報告是一種系統(tǒng)性的文獻形式，用于向特定群體或組織提供信息和分析結果。最后，寫報告是一個推動個人和組織發(fā)展的重要工作，我們應該將其視為一項有價值的技能和責任。在閱讀優(yōu)秀的報告范文時，我們可以學習其中的表達方式、論證邏輯和實例運用，以此提升自己的寫作能力。
墜樓事件調(diào)查報告篇一
設備一類障礙。
xx年4月8日0點40，華能滇東風電分公司勝境風電場風機巡視時，發(fā)現(xiàn)勝境一期#8風機葉片根部有裂紋，立即將#8風機停運切至維護方式。
截止4月8日，葉片尚未修復，#8風機停運。勝境風電場在#8號風機路口設置了隔離措施。
4月9日葉片廠家人員到達現(xiàn)場，現(xiàn)場進入葉片內(nèi)部檢查，發(fā)現(xiàn)葉片開裂為貫穿性裂紋，長度約4米。9日下午，滇東能源公司組織風電分公司、主機廠家、葉片廠家召開現(xiàn)場分析會，初步分析原因為產(chǎn)品質(zhì)量缺陷所致，需對該支葉片進行更換，對后續(xù)工作做了要求。風電分公司針對本次搶修工作成立了專門組織機構，確保搶修工作安全有序開展。
4月23日、24日風電分公司聯(lián)系西安熱工院技術監(jiān)督和設備監(jiān)造技術人員到場，會同主機廠家和葉片廠家人員對#8風機剩余兩只葉片進行了檢查，未發(fā)現(xiàn)損壞情況。4月24日下午，風電分公司組織召開現(xiàn)場專題會議，會同西安熱工院和廠家人員共同分析了事件原因，并對后續(xù)工作計劃提出要求。
目前葉片廠家已在甘肅生產(chǎn)基地找到配型葉片，運輸公司已到達生產(chǎn)廠，正在辦理通行證件。計劃5月日前發(fā)運。吊裝施工單位于4月26日到達現(xiàn)場進行了勘察，下周提供具體施工方案報審。
（一）直接原因：
經(jīng)初步分析，判斷葉片開裂原因為產(chǎn)品質(zhì)量存在缺陷，經(jīng)長期運行，葉片強度達不到要求，導致開裂。具體原因需將開裂葉片卸至地面后做進一步檢查，進行分析。
（二）間接原因：
風電場未對所有葉片進行定期近距離詳細檢查。
（一）海裝風電設備公司選用的重通公司葉片存在質(zhì)量缺陷。
（二）風電場巡檢過程中，對葉片的缺陷檢查缺乏有效手段。
（一）主機廠家聯(lián)系更換的葉片運輸?shù)綀?，并組織吊裝施工單位及時進場，在保證安全、質(zhì)量和工期的前提下，盡快完成葉片更換工作，減少電量損失。
責任部門：勝境風電場。
責任人：吳強。
完成時限：xx年5月3日。
（二）葉片廠家負責在今年小風期組織人員對其余67臺風機所有葉片進行內(nèi)外檢查，并出具書面報告。
墜樓事件調(diào)查報告篇二
事件單位：熱點生產(chǎn)中心電氣裝置。
2#爐2#磨跳停事件20xx年10月26日。
一、事件發(fā)生單位概況。
1、熱電生產(chǎn)中心總共四組機組，每號機組配有四臺磨煤機。每臺磨煤機配有兩組稀油站高速油泵電機、低速油泵電機。高速油泵與低速油泵連鎖，整個潤滑油系統(tǒng)與磨煤機連鎖。
二、事件發(fā)生的時間。
20xx年10月26日。
三、事件的類別和級別。
四、事件發(fā)生的經(jīng)過。
20xx年10月26日上午12時左右，電氣二次班長接到2#爐2#磨煤機1#高速油泵無法啟動的通知，應運行班組要求著手進行此缺陷處理。二次班長安排員工作為工作負責人辦理相關工作票進而準備處理該缺陷。一切準備就緒后，班長又接到熱電中心通知：安排人手進行對化水裝置3#、4#、5#、6#廢液泵電動空氣閥的更換。隨即班長安排員工、二人進行該項工作，而自己則協(xié)同員工在工作負責人忙于其他工作不在場的情況下繼續(xù)處理2#爐2#磨煤機1#高速油泵無法啟動的缺陷。此時設備正在運行不具備倒磨條件，但該項緊急缺陷仍需處理。在缺陷處理過程中發(fā)現(xiàn)1#高速油泵電機熱繼電器常閉觸點96松動，繼而對該觸點進行緊固，在緊固過程中零線公共端虛連，導致潤滑油系統(tǒng)失電，隨即連鎖使2#磨煤機動作跳閘。
五、事件應急救援情況。
快速緊固96常閉觸點，恢復零線公共端正常連接。
六、事件造成的人員傷亡。
無
七、事件造成的直接經(jīng)濟損失和間接經(jīng)濟損失。
無
八、事件發(fā)生的原因。
直接原因：
檢修人員工作過程中未意識到熱繼電器常閉觸點96端子的重要性，風險預控措施分析不到位。
間接原因：
1、檢修人員違反電氣工作票操作規(guī)程，在工作負責人不在場的情況下對缺陷進行處理。
2、檢修人員對系統(tǒng)的運行狀態(tài)掌握不清，未意識到部分端子重要性，風險預控分析不到位，在不具備倒磨的情況下帶電消缺。
3、熱電生產(chǎn)中心安排監(jiān)護人員不合理，監(jiān)護人沒有電氣專業(yè)工作相關經(jīng)驗，無法對檢修人員額外動作的隱形風險進行辨識和制止。
4、維保單位電氣專業(yè)對此次的缺陷處理工作重視不夠，沒有明確的處理方案、步驟和方法。
九、事件責任分析、事件責任的認定以及對事件責任者的處理建議。
十、事件防范和整改措施。
1、加強維保單位電氣檢修人員電氣工作票操作規(guī)程的培訓工作，
嚴格遵守“兩票三制”進行工作。
2、電氣專業(yè)培訓必須加強二次控制回路連鎖的相關內(nèi)容，提升檢修人員的整體素質(zhì)和風險預控分析，提高風險辨識能力。
3、熱電生產(chǎn)中心加強對消缺過程中的監(jiān)護力度，合理安排有相關經(jīng)驗的監(jiān)護人進行監(jiān)護再許可工作。
4、維保單位加強專業(yè)檢修人員的管理，要求檢修人員在進行重要設備消缺或者維修時必須具備明確的檢修方案方可開工。
墜樓事件調(diào)查報告篇三
樓下阿姨的自行車丟了，她十分生氣說：“我都丟三輛自行車了，這車買了沒半個月又丟了。這小偷真可惡?！?/p>
中午吃飯時，我隨意地問姥姥：“姥姥，你丟過自行車嗎？”“丟過呀?！薄笆锹?，原來你也丟過車呀?！蔽衣唤?jīng)心地又問：“咋丟的，沒鎖吧?！崩牙逊畔峦?，一本正經(jīng)地說：“何止我丟過，咱家除了你和你妹妹（小姨的女兒），其余的個個丟過自行車?！薄安粫伞！蔽业寐曇籼岣吡税硕龋泽@地嘴都合不攏了，姥爺在旁糾正：“不對，不對，我就沒丟過車。”姥姥連忙點頭稱是：“對，你姥爺還真沒丟過車呢?！蔽乙宦爜韯帕?，好奇地問：“難道姥爺有法寶？”
接下來是我的采訪記錄哦，原來四十多年前，姥爺買了全家唯一的一輛自行車，那可是家里的寶貝，住在平房時，姥爺把車每天給推屋里放著，后來住了樓房姥爺愣是每天把自行車樓上樓下的抗來抗去的。又過了一年，姥姥也買車了，她總是把車放在樓下，好日子可沒幾個月，姥姥的新車就不幸地在某天的清晨再也找不到了。
從姥姥、爸爸媽媽丟車的經(jīng)歷，我發(fā)現(xiàn)有幾點很重要：
1、車大部分是新車，新車更吸引小偷的眼球，而且多數(shù)是名牌車，貴重的好車。
2、車子多數(shù)是放在無人看管的區(qū)域丟的，無人看管小偷更有可乘之機。
3、多數(shù)車是夜晚丟的，晚上夜深人靜，是小偷作案的最佳時機。
4、有時，由于粗心，他們會忘記鎖車，這也是丟車的另外一個重要因素。
姥爺?shù)能囎允贾两K沒丟過，主要是姥爺心細，他從買車，一直都把車放在家里，每天樓上樓下的抗來抗去的，直至現(xiàn)在他的車已經(jīng)很破舊了，他才開始不再往樓上搬了，還有一點，姥爺?shù)能囐I的年代久了，車子是最老式的28車，樣式老氣，車子笨重，你別說能騎姥爺?shù)拇笃栖嚨娜诉€真不多呢。（我姥爺可長得人高馬大的哦）。
從姥姥和家人的采訪中，我得出結論：新車、好車容易丟；晚上容易丟車；放在樓下容易丟車；社區(qū)治安不好，也容易丟車。
我建議：社區(qū)應該配備保安和夜晚巡邏人員，增強社區(qū)的保安工作，這樣小偷就沒有可乘之機，社區(qū)內(nèi)的各個路口和各樓頭應安裝攝像頭，夜晚社區(qū)內(nèi)的照明設施應齊全，社區(qū)居民應該把車子放入有人看管的車棚內(nèi)，輕便的自行車可以帶回家中。絕對做到車子要落鎖。這樣我們的車子才能安全，丟車事件才能有效杜絕。
墜樓事件調(diào)查報告篇四
xx年4月8日0點40，華能滇東風電分公司勝境風電場風機巡視時，發(fā)現(xiàn)勝境一期#8風機葉片根部有裂紋，立即將#8風機停運切至維護方式。
截止4月8日，葉片尚未修復，#8風機停運。勝境風電場在#8號風機路口設置了隔離措施。
4月9日葉片廠家人員到達現(xiàn)場，現(xiàn)場進入葉片內(nèi)部檢查，發(fā)現(xiàn)葉片開裂為貫穿性裂紋，長度約4米。9日下午，滇東能源公司組織風電分公司、主機廠家、葉片廠家召開現(xiàn)場分析會，初步分析原因為產(chǎn)品質(zhì)量缺陷所致，需對該支葉片進行更換，對后續(xù)工作做了要求。風電分公司針對本次搶修工作成立了專門組織機構，確保搶修工作安全有序開展。
4月23日、24日風電分公司聯(lián)系西安熱工院技術監(jiān)督和設備監(jiān)造技術人員到場，會同主機廠家和葉片廠家人員對#8風機剩余兩只葉片進行了檢查，未發(fā)現(xiàn)損壞情況。4月24日下午，風電分公司組織召開現(xiàn)場專題會議，會同西安熱工院和廠家人員共同分析了事件原因，并對后續(xù)工作計劃提出要求。
目前葉片廠家已在甘肅生產(chǎn)基地找到配型葉片，運輸公司已到達生產(chǎn)廠，正在辦理通行證件。計劃5月日前發(fā)運。吊裝施工單位于4月26日到達現(xiàn)場進行了勘察，下周提供具體施工方案報審。
（一）直接原因：
經(jīng)初步分析，判斷葉片開裂原因為產(chǎn)品質(zhì)量存在缺陷，經(jīng)長期運行，葉片強度達不到要求，導致開裂。具體原因需將開裂葉片卸至地面后做進一步檢查，進行分析。
（二）間接原因：
風電場未對所有葉片進行定期近距離詳細檢查。
（一）海裝風電設備公司選用的重通公司葉片存在質(zhì)量缺陷。
（二）風電場巡檢過程中，對葉片的缺陷檢查缺乏有效手段。
（一）主機廠家聯(lián)系更換的葉片運輸?shù)綀?，并組織吊裝施工單位及時進場，在保證安全、質(zhì)量和工期的前提下，盡快完成葉片更換工作，減少電量損失。
責任部門：勝境風電場。
責任人：吳強。
完成時限：xx年5月3日。
（二）葉片廠家負責在今年小風期組織人員對其余67臺風機所有葉片進行內(nèi)外檢查，并出具書面報告。
責任部門：勝境風電場。
責任人：吳強。
完成時限：xx年8月3日。
墜樓事件調(diào)查報告篇五
企業(yè)在經(jīng)營過程中不可避免地需要籌集大量資金維持日常經(jīng)營，但我國的資本市場尚不成熟，企業(yè)上市數(shù)量十分有限，融資仍十分艱難，這主要是因為我國相關融資政策及法律法規(guī)還不健全，缺乏有效的擔保機制與完善的融資法律體系，現(xiàn)有融資體系不利于企業(yè)融資。相較大企業(yè)而言，中小型企業(yè)的融資更加困難，中小型企業(yè)的貸款管理成本要遠遠大于大企業(yè)的貸款成本，銀行從自身利益出發(fā)，一般不愿意借款給小企業(yè)，加之國家缺少相應的融資法規(guī)支持，以致交易成本過高，造成融資困難。近幾年，我國融資政策的主要基調(diào)是兩防，政府繼續(xù)嚴卡信貸與土地閘門，在這種法規(guī)制度下，銀行將會進一步縮小企業(yè)貸款范圍，融資難度也會進一步加大。
目前，我國企業(yè)發(fā)展受限的主要原因之一便是財務控制環(huán)節(jié)薄弱，管理水平較低，很多企業(yè)并未充分意識到財務管理在企業(yè)中的地位，財務管理觀念比較陳舊。例如，企業(yè)的資金管理制度不完善，管理要求不嚴格，導致了部分資金閑置、應收款項形成死賬；企業(yè)的存貨控制環(huán)節(jié)薄弱，部分產(chǎn)品聯(lián)系不到供貨商家，造成存貨積壓；企業(yè)的財務工作流程不嚴謹，財務人員素質(zhì)有限，直接影響了企業(yè)的會計信息質(zhì)量，弱化了財務管理能力。
同時，企業(yè)財務觀念淡薄、處理手段不先進也是導致財務管理水平較低的主要因素。企業(yè)管理者比較注重生產(chǎn)與銷售，而忽視財務管理，沒有充分意識到財務管理的核心地位。另外，很多企業(yè)的經(jīng)營者沒有經(jīng)過良好的培訓，管理者沒有充裕時間改進財務的分析工具，絕大多數(shù)企業(yè)將電腦當成擺設，不能充分利用財務軟件建立賬套，這十分不利于企業(yè)的長期發(fā)展。
內(nèi)部監(jiān)督制度主要是為了保護企業(yè)資產(chǎn)，提高會計信息質(zhì)量，確保有效提高企業(yè)的經(jīng)營效率。一般而言，企業(yè)的內(nèi)控制度核心是權責發(fā)生制，保證企業(yè)內(nèi)部相互平衡。而企業(yè)內(nèi)部的一些成本核算、財務收支審批等制度并不健全，實際工作中也甚少使用，內(nèi)部審計得不到足夠的重視。
目前，完善企業(yè)的內(nèi)部監(jiān)督制度已經(jīng)成為企業(yè)實現(xiàn)現(xiàn)代化管理的必要手段之一，直接影響著企業(yè)的財務管理水平，而我國企業(yè)很多是領導集權制，所有權與經(jīng)營權高度統(tǒng)一，致使企業(yè)缺少資金調(diào)度的能力，超額支出、坐支現(xiàn)象時有發(fā)生；同時，集權制管理下的企業(yè)財務風險也較高，決策往往依賴管理者的經(jīng)驗與所得信息的完整性、準確性，稍有差池，企業(yè)就會面臨幾何遞增的風險。
我國的市場經(jīng)濟體制確立較晚，受計劃經(jīng)濟的影響，很多企業(yè)管理者的理念跟不上時代的發(fā)展要求，財務人員的專業(yè)素質(zhì)普遍達不到行業(yè)標準。加之企業(yè)忽視財務管理的作用，相應的財務人員也往往得不到重用。高素質(zhì)的專業(yè)人才應匹配較高的薪水標準，但對很多企業(yè)來說，看不到專業(yè)人員帶來的利益，相反卻看到了無謂增加的成本，因此企業(yè)一般聘請水平一般的財務人員，職責也僅僅限于處理單據(jù)、做賬、對外報送報表以及申報納稅而已。
