者及相關(guān)人群。
2.8、高血壓患者健康管理：服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)原發(fā)性高血壓病患者。
2.9、2型糖尿病患者健康管理：服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患者。
2.10、重性精神疾病患者管理：服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。
2.11、中醫(yī)藥健康管理：服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上居民和0-3周歲兒童。
3、便民服務(wù)
3.1、對(duì)空巢、行動(dòng)不便并有需求的老年人提供上門(mén)健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)。
3.2、主動(dòng)提供健康教育資源：及時(shí)將健教材料發(fā)放到簽約家庭；及時(shí)將健康教育講座，健康促進(jìn)活動(dòng)等健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約家庭。
3.3、為簽約家庭成員提供中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，并根據(jù)辨識(shí)結(jié)果，制定個(gè)體化的中醫(yī)調(diào)理方案。
家庭簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)篇十九
甲方 （服 務(wù) 者）村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生，聯(lián)系電話：
乙方（服務(wù)對(duì)象）： 村 隊(duì)，全家共 人，戶主 聯(lián)系電話：
丙方（指導(dǎo)單位）： 衛(wèi)生院，責(zé)任醫(yī)生 ，聯(lián)系電話：
為提高對(duì)居民的醫(yī)療、保健、預(yù)防和康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康守門(mén)人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象，經(jīng)三方協(xié)商，簽訂本協(xié)議：
一、甲方職責(zé)：
甲方在丙方的指導(dǎo)下，獨(dú)立或共同為乙方提供以下服務(wù)：
1、每年免費(fèi)進(jìn)行一次健康評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，提出個(gè)體化健康保健指導(dǎo)意見(jiàn)。
2、免費(fèi)發(fā)放健康教育資料，做好乙方家庭成員傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告，協(xié)助乙方家庭做好飲食、環(huán)境等衛(wèi)生管理，指導(dǎo)居民培養(yǎng)良好的健康行為。
3、免費(fèi)建立標(biāo)準(zhǔn)化紙質(zhì)、電子健康檔案，做好乙方家庭內(nèi)65歲以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病、重型精神病等重點(diǎn)人群隨訪管理工作，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。
4、免費(fèi)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)和中、回醫(yī)藥保健服務(wù)，24小時(shí)免費(fèi)接受健康、預(yù)防、保健電話咨詢和指導(dǎo)。
5、在職責(zé)和醫(yī)療能力范圍內(nèi)，為乙方提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務(wù)，超出診治能力范圍的'疾病，協(xié)助乙方做好轉(zhuǎn)診服務(wù)。
6、甲方在接到乙方的求助電話后，須及時(shí)上門(mén)服務(wù)，在甲方有特殊情況難以保證上門(mén)服務(wù)時(shí)，可以請(qǐng)丙方指派其他家庭醫(yī)生上門(mén)服務(wù)。
7、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本藥物政策，向乙方提供的基本藥物實(shí)行零差率銷(xiāo)售。
二、乙方職責(zé)
1、乙方對(duì)甲方或丙方發(fā)放的公共衛(wèi)生服務(wù)手冊(cè)、配藥盒、知情同意書(shū)、簽約協(xié)議書(shū)等物件要妥善保管，如因丟失、損毀、不遵醫(yī)囑等行為造成服務(wù)質(zhì)量下降，由乙方自行負(fù)責(zé)。
2、乙方對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可請(qǐng)丙方協(xié)商解決，也可申請(qǐng)重新選擇家庭醫(yī)生。
三、丙方職責(zé)
加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程中提供技術(shù)支持和后勤保障，做好簽約服務(wù)工作的績(jī)效考核和群眾滿意度測(cè)評(píng)，受理、協(xié)調(diào)、解決服務(wù)過(guò)程中出現(xiàn)的投訴信訪問(wèn)題。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。有效期一年。
期滿后如乙方不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