同時，企業(yè)的管理者缺失一定的財務管理知識，無人監(jiān)督賬務處理的正確與否，財務管理缺乏必要的考核與監(jiān)督，無法滿足目前財務管理信息化、高效化的要求，這些都會在一定程度上影響會計信息的質(zhì)量，致使財務信息的及時性與反饋性大大降低，無法為企業(yè)提供可靠有效的決策支持。
墜樓事件調(diào)查報告篇六
事件發(fā)生時間：20xx年1月25日至2月23日。
事件類別：一般環(huán)境事件。
二、事件經(jīng)過。
20xx年1月19日14時，公司生產(chǎn)部組織相關部門召開會議，說明低硫煤庫存僅剩3000噸，由于臨近年關，好多煤礦被強制關停，及時采購不到低硫煤，被迫將鍋爐燃料煤暫按高、低硫1:1比例進行摻燒，要求各部門（中心）作好相關準備及工藝調(diào)整。在2月23日停脫硫裝置之前近一個月的時間內(nèi)，由于過春節(jié)、下雪等原因，燃料煤不能穩(wěn)定供應，頻繁更換煤種。自從1月下旬以來，脫硫裝置運行一直不夠穩(wěn)定，1月25日以后，運行狀態(tài)進一步惡化，總排so2連續(xù)超標，并有失控跡象。安環(huán)部發(fā)現(xiàn)后，及時向公用工程中心提出控制要求，并發(fā)書面隱患整改通知單（20xx）001號。同時，安環(huán)部會同生產(chǎn)部共同催促協(xié)調(diào)物資采購部盡快采購低硫煤，于1月30日，低硫煤購進并投用。在公司分管生產(chǎn)副總烏忠理組織指揮下，通過各生產(chǎn)職能部門及公用工程中心相關人員的共同努力，于2月2日，將總排so2處理在最高允許排放指標200mg/m3以下，但一直不夠穩(wěn)定，總排so2含量時有超標現(xiàn)象。這種工況一直維持在春節(jié)過后（2月14日），經(jīng)反復調(diào)整試驗，得不到任何改善，反而繼續(xù)惡化。直到2月23日，脫硫裝置無法繼續(xù)運行，經(jīng)公司會議研究決定，并報靖邊縣和榆林市環(huán)保局批準后，組織對兩套脫硫裝置進行停車檢修。
三、引發(fā)后果。
本次沖擊過程對脫硫裝置本身造成非常大的傷害，高濃度脫硫漿液在系統(tǒng)內(nèi)長時間循環(huán)，因（nh4）2so4結晶導致部分設備堵塞，造成脫硫裝置無法正常運行；更換低硫煤后，so2排放濃度仍達不到之前的水平，甚至不能滿足200mg/m3高限外控指標，被迫停工檢修；引發(fā)一系列的環(huán)保問題，因排放總量的增加需繳納高額排污費。
四、事件性質(zhì)認定和事件原因分析。
（一）事件性質(zhì)。
一般責任事件。
（二）事件直接原因。
在低硫煤中摻入高硫煤后，原煙氣so2含量逐步升高，脫硫裝置負荷逐步加大，原本脆弱的脫硫裝置在打破原有工藝平衡之后，由于操作人員缺乏經(jīng)驗，對脫硫裝置性能掌握不夠，未能及時調(diào)整到新的平衡點，致使工藝運行狀況逐步惡化，脫硫效率急劇下降，導致鍋爐煙氣so2連續(xù)嚴重超標。
（三）事件間接原因。
1、江蘇和億昌設計施工的鍋爐脫硫裝置處理能力不足。因脫硫塔內(nèi)徑偏小，煙氣流速過高，反應停留時間不足，后處理濃縮系統(tǒng)設計偏小，整體操作彈性較小，施工質(zhì)量缺陷等原因，給工藝運行操作帶來較大困難。
2、脫硫煙氣旁路擋板關閉不嚴實，致使原煙氣內(nèi)漏直接進入總排口，加重了超標狀況。
3、公用工程中心對摻燒高硫煤而可能引發(fā)的后果認識不足，未能及時制定出有效的應對措施。
4、公用工程中心將渦旋泵長時間停運，造成漿液固含量升高而影響后處理系統(tǒng)結晶。
5、生產(chǎn)部對so2超標排放后果嚴重性認識不足，低硫煤儲備量預警不及時，協(xié)調(diào)不力；so2嚴重超標后，未能果斷降低鍋爐負荷。
6、安環(huán)部雖在so2超標后要求公用工程中心進行及時有效的調(diào)整，作為環(huán)保監(jiān)督管理部門執(zhí)行相關環(huán)保管理制度不嚴格，處置不果斷。
五、事件責任認定、責任單位及責任者處理建議。
（一）公用工程中心。
1、公用工程中心作為鍋爐直接管理部門，對本次鍋爐煙氣so2連續(xù)嚴重超標負主要責任。依據(jù)公司《事故事件管理制度》規(guī)定，扣罰公用工程中心月度hse考核分10分，折合人民幣約8107.8元（參照5月份月度獎金）。
2、公用工程中心副書記王永鋒分管鍋爐工作，對本次連續(xù)超標排放事件負有主要管理責任?？哿P安全風險抵押金3000元。
3、公用工程中心經(jīng)理惠軍旗作為中心負責人，對本次連續(xù)超標排放事件負有管理責任和領導責任?？哿P安全風險抵押金20xx元。
4、公用工程中心對本中心其他相關責任人作出相應處理，并將處理結果報安環(huán)部備案。
（二）生產(chǎn)部。
生產(chǎn)部經(jīng)理陳琪對低硫煤儲備協(xié)調(diào)不力，在鍋爐煙氣so2嚴重超標的情況下，工藝調(diào)整不果斷，對本次連續(xù)超標排放事件負有生產(chǎn)組織不力責任。扣罰安全風險抵押金1000元。
（三）安環(huán)部。
安環(huán)部經(jīng)理賀存葆在鍋爐煙氣so2嚴重超標的情況下，不能堅持原則，容忍超標排放，對本次連續(xù)超標排放事件負有監(jiān)管不力責任?？哿P安全風險抵押金1000元。
六、防范措施和事件教訓。
1、對脫硫裝置停工檢修，將存在的缺陷和問題進行逐項整改消除。
2、適時對脫硫旁路進行徹底封堵。
3、公用工程中心需加強培訓學習，摸索總結脫硫裝置操作特性，使脫硫相關人員都能熟練掌握脫硫裝置性能，操作人員應根據(jù)不同負荷、不同工況作出快速有效調(diào)整操作，提高應對異常工況的綜合能力。
4、物資采供部需進一步提高生產(chǎn)服務意識，根據(jù)生產(chǎn)實際儲備足量的生產(chǎn)原材料，提高生產(chǎn)供應保障能力。
5、生產(chǎn)部要高度重視環(huán)保設施運行管理，將其作為主裝置納入生產(chǎn)運行管理，組織調(diào)度裝置生產(chǎn)時需統(tǒng)籌考慮環(huán)保設施的安全平穩(wěn)運行，隨時掌握影響環(huán)保設施正常運行的原材料庫存，如庫存降到規(guī)定量時及時作出預警。
6、安環(huán)部要加強對有關環(huán)保處理設備設施及工藝流程的學習，加強環(huán)保監(jiān)督檢查及考核力度，堅持原則，確保各項環(huán)保指標達標排放。
7、技術部要加強對生產(chǎn)運行存在問題的技術支撐力度，提高解決問題的效率。
8、公司各部門、中心以此次環(huán)保事件為教訓，認真學習，深刻領會，進一步提高各級人員的環(huán)保意識，將環(huán)保設施運行管理按照生產(chǎn)主裝置的標準進行管理，將各項環(huán)保指標按照主產(chǎn)品質(zhì)量來要求。（徐燕）。
墜樓事件調(diào)查報告篇七
20xx年4月1日下午2:00-----3:40八年級八班學生王向南、楊喆虎、寇偉、劉長安、余紹林、孫恒、王虎子等人利用課間休息時，無事生非，糾集本班學生十多人無故毆打八年級六班學生李程，致使李程多處皮外傷、流鼻血。對此事件，學校極為重視，立即成立由政教處和兩個班級班主任組成調(diào)查組，對事件進行縝密調(diào)查，現(xiàn)就有關情況匯報如下：
一、事件原因及經(jīng)過：
4月1日下午，八年級八班學生王虎子到八年級六班把李程叫到八班教室，讓寇偉和劉長安分別和李程“單練”。然后八班王向南、楊喆虎、寇偉、劉長安、余紹林、孫恒、王虎子、田盼、王津、閆凱悅等人對李程進行群毆。其中王向南用腳踢打李程，致使其鼻孔出血，楊喆虎用凳子坐板在其背和胳膊抽打，寇偉、劉長安、余紹林等用拳頭在其臉頭等處毆打，孫恒、王虎子、田盼、王津、閆凱悅等用腳踹。在學生中造成極壞影響。以上學生對自己所犯錯誤供認不諱，有案可稽。個人都有書面材料佐證。事件的來龍去脈已基本搞清。
二、事件性質(zhì)：
此事件是一起群起學生斗毆事件。在此事件中王向南、楊喆虎、寇偉、劉長安、余紹林、王虎子等人負有直接的責任，孫恒、田盼、王津、閆凱悅等起哄參與也有一定責任，李程雖然是受害者，但竄班、不及時匯報老師也有一定責任。
特此報告政教處20xx.4.7。
墜樓事件調(diào)查報告篇八
事件單位：熱點生產(chǎn)中心電氣裝置。
2#爐2#磨跳停事件20__年10月26日。
一、事件發(fā)生單位概況。
1、熱電生產(chǎn)中心總共四組機組，每號機組配有四臺磨煤機。每臺磨煤機配有兩組稀油站高速油泵電機、低速油泵電機。高速油泵與低速油泵連鎖，整個潤滑油系統(tǒng)與磨煤機連鎖。
二、事件發(fā)生的時間。
20__年10月26日。
三、事件的類別和級別。
四、事件發(fā)生的經(jīng)過。
20__年10月26日上午12時左右，電氣二次班長___接到2#爐2#磨煤機1#高速油泵無法啟動的通知，應運行班組要求著手進行此缺陷處理。二次班長___安排員工___作為工作負責人辦理相關工作票進而準備處理該缺陷。一切準備就緒后，班長___又接到熱電中心__的通知：安排人手進行對化水裝置3#、4#、5#、6#廢液泵電動空氣閥的更換。隨即班長___安排員工___、__二人進行該項工作，而自己則協(xié)同員工___在工作負責人___忙于其他工作不在場的情況下繼續(xù)處理2#爐2#磨煤機1#高速油泵無法啟動的缺陷。此時設備正在運行不具備倒磨條件，但該項緊急缺陷仍需處理。___在缺陷處理過程中發(fā)現(xiàn)1#高速油泵電機熱繼電器常閉觸點96松動，繼而對該觸點進行緊固，在緊固過程中零線公共端虛連，導致潤滑油系統(tǒng)失電，隨即連鎖使2#磨煤機動作跳閘。
五、事件應急救援情況。
快速緊固96常閉觸點，恢復零線公共端正常連接。
六、事件造成的人員傷亡。
無
七、事件造成的直接經(jīng)濟損失和間接經(jīng)濟損失。
無
八、事件發(fā)生的原因。
直接原因：
檢修人員工作過程中未意識到熱繼電器常閉觸點96端子的重要性，風險預控措施分析不到位。
間接原因：
1、檢修人員違反電氣工作票操作規(guī)程，在工作負責人不在場的情況下對缺陷進行處理。
2、檢修人員對系統(tǒng)的運行狀態(tài)掌握不清，未意識到部分端子重要性，風險預控分析不到位，在不具備倒磨的情況下帶電消缺。
3、熱電生產(chǎn)中心安排監(jiān)護人員不合理，監(jiān)護人沒有電氣專業(yè)工作相關經(jīng)驗，無法對檢修人員額外動作的隱形風險進行辨識和制止。
4、維保單位電氣專業(yè)對此次的缺陷處理工作重視不夠，沒有明確的處理方案、步驟和方法。
九、事件責任分析、事件責任的認定以及對事件責任者的處理建議。
十、事件防范和整改措施。
1、加強維保單位電氣檢修人員電氣工作票操作規(guī)程的培訓工作，
嚴格遵守“兩票三制”進行工作。
2、電氣專業(yè)培訓必須加強二次控制回路連鎖的相關內(nèi)容，提升檢修人員的整體素質(zhì)和風險預控分析，提高風險辨識能力。
3、熱電生產(chǎn)中心加強對消缺過程中的監(jiān)護力度，合理安排有相關經(jīng)驗的監(jiān)護人進行監(jiān)護再許可工作。
4、維保單位加強專業(yè)檢修人員的管理，要求檢修人員在進行重要設備消缺或者維修時必須具備明確的檢修方案方可開工。
十二、附件(包括：現(xiàn)場照片、錄相、現(xiàn)場勘驗記錄，現(xiàn)場示意圖、工藝流程圖、設備圖，技術鑒定結論、化驗分析結果、詢問筆錄、會議記錄、旁證材料，傷亡人員診斷證明或死亡證明、身份證復印件，事件結案申請、事件結案批復，其它事件材料)。
墜樓事件調(diào)查報告篇九
xx年6月26日，墨西哥客戶委托專業(yè)檢驗人員對我司所生產(chǎn)的產(chǎn)品進行抽樣檢驗，現(xiàn)對客戶抽檢過程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題綜述如下：
2、ra19xx批1100f12.7x914x2438型號鋁板產(chǎn)品，板面極臟且有明道壓坑；3、4.19mm型號鋁板產(chǎn)品板面很多淚痕印、亮輥?。ㄖ屋佊『郏?；4、2.11mm型號鋁板產(chǎn)品板面汽油印痕矯直輥印痕、麻面明顯；5、0.47mm型號鋁板產(chǎn)品垛板不齊，邊部出折印。
1、綜述以上產(chǎn)品質(zhì)量問題，全部是明顯已見的低級質(zhì)量問題，盡管在質(zhì)量管理規(guī)定上已經(jīng)三令五申，要求有自檢、復檢、專檢、包裝前必撿，但由于質(zhì)量管理松懈，沒有按照規(guī)定進行生產(chǎn)，是發(fā)生此次產(chǎn)品質(zhì)量事故的主要原因。
2、部分主操或班長、質(zhì)檢人員沒有經(jīng)過必要嚴格的質(zhì)量管理體系培訓是發(fā)生以上事故的次要原因。
為了避免再次發(fā)生類似的錯誤，生產(chǎn)部在xx年6月27日下午召開了中層干部及車間管理人員質(zhì)量分析報告會，大家都發(fā)表了意見，匯總如下：
檢為主，為本工序的第一責任人；各車間質(zhì)檢員及車間主任抽檢為輔，為第二責任人；成品包裝前質(zhì)檢員必須進行專檢的產(chǎn)品質(zhì)量管理體系。
2、經(jīng)檢驗合格后由質(zhì)檢員加蓋產(chǎn)品合格章后，方可入庫；凡不蓋章入庫者，本班班長或組長為產(chǎn)品質(zhì)量事故的第一責任人，倉庫管理人員為第二責任人；凡蓋章入庫質(zhì)量不合格者，質(zhì)檢員為不合格產(chǎn)品的第一責任人，班長或組長為不合格產(chǎn)品的第二責任人；屬批量事故的，車間主任負連帶責任；屬重大質(zhì)量事故的，生產(chǎn)部負連帶責任。
3、生產(chǎn)部要求各車間、各部門重新審核本車間、本部門的生產(chǎn)質(zhì)量管理檢驗規(guī)程，對職工加強培訓，對需要注意的事項定期進行培訓（每月一次），爭取做到人人懂工藝，人人懂檢驗，人人懂規(guī)矩，只有這樣全員參與，才是最終減少質(zhì)量問題的最好辦法。