甲方（簽字）： 年 月 日 丙方（蓋章）：
乙方（簽字）： 年 月 日 年 月 日
甲方：九宮廟街道百花社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 責(zé)任醫(yī)生：
乙方：樓 棟 號(hào)，居民戶主 聯(lián)系電話：
指導(dǎo)單位： 九宮廟街道 百花社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
指導(dǎo)單位成員：
為了提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平，充分發(fā)揮責(zé)任醫(yī)生健康守門(mén)人的作用，本著平等、自愿的原則，乙方自愿聘請(qǐng)甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生，成為甲方的服務(wù)對(duì)象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位三者協(xié)商，簽訂本協(xié)議。
一、甲方職責(zé)
甲方為乙方提供以下服務(wù)：
1、按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時(shí)間安排，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次家庭健康狀況評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制訂個(gè)性化的健康規(guī)劃。
2、免費(fèi)發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。及時(shí)將健康教育材料發(fā)放到簽約居民，每年不少于1份；及時(shí)將健康活動(dòng)信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。
位。各類(lèi)人員的體檢及管理按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》的要求進(jìn)行。
4、提供電話咨詢，給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。
5、通過(guò)門(mén)診、電話、上門(mén)等方式對(duì)乙方及其成員的健康狀況進(jìn)行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
以上5項(xiàng)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過(guò)協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目。
二、乙方職責(zé)
1、乙方所有家庭成員主動(dòng)配合甲方開(kāi)展上述服務(wù)，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。
2、需甲方上門(mén)服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
3、積極參與、配合甲方開(kāi)展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等規(guī)劃，并為甲方在為乙方服務(wù)過(guò)程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。
四、乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，也可請(qǐng)指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決，乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生。
五、甲方給乙方提供服務(wù)的過(guò)程中，因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽(tīng)從指導(dǎo)意見(jiàn)而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。
六、甲方給乙方提供服務(wù)中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成不良后果的，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效，協(xié)議壹式叁份，甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份，有效期壹年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)，不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
八、本協(xié)議為試點(diǎn)版本，如與國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人(簽名)：張建勇 指導(dǎo)單位法人（簽名）：
年 月 日 年 月 日
解約時(shí)間： 解約原因：
甲方確認(rèn)： 乙方確認(rèn)：
監(jiān)督電話：68846954
家庭簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)篇二十
甲方：
乙方：______網(wǎng)絡(luò)技術(shù)有限公司