此次產(chǎn)品質(zhì)量事故對公司造成的損失是遠遠不能彌補的，同時也反映了我公司各級管理人員及車間管理人員、主操、班長、質(zhì)檢人員質(zhì)量意識淡薄、麻痹大意、質(zhì)量檢驗經(jīng)驗不足等因素給公司造成了名譽上和經(jīng)濟上不可挽回的的損失，在以后的質(zhì)量管理工作中，我們一定要吸取本次產(chǎn)品質(zhì)量事故的沉痛教訓，引以為戒，增強責任心，提高產(chǎn)品質(zhì)量意識，爭取將公司的質(zhì)量管理再上一個新臺階，杜絕類似產(chǎn)品質(zhì)量事故的再次發(fā)生。
墜樓事件調(diào)查報告篇十
20xx年12月6日12:30左右，一三班男生張騫和張奎呆在216宿舍，因張騫腳踏在了張奎床沿上，不小心踩在了張奎的被子上，張騫制止說不要踏了，張騫說踏了咋?張奎說是不是想打架?張騫說，那就來呀!說罷，張奎就跑了出去，張騫以為張奎出去叫人，于是，像瘋了一樣，把同宿舍的幾名同學趕下床，抽出床下鋼棍，同宿舍的薛坤、王淼、賈委凡、邢豆豆四名同學怎么也勸不住，攔不住。后來，張奎來到216宿舍門口，張騫就把張奎拉進宿舍，先下手為強，用鋼棍在其身上和頭上打了幾下，張奎倒在地上，隨后又站起，只見頭部血流不止，后被幾名同學抬下樓去。
經(jīng)查，二人打架的根本原因是由以前的過節(jié)所致。有一回，張騫買了根甘蔗，嫌土大，就在廁所水房處沖洗了一下。當回到宿舍時，張奎就說：“張騫，你的甘蔗上是不是沾了尿了?”張騫氣不過，于是，兩人就對罵起來。那時，張奎就把私藏在床下的鋼管拿出來，不容分辯，先在張騫頭上敲打了一下，由于用力過猛，以至于鋼管都被敲彎了。張騫也在張奎頭上還擊了幾拳，二人便罷手。隨后，二人便經(jīng)常因瑣事發(fā)生沖突，但只動口不動手。
據(jù)反映：張奎經(jīng)常欺負同宿舍的同學。常常因小事出言不遜，幾乎和216宿舍的每個同學都發(fā)生過矛盾，216宿舍的每個同學都被其罵過，以至于幾乎沒人和他說話往來。以前張奎就在床邊藏有一個鋼管，也是從床上卸下來的，還說：“你誰再碰我的鋼管，你給我看著!”一天晚上，趙高磊在床上睡著，張奎洗完腳回來，濕手捏了一下正躺在床上的趙高磊，趙高磊罵了他一句。張奎說有種下床來說，趙高磊下床之后，張奎就先動手，為此，兩人就互打在一起。隨后，張奎把趙高磊放倒，用腳踩在趙高磊的臉上，占了上風。趙高磊起來后不服氣，就又反撲還擊。張奎氣不過，就把藏在床上被窩里的一根鋼管拿出來，趙高磊看見，害怕了，就說我不跟你說了。張奎卻不依不饒，仍用鋼管在趙高磊背部、腿部打了好幾下，見趙高磊不還手，就罷手了。還有一次，張奎和王淼在晚上發(fā)生沖突，張奎就拿皮帶在王淼身上抽了幾下，王淼沒有吱聲和反抗，就又不了了之了。
20xx年12月6日。
墜樓事件調(diào)查報告篇十一
這份在馬航mh370客機失事一周年之際發(fā)表的聲明重申，事故調(diào)查的唯一目的是為了避免將來類似事故再次發(fā)生，而不是為了分攤過失或責任。
根據(jù)國際民航組織有關航空器事故調(diào)查的相關規(guī)定，馬來西亞作為航空器注冊國應負責對mh370客機失事事件的調(diào)查。為此，馬來西亞交通部組織成立了一個由相關國家和國際航空事故調(diào)查組織的專家和代表參加的19人獨立調(diào)查團。
根據(jù)規(guī)定，調(diào)查團如果在12個月內(nèi)不能公布最終的調(diào)查報告，那么就要在事件發(fā)生的每周年的日子發(fā)表一份“中期聲明”，說明調(diào)查所取得的進展。
調(diào)查團在這份中期聲明提供了一些調(diào)查進展的事實信息：對相關的無線電通訊記錄和雷達記錄做了文字記錄；監(jiān)管并審核航空器的維修記錄；通過模擬器重構航空器的飛行軌跡和系統(tǒng)運行；造訪了泰國、新加坡、越南、印度尼西亞等國的相關航空機構等。
聲明表示，調(diào)查團正在對上述幾方面獲得的信息進行分析，并對航空器的維修、事發(fā)時的交通管制操作、托運的貨物、機組人員情況、航線的轉向等方面情況進行研究。
同一天，馬來西亞總理納吉布發(fā)表聲明，承諾將繼續(xù)搜尋370航班客機，對事件繼續(xù)追蹤調(diào)查，并希望最終能找到客機。
客機搜尋工作仍在按照既定安排進行。此前，馬來西亞交通部長廖中萊7日告訴外國媒體記者，總面積6萬平方公里的優(yōu)先搜尋區(qū)域已經(jīng)掃描超過40%。他承諾，在南印度洋海底的大面積搜尋仍將繼續(xù)，如果今年5月底即搜尋工作結束時一無所獲，馬來西亞、中國和澳大利亞將“重新開始”。
去年3月8日，從馬來西亞首都吉隆坡飛往北京的馬航mh370航班客機在馬來西亞與越南空域交界處與空中交通管制中心失去聯(lián)系。這架客機載有227名乘客和12名機組人員，其中包括154名中國乘客。今年1月29日，馬來西亞民航局宣布，馬航mh370航班客機失事，并推定機上所有人員遇難。
3月7日，在印度普里海灘，印度沙雕藝術家蘇達爾桑制作關于馬航mh370航班的沙雕。
墜樓事件調(diào)查報告篇十二
樓下阿姨的自行車丟了，她十分生氣說：“我都丟三輛自行車了，這車買了沒半個月又丟了。這小偷真可惡?！?/p>
調(diào)查。
中午吃飯時，我隨意地問姥姥：“姥姥，你丟過自行車嗎？”“丟過呀?！薄笆锹铮瓉砟阋瞾G過車呀?！蔽衣唤?jīng)心地又問：“咋丟的，沒鎖吧?！崩牙逊畔峦耄槐菊?jīng)地說：“何止我丟過，咱家除了你和你妹妹（小姨的女兒），其余的個個丟過自行車?！薄安粫?。”我得聲音提高了八度，吃驚地嘴都合不攏了，姥爺在旁糾正：“不對，不對，我就沒丟過車?！崩牙堰B忙點頭稱是：“對，你姥爺還真沒丟過車呢。”我一聽來勁了，好奇地問：“難道姥爺有法寶？”
接下來是我的采訪記錄哦，原來四十多年前，姥爺買了全家唯一的一輛自行車，那可是家里的寶貝，住在平房時，姥爺把車每天給推屋里放著，后來住了樓房姥爺愣是每天把自行車樓上樓下的抗來抗去的。又過了一年，姥姥也買車了，她總是把車放在樓下，好日子可沒幾個月，姥姥的新車就不幸地在某天的清晨再也找不到了。
分析。
從姥姥、爸爸媽媽丟車的經(jīng)歷，我發(fā)現(xiàn)有幾點很重要：
1、車大部分是新車，新車更吸引小偷的眼球，而且多數(shù)是名牌車，貴重的好車。
2、車子多數(shù)是放在無人看管的區(qū)域丟的，無人看管小偷更有可乘之機。
3、多數(shù)車是夜晚丟的，晚上夜深人靜，是小偷作案的最佳時機。
4、有時，由于粗心，他們會忘記鎖車，這也是丟車的另外一個重要因素。
姥爺?shù)能囎允贾两K沒丟過，主要是姥爺心細，他從買車，一直都把車放在家里，每天樓上樓下的抗來抗去的，直至現(xiàn)在他的車已經(jīng)很破舊了，他才開始不再往樓上搬了，還有一點，姥爺?shù)能囐I的年代久了，車子是最老式的28車，樣式老氣，車子笨重，你別說能騎姥爺?shù)拇笃栖嚨娜诉€真不多呢。（我姥爺可長得人高馬大的哦）。
結論。
從姥姥和家人的采訪中，我得出結論：新車、好車容易丟；晚上容易丟車；放在樓下容易丟車；社區(qū)治安不好，也容易丟車。
建議。
我建議：社區(qū)應該配備保安和夜晚巡邏人員，增強社區(qū)的保安工作，這樣小偷就沒有可乘之機，社區(qū)內(nèi)的各個路口和各樓頭應安裝攝像頭，夜晚社區(qū)內(nèi)的照明設施應齊全，社區(qū)居民應該把車子放入有人看管的車棚內(nèi)，輕便的自行車可以帶回家中。絕對做到車子要落鎖。這樣我們的'車子才能安全，丟車事件才能有效杜絕。
墜樓事件調(diào)查報告篇十三
2013年4月1日下午2:00-----3:40八年級八班學生王向南、楊喆虎、寇偉、劉長安、余紹林、孫恒、王虎子等人利用課間休息時，無事生非，糾集本班學生十多人無故毆打八年級六班學生李程，致使李程多處皮外傷、流鼻血。對此事件，學校極為重視，立即成立由政教處和兩個班級班主任組成調(diào)查組，對事件進行縝密調(diào)查，現(xiàn)就有關情況匯報如下：
一、事件原因及經(jīng)過：
4月1日下午，八年級八班學生王虎子到八年級六班把李程叫到八班教室，讓寇偉和劉長安分別和李程“單練”。然后八班王向南、楊喆虎、寇偉、劉長安、余紹林、孫恒、王虎子、田盼、王津、閆凱悅等人對李程進行群毆。其中王向南用腳踢打李程，致使其鼻孔出血，楊喆虎用凳子坐板在其背和胳膊抽打，寇偉、劉長安、余紹林等用拳頭在其臉頭等處毆打，孫恒、王虎子、田盼、王津、閆凱悅等用腳踹。在學生中造成極壞影響。以上學生對自己所犯錯誤供認不諱，有案可稽。個人都有書面材料佐證。事件的來龍去脈已基本搞清。
二、事件性質(zhì)：
此事件是一起群起學生斗毆事件。在此事件中王向南、楊喆虎、寇偉、劉長安、余紹林、王虎子等人負有直接的責任，孫恒、田盼、王津、閆凱悅等起哄參與也有一定責任，李程雖然是受害者，但竄班、不及時匯報老師也有一定責任。
特此報告政教處20**.4.7。
墜樓事件調(diào)查報告篇十四
經(jīng)查，二人打架的根本原因是由以前的過節(jié)所致。有一回，xx買了根甘蔗，嫌土大，就在廁所水房處沖洗了一下。當回到宿舍時，xx就說：“xx，你的甘蔗上是不是沾了尿了?”xx氣不過，于是，兩人就對罵起來。那時，xx就把私藏在床下的鋼管拿出來，不容分辯，先在xx頭上敲打了一下，由于用力過猛，以至于鋼管都被敲彎了。xx也在xx頭上還擊了幾拳，二人便罷手。隨后，二人便經(jīng)常因瑣事發(fā)生沖突，但只動口不動手。
據(jù)反映：xx經(jīng)常欺負同宿舍的同學。常常因小事出言不遜，幾乎和216宿舍的每個同學都發(fā)生過矛盾，216宿舍的每個同學都被其罵過，以至于幾乎沒人和他說話往來。以前xx就在床邊藏有一個鋼管，也是從床上卸下來的，還說：“你誰再碰我的鋼管，你給我看著!”一天晚上，趙高磊在床上睡著，xx洗完腳回來，濕手捏了一下正躺在床上的xx，xx罵了他一句。xx說有種下床來說，趙高磊下床之后，xx就先動手，為此，兩人就互打在一起。隨后，xx把趙高磊放倒，用腳踩在趙高磊的臉上，占了上風。趙高磊起來后不服氣，就又反撲還擊。xx氣不過，就把藏在床上被窩里的一根鋼管拿出來，趙高磊看見，害怕了，就說我不跟你說了。xx卻不依不饒，仍用鋼管在xxx背部、腿部打了好幾下，見xxx不還手，就罷手了。還有一次，xx和xx在晚上發(fā)生沖突，xx就拿皮帶在王淼身上抽了幾下，xx沒有吱聲和反抗，就又不了了之了。
20xx年12月6日。
墜樓事件調(diào)查報告篇十五
20**年12月6日12:30左右，一三班男生張騫和張奎呆在216宿舍，因張騫腳踏在了張奎床沿上，不小心踩在了張奎的被子上，張騫制止說不要踏了，張騫說踏了咋?張奎說是不是想打架?張騫說，那就來呀!說罷，張奎就跑了出去，張騫以為張奎出去叫人，于是，像瘋了一樣，把同宿舍的幾名同學趕下床，抽出床下鋼棍，同宿舍的薛坤、王淼、賈委凡、邢豆豆四名同學怎么也勸不住，攔不住。后來，張奎來到216宿舍門口，張騫就把張奎拉進宿舍，先下手為強，用鋼棍在其身上和頭上打了幾下，張奎倒在地上，隨后又站起，只見頭部血流不止，后被幾名同學抬下樓去。
經(jīng)查，二人打架的根本原因是由以前的過節(jié)所致。有一回，張騫買了根甘蔗，嫌土大，就在廁所水房處沖洗了一下。當回到宿舍時，張奎就說：“張騫，你的甘蔗上是不是沾了尿了?”張騫氣不過，于是，兩人就對罵起來。那時，張奎就把私藏在床下的鋼管拿出來，不容分辯，先在張騫頭上敲打了一下，由于用力過猛，以至于鋼管都被敲彎了。張騫也在張奎頭上還擊了幾拳，二人便罷手。隨后，二人便經(jīng)常因瑣事發(fā)生沖突，但只動口不動手。
據(jù)反映：張奎經(jīng)常欺負同宿舍的同學。常常因小事出言不遜，幾乎和216宿舍的每個同學都發(fā)生過矛盾，216宿舍的每個同學都被其罵過，以至于幾乎沒人和他說話往來。以前張奎就在床邊藏有一個鋼管，也是從床上卸下來的，還說：“你誰再碰我的鋼管，你給我看著!”一天晚上，趙高磊在床上睡著，張奎洗完腳回來，濕手捏了一下正躺在床上的趙高磊，趙高磊罵了他一句。張奎說有種下床來說，趙高磊下床之后，張奎就先動手，為此，兩人就互打在一起。隨后，張奎把趙高磊放倒，用腳踩在趙高磊的臉上，占了上風。趙高磊起來后不服氣，就又反撲還擊。張奎氣不過，就把藏在床上被窩里的一根鋼管拿出來，趙高磊看見，害怕了，就說我不跟你說了。張奎卻不依不饒，仍用鋼管在趙高磊背部、腿部打了好幾下，見趙高磊不還手，就罷手了。還有一次，張奎和王淼在晚上發(fā)生沖突，張奎就拿皮帶在王淼身上抽了幾下，王淼沒有吱聲和反抗，就又不了了之了。
20**年12月6日。
墜樓事件調(diào)查報告篇十六
事件地點：鍋爐脫硫區(qū)。
事件發(fā)生時間：20xx年1月25日至2月23日。
事件類別：一般環(huán)境事件。
20xx年1月19日14時，公司生產(chǎn)部組織相關部門召開會議，說明低硫煤庫存僅剩3000噸，由于臨近年關，好多煤礦被強制關停，及時采購不到低硫煤，被迫將鍋爐燃料煤暫按高、低硫1:1比例進行摻燒，要求各部門（中心）作好相關準備及工藝調(diào)整。在2月23日停脫硫裝置之前近一個月的時間內(nèi)，由于過春節(jié)、下雪等原因，燃料煤不能穩(wěn)定供應，頻繁更換煤種。自從1月下旬以來，脫硫裝置運行一直不夠穩(wěn)定，1月25日以后，運行狀態(tài)進一步惡化，總排so2連續(xù)超標，并有失控跡象。安環(huán)部發(fā)現(xiàn)后，及時向公用工程中心提出控制要求，并發(fā)書面隱患整改通知單（20xx）001號。同時，安環(huán)部會同生產(chǎn)部共同催促協(xié)調(diào)物資采購部盡快采購低硫煤，于1月30日，低硫煤購進并投用。在公司分管生產(chǎn)副總烏忠理組織指揮下，通過各生產(chǎn)職能部門及公用工程中心相關人員的共同努力，于2月2日，將總排so2處理在最高允許排放指標200mg/m3以下，但一直不夠穩(wěn)定，總排so2含量時有超標現(xiàn)象。這種工況一直維持在春節(jié)過后（2月14日），經(jīng)反復調(diào)整試驗，得不到任何改善，反而繼續(xù)惡化。直到2月23日，脫硫裝置無法繼續(xù)運行，經(jīng)公司會議研究決定，并報靖邊縣和榆林市環(huán)保局批準后，組織對兩套脫硫裝置進行停車檢修。
本次沖擊過程對脫硫裝置本身造成非常大的傷害，高濃度脫硫漿液在系統(tǒng)內(nèi)長時間循環(huán)，因（nh4）2so4結晶導致部分設備堵塞，造成脫硫裝置無法正常運行；更換低硫煤后，so2排放濃度仍達不到之前的水平，甚至不能滿足200mg/m3高限外控指標，被迫停工檢修；引發(fā)一系列的環(huán)保問題，因排放總量的增加需繳納高額排污費。
（一）事件性質(zhì)。
一般責任事件。
（二）事件直接原因。
在低硫煤中摻入高硫煤后，原煙氣so2含量逐步升高，脫硫裝置負荷逐步加大，原本脆弱的.脫硫裝置在打破原有工藝平衡之后，由于操作人員缺乏經(jīng)驗，對脫硫裝置性能掌握不夠，未能及時調(diào)整到新的平衡點，致使工藝運行狀況逐步惡化，脫硫效率急劇下降，導致鍋爐煙氣so2連續(xù)嚴重超標。
（三）事件間接原因。
1、江蘇和億昌設計施工的鍋爐脫硫裝置處理能力不足。因脫硫塔內(nèi)徑偏小，煙氣流速過高，反應停留時間不足，后處理濃縮系統(tǒng)設計偏小，整體操作彈性較小，施工質(zhì)量缺陷等原因，給工藝運行操作帶來較大困難。
2、脫硫煙氣旁路擋板關閉不嚴實，致使原煙氣內(nèi)漏直接進入總排口，加重了超標狀況。
3、公用工程中心對摻燒高硫煤而可能引發(fā)的后果認識不足，未能及時制定出有效的應對措施。
4、公用工程中心將渦旋泵長時間停運，造成漿液固含量升高而影響后處理系統(tǒng)結晶。
5、生產(chǎn)部對so2超標排放后果嚴重性認識不足，低硫煤儲備量預警不及時，協(xié)調(diào)不力；so2嚴重超標后，未能果斷降低鍋爐負荷。
6、安環(huán)部雖在so2超標后要求公用工程中心進行及時有效的調(diào)整，作為環(huán)保監(jiān)督管理部門執(zhí)行相關環(huán)保管理制度不嚴格，處置不果斷。
（一）公用工程中心。
1、公用工程中心作為鍋爐直接管理部門，對本次鍋爐煙氣so2連續(xù)嚴重超標負主要責任。依據(jù)公司《事故事件管理制度》規(guī)定，扣罰公用工程中心月度hse考核分10分，折合人民幣約8107.8元（參照5月份月度獎金）。
2、公用工程中心副書記王永鋒分管鍋爐工作，對本次連續(xù)超標排放事件負有主要管理責任?？哿P安全風險抵押金3000元。
3、公用工程中心經(jīng)理惠軍旗作為中心負責人，對本次連續(xù)超標排放事件負有管理責任和領導責任?？哿P安全風險抵押金xx元。
4、公用工程中心對本中心其他相關責任人作出相應處理，并將處理結果報安環(huán)部備案。
（二）生產(chǎn)部。
生產(chǎn)部經(jīng)理陳琪對低硫煤儲備協(xié)調(diào)不力，在鍋爐煙氣so2嚴重超標的情況下，工藝調(diào)整不果斷，對本次連續(xù)超標排放事件負有生產(chǎn)組織不力責任?？哿P安全風險抵押金1000元。
（三）安環(huán)部。
安環(huán)部經(jīng)理賀存葆在鍋爐煙氣so2嚴重超標的情況下，不能堅持原則，容忍超標排放，對本次連續(xù)超標排放事件負有監(jiān)管不力責任。扣罰安全風險抵押金1000元。
1、對脫硫裝置停工檢修，將存在的缺陷和問題進行逐項整改消除。
2、適時對脫硫旁路進行徹底封堵。
3、公用工程中心需加強培訓學習，摸索總結脫硫裝置操作特性，使脫硫相關人員都能熟練掌握脫硫裝置性能，操作人員應根據(jù)不同負荷、不同工況作出快速有效調(diào)整操作，提高應對異常工況的綜合能力。
4、物資采供部需進一步提高生產(chǎn)服務意識，根據(jù)生產(chǎn)實際儲備足量的生產(chǎn)原材料，提高生產(chǎn)供應保障能力。
5、生產(chǎn)部要高度重視環(huán)保設施運行管理，將其作為主裝置納入生產(chǎn)運行管理，組織調(diào)度裝置生產(chǎn)時需統(tǒng)籌考慮環(huán)保設施的安全平穩(wěn)運行，隨時掌握影響環(huán)保設施正常運行的原材料庫存，如庫存降到規(guī)定量時及時作出預警。
6、安環(huán)部要加強對有關環(huán)保處理設備設施及工藝流程的學習，加強環(huán)保監(jiān)督檢查及考核力度，堅持原則，確保各項環(huán)保指標達標排放。
7、技術部要加強對生產(chǎn)運行存在問題的技術支撐力度，提高解決問題的效率。
8、公司各部門、中心以此次環(huán)保事件為教訓，認真學習，深刻領會，進一步提高各級人員的環(huán)保意識，將環(huán)保設施運行管理按照生產(chǎn)主裝置的標準進行管理，將各項環(huán)保指標按照主產(chǎn)品質(zhì)量來要求。（徐燕）。
墜樓事件調(diào)查報告篇十七
本文目錄。
xx年12月31日23時35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。
事件發(fā)生后，、總理等中央領導同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓，及時準確向社會發(fā)布信息。
市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴肅問責，舉一反三，深刻吸取教訓。依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》和《上海市實施中華人民共和國突發(fā)事件應對法辦法》等有關法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀委、市應急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計生委、市旅游局等部門相關負責同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和本市應急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進行分析論證。
聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關情況進行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個監(jiān)控探頭、累計時長約70小時的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關法律法規(guī)，查閱市級和區(qū)級有關部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會議紀要等資料195份，對市級10個部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關部門領導共51人進行了談話詢問，詳細調(diào)查相關管理情況。
經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程，查明了有關應對情況，分析了事件原因，認定了事件性質(zhì)，對相關責任人提出了處理建議，并就加強城市公共安全相關工作提出了整改建議。
(一)外灘風景區(qū)。
外灘風景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側人行道、南起東門路北側人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。
(二)陳毅廣場。
陳毅廣場位于外灘風景區(qū)中部(與中山東一路335號至309號段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺，是外灘風景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號線、10號線南京東路站約580米，是外灘風景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。
(三)擁擠踩踏事發(fā)現(xiàn)場。
事發(fā)現(xiàn)場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。
(四)外灘風景區(qū)周邊情況。
外灘風景區(qū)東側黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。
外灘源位于中山東一路33號，鄰近外灘風景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發(fā)當晚新年倒計時活動的舉辦地點。
(一)新年倒計時活動變更的有關情況。
xx年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺連續(xù)三年在外灘風景區(qū)舉辦新年倒計時活動。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺協(xié)商后，于xx年11月13日向市政府請示，新年倒計時活動暫停在外灘風景區(qū)舉行，將另擇地點舉行，活動現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺。對此，市政府同意暫停在外灘風景區(qū)舉辦新年倒計時活動，并就另擇地點舉辦的活動，明確要求“誰主辦、誰負責”，堅決落實屬地管轄，切實把責任落到實處。
xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務會議決定，xx年新年倒計時活動在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時，要求區(qū)有關部門落實活動的各項保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計時活動的申請。
(二)黃浦區(qū)有關準備情況。
1.黃浦區(qū)政府。xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務會議明確：“區(qū)公安分局要會同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會，以下簡稱‘黃浦區(qū)市政委’)等部門做好活動預案，盡快梳理活動當天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動，認真研究應對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點地區(qū)安全有序。”12月31日當晚，黃浦區(qū)政府未嚴格落實24小時專人值班和領導帶班制度。
2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計時活動安全保衛(wèi)。
工作方案。
主要內(nèi)容是成立新年倒計時活動安保工作指揮部下設現(xiàn)場管控、外灘及南京路沿線秩序維護兩個分指揮部。新年倒計時活動共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中外灘、南京路沿線秩序維護警力350名(陳毅廣場60名階梯處7名)其余警力分別用于外灘源活動現(xiàn)場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機動力量武警等。
3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設的黃浦區(qū)外灘風景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會輔助力量，參加外灘風景區(qū)中班時段的管理工作(中班日常工作時間為14時15分至22時15分，當日安排工作時間為14時15分至次日凌晨1時)。
4.黃浦區(qū)旅游局。xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務會議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計時。
活動方案。
12月30日上午9時30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會，由黃浦區(qū)旅游局對外發(fā)布了新年倒計時活動信息。
(三)上海市公安局有關工作情況。
xx年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領導專題會議，轉發(fā)公安部《關于切實做好xx年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領導在安保維穩(wěn)工作動員部署視頻會上強調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關區(qū)域短時間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動一方案”、“一點一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應急處置預案，加強活動現(xiàn)場警力配置。
(一)事發(fā)當晚外灘風景區(qū)人員流量總體情況。
事發(fā)當晚20時起，外灘風景區(qū)人員進多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運營企業(yè)(即申通集團)等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當晚外灘風景區(qū)的人員流量，20時至21時約12萬人，21時至22時約16萬人，22時至23時約24萬人，23時至事件發(fā)生時約31萬人。