簽約雙方就合作開(kāi)展internet使用和推廣應(yīng)用，進(jìn)行友好協(xié)商，乙方就甲方網(wǎng)站托管協(xié)議、全能在線管理平臺(tái)及其他相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)，雙方達(dá)成并同意遵照以下條款：
1、甲方責(zé)任與義務(wù)：
a、 為了更好地管理網(wǎng)站(論壇)，甲方應(yīng)配合乙方。
b、 甲方整理建設(shè)網(wǎng)站(論壇)基本資料。(包括公司介紹或個(gè)人，網(wǎng)站功能要求等)。
c、雙方達(dá)成協(xié)議后，甲方應(yīng)付管理費(fèi)給予乙方作為酬勞。
2、乙方責(zé)任與義務(wù)：
幫助客戶完成網(wǎng)絡(luò)安全設(shè)置、由客戶全權(quán)管理。
b. 如客戶要求重新制作網(wǎng)站(重新安裝論壇)，每次網(wǎng)站價(jià)格面議、論壇___元/次。(插件費(fèi)用它議)
c. 故障排除：由于故障情況不一樣，根據(jù)具體故障的性質(zhì)價(jià)格不等，價(jià)格面議;
3、其他條款：
a、如一方在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中有損害對(duì)方利益或形象的行為，另一方有單方面終止本協(xié)議的權(quán)利。
b、本協(xié)議有效期______年____月____日，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。雙方各執(zhí)一份，有同等法律效力。
c、未盡事宜甲乙雙方須協(xié)商解決，或另做補(bǔ)充協(xié)議。
乙方：
簽字：
蓋章：
________年 ___月___日
甲方：
簽字：
蓋章：
________年 ___月___日
乙方名稱(chēng)：__________________________________
英文名稱(chēng)：__________________________________
聯(lián)系地址：__________________________________
郵政編碼：__________________________________
聯(lián)系電話：__________________________________
開(kāi) 戶 行：__________________________________
賬號(hào)：
家庭簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)篇二十一
甲方： 區(qū) 中心 站
乙方（家庭成員代表）：
家庭電話：
住址：
家庭健康檔案號(hào)：
甲、乙雙方共同確定 團(tuán)隊(duì)為乙方的家庭醫(yī)生式服務(wù)團(tuán)隊(duì)。 團(tuán)隊(duì)成員：
健康通（手機(jī)）： 固定電話：
甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂此協(xié)議，接受以下條款的約定：
一、甲方作為服務(wù)的提供者，在提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，向乙方及其家庭成員提供以下個(gè)性化服務(wù)：
乙方: 服務(wù)項(xiàng)目：（寫(xiě)序號(hào)）
成員1: 服務(wù)項(xiàng)目：（寫(xiě)序號(hào)）
成員2: 服務(wù)項(xiàng)目：（寫(xiě)序號(hào)）
化情況首先及時(shí)告知甲方，并保證溝通暢通，積極配合甲方的服務(wù)。
二、以上5類(lèi)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過(guò)協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目，如涉及收費(fèi)項(xiàng)目，則按照有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期為 年。期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。不提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
甲方（蓋章）： 乙方：
年 月 日 年 月 日
解約時(shí)間： 解約原因：
甲方確認(rèn)： 乙方確認(rèn)：
甲方：xx衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）
家庭醫(yī)生： 電話：
責(zé)任護(hù)士： 電話：
婦幼保健員： 電話：
預(yù)防接種員： 電話：
村醫(yī)生：（衛(wèi)生院增加） 電話：
乙方：（戶主） 身份證號(hào)：
家庭住址： 聯(lián)系電話： 家庭健康檔案號(hào)： 家庭成員人數(shù)：
家庭成員1：姓名： 身份證號(hào)： 電話： 家庭成員2：姓名： 身份證號(hào)： 電話： 家庭成員3：姓名： 身份證號(hào)： 電話： 甲乙雙方本著平等尊重自愿的原則，乙方自愿接受甲方為本家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)，簽定本協(xié)議，并按照本協(xié)議要求互相配合，完成好各項(xiàng)工作。
一、甲方及服務(wù)團(tuán)隊(duì)服務(wù)內(nèi)容
1.甲方委派一個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為乙方家庭每個(gè)成員免費(fèi)建立居民健康檔案，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。每年對(duì)家庭成員進(jìn)行一次健康評(píng)估。根據(jù)健康狀況和生活方式，制定針對(duì)性的個(gè)性化的健康規(guī)劃和干預(yù)措施，幫助家庭養(yǎng)成科學(xué)健康的生活方式。