(二)外灘風景區(qū)人員流量監(jiān)測和報告情況。
20時12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點上報外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時20分，黃浦公安分局指揮中心上報，外灘風景區(qū)觀景平臺人員流量5成(民警憑經(jīng)驗對人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。
20時27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時上報外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時14分，黃浦公安分局指揮中心上報陳毅廣場人員流量5成，情況正常;21時39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復均為6-7成，但電臺和電話記錄未顯示上報上海市公安局指揮中心;22時45分，黃浦公安分局上報，外灘風景區(qū)觀景平臺人員流量5-6成。
(三)黃浦公安分局警力調(diào)配情況。
20時25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。
21時09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負責指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進行調(diào)整。21時13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時左右到崗;21時18分，通知警訓隊20名警力增援外灘分指揮部，21時44分，警訓隊20名警力到崗。
21時20分，指揮中心指揮員俞磊帶領40名警力到達外灘分指揮部增援。
20時27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風景區(qū)觀景平臺入口設立單向通行警戒帶。
此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對現(xiàn)有警力部署進行調(diào)整。22時44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設置攔截線減緩人群往外灘方向流動。
經(jīng)調(diào)查，截至23時30分，黃浦公安分局在外灘風景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。
(四)上海市公安局指令和警力增援情況。
20時31分，上海市公安局主要領導致電周正，要求重視外灘風景區(qū)人員流量情況，落實安保措施。
22時，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進行安全評估，如有需求及時提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。
22時12分，上海市公安局指揮中心指令培訓三部200名、培訓四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時10分，虹口公安分局增援警力到達中山東一路、滇池路口，任務是負責中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導;23時30分，閘北公安分局增援力量到達陳毅廣場北側觀光隧道入口，任務是引導和疏散觀景平臺人群。23時35分，培訓三部、培訓四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達。
23時24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機動車進行改道分流，實施交通臨時管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會認為外灘風景區(qū)有大型活動。
(一)事件發(fā)生經(jīng)過。
22時37分，外灘陳毅廣場東南角北側人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺。23時23分至33分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。
(二)現(xiàn)場救援情況。
23時35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護通道?，F(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進行緊急搶救。
23時41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時49分起，先后有19輛救護車抵達陳毅廣場，第一時間開展現(xiàn)場救治和傷員轉運。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時，迅速組織力量千方百計收集傷亡人員信息，及時聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。
(三)事發(fā)后應急處置與善后情況。
事件發(fā)生后，市委、市政府主要領導迅速趕赴現(xiàn)場指揮應急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時，連夜召開緊急會議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當即開展工作。
調(diào)動全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會診評估的基礎上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認傷亡人員身份，及時向社會公布遇難者名單，并對出院傷者進行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進行心理疏導。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務微博及微信等形式，及時向媒體和社會發(fā)布相關信息。
1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負責干部緊急會議，全面部署各項善后工作和全市面上安全防范工作，并在會議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領導分別參加市十四屆人大三次會議各代表團會前組團活動和市政協(xié)十二屆三十八次主席會議，會前全體與會人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個一個認真梳理，一件一件細致解決，切實做好人員密集場所的安全管理工作。
對事發(fā)當晚外灘風景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關部門領導思想麻痹，嚴重缺乏公共安全風險防范意識，對重點公共場所可能存在的大量人員聚集風險未作評估，預防和應對準備嚴重缺失，事發(fā)當晚預警不力、應對措施不當，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。
(一)對新年倒計時活動變更風險未作評估。
大量市民游客認為外灘風景區(qū)仍會舉辦新年倒計時活動，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關活動吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計時活動變更時，未對可能的人員聚集安全風險予以高度重視，沒有進行評估，缺乏應有認知，導致判斷失誤。
(二)新年倒計時活動變更信息宣傳嚴重不到位。
新年倒計時活動變更后，主辦單位應當提前向社會充分告知活動信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計時活動信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時、不到位、不充分。
(三)預防準備嚴重缺失。
黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務會議要求，在編制的新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計時活動進行了安全評估，未對外灘風景區(qū)安全風險進行專門評估。黃浦公安分局僅會同黃浦區(qū)市政委等有關部門在外灘風景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴重不足。
(四)對監(jiān)測人員流量變化情況未及時研判、預警，未發(fā)布提示信息。
12月31日20時至事件發(fā)生時，外灘風景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴格落實上海市公安局指揮中心每半小時上報人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報告。黃浦公安分局對各時段人員流量快速遞增的變動情況未及時采取有效措施，未報請黃浦區(qū)政府發(fā)布預警，控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作響應。
(五)應對處置不當。
針對事發(fā)當晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實上海市公安局相關指令，處置措施不當。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當指導監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時向市政府報送事件信息。
這是一起對群眾性活動預防準備不足、現(xiàn)場管理不力、應對處置不當而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴重后果的公共安全責任事件。
按照依法依規(guī)嚴肅問責的要求，依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》、《上海市實施〈中華人民共和國突發(fā)事件應對法〉辦法》、《上海市外灘風景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關部門對這起事件負有不可推卸的責任。責任分析如下：
(一)黃浦區(qū)政府對事件負有主要管理責任。
黃浦區(qū)政府依法負責本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應急管理的領導工作。對新年倒計時活動場所變更后的風險預判不足;對包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關部門落實黃浦區(qū)政府常務會議要求的情況未進行檢查督促;未建立健全預警機制;未嚴格按照中辦、國辦的要求“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時向市政府報告。
(二)黃浦公安分局對事件負有直接管理責任。
黃浦公安分局負責本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場所的安全保衛(wèi)工作方案和專項安全保衛(wèi)。
應急預案。
的制定與實施。未落實黃浦區(qū)政府常務會議提出的具體要求，未研究制定專門的應對方案;對12月31日監(jiān)測到的人員流量變化情況風險評估不足，未及時提出預警;應對處置措施不到位;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。
(三)黃浦區(qū)市政委對事件負有管理責任。
黃浦區(qū)市政委負責本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實黃浦區(qū)政府常務會議提出的具體要求。
(四)黃浦區(qū)旅游局對事件負有管理責任。
黃浦區(qū)旅游局負責本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營活動的指導和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計時活動以及xx年新年倒計時活動的承辦方，對活動場所變更風險未充分評估，變更信息向社會公眾告知不充分。
(五)黃浦區(qū)外灘風景區(qū)管理辦公室對事件負有管理責任。
黃浦區(qū)外灘風景區(qū)管理辦公室具體負責外灘風景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實黃浦區(qū)政府常務會議提出的工作要求。未依法制定外灘風景區(qū)域內(nèi)相應的應急預案。
(六)上海市公安局對事件負有指導監(jiān)督管理責任。
上海市公安局負責全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實上海市公安局“‘一點一方案’，制定周密的安保工作方案和應急處置預案，加強活動現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對黃浦公安分局12月31日外灘風景區(qū)安全保障工作的檢查指導督促不夠。
周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實國家和本市有關突發(fā)事件應急管理工作的法律法規(guī)不力，對轄區(qū)內(nèi)相關部門履行突發(fā)事件應急管理工作職責不到位的問題失察。在抓干部守土有責、守土盡責的教育管理上失責。未嚴格落實中辦、國辦關于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領導責任。事發(fā)當夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務處分。
彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長。對轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應急管理工作領導不力。未對區(qū)相關部門落實區(qū)政府常務會議具體要求情況進行檢查督促，對轄區(qū)內(nèi)重點區(qū)域風險評估不足和黃浦公安分局應對處置措施不到位的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領導責任。事發(fā)當夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。
周正，黃浦區(qū)副區(qū)長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實區(qū)政府常務會議提出的具體要求，未認真研究制定專門的應對方案;對12月31日當晚監(jiān)測到的人員流量變化情況風險評估不足，未及時提出預警;應對處置措施不力;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。對事件負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。
吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計時活動和xx年外灘源新年倒計時活動的區(qū)政府分管領導，對新年倒計時活動場所變更風險評估不足、變更信息向社會公眾告知不充分的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領導責任。事發(fā)當夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予黨內(nèi)嚴重警告、行政降級處分。
陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場指揮點負責人，對外灘風景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預判;對安全保衛(wèi)責任區(qū)內(nèi)的風險評估不足;面對突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應急處置措施不力。對事件負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。
陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預估、極端狀態(tài)、風險因素等方面未作充分評估;對不斷上升的人員流量未及時提出預警，應對處置措施不力，未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求落實不力。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。
徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長。未落實區(qū)政府常務會議的具體要求，未認真研究制定專門的應對方案。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。
孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長。作為具體落實歷年外灘新年倒計時活動和xx年外灘源新年倒計時活動的具體負責人，對新年倒計時活動場所變更風險評估不足，變更信息向社會公眾告知不充分的問題失管。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。
周順國，黃浦區(qū)市政管理工作委員會調(diào)研員，外灘風景區(qū)管理辦公室負責人。未按照職責做好外灘風景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。
陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導不到位;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應對處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。
余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負責上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場風險評估不足;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應對處置措施不力的情況監(jiān)督指導不到位。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。
建議責成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。
這起公共安全責任事件，后果極其嚴重，社會影響極其惡劣，教訓極其深刻。必須時刻牢記，維護人民群眾生命財產(chǎn)安全和城市運行安全，是政府法定的職責和應盡的義務。事件調(diào)查結果警示我們，領導干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責任落實不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結果告誡我們，各級政府和領導干部必須時刻把人民群眾生命財產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對黨和人民極端負責的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實保護好人民群眾生命財產(chǎn)安全，切實維護好城市運行安全，切實履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事件原因進行深入剖析的基礎上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：
(一)切實落實安全責任制，大力增強“紅線”、“底線”意識。
要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護生命安全的保護線。按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求，進一步健全安全責任體系，全面落實管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，切實把安全責任逐級落實到基層、落實到崗位、落實到人頭。要嚴格落實政府部門監(jiān)管責任，進一步落實區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責任，依法強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，切實做到守土有責、守土負責、守土盡責，堅決把好每道安全關。
(二)切實加強對大人流場所和活動的安全管理，進一步落實和完善相關制度規(guī)定。
這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點，特別是對無主辦單位的大型群眾性活動安全風險評估不足、準備不充分，存在管理空白。要按照國務院《大型群眾性活動安全管理條例》，對大型群眾性活動嚴格依法審批，切實落實相應監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺本市大型群眾性活動安全管理實施辦法，加強對公共場所群眾自發(fā)聚集活動管理，填補無組織群眾活動的管理空白。對照國家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級負責、屬地為主”的要求，堅持預防為主、關口前移、重心下沉。在6月底前完成對旅游景點、商業(yè)設施、體育場館、娛樂場所、公園、學校、地鐵、機場、車站、碼頭等人員密集場所的公共安全檢查，梳理風險隱患清單，落實整改治理措施。要督促相關經(jīng)營和管理單位制定應急預案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動有預案，群眾自發(fā)活動也要有預案”，尤其對活動變更要做好風險評估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應急預案，落實活動場所的供水供電、臨時廁所、移動通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進行全面梳理和評估，符合條件的要建立區(qū)縣級基層應急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實特定區(qū)域應急管理工作。
(三)切實加強監(jiān)測預警，進一步提升突發(fā)事件防范能力。
這起事件反映出，相關管理部門對監(jiān)測信息研判不夠、對人群高度密集產(chǎn)生的后果估計不足。要健全“誰主管、誰監(jiān)測，誰預警、誰發(fā)布”的預警管理機制，針對不同突發(fā)事件，完善預警標準和響應措施。進一步加強重點環(huán)節(jié)、重點領域和重要時段的現(xiàn)場情況監(jiān)測，結合大規(guī)模人員聚集、大流量交通等情況變化，加強分析研判，及時發(fā)現(xiàn)苗頭性、趨勢性問題，及時啟動相關應急預案，采取限流、劃定區(qū)域、單向通行等交通管控措施，重點加強臺階、扶梯、連接通道等特定區(qū)域的人員流動管理。要適時在全市重要場所設立顯示屏和高音喇叭等安全提示設施，充分利用應急廣播、新聞媒體、網(wǎng)絡等平臺發(fā)布預警信息和相關提示，規(guī)范引導市民游客采取合理避險措施。要利用大數(shù)據(jù)加快構建全市統(tǒng)一的公共安全信息平臺，實現(xiàn)信息共享，進一步加強預警信息溝通。
(四)切實加強應急聯(lián)動，進一步強化應急處置能力。
這起事件表明，“條塊分割、條線分割、各自為政”依然是城市運行管理亟需破解的難題。要結合這起事件教訓，近期抓緊組織修訂本市突發(fā)事件應急聯(lián)動處置暫行辦法，進一步規(guī)范本市應急聯(lián)動體制機制和響應程序，強化指揮協(xié)同，提升應急聯(lián)動處置效能。要加強應急隊伍訓練和管理，組織開展實戰(zhàn)化應急演練，特別是要針對軌道交通、高層建筑、危險化學品、人員密集場所等開展專項處置和救援訓練及演練，確?，F(xiàn)場處置和救援有序高效。各區(qū)縣政府、各有關部門和單位要認真執(zhí)行值班值守制度，嚴格落實重要節(jié)假日及重大活動前后領導值班帶班制度。要按照突發(fā)事件信息報告規(guī)定的時限要求，向同級和上級政府總值班室報告，避免信息遲報、漏報，杜絕謊報、瞞報。
(五)切實加強宣教培訓，進一步提升全社會公共安全意識和能力。
加強人民群眾的公共安全教育是各級政府的一項重要工作，需要常抓不懈。要充分發(fā)揮“5·12”防災減災日等公共安全宣傳活動作用，依托傳統(tǒng)媒體和新媒體，開展公共安全知識普及。要扎實推進公共安全宣傳教育工作“進社區(qū)(鄉(xiāng)村)、進企業(yè)、進學?！?，鼓勵市民積極參與社區(qū)(鄉(xiāng)村)組織的防災宣傳活動，督促企事業(yè)單位組織職工開展應急技能培訓和實戰(zhàn)演練，加強大中小學安全教育，增強青少年學生安全意識和自救、互救能力。加緊研究制定本市院前急救地方性法規(guī)。要加強以急救知識為核心的應急技能培訓，不斷提高急救專業(yè)資質(zhì)人員比例。推動市民參與應急演練和宣傳教育，共同樹立憂患意識，增強安全防范知識，提高突發(fā)事件應對能力。
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xx年12月31日23時35分，上海市黃浦區(qū)外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的人行通道階梯處發(fā)生擁擠踩踏，造成36人死亡，49人受傷。
事件發(fā)生后，、總理等中央領導同志分別作出重要批示，要求上海市全力以赴救治傷員，做好各項善后工作，抓緊調(diào)查事件原因，深刻吸取事件教訓，及時準確向社會發(fā)布信息。
市委書記韓正同志、市長楊雄同志對事件調(diào)查工作高度重視，要求徹查原因，嚴肅問責，舉一反三，深刻吸取教訓。依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》和《上海市實施中華人民共和國突發(fā)事件應對法辦法》等有關法律法規(guī)，上海市迅速成立了市政府聯(lián)合調(diào)查組，市委常委、常務副市長屠光紹任組長，副市長周波任副組長，市政府相關副秘書長和市監(jiān)察局、市安全監(jiān)管局、市公安局紀委、市應急辦、市政府法制辦、市衛(wèi)生計生委、市旅游局等部門相關負責同志為成員。聯(lián)合調(diào)查組邀請了國家和本市應急管理、公共安全管理、法律等方面的專家為事件調(diào)查進行分析論證。