2.甲方委派的服務(wù)團(tuán)隊(duì)有針對(duì)性地為乙方免費(fèi)發(fā)放各種健教宣傳資料；及時(shí)將健康講座和健康主題宣傳日等信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知乙方。
3.甲方每年對(duì)乙方65歲以上的老年人開(kāi)展一次免費(fèi)生活能 1
力評(píng)估、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)、全身體格檢查，輔助醫(yī)技檢查包括（血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、上腹部b超、肝功、腎功、血糖、血脂化驗(yàn)），生活方式干預(yù)和中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。
4.甲方委派的服務(wù)團(tuán)隊(duì)每年對(duì)乙方家庭成員中高血壓病患者、糖尿病患者、重性精神病患者免費(fèi)進(jìn)行不少于4次（面對(duì)面隨訪和健康管理指導(dǎo)，對(duì)2型糖尿病患者每年免費(fèi)進(jìn)行4次空腹或隨機(jī)血糖檢測(cè)，精神病患者每年進(jìn)行一次免費(fèi)健康體檢（包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖）。
5.甲方委派的服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)乙方家庭成員中的結(jié)核病患者、布病患者免費(fèi)實(shí)行專(zhuān)案管理，并及時(shí)進(jìn)行督導(dǎo)和健康指導(dǎo)，（衛(wèi)生院增加）家庭成員可免費(fèi)享受一次布病篩查。
6.甲方委派的服務(wù)團(tuán)隊(duì)為乙方家庭成員中的孕產(chǎn)婦免費(fèi)建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)，孕前和孕早期三個(gè)月免費(fèi)發(fā)放葉酸，并提供產(chǎn)前5次和產(chǎn)后2次的檢查訪視和體檢。孕期可免費(fèi)享受二次血常規(guī)化驗(yàn)和一次尿常規(guī)、血型、空腹血糖、肝功、腎功、乙肝五項(xiàng)化驗(yàn)，還可享受母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、計(jì)劃生育指導(dǎo)、婦女病防治指導(dǎo)。（衛(wèi)生院增加）家庭成員中35歲—64歲的婦女每年可免費(fèi)享受一次乳腺癌、宮頸癌篩查。
行專(zhuān)案健康管理和指導(dǎo)。
8.甲方委派的服務(wù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)門(mén)診、電話、上門(mén)等形式對(duì)乙方家庭成員的健康狀況免費(fèi)進(jìn)行調(diào)查和管理，并為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
9.甲方委派的'服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員24小時(shí)開(kāi)通電話健康咨詢熱線，隨時(shí)接受乙方健康方面電話咨詢、預(yù)約診療。
10. 乙方提前預(yù)約后，甲方對(duì)空巢老人、殘疾人及行動(dòng)不便等有需求的居民提供上門(mén)健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)，但不提供上門(mén)輸液、注射和推拿、按摩、針灸等治療服務(wù)。
11.甲方每年在固定的時(shí)間為乙方家庭成員開(kāi)展一次40元優(yōu)惠健康體檢，內(nèi)容包括：健康篩查指導(dǎo)、心電圖、腹部b超、肝功腎功血糖血脂化驗(yàn)。（此項(xiàng)衛(wèi)生院自行選擇可做可不做）
12.甲方負(fù)責(zé)乙方家庭成員患病后的首次診療或推薦本院（中心）其他醫(yī)生進(jìn)行診療。
13.甲方根據(jù)乙方病情需要，為乙方提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，幫助預(yù)約二級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家診療和專(zhuān)科檢查。
二、乙方及家庭成員義務(wù)
1. 乙方所有家庭成員主動(dòng)積極配合甲方建立個(gè)人健康檔案、家庭健康檔案和以上各項(xiàng)服務(wù)，并保證信息資料的真實(shí)性和合法性。
2. 積極配合簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)開(kāi)展的各項(xiàng)健康服務(wù)工作。
3. 積極參與、配合甲方開(kāi)展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方為其制定的防病治病的相關(guān)措施。
信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。
5. 需甲方上門(mén)服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。
三、其他事宜