聯(lián)合調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析等，開展事件調(diào)查工作。事件發(fā)生后，聯(lián)合調(diào)查組迅速組織力量對事件現(xiàn)場進行勘查，先后對受傷人員、值勤民警、市民游客、地鐵工作人員等調(diào)查走訪，了解事件發(fā)生經(jīng)過，并對事件現(xiàn)場有關情況進行核查。聯(lián)合調(diào)查組還調(diào)取查看外灘區(qū)域36個監(jiān)控探頭、累計時長約70小時的視頻錄像，系統(tǒng)梳理相關法律法規(guī)，查閱市級和區(qū)級有關部門“三定方案”、規(guī)范性文件、會議紀要等資料195份，對市級10個部門(單位)和黃浦區(qū)政府以及區(qū)有關部門領導共51人進行了談話詢問，詳細調(diào)查相關管理情況。
經(jīng)調(diào)查，聯(lián)合調(diào)查組還原了事件全過程,查明了有關應對情況,分析了事件原因，認定了事件性質(zhì)，對相關責任人提出了處理建議，并就加強城市公共安全相關工作提出了整改建議。
外灘風景區(qū)是黃浦區(qū)轄區(qū)內(nèi)的公共區(qū)域，東起黃浦江防汛墻、西至中山東一路和中山東二路西側人行道、南起東門路北側人行道、北至蘇州河南岸，面積3.1平方公里。
陳毅廣場位于外灘風景區(qū)中部(與中山東一路335號至309號段隔路相望)、與南京東路東端相鄰、與中山東一路相連，公共活動面積約2877平方米。陳毅廣場通過大階梯及大坡道連接的黃浦江觀景平臺，是外灘風景區(qū)最佳觀景位置。此外，陳毅廣場附近交通便捷，距離軌道交通2號線、10號線南京東路站約580米，是外灘風景區(qū)人員流量最大、密度最高的區(qū)域。
事發(fā)現(xiàn)場位于陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的上下人行通道階梯處。階梯自上而下分為兩組共17級，兩組階梯間距2.3米，階梯兩側有不銹鋼條狀扶手。階梯寬度6.2米，最高處距地面高度3.5米，縱深8.4米。
外灘風景區(qū)東側黃浦江對岸是上海東方明珠和新落成的上海中心等標志性建筑所在的浦東陸家嘴地區(qū)，西側沿中山東一路有外灘歷史建筑群，并與延安東路、廣東路、元芳弄、福州路、漢口路、九江路、南京東路、滇池路、北京東路、南蘇州路等道路相通。市民游客可沿階梯上至觀景平臺，觀看黃浦江兩岸景觀燈和建筑群。
外灘源位于中山東一路33號，鄰近外灘風景區(qū)，與陳毅廣場步行距離約550米，是事發(fā)當晚新年倒計時活動的舉辦地點。
xx年起，黃浦區(qū)政府、上海市旅游局和上海廣播電視臺連續(xù)三年在外灘風景區(qū)舉辦新年倒計時活動。鑒于在安全等方面存在一定的不可控因素，黃浦區(qū)政府經(jīng)與上海市旅游局、上海廣播電視臺協(xié)商后，于xx年11月13日向市政府請示，新年倒計時活動暫停在外灘風景區(qū)舉行，將另擇地點舉行，活動現(xiàn)場觀眾將控制在3000人左右，主辦單位是黃浦區(qū)政府和上海廣播電視臺。對此，市政府同意暫停在外灘風景區(qū)舉辦新年倒計時活動，并就另擇地點舉辦的活動，明確要求“誰主辦、誰負責”，堅決落實屬地管轄，切實把責任落到實處。
xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務會議決定，xx年新年倒計時活動在外灘源舉行，具體由黃浦區(qū)旅游局承辦。同時，要求區(qū)有關部門落實活動的各項保障措施。12月26日，黃浦公安分局作出大型群眾性活動安全許可決定書，同意區(qū)旅游局舉辦新年倒計時活動的申請。
1.黃浦區(qū)政府。xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務會議明確：“區(qū)公安分局要會同區(qū)市政委(即黃浦區(qū)市政管理委員會，以下簡稱黃浦區(qū)市政委)等部門做好活動預案，盡快梳理活動當天全區(qū)范圍內(nèi)各類迎新活動，認真研究應對方案，做到統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、有序安排，合理部署各類保障力量，確保外灘、人民廣場、新天地等重點地區(qū)安全有序?！?2月31日當晚，黃浦區(qū)政府未嚴格落實24小時專人值班和領導帶班制度。
2.黃浦公安分局。12月25日，黃浦公安分局制定了新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案，主要內(nèi)容是成立新年倒計時活動安保工作指揮部，下設現(xiàn)場管控、外灘及南京路沿線秩序維護兩個分指揮部。新年倒計時活動共安排安保警力771名、主辦方保安180名。其中，外灘、南京路沿線秩序維護警力350名(陳毅廣場60名，階梯處7名)，其余警力分別用于外灘源活動現(xiàn)場管控、反恐處突、綜合保障、公共安全管理、機動力量武警等。
3.黃浦區(qū)市政委。12月31日，黃浦區(qū)市政委及其下設的黃浦區(qū)外灘風景區(qū)管理辦公室，共安排了108名城市管理執(zhí)法人員和社會輔助力量，參加外灘風景區(qū)中班時段的管理工作(中班日常工作時間為14時15分至22時15分，當日安排工作時間為14時15分至次日凌晨1時)。
4.黃浦區(qū)旅游局。xx年12月9日黃浦區(qū)政府第76次常務會議，通過了黃浦區(qū)旅游局制定的在外灘源舉辦的新年倒計時活動方案。12月30日上午9時30分，黃浦區(qū)新聞辦召開新聞發(fā)布會，由黃浦區(qū)旅游局對外發(fā)布了新年倒計時活動信息。
xx年12月19日、24日，上海市公安局先后召開兩次黨委會議，專題研究部署元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作。12月25日、28日，又召開各公安分局領導專題會議，轉發(fā)公安部《關于切實做好xx年元旦春節(jié)期間安保維穩(wěn)工作的通知》，就做好元旦春節(jié)安保維穩(wěn)工作提出明確要求。12月30日，上海市公安局主要領導在安保維穩(wěn)工作動員部署視頻會上強調(diào)，上海中心的亮燈和燈光秀儀式可能造成陸家嘴、外灘等相關區(qū)域短時間內(nèi)游客大量聚集，要按照“一活動一方案”、“一點一方案”的要求，制定周密的安保工作方案和應急處置預案，加強活動現(xiàn)場警力配置。
事發(fā)當晚20時起，外灘風景區(qū)人員進多出少，大量市民游客涌向外灘觀景平臺，呈現(xiàn)人員逐步聚集態(tài)勢。事后，根據(jù)上海市通信管理局、上海市公安局、地鐵運營企業(yè)(即申通集團)等部門單位提供的數(shù)據(jù)綜合分析，事發(fā)當晚外灘風景區(qū)的人員流量，20時至21時約12萬人，21時至22時約16萬人，22時至23時約24萬人，23時至事件發(fā)生時約31萬人。
20時12分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心整點上報外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。20時20分，黃浦公安分局指揮中心上報，外灘風景區(qū)觀景平臺人員流量5成(民警憑經(jīng)驗對人員密集程度的判斷)，南京路(河南路至中山東一路)人員流量約5-6成。
20時27分，上海市公安局指揮中心要求黃浦公安分局指揮中心每半小時上報外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況。21時14分，黃浦公安分局指揮中心上報陳毅廣場人員流量5成，情況正常;21時39分，黃浦公安分局指揮中心指揮員孫成致電外灘分指揮部蔡立新，詢問外灘風景區(qū)和南京路步行街人員流量情況，蔡立新回復均為6-7成，但電臺和電話記錄未顯示上報上海市公安局指揮中心;22時45分，黃浦公安分局上報，外灘風景區(qū)觀景平臺人員流量5-6成。
20時25分，黃浦公安分局局長助理陳榮霖要求指揮中心收集轄區(qū)各派出所可調(diào)用警力數(shù)。
21時09分，陳榮霖致電蔡立新，外灘風景區(qū)仍由黃浦公安分局副局長、外灘分指揮部現(xiàn)場指揮長陳琪負責指揮，南京路沿線交由副局長姚華指揮，并對警力部署進行調(diào)整。21時13分，黃浦公安分局調(diào)集轄區(qū)5家派出所40名警力增援南京路沿線，22時左右到崗;21時18分，通知警訓隊20名警力增援外灘分指揮部，21時44分，警訓隊20名警力到崗。
21時20分，指揮中心指揮員俞磊帶領40名警力到達外灘分指揮部增援。
20時27分，黃浦公安分局局長周正致電陳琪，詢問南京路步行街人員流量、警力配置情況。周正要求采取“鐵馬”措施，每隔10米安排1名警力;外灘風景區(qū)觀景平臺入口設立單向通行警戒帶。
此后，黃浦公安分局根據(jù)人員流量情況，對現(xiàn)有警力部署進行調(diào)整。22時44分，周正致電姚華，要求南京路沿線警力設置攔截線減緩人群往外灘方向流動。
經(jīng)調(diào)查，截至23時30分，黃浦公安分局在外灘風景區(qū)、南京路沿線共布置警力510名，其中陳毅廣場80名(階梯處13名)，南京路沿線150名。
20時31分，上海市公安局主要領導致電周正，要求重視外灘風景區(qū)人員流量情況，落實安保措施。
22時，上海市公安局副局長陳臻、俞烈、陸民在市局指揮中心大廳，通過視頻監(jiān)控查看外灘風景區(qū)等區(qū)域人員流量情況。陳臻通過視頻電話提示周正，外灘風景區(qū)人員已經(jīng)很多，要求其進行安全評估，如有需求及時提出。對此，黃浦公安分局未提出需求。
22時12分，上海市公安局指揮中心指令培訓三部200名、培訓四部100名、靜安公安分局100名、虹口公安分局50名、閘北公安分局50名共500名警力增援黃浦公安分局。23時10分，虹口公安分局增援警力到達中山東一路、滇池路口，任務是負責中山東一路(南京東路至北京東路)沿線警戒和人群疏導;23時30分，閘北公安分局增援力量到達陳毅廣場北側觀光隧道入口，任務是引導和疏散觀景平臺人群。23時35分，培訓三部、培訓四部增援警力分別位于中山東一路福州路路口、中山東一路北京東路路口，靜安公安分局增援力量尚未抵達。
23時24分，上海市公安局指揮中心致電黃浦公安分局指揮中心，建議在外灘風景區(qū)沿線的中山東一路兩端對機動車進行改道分流，實施交通臨時管制措施。黃浦公安分局指揮中心回復，周正的意見是繼續(xù)保持交通暢通，否則老百姓會認為外灘風景區(qū)有大型活動。
22時37分，外灘陳毅廣場東南角北側人行通道階梯處的單向通行警戒帶被沖破以后，現(xiàn)場值勤民警竭力維持秩序，仍有大量市民游客逆行涌上觀景平臺。23時23分至33分，上下人流不斷對沖后在階梯中間形成僵持，繼而形成“浪涌”。23時35分，僵持人流向下的壓力陡增，造成階梯底部有人失衡跌倒，繼而引發(fā)多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發(fā)生。
23時35分擁擠踩踏事件發(fā)生后，在現(xiàn)場維持秩序的民警試圖與市民游客一起將臨近的摔倒人員拉出，但因跌倒人員仍被上方的人流擠壓，多次嘗試均未成功。此后，階梯處多位市民游客在他人幫助下翻越扶手，階梯上方人流在民警和熱心的市民游客指揮下開始后退，上方人員密度逐步減小，民警和市民游客開始將被擁擠踩踏的人員移至平地進行搶救。許多市民游客自發(fā)用身體圍成人墻，辟出一條寬約三米的救護通道?，F(xiàn)場市民游客中的醫(yī)生、護士都自發(fā)加入了搶救工作，對有生命體征的受傷人員進行緊急搶救。
23時41分22秒起，上海市“120”醫(yī)療急救中心陸續(xù)接到急救電話。23時49分起，先后有19輛救護車抵達陳毅廣場，第一時間開展現(xiàn)場救治和傷員轉運。上海市公安局及黃浦公安分局迅速開辟應急通道，調(diào)集警用、公交及其他社會車輛，將受傷市民游客就近送至瑞金醫(yī)院、長征醫(yī)院、上海市第一人民醫(yī)院和黃浦區(qū)中心醫(yī)院搶救。同時，迅速組織力量千方百計收集傷亡人員信息，及時聯(lián)系傷亡人員所在單位和家屬。
事件發(fā)生后，市委、市政府主要領導迅速趕赴現(xiàn)場指揮應急處置工作，并分別趕往醫(yī)院看望慰問受傷人員和傷亡人員家屬。同時，連夜召開緊急會議，決定成立醫(yī)療救治、善后處置等專項工作組和聯(lián)合調(diào)查組，各組當即開展工作。
調(diào)動全市優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源全力以赴救治傷員，在專家會診評估的基礎上，按照“一人一方案、一人一專家”的要求，逐一明確醫(yī)療方案，盡一切可能挽救生命，截至1月20日，49名傷者中已有46人經(jīng)診治后出院(包括13名重傷員中的11人)，3名傷員(2名重傷、1名輕傷)仍在院治療。通過多種途徑盡快確認傷亡人員身份，及時向社會公布遇難者名單，并對出院傷者進行隨訪。指派專人全力做好傷亡人員家屬的接待、安撫，組織專業(yè)人士對受傷人員和傷亡人員家屬進行心理疏導。通過組織集體采訪、書面發(fā)布、“上海發(fā)布”政務微博及微信等形式，及時向媒體和社會發(fā)布相關信息。