1.甲方給乙方提供服務(wù)的過(guò)程中，因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息或不執(zhí)行甲方制定的防治方案，不聽(tīng)從指導(dǎo)意見(jiàn)而影響服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的不良后果由乙方承擔(dān)。
2.甲方給乙方提供服務(wù)中，因乙方病情超出甲方診療水平和能力而造成的不良后果，甲方不承擔(dān)責(zé)任。
3. 本協(xié)議未盡事宜在服務(wù)過(guò)程中甲乙雙方協(xié)商解決。
4.本協(xié)議如與國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者，以國(guó)家法律法規(guī)為準(zhǔn)。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日生效，有效期為壹年。如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認(rèn)，期滿后乙方未提出解約視為自動(dòng)續(xù)約。
甲方：xxx衛(wèi)生院（社區(qū)中心）（蓋章）
甲方服務(wù)團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生（簽字）： 乙方（戶主簽字）：
簽約時(shí)間： 年 月 日
解約時(shí)間：年 月 日
解約原因：
家庭簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)篇二十二
甲方：
乙方：
甲乙雙方本著平等自愿、友好協(xié)商的原則就乙方為甲方提供房屋清潔保潔服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：
(一)乙方為甲方位于的房屋提供日常保潔服務(wù)，服務(wù)范圍包括：
1.房屋內(nèi)部地面清潔、灶臺(tái)、衛(wèi)具清潔、天花板、墻壁清潔;。
2.門(mén)窗、家具清潔;。
3.電器、空調(diào)、普通燈具僅提供外部污漬清潔，如甲方需要進(jìn)行內(nèi)部清潔，則由甲方自行拆裝，乙方進(jìn)行清潔。
注：抽屜里的物品、地毯、衣物、窗簾、鞋、字畫(huà)、古董字畫(huà)不在日常保潔服務(wù)范圍內(nèi)，如乙方需要清洗，可與甲方另行協(xié)商。
墻面：墻壁手摸光滑、無(wú)塵土，開(kāi)關(guān)盒無(wú)塵土、無(wú)污漬，踢腳線無(wú)塵土、潔凈;。
玻璃：目視無(wú)水痕、無(wú)手印、潔凈光亮;玻璃框縫無(wú)塵土，底槽內(nèi)無(wú)顆粒、灰塵、潔凈;地面：無(wú)塵土、無(wú)污漬、，地板光滑有光澤，石材光亮(不包括地板打蠟，石材養(yǎng)護(hù));衣柜：柜體內(nèi)無(wú)顆粒、無(wú)灰塵，門(mén)板清潔，移門(mén)槽無(wú)顆粒、灰塵。
三、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
1.服務(wù)費(fèi)用按年結(jié)算，每月次，共次，每平米為元;。
4.合同有效期為20_年月日至年月日。
四、雙方的權(quán)利與義務(wù)。
(一)乙方權(quán)利與義務(wù)：
1、甲乙雙方約定每周、午為清潔服務(wù)時(shí)間，甲方如有臨時(shí)變更服務(wù)時(shí)間的要求，應(yīng)提前一天通知乙方，以便乙方工作安排。
2、乙方質(zhì)檢員將不定期上門(mén)檢查乙方保潔員的服務(wù)工作質(zhì)量。
3、乙方保潔員在為甲方提供正常清潔服務(wù)時(shí)，若出現(xiàn)安全事故，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。甲方不得要求保潔員從事本合同約定服務(wù)內(nèi)容外的有危險(xiǎn)性的工作，若由此產(chǎn)生的安全事故由甲方承擔(dān)主要責(zé)任。
4、在合同有效期內(nèi)，乙方應(yīng)與甲方協(xié)商一致，為甲方固定安排1-3名保潔員輪流提供清潔服務(wù)，如有人員變動(dòng)，應(yīng)征得乙方同意。
(二)甲方權(quán)利與義務(wù)：
1、甲方對(duì)乙方保潔員的服務(wù)質(zhì)量不滿意時(shí)，有權(quán)向乙方提出更換保潔員的要求，若連續(xù)3次不滿意，甲方有權(quán)解除本合同。
2、甲方在乙方保潔員提供服務(wù)時(shí)，應(yīng)保管好自己與家人的現(xiàn)金與貴重物品，不能加其擺放在顯眼位置。如在保潔員提供服務(wù)后甲方家中發(fā)生物品丟失情況，甲方可立即報(bào)告公安機(jī)關(guān)報(bào)案并保留向乙方追償?shù)臋?quán)利。
3、乙方保潔員在服務(wù)過(guò)程中，因工作失誤給甲方造成損失，甲方有權(quán)追究乙方責(zé)任和要求經(jīng)濟(jì)賠償。
五、違約責(zé)任：
本合同依法簽訂即具有法律約束力，雙方均應(yīng)全面正確履行。任何一方違約給對(duì)方造成損失的，受損方有權(quán)要求違約方賠償。
六、本協(xié)議一式貳份，甲方壹份，乙方壹份，具有同等法律效力。未盡事宜雙方協(xié)商解決，或簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。
甲方(公章)：_________乙方(公章)：_________。
法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________。
_________年____月____日_________年____月____日。
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