1月1日上午，市委、市政府召開全市黨政負責干部緊急會議，全面部署各項善后工作和全市面上安全防范工作，并在會議開始前向遇難者表示深切哀悼。1月4日，市領導分別參加市十四屆人大三次會議各代表團會前組團活動和市政協(xié)十二屆三十八次主席會議，會前全體與會人員肅立默哀，向遇難者表示深切哀悼。1月7日，市委、市政府召開全市安全工作會議，要求全面開展各類安全隱患排摸，針對薄弱環(huán)節(jié)和短板，一個一個認真梳理，一件一件細致解決，切實做好人員密集場所的安全管理工作。
對事發(fā)當晚外灘風景區(qū)特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區(qū)政府和相關部門領導思想麻痹，嚴重缺乏公共安全風險防范意識，對重點公共場所可能存在的大量人員聚集風險未作評估，預防和應對準備嚴重缺失，事發(fā)當晚預警不力、應對措施不當，是這起擁擠踩踏事件發(fā)生的主要原因。
大量市民游客認為外灘風景區(qū)仍會舉辦新年倒計時活動，南京路商業(yè)街和黃浦江對岸的上海中心、東方明珠等舉辦的相關活動吸引了部分市民游客專門至此觀看。對此，黃浦區(qū)政府在新年倒計時活動變更時，未對可能的人員聚集安全風險予以高度重視，沒有進行評估，缺乏應有認知，導致判斷失誤。
新年倒計時活動變更后，主辦單位應當提前向社會充分告知活動信息。但是，直至12月30日，黃浦區(qū)旅游局才對外正式發(fā)布了新年倒計時活動信息，對“外灘”與“外灘源”的區(qū)別沒有特別提醒和廣泛宣傳，信息公告不及時、不到位、不充分。
黃浦公安分局未按照黃浦區(qū)政府常務會議要求，在編制的新年倒計時活動安全保衛(wèi)工作方案中，僅對外灘源新年倒計時活動進行了安全評估，未對外灘風景區(qū)安全風險進行專門評估。黃浦公安分局僅會同黃浦區(qū)市政委等有關部門在外灘風景區(qū)及南京路沿線布置了350名民警、108名城市管理和輔助人員、100名武警，安保人員配置嚴重不足。
12月31日20時至事件發(fā)生時，外灘風景區(qū)人員流量呈上升趨勢。黃浦公安分局指揮中心未嚴格落實上海市公安局指揮中心每半小時上報人員流量監(jiān)測情況的工作要求，也未及時向黃浦區(qū)委區(qū)政府總值班室報告。黃浦公安分局對各時段人員流量快速遞增的變動情況未及時采取有效措施，未報請黃浦區(qū)政府發(fā)布預警，控制事態(tài)發(fā)展。對上海市公安局多次提醒的形勢研判要求，未作響應。
針對事發(fā)當晚持續(xù)增加的人員流量，在現(xiàn)場現(xiàn)有警力配備明顯不足的情況下，黃浦公安分局只對警力部署作了部分調(diào)整，沒有采取其他有效措施，一直未向黃浦區(qū)政府和上海市公安局報告，未向上海市公安局提出增援需求，也未落實上海市公安局相關指令，處置措施不當。上海市公安局對黃浦公安分局處置措施不當指導監(jiān)督不到位。黃浦區(qū)政府未及時向市政府報送事件信息。
這是一起對群眾性活動預防準備不足、現(xiàn)場管理不力、應對處置不當而引發(fā)的擁擠踩踏并造成重大傷亡和嚴重后果的公共安全責任事件。
按照依法依規(guī)嚴肅問責的要求，依據(jù)《中華人民共和國突發(fā)事件應對法》、《上海市實施〈中華人民共和國突發(fā)事件應對法〉辦法》、《上海市外灘風景區(qū)綜合管理暫行規(guī)定》等法律法規(guī)和政府規(guī)章，以及市、區(qū)相關部門的“三定方案”，黃浦區(qū)政府和相關部門對這起事件負有不可推卸的責任。責任分析如下：
黃浦區(qū)政府依法負責本行政區(qū)域內(nèi)的突發(fā)事件應急管理的領導工作。對新年倒計時活動場所變更后的風險預判不足;對包括黃浦公安分局、黃浦區(qū)市政委等相關部門落實黃浦區(qū)政府常務會議要求的情況未進行檢查督促;未建立健全預警機制;未嚴格按照中辦、國辦的要求“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”;事件發(fā)生后，未按規(guī)定及時向市政府報告。
黃浦公安分局負責本行政區(qū)域內(nèi)重大節(jié)慶、重要人員密集場所的安全保衛(wèi)工作方案和專項安全保衛(wèi)應急預案的制定與實施。未落實黃浦區(qū)政府常務會議提出的具體要求，未研究制定專門的應對方案;對12月31日監(jiān)測到的人員流量變化情況風險評估不足，未及時提出預警;應對處置措施不到位;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。
黃浦區(qū)市政委負責本行政區(qū)域內(nèi)市容市貌和外灘風景區(qū)等重要地區(qū)的管理。未落實黃浦區(qū)政府常務會議提出的具體要求。
黃浦區(qū)旅游局負責本行政區(qū)域內(nèi)旅游經(jīng)營活動的指導和監(jiān)督管理。作為歷年新年倒計時活動以及xx年新年倒計時活動的承辦方，對活動場所變更風險未充分評估，變更信息向社會公眾告知不充分。
黃浦區(qū)外灘風景區(qū)管理辦公室具體負責外灘風景區(qū)內(nèi)市容景觀等公共事務管理的組織和協(xié)調(diào)工作。未具體落實黃浦區(qū)政府常務會議提出的工作要求。未依法制定外灘風景區(qū)域內(nèi)相應的應急預案。
上海市公安局負責全市范圍內(nèi)公共場所安全保衛(wèi)工作的指導監(jiān)督管理。對黃浦公安分局落實上海市公安局“一點一方案，制定周密的安保工作方案和應急處置預案，加強活動現(xiàn)場警力配置”的要求監(jiān)督檢查不到位;對黃浦公安分局12月31日外灘風景區(qū)安全保障工作的檢查指導督促不夠。
周偉，市委委員，黃浦區(qū)區(qū)委書記。貫徹落實國家和本市有關突發(fā)事件應急管理工作的法律法規(guī)不力，對轄區(qū)內(nèi)相關部門履行突發(fā)事件應急管理工作職責不到位的問題失察。在抓干部守土有責、守土盡責的教育管理上失責。未嚴格落實中辦、國辦關于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領導責任。事發(fā)當夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務處分。
彭崧，黃浦區(qū)區(qū)委副書記、區(qū)長。對轄區(qū)內(nèi)突發(fā)事件應急管理工作領導不力。未對區(qū)相關部門落實區(qū)政府常務會議具體要求情況進行檢查督促，對轄區(qū)內(nèi)重點區(qū)域風險評估不足和黃浦公安分局應對處置措施不到位的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領導責任。事發(fā)當夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。
周正，黃浦區(qū)副區(qū)長，黃浦公安分局黨委書記、局長。未落實區(qū)政府常務會議提出的具體要求，未認真研究制定專門的應對方案;對12月31日當晚監(jiān)測到的人員流量變化情況風險評估不足，未及時提出預警;應對處置措施不力;未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求執(zhí)行不力。對事件負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。
吳成，黃浦區(qū)區(qū)委常委、副區(qū)長，分管旅游工作。作為主辦歷年外灘新年倒計時活動和xx年外灘源新年倒計時活動的區(qū)政府分管領導，對新年倒計時活動場所變更風險評估不足、變更信息向社會公眾告知不充分的問題失察。未嚴格落實中辦、國辦關于“嚴格執(zhí)行24小時專人值班和領導帶班制度”的要求。未能及時了解事發(fā)情況并及時趕到事發(fā)現(xiàn)場。對事件負有主要領導責任。事發(fā)當夜在參加新年倒計時活動后，違反中央八項規(guī)定精神，公款吃喝，造成十分惡劣的社會影響。建議給予黨內(nèi)嚴重警告、行政降級處分。
陳琪，黃浦公安分局黨委委員、副局長。作為12月31日外灘風景區(qū)域安全保衛(wèi)現(xiàn)場指揮點負責人，對外灘風景區(qū)域可能出現(xiàn)的大客流缺乏有效預判;對安全保衛(wèi)責任區(qū)內(nèi)的風險評估不足;面對突發(fā)狀態(tài)，配置警力不合理，應急處置措施不力。對事件負有主要領導責任。建議給予撤銷黨內(nèi)職務、行政撤職處分。
陳榮霖，黃浦公安分局黨委委員、局長助理兼指揮處處長。對12月31日安全保衛(wèi)區(qū)域內(nèi)的人員流量預估、極端狀態(tài)、風險因素等方面未作充分評估;對不斷上升的人員流量未及時提出預警，應對處置措施不力，未及時向本級政府和上級主管部門報送突發(fā)事件信息;對上級主管部門的要求落實不力。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。
徐文虎，黃浦區(qū)市政管理黨工委副書記、市政管理委員會主任、區(qū)城管行政執(zhí)法局局長。未落實區(qū)政府常務會議的具體要求，未認真研究制定專門的應對方案。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。
孫忠明，黃浦區(qū)旅游局黨組副書記、局長。作為具體落實歷年外灘新年倒計時活動和xx年外灘源新年倒計時活動的具體負責人，對新年倒計時活動場所變更風險評估不足，變更信息向社會公眾告知不充分的問題失管。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。
周順國，黃浦區(qū)市政管理工作委員會調(diào)研員，外灘風景區(qū)管理辦公室負責人。未按照職責做好外灘風景區(qū)的協(xié)調(diào)、管理和安全工作。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記過處分。
陳昌俊，上海市公安局指揮部副主任，分管上海市公安局指揮中心。對黃浦公安分局12月31日外灘安全保衛(wèi)工作方案指導不到位;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應對處置措施不力的情況監(jiān)督不到位。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。
余志豪，上海市公安局指揮中心主任，負責上海市公安局指揮中心工作。對12月31日外灘安全保衛(wèi)現(xiàn)場風險評估不足;對黃浦公安分局在外灘安全保衛(wèi)工作中應對處置措施不力的情況監(jiān)督指導不到位。對事件負有重要領導責任。建議給予行政記大過處分。
建議責成黃浦區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。
這起公共安全責任事件，后果極其嚴重，社會影響極其惡劣，教訓極其深刻。必須時刻牢記，維護人民群眾生命財產(chǎn)安全和城市運行安全，是政府法定的職責和應盡的義務。事件調(diào)查結果警示我們，領導干部思想麻痹是城市公共安全的最大隱患，安全責任落實不力是城市公共安全的最大威脅。事件調(diào)查結果告誡我們，各級政府和領導干部必須時刻把人民群眾生命財產(chǎn)安全放在第一位，不能有絲毫僥幸，不能有絲毫疏忽，不能有絲毫懈怠，必須以對黨和人民極端負責的精神，不遺余力、竭盡全力、殫精竭力，切實保護好人民群眾生命財產(chǎn)安全，切實維護好城市運行安全，切實履行好黨和人民賦予的神圣使命。在對事件原因進行深入剖析的基礎上，聯(lián)合調(diào)查組提出以下整改建議：
要真正把安全作為不能觸碰、不能逾越的高壓線，把“紅線”、“底線”作為守護生命安全的保護線。按照“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求，進一步健全安全責任體系，全面落實管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全，切實把安全責任逐級落實到基層、落實到崗位、落實到人頭。要嚴格落實政府部門監(jiān)管責任，進一步落實區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬地管理責任，依法強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，切實做到守土有責、守土負責、守土盡責，堅決把好每道安全關。
這起事件暴露出本市公共安全管理方面仍然存在盲點，特別是對無主辦單位的大型群眾性活動安全風險評估不足、準備不充分，存在管理空白。要按照國務院《大型群眾性活動安全管理條例》，對大型群眾性活動嚴格依法審批，切實落實相應監(jiān)管和防范措施。盡快制定出臺本市大型群眾性活動安全管理實施辦法，加強對公共場所群眾自發(fā)聚集活動管理，填補無組織群眾活動的管理空白。對照國家旅游局日前下發(fā)的《景區(qū)最大承載量核定導則》，本市各景區(qū)要抓緊核算游客最大承載量，制定游客流量控制預案。各區(qū)縣、各部門和單位要按照“分類管理、分級負責、屬地為主”的要求，堅持預防為主、關口前移、重心下沉。在6月底前完成對旅游景點、商業(yè)設施、體育場館、娛樂場所、公園、學校、地鐵、機場、車站、碼頭等人員密集場所的公共安全檢查，梳理風險隱患清單，落實整改治理措施。要督促相關經(jīng)營和管理單位制定應急預案，明確最大人流承載量、限流措施和疏散路線等具體內(nèi)容，做到“有組織活動有預案，群眾自發(fā)活動也要有預案”，尤其對活動變更要做好風險評估、信息發(fā)布等工作。要根據(jù)應急預案，落實活動場所的供水供電、臨時廁所、移動通信等基本保障措施。各區(qū)縣要在年底前對涉及公共安全的重要場所進行全面梳理和評估，符合條件的要建立區(qū)縣級基層應急管理單元，明確管理單元牽頭主體，做實特定區(qū)域應急管理工作。
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